Hemorragia tubo digestivo inferior

Hemorragia Tubo Digestivo InferiorMaría Elena Córdoba Mosqueda

Residente Segundo Año

Hospital Ángeles del Pedregal

Introducción

• Definición: ▫ Sangrado agudo gastrointestinal distal al ligamento de Trietz▫ Severa:

Sangrado en las primeras 24hrs que requiera 2PG y/o caida Hto 20% Sangrado primeras 24hrs estable que necesite mas PG yO/ caida 20%

Hto Sangrado o readmisión 1 semana

• Fuente mas común colon • Mortalidad 10% a 20%• Incidencia 20 – 27 casos/100 000 hab

Feamhead, Acute lowr gastrointesintal bleeding, Medicine 39:2; 101-104

Feldman, Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 9ª ed, 305-315

Feinman. Haut. Lower Gastrointestinal Bleeding, Surg Clin N Am. 2014;94:55-63

Etiología

Kumar, Mills, Gastrointestinal Bleeding, Emerg Med Clin N AM 29 (2011) 239- 252

Etiología

Diverticulosis

75% remiten solos

Transfusión

60% resección colónica

Colon Derecho

ColitisColitis isquémica. Hematoquezia no dolorosa hipoxia Factores de riesgo: edad, choque, qxcardiovascular, ICC, EPOC, antagonistas H2

• Colon izquierdo• Hemorragia necrosis

Enfermedad inflamatoria

Colitis Infecciosa. Campylobacter jejuni, Salmonella, shigella, E. coli Enterohemorragica,

Clostridium difficile. Tx antibioticos



Etiología

Isquemia Mesentérica

Falla en la circulación (Embólica, trombótica o no

oclusiva)

Síntomas 2 o mas vasos

Cardiopatia y ateroesclerosis riesgo embolo o trombo

Vasoconstriccion

Pólipos y cáncer

Hematoquecia

Anemia microciticahipocrómica

Remoción pólipos.

Proctitis por Radiación

Hematocecia moderada y crónica

Efectos radiación crónica 6 a 18 meses posteriroes

Se asocia con daño vascular

Telangiectasias, fiabrilidad, ulceración



Diverticulosis


Etiología

Fisuras Anales

Dolor gran intensidad

Hematoquecia

Várices Rectales

Entre venas hemorroidales superiores (portales) y

medias e inferiores (sistémicas)

Hipertensión portal

60% várices esofágicas tienen rectales

Lesiones Dieulafoy’s

Arterias submucosas

Tortuosas

Normalmente en estómago, en ocasiones en recto


Etiología

Úlceras Rectales

Hematoquecia repentina no dolorosa

Pospolipectomia

1%

5 a 7 dias posteriores

Autolimitada

Riesgo: tamaño pólipo, sesiles, localizacion en colon

derecho, anticoagulantes

Hemorroides internas

Rojo brillante

Hematoquezia

“Manchado papel”

Sangre fresca en el inodoro


Factores de Riesgo


Historia clínica

Episodios previos Anemia Colonoscopia reciente Radiación Medicamentos (AINE, Antiagregantes, anticoagulantes)

Comorbilidades


Manifestaciones Clínicas

Dolor Hematoquezia Hipotensionortostática

Sintomas de compromiso

hemodinámico


Examen Físico Apariencia General

Estado mental

Conjuntiva (palidez

=anemia)

Caracteristicaspiel

Llenado capilar

Datos de irritación peritoneal

Examen rectal


Estudios inicialesBiometría Hemática

Química sanguínea (Relacion BUN/cretinina >36 = STDA)

