INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE”
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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO “AMERICAN COLLEGE” PARAMEDICINA ESTUDIO DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y NASOTRAQUEAL EN PACIENTES CON MACROGLOSIA EN EL AMBITO PREHOSPITALARIO CON LA AYUDA DEL SIMULADOR DE VIA AÉREA DEL INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR AMERICAN COLLEGE DE LA CIUDAD DE CUENCA. TRABAJO DE INTEGRACIÓN CURRICULAR PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE TECNÓLOGO PARAMÉDICO. AUTOR: LUIS OSWALDO CHABLAY UCHO DIRECTORA: DRA. ANITA OLIVO ENERO - 2020 CUENCA - ECUADOR
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INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO
“AMERICAN COLLEGE”
PARAMEDICINA
ESTUDIO DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y NASOTRAQUEAL EN
PACIENTES CON MACROGLOSIA EN EL AMBITO PREHOSPITALARIO CON
LA AYUDA DEL SIMULADOR DE VIA AÉREA DEL INSTITUTO
TECNOLÓGICO SUPERIOR AMERICAN COLLEGE DE LA CIUDAD DE
CUENCA.
TRABAJO DE INTEGRACIÓN CURRICULAR
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
TECNÓLOGO PARAMÉDICO.
AUTOR: LUIS OSWALDO CHABLAY UCHO
DIRECTORA: DRA. ANITA OLIVO
ENERO - 2020
CUENCA - ECUADOR
II
CERTIFICACIÓN
Dra. Anita Olivo
Docente del Instituto Superior Tecnológico ¨American College¨
CERTIFICA:
Que luego de haber revisado y coordinado, la elaboración del presente trabajo de
titulación, bajo el tema “ESTUDIO DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y
NASOTRAQUEAL EN PACIENTES CON MACROGLOSIA EN EL AMBITO
PREHOSPITALARIO CON LA AYUDA DEL SIMULADOR DE VIA AÉREA
DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO AMERICAN COLLEGE DE LA
CIUDAD DE CUENCA”, cumple con los requisitos previamente establecidos y
propuestos, por lo que califica al ser aprobado.
Cuenca 6 de enero del 2020
………………………………………………………
Dra. Anita Olivo
III
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN
Yo, LUIS OSWALDO CHABLAY UCHO, con cédula de ciudadanía número
010577535-7, declaro que los resultados obtenidos en la investigación que presento como
informe final, previo a la obtención del título de tecnólogo paramédico son absolutamente
originales, auténticos y personales.
En tal virtud, el contenido, criterio, opiniones, resultados, análisis, interpretación,
conclusiones, recomendaciones y todos los demás aspectos vertidos en la presente
investigación son absoluta responsabilidad del autor.
De igual manera autorizo la publicación en el “Instituto Superior Tecnológico American
College”, del trabajo de integración curricular antes mencionado, como material de uso
pedagógico y aporte al estudio y a la investigación.
______________________________
Luis Oswaldo Chablay Ucho
C.I. 01055775357
IV
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a Dios primero quien es el que
me ayudado en todo mi camino de formación,
quien ha sido mi guía y mi fuente de sabiduría y
fuerza para poder esforzarme y dar lo mejor de mí
en el día a día en el proceso de formación en ser
tecnólogo en atención prehospitalaria.
De igual forma quiero agradecer a mi esposa quien
siempre me ha dado su fuerza de aliento para no
darme nunca por vencido, a mis padres en
especiales quienes siempre confiaron en mí, me
depositaron su cariño, compresión y confianza en
verme como una excelente profesión por los cuales
siempre di mi mejor versión en la parte académica
y moral en esta prestigiosa institución.
Agradezco también a todas las autoridades del
¨Instituto Superior Tecnológico American Collage¨
y a cada uno de los docentes que impartieron sus
conocimientos con el objetivo de formar excelentes
profesionales.
Luis Oswaldo Chablay Ucho
V
DEDICATORIA
Este trabajo está dedicado para mi familia,
mis amigos quienes demostraron ser mi
apoyo incondicional en cada momento y sin
ellos no se podría llegar a esta meta tan
hermosa como lo es ser profesional en esta
prestigiosa carrera.
Luis Oswaldo Chablay Ucho
VI
INDICE
CERTIFICACIÓN ..............................................................................................................II
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN . III
AGRADECIMIENTO ...................................................................................................... IV
DEDICATORIA ................................................................................................................ V
INDICE ............................................................................................................................. VI
RESUMEN .................................................................................................................... VIII
ABSTRACT ..................................................................................................................... IX
ILUSTRACIONES ............................................................................................................ X
LISTADO DE ABREVIATURAS .................................................................................. XI
INTRODUCCION ........................................................................................................... XII
OBJETIVOS .................................................................................................................. XIII
METODOLOGIA .......................................................................................................... XIV
CAPÍTULO 1 .................................................................................................................... 13
APARATO RESPIRATORIO .................................................................................. 13
1.1 ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA ....................................................................... 13
1.2 VÍA AÉREA SUPERIOR ...................................................................................... 15
1.3 VÍA RESPIRATORIA INFERIOR ........................................................................ 18
1.4 FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA ...................................................................... 21
CAPÍTULO 2.................................................................................................................... 23
VÍA AÉREA DIFÍCIL .................................................................................................. 23
2.1. IDENTIFICACIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL ............................................ 23
2.2. VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN PULMONAR .................................................. 26
2.3. MANEJO DE VÍA AÉREA .................................................................................. 26
2.4. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA ...................................................................... 27
2.5. DESPEJE DE VÍA AÉREA .................................................................................. 27
2.6. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA .......................................................... 28
CAPÍTULO 3 .................................................................................................................... 33
VII
MACROGLOSIA ......................................................................................................... 33
3.1. CAUSAS ................................................................................................................ 33
3.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS ...................................................................................... 35
3.3. TRATAMIENTO................................................................................................... 36
Manejo prehospitalario ............................................................................................. 36
Manejo hospitalario ................................................................................................... 38
CAPÍTULO 4.................................................................................................................... 40
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS TÉCNICAS DE MANEJO DE LA VÍA
AÉREA DE LA MACROGLOSIA EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO .............. 40
4.1. EVALUACIÓN DEL GRADO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA ..... 40
4.2. MANEJO DE VÍA AÉREA DE PACIENTES CON MACROGLOSIA ............ 44
Intubación orotraqueal .................................................................................................. 46
Intubación nasotraqueal ................................................................................................ 54
4.3. ANÁLISIS COMPARATIVO .................................................................................. 58
CUADRO COMPARATIVO MANEJO DE VÍA AÉREA ........................................ 59
CONCLUSIONES ............................................................................................................ 60
RECOMENDACIONES .................................................................................................. 62
BIBLIOGRAFÍA PRINCIPAL ........................................................................................ 63
VIII
RESUMEN
La macroglosia es el padecimiento clínico en el cual se produce un aumento del tamaño
promedio de la lengua lo cual ocasiona que esta sobrepase en condiciones normales el
reborde de la cavidad oral, existe una clasificación descrita por Vogel que determina en
dos tipos congénita o adquirida. Este crecimiento anormal de la lengua conlleva a la
aparición de distintos escenarios clínicos que van desde simples alteraciones de la
fonación hasta cuadros de obstrucción de vía aérea lo cual complica el estado de salud
del paciente sobre todo cuando es de aparición súbita en casos de trauma.
La macroglosia como entidad patológica puede desencadenar la aparición de un cuadro
de vía aérea difícil para lo cual se requiere medidas básicas o avanzadas para poder
mantener un adecuado aporte ventilatorio a nivel de los tejidos.
Por lo cual este trabajo investigativo está destinado analizar la intubación orotraqueal
como nasotraqueal en el manejo de la vía aérea en un paciente con macroglosia, para lo
cual se realizó múltiples revisiones bibliográficas con el fin de determinar como se puede
realizar el correcto de manejo de vía aérea y saber cuál es de elección.
Palabras claves: Macroglosia. Intubación orotraqueal. Intubación Nasotraqueal. Vía
aérea difícil.
IX
ABSTRACT
Macroglossia is the clinical condition in which there is an increase in the average size of
the tongue which causes the flange of the oral cavity to exceed in normal conditions, there
is a classification described by Vogel that determines in two congenital or recent types.
This abnormal growth of the tongue leads to the appearance of different clinical events
ranging from simple changes in phonation to pictures of airway obstruction, which
complicates the patient's state of health, especially when it appears suddenly in cases of
trauma.
Macroglossia as a pathological entity can trigger the appearance of a difficult airway box
for which basic or advanced measures are required to maintain an adequate ventilator at
tissue level.
Therefore, this research work is intended to analyze orotracheal intubation as nasotracheal
in the management of the airway in a patient with macroglossia, for which multiple
bibliographic reviews were performed in order to determine how the correct management
of by air and know what is of choice.
