ESÓFAGO

ANATOMÍA

Estructura tubular 20-24 cm de longitud .Desde la boca de Killian por delante del VI vertebra cervical hasta el cardias a la altura de XI vertebra dorsal.

Tiene 2 inflexiones en sentido transversal. , derecha, desviación para la aorta, e izquierda con desviación a partir de la 7ma vertebra torácica. Producto de esto, existen 2 curvas laterales, 1ero cóncava a la derecha y 2da cóncava a la izquierda.

Presenta 3 estrechamientos: cricoideo, torácico (bronco-aórtico), frénico (diafragmático).

Posee 4 relaciones: cervicales, torácicas, diafragmáticas, abdominales.

1. PORCION CERVICAL:

Entre el cuerpo de la 6ª vertebra cervical y borde superior de 2da vertebra torácica.

2. PORCION TORACICA:

-Desde la 2da hasta la 9ª vertebra torácica .A su entrada en el tórax, el esófago siempre retrotraqueal pasa entre las 2 cúpulas pleurales.

3.-HIATO ESOFÁGICO: orificio muscular del diafragma que constituye un esfínter funcional extremo para el esófago (esfínter esofágico inferior)

-Los dos nervios vagos lo atraviesan.

-Situada por arriba y delante de la aorta esta en relación: región mediastinica posterior.

4.-PORCION ABDOMINAL:

-Contacto con el peritoneo que cubre su cara anterior. Desciende a la izquierda sobre la cara anterior del estomago y abajo para constituir la hoja anterior del epiplón menor.

-El esófago abdominal se ubica por detrás del peritoneo oculto por el lóbulo izquierdo del hígado.

VASCULARIZACION E INERVACION

ARTERIAS:

-Cuello: las arterias esofágicas superiores son proporcionadas por las arterias toroide inferior ramas del tronco tirocervical de la arteria subclavia.

-En tórax: las arterias esofágicas media provienen de la aorta torácica, arterias bronquiales y de las arterias intercostales, de la rama esofagotraqueal de la arteria tiroidea inferior que desciende por la cara lateral de la tráquea.

-En abdomen: arterias esofágicas inferior provienen de las arterias frénicas inferiores y la gástrica posterior.

VENAS:

-Cuello: venas tiroideas inferiores.

-Tórax: venas frénicas superiores, bronquios, pericárdicas y finalmente por medio de la vena ácigos, en el sistema cava superior.

-Abdomen: drenan en la vena gástrica izquierda por intermedio de sus colaterales gastroesofágicas.

LINFATICOS: formado por 2 plexos: submucoso e intramuscular, escalonados en toda la extensión del esófago.

Son tributarias de:

-Ganglios linfáticos cervicales: yugulares superficiales y paratraqueales

-Ganglios linfáticos mediastinicos: yuxtaesogafico, traqueobronquiales y para traqueales.

-Ganglios linfáticos abdominales: gástrico izquierdos y celiacos.

NERVIOS: inervación sensitiva poca desarrollada e inervación motora, parasimpática y simpática a través del nervio laríngeo recurrente izquierdo.

TECNICAS DE EXAMEN:

La exporacion habitual del esófago se realiza bajo control fluoroscopio, observándose el paso del barios desde la orofaringe hasta su entrada en el estomago y obteniéndose radiografías en diversas proyecciones.

a) Para explorar la mucosa esofágica se utiliza una suspensión de bario espeso que permita ver los pliegues longitudinales del esófago cuando esta colapsando. Esta técnica es idónea para investigar varices, pequeñas ulceras o tumores que alteran el patrón mucoso. El doble contraste permite el estudio de la mucosa con el esófago distendido, después de administrar bario de alta densidad con gas. Constituye el estudio de elección para examen de pequeñas ulceras, erosiones, estenosis, esofagitis y tumores precoces.

b) La tomografía axial computarizada es la técnica de elección en el estudio del estadiaje de tumores del tracto digestivo. Los radionúclidos son de utilidad en el estudio de las esofagitis, hemorragias, esófago de Barret.

ENTIDADES MÁS FRECUENTES

A) ANOMALIAS CONGENITAS DEL ESOFAGO

La mayoría se descubren en periodo neonatal, aunque pueden permanecer asintomáticas hasta la edad infantil o adulta.

1.-Atresia esofágica y fistula traqueoesofagica

Es la anomalía más importante del esófago. Generalmente da en niños prematuros. Ocurre en esófago medio .Los signos iniciales de la atresia esofágica son aumentos de las secreciones orales que empiezan precozmente, pero la verdadera sospecha es cuando para la toma de

alimentos apare crisis de ahogo, tos, respiración laboriosa y no se puede pasar una zonda al estomago.

El diagnostico puede sospecharse en las radiografías de tórax y abdomen, apareciendo el segmento atresico superior dilatado y con aire, desplazando la tráquea hacia adelante. En caso de atresia con fistula inferior o doble, el estomago y el intestino muestran gas, por lo que su ausencia hará pensar en una atresia completa.

El diagnostico de seguridad se hace pasando un catéter fino hasta el esófago atresico, e inyectando, a través del mismo una mínima cantidad de contraste que rellenan el segmento esofágico ciego, estableciéndose el diagnostico.

2.-Duplicaciones esofágicas

Anomalía poco frecuente .Aparecen como masas mediastinicas posteriores adyacentes al esófago. Dos tercios se sitúan a la derecha del esófago y un tercio lo hace a la izquierda. Generalmente son segmentarios.

B) COMPRENSION EXTRINSECA DEL ESOFAGO

1.-Comprensiones extrínsecas en el esófago cervical

Musculo cricofaringeo(acalasia cricofaringea): el fallo en la relajación del musculo cricofaringeo puede producir una muesca en la pared posterior del esófago C5-C6.

Espondilitis deformante cervical: los discos intervertebrales y los osteofitos marginales anteriores de la columna vertebral producen depresiones lisas y regulares, en la pared posterior del segmento faringoesofagico, solo visibles en la fase de relajación o de llenado completo del esófago.

