CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –CONCYT- SECRETARIA NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –SENACYT-

FONDO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGIA –FONACYT- FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS –USAC-

INFORME FINAL

CARACTERÍSTICAS DE LA DIARREA AGUDA EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS Y SU VARIACIÓN ENTRE MAYO DE 2006 Y FEBRERO DE 2007,

EN CUATRO MUNICIPIOS DE ESCUINTLA

PROYECTO FODECYT No. 40-2004

DORIAN EDILZAR RAMÍREZ FLORES (Investigador Principal)

GUATEMALA, ABRIL DE 2008

Universidad de San Carlos Facultad de Ciencias Médicas Ministerio de Salud Pública

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AUTORES

Dorian E. Ramírez Flores, investigador principal.

Médico y Cirujano, Universidad de San Carlos de Guatemala. Especialización en Epidemiología, USAC-OPS/OMS. Profesor Titular e Investigador, Centro de Investigaciones de las Ciencias de la Salud, Facultad de CC MM, USAC.

Magda Velásquez Tohom, coautora.

Médica y Cirujana, Universidad de San Carlos de Guatemala. Epidemióloga MSc, Escuela de Higiene y Medicina Tropical, universidad de Londres, U.K. Diplomada en Población y Desarrollo, Centro de Estudios Demográficos –CEDEM-, Universidad de la Habana, Cuba. Profesora Titular e Investigadora, Centro de Investigaciones de las Ciencias de la Salud, Facultad de CC MM, USAC.

Carmen Villagrán de Tercero, coautora.

Médica y Cirujana, Universidad de San Carlos de Guatemala. Microbióloga Médica, Instituto Karolinska, Suecia. Docente e investigadora en Microbiología Médica de la USAC. Investigación en enfermedades infecciosas de transmisión al recién nacido. Microbiología e inmunología de enfermedades infecciosas relacionadas al sindrome “torch" y otras relacionadas en recién nacidos, con énfasis en Hepatitis B, Enfermedad de Chagas, Toxoplasmosis.

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AGRADECIMIENTOS La realización de este trabajo ha sido posible gracias al apoyo financiero dentro del Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología –FONACYT-, otorgado por La Secretaría Nacional de Ciencia y Tecnología –SENACYT- y al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología –CONCYT-.

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RESUMEN. Planteamiento: El sistema de salud de Guatemala no cuenta con estudios microbiológicos actuales sobre los agentes infectivos que causan EDA en la población de menores de cinco años, en quienes la enfermedad es importante por su alta prevalencia. Objetivo: describir la enfermedad diarreica aguda causada por Rotavirus, E. coli O157, Shigella, Salmonella y G. lamblia, en menores de cinco años que acudieron a los centros de salud de Escuintla, Guanagazapa, Puerto San José y La Gomera, entre mayo de 2006 y febrero de 2007. Método: Se estudiaron variables demográficas, agente infectivo, susceptibilidad a antimicrobianos, síntomas, y semana epidemiológica. Se entrevistó a los padres y se efectuó un examen físico a los pacientes, así como pruebas de laboratorio: examen de heces en fresco, coprocultivo, detección de antígenos y susceptibilidad a antimicrobianos. Se utilizó Epi Info versión 3.4 para el análisis estadístico. Se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para las variables numéricas, y porcentajes y tasas para variables categóricas. Resultados: Se observó deshidratación en 72% de los participantes. Más de 90% consultó después del primer día de síntomas. El 22% recibió un antimicrobiano antes de consultar al centro de salud. El agente infectivo más frecuente fue G. lamblia, seguido de Rotavirus. El 50% o más de las muestras positivas para E. coli O157, Salmonella y Shigella mostró resistencia a trimetoprima sulfametoxazole, ampicilina, amoxicilina y amoxicilina más ácido clavulánico; todas fueron susceptibles a ciprofloxacina y casi todas a cloramfenicol. La ocurrencia de Rotavirus aumentó entre noviembre y febrero. Conclusiones: G. lamblia fue el agente detectado más frecuente, aunque según la literatura su hallazgo no significa que sea factor causal de EDA. Le siguió Rotavirus. Un alto porcentaje (22%) de los pacientes recibió, antes de consultar al centro de salud, un antibiótico como tratamiento para la EDA. Más del 90% de casos consultó después de las primeras 24 horas de inicio de los síntomas de la enfermedad. Recomendaciones: Profundizar en problemas como el acceso a servicios de la salud en áreas rurales, el uso de antimicrobianos, la búsqueda tardía de asistencia sanitaria; también fortalecer los sistemas de información en salud y de vigilancia; y capacitar al recurso humano en salud pública y epidemiología. Palabras clave: diarrea aguda; niños; enteropatógenos; variación estacional; resistencia a antibióticos.

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ABSTRACT. Guatemala’s health care system does not have current surveys on pathogens related to diarrhea in children under five years old. Aim: to describe acute diarrhea caused by Rotavirus, E. coli O157, Shigella, Salmonella and G. lamblia, in children under 5 years old at Escuintla’s four State Clinics, from May 2006 to February 2007. Methods: Demographic variables, pathogens, antibiotic sensitivity, symptoms, and time of the year were studied. An interview with the parents took place, a physical examination of the children and a series of lab tests out of stool samples: fresh preparation, culture, antigen detection and antibiotic sensitivity. Descriptive statistical analysis was prepared using Epi Info v. 3.4: measures of central tendency and of spread for continuous variables, and percentage or rate for qualitative ones. Results: Dehydration was observed in seventy two percent. More than ninety percent went to the health center past 24 hours since the symptoms had begun. Twenty two percent was given antibiotics before they sought for health care. G. lamblia showed the highest frequency, followed by Rotavirus. At least fifty percent of the stool samples positive to E. coli O157, Salmonella or Shigella, showed resistance to trimetoprim sulfametoxazol, ampicillin, amoxicillin and amoxicillin plus clavulanic acid, while all of them were sensitive to ciprofloxacin and nearly all to chloramphenicol. The incidence of Rotavirus clearly rose between November and February. Conclusions: G. lamblia was more frequently detected, although not necessarily was the causative factor for diarrhea. It was followed by Rotavirus. A high percentage (22%) took antibiotics without stool examination. More than 90% waited too much to visit a clinic. To study public health problems, like access to services in Guatemala’s rural areas, the misuse of antibiotics, and the belated seeking of health care services was recommended; also to support earnestly the registry and the surveillance systems; and to train human resources on public health and epidemiology topics. Key words: acute diarrhea; children; enteropathogens; seasonal variation; antibiotics resistance.

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TABLA DE CONTENIDOS

Pág.

Autores i

Agradecimientos iii

Resumen iv

Abstract v

Lista de ilustraciones viii

Lista de tablas ix

Lista de abreviaturas x

PARTE I 1

I.1. Introducción 1

I.2. Planteamiento del problema 3

I.3. Objetivos 5

I.3.1. Objetivo general 5

I.3.2. Objetivos específicos 5

I.4. Metodología 6

I.4.1. Variables 6

I.4.2. Indicadores 8

I.4.3. Estrategia metodológica 8

I.4.3.1. Población y muestra 8

I.4.4. Método 9

I.4.5. Técnica Estadística 11

I.4.6. Instrumentos Utilizados 12

PARTE II Marco teórico 13

PARTE III 24

III.1. Resultados 24

III.2. Discusión de resultados 31

PARTE IV 35

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IV.1. Conclusiones 35

IV.2. Recomendaciones 36

IV.3. Referencias bibliográficas 39

IV.4. Anexos 42

PARTE V 47

V.1. Informe financiero 47

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LISTA DE ILUSTRACIONES Pág.

Gráfico 1. Casos de EDA en menores de 5 años en el departamento de Escuintla entre 1999 y 2006 23

Gráfico 2. Agentes infectivos identificados en 257 muestras de heces 27

Gráfico 3. Casos de EDA notificados y muestras tomadas por semana epidemiológica 29

Gráfico 4. Casos de EDA por semana epidemiológica, según agente infectivo 29

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LISTA DE TABLAS Pág.

Tabla 1. Procedencia de los participantes 24

Tabla 2. Sexo y edad de los participantes 24

Tabla 3. Síntomas de la EDA en 257 menores de cinco años 25

Tabla 4. Estado de hidratación del paciente 25

Tabla 5. Duración de la EDA al momento de la consulta 25

Tabla 6. Administración de antimicrobianos previo a la consulta 26

Tabla 7. Antimicrobianos administrados al paciente previo a la consulta 26

Tabla 8. Resultado general de laboratorio para muestras de heces 26

Tabla 9. Agentes infectivos identificados en 257 muestras de heces examinadas 26

Tabla 10. Casos de EDA en cuatro municipios por semana epidemiológica 27

Tabla 11. Características de la EDA según agente infectivo aislado 28

Tabla 12. Susceptibilidad de las bacterias identificadas a antimicrobianos 30

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LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS

• AVAD: Años de vida ajustados por discapacidad • CDC: Centro para el Control de Enfermedades (Center for Disease Control) • DASE: Dirección de Área de Salud de Escuintla • EBS: Equipos básicos de salud • ECEP: Escherichia coli enteropatógena • ECET: Escherichia coli enterotoxigénica • ECEI: Escherichia coli enteroinvasora • ECEH: Escherichia coli enterohemorrágica • EDA: Enfermedad diarreica aguda • ELISA: Diagnóstico por inmunoensayo (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) • INE: Instituto Nacional de Estadística • MSPAS: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social • OMS: Organización Mundial de la Salud • OPS: Organización Panamericana de la Salud • PCR: Reacción en cadena de polimerasa • PNUD: Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo • SIAS: Sistema Integral de Atención en Salud • TMP-SMX: Trimetoprima sulfametoxazole

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PARTE I I.1. INTRODUCCIÓN Latinoamérica se caracteriza por sus condiciones de pobreza, desempleo, baja escolaridad, carencia de servicios básicos en las viviendas, poco acceso a servicios de salud, etc., (Arteaga 2002). La situación de salud de Guatemala se encuentra entre las más precarias de la región, lo que se refleja en el perfil epidemiológico del país, en donde la enfermedad diarreica aguda –EDA-, continúa entre las tres principales causas de morbilidad y mortalidad (PNUD 2003, MSPAS 2002). En todo el país, la EDA está entre las principales causas de morbilidad y mortalidad, sobre todo en menores de cinco años. Sólo en el año 2003 hubo 423,522 casos de EDA en dicho grupo, con una tasa de incidencia de 3,443 × 100,000 habitantes y una tasa de mortalidad de 145 × 100,000 menores de cinco años. Durante las últimas semanas de 2003 y las primeras semanas de 2004, en diversas regiones del país se presentó un brote de EDA. Aunque se atribuyó a Rotavirus, en la mayoría de casos no se realizó identificación microbiológica. En dicho brote, Escuintla fue el segundo departamento más afectado, únicamente por debajo del departamento de Guatemala (MSPAS 2004). El estudio de las causas de la enfermedad diarreica aguda en niños, se ha convertido en tema de interés para varios autores de diversas partes del mundo, esto se observa en diversas publicaciones en las que durante períodos de uno o dos años, se han recolectado muestras de heces en busca del agente infectivo y otros datos que aporten información sobre el comportamiento estacional de la enfermedad diarreica, así como en búsqueda de información que fortalezcan los sistemas de vigilancia epidemiológica y la toma de decisiones para la reducción de las tasas de la enfermedad (Zobida 2005, Merino 2004, Torres 2001). El presente estudio desarrollado de mayo 2006 al febrero 2007, tuvo como objetivo describir la variación temporal de la enfermedad diarreica aguda causada por Rotavirus, E. coli 0157, Shigella, Salmonella y G. lamblia, en niños menores de 5 años, que acudieron a cuatro centros de salud de Escuintla, en busca de atención por enfermedad diarreica de 5 o menos días de duración. Se recolectaron 257 muestras durante el período de 10 meses, la edad mas frecuente de los niños que consultaron estuvo entre 6 y 35 meses. Los resultados muestran que Rotavirus (10%) y Giardia lamblia (11%) fueron los el agentes mas frecuentemente encontrados, quizás la automedicación con antimicrobianos (22 % de los pacientes

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informó haber tomado un antibiótico antes de consultar) incidió en la baja detección de bacterias como E. coli, Shigella y Salmonella (2%, 2% y 3% respectivamente). El patrón de resistencia y susceptibilidad a antibióticos fue similar en las bacterias estudiadas: E. coli O157, Salmonella y Shigella 50% o más mostraron resistencia a trimetoprima/ sulfametoxazol, amoxicilina, ampicilina y amoxicilina más ácido clavulánico; mientras que todas fueron susceptibles a ciprofloxacina y casi todas a cloramfenicol. El 2.3% de los niños en el estudio presentó deshidratación grave, el 70 % deshidratación leve y el resto no presentó ningún grado de deshidratación. Se utilizaron diversos métodos diagnósticos para la detección de los agentes infectivos de interés, y se capacitó a los técnicos de los laboratorios de los centros de salud que contaban con este servicio –únicamente un centro de salud carece de laboratorio clínico-, lo que permitió la participación activa de este personal de salud local y fortaleció al recurso humano de estos centros de salud. Un auxiliar de investigación de medio tiempo y el investigador principal, se encargaron de la recolección de las muestras y del traslado de éstas al Laboratorio Multidisciplinario de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos de Guatemala. Se presentaron varias dificultades en la realización de este trabajo tales como la ausencia de vehículo institucional para desplazarse hacia los centros de salud, por lo que para la recolección de las muestras se utilizó el vehiculo del investigador principal y transporte público, esto aumentó el tiempo consumido en el desplazamiento hacia los lugares seleccionados. Por otro lado, a los pacientes que consultaban por enfermedad diarreica aguda, se les proporcionaba un recipiente para recolectar la muestra durante su estancia en la sala de espera, pero no siempre fue posible obtener el espécimen, en algunas oportunidades los padres o encargados de los niños ofrecieron regresar con la muestra al día siguiente, pero el número de muestras recuperadas de ésta forma fue muy pequeño.

