1. Cantabrana Valdez Eyra D. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo, Diverticulosis y Diverticulitis del colon .

2. Hemorragia de Tubo Digestivo Bajo DEFINICION Se define como aquel en el que la hemorragia se encuentra por abajo del ngulo de Treitz, dentro del intestino. La Hemorragia Digestiva Baja es la prdida de sangre por el ano, y su origen va desde el ngulo de Treitz hasta el ano inclusive . Su magnitud varia desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante. 3. Clasificacin de la HDB AGUDA: hemorragia de menos de 3 das de duracin, puede ser moderada o masiva. Moderada. Cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico, aunque pueda necesitar varios das antes de restaurar la homeostasis. Masiva. Se corresponde generalmente con una perdida sangunea superior al 30% del volumen total. El paciente ha requerido de 3- 5 unidades de concentrado eritrocitario en 24 h para 4. CRONICA: perdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente. OCULTA: corresponde a las perdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces (exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces). 5. Epidemiologia : La HDB se autolimita y solo en un 10- 15% tiene carcter persistente o recidivante . Mortalidad aproximada de 21% en pacientes de edad avanzada. Predomina en el varn. Edades avanzadas de la vida (>75 aos). 5 veces menos frecuente que el de tubo digestivo alto. 6. ETIOLOGIA 1. COLON: -Enfermedad diverticular de colon. 3 a 7% -Angiodisplasias intestinales. -AINE -Neoplasias -Procesos inflamatorios e infecciones. -Vasculares -SIDA -Hemorroides. 2 a 9%. 2. INTESTINO DELGADO: -Divertculo de Meckel -Neoplasias 7. Angiodisplasias Las malformaciones vasculares del intestino pueden ser secundarias a un proceso: TIPO I: Degenerativo de los vasos submucosos del colon. TIPO II: producto de una malformacin vascular en el momento de la angiogenesis. TIPO III: Secundarias a una alteracin gentica con expresin familiar como la enfermedad de Rendu- Osler- Weber. Lesiones rojas, planas 2-10mm Vaso visible o halo plido Redondeada o estelar con mrgenes delimitados o difuminados. 8. Hemorroides 9. Neoplasias Plipos colnicos 5 a 11 %. Procesos Inflamatorios e infecciosos INFLAMATORIOS Enfermedad de Crohn 1% Colitis ulcerosa crnica inespecfica (CUCI) 2 a 8% Colitis posradioterapia. Enterocolitis de origen infeccioso Ulceras idioptica. INFECCIOSAS Fiebre tifoidea Amebiasis intestinal Enterocolitis por E.coli Shigelosis Colitis por citomegalovirus. 10. Isquemia La vascularidad del colon suele ser afectada. Colitis isqumica 3 a 9% Poliarteritis nodosa Granulomatosis de Wegener Vasculitis reumatoide. 11. Nios Adolescentes Adultos Ancianos (>65aos) Divertculo de Meckel Divertculo de meckel Enf. Diverticular de colon Enf. Diverticular de colon Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa). Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa). Enf. Inflamatoria (colitis ulcerosa- Enf. De Crohn). Isquemia intestinal Plipos juveniles Plipos en colon y recto. Plipos en colon y recto. Reduplicacin intestinal Enterocolitis infecciosa Cncer colorectal Cncer colorectal Malformaciones vasculares Malformaciones vasculares Patologa orificial Fiebre tifoidea Fiebre tifoidea Angiodisplasias Angiodisplasias 12. Valoracin de pacientes con HDB: Interrogatorio del paciente. -antecedentes de hemorragia previa - ingesta crnica de aine o alcohol. - fenmenos hemorragiparos familiares. - enfermedad heptica y perdida de peso reciente. Estabilizacin hemodinmica. Identificacin del sangrado (alto o bajo). Implementara una estrategia diagnostica y Establecer el tratamiento segn la etiologa de la HDB. 13. Exmenes de gabinete Endoscopia Gammagrama intestinal Angiografa visceral selectiva y TAC helicoidal 14. Indicaciones quirrgicas Establecer el sitio exacto del origen. Intentar controlar o eliminar la hemorragia. Las indicaciones de intervencin son: Hemorragia masiva. Sangrado persistente que requiera mas de 4-6 unidades de sangre en 24h. Persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades. Y la recidiva grave ocurrida en los 7 das siguientes a su limitacin. 