Agrandamiento tiroideo: es causa frecuente de comprensión y desplazamiento.

Absceso retro faríngeo: en niños y lactantes, secundario a amigdalitis agudas. Mientras que en adultos incluye espondilitis tuberculosa, etc.

2.-Compresiones extrínsecas del esófago torácico.

Aneurismas aórticos-elongación aortica: la elongación y tortuosidad de la aorta torácica es causa de impresiones y desplazamientos.

Anomalías vasculares: la anomalía aortica es la mas frecuente en el arco aórtico derecho anterial.

Crecimiento cardiaco: las cavidades cardiacas izquierdas están en intimo contacto con la pared anterior del esófago, y por lo tanto su crecimiento dezplazara posteriormente.

Masas mediastinicas: tumores mediastinos primarios como las adenopatías metastasicas o linfomatosas.

3.-Desplazamientos seudotumorales: lesión pleural que produzca retracción importante en el pulmón, y desvía el esófago hacia el lado afectado.

C) CUERPOS EXTRAÑOS:

En niños y enfermos psiquiátricos es frecuente encontrar cuerpos extraños en esófago, pueden quedar atrapados en áreas de estrechez.

D) PERFORACIÓN ESOFÁGICA: Puede ser secundaria a una gran variedad de agentes traumáticos, como iatrogénicos: endoscopias, dilataciones, toracotomía, etc.Los hallazgos radiológicos son la perforación esofágica incluyen ensanchamiento mediastinico con neumomediastino y enfisema cervical. El derrame pleural o neumotórax izquierdo aparece a las 12 o 24 horas de la ruptura.

El síndrome de Mallory-Weiss: caracterizada por hemorragia gastrointestinal alta, debida a desgarros de la mucosa.

El síndrome de Boerhaave , rotura completa de la pared del esófago distal, en lado izquierdo. La radiografía muestra neumotórax 80%,90% derrame pleural izquierdo con o sin neumotórax.66% neumomediastino esta presente.Es frecuente ver enfisema subcutáneo en el cuello y en la pared del tórax.

E) ESTENOSIS ESOFAGICA: Las causas más comunes son las inflamatorias y las tumorales y se presentan en cualquier lugar del esófago.

Las estenosis benignas son concéntricas, de bordes lisos y regulares.

Las malignas: excéntricas, contornos irregulares con ulceración y modularidad.

F) DIVERTICULOS ESOFAGICOS: Son formaciones saculares que comunican con la luz del esófago a través de un orifico o cuello. Su pared puede contener todas las capas del esófago (divertículos de tracción, en esófago medio secundarios a procesos inflamatorios vecinos) o solo mucosa o submucosa (divertículo de pulsión por aumentos de la presión intraluminal, secundarios a disfunciones motoras).

Diverticulos cervicales: más común el divertículo de Zenker, es de pulsión causado por la disfunción neuromuscular del esfínter cricofaringeo.

Diverticulos torácicos: los interaorticobronquiales en la pared anterolateral izquierda del esófago, entre el borde inferior del cayado aórtico y el superior del bronquio principal izquierdo (triangulo interaortico bronquial).Son de pulsión. Los interbronquiales o subcarinales mas frecuentes, en la pared anterolateral derecha del segmento interbronquial del esófago y son de tracción.

Diverticulos epifrenico: de pulsión, distales del esófago, asociados a trastornos motores esofágicos.

Diverticulos intraluminales: son raros La diverticulosis intramural: por presencia de múltiples y

pequeñas saculaciones en la pared esofágica, que corresponden a dilataciones de los conductos excretores de las glándulas submucosas del esófago, por esto el término mas apropiado es seudodiverticulosis.

G) ESOFAGITIS: Causa más frecuente es la esofagitis por reflujo y las causas por gérmenes oportunistas.

a) Esofagitis por reflujo: los signos típicos son:

Pliegue polipoide inflamatorio esofagogastrio Erosiones mucosas y ulceraciones Estenosis Esófago de barret

b) esofagitis por gérmenes oportunistas

Candidiasis: radiológicamente es una alteración de la motilidad, forma de peristalsis lenta con episodios de espasmos segmentario o atonía con dilatación. Aparecen en la mucosa unos diminutos defecto nodulares de 1 a 2mm de tamaño, en forma de placas y de orientación lineal.

c) Esofagitis infecciosa-granulomatosa

d) Esofagitis caustica por agentes corrosivos

H) VARICES ESOFAGICAS: Son venas dilatadas en el tejido conectivo suepitelial del esófago. Se producen por hipertensión portal, enfermedad hepática no cirrótica u obstrucción vena capa superior. Radiológicamente, aparecen como pliegues engrosados, de aspecto serpiginoso (como gusanos), que visto tangencialmente producen un contorno festonado en la columna de bario.

I) TUMORES ESOFAGICOS: las neoplasias de esófago son los tumores digestivos menos frecuentes.

a) tumores benignos: raros, pueden dividirse en:

Tumores intraluminales: pólipos mas frecuentes, radiológicamente aparecen como defecto intraluminales, de forma oval o redonda, de contornos liso o lobulados y que, cuando adquieren gran tamaño puede producir dilatación local del esófago.Papilomas 3% suelen ser pequeños y sésiles, múltiples aveces.Frecuentes en tercio distal del esófago

Tumores intramurales: el leiomioma más frecuente en el tercio inferior del esófago. Radiológicamente son tumores submucosas que visto de frente tienen un aspecto polipoideo, produciendo estiramiento de los pliegues mucosos. De perfil se ven como defectos de repleción lisos, semicirculares u ovoides.

b) tumores malignos: el carcinoma frecuente en varones del 50 años, el 90% de tipo escamoso y el 10% adenocarcinomas primarios de esófago distal. El 40% en tercio distal y medio. Radiológicamente aporta en el área retrotraqueal como ensanchamiento mediastinico, nivel hidroaereo dentro del esófago, masa de tejidos blandos, que se desplaza anteriormente a la tráquea y engrosamiento de la línea traqueal posterior.

