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INICIO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL

Dra Georgina MoralesMedicina Interna

CLINICA ESPECIALIZADA CONDESA

1.‐ANTECEDENTES2.‐IMPORTANCIA3.‐OPCIONES4.‐ANTES DE INICIAR5.‐ ¿QUE INICIAR?6.‐ CASOS CLINICOS7.‐CONCLUSIONES

AGENDA

Primeros artículos publicados

Primeras infeccionesEstudios serológicosretrospectivos

FDA aprueba AZT

FundaciónONUSIDA

Prevencióntransmisiónperinatalcon AZT

Primeros resultados HAART (TARAA).

Esfuerzosinternacionales incrementar acceso HAAART

Tratamientocomoprevención

FDA aprueba pruebas serológicas se inicia el tamizaje de la sangre

Por primera vez desde el inicio de la Epidemia disminuyen los casos de infecciones nuevas de

VIH

Morbilidad de VIH y Sida según año de Diagnóstico; México, 1983-2016*

0.00

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,0001983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

Casos

Morbilidad

Año

246,030 CASOS REGISTRADOS

* Información preliminar hasta la semana 25 de 2016.Fuente: Registro Nacional de Casos de VIH y Sida/DGE/SS

Procesó: Dirección General de Epidemiología

131,785 CASOS VIVOS

11

4

Fuente:SistemasdeInformacióndelaClínicaEspecializadaCondesa1.Datos2010:SumadepruebasrealizadasaHombresyMujeresentreeltotaldePositivos.AbstractTHPE0288“TowardrealtimeHIV/STIdiagnosisintheHIV/AIDSprogramofMexicoCity(HIVPMC”.L.Juárez‐Figueroa;J.Arellano;PIracheta;A.González.XVIIIAIDSConference.2.Datos2011,2012,2013,2014y2015:LaboratorioEspecializadoCondesa.3.DatosEne‐Octde2016LaboratorioEspecializadoCondesa.4.Reclusorios,hospitalesyotrasclínicas5.Estimaciónalcierrede2016.

Proporción:11.5%1

Proporción:11.6%2

Proporción:

15.8%2Positivo

s:2,493

Proporción:15.2%2

Positivos:

2,876

Proporción:

6.4%2Positivo

s:235

Proporción:4.1%2Positivos:185



Proporción:12.6%2

Positivos:

3,480

Proporción:13.2%2

Positivos:

2,99520.3%

20.2%

Proporción:12.8%3

Positivos:

3,350

Proporción4.4%3Positivos:121

Octubre2016

Estimación5

Total de pruebas de VIH por año, realizadas en la Clínica Especializada Condesa y Clínica Condesa Iztapalapa

¿Cuando iniciar?

¿Cuando iniciar?

• 4685 pacientes aleatorizados a

• *Recibir Tratamiento con mas de 500 cel. CD4

• *Diferir al TARV cuando tuvieran menos de 350 células o tuvieran SIDA. ( durante 3 años)

Disminución del riesgo de un 53% de desarrollarenfermedades graves no relacionadas a SIDA omorir entre las personas que iniciaron eltratamiento de forma inmediata.Enfermedades asociadas a SIDA, la reducción delriesgo fue todavía más pronunciada, 70%.

INSIGHT START Study Grouantiretroviral therapy in eaMed. 2015;373(9):795‐807http://www ncbi nlm nih g

IMPORTANCIADisminuye mortalidad por SIDA

Disminuye riesgo de Neoplasias ( asociadas a VIH o no)

Disminuye Riesgo Cardiovascular

Mejor recuperaciòn inmunològica

No transmisiònContribuye a la erradicaciòn

Disminuye el riesgo de SIRI

Disminuye el deterioro neurocoginitivo

Menos senescencia

INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med. 2015;373(9):795‐807.

ANTECEDENTES

Percentage of P

Deaths per 100 Person-Years

Palella F et al, HOPS Study

Luego menos <500 CD4AHORA A TODOS

OPCIONES

Percentage of P

Deaths per 100 Person-Years

Palella F et al, HOPS Study

ANTES DE INICIAREdad

Sexo

Actividades

Co‐morbilidades

Medicamentos que toma Carga viral >100,000

HLA‐B057

Una Tableta **

Factores adherencia

Necesito CD4?

Co‐infecciones ( Tb, VHB, VHC)

Funciòn renal

Funciòn hepàtica

RCV

Dislipidemia

Antecedentes

Psquiatricos

ANTES DE INICIAR

IMPORTANCIA ADHERENCIA

¿QUE INICIAR?

