INICIATIVA DE DIABETES PARA LAS AMÉRICAS (DIA): Plan de ... · La Organización Panamericana de la...

OPS/HCP/HCN/01.05ORIGINAL: ESPAÑOL

DISTRIBUCIÓN: RESTRINGIDA

INICIATIVA DE DIABETES PARA LAS

AMÉRICAS (DIA): Plan de Acción para

América Latina y el Caribe 2001-2006

DIVISIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

PROGRAMA DE ENFERMEDADES NO-TRANSMISIBLES

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUDORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

JULY 2001

Iniciativa de Diabetes para las Américas

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Tabla de contenido

SUMARIO..............................................................................................................................................V

PROBLEMAS DE DESARROLLO QUE ABORDARÁ EL PLAN DE ACCIÓN............................... 1

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LA DIABETES ......................................................................................... 1LA DIABETES EN LOS NIÑOS ................................................................................................................... 1LA DIABETES EN LOS ADULTOS .............................................................................................................. 3MORTALIDAD ASOCIADA A LA DIABETES ................................................................................................ 5LA ATENCIÓN A PERSONAS CON DIABETES .............................................................................................. 6COSTOS ASOCIADOS A LA DIABETES ....................................................................................................... 9

PERTINENCIA DEL PLAN DE ACCIÓN PARA LA POLÍTICA DE SALUD DE LOS PAÍSES YPARA LAS PRIORIDADES ESTABLECIDAS POR LA OPS ............................................................ 9

SITUACIÓN ACTUAL Y SITUACIÓN AL FINALIZAR LOS CINCO AÑOS................................ 10

FIN DEL PLAN DE ACCIÓN (OBJETIVO DE DESARROLLO) .................................................... 11

RESULTADOS ESPERADOS............................................................................................................. 11

ESTRATEGIAS DEL PLAN DE ACCIÓN......................................................................................... 12

1. RECOLECCIÓN Y PUBLICACIÓN DE LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EXISTENTE.......................... 12Organización de la vigilancia de diabetes, complicaciones crónicas y mortalidad asociada ........ 12

2. COSTOS DE LA DIABETES .............................................................................................................. 133. PROGRAMAS DE ATENCIÓN A PERSONAS DIABÉTICAS..................................................................... 134. EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS NACIONALES DE DIABETES ....................................................... 14

Evaluación del acceso de las personas diabéticas a medios de diagnóstico y tratamiento críticos 145. EDUCACIÓN SOBRE DIABETES....................................................................................................... 146. PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA DIABETES ....................................................................................... 15

SUPUESTOS Y RIESGOS (FACTORES EXTERNOS)..................................................................... 16

REFERENCIAS ................................................................................................................................... 17

ANEXO I - ARBOL DE PROBLEMAS .............................................................................................. 23

ANEXO II - ESQUEMA DE MARCO LÓGICO................................................................................ 25

ANEXO III- RESOLUCION DE LA ASAMBLEA DE LA OMS....................................................... 28

ANEXO IV- RESOLUCION DEL CONSEJO DIRECTIVO DE LA OPS ........................................ 33

ANEXO V- DECLARACION DE LAS AMERICAS SOBRE LA DIABETES.................................. 36


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Sumario

La diabetes es uno de los principales problemas de salud en América Latina y el Caribe,donde el número de personas que padecen esta enfermedad se estima en 19 millones.Según las proyecciones, a menos que se introduzcan acciones preventivas importantes,este número podría incrementarse a 40 millones en 2025. Dado que la diabetes (tipo 2)es más frecuente en personas obesas y de nivel socioeconómico bajo, representa unacarga social importante que se manifiesta tanto en los sistemas de servicios de saludcomo en la calidad de vida de las personas diabéticas y sus familiares.

Con el fin de hacer frente al problema de la diabetes desde una perspectiva de saludpública, se propone involucrar en este plan a las personas con diabetes, a grupos deinterés organizados y a equipos de atención multidisciplinarios tanto del sector públicocomo del privado. Tal contexto fortalecerá el trabajo con los proveedores de salud,asegurando la detección temprana y el manejo apropiado de la diabetes y de suscomplicaciones.

El propósito de DIA es mejorar la capacidad de los servicios y sistemas de salud paraorganizar la vigilancia y control de la diabetes en los países de las Américas. DIA constade tres líneas principales de acción relacionadas con los tres mandatos siguientes:

• mejorar la disponibilidad y el uso de la información epidemiológica;

• promover el uso racional de los servicios disponibles, a través de la implementacióno evaluación de programas de atención de la diabetes; y

• promover el diseño y desarrollo de programas educativos y de automanejo quetengan en cuenta las características socioculturales de cada región o país.

La Organización Panamericana de la Salud, junto a la Federación Internacional deDiabetes (IDF) y la industria farmacéutica, emitieron en 1996 la Declaración de lasAméricas sobre la Diabetes (DOTA), un plan de acción que durante los últimos años hacoordinado exitosamente varias actividades en la Región. Este plan de acción fueconformado con la intención de aunar esfuerzos en la lucha contra la diabetes,consolidando la experiencia ganada durante años recientes a través de la colaboracióndirecta con los países del área, la alianza con DOTA y con otras organizaciones einstituciones de las Américas.

Entre las actividades organizadas por la OPS en fechas recientes figuran el tallerComplicaciones Crónicas y Estrategias Nacionales para el Control de la Diabetes enAmérica Latina y el Caribe (Washington DC, diciembre de 1999), el Primer Taller dePlaneamiento Estratégico sobre la Diabetes (Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, octubre de1999) y el Primer Taller de Vigilancia Epidemiológica de la Diabetes (San Salvador, ElSalvador, marzo de 2000). La información obtenida a través de estas actividades hacontribuido al diseño y revisión continua de los objetivos de DIA.

Problemas de desarrollo que abordará el plan de acción

Prevalencia e incidencia de la diabetes

La diabetes es uno de los principales problemas de salud en las Américas, donde elnúmero de personas que padecen esta enfermedad se estima en 35 millones, de lascuales 19 millones (54%) viven en América Latina y el Caribe (King et al., 1998). Másaún, las proyecciones indican que en 2025 la cantidad de personas diabéticas en lasAméricas ascenderá a 64 millones, de las cuales 40 millones (62%) corresponderán aAmérica Latina y el Caribe. La diabetes incrementa el riesgo de muerte prematura,particularmente porque está asociada a un mayor riesgo de complicacionescardiovasculares. La personas diabéticas presentan además un mayor riesgo de padecertrastornos visuales, enfermedad renal y amputaciones de miembros inferiores.

Fuentes: WHO (2000), Tan et al. (1981), Fraser et al. (1998), Blanchard et al. (1997), Lisboa et al.(1998), Tull et al. (1997), Raggobirsingh et al. (1995).

La diabetes en los niños

La incidencia de la diabetes tipo 1 ha sido evaluada durante los últimos 20 años através del Proyecto DiaMond (WHO 2000), que promueve la creación de registros deniños diabéticos en todo el mundo. En las Américas funcionan 24 de estos registros. Laincidencia de la diabetes tipo 1 es generalmente más elevada entre las poblacionescaucásicas del norte (Mapa 2), con la tasa más alta encontrada en la Isla PríncipeEduardo de Canadá (24 X100.000) en 1990-93 (Tan et al., 1981))Otro estudio másreciente halló una tasa de incidencia de 20 por 100.000 en Manitoba, Canadá(Blanchard et al., 1997)). Entre los países de América Latina y el Caribe la tasa máselevada ha sido encontrada en Puerto Rico (18 X100.000) (Fraser et al., 1998)) y la más

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Chile

Argentina

Brasil

Perú

Uruguay

Paraguay

Colombia

Tortola

St. Thomas

Barbados

Dominica

Antigua

St. CroiX

AVI

Puerto Rico

Cuba

México

EU Hispanos

EU Blancos

EU Negros

Montreal, Can

IPE, Can

Alberta, Can

MAPA 1: INCIDENCIA (X100,000) DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EN LAS AMÉRICAS

Programa de enfermedades no transmisibles, Organización Panamericana de la Salud

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baja en Venezuela (0,1 X 100.000 en 1992 (WHO, 2000). Otros autores han publicadoresultados similares sobre la incidencia de la diabetes tipo 1 en niños, como es el casoen Brasil (Lisboa et al., 1997), Chile (Carrasco et al., 1996) y algunos países del Caribe(Tul et al 1997).