Keywords: Macroglossia. Orotracheal intubation. Nasotracheal intubation. Difficult
airway.
X
ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN 1:ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO .......................... 14
ILUSTRACIÓN 2:CAVIDAD NASAL .......................................................................... 16
ILUSTRACIÓN 3:FARINGE .......................................................................................... 17
ILUSTRACIÓN 4:TRAQUEA ........................................................................................ 19
ILUSTRACIÓN 5:BRONQUIOS .................................................................................... 20
ILUSTRACIÓN 6:PULMONES...................................................................................... 21
ILUSTRACIÓN 7:TEST DE MALLAMPATI ............................................................... 24
ILUSTRACIÓN 8:PATOLOGIAS ASOCIADAS A VIA AEREA DIFICIL ............... 25
ILUSTRACIÓN 9:CANULA OROFARINGEA ............................................................ 29
ILUSTRACIÓN 10:CANULA NASOFARINGEA ........................................................ 30
ILUSTRACIÓN 11:INTUBACION OROTRAQUEAL ................................................. 31
ILUSTRACIÓN 12DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS ............................................. 32
ILUSTRACIÓN 13:SINDROME DE BECK WITH WIEDEMANN ........................... 34
ILUSTRACIÓN 14:EDEMA ANGIONEUROTICO ..................................................... 35
ILUSTRACIÓN 15:MACROGLOSIA LIPOMATOSIS SIMETRICA ........................ 36
ILUSTRACIÓN 16:EVALUACION DE VIA AEREA DIFICIL .................................. 43
ILUSTRACIÓN 17:OBSTRUCCION DE VIA AEREA ............................................... 44
ILUSTRACIÓN 18:MATERIALES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL ............. 49
ILUSTRACIÓN 19:MANEJO DE VIA AEREA DIFICIL ............................................ 52
ILUSTRACIÓN 20:MANIOBRA DE SELLICK ........................................................... 53
ILUSTRACIÓN 21:INTUBACION OROTRAQUEAL ................................................. 54
ILUSTRACIÓN 22:INTUBACION NASOTRAQUEAL .............................................. 55
ILUSTRACIÓN 23:MATERIALES DE INTUBACION NASOTRAQUEAL ............. 56
ILUSTRACIÓN 24:INTIBACION NASOTRAQUEAL ................................................ 57
ILUSTRACIÓN 25:INTUBACION NASOTRAQUEL ................................................. 58
Tablas
TABLA 1. CUADRO COMPARATIVO MANEJO DE LA VÍA AÉREA ...................................................59
XI
LISTADO DE ABREVIATURAS
CO2: (Dióxido De Carbono)
O2: (Oxigeno)
FIO2: (Fracción De Oxigeno Inspirado)
VA: (Vía Aérea)
TE: (Tubo Endotraqueal)
IET: (Intubación Endotraqueal)
IOT: (Intubación Orotraqueal)
BVM: (Ventilación Bolsa Mascarilla)
VAD: (Vía Aérea Difícil)
XII
INTRODUCCION
La intubación traqueal en el ambiente pre hospitalario consiste en la colocación de un
tubo en la tráquea, bien a través de la boca intubación orotraqueal o de la nariz intubación
nasotraqueal. Aunque el mantenimiento de una vía aérea permeable y una adecuada
ventilación no es sinónimo de intubación, ésta asegura y protege la vía aérea al tiempo
que proporciona un sistema cerrado de ventilación. Aunque la intubación es un
procedimiento bastante seguro en el paciente estable y adecuadamente oxigenado, no es
una técnica exenta de complicaciones graves. Por este motivo, debe ser considerada
siempre una técnica de riesgo. De este modo, siempre que las circunstancias lo permitan,
la selección de intubación pre hospitalaria orotraqueal o nasotraqueal debe prepararse
cuidadosamente, valorando las circunstancias que puedan dificultarlas, como por ejemplo
la macroglosia.
La macroglosia es una afección en la cual la lengua se hincha o aumenta de tamaño; con
frecuencia es un síntoma de otras afecciones, como reacción alérgica a productos de
higiene dental, comida, o medicamentos, boca reseca causada por el síndrome de Sjögren,
infecciones por bacterias, hongos, virus o lesión y herencia. La cual produce dificultad
para masticar, deglutir o hablar, y síntomas menos frecuentes de los cuales la obstrucción
de la vía respiratoria constituye la más peligrosa.
XIII
OBJETIVOS
Los objetivos de este trabajo son:
El objetivo general:
Analizar la selección de la intubación orotraqueal y la nasotraqueal en pacientes con
macroglosia en el ámbito prehospitalario.
Los objetivos específicos:
Determinar las causas de macroglosia, su identificación, manejo y complicaciones.
Identificar una vía aérea difícil y su manejo.
Analizar los beneficios de la intubación orotraqueal y nasotraqueal en el manejo de la vía
aérea para pacientes con macroglosia.
XIV
METODOLOGIA
El diseño de estudio que se realiza en esta investigación es un estudio cuantitativo de tipo
descriptivo porque se basa en la descripción de la intubación endotraqueal y orotraqueal
en paciente con macroglosia.
Además de ser una investigación bibliográfica por que recopila la información de
múltiples libros, artículos científicos, publicaciones, tesis y revisiones actualizadas.
13
CAPÍTULO 1
APARATO RESPIRATORIO
El aparato respiratorio se extiende desde la zona de respiración, situada justo por fuera de
la nariz y la boca, a través de las vías aéreas conductoras situadas dentro de la cabeza y
el tórax, hasta los alveolos, donde tiene lugar el intercambio respiratorio de gases entre
los alveolos y la sangre capilar que fluye a su alrededor.
Su principal función es llevar el oxígeno (O2) hasta la región de intercambio de gases del
pulmón, donde el oxígeno puede difundir a través de las paredes de los alveolos para
oxigenar la sangre que circula por los capilares alveolares en función de las necesidades,
dentro de unos amplios límites de trabajo o de actividad.
Además, el aparato respiratorio también debe:
1) Eliminar un volumen equivalente de dióxido de carbono, que entra en los pulmones
desde los capilares alveolares;
2) Mantener la temperatura corporal y la saturación de vapor de agua en el interior de
las vías aéreas pulmonares (para mantener la viabilidad y las capacidades funcionales
de las células y los líquidos de la superficie)
3) Mantener la esterilidad (para prevenir las infecciones y sus consecuencias adversas).
4) eliminar el exceso de líquidos y productos de desecho de la superficie, como
partículas inhaladas y células fagocíticas y epiteliales.1
1.1 ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA
En la vía aérea se encuentra los elementos esenciales de conducción del aire inspirado y
el aire espirado, para poder oxigenar los tejidos y células de nuestro cuerpo.
El desarrollo y crecimiento del aparato respiratorio comienza en las primeras semanas de
vida intrauterina y finaliza en la adolescencia, época en la que alcanza un máximo y se
14
mantiene un corto tiempo como meseta, la que se continúa en el proceso de
envejecimiento y declinación a largo plazo, propio de la adultez y luego la senectud.
El aparato respiratorio está diseñado para realizar importantes funciones como, ventilar
la vía aérea desde la atmósfera hasta los alveolos, permitir el intercambio gaseoso y
transporte de gases hacia y desde los tejidos a través del sistema vascular. Además,
cumple funciones metabólicas, de filtración o limpieza de material no deseado por el
organismo y como reservorio de sangre.2
Para poder determinar su estudio las vías respiratorias se clasifican en dos grupos
colocando como punto intermedio el cartílago cricoides, en vía respiratoria superior o
también llamada extra torácica y vía respiratoria inferior o intratorácica (Ilustración 1).
Además de esta clasificación se la puede clasificar en compartimentos funcionales
llamados, zona de conducción que se compone del árbol traqueobronquial hasta la 16
generación del mismo, zona de transición de la generación 17 a 19 (bronquiolos
respiratorios), zona respiratoria con las generaciones 20 a 22 (conformado de sacos
alveolares), y la zona alveolar la unidad anatómico funcional del pulmón conformado por
los alveolos.3
Ilustración 1
Anatomía del Aparato Respiratorio
Fuente: https://www.neumologia-pediatrica.cl/wp-content/uploads/2018/10/3_estructura.pdf
15
1.2 VÍA AÉREA SUPERIOR
El aporte de la vía aérea superior a la resistencia total de la vía aérea es fundamental. En
promedio, el 50% de la resistencia de la vía aérea está en la nariz, siendo en recién nacidos
hasta 80%. Es por esto que cualquier compromiso de las dimensiones de la vía aérea nasal
(secreciones, cuerpo extraño) en lactantes que son principalmente respiradores nasales
significará la aparición de uso de musculatura accesoria y retracción costal.4
Está conformada por:
• Nariz
• Faringe
• Laringe
Nariz
Dicha cavidad generalmente localizada en línea media (de dos áreas que confluyen), la
primera es la cavidad oral la cual se limita por el paladar blando y duro, los dientes y la
lengua la cual es la principal causa de obstrucción en la orofaringe, en pacientes
inconscientes. La orofaringe limita con la nasofaringe por arriba y por debajo con la punta
de la epiglotis (Ilustración 2).3
La segunda es la cavidad nasal la cual se extiende desde las narinas hasta las coanas, ésta
ofrece una mayor resistencia al flujo de aire. La cavidad nasal está dividida en dos
cámaras por el tabique nasal. Las paredes laterales tienen tres proyecciones óseas
denominadas cornetes, debajo de los cuales se sitúan las turbinas, el cornete inferior es
de importancia para el paso de dispositivos para el manejo de vía aérea.