CLASIFICACION ANTIRETROVIRALESTIPO MEDICAMENTOS NO SE UTILIZAN

ITRN Abacavir ( ABC)Tenofovir ( TDF)

Lamivudina ( 3TC)Zidovudina ( ZDV)

Emtricitabina ( FTC)

DidanosinaEstavudinaZalcitabina

ITRNN Efavirenz ( EFV)Nevirapina ( NVP)Etravirina ( ETV)

Rilpivirina ( VO e Inyectable)Doravirina **

Delavirdina

INHIBIDORES DE PROTEASA Lopinavir/ ritonavirDarunavir/ritonavir o cobi

Atazanavir/rtv o cobi

SaquinavirTipranavirIndinavir

FosamprenavirNelfinavir

INHIBIDORES DE INTEGRASA Raltegravir ( RAL)Elvitegravir (ELV)

Dolutegravir (DTG)Bictegravir

Cabotegravir ( Inyectable)

INHIBIDORES DE LA ENTRADA CCR5

Maraviroc ( MVC)

INHIBIDORES DE LA FUSION Enfuvirtide ( T20)

INHIBIDORES del ATACHMENT Ibaluzimab ( Trogarzo) **Inhibidores maduracion ( descontinuados

CO‐FORMULACIONES ( una tableta)

NOMBRE FARMACOS

ATRIPLA (2006) Tenofovir / emtricitabina / Efavirenz

TRIUMEQ (2014) Abacavir/ Lamivudina / Dolutegravir

BIKTARVY (2018) BIC/FTC/TAF

GENVOYA (2015) TAF/ FTC/ EVG/Cobi

STRIBILD (2012) EVG/ cobi/FTC/TDF

ODEFSEY (2016) TAF/FTC/RPV

COMPLERA (2011) TDF/FTC/RPV

INICIO DE TARV

• Solo el 53% de las personas que viven con VIH reciben TARV (OMS). (90% ONUSIDA)

Son por lo menos 25 fármacos agrupados en 6 familias.

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV‐1‐Infected Adults andAdolescents. Developed by the DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines forAdults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS ResearchAdvisory Council (OARAC). 2018.

RECOMENDACIONES CENSIDA 2018PACIENTES NAIVE

PREFERIDO EL USO DE ESQUEMAS CON EFV O INHIBIDORES DE

INTEGRASA

EN IP SOLO DRV

GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (2017). México. CENSIDA.

¿QUE INICIAN EN OTRAS REGIONES DEL MUNDO?DHHS 2017

PREFERIDO EL USO DE ESQUEMAS CON INHIBIDORES DE INTEGRASA

MENCIONA LA BITERAPIA SIN ITRN

¿QUE INICIAN EN OTRAS REGIONES DEL MUNDO?EACS 2017

A)PREFERIDO EL USO DE ESQUEMAS CON INHIBIDORES DE INTEGRASA

B)SUGIERE RILPIVIRINA

C)COMO IP SOLO DARUNAVIR

ITRAN ( Backbone)TENOFOVIR/EMTRICITABINA

• >100,000 cop/mL

• Función renal integra

ABACAVIR/LAMIVUDINA

• <100,000 cop/mL

• HLA 5701 (+) México <2%.

• Dislipidemia.

ZIDOVUDINA/LAMIVUDINA

• Toxicidad Mitocondrial.

• Dislipidemia, Lipodistrofia.

Calculo de TFG (MDRD/CKD EPI)

Calculo del Riesgo de Fracturas (FRAX)

Carga Viral Inicial.

Riesgo Cardiovascular (ASCVD).

Dislipidemia (LDL, HDL, TAG).

Riesgo de Hipersensibilidad al ABC

Test HLA 5701

BH.

GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH

(2017). México. CENSIDA.

TERCER COMPONENTE

INHIBIDOR DE INTEGRASA

INHIBIDOR DE PROTEASA

ITRNNNO NUCLEÒSIDO

ITRNN• EFAVIRENZ• Experiencia

• Amplia Disponibilidad

• STR

• Se puede Utilizar con Rifampicina

• Barato

Baja Barrera Genetica

Hipertrigliceridemia

Hepatotoxicidad

Efectos Neuropsiquiatricos

Incremento de la

Tasa de

Suicidabilidad.

GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH

(2017). México. CENSIDA.