Se han recibido informes sobre incrementos en el número de casos de diabetes tipo 2 enniños en algunos países, incluidos Argentina y Venezuela, en coincidencia con datossobre ciertos grupos étnicos de Estados Unidos (Dabelea et al., 1998; Fagot-Campagnaet al., 1999; Fagot-Campagna et al., 2000, y Neufeld et al., 1998). Por ejemplo, se hareportado que en los adolescentes pima de Arizona la prevalencia de diabetes tipo 2 seduplicó entre las décadas del 70 y del 90.


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La diabetes en los adultos

Debido a que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe no realiza vigilanciaepidemiológica de diabetes, no hay mucha información sobre la prevalencia de estaenfermedad. En varios países se han llevado a cabo encuestas de diabetes, pero no hanformado parte de una política de vigilancia epidemiológica regional. En consecuenciadichas encuestas han sido esporádicas y difieren en aspectos metodológicos tales comoselección de la población, muestreo y criterios diagnósticos utilizados, todo lo cualdificulta la comparación entre estudios.

La tasa de prevalencia de la diabetes tipo 2 más elevada se ha reportado entre los indiospima de Arizona, Estados Unidos (Mapa 1) (Knowler et al., 1978). En América Latina yel Caribe, la tasa más elevada correspondió a Jamaica (17,9%) (Raggobirsingh et al.,1995), seguida por Cuba con 14,8% (Díaz-Díaz et al., 1999), en tanto que la más bajafue registrada en 1998 entre los indios aymará de una zona rural de Chile (1,6%)(Larenas et al., 1985). En la mayoría de los países la prevalencia de diabetes es máselevada en las mujeres que en los hombres.

Fuentes: Aschner et al. (1992), Barceló et al. (sin publicar), Carrasco et al. (1999a), Carrasco et al.(1999b), De Sereday et al. (1979), Díaz-Díaz et al. (1999), Escaño et al. (1998), Escobedo de laPeña et al. (1998), Guzman et al. (1999), Harris (1990), Hernández et al. (1984), Jiménez et al.(1998), Kwnoler et al. (1978), Lerman et al. (1998), Malerbi et al. (1992), Miller et al. (1996),Mouter et al. (1990), Odubesan et al. (1988), Statistics Canada (1994), Stern et al. (1992), West etal. (1966), Zubiate et al. (1999).

Se ha observado una tendencia al incremento en la prevalencia de diabetes en ciertospaíses. Algunos estudios demuestran que ese mismo proceso esta ocurriendo enAmérica Latina y el Caribe. En una población de la Habana, Cuba, por ejemplo, serealizaron dos encuestas de diabetes separadas por un período de 25 años y se

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Chile

Mapuche

Argentina

Brasil

Uruguay

Paraguay

Bolivia

Perú

Colombia

Guatemala

Jamaica

Guadeloupe

R Dominicana

Cuba

México

EU Pimas

EU Hispanos

EU Blancos

EU Negros

Canadá

Ambos

Femenino

Masculino

MAPA 2: PREVALENCIA (POR CIENTO) DE DIABETES MELLITUSEN POBLACIONES ADULTAS DE LAS AMÉRICAS

Sexo


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encontró que la prevalencia de diabetes en personas de 65 años y más se incrementó de16,6% a 48,0% (Díaz-Díaz, 1998).

En 1998 el ministerio de salud de Bolivia, con el apoyo de la OPS/OMS realizó unaencuesta sobre factores de riesgo de enfermedades no transmisibles, diabetes, obesidade hipertensión arterial. Los resultados indicaron una prevalencia de diabetes de 7,2%(5,2% diabetes conocida, 2,0% casos nuevos) (Cuadro 1). La prevalencia de diabetes fuesimilar en hombres y mujeres. La tasa de prevalencia de tolerancia a la glucosa alteradafue de 7,8%, siendo más elevada en las mujeres (9,1%) que en los hombres (6,6%).Tanto las tasas de prevalencia de diabetes como las de TGA se incrementaron con laedad y fueron más bajas entre quienes informaron que hablaban aymará, que entre loshablantes de castellano o quechua. Las tasas de prevalencia de las tres categorías deintolerancia a la glucosa (diabetes conocida, nuevos casos y TGA) fueron más elevadasentre aquellos que tenían menor nivel educacional. Estos resultados sugieren que son

Cuadro 1: La diabetes en Bolivia, 1999. Características demográficas segúncategoría de intolerancia a la glucosa (% e intervalos de confianza del95%).

Variables TotalDiabetesconocida

(%)

Nuevos casosde diabetes

(%)

Tolerancia ala glucosa

alterada (%)Sexo Masculino Femenino

10361497

5,1 (3,7-6,4) 5,3 (4,1-6,5)

1,8 (1,0-2,5)2,3 (1,5-3,1)

6,6 (5,0-8,1) 9,1 (7,5-10,6)

Grupo de edad 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 y más

460339310286298271204126239

0,2 (-0,2-0,7) 1,3 (-0,3-3,0) 2,4 (0,5-4,3) 2,5 (0,7-4,3) 8,6 (5,3-11,9)10,3 (6,4-13,2)10,3 (6,0-14,6)16,0 (8,5-23,6)11,8 (7,5-16,1)

0,4 ( -0,2-1,2)0,5 (-0,2-1,1)2,1 (0,4-3,8)3,0 (1,0-5,0)2,0 (0,4-3,6)0,8 (-0,2-1,8)3,2 (0,8-5,7)3,7 (-0,3-7,7)6,1 (3,1-9,0)

3,1 (1,5-4,7) 4,5 (2,3-6,6) 7,1 (4,0-10,1) 5,2 (2,6-7,7)10,1 (6,7-13,5)10,2 (6,1-14,3) 8,5 (4,8-12,3)11,9 (5,5-18,3)20,5 (15,0-26,1)

Idioma Castellano Aymará Quechua Otros

149677626622

5,8 (4,6-7,1) 4,0 (2,5-5,4) 5,7 (2,9-8,5) 7,1 (-2,87-17,0)

2,7 (1,8-3,6)0,8 (0,3-1,4)2,7 (0,7-4,7)*

9,0 (7,5-10,5) 5,6 (3,9-7,3) 8,1 (4,6-11,7)18,6 (-1,3-38,6)

Educación Ninguna Básica Intermedia Media Técnica Universitaria

170687330672227435

9,5 (4,5-14,5) 6,8 (4,7-8,9) 4,0 (2,0-6,1) 5,2 (3,5-6,8) 4,3 (1,6-7,0) 2,7 (1,0-4,4)

3,8 (0,8-6,9)2,1 (1,0-3,2)3,4 (1,3-5,5)1,5 (0,7-2,4)*1,7 (0,5-2,9)

12,8 (7,2-18,3) 9,9 (7,4-12,4)11,5 (8,0-15,1) 6,5 (4,6-8,3) 4,2 (1,5-7,0) 4,2 (2,2-6,2)

Total 2533 5,2(4,3-6,0) 2,0(1,5-2,6) 7,8(6,7-8,9)


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los menos favorecidos de Bolivia, uno de los países más pobres de América, los másafectados por la carga de la diabetes (Barceló et al., sin publicar).

Mortalidad asociada a la diabetes

La diabetes es considerada la causa subyacente de alrededor de 45.000 muertes cadaaño en América Latina y el Caribe. Debido a problemas específicos de subregistro, seconsidera que la diabetes podría estar ocasionando una mortalidad mucho mayor quela notificada en las estadísticas vitales. Es posible que el número total de muertesanuales relacionadas con la diabetes en América Latina y el Caribe asciendaaproximadamente a 300.000.

En el cuadro 2 se observa la tasa de mortalidad por diabetes mellitus en paísesseleccionados de América Latina y el Caribe. Trinidad y Tobago presentó la tasa másalta (82,8 por 100.000 habitantes en hombres, 95,2 por 100.000 en mujeres y 89,0 por100.000 en ambos sexos). La tasa más baja se observó en Costa Rica (6,6 por 100.000habitantes en hombres, 8,9 por 100.000 en mujeres y 7,9 por 100.000 en ambossexos). Las tasas para Argentina mostraron cifras similares en hombres y mujeres,mientras que en el resto de los países las tasas de las mujeres sobrepasan a las de loshombres. Las variaciones de las tasas de mortalidad por diabetes en diferentes paísesson difíciles de explicar. Se ha demostrado que las estadísticas vitales no reflejan laverdadera magnitud de la mortalidad asociada a la diabetes (Fuller et al., 1983; Fulleret al., 1993; Whitthall et al., 1990; Jougla et al., 1992; , Andersen et al., 1993; CDC,1991). En los países donde se han realizado estudios, se ha encontrado que la diabeteses omitida o incluida como una causa secundaria de muerte en una proporción elevadade los certificados de defunción de personas con diabetes, lo cual genera unasubestimación importante de la mortalidad asociada a esta enfermedad. En Costa Rica,el país de las Américas que muestra la menor tasa de mortalidad por diabetes, se hanotificado que cuando se consideran las muertes de personas con diabetes ocasionadaspor enfermedades cardiovasculares, la tasa de mortalidad por diabetes se incrementaen un 56% (Rodríguez et al., 1988). En Brasil (Franco et al., 1998), un análisis de loscertificados de defunción informó que en aquellos donde se menciona la diabetes, lascausas subyacentes de defunción fueron diabetes (38,5%), enfermedadescardiovasculares (37,2%), enfermedades respiratorias (8,5%) y neoplasias (4,8%). Demodo que un análisis de las muertes atribuidas a la diabetes que sólo comprenda loscertificados que contengan a la diabetes como causa subyacente, incluiría únicamente

Cuadro 2. Tasa de mortalidad* por diabetes mellitus (X 100.000habitantes) según sexo en países seleccionados.