Existen diversas características anatómicas de la vía aérea alta, particularmente de la
nariz, que permiten que cumpla su función protectora. El eje de la vía nasal se orienta en
90º respecto a la tráquea por lo que permite atrapar partículas. Los cornetes, estructuras
altamente vascularizadas y con una gran área de exposición, concentran el aire en una
corriente pequeña, logrando calentar, humidificar y filtrar el aire que ingresa por la nariz.4
16
Ilustración 2 Cavidad Nasal.
Fuente: https://www.istockphoto.com/es/vector/nariz-humana-gm450954953-25580199
Faringe
La faringe es una zona colapsable, formada por los músculos constrictores de la faringe
y la base de la lengua. Para evitar que la vía aérea alta colapse durante la inspiración, el
tono muscular indemne es fundamental.
La faringe es una estructura que combina las funciones del aparato digestivo y el sistema
respiratorio, ya que en su polo superior desemboca los orificios posteriores de las fosas
nasales o coanas, en su parte media desemboca el istmo de las fauces o puerta de
comunicación con la cavidad oral, la faringe se extiende un total de aproximadamente 12
a 15 centímetros desde la base del cráneo hasta la porción anterior del cartílago cricoides
17
y el borde inferior de la sexta vertebra torácica su sección más ancha se encuentra a nivel
del hueso hioides y el segmento más estrecho a nivel esofágico.1
A su vez la faringe se divide en nasofaringe que comunica con la fosa nasal, orofaringe
comunicación con cavidad oral y laringofaringe importante en casos de obstrucción por
cuerpo extraño (Ilustraciòn.3).4
Ilustración 3
Faringe. Fuente: https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/faringe
Laringe:
Es una estructura con forma triangular que va desde la epiglotis a la parte inferior del
cartílago cricoides, está formado por 9 cartílagos (tiroideo, epiglótico, cricoideo y pares
de aritenoides, cuneiformeso Wrisberg y corniculados o Santorini) las cuales se unen
18
entre si gracias a laminas musculares (Ilustración 1.4). Se encuentran revestidos por un
componente mucoso que forma dos grupos de pliegues denominadas cuerdas vocales
(verdaderas y falsas), encargadas de la fonación, las cuerdas verdaderas denotan un
espacio el cual conforme la glotis.
La laringe constituye una zona compleja de la vía aérea superior encargada de coordinar
la respiración, con la deglución en forma segura y efectiva y además encargarse de la
fonación. Esto se logra con un adecuado funcionamiento de las cuerdas vocales.3
1.3 VÍA RESPIRATORIA INFERIOR
Corresponde a la zona donde se produce la conducción del oxígeno hacia el punto final
donde se realiza el intercambio gaseoso a nivel de los alveolos pulmonares.
Tráquea
Es un tubo ancho que da continuidad a la laringe que va disminuyendo su calibre
progresivamente, en toda su trayectoria este tapizado por epitelio pseudoestratificado
columnar ciliado, su luz se mantiene abierta gracias a su composición anatómica por
varios cartílagos hialinos en forma de C de 16 a 20 los cuales se mantienen abierto hacia
atrás. Sus extremos abiertos se estabilizan gracias a fibras musculares lisas y tejido
elástico, esto conforma una superficie plana que se pone en contacto directo con el
esófago (ilustración 4).5
La tráquea termina detrás del ángulo esternal y delante de la cuarta vertebra torácica
donde se dicotomiza en bronquios principales derecho e izquierdo.
19
Ilustración 4 Tráquea.
Fuente: https://cabalango.magnaplus.org/articulo/-/articulo/AD3465/traquea-y-bronquios-principales-ser-
humano-
Bronquios
Es el punto final de la tráquea en su llegada a la carina, el bronquio derecho es paralelo a
la tráquea y el izquierdo es perpendicular al mismo, es por eso que cuando se practica
intubación existe más riesgo de intubación del bronquio derecho por su disposición
anatómica (ilustración 5).1
Desde el punto de vista anatómico el bronquio derecho mide 3cm más ancho que el
izquierdo tiene tres bronquios segmentarios superior medio e inferior, mientras que el
bronquio izquierdo es más largo de 4 a 5 cm, pero más estrecho posee dos bronquios
segmentarios un superior e inferior.5
En total se dan 23 ramificaciones de la vía respiratoria, se encuentra recubierto de
cartílago hasta la 11 división luego del cual solo se recubre de epitelio.
20
Ilustración 5
Bronquios. Imagen tomada de: http://fibroanestesia.com/anatomia-aplicada/traqueabronquios/
Pulmones
Los pulmones tienen forma cónica, sus vértices llegan a los huecos supraclaviculares y
contactan con el plexo braquial y tronco arterial. Posee 3 caras: convexo costal, cóncava
diafragmática (domo) y mediastínica (Ilustración 6).2
El pulmón derecho e izquierdo están envueltos en una cavidad pleural propia y separados
por el mediastino. Los pulmones son blandos, ligeros y esponjosos, tienen elasticidad
para retraerse hasta en un tercio de su volumen, su soporte fibroso pulmonar, formado
por elastina y colágeno, permite la distensibilidad y estabilidad de ambos pulmones.
21
Los componentes primarios de la pared torácica son la parrilla o pared costal, los
músculos intercostales internos y externos y el diafragma.2
La caja torácica se forma por vertebras torácicas, costillas, el esternón y el cartílago costal.
Las primeras 7 costillas son verdaderas ya que articulan directamente con el esternón a
través del cartílago costal. El cartílago de la 8, 9 y 10 se unen con el cartílago sobre estas,
la 11 y 12 son libres (flotantes).
El principal músculo encargado de la inspiración es el diafragma. Lo apoyan los
intercostales externos, el esternocleidomastoideo y los músculos escalenos. El descenso
del diafragma y la elevación de las costillas permite la entrada de aire por las vías aéreas
y la expansión de los pulmones. Los responsables de la espiración son los intercostales
internos, apoyados por los músculos abdominales (oblicuos y transverso).4
Ilustración 6
Pulmones. Fuente. https://www.neumologia-pediatrica.cl/wp-content/uploads/2018/10/3_estructura.pdf
1.4 FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA
Una de las principales funciones de la vía aérea tiene que ver con el intercambio de gases,
los gases que tomamos de la atmósfera están compuesta de la siguiente manera: nitrógeno
(78%), oxígeno (21%), otros gases (1%).1
22
El proceso de intercambio de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) entre la sangre y
la atmósfera, recibe el nombre de respiración externa, mientras que el proceso de
intercambio de gases entre la sangre de los capilares y las células de los tejidos en donde
se localizan esos capilares se llama respiración interna .5
El proceso de la respiración externa puede dividirse en 4 etapas principales:
• La ventilación pulmonar o intercambio del aire entre la atmósfera y los alvéolos
pulmonares mediante la inspiración y la espiración.
• La difusión de gases o paso del oxígeno y del dióxido de carbono desde los alvéolos
a la sangre y viceversa, desde la sangre a los alvéolos.
• El transporte de gases por la sangre y los líquidos corporales hasta llegar a las células
y viceversa.
• Y, por último, la regulación del proceso respiratorio.
La ventilación respiratoria como el gasto cardíaco depende de un volumen y una
frecuencia, así de este modo la ventilación minuto (Vm) es igual al volumen corriente
(Vt) que es la cantidad de aire que ingresa con cada inspiración por la frecuencia
respiratoria (Fr) en un minuto. El Vt en la población general se encuentra entre los valores
500 a 600 mL/resp y la frecuencia respiratoria se encuentra en un rango que varía de 12
a 20 resp/min.
Por ejemplo, con un Vt de 500 cm3 y una Fr de 12 t la Vm es de 6,000 cm3, pero no todo
este volumen de aire que moviliza el sistema respiratorio participa en el intercambio
gaseoso, luego el espacio muerto ventilado (Vd) que podríamos considerar que es de 150
cm3 aproximadamente en este paciente, al multiplicarlo por una Fr de 12 serían 1,800
cm3, de este modo determinamos que la ventilación alveolar (Va) de este paciente es de
4,200 cm3. Este concepto es clave ya que la ventilación alveolar es realmente la que
participará en el intercambio de gases.1
23
CAPÍTULO 2.