Los estudios con contraste muestran patrones radiológicos variados, los mas frecuente: anular (mas común, en forma de corazón de manzana), contrictivo, polipoide (como masas mas o menos irregulares que forman agudos agudos con la pared esofágica), infiltrante y ulcerado.

J) HERNIA HIATAL: es la anormalidad mas frecuente del tracto digestivo alto.En la hernia hiatal por deslizamiento , el cardias y parte del estomago pasan a través del hiato ,situándose en el torax.Radiologicamente , en diagnostico de las grandes hernias hiatales es fácil, se puede ver masas mediastinicas posteriores, generalmente con un nivel hidroaereo en su interior.Otro signo es la presencia de mas de 4 o 5 pliegues gástricos pro encima del hiato , o una bolsa supradiafragmatica sin perístasis .

ESTOMAGO

Anatomía

Esta interpuesto entre el esófago y el duodeno en el se acumulan los alimentos y su mucosa segrega jugo digestivo potente.

Ocupa casi todo el hipocondrio izquierdo y una gran parte del epigastrio .Esta situado arriba del mesocolon transverso, debajo del hígado y del diafragma tiene forma de “j”.

Porción vertical:

1.- Fundus gástrico: (tuberosidad mayor) es convexo hacia arriba, esta debajo del diafragma y se prolonga hacia abajo hasta el plano horizontal que pasa por el borde inferior del cardias también se le llama “bolsa de aire gástrica” porque en ella se encuentra aire es la parte mas alta y ancha del estomago. La parte más elevada del Fundus gástrico se le denomina fórnix gástrico.

2.- Cuerpo gástrico: tiene forma cilíndrica es aplastado de adelante hacia atrás es bien limitado por sus bordes laterales.

3.-Extremidad inferior: desciende más o menos abajo en el abdomen y se continúa y se comunica a la derecha con la porción horizontal.

Porción pilórica:

Esta porción de dirección horizontal, a menudo es oblicua hacia arriba y a la derecha configurando un embudo que se estrecha en dirección al píloro es la parte donde se reúne la porción vertical con la horizontal, la parte mas declive del estomago. En el extremo inferior de la curvatura menor se encuentra la incisura angular (pilórica) .la porción pilórica se ubica distal a esa incisura .L a primera parte de esta porción es el antro pilórico.

Curvatura mayor: Se extiende desde el borde superior del cardias hasta el borde inferior del píloro .en su origen forma con el borde izquierdo del esófago abdominal un ángulo agudo abierto hacia arriba: la incisura del cardias (ángulo de His ).

Curvatura menor: Se extiende del cardias al píloro .al principio es vertical a lo largo del cuerpo gástrico y luego se curva bruscamente dirigiéndose a la derecha, arriba y ligeramente atrás del antro y el canal pilórico para continuarse con el borde superior del duodeno. Entre estos dos segmentos sé configura la incisura angular abierta arriba y a la derecha. La curvatura menor es más gruesa que la mayor y presenta dos vertientes, una anterior y una posterior. Por la curvatura menor llegan los vasos y nervios mas importantes puede considerársele como el hilio gástrico.

Cardias: El orificio del cardias es oval, orientado hacia arriba hacia adelante y hacia la derecha, no se encuentra marcado por ningún relieve muscular.es la unión del esófago con el estomago

Píloro: Esta situado en la parte inferior de4 la curvatura menor exteriormente se marca el esfínter pilórico que es un anillo de musculo liso que habré o cierra el orificio controla la abertura del estomago en el intestino este orificio está orientado hacia la derecha algo atrás y arriba.

Configuración interna:

La mucosa gástrica presenta pliegues paralelos al eje mayor del estomago .a nivel del cardias, la unión esofágica y gástrica sigue una línea irregular, situada a un nivel variable aveces suprayacente al cardias. Un pliegue de la mucosa la válvula del cardias se opone si esta desarrollada, al reflujo gastroesofágico.

Configuración anatómica:

Está compuesto por cuatro capas de la más superficial a la más profunda.

1.-Serosa: está formada por el peritoneo

2.-Muscular: es gruesa con tres planos de fibras musculares lisas:

*Superficial o longitudinal: desarrollado arriba y medialmente a partir del cardias. Son fibras longitudinales del esófago irradiadas al estomago .organizados sobre la curvatura menor formando la corbata suiza, llegan al píloro mientras que los fascículos laterales se expanden sobre las paredes anterior4 y posterior del estomago.

*Media o circular: perpendicular al eje mayor del estomago.

*Profunda: fibras oblicuas expandidas sobre las dos paredes gástricas

3.-Capa submucosa: es gruesa y esta formada por un tejido conjuntivo laxo .que contiene numerosos vasos y nervios y permite a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular.

4.-Capa mucosa: es gruesa con pliegues longitudinales .se detiene en el píloro .Presenta un revestimiento epitelial con glándulas mucosas .Contiene las glándulas gástricas que segregan el jugo gástrico .La zona de secreción acida depende del Fundus gástrico y del cuerpo del estomago; la secreción mas alcalina depende del antro y el canal pilórico.

ARTERIAS:

ARCO ARTERIAL DE LA CURVATURA MAYOR: formada por

Arteria coronaria estomaquica ( nace del tronco celiaco) Arteria pilórica (procede de la porción ascendente de la arteria

hepática)

ARCO ARTERIAL DE LA CURVATURA MENOR:

Arteria gastroepiploica izquierda (procede de la arteria esplénica)

Arteria gastroepiploica derecha (nace de la arteria gastroduodenal).

ARCO ARTERIAL GASTROEPIPLOICO: de ramos ascendentes destinados a ambas caras del estomago y ramas descentres para el epiplón mayor.

VASOS CORTOS: en la tuberosidad mayor, que nacen de la división de la arteria esplénica en el hilio del bazo.

VENAS: tributarias del sistema porta.

-Curvatura menor es recorrida por un arco venoso comparable al arco arterial.

-Vena coronaria estomaquica discurre por adentro del epiplón menor y va desembocan en el extremo superior de la vena porta.

-Vena pilórica en vena porta.