País Año Masculino Femenino Ambos

Argentina 1993 20,1 20,3 20,2Chile 1994 12,3 13,4 12,9Colombia 1994 9,3 13,4 11,4Costa Rica 1994 6,6 8,9 7,8Cuba 1995 16,3 29,7 23,0México 1995 32,5 40,6 36,6Trinidad y Tabago 1994 82,8 95,2 89,0Venezuela 1994 16,4 19,3 17,9

*Elaborado con datos de WHO (1998)


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un poco más de la tercera parte de las muertes asociadas a esa enfermedad. Se hallegado a resultados parecidos en estudios realizados en Cuba, usando como fuente deinformación necropsias (Crespo et al., 1992), así como en Jamaica y Cuba, usandoinformación procedente de certificados de defunción de personas con diabetes (Alleyneet al., 1989, Hernández et al., 1984).

Los estudios de cohortes son la fuente ideal para evaluar la mortalidad relacionada adiabetes, pero tienen la desventaja de ser costosos, difíciles de realizar y consumirmucho tiempo. La OMS está siguiendo una cohorte de diabéticos en diez ciudades,incluyendo una cohorte en la Habana, Cuba. En un análisis de la cohorte de la Habana,el cálculo de razones estandarizadas de mortalidad indicó un riesgo mayor demortalidad de la población diabética con relación a la población general de más de 3veces en hombres y más de 4 veces en mujeres para las personas con diabetes tipo 2, yde más de 6 veces en hombres y 7 veces en mujeres para las personas con diabetes tipo1. Las tasas para La Habana resultaron ser las más elevadas entre los diez centrosestudiados (Shu-Li et al., 1996)

Los estudios retrospectivos de cohortes son una variante de los estudios de mortalidadque también han sido utilizados para evaluar la mortalidad asociada a la diabetes. Unanálisis realizado en La Habana evaluó retrospectivamente la mortalidad de unacohorte de niños con diabetes tipo 1 que tenían entre 11 y 25 años de evolución(Barceló 1992, Collado-Mesa et al., 1997). El 13,9% de los integrantes de la cohortehabía fallecido, lo que representó una mortalidad 8,5 más elevada que la de lapoblación general de Cuba. Estudios similares realizados en Israel, Estados Unidos,Japón y Finlandia (Dorman et al., 1984; DERI, 1991; Songer et al., 1992; DERI, 1996)también han notificado para las personas con diabetes tipo 1 tasas de mortalidad muysuperiores a las de la población general.

Los dos estudios realizados en Cuba demuestran que aun con una cobertura deatención de salud prácticamente universal, tanto los pacientes de diabetes tipo 1 comolos de tipo 2 corren un riesgo de mortalidad prematura extremadamente alto.

A pesar de los escasos datos existentes y de las limitaciones de la informaciónprocedente de certificados de defunción, los resultados de las investigacionesmencionadas sugieren que la diabetes es una causa importante de defunción en lasAméricas. Debido a la limitación de las estadísticas vitales, algunos indicadores comoAños de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) y Años de Vida ProductivaPotencialmente Perdidos (AVPPP) generalmente basados en estadísticas de rutina, nomuestran la verdadera magnitud del problema de la mortalidad por diabetes y suutilización lleva a subestimaciones importantes.

La atención a personas con diabetes

Se ha demostrado que un control glicémico estricto reduce la frecuencia de algunascomplicaciones crónicas de la diabetes (UKPDS, 1998; Ohkubo et al., 1995). EnAmérica Latina y el Caribe hay pocos ejemplos que muestren resultados de evaluaciónde la calidad de la atención médica. En 1999 Gulliford y colaboradores publicaron losresultados de una evaluación de los resultados de cinco años de intervención delprograma de diabetes de Trinidad y Tobago. Aunque la evaluación mostró mejoramientode la atención médica, no se encontró mejoría de indicadores de resultados como elcontrol metabólico, el peso corporal y la tensión arterial (Gulliford et al., 1999).

Recientemente fueron publicados los resultados de un estudio multicéntrico, el estudioQuaidiab, financiado por la Declaración de las Américas sobre la Diabetes (DOTA) ycoordinado por el Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA), Centro


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Coolaborador de la OPS/OMS para la Diabetes. Este estudio evaluó la calidad de laatención médica prestada a 1.368 pacientes de sendos centros de Argentina, Brasil,Chile, Colombia, Paraguay y Venezuela. Los resultados mostraron que entre lospacientes que tenían prueba de Hemoglobina Glicosilada (HBA1c), el 29% tuvo cifrasde más de 10%. Sólo 8% de los pacientes evaluados reportó cifras de tensión arterialelevadas (tensión sistólica mayor de 160 y diastólica mayor de 95 milímetros demercurio). En Chile se replicó el estudio Qualidiab en 8.100 pacientes, con resultadossustancialmente distintos del estudio original, que también incluyó a Chile. Sólo el 12%de los pacientes tenía una medición de HBA1c y el 58% tenía tensión arterial alta(tensión diastólica mayor de 89 y sistóloca mayor de 139 milímetros demercurio)(Escobar et al., 1999). Si bien el esfuerzo realizado por estos grupos esencomiable, existen serias reservas con respecto a los aspectos metodológicos. Tanto elestudio multicéntrico coordinado por CENEXA como el estudio de Chile adolecen demetodología para la selección de centros y casos incluidos en la muestra, así como dedefiniciones de los eventos notificados.

Muchos países de América Latina y el Caribe tienen limitaciones preocupantes encuanto al acceso a los servicios de salud. Estos servicios por otra parte están másorientados a resolver los problemas de salud de tipo agudo. La diabetes, por ser unaenfermedad crónica, requiere atención continua durante toda la vida. Además, laspersonas diabéticas requieren de una disponibilidad adecuada de insulina ehipoglicemiantes orales. Deben también seguir una dieta adecuada, un programa deactividad física y un estilo de vida apropiado, así como tener acceso a servicios médicospara diagnosticar y tratar oportunamente las complicaciones tardías y los problemasderivados de su enfermedad. En algunos países de las Américas todavía ocurrenmuertes por falta de insulina. La insulina y los hipoglicemiantes orales en algunospaíses no se encuentran incluidos en la lista de medicamentos esenciales y la poblaciónenfrenta muchas dificultades para obtenerlos.

Los países de América Latina necesitan adaptar a sus condiciones particulares losadelantos técnicos en el control de la diabetes en una forma efectiva en función de loscostos. Esto puede alcanzarse mediante la adecuación de tecnología apropiada a cadacontexto. La actualización técnica del personal de salud, y la incorporación departicularidades sociales y culturales locales, pueden generar cambios positivos en elmanejo institucional y social de la diabetes. Además es necesario generar patrones deevaluación para los programas nacionales de diabetes donde estos ya existen.

Cuadro 3. Condiciones para introducir estrategias preventivas y de control deenfermedades no-transmisibles en la atención primaria:

Previas A desarrollar• Conocer la carga de laenfermedad (vigilancia)• Seleccionar intervencionescosto- efectivas• Conocer la disponibilidad demedicamentos y materiales• Contar con recursos humanoscapacitados

• Evaluar nuevas intervencionesseleccionadas• Lograr la integración deservicios (referencia y contra-referencia)• Desarrollar e implementarguías de atención• Lograr cambios decomportamiento en usuarios yproveedores


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Los últimos avances científicos en el campo de los cuidados de la diabetes deben serimplementados en forma particularmente accesible a los más necesitados. Al mismotiempo, para enfrentar el impacto creciente de las aseguradoras privadas de salud sobrelos cuidados médicos de las personas con diabetes, es indispensable facilitar el flujo deinformación y promover la incorporación de estándares en la atención que proveen lasaseguradoras. Tanto los programas nacionales de diabetes, promovidos por los serviciosestatales de salud, como los servicios que prestan las aseguradoras deben estarbasados en evidencias científicas. Las actividades de prevención y control de diabetes yotras enfermedades no transmisibles exigen ciertas condiciones (Cuadro 3). Resultamuy difícil introducir actividades de control si no existen condiciones previas tales comoconocer la magnitud del problema y la situación de los servicios de salud.