VÍA AÉREA DIFÍCIL
La vía aérea difícil se define como aquella situación clínica en la cual un anestesiólogo
con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea
superior con una mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal o ambas. Es de
suma importancia recocer la existencia de múltiples estados patológicos que pueden
repercutir en el abordaje de la vía aérea.6
La intubación difícil se define como la necesidad de tres o más intentos para la intubación
de la tráquea o más de 10 minutos para realizarla, situación que ocurre en 1.5 a 8% de los
procedimientos.7
La ventilación difícil hace referencia a la incapacidad de mantener saturación de oxígeno
mayor a 90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión
positiva y oxígeno al 100%.8
2.1. IDENTIFICACIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL
Para la identificación de una vía aérea difícil se han propuesto varias escalas y parámetros
a evaluar entre los cuales destacan 7,9
• Apertura oral limitada menor a 3cm
• Escala de Mallampati modificada grado 3 o 4
• Distancia esteromentoniana corta
• Arcada dental estrecha
• Protrusión mandibular limitada
• Elasticidad de estructuras submandibulares disminuidas
• Extensión de cabeza y cuello limitada
• Circunferencia del cuello amplia
• Escala de Patil- Aldreti (distancia tiromentoniana) clase III
24
Test de Mallampati: En 1983 el Dr. Mallampati propuso la falta de visualización de los
arcos palatogloso y palatofaringeo que abarcan pilares amigdalinos, fauces, úvula y base
de la lengua como un signo clínico predictivo de intubación traqueal difícil. Samsoon y
Young realizaron modificaciones a la clasificación de Mallampati; grado I, visualización
de paladar blando, úvula y pilares amigdalinos; grado II, visualización de paladar blando
y úvula; grado III, visualización de paladar blando y base de la úvula y grado IV,
visualización sólo de paladar duro (ilustración 7).10
La escala de Mallampati se valora con el paciente sedente, con la cabeza en extensión
completa, efectuando fonación y con la lengua afuera de la boca, esta escala ha mostrado
gran utilidad como predictor de vía aérea difícil, pero su aplicación es limitada cuando se
utiliza como único predictor.
Ilustración 7
Test de Mallampati. Fuente: https://vdocuments.mx/escala-de-mallampati-y-brodsky.html
25
Patologías asociadas a la vía aérea difícil (Ilustración 8):
Los pacientes con patología de la vía aérea (VA) superior o con enfermedades que
involucran la VA, constituyen un grupo de alto riesgo de complicaciones respiratorias.
Es por esta razón que en ellos son más frecuente los problemas para intubación traqueal
(IT), en relación a la población quirúrgica sin patología de VA, y dado que en el niño la
reserva respiratoria es menor, las consecuencias pueden ser más graves.11
Ilustración 8
Patologías asociadas a vía aérea difícil.
Fuente: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-87712017000400009
26
2.2. VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN PULMONAR
El proceso de respiración se divide en varios procesos: la ventilación pulmonar (entrada
y salida de aire de los pulmones), difusión (paso del oxígeno y el dióxido de carbono
(CO2) desde el pulmón a los capilares pulmonares), transporte del oxígeno a las diferentes
células y regulación de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro.
Para que exista una adecuada ventilación pulmonar debe mantenerse integra la
permeabilidad de la vía aérea, adecuada mecánica respiratoria del pulmón y caja torácica,
además de un buen control del sistema nervioso del mismo. El proceso de respiración es
de vital importancia ya que mantiene en constante oxigenación las células principalmente
el cerebro, las cuales son muy sensibles al estado denominado hipoxia (diminución de la
cantidad de oxígeno), ya que en 4 a 6 minutos sin oxígeno comienzan a sufrir muerte
celular, es por eso que en cualquier proceso patológico debe ser el primero en intentar la
resolución.12
2.3. MANEJO DE VÍA AÉREA
El proceso de valoración de la vía aérea es un proceso importante, por lo cual se requiere
desarrollar una buena destreza, en la escena prehospitalaria es un elemento que determina
el estado vital del paciente.
Es por eso que en toda valoración primaria de la vía aérea deben estar estos siguientes
aspectos:
• Posición de la vía aérea y del paciente: se debe colocar en posición supina sobre una
tabla rígida, pero siempre se debe estar consciente que si un paciente presenta
alteración del estado de conciencia presentan riesgo de que la lengua caiga hacia atrás
produciendo obstrucción. En caso de que exista alteración constante del estado de
conciencia se debe colocar un dispositivo que mantenga permeable la vía aérea
(cánula de Guedel).
• Sonido de vía aérea superior: es muy importante identificar los diferentes tipos de
sonidos de vía aérea superior ya que indica la zona obstruido y nos orienta en la
27
posible causa; Roncus es indicador de obstrucción superior por la base de la lengua y
el paladar blando; Borboteo cuando existe secreción en faringe o estridor que indica
afectación a nivel de las cuerdas vocales.
• Examinar vía aérea en busca de obstrucciones durante todo su trayecto.
• Observar la elevación de la caja torácica para poder identificar signos de obstrucción,
los signos como retracción elevación anormal son predictores de obstrucción
respiratoria.
2.4. OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA
Las obstrucciones de la vía aérea superior se dan por la dificultad del ingreso de aire hacia
los pulmones, esto conduce a una disminución de la ventilación alveolar. Esto se debe a
múltiples causas como la caída posterior de la lengua y paladar blando que obstruye la
vía aérea, la presencia de secreciones u objetos extraños, y por traumas directos en laringe
o quemaduras que conducen a inflamación de la mucosa.
2.5. DESPEJE DE VÍA AÉREA
Para el despeje de vía aérea se puede realizar un despejo manual con un dedo enguantado
(maniobra de barrido) más un bloqueador mecánico de mordida de protección se retiran
objetos extraños, cualquier maniobra que moviliza la mandíbula hacia adelante aleja la
lengua de la hipofaringe posterior .13
• Tracción mandibular en trauma: permite al proveedor de atención prehospitalaria
despejar la vía aérea con poco o ningún movimiento de la cabeza y la columna
cervical. La mandíbula se empuja hacia adelante al colocar los pulgares sobre cada
cigomático (pómulo), los dedos índice y medio sobre el ángulo mandíbula, y en el
mismo ángulo empujar la mandíbula hacia adelante. Esto produce que la lengua se
vaya hacia adelante
• Elevación del mentón en trauma: Esta maniobra se usa para aliviar una variedad
de obstrucciones anatómicas de la vía aérea en pacientes que respiran
espontáneamente. El mentón, y si es necesario, los incisivos inferiores se sujetan
28
para llevar la mandíbula hacia adelante. Esta técnica requiere dos proveedores; uno
realiza la elevación del mentón mientras el otro estabiliza la cabeza, provocando que
la lengua se vaya hacia arriba.
2.6. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA
El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es un punto importante dentro de la
atención del paciente crítico tanto en el ambiente intrahospitalario como fuera, para ello
es importante la evaluación inicial (aplicar el MES: miro, escucho, siento), con lo cual
discerniremos si existe permeabilidad de la vía aérea, pacientes con mal patrón
respiratorio o en los cuales es necesario ventilación asistida.
Para establecer una vía aérea permeable podemos realizar la maniobra de frente mentón,
la cual no debe realizarse ante la sospecha de lesión cervical; en estos pacientes podemos
realizar la tracción mandibular. Otras maniobras son la colocación de una cánula
orofaríngea o nasofaríngea, con lo cual se alivia la obstrucción ocasionada por los tejidos
blandos del piso de la boca (lengua)
Dispositivos básicos
Cánula orofaríngea: Es comúnmente la variante más utilizada, la cánula orofaríngea,
sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un
paciente que no está respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso.
Cuando se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe (abajo)
pues causaría más obstrucción. Para prevenir esto, el socorrista inserta su pulgar dentro
de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la boca, simultáneamente eleva la
mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto de la vía aérea. (ilustración 8)
29
Ilustración 9 Cánula orofaríngea.
Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-de-via-
aerea-no-S0716864017301232
Cánula nasofaríngea: su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo
de vómito. Para su colocación, un profesional mantiene la inmovilización alineada de la
cabeza si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del tórax superior
frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el orificio
más grande, la vía menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga pólipos o
fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta, y
se coloca suavemente en dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado
siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia
arriba (ilustración 9).
30
Ilustración 10
Cánula nasofaríngea. Fuente: https://www.elsevierclinicalskills.es/procedimientos/1213/inserción-de-una-canula-nasofaríngea
Dispositivos avanzados
Intubación Endotraqueal
Esta técnica es considerada el Gold standard para asegurar una vía aérea permeable. Antes
de la realización del procedimiento es necesario tener claros algunos conceptos. La
laringoscopía busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto se requiere
alinear la vía aérea superior.
Para esto se describen tres ejes que deben alinearse: el eje oral, el faríngeo y el laríngeo.
Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una
almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la
posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe realizar
una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera la exposición
de la glotis para la intubación será la mejor y nos permitirá realizar la intubación.
31
Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado derecho y
avanzarlo hasta el surco gloso epiglótico, desplazar la lengua hacia la izquierda y
traccionar el laringoscopio hacia ventral, logrando de este modo la elevación de la
epiglotis y la exposición de las cuerdas vocales (ilustración 10).14
Ilustración 11
Intubación orotraqueal.
Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-de-via-aerea-no-S0716864017301232
Mascarillas laríngeas
La técnica consiste en colocar al paciente en posición de olfateo, si esto es posible, se
induce la anestesia, la mascarilla, completamente desinflada, lubricada y aplanada, se
apoya contra el paladar, con el dedo índice se impulsa la mascarilla en dirección cefálica,
deslizándola luego hacia atrás, hacia la faringe, ésta se acomoda fácilmente cuando pasa
la parte posterior de la lengua (ilustración 11).
Su uso es limitado, está contraindicado en pacientes con estómago lleno, hernia hiatal y
trauma torácico, pero puede ser una herramienta para ventilar al paciente mientras se
replantea otra alternativa. Sus principales limitaciones son que no protege de la
regurgitación y no puede generarse altas presiones de la vía aérea (15).
32
Ilustración 12 Dispositivos supraglóticos manejo de vía aérea.
Fuente: http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menu-revista/numeros-anteriores/vol-3--num-3--
julio-septiembre-2014/articulos/uso-de-dispositivos-supragloticos-para-el-manejo-de-la-via-aerea.aspx
33
CAPÍTULO 3
MACROGLOSIA
La lengua es una estructura de la cavidad oral indispensable para la fonación, deglución
y respiración. La etapa donde se da el mayor crecimiento ocurre en los primeros ocho
años de vida, alcanzando su máximo a los 18 años el tamaño promedio en varones es 25.3
cm3 y en mujeres 22.6 cm3.
La macroglosia se designa a un proceso patológico en el cual la lengua aumenta tanto de
tamaño que en reposo protruye a través de la cavidad oral más allá del reborde alveolar,
esta morbilidad puede conducir a múltiples complicaciones durante la masticación,
fonación y manejo de la vía aérea.16
3.1. CAUSAS
La macroglosia de origen congénita es una patología con escasa frecuencia, pero en el
ámbito prehospitalario se puede encontrar con relativa frecuencia por causas traumáticos
por lo cual es muy importante conocer cuáles son las causas de macroglosia además de la
traumática que nos puede orientar al diagnóstico y toma de decisiones correctas.
• Congénitas:
Existe una clasificación descrita por Vogel en la cual se identifica dos tipos de
macroglosias: verdadera y relativa.
La macroglosia verdadera se da cuando se presentan alteraciones congénitas o adquiridas
ocasionadas por alteración propias de la lengua o disfunción sistémica.
La macroglosia relativa, en esta entidad se presentan ya no alteraciones de la lengua sino
por cambios de las estructuras circundantes como es el caso de una cavidad oral pequeña
o alteraciones neurológicas como en el síndrome de Down, en el cual debido a su
complicación neurológica de base conllevar a presentar un estado de hipotonía que
conlleva a mantener la boca abierta en constante protrusión de la lengua.
34
Dentro de las causas de macroglosia se encuentra el Síndrome de Beckwith-Wiedemann
el cual se caracteriza por la presencia de macroglosia, defectos de la pared intestinal
anterior, hipoglucemia de nacimiento o previa al parto que es la causa del daño
neurológico (ilustración 12), hipotiroidismo congénito, pero la más comunes son el
hemangioma, hiperplasia glandular y el linfagioma. El Linfagioma la cual se produce en
los vasos linfáticos, el 75% de los casos en cabeza y cuello, cuando se presenta en la
lengua afecta el borde dorsal y lateral.18
Los hemangiomas de cabeza y cuello en 60% de los casos afecta a labios lengua y paladar.
Ilustración 13 Síndrome de Beckwith- Wiedemann.
Fuente. https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=66225
Adquiridas:
Entre las causas principales de macroglosia adquirida la mayoría son por alteraciones
sistémicas como acromegalia, mixedema, hipotiroidismo, quistes o tumores como trauma
neurológico, como reacción anafiláctica a toxinas, medicamentos IECA. También puede
deberse alteraciones locales como el edema angioneurótico o también llamado
enfermedad de Quincke, la cual se caracteriza por cuadros de edema sin la presencia de
35
reacciones alérgicas que desencadenan edemas importantes de diversas zonas del cuerpo
como cara, tronco o extremidades, pero la de peor compromiso es el oro laríngeo
(ilustración 13). Además de estos se pueden dar causas adquiridas por compresión
mecánica durante una cirugía u obstrucción que impide el drenaje venoso y linfático.16
Ilustración 14
Edema angioneurótico.
Fuente: https://anestesiar.org/2016/manejo-del-angioedema-severo-mediante-concentrado-del-inhibidor-
de-c1-a-proposito-de-un-caso-tras-anestesia-general/
3.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Se caracteriza clínicamente por la aparición de una lengua ancha y plana con aspecto
irregular, la lengua ocupa toda la cavidad oral, se encuentra ubicándose fuera de la
mordida anterior en reposo (ilustración 14).
Puede haber prognatismo mandibular, ocasionar una inclinación de los dientes
posteriores, diastemas en arcos superiores e inferiores y un cuadro irritativo de la lengua
por respiración oral excesiva.17
Además, se debe considerar la aparición de macroglosia por la predominante respiración
bucal sobre todo en las macroglosias de origen congénito, además de la sialorrea excesiva
conlleva a infecciones recurrentes de vías superiores.18
36
Ilustración 15 Macroglosia. Lipomatosis simétrica.
Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582006000200005
Características funcionales: Se presentan dificultades para articular fonemas
principalmente alveolares y labiodentales, así como para comer y deglutir. Puede haber
obstrucciones de la vía aérea como apnea obstructiva del sueño o de la orofaringe, lo que
puede conducir a hipoventilación alveolar y luego hipoxia e hipercapnia, también se
observan sialorrea y capacidad para llevar la lengua al mentón o a la punta de la nariz.
Características cefalométricas: Puede haber pro inclinación dental superior e inferior,
protrusión dental inferior o protrusión dental, disminución de la vía aérea orofaríngea,
aumento del ángulo y de los planos mandibulares y oclusal.16
3.3. TRATAMIENTO
Manejo prehospitalario
En las medidas iniciales en cualquier compromiso de vía área se debe administrar
inmediatamente oxígeno para mantener el adecuado flujo de oxígeno, luego proseguimos
a explorar la vía aérea con los dedos para la remoción de secreciones, detritos o cualquier
37
cuerpo extraño que pueda comprometer aún más la ventilación obstruyendo el sistema
respiratorio superior. Se procede abrir la vía aérea con la maniobra de tracción mandibular
o extensión de la cabeza, según si hay o no compromiso de la región cervical.13
Si existe compromiso de la conciencia se debe intentar permeabilizar temporalmente la
vía al estar en un aérea prehospitalaria con una cánula de Guedel, debe tenerse cuidado
en pacientes que estén en estado de alerta por que puede ocasionar un reflejo nauseoso
que podría ocasionar vomito, espasmo laríngeo o broncoaspiración. Se debe dar
ventilación por mascarilla simples o con reservorio a un volumen de 6 a 10 litros por
minuto, en caso de no disponer del mismo se debe dar oxígeno a través de la bolsa
autoinflable con mascarilla, todo esto con la finalidad de asegurar una adecuada
oxigenación hasta llegar al hospital de referencia.14
En caso de que se cuente con personal capacitado en el área hospitalaria en intubación
endotraqueal se procederá a colocar la vía aérea definitiva con la colocación de un tubo
endotraqueal, ya que posee grandes ventajas se puede dar oxígeno a unas altas
concentraciones, es una vía de administración de medicamentos, además de dar presiones
positivas que evitan el colapso pulmonar y da una gran protección de la vía aérea de la
broncoaspiración.13-15
Existen dos técnicas para la intubación esta puede ser tanto orotraqueal como
nasotraqueal que se basa en dos aspectos la destreza del operador y la existencia de
compromisos importantes de la vía aérea como lo es en el caso de existan gran
compromiso de la cavidad oral por una obstrucción completa presencia de lesiones
importantes que impiden la introducción por vía oral se procederá a colocar el tubo por
vía nasotraqueal. Mientras que en el caso de exista fractura de base de cráneo o lesiones
importantes a nivel nasal, como fracturas que impiden su colocación y la vía oral se
encuentra permeable, será de elección la intubación orotraqueal.13
38
Una vez que se decide la vía aérea definitiva y se consta con el equipo necesario y el
personal calificado se procede a realizar la intubación endotraqueal para lo cual se
procede a realizar :15
➢ Preparación de materiales y designación de funciones vitales del equipo de salud
y monitoreo de constantes vitales
➢ Preoxigenación se da oxígeno a flujo máximo para poder asegurar la apnea que
sufrirá el paciente durante la intubación.