-Curvatura mayor vierte en las venas gastroepiploicas.La derecha termina en la vena mesentérica superior.

LINFATICOS: convergen hacia:

-Curvatura menor: ganglios gástricos superiores, precardiacos y retrocardicos, y ganglios gástricos inferiores.

-Curvatura mayor: a lo largo forma la cadena gastroepiploica derecha, también hay ganglios infrapiloricos y retropiloricos.

NERVIOS: provienen del neumogástrico y del simpático.

TECNICAS DE EXAMEN:

A) Abdomen simple: El abdomen simple es útil cuando existen lesiones agudas gástricas .Por ello, es importante la exploración radiológica cuando se sospecha la existencia de perforación gástrica o duodenal, ingestión de cuerpos extraños, bezoares, presencia de abscesos o posibilidad de vólvulo.

B) Estudios con bario:

a.-Estudio convencional: en general , es estudio gastroduodenal incluye desde el esófago hasta el ligamento de Treitz.

Cuando existe sospecha de perforación o fistula postoperatoria en una anastomosis, es preferible la utilización de contrastes hidrosolubles.

Se obtienen mejores resultados con bario, con el estomago a máxima repleción, como son alteraciones de la motilidad, rigidez parietal, espasmos, etc. Tiene una fiabilidad de diagnostico 80%.

En pacientes con malas condiciones, que no pueden movilizarse fácilmente o que están obnubilados, es la exploración de elección.

b.-Doble contraste: permiten un mejor detalle mucoso, se identifica bien el área gástrica, pueden demostrarse ulceraciones y lesiones superficiales, así como carcinoma superficial y gastritis. También es de gran utilidad en el estudio del fundus y cardias, áreas estas de difícil valoración con simple examen de relleno.

En la mayoría de los centros se sigue la llamada exploración “bifásica” en la cual, a la realización de un estudio de mucosa, sigue un doble contraste, para luego continuar con un relleno completo del estomago y la realización de todas las proyecciones habituales en el estudio de contraste único.

C) Angiografía: Es importante en el diagnostico de la hemorragia digestiva alta .La mayor parte de las exploraciones se realizan para la localización de la fuente de hemorragia, ya se por ulcera, ya sea por varices o masas sangrantes .Requiere una hemorragia suficientemente considerable (0-5 cc/m) pasa su demostración.

D) Ultrasonidos: No es una técnica directa de estomago y duodeno .Sin embargo, puede detectar con cierta facilidad masas tumorales intraluminales gástricas (signo del seudoriñon) así como estenosis pilórica.

Esta técnica resulta muy útil en la detección de metástasis hepáticas y adenopatías en territorio celiaco, retroperitoneales e hilio hepático. En ocasiones puede detectar infiltración tumoral directa en órganos vecinos como páncreas, colon, esófago y lóbulo hepático izquierdo.

E) Tomografía axial computarizada (TAC) : Es importante en la evaluación de tumores del estomago y duodeno .La técnica permite demostrar la existencia de infiltración de la pared, así como la extensión mas allá de esta. La mayor parte de los tumores presentan un engrosamiento localizado de la pared 90% mientras que en un 10% de los casos el engrosamiento es difuso.

GRANDES SINDROMES

A) Alteraciones congénitas: son raras

Divertículos congénitos Duplicación Páncreas ectópico

B) ALTERACIONES DE LA POSICIÓN GÁSTRICA: mas frecuente “el estomago en cascada”, el la cual es segmento superior del estómago se sitúa posterior e inferior al cuerpo gástrico

La rotación organoaxial del estomago, es la rotación a lo largo de su eje longitudinal que del cardias al píloro.

C) COMPRENSIÓN EXTRÍNSECA: los desplazamientos anteriores del estomago están determinados por un ensanchamiento del espacio retrogastrico.Sus causas mas frecuentes son obesidad, cambios

postquirúrgicos, masas pancreáticas, tumores del retroperitoneo, tumores renales y adrenales, etc.

D) ULCERA PETICA: los hallazgos radiológicos en cuanto a ulceras pueden ser vista de frente o de perfil .Cuando son con contraste pueden estar rellenas, lo que produce una colección constante de bario o vacías, lo que producen imágenes en anillo, viéndose una pequeña línea fina de bario. En posición de perfil, conviene reconocer la línea de Hampton, que es una línea fina que traviesa la base del nicho.Representa la mucosa gástrica colgante en los bordes de la ulcera benigna. El collar edematoso es una banda mas ancha que la línea anterior.

E) GASTRITIS: es una serie de lesiones de la mucosa gástrica, la mayor parte de origen inflamatorio .Tienen la siguiente clasificación:

a) gastritis aguda:

Gastritis enfisematosa: producida por gérmenes E.coli o Clostridium Welchii, las imágenes radiológicas pueden demostrar la presencia de gas intramural.

Gastritis corrosiva: secundarias a la ingestión de ácidos. Gastritis erosiva: ulceraciones superficiales .Con estudios de doble

contraste se puede demostrar entre 15 o 10% .Radiológicamente parecen ulceras varioliformes, una pequeña colección central de bario, en una pequeña elevación polipoidea.

b) gastritis crónica: la gastritis atrófica produce área gástrica, irregular, con formas poligonales separadas por surcos muy prominentes.

c) gastritis granulomatosas: la enfermedad de Menetrier es un síndrome que presenta hiperclorhidria, hipoproteinemia y pliegues gástricos gigantes.

F) TUMORES GASTRICOS: se clasificación en:

a) tumores benignos:

1) Pólipos gástricos , poco frecuentes, los hiperplasico o regenerativos representan 75 o 90% , radiológicamente aparecen como defectos nodulares de repleción, bien delimitados, únicos o multiples,ocasionalmente pediculados y localización dentro del estomago.

Pólipos adenomatosos, constituyen neoplasias, radiológicamente aparecen como defectos de repleción, únicos, mayores de 2 cm, superficie irregular y localizados en región central.2) Tumores submucosos: se originan en cualquiera de las estructura conjuntivas que forman la pared gástrica, dando lugar a leiomiomas, lipomas, fibromas, angiomas, tumores nerviosos y carcinoides.