Cuadro 4. Componentes de un enfoque sistemático para desarrollar programas deprevención y control de diabetes.

• Conocer el problema de la diabetes y sus complicaciones.

• Mostrar el incremento de la invalidez y muerte prematura que ocasionan lascomplicaciones crónica de la diabetes.

• Conocer el costo económico y social de la diabetes.

• Mostrar el beneficio social y económico que ofrece el mejoramiento de los serviciosde atención

• Evaluar el impacto que podría tener la implementación de estrategias para prevenirla diabetes.

En el caso de la diabetes, es necesario adoptar un enfoque sistemático (Cuadro 4) queincluya vigilancia epidemiológica de la diabetes y sus complicaciones, y los costosasociados a esta enfermedad, así como evaluar el impacto de estrategias preventivas.


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Costos asociados a la diabetes

El costo de la diabetes es extremadamente elevado. En Estados Unidos fue estimado enUS$ 92 mil millones de dólares en 1992, es decir, alrededor del 13% del presupuestototal de salud (Ray et al., 1993). Otra evaluación llevada a cabo en 1997 estimó el costode la diabetes en Estados Unidos en US$ 77,7 mill millones de dólares o en US$10.071por persona con diabetes (ADA, 1998). La diabetes puede estar ocasionando un costoaún mayor en los países de América Latina y el Caribe.

El número de estudios sobre los costos de la diabetes en la Región es muy limitado. EnMéxico el costo fue estimado en US$430 millones (US$100 millones de costos directos yUS$330 millones de costos indirectos) en 1991 (Phillips et al., 1992). En Chile, con unapoblación de 14 millones de habitantes y una prevalencia de diabetes estimada en un5%, se calculó el costo anual total de la diabetes en US$1.111 millones en 1997. Segúneste estudio, el costo anual por persona con diabetes fue de US$1.985. Los costosdirectos constituyeron el 30% y fueron ocasionados fundamentalmente por serviciosmédicos de rutina o de urgencias y hospitalizaciones. Los costos indirectosrepresentaron el 70% del total, y se derivaron de la pérdida de productividad yausentismo laboral (White et al., 1997). En América Latina y el Caribe, el monto totaldestinado a la salud fue calculado en US$51.500 millones; suponiendo que la diabetesconsume el 6% del presupuesto total de salud, sólo el gasto directo anual ascendería aun estimado de US$3.000 millones (Gagliardino y Olivera, 1997). Si en cambio seconsidera que representa el 13% del presupuesto (como se ha estimado en EstadosUnidos (Ray et al., 1993) la cifra ascendería a $6.600 millones.

Los elevados costos directos de la diabetes se deben en su mayor parte al tratamientoaltamente especializado que sus complicaciones requieren. Las personas diabéticasnecesitan cuidados médicos especiales y educación para lograr un adecuado controlmetabólico. Por otra parte la mortalidad prematura y la disminución de la productividaddebido a las complicaciones agudas y crónicas ocasionan también costos indirectos. Loscostos hospitalarios asociados a la diabetes son también muy elevados. En un hospitalde la Ciudad de México, los costos de la diabetes representaron el 2,5% de los gastostotales del hospital (Collado et al., 1998).

El estudio de costos de la diabetes realizado por la OPS en Chile en 1998 también midióel costo de un programa de cuidados que garantizó un buen control glicémico a la vezque impartió educación. El programa educativo que se llevó a cabo en Chile representóun ahorro neto de US$5.000 por paciente (White et al., 1997). En algunos países deAmérica Latina y el Caribe los costos indirectos asociados a la diabetes, tales como losrelacionados con la mortalidad prematura y la invalidez, sobrepasan a los costosdirectos atribuidos a la atención médica.

Pertinencia del plan de acción para la política de salud de los países ypara las prioridades establecidas por la OPS

Este plan de acción resume varios aspectos de la política de la Organización Mundial dela Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

La diabetes fue incluida en la agenda de la cuadragésimosegunda asamblea de la OMSen mayo de 1989, donde se emitió una resolución en la que se reconoce la importanciade la diabetes como una enfermedad crónica y debilitante asociada a elevados costos(Anexo IV). La plenaria invitó a los países miembros a:


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ü evaluar la importancia nacional de la diabetes;

ü implementar medidas poblacionales, apropiadas a las características locales, paraprevenir y controlar la diabetes;

ü compartir con otros Estados miembros las oportunidades para entrenamiento yformación avanzada sobre la clínica y la salud pública de la diabetes; y

ü establecer un modelo integrado para la prevención y control de la diabetes a nivelcomunitario.

Por su parte la OPS ha reconocido que el aumento de la prevalencia de la obesidad, lasmodificaciones de la dieta moderna y hábitos de vida sedentarios, junto con elenvejecimiento de la población en muchos países, han ayudado a colocar a la diabetesen un primer plano entre las preocupaciones de salud pública en la Región. Por otraparte, las altas tasas de prevalencia de diabetes en algunos países han llevado a la OPSa promover el desarrollo de estudios epidemiológicos y de servicios de salud que apoyenel establecimiento de programas de intervención.

En forma específica, la 39a. sesión del Consejo Directivo de la OPS aprobó en 1996 laresolución CD39.R12 (Anexo V), que insta a reconocer la diabetes como un problema desalud cada vez más importante en la Región, y a adoptar la Declaración de las Américassobre la Diabetes (DOTA) como guía para la elaboración de programas nacionales(Anexo VI).

La OPS es el organismo de salud internacional idóneo para acometer un plan de acciónque fomente la cooperación, encaminado a mejorar la salud de las personas condiabetes. La misión de la OPS es cooperar técnicamente con los países miembros yestimular la cooperación entre ellos. Durante los últimos 100 años la OPS haparticipado exitosamente en programas de erradicación y control de enfermedades.

Situación actual y situación al finalizar los cinco añosEn la actualidad las poblaciones o países pueden encontrarse en uno de los siguientescuatro estadios respecto a la diabetes:

• cuentan con programas de diabetes establecidos,• se ha reconocido la importancia de la diabetes y se encuentran en proceso de

establecer programas de atención,• nunca se ha estudiado la diabetes y que por consiguiente no han reconocido la

importancia de la enfermedad ni tienen programas de atención, y• sectores de la población que tienen tolerancia a la glucosa normal.

De acuerdo con esta clasificación, son necesarias las siguientes acciones incluidas enesta propuesta (véase Cuadro 7):

• Prevención de la diabetes en poblaciones con tolerancia a la glucosa normal.• Comenzar la vigilancia epidemiológica de diabetes, otras enfermedades notransmisibles y sus factores de riesgo en aquellas poblaciones donde éstas nunca sehan estudiado, para reunir la información necesaria para iniciar el proceso deestablecimiento de un programa de control.• Realizar intervenciones e implementar programas de atención a personas condiabetes para crear los servicios necesarios o para mejorar el acceso y la utilización delos ya existentes.• Evaluar la calidad de la atención en aquellas poblaciones donde ya existen


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programas nacionales de atención a personas con diabetes.

Figura 1. Modelo para el control de la diabetes en América Latina y el Caribe

Fin del plan de acción (objetivo de desarrollo)El plan se propone disminuir la carga social y económica que representa la diabetes enAmérica Latina y el Caribe, mediante el mejoramiento de la capacidad de los servicios ysistemas de salud para organizar la vigilancia y control de la diabetes.

Resultados esperadosEn 2006, después de finalizado este plan de acción, se habrá logrado:

• generar la información epidemiológica necesaria sobre la diabetes, suscomplicaciones, costos y mortalidad asociada para abogar por su causa.

• crear nuevos programas de atención en aquellos países donde no existen, con losniveles de calidad establecida en una norma de atención.

• evaluar la atención médica a las personas con diabetes e introducir los cambiosnecesarios para incorporar prestaciones efectivas en función de los costos en losservicios estatales de salud y crear incentivos para estas actividades en lascompañías privadas proveedoras de cuidados médicos.