Se concluye en este estudio que la EDA muestra patrones endémicos en esta región del país, por lo que los menores de 5 años están en riesgo de sufrir mas de un episodio de EDA en este período de su vida, debido a que el patrón temporal de la EDA en los cuatro municipios estudiados mostró elevación en junio y julio, que corresponden a la época lluviosa, así como entre noviembre y febrero, que corresponden a la época seca, también se observó un aumento en la frecuencia de Rotavirus entre noviembre y febrero. Por otro lado, el que la mayoría de pacientes (68%) procediera de áreas urbanas, posiblemente se debió a que el estudio se realizó en centros de salud, a donde ya no acuden los residentes en comunidades lejanas, por falta de acceso o porque los casos leves y moderados son tratados por heces en fresco que se hizo durante la capacitación. Por otro lado, regularmente no se hace detección de agente infectivo en los casos de EDA en menores de cinco años, por lo que no existen patrones de ocurrencia en años anteriores con los cuales comparar los resultados encontrados en esta investigación.

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I.2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En Guatemala, la EDA es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, principalmente en el grupo de niños menores de cinco años. En 2003 hubo 423,522 casos de EDA en dicho grupo, con una incidencia de 3,443 × 100,000 habitantes y una tasa de mortalidad de 145 × 100,000 menores de cinco años. Las características epidemiológicas de la EDA, tales como incidencia, distribución espacial, patrón estacional, agente infectivo, susceptibilidad a antibióticos, etc., varían de un país a otro, así como entre las diferentes regiones dentro de un mismo país. Su estudio es esencial para diseñar acciones sanitarias de prevención y control que respondan a las necesidades particulares de cada población (Mota 2000, Urrestarazu 1999). El sistema de salud de Guatemala no cuenta con estudios microbiológicos actualizados sobre los agentes infectivos que causan EDA en la población de menores de cinco años. Tampoco se ha hecho una investigación acerca de la distribución geográfica de dichos patógenos y de su variación estacional. El presente estudio tuvo por objeto hacer una descripción de la enfermedad diarreica aguda en menores de cinco años en cuatro municipios del departamento de Escuintla según variables de lugar, tiempo y persona. I.2.1. Antecedentes Latinoamérica se caracteriza por sus condiciones de pobreza, desempleo, baja escolaridad, carencia de servicios básicos en las viviendas, poco acceso a servicios de salud, etc. (Arteaga 2002). La situación de salud de Guatemala se encuentra entre las más precarias de la región, lo cual se refleja en el perfil epidemiológico del país, en donde la enfermedad diarreica aguda, EDA, continúa entre las tres principales causas de morbilidad y mortalidad (MSPAS 2004, PNUD 2003). Durante las últimas semanas de 2003 y las primeras semanas de 2004, en diversas regiones del país se presentó un brote de EDA que, aunque se atribuyó a Rotavirus, la identificación microbiológica no se realizó en la mayoría de casos. En dicho brote, Escuintla fue el segundo departamento más afectado, únicamente por debajo del departamento de Guatemala (MSPAS 2004). I.2.2. Justificación El sistema de salud de Guatemala no cuenta con estudios microbiológicos que den sobre agentes infectivos que causan EDA en la población de menores de cinco años.

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También hace falta investigación acerca de la distribución de dichos patógenos y de su variación en un año. Esto deja un vacío importante de información epidemiológica local acerca de las EDA. Existe preocupación por el uso inadecuado de antibióticos para el tratamiento de la EDA y otras enfermedades infecciosas, ya que su prescripción no siempre se apoya en la identificación del agente infectivo. Tales prácticas pueden tener consecuencias en la salud pública como selección de cepas resistentes (Merino 2004), exposición innecesaria a los efectos colaterales de antibióticos, mal aprovechamiento de los recursos públicos e impacto en la economía familiar, entre otros. Se espera que los resultados obtenidos contribuyan a: a) actualizar información sobre los agentes infectivos de la EDA en menores de cinco años; b) apoyar la vigilancia epidemiológica de la EDA y la formulación de intervenciones congruentes con las necesidades locales; c) mejorar la calidad en el manejo de los casos de diarrea aguda; d) fomentar el uso racional de los antibióticos; e) reducir la exposición innecesaria a efectos colaterales de medicamentos; f) conocer la susceptibilidad/resistencia a antibióticos de los agentes bacterianos estudiados; g) evitar la selección de cepas resistentes; y h) apoyar la logística de los servicios de salud con base en información epidemiológica y microbiológica actualizada.

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I.3. OBJETIVOS I.3.1. Objetivo General Describir la variación temporal de la enfermedad diarreica aguda causada por Rotavirus, E. coli O157, Shigella, Salmonella y G. lamblia, en niños menores de cinco años que acudieron a los Centros de Salud de Escuintla, Guanagazapa, Puerto San José y La Gomera, entre mayo de 2006 y febrero de 2007. I.3.2. Objetivos Específicos

1. Identificar los agentes infectivos presentes en muestras de heces de menores de cinco años con enfermedad diarreica aguda (EDA).

2. Determinar la susceptibilidad a antibióticos en las muestras positivas a E. coli O157, Shigella y Salmonella.

3. Describir las características clínicas de los niños con EDA.

4. Describir la variación en el tiempo de la EDA en el periodo de estudio, según los agentes infectivos involucrados.

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I.4. METODOLOGÍA

Tipo de estudio: Descriptivo. Durante 10 meses permitió caracterizar en tiempo, lugar y persona la ocurrencia de enfermedad diarreica aguda –EDA- en niños y niñas menores de 5 años que consultaron a los centros de salud de cuatro municipios del departamento de Escuintla. Se recolectó información sobre las características generales de los pacientes consultantes, la historia de la enfermedad, signos y síntomas clínicos, y se buscó identificar el agente infectivo causante de de la EDA.

I.4.1. Variables

• Demográficas: edad, sexo, residencia en área urbana o rural.

• Agente infectivo aislado: Rotavirus, E. coli 0157, Shigella, Salmonella, G. lamblia. Se decidió incluir también los hallazgos de Adenovirus y E. hystolítica.

• Susceptibilidad de bacterias aisladas a antibióticos: susceptible, intermedio, resistente.

• Signos y síntomas clínicos: presencia de moco, sangre, vómitos, fiebre, dolor abdominal, deshidratación.

• Tiempo del año en que se detectó el caso: semana epidemiológica.

MATRIZ DE DEFINICIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL

DEFINICIÓN OPERATIVA INDICADOR UNIDAD DE MEDIDA

DEMOGRÁFICAS EDAD Tiempo que ha vivido

el sujeto de estudio Se preguntó a la madre la edad del niño en me-ses cumplidos

Número de meses

Mes

SEXO Condición orgánica que distingue entre mujeres y hombres

Cualidad de masculino o femenino

Masculino Femenino

Masculino Femenino

LUGAR DE RESIDENCIA

Ubicación de la comunidad en donde reside

Se preguntó si residen en área urbana o rural

Urbano Rural

Urbano Rural

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VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL

DEFINICIÓN OPERATIVA INDICADOR UNIDAD DE MEDIDA

AGENTE INFECTIVO

Rotavirus Entero patógeno de la especie de los virus

Identificación del Rota-virus en una prueba inmunocromatográfica

Prueba positiva

Positivo Negativo

E. Coli O157 Bacilo entérico gram negativo

Demostración de E. Coli O157 por cultivo, identificación bioquími-ca y serológica

Cultivo positivo

Positivo Negativo

Shigella Bacilo entérico gram negativo

Demostración de Shige-lla por cultivo, identifi-cación bioquímica y se-rológica

Cultivo positivo

Positivo Negativo

Salmonella Bacilo entérico gram negativo

Demostración de Salmonella por cultivo, identificación bioquími-ca y serológica

Cultivo positivo

Positivo Negativo

Giardia Lamblia Protozoario productor de EDA

Demostración de G. lamblia en examen de heces en fresco

Examen positivo

Positivo Negativo

SUSCEPTIBILIDAD A ANTIBIÓTICOS

Patrón de respuesta de E. coli, Shigella y Salmonella a los antibióticos in vitro

Demostración de sus-ceptibilidad o resisten-cia a antibióticos por método estándar de Bauer y Kirby

Halo de inhibición

Sensible Intermedio Resistente

SÍNTOMAS Y SIGNOS

Se indagó la ocurrencia de 3 o más deposiciones acuosas en 24 horas

Número de deposiciones en 24 horas

Número de deposiciones

Diarrea Síntoma-signo consis-tente en evacuaciones líquidas y frecuentes

Sígnos y síntomas -Moco -Sangre -Vómitos -Fiebre -Dolor abdomen

Sí No

Deshidratación Pérdida de agua y electrólitos del organismo

Presencia de signos de deshidratación: Pliegue cutáneo, mucosas secas, ojos hundidos.

Grado de deshidratación –DHE-

Sin DHE DHE leve DHE grave

TIEMPO Época del año en que se detecta el caso

Número de orden de la semana, iniciando la primera semana del año, de acuerdo con el sistema de vigilancia epidemiológica del país.

Número de semana

Semana epidemioló-gica

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I.4.2. Indicadores Para las variables numéricas se calculó medidas de tendencia central y dispersión, y para las variables categóricas, se calculó proporciones y tasas.

I.4.3. Estrategia Metodológica

I.4.3.1. Población y muestra

El departamento de Escuintla está situado al sur de la República, tiene un área de 4,384 kilómetros cuadrados. Limita al noreste con los departamentoes de Chimalteneango, Sacatepéquez y Guatemala; al este con Santa Rosa; al sur con el Océano Pacífico y al oeste con Suchitepéquez. Según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística y el Centro Latinoamericano de Demografía, para el año 2000 la población total del departamento era de 483,769 habitantes. Su topografía es bastante diversa, lo que hace que la altura de los municipios varíe entre los 1,680 metros sobre el nivel del mar en San Vicente Pacaya y 1.98 en el Puerto de San José. Está integrado por 13 municipios.

Municipio Superficie

km² Población Distancia de la cabecera

departamental (Km). Escuintla 546.72 119,897 Cabecera departamental Santa Lucía Cotzumalguapa 454.86 85,974 32 La Democracia 290.87 18,363 35 Siquinalá 184.50 14,793 26 Masagua 473.72 32,245 15 Pueblo Nuevo Tiquisate 471.61 44,983 89 La Gomera 786.47 47,971 59 Guanagazapa 227.63 12,726 24 Puerto de San José 220.33 41,804 51 Iztapa 65.23 10,993 64 Palín 11.07 36,756 19 San Vicente Pacaya 150.13 12,678 27 Nueva Concepción 524.21 59,563 17

Fuente: Diccionario Municipal de Guatemala. 5ª. Ed. 2002. Instituto de Estudios y Capacitación Cívica. Descripción de los municipios del estudio

Escuintla (Municipio de 1ª categoría). 346.91 metros SNM. Latitud 14º 18’ 03″. Longitud 90º 47’ 08″. Cabecera municipal y departamental. Clima cálido. Idioma predominante el castellano. División político administrativa: 1 ciudad, 2 aldeas y 10 caseríos.

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Puerto de San José (Municipio de 2ª categoría). 1.98 metros SNM. Latitud 13º 55’ 22″. Longitud 90º 49’ 10″. Clima caliente. Idioma predominante el castellano. División político administrativa: 1 pueblo, 8 aldeas y 23 caseríos.

Guanagazapa (municipio de 4ª categoría). 315 metros SNM. Latitud 14º 13’ 28″. Longitud 90º 38’ 40″. Clima cálido. Idioma predominante el castellano. División político administrativa: 1 pueblo, 1 aldea y 5 caseríos.

La Gomera (municipio de 4ª categoría). 32 metros SNM. Latitud 14º 04’ 52″ Longitud 91º 03’ 08″ . Clima caliente. Idioma predominante el castellano. División político administrativa: 1 villa, 6 aldeas y 20 caseríos.

Las características anteriores fueron tomadas del Diccionario Municipal de Guatemala. Edición especial. 2002. Biblioteca Presidencial para la Paz, Gobierno de la República. Ministerio de Educación – Guatemala. Se realizó un estudio descriptivo en menores de cinco años que fueron atendidos por EDA en los Centros de Salud de Escuintla, Guanagazapa, Puerto San José y La Gomera, entre mayo de 2006 y febrero de 2007.

Población: niños y niñas menores de cinco años que fueron atendidos por EDA en los Centros de Salud de Escuintla, Guanagazapa, Puerto San José y La Gomera, entre mayo de 2006 y febrero de 2007.

Se calculó el tamaño de la muestra con el programa Epi-Info versión 3.2. Se tomó como base la prevalencia de EDA en el año 2003 que, según información disponible de la unidad de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud, tuvo un promedio nacional de 3.44%, mientras que la prevalencia en Escuintla fue 6.63%. Esto dio un tamaño muestral de 250 sujetos. También fueron considerados otros factores, como los recursos humanos, materiales y financieros con que se contaba, así como los que serán solicitados. Tomando en cuenta lo anterior, se propuso trabajar con una muestra de 375 sujetos.

