Presentacin de PowerPoint

HEMORRAGIA OCULTA DE TUBO DIGESTIVOHemos progresado?Dra. Ana Cristina Vargas V.Mdico Gastroenterloga Caja Nacional de SaludDocente Universidad Mayor de San Simn

Cochabamba- Bolivia

HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO(HDOO)Se divide en :

- Hemorragia oculta sangre oculta en heces (+), anemia ferropnica

- Hemorragia evidente Signos externos visibles

Clasificacin de hemorragia gastrointestinal basada en el segmento origen del sangrado ( 2006 )

- Hemorragia GI alta : proximal a la ampolla de Vater - Hemorragia GI media: desde ampolla a vlvula ileocecal - Hemorragia GI baja: colon

Ell C, May A. Mid-gastrointestinal bleeding: capsule endoscopy and push-and-pull enteroscopy give rise to a new medical term. Endoscopy. 2006;38:7375.

CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCUROHemorragia GI alta y baja no visualizadaHemorragia GI mediaLesiones GI altasMenores de 40 aosErosiones de CamernTumoresVrices fndicasDivertculo de Meckellcera ppticaLesin de DieulafoyAngiectasiasEnfermedad de CrohnLesin de DieulafoyEnfermedad celacaEctasia vascular gstrica antralMayores de 40 aosLesiones GI bajasAngiectasiasAngiectasiasEnteropata por AINESNeoplasiasEnfermedad celaca No comunesHemobiliaHemosuccus pancretico(AGA)Institute Technical Review on OGIBGottumukkala.S. Raju et al. Gastroenterology Vol 133, Issue 5, pages 1697-1717, Nov 2007Fstula aortoentrica

HDOO Y ANTICOAGULACINLa anticoagulacin oral puede ser un factor de aumento de la incidencia de HDOO, empeora el pronstico y cambia el manejoLos factores de riesgo asociados a mayor riesgo de sangrado en anticoagulados son :-La edad >70 aos riesgo de sangrado/ao 3%- Ulcera episodio previo de sangrado riesgo en 2.1 a 6.5%- Comorbilidades: ERC, enfermedad cardaca, alcoholismo- Asociacin con antiagregantes plaquetarios No diferencia en el tipo ni frecuencia de lesiones en funcin al grado de anticoagulacinExcesiva anticoagulacin est relacionada con hemorragias mas graves.

Nantes O et al Gastrointestinal lesions and characteristics of acute gastrointestinal bleeding in acenocoumarol-treated patients. Gastroenterol Hepatol. 2014 Jun-Jul;37(6):334-41

EVALUACION DIAGNSTICA DE HDOO

CLSICAMENTE:- Angiografa- Gammagrafa- Enteroscopa intraoperatoria

ACTUALMENTE:- Cpsula endoscpica- Angiografa TAC- Enteroscopa de pulsin- Enteroscopa con baln- Enteroscopa en espiral- Enteroscopa intraoperatoria

Se recomienda repetir la endoscopa convencional?No se recomienda en todos los casos puesto que no es costo-efectiva, retrasa el diagnstico y sobrecarga la unidad de endoscopa.

Repetir en casos selectos: estudio previo subptimo

Un estudio australiano mostr que slo 4% de 50 pacientes enviados a enteroscopa tenan lesiones no visualizadas por endoscopa convencional.

Gilbert D et al Are repeat upper gastrointestinal endoscopy and colonoscopy necessary within six months of capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding? J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:18061809

RADIOLOGA EN HDOOPrecisin diagnstica de la radiografa contrastada de I. delgado es de 5%Precisin diagnstica de la enteroclisis es de 21 %No diagnostican lesiones planas, angiodisplasias

Opciones actuales: Enteroclisis con TC y enterografa con TC

Antonio Damin Sanchez-Capilla et al, New insights to occult gastrointestinal bleeding:From pathophysiology to therapeutics. Gastrointest Pathophysiol. Aug 15, 2014; 5(3): 271283

GAMMAGRAFALa gammagrafa con eritrocitos marcados con TC 99 detecta sangrados leves (> 0,1 ml/min)Buena sensibilidad, pobre especificidad Resultados positivos en 45% de pacientes , falsos positivos en 25% de pacientes y falta de habilidades terapeticas

Hunter JM, Pezim ME. Limited value of technetium 99m-labeled red cell scintigraphy in localization of lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg. 1990;159:504506

ARTERIOGRAFATiene capacidad diagnstica y terapeticaNecesita > de 0.5 ml / min de sangrado activoSensibilidad de 30 a 47% , especificidad casi 100%Procedimiento invasivo , complicaciones en ms del 9.3% Terapia: se administra agentes vasoactivos dentro el vaso responsable o embolizacin Respuesta positiva en 70 a 100% de pacientes. Recidiva en 10 a 50 % Fiorito JJ et al The diagnostic yield of superior mesenteric angiography: correlation with the pattern of gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1989;84:878881

ANGIOGRAFA CON TOMOGRAFIA COMPUTADASensibilidad de 79 a 90% , especificidad de 95 a 99%No invasiva , est disponible, requiere sangrado de 0.3 a 0.5 ml / minPrecisin diagnstica de cerca el 100%Requiere contraste endovenoso y expone a radiacin.