• evaluar la disponibilidad de medicamentos y otros insumos críticos para eldiagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus y comenzar proyectos para


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incrementar el acceso de las poblaciones a medicamentos y medios diagnósticos.

• formular e implementar un programa de educación sobre diabetes.

Estrategias del plan de acciónEl plan de acción se basa en varias estrategias complementarias encaminadas adesarrollar las capacidades para el manejo de la diabetes en los países de la Región:

1. Recolección y publicación de la información epidemiológica existenteLa información epidemiológica es importante para la planificación de salud pública ypara realizar abogacía dirigida a la creación de nuevos servicios o al mejoramiento delos ya existentes.

La diabetes, como un problema grave de salud común, creciente y costoso requiere deatención prioritaria. El desarrollo de este plan de acción partirá de completar elconocimiento sobre:

a) la situación epidemiológica de la prevalencia de diabetes y sus complicaciones;b) la calidad de vida de los pacientes y su comprensión de la enfermedad;c) la situación de los servicios, como base para el desarrollo de las acciones de

información, educación y planificación;d) los costos relacionados con la diabetes; ye) la mortalidad asociada a la diabetes.

Organización de la vigilancia de diabetes, complicaciones crónicas ymortalidad asociada

El éxito de las actividades de control de una enfermedad depende de la evaluación de lasituación epidemiológica. Las características clínicas de la diabetes, de suscomplicaciones crónicas y de la mortalidad asociada hacen que los sistemas usuales denotificación de enfermedades, tales como los registros de casos y las estadísticas vitales,no sean suficientemente idóneos. Como solución a este problema se proponen lassiguientes estrategias:

Vigilancia de diabetes, otras enfermedades no transmisibles y sus factores deriesgo. Esta estrategia será ejecutada en conjunto con el Proyecto de Vigilancia deFactores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles de HCN/OPS.

Nuevos estudios de prevalencia de diabetes, otras enfermedades no transmisiblesy sus factores de riesgo en poblaciones adultas. Se realizarán al menos tres nuevosestudios de prevalencia. Estos estudios serán realizados con metodología y criteriosdiagnósticos similares y usarán la Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTG) comoexamen diagnóstico. La OPS (al igual que la OMS) recomienda el uso de la PTG para eldiagnóstico de diabetes.


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Talleres de vigilancia epidemiológica de diabetes. Se realizará al menos un taller poraño con el fin de impulsar la vigilancia epidemiológica (planificación, diseño, análisis) dela diabetes y sus complicaciones.

Vigilancia de las complicaciones crónicas de la diabetes. Se prevé llevar a cabo almenos un estudio multinacional de prevalencia de complicaciones crónicas de ladiabetes. Este estudio utilizará métodos estandarizados para medir la prevalencia dealgunas complicaciones crónicas (retinopatía, nefropatía y pie diabético) en tres paísescomo mínimo.

Vigilancia de la mortalidad asociada a la diabetes. Se realizará un estudio decohortes que contenga un número adecuado de personas de varios países de la Regióncon diabetes tipo 2. Este estudio debe cumplir con los requisitos básicos para laevaluación de la mortalidad, tales como comparabilidad de las cohortes, mediosdiagnósticos y procedimientos estadísticos.

2. Costos de la diabetesLos estudios de costo son una herramienta importante para motivar a quienes tomandecisiones en relación con las buenas prácticas clínicas y programáticas en el manejode la diabetes.

Aplicación en América Latina del modelo chileno de costos de la diabetes. Elmodelo resultante del estudio de Chile va a ser aplicado a un estudio para medir loscostos directos e indirectos de la diabetes en América Latina. En este estudio desimulación se va a calcular el ahorro económico que representaría el mejoramiento de laatención médica en diabetes.

Nuevos estudios de costo de la diabetes. Con apoyo de los centros colaboradores, seprevé la realización de nuevos estudios de costos en otros países de la Región, loscuales podrían ser componentes de programas de investigación más amplios. Se daráparticular importancia a los estudios que reflejen el costo social de la diabetes, así comolos costos de hospitalización por complicaciones agudas y crónicas.

3. Programas de atención a personas diabéticas Normas de atención. Se apoyará la creación de normas de atención para personas condiabetes y otras enfermedades crónicas en coordinación con la OMS, la cual estádesarrollando una metodología para tal efecto. Se colaborará con ALAD, ADA y otrasorganizaciones científicas para formular estrategias para adaptar las normas adistintos países que necesitan de esta acción. Las normas serán actualizadas ypublicadas periódicamente.

Programas de intervención. Los países que no cuenten con un programa nacional dediabetes podrán implementar proyectos de demostración a través de los cuales seprestará atención médica adecuada y educación a grupos de pacientes. De este modo segenerará un programa de atención que luego podrá ser implementado a nivel nacional.

Aseguradoras privadas de salud. El plan de acción prevé la participación decompañías privadas proveedoras de salud en actividades de evaluación y mejoramientode la calidad de los cuidados médicos a personas diabéticas. Paralelamente se trabajarácon los gobiernos para exigir a las compañías que operan en cada país la creación de unpaquete de cuidados básicos para personas con diabetes. Estos paquetes deberáncumplir con los estándares aceptados en el país.


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4. Evaluación de los programas nacionales de diabetes

Se planea desarrollar un proyecto multinacional (al menos en tres países) para evaluarla calidad de la atención médica a personas diabéticas. Los métodos que se usaránserán escogidos entre los siguientes:ü auditoria de datos clínicos,ü entrevistas a pacientes, yü entrevistas a proveedores de salud.Este perfil de proyecto está siendo elaborado y será propuesto a varios paísesinteresados. Se estimulará además la participación de grandes proveedoras de serviciosde salud privadas.

Evaluación del acceso de las personas diabéticas a medios dediagnóstico y tratamiento críticos

Se estudiará el acceso de la población a medios de diagnóstico y tratamiento críticosrelacionados con la diabetes, comenzando por evaluar la disponibilidad y acceso a lainsulina. Las evaluaciones podrán ser realizadas mediante estudios especiales o comocomponentes de otros estudios y aportarán los datos necesarios para formularestrategias que mejoren el acceso en las regiones necesitadas. Se hará especial hincapiéen el acceso al tratamiento básico (insulina e hipoglicemiantes orales) en laspoblaciones con servicios de salud deficientes y en las regiones más desfavorecidaseconómicamente.

5. Educación sobre diabetes

El éxito de las intervenciones en diabetes depende también en gran medida de laapropiación que los pacientes hacen de su proceso de cuidado, así como de lasiniciativas para asegurar su atención en el contexto social e institucional. Estaestrategia está orientada a dar a los pacientes los recursos de información ymetodología que los conduzca a organizarse tanto para demandar servicios como paramanejar su enfermedad. Más que considerar a la educación como una simpletransferencia de información, se buscará facilitar procesos educativos en espacios quepermitan la organización de los propios pacientes y como parte de las competencias desus propias asociaciones. Se dará particular importancia a cuestiones tales comodiferencias culturales y de género. Específicamente, se apoyarán aquellas iniciativasque favorezcan cambios sostenidos en el comportamiento de los pacientes. Losprogramas de intervención tendrán componentes de atención médica y de educacióndiabetológica.

Dado que la educación es un componente obligado de los programas de atención a laspersonas con diabetes, se plantea el desarrollo de un programa educativo que incluya:

• selección de modelos educativos;• selección de programas educativos;• ejecución de programa de capacitación;• creación de un sistema de excelencia en educación en diabetes;• realización de estudios de creencias, prácticas y conocimientos relacionados con la

diabetes; y• creación de un programa de educación sobre diabetes


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6. Prevención primaria de la diabetes

Diabetes tipo 2 en individuos y comunidades susceptibles. Los estudios yprogramas de prevención de diabetes tipo 2 se basan en programas de reducción depeso para personas con alto riesgo de padecer diabetes tipo 2 (OMS, 1994). La OPSpromueve la prevención de diabetes tipo 2 en el marco de los programas CARMEN(Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial de Enfermedades NoTransmisibles) (OPS 1997).

Diabetes tipo 1. La etiología de la diabetes tipo 1 no es bien comprendida, pero se sabeque se trata de una enfermedad autoinmune. Se ha demostrado que la terapiainmunológica puede prevenir el desarrollo de diabetes tipo 1 en familiares de primeralínea de personas que padecen esta forma clínica de diabetes. En la actualidad se estáexperimentando con varias intervenciones para la prevención de diabetes mellitus tipo 1en diferentes países y se espera que en un futuro cercano estos modelos esténdisponibles para ser utilizados en salud pública.