➢ Administración de medicamentos para evitar reacción adrenérgica con fentanilo
➢ Inducción con midazolam y relajación con rocuronio
➢ Se coloca en posición decúbito supino alineando los ejes oral faríngeo y laríngeo
con posición de olfateo
➢ Se introduce laringoscopio y se coloca tubo endotraqueal
➢ Se asegura el posicionamiento del tubo con la auscultación
Manejo hospitalario
El principal enfoque del tratamiento de la macroglosia es de base multidisciplinaria, lo
que va encaminado a reducir el riesgo de alteraciones maxilofaciales permanentes y del
lenguaje. En algunos pacientes la macroglosia se corrige de modo espontáneo por
reposición de la base de la lengua, en algunos casos en el cual se intenta corregir las
mordidas abiertas se lo realiza con cirugía de corrección ortognática, esto suele mejorar
la macroglosia dejando en una lengua normal.16
El tratamiento incluye medidas conservadoras para reducir la inflamación y sangrado
como en casos de macroglosia adquirida por traumas o mordeduras en el que se utiliza
prehospitalaria mente agentes esteroideos y en el ámbito hospitalario agentes
esclerosantes, crioterapia, electro cauterización, esteroides o embolización vascular.18
La tendencia a la glosectomía o resección parcial de la lengua, se basará en los
compromisos funcionales, alteración dento -esqueléticas y psicológicas. Una indicación
39
absoluta es la obstrucción de vías aéreas mientras que relativa es la disfagia o alteración
de la deglución consecutiva a la macroglosia.16
Se ha propuesto que la edad óptima para el tratamiento quirúrgico es entre los 4 y 7 años,
pero se puede realizar en etapas más tempranas solo en caso de complicaciones vitales.
40
CAPÍTULO 4.
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LAS TÉCNICAS DE MANEJO DE LA VÍA
AÉREA DE LA MACROGLOSIA EN EL ÁMBITO PREHOSPITALARIO
4.1. EVALUACIÓN DEL GRADO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
Es muy importante la adecuada valoración de la vía aérea: en pacientes despiertos se
puede elaborar una historia clínica con interrogatorio y exploración física completa, pero,
en caso de pacientes inconscientes, sólo la exploración física minuciosa dará información
precisa, por lo que se debe asegurar un suministro adecuado de oxígeno (O2) para evitar
lesiones tisulares irreversibles y proteger al paciente de la broncoaspiración, ya que todo
paciente politraumatizado tiene estómago lleno.
En pacientes con trauma puede presentar epistaxis severa, hematomas septales,
laceraciones mucosas, edema por inhalación de drogas, pérdidas dentales, por lo que se
debe hacer un examen dental antes y después de la maniobra de intubación, puede haber
disminución del tono de los músculos linguales o faríngeos, presentando obstrucción
completa que imposibilita la laringoscopía y la ventilación con mascarilla facial.
Las fracturas de mandíbula, especialmente las bilaterales, pueden ocasionar pérdida del
soporte normal, en las lesiones penetrantes de cuello pueden ocasionar lesión vascular
con pérdida sanguínea importante, lo que resulta en un desplazamiento y obstrucción de
la vía aérea y, si la hemorragia es masiva, puede requerir control quirúrgico de la vía
aérea. Un trauma penetrante de cuello puede ocasionar ruptura de tráquea o laringe,
ocasionando obstrucción de la vía aérea o hemorragia traqueobronquial.
Se puede identificar la fractura de la laringe si el paciente presenta ronquera, enfisema
subcutáneo y fractura palpable, puede haber presencia de cuerpos extraños, fragmentos
óseos o cartilaginosos.
41
Signos de inadecuada ventilación:
Cianosis, ausencia de bióxido de carbono (CO2) exhalado, ausencia de sonidos
respiratorios, ausencia de movimientos torácicos, signos auscultatorios de obstrucción
severa de la vía aérea, entrada de aire en el estómago o dilatación gástrica y cambios
asociados con hipoxemia e hipercarbia, como hipertensión, taquicardia o arritmias
cardíacas.
Signos de obstrucción de la vía aérea
a) Si el paciente está agitado, sugiere hipoxia; si está soporoso, sugiere hipercapnia; la
cianosis indica hipoxemia.
b) Una respiración ruidosa es una respiración obstruida, los ronquidos, el estridor y el
gorgoreo pueden estar asociados a obstrucción parcial de la laringe y faringe.
c) La tráquea no se encuentra en la línea media.
Signos clínicos de lesión probable de vía aérea
Entre los signos clínicos de lesión probable de vía aérea se encuentran, abrasiones,
equimosis o hematomas de la parte anterior del cuello. Lesión penetrante de la parte
anterior o lateral del cuello o del tórax superior, en especial si existe aspiración o burbujeo
de sangre en la herida.
Desaparición de los puntos normales de referencia anatómica, sobre todo el cartílago
tiroides y cricoides. Enfisema subcutáneo, ronquera, hemoptisis, sufrimiento respiratorio.
Predictores de vía aérea difícil
Existen algunos datos que nos llevan a pensar en una vía aérea difícil como:
• Distancia Inter incisivos menos de 4 cm
• Mallampati-Samsoon grado III y IV
• Cuello elástico y no movible
• Distancia tiromentoniana menos de 6 cm
42
• Historias de intubación difícil.19
Test de mordedura del labio superior
Da una idea de la capacidad de desplazamiento de la mandíbula hacia anterior, hecho que
facilita la intubación.
Se clasifica en:
Clase I: Incisivos inferiores pueden morder el labio superior sobre la línea bermellón
Clase II: Incisivos inferiores pueden morder el labio superior bajo la línea bermellón
Clase III: Incisivos inferiores no pueden morder el labio superior. Esta última presentaría
mayor dificultad para la intubación.
Con el fin de recordar rápidamente y con facilidad los elementos que tenemos que evaluar,
se han propuesto algunas mnemotécnicas. De ellas la más conocida, que se utiliza
principalmente en servicios de urgencia, es “LEMON”, que corresponde a :20
• Look (Mirar): evidencias de traumas faciales, incisivos prominentes, barba,
macroglosia.
• Evaluate (Evaluar): con la regla de 3 3 2 en la cual se evalúa con traveses de los
dedos distancia de inter incisivos 3, hioides-mentón 3 y tiroides hioides 2 (ilustración
15).
43
Ilustración 16
Evaluación vía aérea difícil. Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-
manejo-de-via-aerea-no-S0716864017301232
• Mallampati
• Obstrucción: presencia de cuerpos extraños
• Neck (cuello): movilidad del cuello
44
4.2. MANEJO DE VÍA AÉREA DE PACIENTES CON MACROGLOSIA
La macroglosia se designa a un proceso patológico en el cual la lengua aumenta tanto de
tamaño que en reposo protruye a través de la cavidad oral más allá del reborde alveolar,
esta morbilidad puede conducir a múltiples complicaciones durante la masticación,
fonación y manejo de la vía aérea. La macroglosia de origen congénita es una patología
con escasa frecuencia, pero en el ámbito prehospitalario se puede encontrar con relativa
frecuencia por causas traumáticas.
Clínica:
Se caracteriza clínicamente por la aparición de una lengua ancha y plana con aspecto
irregular, la lengua ocupa toda la cavidad oral, se encuentra ubicándose fuera de la
mordida anterior en reposo.
Características funcionales: Se presentan dificultades para articular fonemas
principalmente alveolares y labiodentales, así como para comer y deglutir. Puede haber
apnea obstructiva del sueño u obstrucciones de la vía aérea de la orofaringe conllevando
a la aparición de una vía aérea difícil.
Ilustración 17
Obstrucción de vía aérea
Fuente: https://eifeoidetam.wordpress.com/tem-tum-tes/seccion-2/7-via-aerea/7-5-via-aerea-abierta/
45
Identificación de la vía aérea difícil:
➢ Test de Mallampati grado III y IV.
➢ Apertura oral limitada menos de 3cm
➢ Distancia esteromentoniana corta
➢ Distancia tiromentoniana menor de 6,5cm
➢ Arcada dental estrecha
➢ Circunferencia del cuello
➢ Protrusión mandibular limitada
Manejo de vía aérea
El proceso de valoración de la vía aérea es un proceso importante, por lo cual se requiere
desarrollar una buena destreza, en la escena prehospitalaria es un elemento que determina
el estado vital del paciente.
Es por eso que en toda valoración primaria de la vía aérea deben estar estos siguientes
aspectos:
• Posición de la vía aérea y del paciente: se debe colocar en posición supina sobre una
tabla rígida, pero siempre se debe estar consciente que si un paciente presenta
alteración del estado de conciencia presentan riesgo de que la lengua caiga hacia atrás
produciendo obstrucción. En caso de que exista alteración constante del estado de
conciencia se debe colocar un dispositivo que mantenga permeable la vía aérea
(cánula de Guedel).