Unidad de análisis: paciente menor de 5 años de edad con EDA.

I.4.4. Método

El trabajo de campo se efectuó en etapas, cuyos puntos básicos consisten en: 1) aprestar el recurso humano y material para la realización del trabajo de campo; 2) detección de los casos y presentación de consentimiento informado; 3) recolección de datos; 4) recolección y preparación de los especimenes de heces; 5) envío de muestras al Laboratorio Multidisciplinario de la Facultad de CC MM de la USAC y procesamiento; y 6) informe de resultados al paciente y a la Dirección de Área de Salud de Escuintla –DASE-.

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Se visitó la DASE para presentar la propuesta de investigación, la que fue apoyada por ambas, la Directora y la Epidemióloga, quienes giraron instrucciones a los directores de los cuatro Centros de Salud en donde se realizó el trabajo de campo. Previamente a la entrega de la carta, los directores de cada Centro de Salud, fueron visitados para presentar personalmente el proyecto de investigación. En la recolección de las muestras participaron un médico investigador auxiliar contratado a tiempo parcial, quien se desplazó hacia cada municipio utilizando transporte público y el investigador principal, quien utilizó su propio vehículo para esta tarea. Las muestras para coprocultivo fueron tomadas con hisopo y transportadas en medio Cary Blair a temperatura ambiente. También se tomaron muestras de heces en fresco y se las trasladó al Laboratorio Multidisciplinario en hieleras conteniendo refrigerante, con el fin de conservar una temperatura constante de aproximadamente ocho grados centígrados. Al inicio del trabajo de campo, la microbióloga del proyecto capacitó a los técnicos de laboratorio de los centros de salud participantes en el procedimiento del “examen de heces en fresco”. La capacitación consistió en una parte teórica que incluyó principios básicos de bioseguridad y una práctica, orientada a identificar los hallazgos más frecuentes en los exámenes de heces en fresco. También fueron capacitados en la lectura de las pruebas rápidas para detección de Rotavirus y Adenovirus. Se utilizó una prueba rápida de detección de Rotavirus y Adenovirus (Vikia® Rota-Adeno Biomerioux®), por lo que sin estar previsto en los objetivos del estudio, se incluyeron estos resultados y se consideran entonces seis lo agentes infectivos estudiados. Con excepción del centro de salud de Guanagazapa, los tres restantes cuentan con laboratorio clínico en donde se examinaron las muestras de heces en fresco para el estudio. Esto permitió que los resultados estuvieran disponibles inmediatamente para toma de decisión terapéutica. Los resultados positivos para bacterias (E. coli O157, Shigella y Salmonella), fueron notificados a los distritos de salud. Por atrasos administrativos el trabajo se inició el 15 de mayo de 2006. Se pidió prórroga para terminar el 28 de febrero de 2007, con la intención de incluir la mayor cantidad de semanas epidemiológicas que permitieran alcanzar el objetivo de describir la variación temporal de la enfermedad diarreica aguda –EDA- en menores de cinco años. En relación con los procedimientos para la identificación de patógenos, el examen de heces en fresco se efectuó utilizando técnicas estándar, se evaluaron características macroscópicas y las observables mediante microscopio de luz, en preparación en fresco con solución salina y lugol. Se buscó parásitos intestinales

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como G. lamblia y E. histolytica. Adicionalmente, de identificaron huevecillos de helmintos, los cuales fueron reportados al médico tratante con fines de diagnóstico, manejo y prevención. Para el diagnóstico de rotavirus se pueden utilizar técnicas inmunológicas, como ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay), que identifican antígenos específicos del virus (Rheingans 2007). La prueba de aglutinación de látex constituye una forma rápida para detectar la presencia del antígeno de Rotavirus en las heces con parámetros de sensibilidad de 97.5, especificidad de 100, valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 98.2% (Crehalet 2006). Para el diagnóstico de Rotavirus y Adenovirus se utilizó una prueba rápida de inmunocromatografía en membrana Vikia® Rota-Adeno, Biomerioux®, la cual identifica antígenos de ambos virus en heces. Se seleccionó esta prueba por ser fácil de aplicar y no necesita equipo de laboratorio. Esto permitió efectuar las pruebas en tres Centros de Salud que cuentan con laboratorio con equipamiento mínimo: Escuintla, Puerto San José y La Gomera. Para realizar el coprocultivo se tomó una muestra rectal directa con hisopo estéril, la cual se conservó y transportó hacia el Laboratorio Multidisciplinario en medio estándar Cary Blair. El diagnóstico de E. coli O157 se hizo por cultivo de heces en agar MacConkey, se incubó durante 18 a 24 horas a 37°C y, posteriormente, se seleccionaron de 5 a 10 colonias típicas de E. coli O157 lactosa positivas para identificación bioquímica. La confirmación de la cepa se hizo mediante métodos serológicos: antisuero anti E. coli O157. El diagnóstico de Shigella y Salmonella se hizo por aislamiento en cultivo de heces empleando un medio estándar agar S/S (Shigella-Salmonella Agar). La confirmación de cepa por métodos bioquímicos y serológicos utilizando antisueros específicos anti Shigella flexneri, dysenteriae, boydii y sonnei y polivalente anti Salmonella. Para determinar la susceptibilidad bacteriana a los antibióticos se usó el método de Bauer y Kirby. La variación en el tiempo de la enfermedad diarreica aguda según agente infectivo se analizó mediante la construcción de curvas (polígonos de frecuencias) para identificar las semanas (o meses) del año en las que los casos fueron más o menos frecuentes. Se buscó un patrón estacional según agente infectivo y se contrastó con lo informado en otros estudios.

I.4.5. La técnica estadística

Se ingresó la información de las variables demográficas, microbiológicas y clínicas, desagregada por edad, sexo y semana del año, a una base de datos elaborada en Epi-info versión 3.4. Se construyó tablas y gráficos. Se realizó un análisis descriptivo de la enfermedad diarreica aguda según sexo, edad, síntomas, tipo de agente infectivo, susceptibilidad a antibióticos y semana del año en que se detectó el caso. Se calculó medidas de tendencia central y dispersión para las variables numéricas, y porcentajes y tasas para las variables categóricas.

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I.4.6. Instrumentos

Para la recolección de los datos se utilizó un cuestionario que consta de tres secciones: información socio-demográfica, información clínica e información microbiológica (anexo 1).

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PARTE II MARCO TEORICO II.1. Enfermedad diarreica aguda La enfermedad diarreica aguda –EDA-, es una enfermedad transmisible se define como la presencia de tres o más evacuaciones líquidas, en un periodo de 24 horas. La EDA consiste en una inflamación de la mucosa gastrointestinal ocasionada, generalmente, por una infección entérica. El síndrome se caracteriza por el cambio en la consistencia normal de las heces, tornándose más acuosas, así como por el aumento en la frecuencia habitual de las evacuaciones. Usualmente, se acompaña de signos y síntomas generales como náusea, vómitos, fiebre, dolor abdominal, entre otros (Chin 2001, Larrosa 2002). Algunas veces es la manifestación de infección por diversos agentes patógenos bacterianos, víricos y parasitarios (Heymann 2005). II.2. Etiología Hay tres grupos de agentes infectivos que pueden causar EDA: a) el grupo de los virus, en el que se encuentra el Rotavirus, Norwalk, Adenovirus, y otros; b) las bacterias, como E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, etc., y c) los parásitos, como Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, etc. Los rotavirus son la principal causa de diarrea aguda grave en la infancia, y son los virus que más se relacionan con los casos de diarrea que requieren hospitalización. Los rotavirus infectan a casi todos los niños durante los 4 primeros años de edad. Otros virus (Astrovirus, Adenovirus, Calicivirus), producen manifestaciones clínicas más leves. Por su parte, los agentes bacterianos más importantes como causa de EDA son E. coli, Salmonella spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yersinia spp. En un estudio microbiológico realizado en Montevideo, el 64% de niños con diarrea tuvo un cultivo positivo para patógenos potenciales y entre ellos, casi el 40% presentó «coinfección» por dos o más agentes infectivos (Torres 2001). II.3. Epidemiología La EDA produce epidemias continuamente es una de las causas más importantes de morbilidad en todo el mundo. Por su magnitud y trascendencia, sigue siendo un grave problema de salud pública para todos los países, principalmente los menos desarrollados. La mortalidad por EDA es mayor en estos países y las áreas rurales son generalmente las más afectadas (Mota 2000). En una revisión de 27 estudios de 20 países publicados de 1990 a 2000 se estima que los infantes de cero a 11 meses presentan en promedio 3.8 episodios de diarrea por año y 2.1 episodios por año los niños de uno a cuatro años (Parashar 2003).

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En general, los grupos más vulnerables son los menores de cinco años y los mayores de 65, sin bien, la mayoría de los episodios de diarrea ocurren entre los 6 y los 11 meses de edad. En 1994, la OMS estimó que cada año ocurren 1,300 millones de episodios de diarrea en menores de 5 años en los países en desarrollo, ocasionando 4 millones de muertes (Mota 2000). La población de 0 a 2 años de Latinoamérica presenta cerca de 3 episodios de diarrea aguda al año, aunque en algunos lugares el promedio anual asciende hasta 9 episodios (Chin 2001). La ocurrencia de EDA muestra variaciones en el tiempo, tanto en su incidencia como en el tipo de agentes infectivos. En países de clima templado es común encontrar prevalencia de las diarreas bacterianas durante la estación cálida y las virales durante el invierno, mientras que en los países tropicales las diarreas virales se presentan durante todo el año y las bacterianas aumentan durante la estación lluviosa (Chin 2001). Un estudio realizado en Brasil mostró que el número de hospitalizaciones de menores de cinco años debido a EDA tiende a disminuir y, en menor grado, el número de muertes. Sin embargo se mantiene un patrón estacional con un pico máximo en mayo y junio (Kale 2004). En México, hasta 1992, los patrones de variación estacional de la morbilidad y la mortalidad por EDA mostraban un aumento de casos entre mayo y agosto, pero de 1993 en adelante, como resultado de las acciones de control, la mortalidad por EDA disminuyó en dichos meses, lo que cambió la configuración a una de mayor mortalidad relativa en los meses de diciembre y enero, en los que predomina la diarrea por rotavirus (Reyes 1998, Mota 2000). En otros países centroamericanos se ha estudiado la variación estacional de la diarrea aguda en niños menores de cinco años. En Honduras la ocurrencia de EDA aumenta de junio a agosto y de noviembre a marzo (Solórzano 2006) y en El Salvador se diferencia un pico entre mayo y julio y otro entre noviembre y marzo (Armero 2004). En ambos estudios se sugiere que la diarrea que prevalece en el pico de medio año es de origen bacteriano y en el pico de noviembre a marzo prevalece la diarrea viral, especialmente la causada por Rotavirus. Siendo una enfermedad estrechamente ligada con las condiciones de vida sociales y económicas, así como diversidad de prácticas higiénicas en el hogar (Huttly 1998), sus características epidemiológicas pueden variar de un país a otro, entre diferentes regiones de un mismo país y entre una población y otra. Por ello, el estudio de esas variaciones es esencial para el diseño de estrategias de prevención y control que respondan a las necesidades particulares de cada población. Sin embargo, se considera que hace falta este tipo de información para guiar las acciones de salud pública (Ferrari 1998, Mota 2000, Urrestarazu 1999). La principal ruta de transmisión de la EDA es la fecal-oral. El agua y los alimentos constituyen el principal vehículo. Las manos actúan como foco de contagio y transmisión de estas infecciones. De ahí que los principales factores determinantes de la EDA son las condiciones geográficas, culturales, sociales, económicas, ambientales y de servicios públicos (Mota 2000). La preparación, almacenamiento y manipulación inadecuados de los alimentos son las principales conductas de riesgo para EDA en los países en desarrollo. Alimentar a los niños menores de 6 meses con leche de vaca o con fórmulas de alimentación infantil también es considerado como un factor de riesgo.