Otras instituciones y asociaciones que trabajan en el mismo campo

Este plan de acción de la OPS está de acuerdo con otros programas e instituciones queoperan en las Américas, tales como:

ü La Federación Internacional de Diabetes (IDF) / Declaración de las Américas sobrela Diabetes

ü La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

ü Centros colaboradores de la OMS/OPS

ü Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos(CDC)

Estas organizaciones serán aliados importantes en el desempeño de DIA en la vigilanciay control de la diabetes.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF), dentro de su iniciativa global y en suplan de acción 1998-2001 contempla el funcionamiento de varios grupos de trabajoconcentrados en temas tales como desarrollo de tecnología apropiada, guías paraprácticas clínicas, estudios de costos de la diabetes y acceso a la insulina. Ademásexiste otro grupo de proyectos complementarios para las asociaciones miembros, talescomo Evaluación de las Necesidades en la Diabetes del Niño y del Adolescente y losCursos de Educación para Proveedores de Salud del Nivel Primario.

Debido a la afinidad de las actividades de la OPS y la IDF en el campo de la diabetes,estas dos organizaciones son cofundadoras de la Declaración de las Américas sobre laDiabetes (DOTA) (Anexo VI). El objetivo de DOTA es promover y mejorar la salud de laspersonas que tienen o corren el riesgo de tener diabetes. DOTA y la OPS han trabajadojuntos exitosamente en varios proyectos tales como la conducción de talleres deplanificación estratégica en Panamá y Bolivia, y varios cursos de educación en diabetes.

Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). El Programa de Acciones enDiabetes de la ALAD tiene como objetivo promover las actividades necesarias paramejorar la atención a las personas con diabetes y de su familia. En este sentido, laALAD cuenta con diferentes grupos de trabajo afines con algunas actividades


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propuestas en DIA.

Centros Colaboradores OMS/OPS. Existen varios centros colaboradores en el campode la diabetes y otras enfermedades crónicas en las Américas. Este plan de acción seapoyará en estos centros, considerando las áreas técnicas en que trabajan.

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los EstadosUnidos. En la actualidad los CDC de Atlanta, Georgia, se encuentran cooperando envarios campos correspondientes a enfermedades no transmisibles, mediante iniciativastales como el Proyecto Binacional de Diabetes de la frontera México-Estados Unidos y elProyecto de Vigilancia de Factores de Riesgo de la OPS.

En el futuro se prevé la realización de trabajos conjuntos con otras organizaciones,asociaciones e instituciones tales como la Fundación de Diabetes Juvenil (JDF),Ministerio de Salud de Canadá, Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos,Asociación Americana de Diabetes (ADA) y diversas asociaciones científicas y médicasregionales.

Supuestos y riesgos (factores externos)El logro de los objetivos del plan depende en gran medida del esfuerzo de todas laspartes interesadas. Por ello, serán necesarios el reconocimiento y la participación derepresentantes multisectoriales en sus instancias de consulta y ejecución. Enparticular, será importante la participación del personal de los servicios en lasactividades de capacitación y la adopción activa de protocolos y guías de manejo porparte de los varios componentes de los servicios de salud.

Compromisos de los países participantes

Los países participantes serán escogidos teniendo en cuenta su interés y apoyo a estainiciativa. Se requerirá la asignación de recursos presupuestarios específicos de lospaíses participantes para algunas actividades. En la medida en que dichos recursosprovengan del presupuesto regular, se hará más sólida la sostenibilidad de losresultados del proyecto. Estos aspectos serán abordados en los proyectos específicos decada país.


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Referencias

Alleyne SI, Cruicksbank JK, Golding AL, Morrison EY. Estimación de la mortalidad pordiabetes mellitus basada en los certificados de defunción. Jamaica, 1970-1990 /Mortality trends for diabetes mellitus in Jamaica. Bol. Oficina Sanit. Panam1989;106(4):277-286, Abr. 1989.

American Diabetes Association. Economic Concequences of Diabetes Mellitus in theU.S. in 1997. Diabetes Care 1998;21(2):296-309.

Andersen EM, Lee JAH, Percoraro RE. Underreporting of Diabetes on Death Certificates,King County, Washington. Am J Public Health 1993;83:1021-4.

Aschner P, King H, Triana de Torrado M, Marina Rodriguez B. Glucose Intolerance inColombia. A population-based survey in an urban community. Diabetes Care1993;16(1):90-93.

Barceló A, Diaz O, Rodríguez M, Machado M, Norat T, Milian R. Supervivencia ymortalidad en pacientes diabéticos insulino-dependientes. III Congreso Nacional deEndocrinología, La Habana, Cuba, 1992. Libro de Resumenes, pagina 22.

Barceló A, Daroca MC, Rivera R, Duarte E, Zapata A. Diabetes in Bolivia (sin publicar)

Blanchard J, Dean H, Anderson K, Wajda A, Ludwig S, Depew N. Incidence andPrevalence of Diabetes in Children Aged 0-14 Years in Manitoba, Canada, 1985-1993.Diabetes Care 1997;20(4):512-5.

Carrasco E, Pérez F, Calvillán C, López G, Wolff C, Castaño A, García de los Ríos M.Incidencia de diabetes mellitus insulino dependiente en Santiago de Chile (1990-1993).Rev Med Chile 1996;124:561-566.

Carrasco E, Pérez-Bravo F, Santos JL, Calvillán M, Larenas G, Montalvo D, López G.Prevalencia de diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa en dos poblacionesmapuches de Chile. Primera reunión científica conjunta GLED/EDEG. ProgramaCientífico. Buenos Aires, Argentina 1999.

Carrasco E. Estudio de poblaciones indígenas de Chile. Primera reunión científicaconjunta GLED/EDEG. Programa Científico. Buenos Aires, Argentina 1999.

CDC. Sensitivity of Death Certificate Data for Monitoring Diabetes Mortality. DiabetesEye Disease Follow-up Study, 1985-1990. MMWR 1991;40:739-41.

Collado, L., Esquivel, G., Forment, J., González-Bárcenas (1998). Diabetes Mellitus.Costo unitario y sus complicaciones en un hospital de tercer nivel. Revista de laAsociación Latinoamericana de Diabetes 1998; 6(2):91.

Collado-Mesa F, Díaz-Díaz O, Melián-Torres R, Suárez-Pérez R, Vera-González M,Aldana-Padilla D. Mortality of Childhood-Onset IDDM Patients. A Cohort Study inHavana City Province, Cuba. Diabetes Care 1997;20(8):1237-41.

Crespo Valdés N, Sainz Ballesteros J, Alonso Chil OB, Suárez Pérez R. Causas demuerte y hallazgos necropsicos en 423 pacientes diabéticos. Programa/Resúmenes. IIICongreso Nacional de Endocrinología, 1992. La Habana, Cuba.


18

Dabelea D, Hanson LR, Bennett PH, Roumain J, Knowler WC, Pettitt. IncreasingPrevalence of Type II Diabetes in American Indian Children. Diabetologia 1998;41:904-10.

De Sereday M, Di Toro C, Correa A, Nusinovich B, Kapelushnik D. Encuesta deprevalencia de diabetes: metodología y resultados. Bol Of Sanit Panam 1979;86:293-305.

Diabetes Epidemiology Research International Study. Internactiona Analysis of Insulin-dependent Diabetes Mellitus: A Preventable Mortality Perspective. Am J Epidemiol1996;142(6):612-8.

Diabetes Epidemiology Research International Study. Major Cross-Country Differencesin Risk of Dying for People with IDDM. Diabetes Care 1991;14(1):49-54.

Díaz-Díaz O, Hernández M, Collado F, Seuc A, Márquez A. Prevalencia de diabetesmellitus y tolerancia a la glucosa alterada, sus cambios en 20 años en una comunidadde Ciudad de la Habana. (Resumen) Primera reunión científica conjunta GLED/EDEG.Programa Científico. Buenos Aires, Argentina 1999.

Dorman JS, LaPorte RE, Kuller LH, Cruickshanks KJ, Orchard TJ, Wagener DK, BeckerDJ, Cavender DE, Drash AL. The Pittsburgh Insulin-Dependent Diabetes Mellitus(IDDM) Morbidity and Mortality Study. Mortality Results. Diabetes 1984;33:271-6.

Escaño F, Batle J, Angeles M. Encuesta Nacional de Diabetes. República Dominicana.Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. (Resumen) 1998;6(2):74.

Escobar MC, Delgado I. Diabetes y Calidad de la Atención en el Sistema Nacional deServicios de Salud. República de Chile. Ministerio de Salud, 1999.

