Hemorragia de tubo digestivo alto

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO

Hemorragia digestiva

Hemorragia digestiva alta

Cuando el sangrado se origina entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

Hemorragia digestiva alta variceal

Hemorragia digestiva alta no variceal


Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año

Costo anual 750 millones de dólares al año

Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %

Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003


Etiologías

UlcerasGastritisVáricesMalloryCáncerOtros



Manifestaciones Clínicas

Hematemesis Melena Hematoquezia


Antecedentes

Hábitos tóxicos Ingesta de fármacos (AINE´s, AAS) Antecedentes de úlcera Antecedentes de hepatopatía crónica

Antecedentes de enfermedades graves


Exámen físico

Inspección de piel y mucosas Estigmas de hepatopatía crónica Ictericia Ascitis Hepatoesplenomegalia Tacto rectal


Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica

Valorar la volemia

Pérdida del 10% asintomático

Pérdida del 20% hipotensión ortostática

Pérdida del 25% taquicardia de reposo

Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg


“ paso fundamental antes de cualquier procedimiento diagnóstico ó terapéutico ”

Estabilización hemodinámica


Early Intensive Resuscitation of Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding Decreases Mortality Baradarian R American Journal Gastroenterology 2004

Grupo Control Grupo de resucitación p intensiva

Días de internación 7,2 5,8 0,06Unidades de sangre 2,5 2,6 0,22Resangrado 7 8 0,33Necesidad de cirugía 6 4 0,09Mortalidad 4 1 0,04



Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas ( 18) Solicitar Glóbulos rojos empacados (PG) Reposición de la volemia con cristaloides Sonda nasogástrica Ayuno Laboratorio: hematócrito, Hemoglobina, Plaquetas, TP-TPT, urea, creatinina. PFH´s

Valorar su ingreso a UCI

Medidas generales

Importancia de la endoscopia

Endoscopia

Diagnóstico etiológico Pronóstico (resangrado y mortalidad) Tratamiento endoscópico


Endoscopia precoz Dentro de las primeras 24 hs desde el ingreso

Menor resangrado

Menor mortalidad

Menos días de internación

Disminución en los costos

Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj J Clin Gastroenterol.1996


Pronóstico

según parámetros clínicos

según parámetros endoscópicos

según indices numéricos


enfermedades concomitantes graves pacientes mayores de 65 años presentación con hipotensión ó choque anemia grave al inicio inicio del sangrado estando internado por otro motivo

Alto riesgo (mortalidad) según parámetros clínicos

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

Riesgo de resangrado según hallazgos endoscópicos

90% 75% 55%

45% 15% < 5%

Laine L New England Journal of Medicine 1998

Alto riesgo

Bajo riesgo

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa

Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

Clasificación de Forrest

I a I b II a

II b II c III

http://www.gastrointestinalatlas.com/Hourglassstomach8.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/cagatricoulceron.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/Multiplestdsulcers1.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/StdDuodenal5.mpg

http://gastrointestinalatlas.com/angioargon1.mpg

http://gastrointestinalatlas.com/mallory.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/VaricealBanding18.mpg


Score de Rockall Variable Puntuación

Edad <60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2

Estado hemodinámico PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2

Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, CH, neoplasia 2


Score de Rockall Variable Puntuación

Diagnóstico Mallory Weiss. Sin lesión 0 Otros diagnósticos 1 Neoplasia EGD 2Signos de hemorragia reciente Sin estigmas 0 Sangre fresca en estómago, Forrest I a I b II a II b 2 Riesgo bajo < 2Riesgo intermedio 3 - 4Riesgo alto 5 - 10


Terapéutica Endoscópica

Evidencia: I Recomendación: A

Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado

No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado


Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa

Forrest IIc Forrest III

Forrest IIb




Coágulo adherido se debe lavar y remover el coágulo para tomar una conducta endoscópica

Forrest IIb

Jensen DM. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002.



El tratamiento endoscópico comparado con drogas ó placebo demostró disminuir el número de resangrado, el número de cirugías y disminuir la mortalidad, en los pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal.


Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis. Gastroenterology 1992.



Todas las soluciones que se inyectan para lograr hemostasia tienen la misma eficacia.

epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina


Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.


Terapéutica Endoscópica Ningún método de hemostasia térmica de contacto es superior a otro.

heater probe (sonda caliente) electrocoagulación multipolar

electrocoagulación bipolar

Argón Plasma Evidencia: I Recomendación: A

Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.



La combinación de un método térmico y la inyección de una solución para lograr hemostasia es superior a la monoterapia.

Evidencia: I Recomendación: B

Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis. Gastroenterology 2004.



En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.

La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico.