INHIBIDORES DE INTEGRASA

STR con ABC/3TCPotenciaAlta Barrera GenéticaDisminución rápida de CVUna Vez al díaPocas Interaccionesfarmacológicas

Precaución de AntiácidosContraindicado conMetformina >1g

Doblar dosis con Rifampicina

Inhibidor de la Integrasa con mayor experiencia Bien toleradoPocos efectos adversos a largo plazoPocas Interaccionesfarmacológicas.

Dosificación 2 veces al díaBaja Barrera GenéticaPotencial elevación de CPKDoblar dosis con Rifampicina

Dosificación una vez al díaNo inferior en Ensayos Vs EFVSuperior a ATV/r en mujeresRequiere reforzar con CobicistatInhibe la secreción tubular decreatinina

Tomarse con comidasNo utilizarse con Rifampicina

DOLUTEGRAVIRRALTEGRAVIR

ELVITEGRAVIR/c

1- GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH (2017). México. CENSIDA.

INHIBIDORES DE INTEGRASA

STR con TDF/FTC50 mgCon o sin alimentosPotenciaAlta Barrera GenéticaDisminución rápida de CVUna Vez al díaPocas Interaccionesfarmacológicas

ACIDOSIS LACTICAHEPATOPATIAAun no estudiado en TB

Inhibidor de la Integrasa InyectableUso conjunto con RilpivirinaPocas Interaccionesfarmacológicas.

Ensayos como PrepAplicado por personalInflamaciòn localRequiere refrigeraciòn

BICTEGRAVIRCABOTEGRAVIR


Inhibidores de la Proteasa

• Darunavir/ritonavir

• Único IP en la actualidadrecomendado como terapiade Inicio.

• Dosificación una vez al día.

• Esquema de 4 tabletas.

• Ahora Darunavir/cobicistat enuna sola tableta.

• Alta Barrera Genética.

• Puede ocasionar Rash.

• Potencial Hepatotoxicidad

• Coadministrar conAlimentos

• Alto costo

• No recomendado enalérgicos a Sulfas.


RESISTENCIA PRIMARIA EN MEXICO

1- Avila-Rios S, Garcia-Morales C, Matias-Florentino M. Pretreatment HIV-drug resistance in Mexico and its impact on the effectiveness of first-line antiretroviral therapy: a nationally representative 2015 WHO survey. Lancet HIV. 2016. 3(12).579-591.

HIV Drug Resistence Report 2017. WHO.

CASO CLINCO Hombre de 26 años con recien d VIH ( por escrutinio)

Uso PrEP por 3 meses de manera inconstante Prueba negativa hace 6 meses.

Tiene dudas si iniciar TARV o no

Caracteristicas Hallazgos

Laboratorios iniciales Normales (lipidos, BH, PFH etcy)

CD4+ celulas 726 cells/mm3 (40%)

HIV-1 RNA (CV) 2130 copias/mL

Con infeccion VHB Immunizado

Co infeccion VHC Negativo

Pareja seronegativa

Caso clinico 1

El paciente expresa su preocupacion sobre tomar medicamentos todos los dias y le preocupan los efectos adversos.

No fuma y no tiene historia de antecedents Cardiovasculares.

Tiene multiples parejas sexuales pero “ casi siempre “ usa condon.

¿INICIAR TARV?

A. ¿Que se recomienda en TARV en infecciones tempranas?[1‐3]

Iniciar ( estudio START)Disminuir transmisiònDHHS, IAS-USA, y nuestras GUIAS recomiendan Inicio de TARV

inmediato ( independiente de conteo de CD4 o sìntomas)Se puede iniciar TARV aun sin GT inicial

Las guias Internacionales recomiendan 2 NRTIs + II ò IP por sospecha de resistencias. La Guia Mexicana aun recomienda 2NRTIs + II o No Nucleosidos ( aun considera niveles de resistencia transmitida bajos)

1. DHHS Guidelines. January 2016. 2. WHO. June 2016. 3. Gunthard H, et al. JAMA. 2016;316:191-210.

DE ACUERDO A LAS GUIAS MEXICANAS E INTERNACIONALES ¿ QUE

TRATAMIENTO SUGIERE INICIAR A NUESTRO PACIENTE?