• Sonido de vía aérea superior: es muy importante identificar los diferentes tipos de
sonidos de vía aérea superior ya que indica la zona obstruido y nos orienta en la
posible causa; Roncus es indicador de obstrucción superior por la base de la lengua y
el paladar blando; Borboteo cuando existe secreción en faringe o estridor que indica
afectación a nivel de las cuerdas vocales. Se debe auscultar de la siguiente manera:
• Examinar vía aérea en busca de obstrucciones durante todo su trayecto.
• Observar la elevación de la caja torácica para poder identificar signos de obstrucción,
los signos como retracción elevación anormal son predictores de obstrucción
respiratoria.
46
Obstrucción de vía aérea
Las obstrucciones de la vía aérea superior se dan por la dificultad del ingreso de aire hacia
los pulmones, esto conduce a una disminución de la ventilación alveolar.
Esto se debe a múltiples causas como la caída posterior de la lengua y paladar blando que
obstruye la vía aérea, la presencia de secreciones u objetos extraños, y por traumas
directos en laringe o quemaduras que conducen a inflamación de la mucosa.
Despeje de vía aérea
Para el despeje de vía aérea se puede realizar un despejo manual con un dedo enguantado
(maniobra de barrido) más un bloqueador mecánico de mordida de protección se retiran
objetos extraños, cualquier maniobra que moviliza la mandíbula hacia adelante aleja la
lengua de la hipofaringe posterior.
Mantenimiento de la vía aérea
El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es un punto importante dentro de la
atención del paciente crítico tanto en el ambiente intrahospitalario como fuera, para ello
es importante la evaluación inicial (aplicar el MES: miro, escucho, siento), con lo cual
discerniremos si existe permeabilidad de la vía aérea, pacientes con mal patrón
respiratorio o en los cuales es necesario ventilación asistida.
intubación orotraqueal
La vía aérea es una de las más altas prioridades en un paciente críticamente enfermo. Su
alteración es considerada como una de las principales causas de muerte, y la intubación
orotraqueal es una de las formas más efectivas para su manejo.
INDICACIONES:
• Inmediata
➢ Apnea
➢ Obstrucción aguda de la vía aérea
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• Urgente
➢ Hipoventilación
➢ Insuficiencia respiratoria aguda
➢ Estado de choque
➢ Aspiración pulmonar
➢ Trauma torácico
➢ Quemaduras de la vía aérea
• Semielectiva
➢ Fracturas costales múltiples
➢ Debilidad de los músculos respiratorios
➢ Reanimación intravenosa vigorosa
➢ Patología cardíaca o pulmonar preexistente
➢ Glasgow menor a 8
Indicaciones para la intubación del paciente despierto:
➢ Historia de intubación difícil.
➢ Vía aérea difícil anticipada.
➢ Dientes prominentes.
➢ Mínima apertura oral.
➢ Mandíbula pequeña
➢ Macroglosia.
➢ Cuello corto y musculoso.
➢ Cuello muy largo.
➢ Extensión limitada del cuello.
➢ Obesidad.
➢ Patología o malignidad conocida de la vía aérea.
➢ Obstrucción de la vía aérea superior.
➢ Trauma:
➢ Facial o de la vía aérea.
48
➢ En columna cervical.
➢ Riesgo severo de broncoaspiración.
➢ Inestabilidad hemodinámica severa.
➢ Anticipación de una difícil ventilación con mascarilla facial.
Materiales para intubación:
• Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas)
• Tubos orotraqueales (mujer 6,5 a 7,5) (varones 7,5 a 8,5)
• Guías semirrígidas
• Cánulas orofaríngeas, nasofaríngeas y mascarillas faciales
• Dispositivo ambú o bolsa válvula mascara
• Oxigeno
• Sistema y sonda de aspiración
• Fármacos para intubar
• Carro de paro y de vía aérea difícil
• Estetoscopio
• Monitor de signos vitales
49
Ilustración 18
materiales de intubación endotraqueal
Fuente:https://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com/2010/11/protocolo-set-de-intubacion.html
Secuencia rápida de intubación
Uno de los objetivos principales de la secuencia rápida de intubación en urgencias es que
sea eficaz, segura con bajo riesgo de complicaciones, en esta secuencia se reconocen siete
etapas críticas que deben ser analizadas con el fin de evitar complicaciones:
1. Preparación: se designa funciones vitales en el equipo de salud, se prepara el
material necesario para la intubación y en caso de efectos adversos, identificando
casos como vía aérea difícil, monitorización de pacientes y elección de medicación
necesaria. Existe una nemotecnia que permite analizar que se debe realizar en una
preparación adecuada para una intubación, “SOFAME” (Succión, Oxígeno,
Fármacos, vía Aérea, Monitoreo, Equipo revisado
2. Preoxigenación: se remplaza el nitrógeno de la actividad residual por oxigeno
llamado desnitrogenación, se logra oxigenando al paciente con flujo máximo por 3 a
50
5 minutos u 8 inspiraciones máximas, permitiendo que el paciente pueda permanecer
de 3 a 5 minutos de apnea.
3. Pretratamiento: como repuesta fisiológica al estrés se desencadena una descarga
adrenérgica ocasionando taquicardia, hipertensión, aumento de la PIC y ocular, por
lo cual en esta etapa el objetivo es mitigar los efectos de esta descarga, el cual se
puede conseguir llevando a cabo la adecuada hidratación y la administración de
medicamentos necesario según la nemotecnia “LOAD”:
• Lidocaína: a una dosis de 1.5mg/kg está indicado en pacientes con hipertensión
intracraneana o hiperreactividad bronquial.
• Opiáceos (Fentanilo): disminuye la respuesta simpática a laringoscopía, la dosis
recomendada es 2-3 microgramos/kilogramos 3 minutos antes de la cirugía.
• Atropina: a una dosis de 20mcg/kg se emplea para prevenir la bradicardia sinusal
sobre todo en pediatría, no se usa de manera rutinaria.
• Dosis de bloqueantes neuromuscular: en la actualidad no se usa debido a que no se
conoce el beneficio real.
4. Inducción y parálisis: consiste en administrar drogas que producen inconciencia
(inducción) y relajación muscular:
• Etomidato: es el agente más utilizado, no afecta la hemodinamia se usa a dosis de 0,3
mg/kg
• Ketamina: es un medicamento inductor y analgésico a una dosis de 1,5 mg/kg, ayuda
en la elevación de la frecuencia cardiaca, tensión arterial por lo cual ayuda mucho en
pacientes hipotensos y con TEC
• Propofol: es un sedante hipnótico de acción ultra corta que se utiliza a dosis de 1,5
mg/kg, su principal acción es causar bradicardia e hipotensión por lo que en servicio
de emergencias su uso es muy limitado.
• Barbitúricos (Tiopental): se utiliza mucho en pacientes con TEC e hipertensión
endocraneana porque disminuye el flujo sanguíneo cerebral, no se recomienda su uso
en hipotensión, cardiopatías shock e hipovolemia.
51
• Benzodiacepinas: su acción principal es sedante, hipnótica, amnésica, ansiolítica,
anticonvulsivante y relajante muscular. El midazolam es el principal utilizado a dosis
de 0,3 mg/kg, no se recomiendo como medicación de primera línea.
Relajantes neuromusculares: existen dos medicamentos; la Succinilcolina, con inicio
rápido y duración corta lo que lo convierte en el agende despolarizante ideal y el rocuronio
con una rápida acción en 40 a 60 segundos, con mayor seguridad no seguridad y menor
riesgo de complicaciones en comparación con la succinilcolina.
5. Posicionamiento y protección: Para esto se describen tres ejes que deben alinearse:
el eje oral, el faríngeo y el laríngeo. Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es
necesario colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 10 centímetros de
espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo. Para alinear el
eje oral con los otros dos ya alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello
en forma delicada pero firme. De esta manera la exposición de la glotis para la
intubación será la mejor y nos permitirá realizar la intubación.
52
Ilustración 19
Manejo de vía aérea no difícil.
Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-de-via-
aerea-no-S0716864017301232
Protección de la vía aérea con la maniobra de Sellick, aunque su uso no está bien
demostrado se logra comprimiendo el cartílago cricoides con el dedo pulgar e índice:
53
Ilustración 20
Maniobra de Sellick
Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-manejo-de-via-
aerea-no-S0716864017301232
6. Posicionamiento del tubo endotraqueal: corresponde a la colocación en si del
tubo endotraqueal con el paciente sedado y relajado.
➢ Se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado
derecho
54
Ilustración 21
Intubación orotraqueal
Fuente: https://es.123rf.com/photo_28065478_inserci%C3%B3n-de-una-hoja-curva-y-laringoscopio-
hoja-recta.html
➢ Avanzarlo hasta el surco gloso epiglótico, desplazar la lengua hacia la
izquierda y traccionar el laringoscopio hacia ventral, logrando de este
modo la elevación de la epiglotis y la exposición de las cuerdas vocales.