Los leiomiomas mas frecuentes, en la parte alta del estomago, varían de tamaño y forma.

Radiológicamente los tumores submucosos se presentan de múltiples formas. Pueden ser único o múltiples, lobulados, pediculados o ulcerados. La variedad maligna de estos tumores es cuando la lesión sea grande, ulcerada o irregular.

b) Tumores malignos:

1. Carcinoma: neoplasia maligna mas frecuente en el estomago.

2. Exploración radiológica :

a) Carcinoma polipoideo: son lesiones entre 1 y 4 cm de diámetro .El dato mas importante es el de la superficie de la lesión, habitualmente es lisa y suave, para diámetros inferiores de 1 cm, mientras que para dm mayores aparecen granulaciones o lobulaciones que son muy típicas del cáncer temprano.

b) Cáncer excavado deprimido: superficie irregular, pueden verse pequeños islotes o nódulos en el seno de la lesión, cuya profundidad varia.

c) Cáncer avanzado: afecta la muscularis propia e incluso a los planos profundos, de la pared gástrica como la subserosa y serosa.

Tipo I: lesión polipoidea grande, de mas de 3cm con lobulaciones largas , irregulares.

Tipo II: defecto de repleción de la pared gástrica, visible en fases de relleno.

Tipo III: defecto de repleción y rigidez de la pared gástrica.Suele producir un cráter irregular, grande, con un defecto de repleción a su alrededor.Se corresponde con el llamado menisco de Carman.

Tipo IV: llamado carcinoma difuso infiltrativo.Suele haber engrosamiento de la pared gástrica con gran proliferación de tejido fibroso.

G) OBSTRUCCION PILORICA

a) Estenosis hipertrófica pilórica del lactante: enfermedad entre la 3 y 6 semanas del nacimiento. El la radiología simple se puede ver un estomago marcadamente dilatado, ocasionalmente se observa el píloro elongadoo.El estudio con bario puede demostrar el paso mínimo de contraste produciendo una serie de signos radiológicos como:

Signo de la cuerda: hilo fino de bario que se extiende entre el antro pilórico y el bulbo duodenal y que representa el canal pilórico estrechado.

El signo del hombro: se produce por la indentacion que provoca el musculo hipertrófico en el antro gástrico.

El signo del pico: en la presencia de una prominencia justo donde empieza la obstrucción.

EL signo de rail: es un doble hilo de bario que se ve a través del canal elongado.

El ultrasonido constituye en la actualidad una valioso método en el diagnostico de la estenosis hipertrófica pilórica del lactante.

INTESTINO DELGADO

ANATOMÍA

El yeyunoíleon es la porción móvil del intestino delgado que continúa al duodeno y termina a nivel de la válvula ileocecal, desembocando en el intestino grueso. Cumple con funciones de secreción, absorción y motilidad, completando el procesado de los nutrientes.

Es un órgano intraperitoneal dado que esta íntegramente cubierto por peritoneo visceral. Se extiende desde el ángulo de Treitz hasta la válvula ileocecal. Se dispone sinuosamente, en asas que ocupan todo el espacio inframesocolónico, anteponiéndose inclusive al marco colónico y llegando a la cavidad pelviana.

CONFIGURACIÓN EXTERNA

Es un órgano tubular de aproximadamente 6 a 8 metros de longitud en el cadáver y 3,5 a 5 metros en el vivo, debido al tono muscular. El calibre del órgano varía de 2 a 3 cm según su estado de repleción y el sector considerado, siendo mayor en el yeyuno. Presenta sinuosidades en forma de asa, en número de 15 a 16, que miden en promedio 30 cm cada una, ubicadas en forma casi paralela entre si y en contacto recíproco.

En cada asa intestinal se describen:

-Un sector proximal o aferente, un codo y otro distal o eferente.

-2 caras convexas y 2 bordes: mesentérico, a través del cual recibe los pedículos vasculares y antimesentérico, libre, convexo y opuesto al mencionado.

Las asas yeyunales superiores se disponen horizontalmente, apiladas desde el ángulo de Treitz hasta el músculo iliopsoas izquierdo, ocupando la región umbilical, y el flanco y fosa iliaca izquierdos; las yeyunales inferiores lo hacen en forma oblicua y se ocupan, parte de la región umbilical y el flanco y fosa ilíaca derechos, las ileales sedisponen en forma vertical, ocupando ambas fosas ilíacas y llegando hasta la pelvis, siendo los últimos 15 cm ascendentes hasta la válvula ileocecal.

IRRIGACIÓN

Arteria mesentérica superior: se distribuye en el yeyunoíleon y el colon derecho. Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 aproximadamente, 1-2 cm por debajo de la emergencia del tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm. Luego de un breve trayecto retroperitoneal y retropancreático, cruza la cara anterior de D3 y se introduce entre ambas hojas del mesenterio, describiendo una curva de convexidad izquierda. En este sitio emite la mayoría de sus ramas colaterales.

VENAS : Las venas intestinales tienen el mismo trayecto y distribución que el sistema arterial, son tributarias del sistema porta. Se reúnen formando la vena mesentérica superior, cuyo tronco se ubica a la derecha de la arteria. Luego, en el área retroduodenopancreática, la misma confluye con las venas mesentérica inferior y esplénica, conformando el tronco de la vena porta. La VMS recibe además el drenaje del colon derecho y en parte, el gastropancreaticoduodenal. En ella desemboca el tronco gastrocólico de Henle, integrado por la unión de las venas pancreaticoduodenal inferior, gastroepiploica y cólica superior derechas.