Escobedo de la Peña J, Islas S, Lifshitz-Guinzbergh AL, Méndez JD, Revilla C, Vázquez-Estupiñán F. Higher Prevalence of Diabetes in Hypertensive Subjects with Upper BodyFat Distribution. Rev Invest Clin 1998;50:5-12.

Fagot-Campagna A, Burrows NR, Williamson DF. The Public Health Epidemiology ofType 2 Diabetes in Children and Adolescents: A Case Study of American IndianAdolescents in the Southwestern United States. Clin Chim Acta 1999;286(1-2):81-95.

Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, Burrows NR, Geiss LS, Valez R, BecklesGL, Saaddine J, Gregg EW, Williamson DF, Narayan KM. Type 2 Diabetes among NorthAmerican Children and Adolescent: An Epidemiologic Review and a Public HealthPerspective. J Pediatr 2000;136(5):664-672.

Fraser de Llado TE, González de Pijem L, Hawk B: Incidence of IDDM in Children Livingin Puerto Rico. Puerto Rican IDDM Coalition. Diabetes Care 1998 May;21(5):744-6.

Franco LJ, Mameri C, Pagliaro H, Iochida LC, Goldenberg P. Diabetes como causabásica ou associada de morte no Estado de Säo Paulo, Brasil, 1992 / Diabetes asUnderlying or Associated Cause of Death in the State of S. Paulo, 1992. Rev. saúdepública 1998;32(3):237-45.

Fuller JH, Elford J, Golblatt P. Diabetes Mortality: New Light on an UnderestimatedPublic Health Problem. Diabetología 1983;24:336-41.


19

Fuller JH. Mortality Trends and Causes of Death in Diabetic Patients. Diabetes Metab1993;19:96-9.

Gagliardino, J.M., & Olivera. The Region and its Health Care System: Latin America. In:The Economics of Diabetes and Diabetes Care. A Report of the Diabetes HealthEconomics Study Group. Wolfang Gruber, Teresa Lander, Brenda Leeses, ThomasSonger & Rhys Williams (Eds.) Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,1997.

González Villalpando C, Stern MP, Arredondo Pérez B, Martínez Díaz S, Islas Andrade S,Revilla C, González Villalpando ME, Rivera. Nephropathy in Low Income Diabetics: TheMexico City Diabetes Study. Arch Med Research 1996;27(3):367-372.

Gulliford MC, Ariyanayagam-Baksh SM, Bickram L, Picou D, Mahabir AD. SocialEnvironment, Morbidity and Use of Health Care among People with Diabetes Mellitus inTrinidad. In J Epidemiol 1997;26(3):620-7.

Gulliford MC, Mahabirt. A Five-year Evaluation of Intervention in Diabetes Care inTrinidad and Tobago. Diabet Med 1999;16:939-45.

Guzmán Monterroso ZM, Palencia Prado JH. Prevalencia de diabetes mellitus en eldepartamento de Solola. Primera Reunión Científica Conjunta GLED-EDEG. ProgramaCientífico. Buenos Aires, 1999.

Harris MI. Non Insulin-dependent Diabetes Mellitus in Black and White Americans.Diabetes and Metabolism Reviews 1990;6:71-90.

Hernández Yero A, Díaz Díaz O, Gómez Suárez E. Machado Chaviano M. Utilidad de lacertificación de defunción en la valoración de la mortalidad por Diabetes Mellitus.Programa/Resúmenes. III Congreso Nacional de Endocrinología, 1992. La Habana,Cuba.

Hernández RE, Cardonet LJ, Libman C, Gagliardino JJ. Prevalence of Diabetes in anUrban Population of Argentina. Diabetes 1984;81:18-20.

International Diabetes Federation. IDF Action Plan 1998-01.Brussels, 1998.

Jiménez JT, Palacios M, Cañete F, Barrio Canal LA, Medina U, Figueredo R, Martínez S,Melgarejo MV, Weik S, Kiefer R, Alberti KGMM, Moreno-Azorero R. Prevalence ofDiabetes Mellitus and Associated Cardiovascular Risk Factors in an Adult UrbanPopulation in Paraguay. Diabetic Medicine 1998;15:334-8.

Jougla E, Papoz L, Balkau B. Death Certificate Coding Practices Related to Diabetes inEuropean Countries.- the EURODIAB Subarea C Study. Int J Epidemiol 1992;21:343-51.

Karvonen M, Viik-Kajander MV, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J. Forthe Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 200;23:1516-26.

King H, Aubert RE, Herman WH. Global Burden of Diabetes, 1995-2025. Diabetes Care1998;21:1414-1431.

Knowler WC et al. Diabetes Incidence and Prevalence in Pima Indians: a 19-FoldGreater Incidence than in Rochester, Minnesota. American Journal of Epidemiology1978;108:497-505.


20

Larenas G, Arias G, Espinosa O, Charles M, Lan-Daeta O, Villanueva S, Espinoza A.Prevalencia de diabetes mellitus en una comunidad Mapuche de la IX región, Chile. RevMe Chile 1985;113:1121-5.

Lerman IG, Villa AR, Llaca Martínez C, Cervantes Turrubiatez L, Aguilar Salinas CA,Wong B, Gómez Pérez FI, Gutiérrez Robledo LM. The Prevalence of Diabetes andAssociated Coronary Risk Factors in Urban and Rural Older Mexican Populations. JAm Geriatr Soc 1998;46:1387-95.

Lisboa HRK, Graebin R, Butzke L, Rodriguez CS. Incidence of Type 1 Diabetes Mellitusin Passo Fundo, RS, Brazil. Brazilian Journal of Medical and Biological Research1998;31:1553-1556.

Malerbi DA, Franco LJ. The Brazilian Cooperative Group on The Study of DiabetesPrevalence. Multicenter Study of the Prevalence of Diabetes Mellitus and ImpairedGlucose Tolerance in the Urban Brazilian Population Aged 30-69 yr. Diabetes Care1992;15(11)1509-XX.

Martínez D. Nephropathy in Low Income Diabetics: the Mexico City Diabetes Study.Arch Med Rev 1996;27:367-72.

Mella I, García de los Ríos M, Parker M, Covarrubias A. Prevalencia de la diabetesmellitus: una experiencia en grandes ciudades. Bol Of Sanit Panam 1983;94(2):157-165.

Miller GJ; Maude GH; Beckles GL. Incidence of Hypertension and Non-insulinDependent Diabetes Mellitus and Associated Risk Factors in a Rapidly DevelopingCaribbean Community: The St. James Survey, Trinidad. J Epidemiol Community Health1996;50(5):497-504.

Mouter JP, Kangambeza-Nouvier P, Donnet JP, Pileire B, Echvege E, Patterson AW.Diabetes Mellitus and Public Health in Guadeloupe. W I Med J 1990;39:139-XX.

Neufeld ND, Raffel LJ, Landon C, Chen YD, Valdheim CM. Early Presentation of Type 2Diabetes in Mexican-American Youth. Diabetes Care 1998;21(1):80-6.

Odubesan O, Rowe B, Fletcher J, Walford S, Barnett AH. Diabetes in the UK WestIndian Community: The Wolverhampton Survey. Diabetic Medicine 1988;6:48-52.

Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, FuruyoshiN, Shichiri M. Intensive Insulin Therapy Prevents the Progression of DiabeticMicrovascular Complications in Japanese Patients with Non-insulin-dependentDiabetes Mellitus: A Randomized Prospective 6-year Study. Diab Res Clin Pract1995;28;103-17.

Organización Mundial de la Salud. Prevención de la Diabetes Mellitus. Informe de ungrupo de expertos de la OMS. Serie de informes técnicos 844. Ginebra, 1994.

Organización Panamericana de la Salud: Protocolo y Directrices. Conjunto de accionespara la reducción multifactorial de enfermedades no transmisibles. CARMEN-CINDI,1997.

Pan American Health Organization: Health Conditions in the Americas. (ScientificPublication:549) Washington DC, 1994.


21

Phillips M, Salmerón J. Diabetes in Mexico – A Serious and Growing Problem. WorldHealth Statistics Quarterly 1992;45(4):338-46.

Raggobirsingh D, Lewis-Fuller E, Morrison E Y St. A. The Jamaican Diabetes Study. AProtocol for the Caribbean. Diabetes Care 1995;18(9):1277-XX.

Ray NE, Wills S, Thamer M y Medical Technology and Practice Patterns Institute. Directand Indirect Cost of Diabetes in the United States in 1992. American DiabetesAssociation, Alexandria, VA, 1993.

Rodríguez L, Castro M, Zúñiga N. Mortalidad por diabetes mellitus en Costa Rica /Diabetes mellitus mortality in Costa Rica. Revista Costarricence Ciencias Médicas1988;9(2):139-44.