15. Enfermedad Diverticular del Colon 16. Definicin Presencia de divertculos en el colon , un trastorno raro antes de los 30 aos , que se presenta con mayor frecuencia con la edad y se encuentra en casi 75% de estadounidenses mayores de 80 aos. Divertculos verdaderos: contienen todas las capas de la pared colnica ( colon derecho). Divertculos falsos: carecen de una porcin de la pared normal del intestino ( colon izquierdo). 17. Los divertculos se forman al producirse la herniacin de la mucosa y submucosa a travs de la capa muscular circular colnica. Se forman junto con las tenias , en los sitios por donde los vasos sanguneos penetran. La ED se presenta sobre todo en el colon descendente y sigmoide. 18. Prevalencia 20 A 30% en mayores de 50 aos 50 a 60% en mayores de 80 aos. Rara vez se encuentra en nios (efectos congnitos de la colagena como Sx. De Marfan o de Ehlers- Danlos). La ED es infrecuente en individuos menores de 40 aos (virulento). 19. Fisiopatologa Debilidad progresiva de la pared colnica Secundaria a la edad Incremento de la presin intraluminal Efecto de pulsin a travs de la adelgazada muscular propia. Sintomatologa es el resultado de la oclusin de un divertculo. Inflamacin con micro perforacin. 20. Otros factores Tabaquismo Obesidad Colon irritable Sedentarismo Consumo excesivo de sal, grasas y carnes rojas Son importantes en el origen de la enfermedad diverticular. 21. Presentacin clnica y diagnostico Dolor abdominal, menos del 10% de los pacientes con ED. Distencin Cambios en los hbitos intestinales Nauseas y vmitos. 22. Tratamiento medico Fibra (10 a 20 g/dia ). Antibiticos con cobertura para aerobios y anaerobios . Reposo intestinal relativo. 23. Diverticulitis 24. Diverticulitis Indica una infeccin relacionada con divertculos. La infeccin resulta de la perforacin de un divertculo que origina la salida de heces de la luz a la superficie serosa del colon. Si la contaminacin es importante o la respuesta del paciente a una infeccin esta comprometida , es posible que las defensas peritoneales locales se abrumen y se forme un absceso o incluso ocurra una peritonitis generalizada. 25. Signos y Sntomas Dolor en abdomen bajo izquierdo. Irradiacin al rea supra pbica, ingle izquierda o espalda. Alteracin de las defecaciones ( estreimiento o diarrea). Fiebre y escalofro. Si la inflamacin es adyacente a la vejiga puede haber urgencia o frecuencia de miccin. La hemorragia rectal es rara. Hipersensibilidad en abdomen bajo izquierdo. Hipersensibilidad plvica al tacto rectal o vaginal, es posible que se palpe un absceso plvico 26. Estudios Diagnsticos Tomografa por Computadora del abdomen(TC). Eleccin. Ultrasonografia Enema de contraste. 27. Tratamiento medico Pacientes con fiebre, leucocitosis y dolor abdominal Deben hospitalizarse y tratarse con antibiticos I.V Valoracin con TC. 28. Tratamiento quirrgico Programar intervencin Qx. Electiva 6 a 8 semanas despus que la inflamacin cede. Si el cuadro no cede en 48 a 72 h , algunos deben operarse en forma urgente. 29. Opciones Quirrgicas Reseccin del segmento afectado con creacin de ostomia terminal proximal y cierre del mun rectal ( procedimiento de Hartmann). Tcnica que mas se utiliza en Diverticulitis aguda complicada. Ciruga de tres tiempos. Es obsoleta por su inaceptable ndice de morbi-mortalidad al no resecar en el primer tiempo quirrgico el segmento del colon afectado y dejar sin control la sepsis. en los ltimos aos se efecta con mas frecuencia la reseccin primaria con