Técnicas de examen

A, Abdomen simple: aquí se puede mostrar presencia de líquido en cavidad abdominal presente en procesos inflamatorios y en diseminación metastásica. Así también se puede observar dilatación anómala de asas intestinales y presencia de luminogramas patológicos.

b. Examen oral baritado: se realiza por medio de administración oral de bario y la obtención de radiografías seriadas del intestino, ayudadas por la exploración fluoroscópica, realizada hasta que le contraste llegue al ciego. Para estudios de malabsorción, fístulas, diarrea persistente, dolor abdominal cíclico, obstrucción, trauma y enfermedades inflamatorias.

c. Enema del intestino Delgado: Enteroclisis, corresponde a la intubación del duodeno, así como inyección de bario para conseguir relleno completo de intestino.

d. Medicina nuclear: Estudios isotópicos del intestino indicados para hemorragias. Estudios con Bario demuestran con dificultad el divertículo de Meckel. Los estudios Tc99 demuestran la captación del isotopo.

e. Arteriografía: para evaluar lesiones vasculares, divertículos, tumores. Demuestran el punto del sangrado en pacientes con hemorragia activa en el momento de exploración. Se puede embolizar o administrar drogad vasoconstrictoras a través del catéter de la angiografía.

f. Ultrasonido: no es exploración primaria, las masas del intestino producen las llamadas imágenes en seudorriñón.

g. TAC: no es de exploración primaria, sin embargo es capaz de demostrar la presencia de masas extraluminales importantes, así como abceso interasas.

SEMIOLOGÍA GENERAL

1. Dilatación: en casos de ileo obstructivo, así como alteraciones orgánicas como sprue, amiloidosis, isquemia, o por inervación como vagotomia, enfermedad de Chagas.

2. Engrosamiento de pliegues: en casos de infiltración mucosa, submucosa, ambas, en edema intestinal o por sangre intramural. También en problemas neoplásicos, inflamatorio o granulomatoso.

3. Rigidez de la pared: en hemorragias intramurales debido a infiltración de hematíes en la pared. También en casos de isquemia, mesentérica o por infiltración inflamatoria o tumoral.

4. Nodularidad: de 2 a 3 mm originan el patrón grano de arena, debido a la presencia de vilis distendidos, o por infiltración de material proteináceo, células cebadas o linfocitos. Se pueden observar nódulos de 3 a 10mm en poliposis hereditarias y enfermedades neoplásica.

5. Separación de asas: Afección mesentérica y peritoneal, por líquido, procesos inflamatorios, infiltración benigna o maligna.

6. Divertículos y seudodivertículos: los verdaderos son muy raros, en cambio los seudodivertículos pueden deberse a ulceraciones de la pared o saculaciones por afectación asimétrica de las paredes del intestino, como en esclerodermia.

7. Defecto de repleción solitario: las causas van de tumoraciones hasta la presencia de cuerpos extraños, o anomalías congénitas. Se debe analizar, calibre, patrón de pliegues, existencia de nódulos y extensión de la lesión

GRANDES SINDROMES

A) Divertículo de Meckel: es una anomalía congénita frecuente, debido a la persistencia del conducto onfalomesentérico, presente en borde antimesentérico de la zona distal del ileon, entre 30 y 40 cm de la válvula ileocecal. Síntoma frecuente es hemorragia debida en un 80% a presencia de mucosa gástrica heterotópica en su interior. Los estudios de Tc99 demuestran alto grado de sensibilidad la presencia de mucosa gástrica en su interior.

B) Sprue: incluye tres enfermedades, la enfermedad celíaca del niño, el sprue no tropical del adulto y el sprue tropical. En este último entidad diferente de las primeras. Tienen los mismos hallazgos en el intestino delgado, con alteraciones de los villis intestinales, llegando a la pérdida completa de éstos, elongación de las criptas de Lieberkuhn e infiltración de la lámina propia con linfocitos, células plasmocitarias y eosinófilos.

C) Enteritis: lesiones inflamatorias pueden clasificarse de acuerdo con Prongot y Bodart:- Enfermedad de Crohn.- presente en adultos jóvenes, La lesión

courre en el íleon terminal, siendo el colon la segunda localización presente (55%). La afectación aislada del intestino delgado es en 31% y la del colon 15%. En los hallazgos radiológicos el engrosamiento es la primera manifestación. El edema de las asas produce apariencia granulosa de la mucosa. La presencia de ulceración aftoidea, es decir erosiones de la mucosa intestinal genera una mancha pequeña de bario situada en el centro de un defecto de repleción redondeado. En fases más tardías aparecen grandes úlceras de forma redondeada y ovalada que suelen presentar convergencia de pliegues. La presencia de espasmo y edema originan estrechamiento de la luz del intestino, aparecen

como cuerda final Signo de la cuerda, producido también por el engrosamiento fibroso de la pared intestinal. La distribución de las lesiones presenta dos hallazgos, por un lado existe una zoa transicional entre las lesiones severas ileales y el intestino normal proximal. Por otro lado, la presencia de lesiones salteadas típica de la enfermedad.

D) Parasitosis: - Ascaridiasis: ingestión por comidas contaminadas con los

huevos. Las larvas nacen de éstos, y a través del epitelio intestinal emigran hasta el sistema venoso portal, pasando por hígado y pulmones. Puede generar neumonitis. La manifestación radiológica es la demostración de un defecto de repleción alargado en el interior de las asas intestinales. Con frecuencia y debido a la ingestión del bario por el propio áscari, puede verse en placas tardías como un hilo central, que representa el tubo digestivo del gusano, relleno de contraste.

E) Tumores:- Benignos: Asintomáticos, Los adenomas constituyen el 25%, más

frecuentes en duodeno, las masas suelen ser pediculadas y superficie lobulada. Los leismiomas, frecuentes en yeyuno íleon, adoptan la forma de Iceberg, una parte aparece en la luz, produciendo efectos de repleción con frecuente presencia de ulceración.

- Malignos: o Primarios, Linfomas: más frecuente, hay perforación en

15% de pacientes, la variedad histológica es el histiocito aunque a veces enfermedad de Hodgkin. Hallazgos radiológicos, múltiples nódulos, forma infiltrante, masa polipoidea forma endoexoentérica.

o Secundarios: los tumores metastásicos ocurren en el intestino por vía hematógena o linfática, por contaminación intraperitoneal o por extensión desde una masa adyacente. La siembra hematógena ocurre en melanoma y carcinoma de pulmón, hallzgos radiológicos incluyen nódulos multiples, frecuentemente tienen ulceración o depresión central dando imagen de ojo de buey o en diana. La siembra intraperotoneal ocurre en tumores gastroduodenales en el hombre y en tumores genitales en la mujer. Producen la llamada cáscara de Blummer (saco de Douglas).