Tiempos de coagulación

PFH

Electrocardiograma


Estudios Diagnósticos

Anoscopía

• Sangrado activo hemorroides internas u otros desórdenes anorectales

• Casi todos necesitaran una colonoscopía



Sigmoidoscopía Flexible• Recto

• Colon izquierdo

• Cuando el paciente no esta preparado

• Casos

▫ Úlcera rectal solitaria

▫ Colitis ulcerativa

▫ Proctitis

▫ Colitis isquemica

▫ Sangrado pospolipectomia



Sigmoidoscopía Flexible• Dx 9%

• Tratamientos aplicables

▫ Hemoclips

▫ Ligadura con banda

• Evitar electro cauterio sin preparación Colon flameable por gas



Cintigrama• Eritrocitos marcados con Tc 99

• Detecta tasas de hemorragia 0.1ml/min

• Exactamente a las 2 hrs si no falsos positivos o negativos

• 86% sensibilidad/50% especificidad

• Hemorragias recientes





Angiografía• Tasa de sangrado 0.5 ml/min

• Sensibilidad 30% - 47%

• Ventaja Embolización

• Complicaciones/ desventajas

▫ Isquemia intestinal

▫ Hematoma

▫ Trombosis Femoral

▫ Lesion Renal aguda




TAC• Se recomienda TAC simple y con contraste

IV

▫ Fase arterial y venosa

• Se recomienda en casos donde colonoscopia difícil de realizar

• Sangrado 0.3 ml/min

Soo Lee, Ho Park, Evaluation of Gastrointestinal Bleeding and acute Mesenteric Ischemia, Radiol Clin N Am 51 (2013) 29-43


AngioTAC• Sensibilidad 100%

• Especificidad 96%

• Caracterización causas de sangrado 93% pacientes

Soo Lee, Ho Park, Evaluation of Gastrointestinal Bleeding and acute Mesenteric Ischemia, Radiol Clin N Am 51 (2013) 29-43

Colonoscopía Precoz

Colonoscopía precoz manejo estándar

Urgente: <24hrsLesión con sangrado

activo

Tasa de detección diagnósticos de certeza 88 – 27% vs electiva 48

-22%

Tratamiento endoscópico oportuno

(Angiodisplasia, diverticulosis, úlceras

pospolipectomía, hemorroides, Dieulafoy)

Rapidez en diagnóstico, no mejoría pronóstico

comparado con colonoscopia estándar

Rodríguez – Moranta, Berrozpe, Guardiola, Rendimiento de la colonoscopía en la hemorragia digestiva baja, Gastroenterol Hepatol. 2011; 34 (8): 551-557

Colonoscopía Precoz


Tratamiento Endoscópico

Coagulación Térmica

• Aplicación directa calor

• Edema, coagulación proteínas y contracción vasos sanguíneos

• Lesiones difusas: proctitis o angiodisplasias.

Inyección

• Adrenalina (1:10.000)

• 1 – 2ml en cada cuadrante

• Vasoconstricción y compresion fisica

• Varices rectales

Dispositivos Mecánicos

• Clips y banda

• Oposición de bordes

• Lesiones focales ejdiverticulo o pospolipectomia


Cirugía

• Dependen de etiología

• Resección segmental

▫ Hemicolectomia por angiodisplasia cecal

▫ Sigmoidectomia por enfermedad diverticular

• “Pinzamiento de segmentos”

• Causa no identificada colectomia subtutal


Manejo

Brunicardi, Andersen, Dunn, et al. Schwartz’s Principles of Surgery, 8ª ed

Manejo

Yi, Vegeler, Hoang, et al. Whatch and wait: Conservative managment of lower gastrointestinal beeding, Journal of Surgical Research. 2012;177:315-319

STDB Oscuro Intestino delgado

Cápsula Endoscópica

Enteroscopia o enteroscopia con doble balón

• Solo 60cm proximales del yeyuno

Enteroscopía Endoscópica

• Lesiones en intestino delgado se identificaron en preoperatorio

• Lesiones no pueden ser manejadas por angio-embolización o métodos endoscópico

• Sangrado no puede ser identificado en exploración quirúrgica

• *=capsula

• Morbilidad 16.8%


Pronóstico

• Tasa de “re-sangrado” 15% en 2 años sin tratamiento

• Enfermedad diverticular 14% recurrencia


Hemorragia tubo digestivo inferior

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