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II.4. Manifestaciones clínicas En general, la diarrea puede presentarse como tres síndromes clínicos: 1) La diarrea aguda, de comienzo súbito y duración menor de 14 días, sin sangre visible en las heces. Generalmente, resuelve en menos de 7 días. Los principales agentes infectivos que producen este síndrome en menores de 5 años son: Rotavirus, E. coli enterotoxigénica, Shigella, Campylobacter jejuni, Cryptosporidium, Salmonella y E. coli enteropatógena. 2) Disentería, caracterizada por la presencia de sangre visible en las heces fecales. Esta puede provocar anorexia, pérdida de peso y daño a la mucosa intestinal. En niños, Shigella es el principal agente infectivo, seguido de Campylobacter jejuni, E. coli enteroinvasora y Salmonella. 3) Diarrea persistente, con una duración de 14 días o más, que causa desnutrición y deshidratación. E. coli enteroagregativa, Shigella y Cryptosporidium, constituyen los principales agentes infectivos (Chin 2001, Heymann 2005). II.5. Complicaciones La pérdida de agua y electrólitos produce deshidratación. Los niños pequeños tienen más riesgo de deshidratarse que los adultos. La pérdida de líquidos es proporcionalmente mayor en los niños, debido a que tienen una mayor relación peso/superficie corporal que los adultos. La deshidratación es la principal causa directa de muerte por EDA. Otro riesgo al que se exponen los niños que sufren EDA es la desnutrición. Durante la infección, el metabolismo se incrementa y el consumo de las reservas nutricionales es mayor en el niño que en el adulto. También es posible que la lesión intestinal dificulte la absorción de algunos nutrientes. Generalmente, es baja la ingesta de alimentos ya sea por disminución del apetito o por las restricciones que se imponen a la dieta. La desnutrición, en diferente grado, es una secuela frecuente en la mayoría de los niños que han tenido diarrea. Por otro lado, los niños con desnutrición presentan episodios de diarrea más frecuentes y tiene más riesgo de sufrir diarrea grave con complicaciones (Mota 2000, Urrestarazu 1999). Entre 50% a 70% de la mortalidad por diarrea se deben a la deshidratación que esta produce. Los factores socioeconómicos favorecen a que se presenten complicaciones por diarrea (Mota 2000). En un estudio en México, en menores de cinco años fallecidos por EDA, se encontró que dos tercios fallecieron en el hogar, más de la mitad eran menores de 1 año y la mitad procedían del área rural. Casi ninguno era derechohabiente de alguna institución. Se identificó un problema de acceso geográfico y económico a los servicios de salud, especialmente para las áreas rurales. Asimismo, encontró fallas en la atención médica primaria: una elevada proporción se trató con medicamento y no fue referida al hospital ni se le indicó regresar ante la presencia de signos de alarma (Reyes 1998). Otro estudio identificó el peso al nacer menor a 2.6 Kg, periodo de lactancia materna menor de 3 meses, condiciones socioeconómicas de la familia desfavorables, hábitos higiénicos inadecuados y baja escolaridad materna como factores de riesgo para deshidratación en niños con EDA; como factor protector se encontró la mayor escolaridad materna (Cáceres 2005). De acuerdo con lo anterior, la muerte por EDA es prevenible por medio de acciones dirigidas a solucionar esas carencias.

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II.6. Agentes Infectivos II.6.1. Rotavirus Rotavirus Causa casi un tercio de las diarreas que requieren de hospitalización en el mundo. En países en desarrollo causa de 20% a 70% de las hospitalizaciones por diarrea y provoca 800,000 de los tres millones de muertes anuales por diarrea (Parashar 1998). Una revisión de estudios publicados de 1986 a 2000 indica que del total de casos de diarrea aguda en menores de cinco años, 8.1% dio positivo para Rotavirus en niños detectados en la comunidad, 18.8% en niños atendidos en clínicas y 21.3% en niños hospitalizados. En este estudio el 82% de muertes por Rotavirus ocurrió en niños provenientes de países en desarrollo (Parashar 2003). En la cohorte de nacidos vivos en 2003 en ocho países latinoamericanos (Argentina, Brasil, Chile, República Dominicana, Honduras, México, Panamá y Venezuela), se estimó la carga económica y en salud de la gastroenteritis por Rotavirus durante los primeros cinco años de vida. El estudio predice que por cada mil niños en dichos países hay un promedio de 246 visitas a servicios de salud, 24 hospitalizaciones, 0.6 muertes, 22 años de vida ajustados por discapacidad –AVAD-1 y costos médicos directos que ascienden a US$ 7,971. República Dominicana y Honduras con similar cantidad de consultas, tienen de cuatro a cinco veces más muertes y tres a cinco veces más años de vida ajustados por discapacidad (Rheingans 2007). En estos dos países con condiciones parecidas a las de Guatemala, hay dos a tres veces menos hospitalizaciones que el promedio del estudio y también son inferiores costos directos, probablemente debido a poca cobertura de los servicios de salud. El Rotavirus infecta a casi todos los niños menores cinco años de edad tanto en países desarrollados como en desarrollo, lo que sugiere que para el control de la enfermedad, las prácticas sanitarias de higiene, abastecimiento de agua y saneamiento ambiental no son eficaces. El tratamiento temprano de rehidratación tendría un impacto positivo en la salud de los niños y en la economía, disminuyendo los costos por atención hospitalaria, y el desarrollo de una vacuna eficaz ha sido una prioridad para la OMS como la principal estrategia de control (Parashar 1998, Kane 2004). Hay más de 20 serotipos P, ocho de cepas que infectan humanos. La prevalencia de Rotavirus varía considerablemente de un área geográfica a otra y cepas inusuales son comunes en muchos de los países en desarrollo. Se distribuyen en todo el mundo; el 95% de los niños se han infectado entre los 3 a 5 años de edad. La incidencia de enfermedad se concentra en niños de 4 a 36 meses de edad, quienes tienen más probabilidad de requerir hospitalización. En países en desarrollo la asociación de la enfermedad con los cambios climáticos no es muy marcada (Parashar 1998).

1 AVAD o AVISA. Años de Vida Ajustados por Discapacidad: indicador de carga de la enfermedad que suma los Años de vida perdidos por muerte prematura –AVP- más Años vividos con discapacidad –AVD- (Seuc 2003).

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Los Rotavirus se detectan por pruebas inmunológicas enzimáticas de antígenos (EIA), hasta una semana después de la infección. Pueden ser detectados en diarreas severas por el método de la Reacción en Cadena de Polimerasa –PCR- (Parashar 1998). La ruta predominante de infección es la fecal-oral, pero podrían tener relación las secreciones respiratorias, contacto directo y superficies contaminadas, especialmente en niños menores de 3 años. Los rotavirus infectan el epitelio velloso de absorción en los dos tercios proximales del intestino delgado, en donde se replican, se liberan hacia la luz intestinal y continúan su replicación en las porciones distales. La infección generalmente se limita a la mucosa intestinal, pero puede inducir una respuesta inmune local y sistémica. La presencia de anticuerpos anti rotavirus en la luz intestinal podría dar protección contra la enfermedad. Luego de una infección primaria en niños pequeños, se desarrollan anticuerpos neutralizantes contra el serotipo G de la cepa infectante (respuesta homotípica). Reiteradas infecciones por rotavirus consiguen ambas respuestas: homotípicas y heterotípicas. Puesto que la enfermedad por rotavirus no es común en infantes menores de 3 meses, se especula sobre la transferencia de anticuerpos maternos por la placenta (Parashar 1998). Si bien en la mayoría de estudios se ha detectado Rotavirus en niños con gastroenteritis a lo largo de todo el año, también se ha estudiado la variación estacional de la enfermedad. En El Salvador y en Honduras, se atribuye a este agente el incremento en la frecuencia de casos de diarrea aguda observado entre noviembre y marzo (Armero 2004, Solórzano 2006). Además, una revisión que incluye 18 estudios sobre niños hospitalizados por gastroenteritis en ocho países sudamericanos, plantea la hipótesis de que la estacionalidad del Rotavirus es diferente entre países localizados en zonas de clima templado y países localizados en zonas tropicales. En las cinco ciudades con clima tropical hubo mayor ocurrencia de diarrea por Rotavirus entre noviembre y febrero, mientras que en las cinco ciudades más australes el incremento se observó entre mayo y agosto (Kane 2004). II.6.2. Escherichia coli E. coli pertenece al grupo de las enterobacteriáceas, bacilos entéricos gramnegativos o coliformes. Son aeróbicos y anaerobios facultativos, fermentan los carbohidratos y producen toxinas. El reservorio es el ser humano. Se establecen en el intestino unos días después del nacimiento. Son el principal componente de la flora microbiana aerobia. Contribuyen con la función intestinal y la nutrición, pero puede causar enfermedad. Su distribución es mundial. El manejo del niño con diarrea aguda por E. coli consiste en prevenir la deshidratación o tratarla temprano, mediante la restitución de líquidos con electrólitos. En la mayoría de casos no es necesario el uso de antibióticos (Rodríguez 2002, Murray 2006). II.6.2.1. E. coli enteropatógena –ECEP- Produce diarrea líquida con moco, fiebre y deshidratación, casi sólo en menores de un año. La infección es generalmente autolimitada, pero puede hacerse crónica. Se ha

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asociado con brotes de diarrea en guarderías y epidemias de diarrea infantil en diversas comunidades. Es causa importante de diarrea infantil en los países menos desarrollados. Su virulencia está dada por la capacidad de adherirse a la mucosa del intestino delgado, en donde produce pérdida de las microvellosidades y eventual penetración a las células epiteliales. La ruta de transmisión es fecal-oral, a través de alimentos contaminados (incluso fórmulas infantiles). El periodo de incubación puede ser de pocas horas y el de transmisibilidad, prolongado (Chin 2001). II.6.2.2. E. Coli enterotoxigénica –ECET- Es causa frecuente de la diarrea del viajero, pero también de EDA en lactantes y niños en países en desarrollo, principalmente durante los primeros tres años de vida. Produce diarrea líquida y copiosa sin sangre ni moco, con cólicos abdominales, vómitos y fiebre leve. Se resuelve en promedio en 5 días (puede semejar los síntomas de V. cholerae). Luego de reiteradas infecciones estos adquieren inmunidad, infectándose con menor frecuencia en la edad adulta. ECET produce una exotoxina termolábil (LT) que ingresa a la célula epitelial y activa la adenililciclasa, lo que provoca hipersecresión de agua y cloruros hacia la luz intestinal e inhibe la reabsorción de sodio. Algunas cepas producen enterotoxina termoestable (ST), que activa la guanililciclasa y estimula la secreción de líquido. Se transmite por alimentos contaminados y, con menor frecuencia, por agua contaminada. El periodo de incubación es de 1 a 3 días; puede ser de 10 a 12 horas. La transmisibilidad dura mientras persista la excreción de ECET (Chin 2001, Heymann 2005). II.6.2.3. E. coli enteroinvasora –ECEI- Produce una enfermedad inflamatoria de la mucosa del intestino, similar a la shigelosis. Se presenta diarrea acuosa, cólico abdominal, fiebre, tenesmo y malestar generalizado. La disentería es poco frecuente. Esta enfermedad es endémica en niños de países en desarrollo, causando entre 1 a 5% de casos de diarrea. Las cepas de ECEI no fermentan la lactosa y carecen de motilidad; algunas producen enfermedad al invadir las células epiteliales de la mucosa. Los antígenos O de ECEI pueden presentar reacciones cruzadas con los antígenos O de Shigella. El reservorio es el ser humano. Hasta el momento se piensa que se transmite por alimentos contaminados, por la vía fecal-oral. Se han observado periodos cortos de incubación entre 10 y 18 horas (Chin 2001, Heymann 2005). II.6.2.4. E. coli enterohemorrágica –ECEH- Puede producir desde cuadros de enfermedad diarreica benigna hasta disentería franca, en la mayoría de casos sin fiebre. La complicación más seria es el síndrome urémico hemolítico que afecta a cerca de 8% de los casos. ECEH produce las toxinas de Shiga 1 y 2. El serotipo más común en Norteamérica es Escherichia coli O157:H7. Se transmite por alimentos y agua contaminados y de persona a persona. Esta categoría de E. coli O157:H7 se reconoció en 1982, durante un brote colitis hemorrágica en EE UU, y no

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fue reconocido como enteropatógeno sino hasta entonces (Heymann 2005, Murray 2006, Rodríguez 2002). II.6.3. Shigella Infecta el intestino grueso y la porción distal del intestino delgado. Produce diarrea, náusea, vómitos, cólicos y tenesmo. Suele acompañarse de sangre y moco (disentería). En casos graves de niños pequeños puede haber convulsiones. En promedio dura de cuatro a siete días. La gravedad de la infección depende de la edad del paciente, así como del serotipo infectante (Murray 2006). La Shigella dysenteriae 1 (bacilo de Shiga), puede producir complicaciones graves como megacolon tóxico y síndrome urémico hemolítico, causando la muerte hasta en 20% de los hospitalizados. La EDA por S. sonnei es menos grave, en pacientes inmunocompententes. S. flexneri, suele provocar artropatía reactiva (síndrome de Reiter) en pacientes con predisposición genética (Chin 2001). El género Shigella comprende cuatro serogrupos: Grupo A, S dysenteriae; grupo B, S Flexneri; grupo C, S. boydii, y grupo D, S. sonnei. Los grupos A, B y C se subdividen en 12, 14 y 18 serotipos y subtipos. S. sonnei incluye un serotipo. Un plásmido específico de virulencia determina su capacidad de invadir células epiteliales. Se distribuye mundialmente y es endémico en los climas tropicales y templados. La mayoría de defunciones que causa es en niños menores de 10 años de edad. Las infecciones mixtas con más de un serotipo son frecuentes. En los países en vías de desarrollo los grupos más frecuentes son S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii. El diagnóstico se hace por aislamiento de Shigella en heces. El empleo de varios métodos (agar de MacConkey de baja selectividad junto con otro de alta selectividad, como CSLD o agar S/S) aumentan la posibilidad de su identificación (Chin 2001). La ruta de transmisión es fecal-oral, siendo importante el individuo asintomático. El inóculo necesario es pequeño. Puede darse la contaminación fecal de la leche y el agua, y las moscas pueden actuar como vehículo. El reservorio es el ser humano. El periodo de incubación es de uno a tres días, hasta una semana para S. dysenteriae 1. La transmisibilidad persiste durante la fase aguda de la enfermedad y hasta que ya no se elimine por las heces el agente infeccioso, en promedio, cuatro semanas después del inicio. La enfermedad es menos frecuente en niños menores de 6 años de edad. Los niños de corta edad tienen más riesgo de una forma grave. Ante brotes por S. dysenteriae 1, por su letalidad y la resistencia a antibióticos, se deben identificar todas las causas de las infecciones e incluso manejarla como se hace con los casos de fiebre tifoidea. Los brotes de origen alimentario de una fuente común exigen investigación e intervención inmediatas. Los brotes más difíciles son los de los niños de corta edad en lugares donde hay poco abastecimiento de agua (Chin 2001). Un estudio en Argentina evaluó la resistencia a antibióticos de cepas de Shigella spp. Se encontró con mayor frecuencia S. flexneri (78%), seguida de S. sonnei. La resistencia a los antibióticos estudiados y la multirresistencia también fue mayor en S. flexneri. Esta