Shu-Li Wang, Head J, Stevens L, Fuller J. Excess Mortality and its Relation toHypertension and Proteinuria in Diabetic Patients. The World Health OrganizationMultinational Study of Vascular Disease in Diabetes. Diabetes Care 1996;19(4):305-12.

Songer TJ, DeBerry K, LaPorte R, Tuomilehto J. International Comparisons of IDDMMortality. Clues to Prevention and the Role of Diabetes Care. Diabetes Care 1992; Suppl1:15-21.

Statistics Canada. Health Status of Canadians: Report of the 1991 General Social Survey.Ottawa; Industry, Science and Technology, Canada 1994; Cat 11-612E, No. 8.

Stern MP, González C, Mitchell BD. Villapando E, Haffner SM, Hazuda HP: Genetic andEnvironmental Determinants of Type II Diabetes in Mexico City and San Antonio.Diabetes 1992;41:484-92.

Tan MH; Wornell C; Beck AW. Epidemiology of Diabetes Mellitus in Prince Edwardisland. Diabetes Care 1981;4:519-24.

The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The Effect of IntensiveDiabetes Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-termComplication in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med 1993;329(14):77-86.

Tull ES, Jordan OW, Simon L, Laws M, Smith DO, Vanterpool H, Butler C. Incidence ofChildhood-onset IDDM in Black African-heritage Populations in the Caribbean. TheCaribbean African Heritage IDDM Study (CAHIS) Group. Diabetes Care 1997Mar;20(3):309-10.

United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive Blood-glucoseControl with Sulphonilureas or Insulin Compared with Conventional Treatment andRisk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33). Lancet1998;352:837-53.

West KJ, Kalbfleisch JM. Glucose Tolerance, Nutrition and Diabetes in Uruguay,Venezuela, Malasya and East Pakistan. Diabetes 1966;15:9-18.


22

White F, Vega J, Aedo C, Jadue L, Robles S, Salazar R, Delgado I. Proyecto dedemostración en educación en diabetes. Informe Final. Organización Pan Americana dela Salud – Eli Lilly, 1998.

Whittall DE, Glatthar C, Knuiman MW. Deaths from Diabetes are Under-reported inNational Mortality Statistics. Med J Aust 1990;152:598-600.

World Health Organization. Definition,Ddiagnosis and Classification of Diabetes Mellitusand its Complications. Report of a WHO Consultation. Geneva, 1999. WHO/NCD/NCS99.2

World Health Organization: 1996 World Health Statistics Annual. ISBN 92 4 067960 X.Geneva, 1998.

Zubiate M. Diabetes Mellitus: Ethnia, geografía y hábitos de vida. Estudio en la altura.(Resumen) Primera reunión científica conjunta GLED/EDEG. Programa Científico.Buenos Aires, Argentina 1999.

23

ANEXO I - Arbol de problemas

DIABETES EN LAS AMERICAS

BAJACALIDAD

DIAGNOSTICOTARDIO

FALTA DERECURSOS

ESTRUCTURAINADECUADADE SERVICIOS

GUIAS DE ATENCIONINEXISTENTES O

NO IMPLEMENTADA

INSUFFICIENTEPERSONAL

EDUCATIVO

INADECUADOPERSONAL

EDUCATIVO

PROCESOINOPERANTE

POCO/NINGUNENTRENAMIENTO

DE PERSONAL

GEOGRAFIA

COSTO

IDIOMA YDIFERENCIASCULTURALES

ACSESO INADECUADOA SERVICIOS

O TRATAMIENTO

TRATAMIENTOINADECUADO

MAL CONTROL METABOLICO(HbA1c, TA, lipidos en sangre)

COMPLICACIONES EVITABLES(Retinopatia, nefropatia,

ECV, amputaciones)

CARGASOCIAL Y ECONOMICA

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ANEXO II - Esquema de marco lógicoOBJETIVOS INDICADORES DE EXITO FUENTES DE

VERIFICACIONSUPUESTOS

FIN

• Disminuir la carga social y económica delas enfermedades no transmisibles.

• Mejora en la calidad de la atención médica apersonas que padecen diabetes.

• Informes de trabajo de lospuntos focales ycoordinadores deproyectos.

• El personal de salud y lospacientes serán receptivosal proyecto.

PR

OPO

SIT

O

Mejorar la capacidad de los países paracomprender, vigilar y controlar la diabetes.

• Se han iniciado programas de atención al diabéticoen tres países.

• Se han publicado varios documentos sobre laepidemiología de la diabetes en la Región.

• Se ha evaluado el programa nacional de atenciónal diabético en tres países.

• Informes específicos. • Los pacientes tienendisponibilidad y accesoeconómico, cultural,geográfico a los servicios.

Resultado N°° 1Se ha generado información epidemiológicasobre la diabetes, sus complicaciones,costos y mortalidad asociada.

• Se conoce la prevalencia de diabetes en almenos cinco poblaciones adultas de Centro ySudamérica.

• Se conoce la prevalencia de variascomplicaciones crónicas de la diabetes, talescomo retinopatía, nefropatía y pie diabético almenos en tres poblaciones de la Región.

• Se ha estimado el costo de la diabetes enAmérica Latina y el Caribe.

• Se ha estimado la magnitud de la mortalidadasociada a la diabetes en al menos trespoblaciones de la Región.

• Publicación de Vigilanciade Diabetes en AméricaLatina y el Caribe.

• Publicación de resultados.

• Los países del área estáninteresados.

• Se encontraráfinanciamiento paraalgunas actividades.

• La información en lospaíses es accesible


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OBJETIVOS INDICADORES DE EXITO FUENTES DEVERIFICACION

SUPUESTOS

Resultado N°° 2Se han creado nuevos programas deatención con los niveles de calidadestablecidos en normas de atención.

• Se han producido normas de atención a ladiabetes.

• Al menos tres países alcanzan el 50% de losestándares establecidos en las normas deatención al término de dos años.

• Al menos tres países alcanzan el 100% de losestándares establecidos en las normas deatención al término de cinco años.

• El 50% de las aseguradoras privadas haincluido un paquete básico para personas condiabetes.

• Publicaciones de lasnormas de atención.

• Publicación de resultados.

• Los ministerios de salud seinteresan por mejorar lacalidad de la atención.

• El personal médico y lospacientes cooperan.

Resultado N°° 3Se ha evaluado la atención médica a laspersonas con diabetes y se han introducidolos cambios necesarios para un mejorfuncionamiento.

Durante el desarrollo del proyecto, al término decinco años, en al menos tres países, con respecto ala línea de base:§ Se ha incrementado en un 30% el número de

personas que recibe educación sobre ladiabetes.

§ Se ha incrementado en un 30% el número depersonas que recibe examen anual del fondo deojo con dilatación.

§ Se ha incrementado en un 30% el número depersonas con examen de los pies.

§ El 30% de las aseguradoras de salud participaen la evaluación de la calidad de la atenciónmédica.

§ Publicación de lasnormas de atención.

• El personal médico y lospacientes cooperaran.

• Las asociaciones médicasy científicas cooperan.

Resultado N°° 4Se ha evaluado la disponibilidad defármacos y otros insumos críticos y se hancomenzado a introducir los cambiosnecesarios para mejorar el acceso de lapoblación.

Durante el desarrollo del proyecto, al término decinco años, en al menos tres países, con respecto ala línea de base:• Todas las personas necesitadas tienen acceso ala insulina e hipoglicemiantes orales.• Se ha mejorado en un 30% el acceso a otrosmedios de diagnóstico y tratamiento.

• Publicación de resultados. • Las compañíasfarmacéuticas apoyarán lainiciativa.

• Los gobiernos estaráninteresados.


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OBJETIVOS INDICADORES DE EXITO FUENTES DEVERIFICACION

SUPUESTOS

Resultado N°° 5Se ha creado e implementado un programade educación sobre diabetes.

En los países participantes, al final del segundo año:• El 100% de los nuevos pacientes de diabetes

recibe educación.• El 30% de los pacientes ya diagnosticados

recibe educación.

• Publicación de materialeseducativos.

• Publicación de resultadosde la implementación.

• Existe la voluntad políticapara mejorar la educaciónen los países.

Condiciones previas• Apoyo de los gobiernos, de

Organizaciones no-gubernamentales,asociaciones de pacientes,DOTA, ALAD, IDF.

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Anexo III

Resolución de la Asamblea de la OMS


33

Anexo IV

Resolución del Consejo Directivo de la OPS


36

Anexo V

Declaración de las Americas sobre la Diabetes

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