7. Cuidados postintubación: se asegura la posición del tubo con la auscultación se
asegura y se fija el tubo, y al llegar al área hospitalaria se plantea la posibilidad de
una radiografía de tórax.
intubación nasotraqueal
Consiste en el proceso de colocación de un tubo endotraqueal a través de un orificio
nasal, con el objetivo de mantener la ventilación pulmonar y un adecuado intercambio
gaseoso.
.
55
Ilustración 22
Intubación nasotraqueal
Fuente: http://destrezasmedicasparasalvarvidas.com/capitulo5_celular.html
Indicaciones:
• Necesidad de intubación en pacientes con intubación con respiración espontánea
• Necesidad de ventilación por más de 48 horas en cirugías de cavidad oral
Contraindicaciones:
Absolutas:
• Apnea
Relativas:
• Cuerpo extraño en vía aérea superior
• Alteración de la coagulación
• Epiglotitis
• Rinorrea
• Fracturas faciales
• Tumores supraglóticos
56
Materiales:
• Ventilador conectado a toma de oxigeno
• Laringoscopio con hojas Miller numero 0 o 1
• Guantes estériles
• Equipo de aspiración
• Pinza Magill
Ilustración 23
Materiales intubación nasotraqueal
Fuente: https://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com/2010/11/protocolo-set-de-intubacion.html
Premedicación:
• Preoxigenación al 100% por 3 minutos
• Anestesia: cada orificio nasal debe ser anestesiado con lidocaína a una dosis de 5 a 7
mg/kg con instilación transtraqueal.
57
• Sedación leve: midazolam
• Vasoconstricción leve: se instila fenilefrina 2 a 3 ml diluida al 0,1% en cada orificio
nasal 4 minutos antes del procedimiento.
Procedimiento:
➢ Colocar al paciente en vertical sentado de preferencia en caso de no poder en
supino.
➢ Analizar permeabilidad de las fosas nasales
➢ Inserción del tubo con el bisel afrontado al tabique nasal de forma perpendicular al
plano de la cara del paciente
Ilustración 24
Intubación nasotraqueal
Fuente: http://destrezasmedicasparasalvarvidas.com/capitulo5_celular.html
➢ Se debe introducir en dirección perpendicular nunca ascendente, porque esto
ocasiona dolor.
➢ Una vez alcanzado la faringe posterior se gira la concavidad hacia abajo
➢ En caso de no tener éxito se debe colocar un tubo más pequeño
58
➢ Se espera que el paciente inspire y se introduce directamente hacia la tráquea.
Ilustración 25
Intubación nasotraqueal
Fuente: http://destrezasmedicasparasalvarvidas.com/capitulo5_celular.html
4.3. ANÁLISIS COMPARATIVO
Dentro del manejo de la vía aérea difícil en pacientes con macroglosia se encuentran
técnicas invasivas y no invasivas para mantener una adecuada ventilación y asegurar la
permeabilidad de la vía aérea. Para llevar a cabo dichos procedimientos es necesario
diferentes instrumentos o equipamientos además de la destreza necesaria sobre todo en
las técnicas invasivas, ya que al no ser ejecutadas adecuadamente con los equipos
necesarios y en los casos necesarios conllevaría a complicaciones y repercusiones
importantes, por lo tanto, se considera importante establecer una comparación entre los
diferentes tipos de manejo de la vía aérea y sus principales indicaciones (Tabla1).
59
CUADRO COMPARATIVO MANEJO DE VÍA AÉREA
OROTRAQUEAL NASOTRAQUEAL CANULAS
MATERIALES
• Laringoscopio y
juego de valvas
(rectas o curvas)
• Tubos orotraqueales
(mujer 6,5 a 7,5)
(varones 7,5 a 8,5)
• Guías semirrígidas
• Cánulas orofaríngeas,
nasofaríngeas y
mascarillas faciales
• Dispositivo ambú o
bolsa válvula
mascara
• Oxigeno
• Sistema y sonda de
aspiración
• Fármacos para
intubar
• Carro de paro y de vía
aérea difícil
• Estetoscopio
• Monitor de signos
vitales
• Ventilador
conectado a toma
de oxigeno
• Laringoscopio
con hojas Miller
numero 0 o 1
• Guantes estériles
• Equipo de
aspiración
• Pinza Magill
• Gel anestésico
• Guantes
• Depresor
lingual
• Cánulas por
tamaño
•
INDICACIONES Paciente consciente o
inconsciente
Paciente consciente Paciente
inconsciente
MEDICACION Sedantes, inductores y
relajantes musculares
Sedantes, inductores,
anestésico y
relajantes musculares
Ninguno
PERSONAL
NECESARIO
Personal entrenado con
experiencia
Personal entrenado
con experiencia
Personal con
conocimiento
DIFICULTAD DE
LA TECNICA
Alta Alta Baja
RIESGO DE
COMPLICACION
Media Media Baja
VENTILACION
MAXIMA
Si Si No
AMBITO
ELECTIVO (+)
Prehospitalario (++) /
Hospitalario (++)
Hospitalario (+++)
/Prehospitalario (+)
Prehospitalario
(+++) /
Hospitalario (+) Tabla 1. Cuadro comparativo manejo de la vía aérea
Elaborado por: Luis Oswaldo Chablay U.
60
Como primera instancia en el manejo de la vía aérea si el paciente esta inconsciente, pero
no existe riesgo de compromiso vital se puede asegurar la vía aérea con una cánula de
Guedel que es de fácil uso y no se requiere mucha experiencia en el uso además de que
se requiere pocos materiales, que nos pueden ayudar a mantener la vía aérea permeable.
Si existe mayor riesgo de compromiso vital es necesario tener una vía aérea permeable
para poder mantener estable al paciente sobre todo en el área prehospitalaria hasta la
instauración del tratamiento definitivo. Los métodos más específicos que aseguran un
mejor estado ventilatorio son la intubación orotraqueal y la nasotraqueal, a diferencia del
método anteriormente mencionado esta requiere de mayor cantidad de materiales al ser
una técnica más metódica se requiere de mayor cantidad de practica del mismo, lo que
puede ocasionar a mediano o corto plazo gran cantidad de complicaciones más que
beneficios en el manejo de la vía aérea del paciente.
Por lo tanto, se identifica que como manejo inicial en cuadros de compromiso de la vía
aérea se puede utilizar la introducción de cánulas para poder asegurar un soporte
ventilatorio con buena eficacia y escaza complicación, mientras que en estados mas
avanzados la intubación es el método Gold estándar que asegura una adecuada ventilación
solo que con mas riesgo de complicaciones.
61
CONCLUSIONES
La macroglosia es una patología que complica el manejo de la vía aérea, causando
diferentes grados de obstrucción, se presentan por causas congénitas como adquiridas en
caso de traumas faciales o por reacción medicamentosa a diferentes fármacos.
Al momento de identificar la vía aérea existe múltiples parámetros que establecen la
dificultad del manejo del mismo como el test de Mallampati, apertura oral, distancia
tiromentoniana, entre otros una vez que reconocemos el grado de dificultad del mismo se
procede a elegir el método específico para poder realizar un adecuado manejo de la vía
aérea.
En el manejo avanzado de la vía aérea se encuentra la intubación orotraqueal y
nasotraqueal, el más utilizado es la intubación orotraqueal en el cual se ha desarrollado
más practica y presenta menor riesgo de complicación es de elección con el paciente
consciente o inconsciente mientras que la intubación nasotraqueal con escaso uso sobre
todo en el área prehospitalaria se limita a cuadros de vía aérea difícil, pero con su estado
neurológico consciente.
62
RECOMENDACIONES
Se recomienda realizar más estudios en el área prehospitalaria sobre la aparición de los
cuadros de macroglosia identificando sus causas, grados de obstrucción, las diferentes
técnicas para poder reconocer una vía aérea difícil y el manejo prehospitalario eficiente
para que el personal de atención prehospitalaria, tenga mayor conocimiento del mismo y
evite la aparición de eventuales complicaciones que puedan desencadenar cuadros
catastróficos en la vida del paciente.
Se plantea la necesidad de mayor instrucción y capacitación sobre la intubación
orotraqueal y nasotraqueal, con mayor énfasis en el último ya que pueden existir cuadros
en el cual no se pueda realizar intubación orotraqueal, estar preparados para poder utilizar
una vía alterna que permita mantener una adecuada ventilación.
Se recomienda en los casos de macroglosia que desencadenan cuadros de vía aérea difícil,
el manejo avanzado con la aplicación de intubación orotraqueal en primera instancia, al
ser una técnica en la que se presenta mayor destreza menos riesgo de complicaciones y
se poseen la mayor parte de elementos en el área prehospitalaria en el caso de la necesidad
para su aplicación.
63
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