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especie mostró alta resistencia a ampicilina (80.6%), trimetoprima/sulfametoxazol (59.2%) y cloranfenicol (55.3%), mientras que S. sonnei fue resistente a ampicilina y trimetoprima/sulfametoxazol. Ambas mostraron buena susceptibilidad a gentamicina, neomicina y ciprofloxacina (Merino 2004). En la ciudad de Mérida, Venezuela, se encontró S. sonnei en 66.7%, seguida de S. flexneri en 28.3% y S. boydii en 5% (Vizcaya 1999). II.6.4. Salmonella La Salmonella produce una enterocolitis aguda, de inicio repentino, asociada con fiebre, cefalea, dolor abdominal, anorexia, náusea y vómitos. La deshidratación puede ser grave, principalmente en lactantes, niños pequeños y ancianos. La salmonelosis es una enfermedad transmitida por alimentos y agua; se han producido brotes a causa del consumo de agua no clorada, de alimentos insuficientemente cocidos, manipulados o almacenados de forma insalubre. La taxonomía actual incluye dos especies: Salmonella entérica y S. bongori. A la primera pertenecen las serovariedades que causan enfermedad en el ser humano, entre ellas, Salmonella entérica serovariedad Typhi, S. entérica Tiphimurium y S. Enteritidis. Estas dos últimas son las serovariedades que prevalecen en los países que realizan vigilancia epidemiológica de Salmonella. El diagnóstico se hace mediante cultivo en un medio Agar SS (Chin 2001, Murray 2006). Su distribución es mundial, aunque se notifica más en países con mejores sistemas de información. El reservorio lo constituyen los animales domésticos (y salvajes, como roedores, iguanas, tortugas) y el ser humano. Se transmite por la ingestión de productos de animales infectados o contaminados por heces de animales, como huevos, leche cruda, carne, así como por agua contaminada. También es importante la ruta fecal-oral de una persona a otra. El periodo de incubación es en promedio de 12 a 36 horas, mientras que el periodo de transmisibilidad varía entre días a semanas. La diarrea aguda de origen infeccioso ha sido causa de mortalidad infantil en países en desarrollo, aunque las de origen bacteriano pueden ser tratadas con antibióticos. La sensibilidad de las especies del género Shigella a los antibióticos ha evolucionado en los últimos años, debido al uso irracional de estos medicamentos (Merino 2004). II.6.2. Giardia lamblia Se trata de un protozoario intestinal. El trofozoito es piriforme, con cuatro pares de flagelos, uno anterior, dos laterales y uno caudal. Mide unos 15�m de longitud y 7�m de ancho. En la parte anterior cuenta con dos núcleos unidos en el centro y sus nucleolos. Posee una ventosa o disco suctorio en la mitad anterior de su cuerpo. El trofozoito se traslada mediante movimiento vibratorio y rotatorio. El quiste, de 10�m de longitud, es de forma ovalada, posee doble membrana y de dos a cuatro núcleos. Los que salen a la luz intestinal son eliminados por las heces y permanecen viables en suelo húmedo o en agua por varios meses (Botero 1992).

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G. lamblia no invade las vías biliares. Los trofozoitos no son infectantes cuando son ingeridos y no son viables en el ambiente externo. El reservorio es el ser humano, aunque lo pueden ser perros, gatos y rumiantes. La sintomatología varía según la intensidad de la infección. Suele presentarse con dolor epigástrico, flatulencia y diarrea, más síntomas generales como anorexia, cefalea, náuseas y vómitos. En infecciones masivas puede ocasionar un síndrome de mal absorción con atrofia de las microvellosidades. La giardiasis afecta principalmente a niños y tiene una prevalencia alta en países tropicales. En Colombia la prevalencia es de 28% en la población entre 1 y 4 años (Botero 1992). En un estudio en menores de seis años realizado en dos comunidades rurales y una comunidad marginal de Honduras, se detectó G. lamblia en 29.1% de las muestras de heces de niños con EDA y en 24.4% en controles de niños sin EDA, lo muestra de una elevada proporción de niños con G. lamblia en estas zonas de Honduras, aunque no es prueba de que sea la causa de la diarrea (Figueroa 1990). G. lamblia se disemina a través de las manos, agua, alimentos y otros materiales contaminados con materia fecal. La ruta de transmisión es oral, cuando son ingeridos los quistes resistentes a la acción del jugo gástrico. Eclosionan en el intestino delgado y cada quiste da origen a cuatro trofozoitos. Los trofozoitos se fijan a la mucosa del duodeno y yeyuno, en donde se multiplican. La enfermedad es causada por la acción mecánica sobre la mucosa, cuando los trofozoitos se fijan, produciendo inflamación (Botero 1992, Núñez 2003). II.7. Diagnóstico Para efectuar el examen de heces en fresco se obtiene una muestra de heces, de la cual se evalúan tanto sus características macroscópicas como las observables mediante microscopio de luz. A través de este examen es posible observar parásitos intestinales como G. lamblia y E. histolytica, así como helmintos. Para el diagnóstico de rotavirus se utilizan técnicas inmunológicas, como ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay), que identifican antígenos específicos del virus (Rheingans 2007). La prueba de aglutinación de látex constituye una forma rápida para detectar la presencia del antígeno de Rotavirus en las heces con parámetros de sensibilidad de 97.5, especificidad de 100, valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 98.2% (Crehalet 2006). El método tradicional para diagnóstico de E. coli es el aislamiento de la bacteria, tomada de una muestra de heces o con hisopo rectal. Se siembra con la punta del hisopo en una placa de agar MacConkey u otro medio selectivo y, con una asa redonda de nicromel, se continúa el aislamiento, sembrando por estría cruzada; después se incuba a 37 °C durante 18-24 h. Posteriormente se seleccionan de 5 a 10 colonias típicas de E. coli lactosa positivas. La confirmación del tipo se hace mediante pruebas serológicas específicas, como el antisuero anti E. coli O157.

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Para hacer el diagnóstico de Shigella y Salmnonella, se toma una muestra de heces y se siembra en un medio agar S-S, especial para estos patógenos, utilizando la técnica descrita anteriormente. La confirmación por métodos serológicos se realiza utilizando antisueros polivalentes anti Shigella y anti Salmonella. Dichos reactivos se aplican luego del aislamiento de las bacterias en el medio de cultivo. Para determinar la sensibilidad bacteriana a los antibióticos (antibiograma) se cultivan las bacterias en un medio enriquecido, libre de anticuerpos y sustancias neutralizantes. MIC es la sensibilidad bacteriana a una serie de diluciones del antibiótico, determinando la mínima concentración que inhibe el crecimiento bacteriano. El método más comúnmente usado consiste en micro-diluciones (alta y baja) de bacterias, a las que se les añade una serie de antibióticos liofilizados. Se informa como: a) sensible, cuando no hay crecimiento en ninguna de las dos diluciones; b) intermedio, cuando hay crecimiento sólo en la dilución baja; y c) resistente, cuando hay crecimiento en ambas diluciones. Otro método utilizado para medir la sensibilidad o resistencia a los antibióticos es el de Kirby Bauer, en el cual se emplean discos de sensibilidad, cada uno impregnado con un antibiótico determinado (Angel 1996). II.8. Contexto regional y local del problema Latinoamérica se caracteriza por sus condiciones de pobreza, desempleo, baja escolaridad, carencia de servicios básicos en las viviendas, poco acceso a servicios de salud, etc. (Arteaga 2002). La situación de salud de Guatemala se encuentra entre las más precarias de la región, lo cual se refleja en el perfil epidemiológico del país, en donde la enfermedad diarreica aguda, EDA, continúa entre las tres principales causas de morbilidad y mortalidad (MSPAS 2004, PNUD 2003). En Guatemala, la EDA es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, principalmente en el grupo de niños menores de cinco años. Sólo en el año 2003 hubo 423,522 casos de EDA en dicho grupo, con una tasa de incidencia de 3,443 × 100,000 habitantes y una tasa de mortalidad de 145 × 100,000 menores de cinco años. Durante las últimas semanas de 2003 y las primeras semanas de 2004, en diversas regiones del país se presentó un brote de EDA que, aunque se atribuyó a rotavirus, la identificación microbiológica no se realizó en la mayoría de casos. En dicho brote, Escuintla fue el segundo departamento más afectado, únicamente por debajo del departamento de Guatemala (MSPAS 2004). En información epidemiológica recientemente aportada por la Dirección de Área de Salud de Escuintla –DASE- se observa una tendencia descendente en la incidencia departamental de EDA en los últimos cinco años (Gráfico 1).

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El sistema de salud de Guatemala no cuenta con estudios microbiológicos actuales que den cuenta de los diversos agentes infectivos que causan EDA en la población de menores de cinco años. También hace falta investigación acerca de la distribución de dichos patógenos y de su variación en un año. Ambas situaciones dejan un vacío importante de información epidemiológica local. Existe preocupación por el uso inadecuado de antibióticos para el tratamiento de la EDA y otras enfermedades infecciosas, ya que su prescripción no siempre se apoya en la identificación del agente infectivo. Tales prácticas pueden tener consecuencias en la salud pública como selección de cepas resistentes (Merino 2004), exposición innecesaria a los efectos colaterales de antibióticos, mal aprovechamiento de los recursos públicos e impacto en la economía familiar, entre otros. Las características epidemiológicas de la EDA, tales como incidencia, distribución, patrón estacional, agente infectivo, etcétera, varían de un país a otro, así como entre las diferentes regiones dentro de un mismo país. Por ello, su estudio es esencial para diseñar estrategias de prevención y control que respondan a las necesidades particulares de cada población (Mota 2000, Urrestarazu 1999).

Fuente: Estadísticas de salud de la Dirección de Área de Salud de Escuintla

Gráfico 1. Casos de EDA en menores de 5 años en el departamento de Escuintla entre 1999 y 2006

16,34421,83122,14220,74422,915

43,50142,74135,200

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Año

Frec

uenc

ia

24

PARTE III III.1.1. RESULTADOS Participaron 257 pacientes, niños y niñas menores de cinco años que consultaron por enfermedad diarreica aguda entre mayo de 2006 y febrero de 2007 en cuatro centros de salud del departamento de Escuintla. Los centros de salud de Puerto San José y Escuintla aportaron el mayor número de casos: 119 (46%) y 79 (31%), mientras que juntos La Gomera y Guanagazapa aportaron 59 casos (18% y 5%, respectivamente). El 69% procedía del área urbana y 31% del área rural (Tabla 1). Tabla 1. Procedencia de los participantes Frecuencia % Total de participantes 257 100.0 Municipio Escuintla 79 30.7 Puerto San José 119 46.3 Guanagazapa 13 5.1 La Gomera 46 17.9 Lugar de residencia Urbano 175 68.1 Rural 78 30.3 Sin información 4 1.6 La distribución según sexo fue 51% de niñas y 49% de niños. La estructura de la muestra según grupos de edad en años cumplidos fue de 35% menores de un año, 30% de uno, 16% de dos, 8% de tres y 10% de cuatro años. La edad promedio fue de 21 meses, con una mediana de 16, moda de 10 y desviación estándar de 16 (Tabla 2). Tabla 2. Edad de los participantes Frecuencia % Edad en meses 0 - 5 39 15.2 6 - 11 51 19.8 12 - 23 78 30.4 24 - 35 42 16.3 36 - 47 20 7.8 48 - 59 27 10.5

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Los principales síntomas de la enfermedad diarreica aguda reportados por familiares de los participantes fueron, de mayor a menor proporción: presencia de moco en las heces, fiebre, dolor abdominal, vómitos y sangre en las heces (Tabla 3). Tabla 3. Síntomas de la enfermedad diarreica aguda en 257 menores de cinco años Síntomas* Frecuencia % Presencia de moco en las heces 197 77 Fiebre reportada por familiar 179 70 Dolor abdominal 127 49 Vómitos 93 32 Presencia de sangre en las heces 21 8 *Reportados por familiar del paciente De los 257 participantes, el 72% tenía deshidratación leve al momento de la consulta, la cuarta parte no tenía deshidratación y 2.3% presentó deshidratación grave (Tabla 4). El 9% consultó el día de inicio de los síntomas, mientras que la tercera parte consultó a los cinco días (Tabla 5). La media de deposiciones diarreicas durante las 24 horas previas a la consulta fue de 6.9, con mediana y moda de 6 y desviación estándar de 3.3. Tabla 4. Estado de hidratación del paciente Grado de deshidratación Frecuencia % Deshidratación grave 6 2.3 Deshidratación leve 181 70.4 Sin deshidratación 70 27.2 Total 257 100.0 Tabla 5. Duración de la EDA al momento de la consulta Número de días con EDA Frecuencia %

1 23 8.9 2 38 14.8 3 52 20.2 4 59 22.9 5 82 31.9

Sin información 3 1.2 Total 257 100.0

En 57 casos (22%), el paciente recibió previo a la consulta por lo menos un antimicrobiano como tratamiento para la enfermedad diarreica aguda (Tabla 6). Los antibióticos más utilizados fueron: Trimetoprim sulfametoxazole, Tetraciclina, Amoxicilina y Metronidazol; los tres primeros suman el 63% de los 57. El 19% no sabía o no recordaba el nombre del antimicrobiano (Tabla 7).