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

Hemoclips

http://gastrointestinalatlas.com/PolypectomyAnaLiliam12.mpg

http://gastrointestinalatlas.com/PolypectomyAnaLiliam14.mpg


re endoscopia(second look) cirugía n 48 n 44

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999

Control del sangrado 73% 93% NS

Transfusiones 8U 7U NS

Mortalidad 10% 18% NS

Complicaciones 13% 36% DS


Farmacoterapia

No se recomienda el uso de anti H2

No se recomienda el uso de octreoctide ni somatostatina

Están indicados los IBP, ya que disminuyen el resangrado


Farmacoterapia En pacientes de alto riesgo, los inhibidores de la bomba de

protones se usan en altas dosis vía endovenosa ( 80 mg de omeprazol o pantoprazol IV y luego 8mg/hora durante 72 horas )

lanzoprazol en dosis de 90 mg en bolus e infusión de 9 mg/h Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de

la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se pueden alimentar dentro de las primeras 24 hs

Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de estar presente erradicarlo

Clasificación endoscópica de várices esofágicas

Grado I Grado II

Grado III Grado IV


Várices pequeñas

Várices grandes

De Gradi

BavenoGOV 1

GOV 2

GIF 1

GIF 2

http://www.gastrointestinalatlas.com/GastricVarixBled1.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/GastricVarixBled4.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/Varixstds31.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/vsricesgastricas.mpg

http://www.gastrointestinalatlas.com/CirrhosisUlcers2.mpg


Tensión parietal

grosor de la pared del diámetro variceal de la presión intravariceal

Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986

Tensión = diámetro de la várice + presión intravariceal

grosor de la pared


Tratamiento de la Hemorragia Variceal Aguda

Estabilidad hemodinámica

Reposición de la volemia “cautelosa”

Colocar SNG?

Paracentesis evacuadora

Prevención de la PBE

Prevención de la Encefalopatía

Control de la hemorragia

Prevención de la recidiva


Colocar sonda nasogástrica?

Remover la sangre del estómago

Limpiar el estómago previo a la endoscopia

Monitoreo del sangrado

Blood in the gastric lumen increases splanchnic blood flow and portal pressure in portal hypertensive rats. Chen L, Groszmann R. Gastroenterology 1996;111:1103-1110


Paracentesis evacuadora

Total volume paracentesis decreases variceal preasure, size and variceal wall tension in cirrhotic patients. Kravetz D, Terg R. Hepatology 1997; 25: 59-62

0

5

10

15

20

25

P varice Grad. P

con ascitissin ascitis


Prevención de la Peritonitis Bacteriana Espontánea (Profilaxis primaria de PBE)

Hemorragia digestiva variceal

reducción en la función macrófagos mayor translocación bacteriana mayor incidencia de infecciones

Norfloxacina 400 mg cada 12 hs vo o SNG durante 7 días

PBE 3,3% vs 16,9%

Infecciones 10% vs 37,2%

Soriano G Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992;103:1267


Prevención de la Encefalopatía Hepática

Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG

Enemas evacuantes con lactosa

L-ornitina L- aspartato

Antibióticos no absorbibles (neomicina-metronidazol-vancomicina)


Tratamiento Farmacológico Vasopresina Vasopresina + nitroglicerina Somatostatina Octreoctide Terlipresina

Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minesota

Tratamiento Endoscópico Esleroterapia Ligadura variceal

Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Transección esofágica

Gastrogastroanastomosis

TIPS

Control de la Hemorragia variceal


Terlipresina

Vasocostrictor esplácnico

Vida media larga

Se administra en bolos

Menos efectos adversos

Control de la hemorragia en el 73%

Similar tasa de éxito a somatostatina

Similar tasa de éxito a la escleroterapia

Control de la Hemorragia variceal


Se considerará sangrado variceal, cuando:Sangrado activo por várices

Presencia de estigmas de sangrado reciente

(tapón de fibrina ó coágulo adherido)

Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante

Tratamiento Endoscópico


Tratamiento Endoscópico

Escleroterapia

Ligadura variceal

Polidocanol Alcohol absoluto Dextrosa 50% Cianoacrilato

Esclerosis endoscópica


Intravariceal Paravariceal

Ligadura endoscópica de várices


• Igual porcentaje de hemostasia• Menor porcentaje de resangrado• Menos sesiones de tratamiento• Menor índice de complicaciones

Comparación entre ligadura endoscópica y esclerosis

Laine L, Cook D, Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta analysis. Ann Intern Med 1995


Hematemesis, melena ó hematoqezia.


Valoración hemodinámica - Reposición de la volemia

Endoscopía precoz (dentro de las primeras 24 hs)

Terapéutica endoscópica en Forrest Ia Ib IIa IIb

IBP en infusión endovenosa continua

Resumen

Pacientes de alto riesgo


No Terapéutica endoscópica en Forrest II c y III

Alimentación precoz IBP vo Alta precoz

Resumen

Pacientes de bajo riesgo

Erradicación de Helicobacter pylori


Hematemesis ó melena en un paciente con sospecha de hipertensión portal

Octreóctide 250 ucg bolo luego 50 ucg/hora ó Terlipresina 2mg cada 4 horas

Reposición de la volemia Sonda nasogástrica

Prevención de complicaciones Infecciones Antibióticoterapia

Manejo de Encefalopatía


Diagnóstico endoscópico Tratamiento endoscópico

Taponamiento esofágico Solamente si no se puede realizar una terapéutica endoscópica

TIPS Si fracasa el tratamiento endoscópico ó el farmacológico


Equipo Multidisciplinario

Endoscopista con entrenamiento en hemostasia endoscópica

Asistente en endoscopia entrenado en hemostasia endoscópica

Evidencia: III Recomendación: C

Hemorragia de tubo digestivo alto

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