COLON

ANATOMÍA

El colon o intestino grueso tiene una longitud aproximada de 1,50 mts, formando un marco alrededor del intestino delgado. Se diferencia de este por su mayor calibre, a nivel del ciego tiene un ancho de 5 a 7,5 cm y a medida que se hace may distal, el mismo va disminuyendo.

Presenta 3 cintillas longitudinales, bandeletas o tenias que son un engrosamiento de la capa de las fibras musculares externas de 0,6 cm de ancho que convergen a nivel de la base de implantación del apéndice. el apéndice cecal, el recto y el conducto anal no las presentan. Sobre las bandeletas se acumulan los llamados apendices epiploicos, pequeñas formaciones peritoneales que penden como borlas de su superficie y encierran grasa, vasos y en ocasiones, en el adulto, contienen formaciones diverticulares que provienen de la luz intestinal, debido a la herniación exclusiva de la capa mucosa. Presentan, además, como diferencia del intestino delgado, abolladuras o haustras, que sobresalen entre las bandeletas.

División y Relaciones

Desde la anatomía descriptiva se lo divide en las siguientes porciones: ciego, apéndice cecal, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto.

Desde la anatomía quirúrgica es conveniente dividirlo en los siguientes sectores:

a) Colon derecho: es el sector que se extiende desde el ángulo ileocecal hasta que el colon transverso cruza la 2 porción del duodeno, en el que se incluye el cecoapendice, colon ascendente, ángulo hepático, y la porción del colon transverso que llega hasta el límite determinado.

b) Colon izquierdo: se extiende desde el borde izquierdo de la segunda porción del duodeno hasta la cresta ilíaca, este sector incluye, el resto del transverso, el ángulo esplénico y el colon descendente.

c) Colon pelviano: desde la cresta iliaca llega a la altura de la 3 vértebra sacra, donde se hace fijo, incluye el colon sigmoideo que conforma una figura omega siguiendo el borde izquierdo del psoasilíaco izquierdo.

d) recto: se extiende desde la tercera sacra hasta el anillo anorectal (punto de confluencia del músculo elevador del ano con el borde superior de los esfínteres externo e interno del ano) y se continúa con el conducto anal, que se extiende desde el anillo anorectal, hasta el margen cutáneo mucoso del ano.

El ciego, como ya dijimos anteriormente, tiene una anchura que va de los 5 a los 7,5 cm y se extiende desde la válvula ileocecal hasta su extremo más inferior. En el feto, el ciego es cónico y el apéndice está ubicado en su

punta, en el lactante presenta abolladuras que son simétricas. En cambio, en el adulto, las mismas son asimétricas y la de mayor tamaño se encuentra a la derecha, encontrándose la base del apéndice generalmente atrás y a la izquierda. Él mismo se encuentra posicionado en la fosa iliaca derecha, la mayoría de las veces por detrás y afuera del arco crural, por delante del músculo psoasilíaco, los nervios femorocutáneo y genitocrural, pero también puede ubicarse en el hipocondrio derecho, o llegar hasta el interior de la cavidad pélvica, y estar en contacto con los órganos contenidos en la misma.

El apéndice cecal constituye un divertículo alargado de 7,5 a 10 cm y de un diámetro de 0,6 cm, nace de la cara posterointerna del ciego, a 2,5 cm de la válvula ileocecal en la convergencia de las 3 bandeletas longitudinales del ciego. Se proyecta su base sobre la superficie abdominal en el llamado punto de McBurney .

IRRIGACIÓN

La parte derecha del intestino grueso recibe ramas de la arteria mesentérica superior. A partir de la mitad del colon transverso, la parte izquierda recibe ramas de la arteria mesentérica inferior, 1) arteria cólica izquierda; 2) arterias sigmoideas; 3) la rama terminal es la arteria rectal superior. Las ramas de la mesentérica superior e inferior se anastomosan en el colon transverso. Las venas llevan un curso análogo al de las arterias y van a confluir en la vena mesentérica inferior, que se une a la esplénica y mesentérica superior para formar la vena porta hepática. Todos desembocan en la vena porta.

INERVACIÓN

Es doble, con un sistema intrínseco y uno extrínseco El sistema nervioso intrínseco: contiene las porciones correspondientes del Plexo Entérico, que forman parte del sistema nervioso entérico, el cual está constituido por:

o El Plexo submucoso (de Meissner) que está ubicado en la capa submucosa (sensitivo)

o El plexo Mientérico (de Auerbach) dirige el peritaltismo intestinal, se encuentra entre la capa muscular longitudinal y la capa muscular circular (motor).

o El plexo Subseroso.

TECNICAS DE EXPLORACIÓN

A) Abdomen simple: La radiografía simple permite excluir megacolon tóxico, complicaciones de enfermedades inflamatorias, demuestra existencia de calcificaciones colecciones ectópicas de gas, alteraciones de órganos abdominales.

B) Enema opaco:

- Enema Simple: el relleno de Bario por vía rectal ha sido durante años el estudio para problemas intestinales bajos.

- Enema de doble contraste: Consiste en la introducción de aire y Bario mezclados.

C) Medicina nuclear: Inyección de Tc99 parece ser útil en enfermos con hemorragias gastrointestinal.

D) Arteriografía: Para causas de hemorragia de origen cólico. La angiodisplasia intestinal, es una entidad patológica de origen oscuro de frecuencia significativa hasta 25% de enfermos con hemorragia intestinal.