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Tabla 6. Administración de antibióticos previo a la consulta * ¿Ha recibido antibiótico el paciente previo a la consulta? Frecuencia %

Si 57 22.2 No 184 71.6 No sabe, no responde 16 6.2 Total 257 100.0

* Notificado por el responsable del paciente Tabla 7. Antibióticos administrados al paciente * Nombre del antimicrobiano Frecuencia % Trimetoprim sulfametoxazole 16 28.1 Tetraciclina 12 21.0 Amoxicilina 8 14.0 Metronidazol 4 7.0 Cefadroxilo 2 3.5 Yodoclorina 2 3.5 Furazolidona (Enteroguanil) 1 1.8 Bismuto compuesto 1 1.8 No sabe, no recuerda 11 19.3 Total 57 100.0 * Según lo referido por el encargado del paciente El 72% de las muestras de heces analizadas dio negativo para los seis agentes patógenos estudiados y en 28% se identificó por lo menos patógeno (Tabla 8). En orden de frecuencia se encontró: G. lamblia, Rotavirus, Salmonella, E. coli, Shigella y Adenovirus (Tabla 9 y Gráfico 2). Se observó coinfección en siete casos, 3% de las muestras. La combinación E. coli O157 más G. lamblia se encontró en dos casos, y un caso de cada una de las siguientes: Adenovirus más G. lamblia, Salmonella más G. lamblia, Shigella más Rotavirus, Rotavirus más G. lamblia y Rotavirus más Adenovirus (Tabla 10). Tabla 8. Resultado general de laboratorio para muestras de heces Frecuencia % Positivo para 1 de los 6 agentes infectivos en estudio 64 24.9 Positivo para 2 agentes infectivos en estudio 7 2.7 Negativo para los seis agentes infectivos en estudio 186 72.4

Total 257 100.0 Tabla 9. Agentes infectivos identificados en 257 muestras de heces, según municipio

Municipio n Rotavirus Adenovirus G. lamblia

E. coli O157 Shigella Salmonella

Escuintla 79 10 (13%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (2%) 1 (1%) 5 (6%) Puerto S. José 119 12 (10%) 4 (3%) 26 (22%) 3 (2%) 4 (3%) 3 (2%) Guanagazapa 13 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (8%) 0 (0%) La Gomera 46 3 (6%) 0 (0%) 2 (4%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%)

Total 257 25 (10%) 5 (2%) 29 (11%) 6 (2%) 6 (2%) 8 (3%)

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Tabla 10. Casos de EDA en cuatro municipios por semana epidemiológica 2006 y 2007 *

Sem* Muestras tomadas Rotavirus Adenovirus E. coli

O157 Shigella Salmonella G. lamblia

20 2 21 4 1 1 22 5 23 7 1 24 3 25 9 1 26 8 2 27 6 28 3 29 0 30 5 1 31 7 32 3 1 33 2 1 34 11 3 3 35 8 36 3 37 3 38 4 2 39 7 40 10 1 41 12 3 42 12 1 2 43 1 44 2 45 8 46 13 1 1 47 13 2 1

Gráfico 2. Agentes infectivos identificados en 257 muestras de heces, en los cuatro municipios Ninguno 70%

Adenovirus 2%Rotavirus 10%E. coli 2%G. lamblia 11%

Shigella 2%Salmonella 3%

Ninguno Adenovirus Rotavirus E. coli G. lamblia Shigella Salmonella

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Sem* Muestras tomadas Rotavirus Adenovirus E. coli

O157 Shigella Salmonella G. lamblia

48 18 3 2 1 1 1 49 16 3 1 4 3 2 50 13 2 3 1 1 3 51 1 1

3 2 1 4 2 1 5 4 2 1 6 18 4 1 3 7 6 3 1 8 6 1

* Semana epidemiológica. Las semanas 20 a 51 corresponden al año 2006 y las semanas 3 a 8, al año 2007. La edad promedio (en meses) de los participantes, según agente infectivo detectado fue: Rotavirus, 16.9; Adenovirus, 19; E. coli 17.8; Salmonella, 22.2; Shigella, 19.2; y G. lamblia, 25.4 meses. Procede del área rural 32% de los positivos para Rotavirus, 20% para Adenovirus, 33% para E. coli, 25% para Salmonella, 33% para Shigella y 34% para G. lamblia. Sólo hubo seis casos de deshidratación grave, dos positivos para Rotavirus. Tabla 11. Características de la EDA a según agente infectivo aislado

Defecaciones en últimas 24 horas (media)

DHE leve (%)

Dolor abdomen

(%)

Vómitos(%)

Fiebre (%)

Mocob

(%) Sangrec

(%)

Rotavirus 7.8 72 48 64 84 80 4 Adenovirus 6.8 80 60 40 100 60 0 E. coli O157 6.7 67 33 67 50 100 0 Salmonella 5.8 62 75 38 75 75 12 Shigella 7.7 50 33 67 100 100 17 G. lamblia 7.9 72 59 24 83 79 3 a Información referida por familiar del paciente b Presencia de moco en las heces c Presencia de sangre en las heces La notificación de casos de menores de cinco años con EDA en los cuatro distritos de salud estudiados muestra una elevación entre las semanas 22 y 29 con más de 150 casos notificados por semana. Otro aumento se observó entre las semanas 47 de 2006 y 8 de 2007 (Gráfico 3).

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* Las semanas 20 a 51 corresponden al año 2006. Las semanas 3 a 8 corresponden al año 2007. Los casos positivos para Rotavirus se agrupan principalmente en las últimas semanas de 2006 y primeras de 2007. Los ocho casos positivos para Salmonella se presentaron en la semana 34 (agosto) y en las semanas 48, 49 y 50 (diciembre) de 2006. Seis casos de Shigella y seis de E. coli O157 se presentaron en las semanas 48, 49 y 50. Los cinco casos de Adenovirus no mostraron un patrón específico. Los 29 casos positivos para G. lamblia se distribuyeron uniformemente durante los diez meses que duró el estudio (Gráfico 4).

* Las semanas 20 a 51 corresponden al año 2006. Las semanas 3 a 8 corresponden al año 2007.

Gráfico 4. Casos de EDA por semana epidemiológica, según agente infectivo

012345

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 3 4 5 6 7 8

semana

frecu

enci

a

rotavirus adenovirus e. coli shigella salmonella giardia

Gráfico 3. Casos de EDA notificados y muestras tomadas por semana epidemiológica

0

50

100

150

200

250

300

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 3 4 5 6 7 8

semana

frecu

enci

a

casos notificados muestras tomadas

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Tabla 12. Susceptibilidad de las bacterias identificadas a agentes antibióticos Agente infectivo Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente E. coli O157 TMP-SMX a 3 0 3 Amoxi + Ac. Clav. b 2 0 4 Amoxicilina 3 0 3 Ampicilina 0 0 6 Ciprofloxacina 6 0 0 Cloramfenicol 5 0 1 Salmonella TMP-SMX a 4 0 4 Amoxi + Ac. Clav. b 0 1 7 Amoxicilina 3 1 3 Ampicilina 4 0 4 Ciprofloxacina 8 0 0 Cloramfenicol 6 0 2 Shigella TMP-SMX a 3 0 3 Amoxi + Ac. Clav. b 0 0 6 Amoxicilina 3 0 3 Ampicilina 0 0 6 Ciprofloxacina 6 0 0 Cloramfenicol 6 0 0 a TMP-SMX: trimetoprima sulfametoxazole b Amoxicilina más ácido clavulánico

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III.1 Discusión de resultados Los cuatro municipios en estudio fueron seleccionados al azar, no sobre la base de la frecuencia de EDA en menores de cinco años. Aun siendo el tercero en población y en notificación de casos de EDA en el año 2006, según estadísticas de la Dirección de Área de Salud de Escuintla –DASE- (Anexo 3), Puerto San José aportó la mayor cantidad de casos (46%). El cálculo de tamaño de muestra dio 250 casos, pero por disponibilidad de recursos se decidió que se podían incluir hasta 375. La información de referencia de la DASE (Gráfico 1), muestra una tendencia a la disminución de la frecuencia de la EDA en menores de cinco años durante los últimos cinco años, lo que pudo influir en la detección de casos y en el tamaño final de la muestra de 257. Por otro lado, las estrategias de los servicios de salud actualmente incluyen la visita periódica a las comunidades por un Equipo Básico de Salud –EBS-, lo que disminuye la búsqueda de consulta en los Centros de Salud, pero que enriquece la notificación de casos atendidos. El porcentaje más alto (68%) provino de las áreas urbanas, hecho que difiere de lo descrito sobre el riesgo más alto de sufrir EDA en las áreas rurales (Mota 2000). Este comportamiento parece obedecer más a una cuestión de acceso a los servicios de salud, ya que la detección de casos y toma de muestras se efectuó en centros de salud, a los que los pobladores urbanos tienen mayor acceso que los provenientes de áreas rurales. Por otra parte, los Equipos Básicos de Salud –EBS- del programa de extensión de cobertura resuelven casos de EDA en la comunidad, lo que disminuye la consulta hacia los centros de salud. Una encuesta de base comunitaria, con muestreo de casa en casa, probablemente daría resultados distintos. No se encontró diferencia en la frecuencia de casos según sexo de los participantes, a diferencia de lo descrito en Venezuela, en donde se reportó mayor frecuencia en niños que en niñas (Urrestarazu 1999). Factores no biológicos, como patrones culturales de las familias en relación con la búsqueda de atención en salud no fueron explorados en este estudio. La edad media fue de 21 meses y la mediana de 16, muy similares a lo encontrado en Guadalajara y en Uruguay (Larrosa 2002, Ramírez 2001). La distribución por edad mostró mayor frecuencia de EDA en los primeros dos años de vida (65%), principalmente entre seis y 11 meses (20%), y disminuyó progresivamente entre los dos y cinco años. Este hallazgo coincide con el comportamiento de la EDA en menores de cinco años reportado en otros estudios en países latinoamericanos (Reyes 1998, Urrestarazu 1999, Ramírez 2001). El promedio de edad fue menor de dos años en los casos de Rotavirus, Adenovirus, E. coli O157 y Salmonella. Concuerda con lo descrito sobre las EDA de origen viral, que son más frecuentes en los primeros dos años de vida y

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menos frecuentes conforme la edad aumenta (Parashar 2003). Los pacientes positivos para G. lamblia tuvieron en promedio poco más de dos años de edad. Fueron evaluados síntomas de la enfermedad diarreica aguda referidos por familiares de los pacientes. Presencia de moco en las heces fue el más notificado, especialmente en los pacientes en los que se aisló E. coli O157 y Shigella, seguido de fiebre, dolor abdominal, vómitos y presencia de sangre en las heces, no muy diferente a lo descrito en otros estudios en países latinoamericanos (Ramírez 2001, Larrosa 2002). El promedio de deposiciones el día previo a la consulta fue de 7. La evaluación de síntomas implica un grado fuerte de subjetividad debido al sesgo de memoria y también a asuntos culturales no evaluados en este estudio. No se puede precisar, por ejemplo, si la fiebre notificada por el familiar del paciente fue un aumento real de la temperatura corporal medido con termómetro o una percepción subjetiva. Presencia de sangre en heces fue notificada por familiar del paciente en cuatro casos positivos para Salmonella, Shigella, Rotavirus y G. lamblia. La deshidratación fue una complicación importante de la EDA. Al momento de la consulta, la mayoría (70%) presentó deshidratación leve. Hubo seis casos (2%) con deshidratación grave: en dos de ellos se identificó Rotavirus, en otros dos quistes y trofozoitos de E. histolytica (hallazgo adicional a los seis agentes infectivos estudiados), y en dos no se detectó ningún agente infectivo. El restante 27% no presentó signos de deshidratación. El riesgo elevado de deshidratación puede deberse a un mal manejo de la diarrea en el hogar por falta de información, o bien a la búsqueda tardía de atención por problemas de accesibilidad a los servicios de salud, condición socioeconómica precaria, negligencia de los padres, u otros. Sin embargo, sigue siendo importante el papel de la educación en salud a la población para la prevención y control de la EDA. Solamente 9% de los participantes consultó el día que iniciaron los síntomas. El 23.7% consultó durante los primeros dos días, lo que puede reflejar un bajo acceso a los servicios de salud al comparar con 69% encontrado en una ciudad de Uruguay con estándares superiores a la media en ese mismo país (Ramírez 2001), o bien cuestiones culturales. Tres cuartas partes consultaron entre el tercero y el quinto día después del inicio de la enfermedad. Posiblemente la EDA no es considerada por la población como un motivo urgente de consulta. Pareciera reflejar un patrón cultural de búsqueda de atención sanitaria que deberá ser estudiado con mayor profundidad, ya que la búsqueda tardía puede aumentar el riesgo de complicaciones de la EDA como deshidratación y desnutrición. Por otro lado, la búsqueda tardía de atención podría responder, en parte, a que las manifestaciones de la EDA fueron en general leves a moderadas; únicamente el 2% presentaba deshidratación grave; es posible que los casos graves busquen asistencia en la red hospitalaria. El uso de antibióticos para el tratamiento de la EDA previo a la consulta fue elevado (22%), si se toma en cuenta que en 72% no se identificó agente infectivo y que la prevalencia de infección fue de 27.6%. De ésta, en 7% se identificó un agente bacteriano, en 11% G. lamblia y en 12% un agente viral. El uso elevado de antibióticos coincide con lo descrito en un estudio sobre mortalidad por enfermedad diarreica en México (Reyes