Kennedy DW et al Detection of active gastrointestinal hemorrhage with CT angiography: a 4(1/2)-year retrospective review. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:848855.

CPSULA ENDOSCPICA del futuro

CPSULA ENDOSCPICA

CPSULA ENDOSCPICAMtodo mnimamente invasivo para diagnstico de HDOO, bien toleradaPrincipal indicacin es HDOO, ms til en sangrado evidente que ocultoPrecisin diagnstica de 60.5% Hallazgo ms frecuente : angiodisplasias

Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010;71:280286

CPSULA ENDOSCPICAIncremento del rendimiento:- Antes de dos semanas del evento de sangrado- Hemoglobina < 10 g/dl- Persistencia del sangrado por mas de 6 meses- Ms de un episodio de sangrado visible

Bresci G et al The role of video capsule endoscopy for evaluating obscure gastrointestinal bleeding: usefulness of early use. J Gastroenterol. 2005;40:256259

DESVENTAJAS DE LA CPSULA ENDOSCPICAImposibilidad de distender e irrigar

Imposibilidad para la toma de biopsias

Imposibilidad para aplicar tratamientos

ENTEROSCOPIAGran ventaja: Diagnstica y terapetica

Enteroscopa de pulsin ( 30 a 160 cms del ngulo Treitz) Enteroscopa con baln ( baln simple y doble baln)Enteroscopa en espiral Enteroscopa intraoperatoria

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALNEnteroscopio de doble baln con sobretubo y ambos balones insufladosControlador perifrico de insuflacin y desinsuflacin de ambos balones Bomba de presin para la insuflacin y desinsuflacin de ambos balones

INDICACIONES PARA LA REALIZACIN DE LAENTEROSCOPIA DE DOBLE BALN

Hemorragia de origen oscuroDiarrea crnica (SAID)Sospecha de tumores o sndromes polipoidesEstenosisDolor abdominal crnicoDiagnstico y seguimiento de la Enfermedad Inflamatoria IntestinalColonoscopia de difcil accesoCPRE en pacientes operados B-II

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALNINCONVENIENTES:Sedacin consciente o anestesia generalAccesibilidad limitadaTiempo de examen prolongadoMala visualizacin por va inferior si el paciente est mal preparadoDificultad para la progresin si hay adherencias intraabdominales ( cirugas previas, radioterapia o quimioterapia abdominales previas)

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALNCONTRAINDICACIONES Sospecha de perforacin Oclusin Intestinal Falta de autorizacin del enfermoCOMPLICACIONES (1%)HemorragiaPancreatitis ( 0.3%)Perforacin( 0.4%)Miscelneas

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALN

Rev Gastroenterol Mex. 2010;75(Supl.2):261-5 - Vol. 75 Nm.Supl.2

Siendo el rendimiento diagnstico similar al de la cpsula endoscpica, son estudios complementariosEn HDOO : - Primero cpsula endoscpica - Luego enteroscopia de doble baln

Gay G, Delvaux M, Fassler I. Outcome of capsule endoscopy in determining indication and route for push-and-pull enteroscopy. Endoscopy. 2006;38:4958

ENTEROSCOPIA EN ESPIRALTiene un sobretubo con una porcin helicoidal que atrapa los pliegues intestinales.Llega 200 cms por debajo del ngulo de Treitz

ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIAUltimo recurso : - Otros mtodos Dx contraindicados - HDOO clnicamente significativaRendimiento diagnstico : 50 a 100%Diagnstica y terapeticaComplicaciones 12 a 33% : desgarros serosos, desarrollo de ileo prolongado, fallo cardaco y renal, lesiones iatrognicas de grandes vasos.Mortalidad posoperatoria 8 al 11 %Lewis MPN, Khoo DE, Spencer J. Value of laparotomyin the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Gut 1995; 37: 187-190.

ALGORITMO HDOO EVIDENTE

http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol34_n1/03 (Soc. Andaluza Patologa Digestiva )

CONCLUSIONESCon la tecnologa actual es posible el diagnstico y la terapetica de lesiones de I. delgado,causa de HDOOEn un futuro cercano , ya no existir la hemorragia de origen oscuro, sino hemorragia de intestino medioEn la HDOO , la cpsula endoscpica se realizara primero para diagnsticoLa enteroscopa de doble baln , posterior a CE, es til para diagnstico y terapetica endoscpica.En hemorragia masiva directamente EDB previa angiografa TC