INHIBIDOR DE INTEGRASA VS TABLETA UNICA (TDF/FTC/EFV)

ESTUDIOS DONDE SE INICIA TARV CON I INTEGRASATrial INSTI

RegimenComparator Wk

sOutcome vs Comparator

SINGLE[1] DTG + ABC/3TC

EFV/TDF/FTC 144 Favors INSTI

FLAMINGO[2] DTG + 2

NRTIsDRV + RTV + 2 NRTIs

96 Favors INSTI

SPRING-2[3,4]

DTG + 2 NRTIs

RAL + 2 NRTIs

96 Noninferior

ARIA[5,6] DTG/ABC/3TC

ATV + RTV + FTC/TDF

48 Favors INSTI*

WAVES[7] EVG/COBI/FTC/TDF

ATV + RTV + FTC/TDF

48 Favors INSTI*

Study 103[8] EVG/COBI/FTC/TDF

ATV + RTV + FTC/TDF

144 Noninferior*

Studies 104/111[9,10]

EVG/COBI/FTC/TAF

EVG/COBI/FTC/TDF

144 Favors INSTI with TAF

ACTG 5257[11]

RAL + FTC/TDF

ATV + RTV + FTC/TDFDRV + RTV + FTC/TDF

96 Favors INSTI†

STARTMRK[12] RAL +

FTC/TDFEFV + FTC/TDF

240 Favors INSTI*

VENTAJAS VS DESVENTAJAS DE REGIMENES DE UNA TABLETA

VENTAJAS DESVENTAJAS

Simplicidad Conveniencia Menos tomas Reduce la mala adherencia Mas apego Menos percepcion de “

estoy enfermo” Evitar polifarmacia

Dificultad para ajustar las dosis de los componentes ( encaso de interacciones) como daño renal o hepatico.

Hay disponibilidad en todos los TARV

Poca disponibilidad en el pais ( ahora solo tenemos ATRIPLA)

Si no es TDF/FTC/EFV que otra opcion tenemos?

AGENTE TIPO

Efavirenz/tenofovir DF/emtricitabine(EFV/TDF/FTC)

NNRTI + dual NRTI 2006

Rilpivirine/tenofovir DF/emtricitabine(RPV/TDF/FTC)


Elvitegravir/cobicistat/tenofovir DF/emtricitabine (EVG/COBI/TDF/FTC)*

INSTI + booster + dual NRTI

2012

Dolutegravir/abacavir/lamivudine(DTG/ABC/3TC)*

INSTI + dual NRTI 2014

Elvitegravir/cobicistat/tenofovir alafenamide/emtricitabine (EVG/COBI/TAF/FTC)*

INSTI + booster + dual NRTI

2015

Rilpivirine/tenofovir alafenamide/emtricitabine (RPV/TAF/FTC)


DESENLACE

SE PUEDE INICIAR TARV INCLUSO EN MAS DE > 500 cells/mm3

Esquemas de TARV aceptados :

Los ITRNN no estan considerados en las guias Internacionales DHHS , IAS-USA ) pero aun en las mexicanas.

Ya viene el uso del TAF/FTC ( recordar solo util en pacientes con CrCl ≥ 30 mL/min)

TDF/FTC aun rcomendado en MèxicoBuscar siempre la mejor adherencia.

CONCLUSIONES

• El conocimiento del ciclo de replicación viral es indispensable para conocer los principios básicos y mecanismos de acción de los fármacos antirretrovirales.

• El abordaje inicial Completo del Paciente con Infección por VIH es de gran importancia para la elección del TARV

• El Tratamiento antirretroviral debe ser Individualizado a las características de cada paciente.

• Continua siendo la Terapia Triple Antirretroviral basado en 2 ITRAN + 3er agente (ITRNN, II, IP)

CONCLUSIONES• La Resistencia Transmitida en los últimos dos años es un factor que ha crecido en importancia para la elección de una 1er esquema útil en el paciente Naive a TARV.

• Por costos el Inicio con esquemas basados en ITRNN siguen siendo los preferidos en México.

• La Introducción de Inhibidores de Integrasa a Bajo costo (similar al EFV) pude romper el paradigma para inicio de TARV con II como en países de altos Recursos.

VALDESPINO‐GÓMEZ J.L., MAGIS‐RODRÍGUE C. Salud Publica Mex 1995;(37):556‐571.RICHARD D. MOORE, HIV/AIDS • CID 2012:55 (1 November)

Avances en la Esperanza de vida de personas con VIH

GRACIASPREGUNTAS

Clinica Especializada CondesaBenjamin Hill No. 24 Col.

Hipòdromo Condesa CDMX

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