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1998). El presente estudio no indagó si el antimicrobiano fue prescrito por un médico, fue automedicado o sugerido por otra persona no facultada. Tampoco se investigó sobre la prescripción de antibióticos como tratamiento para la EDA en los centros de salud y el cumplimiento de las normas de atención al respecto. Sin embargo, en el país es común el acceso a antibióticos sin una prescripción médica. El uso indiscriminado de antibióticos para el tratamiento de la EDA puede ser un problema muy serio, del que todavía se desconoce mucho. La ocurrencia de EDA según agente infectivo no fue muy diferente de lo descrito en la literatura (Botero 1992, Chin 2001, Parashar 1998). En 28% de los casos estudiados se identificó por lo menos un agente infectivo. Rotavirus y Adenovirus fueron más frecuentes con 12% entre ambos (la prueba utilizada para el diagnóstico permitió discriminar entre Rotavirus y Adenovirus, lo que dio más especificidad diagnóstica). G. lamblia se identificó en 11%, lo que es común encontrar: en Chiapas se encontró en 18% y en Colombia hasta 28% (Morales 2003, Botero 1992). Sin embargo, la alta detección de casos, lo que no significa que se haya tratado de un brote, pero sí quizás de un sesgo del observador. Se identificó Salmonella en ocho casos (3%), en seis E. coli O157 (2%), y en seis casos Shigella (2%). Algunos estudios en el continente han encontrado resultados similares investigando el origen bacteriano de la enfermedad diarreica aguda, concluyendo también que las bacterias son agentes importantes en las diarreas infecciosas en menores de 5 años (Vizcaya 1999, Figueroa 1990). Ante la posibilidad de que el uso de antibióticos previo a la consulta haya influido reduciendo la incidencia de muestras positivas para bacterias, se exploró dicha asociación. A partir de los datos de las tablas 7 y 9 se consideraron 40 casos de pacientes que refirieron haber ingerido uno de los siguientes: trimetoprima sulfametoxazol, tetraciclina, amoxicilina, cefadroxilo y yodoclorina, y 20 casos positivos para E. coli O157, Salmonella o Shigella. Se encontró un OR = 1.28; IC = 0.34 – 4.43; X2 = 0.18; p = 0.669, lo que indica que no hubo asociación estadísticamente significativa entre el antecedente de ingesta de antibióticos previo a la consulta y tener un examen positivo para las bacterias estudiadas. La incidencia de EDA notificada en conjunto por los cuatro distritos estudiados mostró un aumento en las semanas 22 y 29, que corresponden a los meses de junio y julio de 2006 y otro aumento entre las semanas 47 de 2006 y 8 de 2007, (noviembre, diciembre, enero y febrero), semejante al patrón descrito en México (Mota 2000). Se observó claramente un aumento de la incidencia de Rotavirus en las últimas semanas de 2006 y primeras semanas de 2007, lo que coincide con lo descrito en México (Mota 2000), pero disiente con los resultados de otro estudio que afirma que en países en desarrollo la asociación de Rotavirus con los cambios climáticos no es muy marcada (Parashar 1998). Los cinco casos de Adenovirus no mostraron un patrón específico. Los casos positivos para Salmonella, Shigella y E. coli O157 se presentaron principalmente en las últimas semanas del año, diferente de lo esperado para las diarreas de origen bacteriano en países tropicales, que aumentan durante la época lluviosa (Chin

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2001). Los 29 casos positivos para G. lamblia se distribuyeron uniformemente durante el estudio (Gráfico 4). El patrón de susceptibilidad a antibióticos, mostró que el 50% o más de las muestras positivas para E. coli O157, para Salmonella y para Shigella fueron resistentes a trimetoprima sulfametoxazol, amoxicilina más ácido clavulánico, amoxicilina y ampicilina. La mayoría fue susceptible al cloramfenicol y todas fueron susceptibles a ciprofloxacina. Ya que el uso de estos dos últimos no está indicado para el tratamiento de niños pequeños, el manejo de los casos en los centros y puestos de salud debe hacerse con base en la confirmación bacteriológica y prueba de susceptibilidad a antibióticos, lo que implica la necesidad de proveer a los servicios de salud de todos los insumos y las condiciones necesarias para realizar las funciones de vigilancia, prevención y control de forma eficaz. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Merino et al (2004), quien encontró que de las cepas de Shigella aisladas de heces de pacientes con diarrea, 71% fue resistente a Ampicilina, 51% a Tetraciclina, 59.8 % a Trimetoprima/sulfametoxazol, 44.7% a Cloranfenicol y 37 % a Ampicilina/sulbactam. En otro estudio se encontró que de 37 aislamientos de Shigella y Salmonella a los que les evaluó susceptibilidad a antibióticos, todos fueron sensibles a ciprofloxacina, gentamicina y cefotaxime (Khan- Mohamed 2005).

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PARTE IV IV.1. CONCLUSIONES

1. Se identificaron agentes infectivos en 28% de las muestras de heces de los menores de cinco años que participaron en el estudio. Giardia lamblia fue detectado con más frecuencia, aunque según la literatura su hallazgo no significa que sea factor causal de EDA. Le siguieron Rotavirus, Salmonella, Escherichia coli O157, Shigella y Adenovirus, el menos frecuente.

2. Se determinó que la susceptibilidad a antibióticos fue similar en las bacterias estudiadas: Escherichia coli O 157, Salmonella y Shigella. Un alto porcentaje (50% o más) mostró resistencia a trimetoprima sulfametoxazol, amoxicilina, ampicilina y amoxicilina más ácido clavulánico; mientras que todas fueron susceptibles a ciprofloxacina y casi todas a cloramfenicol.

3. Características clínicas de los menores de cinco años con diarrea aguda: a) un alto porcentaje (22%) de los pacientes recibió, antes de consultar al centro de salud, un antimicrobiano como tratamiento para la EDA (tabla 6); b) la mayoría de pacientes (68%) procedía de áreas urbanas (tabla 1), posiblemente debido a que el estudio se realizó en centros de salud, a donde ya no acuden los residentes en comunidades lejanas; c) las manifestaciones de la EDA observadas en la mayoría de participantes fueron compatibles con cuadros leves y moderados (tablas 3 y 4), posiblemente debido al trabajo comunitario de los Equipos Básicos de Salud, por los programas educativos y por la búsqueda de atención médica hospitalaria, cuando los casos son graves; d) más del 90% de casos consultó después de las primeras 24 horas de inicio de los síntomas de la enfermedad (tabla 5).

4. La variación temporal de la EDA en los cuatro municipios mostró elevación en junio y julio, que corresponden a la época lluviosa, así como entre noviembre y febrero, que corresponden a la época seca. Según agente infectivo, se observó aumento en la frecuencia de Rotavirus entre noviembre y febrero. Lo anterior evidencia la estacionalidad de la Enfermedad Diarreica Aguda –EDA-, además de que los menores de cinco años están en riesgo de sufrirla en toda época del año.

36

IV.2. RECOMENDACIONES

1. Dar continuidad al estudio de la diarrea aguda en menores de cinco años, que comprenda un período de cinco años y que incluya a otros patógenos y variables importantes, como saneamiento ambiental de los hogares, escolaridad de los padres y pobreza.

2. Vigilar el uso racional de antibióticos para el tratamiento de las diarreas, sobre la base del diagnóstico confirmado y pruebas de susceptibilidad a antibióticos.

3. Aumentar la cobertura de atención hacia las áreas rurales con menor acceso a los servicios de salud.

4. Profundizar con investigación cualitativa en problemas como el acceso a la atención de la salud en áreas rurales, el uso de antibióticos antes de la consulta y la búsqueda tardía de asistencia sanitaria.

5. Promover en la población la consulta temprana de los casos de diarrea aguda, especialmente de menores de cinco años y fortalecer la educación sanitaria a la población.

6. Capacitar al personal de salud de todos los niveles de atención, para analizar y utilizar la información epidemiológica en la identificación de brotes de enfermedad diarreica aguda y la toma de decisiones en salud pública, que orienten una adecuada vigilancia, prevención y control.

7. Apoyar con recursos financieros, técnicos y humanos el sistema de vigilancia epidemiológica de las diarreas en el país.

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MATRIZ DE OBJETIVOS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Objetivo Conclusiones Recomendaciones

1. Identificar los agentes infectivos presentes en menores de 5 años con EDA

1. Se identificaron agentes infectivos en 28% de las muestras de heces. Giardia lamblia fue detectado con más frecuencia, aunque según la literatura su hallazgo no significa que sea factor causal de EDA. Le siguieron Rotavirus, Salmonella, Escherichia coli O157, Shigella y Adenovirus, el menos frecuente.

1. Dar continuidad al estudio de la diarrea aguda en menores de cinco años, que comprenda un período de cinco años y que incluya a otros patógenos y variables importantes, como saneamiento ambiental de los hogares, escolaridad de los padres y pobreza.

2. Determinar la susceptibilidad a antibióticos en las muestras positivas a E. coli, Shigella y Salmonella

1. Se determinó que la susceptibilidad a antibióticos fue similar en las bacterias estudiadas: Escherichia coli O 157, Salmonella y Shigella. Un alto porcentaje (50% o más) mostró resistencia a trimetoprima sulfametoxazol, amoxicilina, ampicilina y amoxicilina más ácido clavulánico; mientras que todas fueron susceptibles a ciprofloxacina y casi todas a cloramfenicol.

1. Vigilar el uso racional de antibióticos para el tratamiento de las diarreas, sobre la base del diagnóstico confirmado y pruebas de susceptibilidad a antibióticos.

3. Describir las características de los niños con EDA

1. Las características clínicas de los menores de cinco años con diarrea aguda fueron: a) un alto porcentaje (22%) de los pacientes recibió, antes de consultar al centro de salud, un antimicrobiano como tratamiento para la EDA; b) la mayoría de pacientes (68%) procedía de áreas urbanas, posiblemente debido a que el estudio se realizó en centros de salud, a donde ya no acuden los residentes en comunidades lejanas; c) las manifestaciones de la EDA observadas en la mayoría de participantes fueron compatibles con cuadros leves y moderados, posiblemente debido al trabajo comunitario de los Equipos Básicos de Salud, por los programas educativos y por la búsqueda de atención médica hospitalaria, cuando los casos son graves; d) más del 90% de casos

1. Aumentar la cobertura de atención hacia las áreas rurales con menor acceso a los servicios de salud.

2. Profundizar con investigación cualitativa en problemas como el acceso a la atención de la salud en áreas rurales, el uso de antibióticos antes de la consulta y la búsqueda tardía de asistencia sanitaria.

3. Promover en la población la consulta temprana de los casos de diarrea aguda, especialmente de menores de cinco años y fortalecer la educación sanitaria a la población.

38

Objetivo Conclusiones Recomendaciones consultó después de las primeras 24 horas de inicio de los síntomas de la enfermedad.

4. Describir la variación en el tiempo de la EDA en el periodo de estudio, según los agentes infectivos involucrados.

1. La variación temporal de la EDA en los cuatro municipios mostró elevación en junio y julio, que corresponden a la época lluviosa, así como entre noviembre y febrero, que corresponden a la época seca. Según agente infectivo, se observó aumento en la frecuencia de Rotavirus entre noviembre y febrero. Lo anterior evidencia la estacionalidad de la Enfermedad Diarreica Aguda –EDA-, además de que los menores de cinco años están en riesgo de sufrirla en toda época del año.

1. Capacitar al personal de salud de todos los niveles de atención, para analizar y utilizar la información epidemiológica en la identificación de brotes de enfermedad diarreica aguda y la toma de decisiones en salud pública, que orienten una adecuada vigilancia, prevención y control.

2. Apoyar con recursos financieros, técnicos y humanos el sistema de vigilancia epidemiológica de las diarreas en el país.

39

IV.3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Angel Gilberto, Mauricio Angel (1996). Interpretación clínica del laboratorio. Bogotá: Panamericana, 5ª. Edición. 664p.

2. Armero JA, et. al (2004). Rotavirus in El Salvador: an outbreak, surveillance and estimates of disease burden, 2000-2002. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(10 Suppl):S156-60.

3. Arteaga O, Thollaug S, Nogueira A, Darras C (2002). Información para la equidad en salud en Chile. Rev Panam Salud Publica, mayo/junio 2002. Vol.11(5-6).

4. Botero D., Marcos Restrepo (1992). Parasitosis Humanas. Medellín, CIB. 418p. (pp. 58-64).

5. Cáceres DC, Estrada E, DeAntonio R, Pelaez D (2005). La enfermedad diarreica aguda: un reto para la salud pública en Colombia. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(1):6-14.

6. Chin James (2001). Control de las enfermedades transmisibles. OPS. Washington. 748p.

7. Crehalet H, Vandenesch F, Freydiere AM. Rapid detection of rotavirus in children: comparison of Vikia rota-adeno and Diarlex MB, two immunochromatographic tests. Disponible en: http//registration.akm.ch/ eccnid2006/posterpfd/634.pdf. Último acceso 17 de enero de 2008.

8. Ferrari C, Torres E (1998). Contaminación de los alimentos por virus: un problema de salud pública poco comprendido. Rev Panam Salud Publica. 1998;3(6):359-65.

9. Figueroa M, Pujol E, Cosenza H, Kaminsky R (1990). Etiología de las diarreas infantiles en tres comunidades hondureñas. Rev Medica Hondureña. 1990;58:212-20.