E) Tomografía axial computarizada: El TAC útil en lesiones de pelvis menor, donde el corte axial permite evaluar la pared cólica. Útil en abscesos perirrectales, presencia de cuerpos extraños y en la valoración patológica inflamatoria del colon, en su componente extraluminal; diverticulitis abscesos apendiculares, enfermedad de Crohn, condiloma del recto, carcinoma del recto. El estadiaje comprende 4 estadios:

1. Estadio I; pólipo intraluminal presente.

2. Estadio II; engrosamiento de la pared sin extensión de la misma.

3. Estadio III; Extensión más allá de la pared cólica en los tejidos, órganos y ganglios vecinos.

4. Estadio IIIA; no afecta aprendes pélvicas.

5. Estadio IIIB; metástasis distantes.

F) Ultrasonografía: Útil en enfermedades cólicas se reducen a la evaluación de abscesos cercanos al colon y al estadiaje de tumores cólicos, con posible detección de metástasis hepáticas y adenopatías retroperitoneales.

G) Radiología Intervencionista:

1) Hemorragia de origen cólico; la embolización del vaso sangrante a través del catéter es de gran utilidad cuando se contraindica en pacientes de mal estado general.

2) Reducción de invaginaciones; la invaginación de un asa en el interior de otra adyacente puede ocurrir en cualquier parte del intestino, pero el lugar de máxima frecuencia es la región ileocecal.

3) Biopsia con aguja; Lesiones con gran componente extraluminal pueden ser biopsiadas con aguja Chiba dirigida por TAC, ultrasonido o fluoroscopia, previa administración de contraste por vía rectal.

SINDROMES MÁS COMUNES

A) ALTERACIONES CONGÉNITAS: La duplicación del colon puede dividirse en dos tipos:

- Tipo I: duplicación limitada al tracto gastrointestinal. Asintomática.

- Tipo II: Duplicación cólica asociada a duplicación del tracto urinario genital.

En las radiografías se pueden mostrar masas blandas. Cuando se comunican con la luz se presentan niveles hidroaéreos o gas en su interior. La ultrasonografía demuestra una masa quística, con septos en su interior.

B) COLITIS:

- Colitis Ulcerosa: Es una enfermedad de origen desconocido generalmente producido en la segunda y cuarta década de edad, en mujeres mayormente. Los hallazgos radiológicos, por la presencia de edema e hiperemia en la mucosa, esta tiene apariencia granular o presenta múltiples pequeños puntos distribuidos en forma difusa; signo de granularidad. Las ulceraciones producen colecciones de Bario de pequeño tamaño distribuidas por todo el colon. Cuando se extienden submucosamente son denominadas en vía de tren. Las ulceraciones en forma de T, reciben en colitis ulcerosa, el nombre de úlceras en botón de camisa.

En fase aguda no es posible encontrar imágenes de seudopólipos, formadas por islotes de mucosa edematosa, rodeadas de áreas extensas de ulceración. En fases más tardías pueden existir pólipos inflamatorios que aparecen en zonas d mucosa inflamada, la cual puede estar intacta o ulcerada.

- Colitis infecciosas: la colitis tuberculosa puede presentarse en pacientes sin lesiones torácicas. La afectación ileocecal ocurre en el 80.90% de los casos. El estudio radiológico puede mostrar obstrucción completa debida a una lesión hipertrófica, imposible de diferenciar de una lesión maligna. En el 19% aprox, la tuberculosis ileocecal se asocia a estrecheces del intestino delgado con aparición de obstrucción.

La prociocolitis ha aumentado en hombres. La colitis herpética puede aparecer en homosexuales, incrementadas en los últimos años.

C) ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Radiográficamente los divertículos son sacos que alcanzan hasta 2cm de diámetro situándose entre 5 y 19mm Cuando están rellenas su forma es redondeada u ovoidea.

- Diverticulosis: asintomática, numerosos sacos diverticulares, generalmente en el sigmoides y parte del descendente, sin que exista signo algún de proceso inflamatorio.

- Diverticulitis: Inflamación a nivel del divertículo, los hallazgos radiológicos incluyen presencia de microperforaciones con abscesos fuera de la luz intestinal. El signo más definitivo es la fístula, es decir presencia de bario fuera de la luz intestinal.

D) LESIONES EXTRÍNSECAS: Lesiones vecinas al colon producen alteraciones de la pared cólica. Ocurre en neoplasias, así como en inflamación de órganos adyacentes. La compresión del colon sigmoides es frecuentemente en las masas pélvicas.

El diagnóstico diferencial puede incluir cualquier masa que deforme y eleve el recto y vejiga, como:

1. Hematomas

2. Trombosis venosa de la cava inferior.

3. Afectación ganglionar

4. Hipertrofia de los músculos psoas, linfoceles y tumores metastásicos.

E) Lesiones polipoídeas más frecuentes:Tumores polipoideos benignos; el pólipo adenomatoso presenta algunos datos radiográficos, la demostración de un pedículo mayor de 1cm indica que es pólipo adenomatoso y no maligno. Los adenomas vellosos constituyen aproximadamente 10% de todos los adenomas. EL bario penetra en los intersticios de la superficie el tumor, produciendo un aspecto estriado y reticulado muy característico.Los lipomas, son la segunda causa más frecuente del colon. Ocurren en cualquier parte, generalmente dos tercios de los casos ocurren al lado derecho. La distensibilidad y flexibilidad de la pared cólica están conservadas.

F) Tumores malignos: Carcinoma del colon, es el segundo tumor en incidencia después del pulmón, en el hombre, y sólo precedido por el de mama en la mujer.G) Tipos Histológicos: El adenocarcinoma es la variedad histológica más frecuente.

Carcinoma epidermoide Carcinoma cloacogénico Adenoma velloso malignizado. Carcinoma argentafines, tienen origen submucoso, y aparecen

defecto de repleción bien definidos.

A nivel del recto entre 80 y 90% de los casos tienen menos de 2cm de diámetro, son benignos, asintomáticos, y son hallazgos incidentales. En los mayores de 2cm de diámetro hay un 80-90% de incidencia de malignidad.

H) Hallazgos Radiológicos: La más frecuente es la lesión tipo anular, el tumor crece desde su punto de origen, abarcando toda la circunferencia del colon, y producen un área de estrechez de 4-5cm, con transición brusca con el colon no afecto.