10. Heymann David (2005). El control de las enfermedades transmisibles. 18ª ed. OPS. Washington D.C. 807p.

11. Huttly S, Lanata C, et. al. (1998). Feces, flies, and fetor: Findings from a Peruvian shantytown. Rev Panam Salud Pública. 1998. Vol. 4(2) Pp. 75-79.

12. Instituto de Estudios y Capacitación Cívica (2002). Diccionario Municipal de Guatemala. 4ª. Ed. Guatemala. Biblioteca sobre descentralización y democracia, serie: Textos fundamentales, CIFGA, 281p.

40

13. Kale PL, Fernandes C, Fonseca F (2004). Temporal pattern of diarrhea hospitalizations and deaths in children, 1995 to 1998, Brazil. Rev Saude Publica. 2004;38(1):30-7.

14. Kane EM, et al. (2004). The epidemiology of rotavirus diarrhea in Latin America. Anticipating rotavirus vaccines. Rev Panam Salud Publica. 2004;16(6):371-7.

15. Khan-Mohammed Z, et al. (2005). Frequency and characteristics of selected enteropathogens in fecal and rectal specimens from childhood diarrea in Trinidad, 1998-2000. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):170-7.

16. Larrosa-Haro A. et.al. (2002) Utilidad del estudio de las heces para el diagnóstico y manejo de lactantes y preescolares con diarrea aguda. Salud Pública Méx. Jul/ago 2002. Vol. 44(4).

17. Merino LA, Hreñuk GE, Ronconi MC, Alonso JM (2004). Resistencia a antibióticos y epidemiología molecular de Shigella spp. en el nordeste argentino. Rev Panam Salud Publica. 2004;15(4):219-24.

18. Ministerio de Salud (2003). Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil 2002. MSPAS. Guatemala, 38p.

19. Ministerio de Salud. La Semana Epidemiológica en Guatemala. Semana 3-2004. Año VI, No. 312. MSPAS, Guatemala. (Boletín)

20. Morales EM, et. al. (2003). Intestinal parasites in children, in highly deprived areas in the border region of Chiapas, Mexico. Salud Pública Méx. 2003; 45(5):379-88.

21. Mota Felipe (2000). Hidratación oral y diarreas. McGraw-Hill Interamericana. México DF. 179p, (pp. 5-10).

22. Murray, Rosenthal, Pfaller (2006). Microbiología Médica. 5ª ed. Elsevier. España. 963p. (pp. 323-338).

23. Núñez F, et.al. (2003) Factores de riesgo de la infección por Giardia lamblia en niños de guarderías infantiles de la ciudad de La Habana, Cuba. Cad Saúde Pública. Río de Janeiro, mar/abr 2003.

24. Parashar UD, Bresee JS, Gentsch JR, Glass RI (1998). Rotavirus. Emerg Infect Dis. Vo. 4, No. 4 october-december 1998. CDC, Atlanta. Pp. 561-570.

25. Parashar UD, et. al. (2003) Global illnes and deaths caused by rotavirus disease in chlidren. Emerg Infect Dis. 2003;9(5):565-72.

26. PNUD (2003). Informe Nacional de Desarrollo Humano. Guatemala. 390p. (pp. 17-19).

27. Ramírez Y, Pastorini J, Russi JC, Ferrari AM (2001). Enfermedad diarreica aguda: características de la población asistida en el CASMU, abril 1997 – abril 1998. Arch Pediatr Urug. 2001;72(2):110-5.

28. Reyes H, et. al. (1998) La mortalidad por enfermedad diarreica en México: ¿problema de acceso o de calidad de atención? Salud Pública Méx. Jul/ago 1998. Vol. 40(4).

41

29. Rheingans RD, Constenla D, Antil L, Innis BL, Breuer T (2007). Economic and health burden of rotavirus gastroenteritis for the 2003 birth cohort in eight Latin American an Caribbean countries. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(4):192-2004.

30. Rodríguez-Angeles G (2002). Principales características y diagnóstico de los grupos patógenos de Escherichia coli. Salud Pública Méx. Sep-oct 2002, 44(5).

31. Seuc A, Dominguez E. Introducción a la esperanza de vida ajustada por discapacidad. Rev Cubana Hig Epidemiol. [online]. May-Dec. 2003, vol.41, no.2-3 [cited 21 January 2008], p.0-0. Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S1561-30032003000200005&lng=en&nrm=iso>. IS SN 1561-3003.

32. Solórzano J, et. al. (2006) Burden of diarrea among children in Honduras, 2000-2004: estimates of the role of rotavirus. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(6):377-84.

33. Torres ME, et. al. (2001) Etiology of children’s diarrhea in Montevideo, Uruguay: associated pathogens and unusual isolates. Journal of Clinical Microbiology. Jun 2001. Vol. 39(6). Pp. 2134-2139.

34. Urrestarazu MI, et. al. (1999) Características etiológicas, clínicas y sociodemográficas de la diarrea aguda en Venezuela. Rev Panam Salud Pública. Septiembre 1999. Vol. 6, No. 3 Pp. 149-156.

35. Vizcaya LE, et. al. (1999) Origen bacteriano de la enfermedad diarreica aguda en Merida, Venezuela. Rev Cubana Med Trop. 1999;51(1):14-9.

42

IV.4. ANEXOS

43

ANEXO 1 CUESTIONARIO SOBRE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN MENORES DE

CINCO AÑOS, ESCUINTLA 2005

ID:

Centro de Salud: _______________________________________________ Código: __ __

Fecha de entrevista, día:__ __mes:__ __año:__ __ __ __

Entrevistador: ________________________________________________________________ INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA Nombre del paciente: ___________________________ _____________________________ Nombres Apellidos

Fecha de nacimiento, día:__ __mes:__ __año:__ __ __ __

Edad, años: __ __ meses: __ __ Sexo, Masculino [ ] Femenino [ ]

Lugar donde vive el paciente: área rural [ ] área urbana [ ] 1. Departamento: ___________________________________________ 2. Municipio: ______________________________________________ 3. Comunidad: _____________________________________________

Dirección exacta (indicar puntos de referencia como puente, tienda, etc.): __________________________________________________________

1. __ __ 2. __ __ 3. __ __

Preguntas Respuestas posibles Código

IFORMACIÓN CLÍNICA 1. ¿Cuántos asientos tuvo en las

últimas 24 horas? __ __ asientos - - - - - - - - - - -

2. ¿Cómo es la diarrea que tiene? (puede señalar una o más)

1. Con moco [ ] 2. Con sangre [ ] 3. Con vómitos [ ] 4. Con fiebre [ ] 5. Con dolor abdominal [ ]

1. __ __ 2. __ __ 3. __ __ 4. __ __ 5. __ __

3. Estado de hidratación del paciente al momento de la consulta (evaluado por el investigador)

1. Normal [ ] 2. Deshidratación grado I [ ] 3. Deshidratación grado II [ ] 4. Deshidratación grado III [ ]

1. __ __ 2. __ __ 3. __ __ 4. __ __

4. ¿Cuántos días ha estado con diarrea? 1 día [ ] 2 días [ ] 3 días [ ] 4 días [ ] 5 días [ ]

1. __ __ 2. __ __ 3. __ __ 4. __ __ 5. __ __

44

Preguntas Respuestas posibles Código

5. ¿Ha recibido algún antibiótico para la diarrea?

Sí [ ] No [ ] Cuál __________________________

- - - - - - - - - - - -

INFORMACIÓN MICROBIOLÓGICA

6. Fecha y hora de toma de la muestra día:__ __mes:__ __año:_______

Hora exacta: ______:______

- - - - - - - - - - -

7. Fecha y hora que en que el laboratorio recibió la muestra

día:__ __mes:__ __año:_______

Hora exacta: ______:______

- - - - - - - - - - -

8. Rotavirus 9. E. coli 10. Shigella 11. Salmonella 12. Giardia lamblia

Positivo [ ] Negativo [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Positivo [ ] Negativo [ ]

- - - - - - - - - - -

13. Patrón de susceptibilidad de E. coli a antibióticos

Sensible a: 1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________ Resistente a: 1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

- - - - - - - - - - -

14. Patrón de susceptibilidad de Shigella a antibióticos

Sensible a: 1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________ Resistente a: 1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

- - - - - - - - - - -

15. Patrón de susceptibilidad de Salmonella a antibióticos

Sensible a: 1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________ Resistente a: 1. ________________________ 2. ________________________ 3. ________________________

- - - - - - - - - - -

45

ANEXO 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO (Guía para su presentación oral por el investigador de campo)

Entrevistador: La Facultad de Medicina de la Universidad de San Carlos y el Ministerio de Salud están realizando un estudio sobre algunos microbios que causan diarrea aguda en niños menores de cinco años. El propósito del estudio es conocer mejor cómo se presenta la diarrea en los niños. Con ello, se espera mejorar las formas para evitar y tratar la enfermedad. Se le solicita participar en el estudio, asegurándole que la información que usted nos dé será confidencial. Su colaboración con el estudio le puede tomar veinte minutos de su tiempo, mientras el niño es examinado. Se le harán preguntas sobre las molestias que su hijo (a) ha tenido. También, se le harán exámenes de popó a su niño en un laboratorio, los cuales no le causarán ningún daño. El examen de heces permitirá hacer un mejor diagnóstico de la enfermedad de su hijo (a). Si se detecta algún microbio que esté causando la diarrea, se notificará al Centro de Salud para que se tomen las medidas de tratamiento que sean necesarias. Su colaboración es totalmente voluntaria. Tiene libertad de no participar. Si tuviera alguna duda en relación con el estudio, usted está en la libertad de discutirla con cualquiera de los investigadores responsables, quienes estarán disponibles mientras dure el proyecto.

46

ANEXO 3

VIGILANCIA DIARREAS

CASOS DE DIARREA EN MENORES Y MAYORES DE 5 AÑOS CONSOLIDADO HASTA LA SEMANA EPIDEMIOLOGICA # 52

COMPARATIVO ESCUINTLA AÑO 2006 y 2007

Diarreas en menores

de 5 años DISTRITOS Población 2007 2006 2007

%

La Gomera 55,079 2,343 1,006 14.3 Nueva Concepción 61,910 758 444 4.6 Democracia 22,391 385 168 2.4 Escuintla 139,008 4,504 2,114 27.6 Masagua 39,456 1,245 437 7.6 Santa Lucía Cotz. 110,402 1,645 508 10.1 Puerto San José 47,636 2,171 910 13.3 Guanagazapa 15,382 562 200 3.4 Tiquisate 52,212 673 565 4.1 Puerto Iztapa 11,484 411 227 2.5 Siquinalá 19,425 572 295 3.5 Palín 50,240 755 330 4.6 San Vicente Pacaya 15,179 320 182 2.0

TOTALES 639,804 16,344 7,386 100.0 Elaborado por: Departamento de Epidemiología/Estadística Fuente: SIGSA 18 Población: Proyecciones INE 2007

PARTE V V.1. INFORME FINANCIERO

Monto Autorizado: Q107,294.83

Fecha de Inicio y Finalización 15/01/2006 al 14/09/2006 PRÓRROGA AL 31 / 03 / 07

TRANSFERENCIA En Ejecuciòn Grupo Renglón Nombre del Gasto

Asignación presupuestari

a Menos (-) Más (+) Ejecutado Pendiente ejecutar

1 Servicios No Personales 122 Impresión, encuadernación y Reproducción Q6,000.00 Q2,000.00 Q8,000.00 133 Viáticos en el interior Q10,500.00 Q5,040.00 Q489.00 Q5,781.00 Q168.00 141 Transporte de personas Q7,000.00 Q4,889.00 Q1,080.00 Q1,031.00 165 Mantenimiento y reparación de medios de transporte Q2,000.00 Q1,445.00 Q555.00 181 Estudios, investigaciones proyectos de factibilidad Q34,000.00 Q34,000.00 Q0.00 196 Servicios de atención y protocolo Q900.00 Q750.00 Q150.00

2 Materiales y Suministros 241 Papel de Escritorio Q820.00 Q454.90 Q365.10 243 Productos de papel o cartón Q660.00 Q660.00 244 Productos de artes gráficas Q120.00 Q120.00 261 Elementos y compuestos químicos Q23,793.75 Q23,676.60 Q117.15 262 Combustibles y lubricantes Q3,850.00 Q781.60 Q6,490.00 Q9,558.40 Q0.00 267 Tintes, pinturas y colorantes Q1,481.60 Q648.90 Q832.70 291 Útiles de oficina Q1,600.00 Q953.70 Q646.30 294 Útiles deportivos y recreativos Q1,000.00 Q998.00 Q2.00 295 Útiles menores médico-quirúrgicos y de Laboratorio Q35,590.75 Q31,493.75 Q2,365.40 Q1,731.60

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3 Propiedad, planta, equipo e intangibles 322 Equipo de oficina Q850.00 Q799.00 Q51.00 323 Equipo médico-sanitario y de Laboratorio Q600.00 Q600.009 Asignaciones Globales

(-) Gastos Administrativos (10%) Q9,754.08 Q9,754.08 Q0.00 TOTAL Q107,294.83 Q42,204.35 Q42,204.35 Q92,264.98 Q15,029.85 Monto Autorizado Q107,294.83 ( -) Ejecutado Q92,264.98 Disponible Q15,029.85 Sub-total Q15,029.85 ( -) Apertura de Caja Chica Total por Ejecutar Q15,029.85