Instructivo de Llenado Para La Hoja de Registros Clinicos y Plan de Cuidados de Enfermeria en 24 Hrs...

INSTITUTO DE SERVICIOS DESCENTRALIZADO DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE CAMPECHE

DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA JEFATURA ESTATAL DE ENFERMERÍA

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INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERÍA EN 24 HRS.

CUADRO 1: VALORACIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA:

Valoración Inicial de Enfermería

Fecha:

Nombre:

Fecha de nacimiento: Derechohabiencia:

No. Exp: Folio seguro popular:

Edad: Género: Hombre ( ) Mujer ( )

Tipo sanguíneo: Grupo: Rh:

Servicio: No. cama:

Diagnóstico Médico:

Fecha de ingreso: Hora de ingreso: Días de estancia:

Nombre del médico responsable:

El registro de la valoración inicial de enfermería deberá realizarse con letra legible, con tinta de color

azul, aplica para todos los turnos.

1.1 Fecha: Esta se refiere a la fecha en la que se apertura la hoja, se registrará de la siguiente manera:

Día (número) / mes (letras)/ año (número con cuatro dígitos, ej. 23 de Agosto 2012).

1.2 Nombre: Registrar completo el nombre(s) del paciente seguido de los apellidos.

1.3 Fecha de nacimiento: Día (número) / mes (letras)/ año (cuatro dígitos; ejemplo 23 de Agosto 2012).

Verificada en un documento de identificación oficial del paciente.

1.4 Derechohabiencia: Se registrará el número de seguridad social si el paciente pertenece a alguna

institución de Derechohabiencia.

1.5 Número de expediente: Se anotará el que corresponda al paciente, asignado por archivo clínico. (Se

asigna colocando los dos últimos dígitos del año, colocando una diagonal y asignando número

correlativo).

1.6 Folio del seguro popular: Se registrará con número el que corresponda al paciente, verificando en la

vigencia.

1.7 Edad: Se anotará los años cumplidos en números, ejemplo: 63 años.

1.8 Género: Se marcará con una X dentro del paréntesis el género que corresponda al paciente.

1.9 Tipo sanguíneo: Se anotará el grupo y Rh que corresponda al paciente, previamente verificado en un

resultado de laboratorio.



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1.10 Servicio: Se registrará el nombre del servicio, si el paciente es transferido de servicio se realizará la

modificación marcando una diagonal (/) invalidando la primera opción por ser un servicio transitorio.

1.11 Número de cama: Se registrará el número de cama asignado de acuerdo al servicio que

corresponde, en el caso de transferir al paciente de cama del mismo u otro servicio se colocará una

diagonal (/) para invalidar el número de cama transitoria.

1.12 Diagnóstico médico: Se registrará uno o más diagnósticos, iniciando principalmente por el motivo

de ingreso.

1.13 Fecha de ingreso: Día (número) / mes (letras)/ año (cuatro dígitos ejemplo 23 de Agosto 2012), al

ingreso del paciente al servicio.

1.14 Hora de ingreso: Se anotará en horario de 24 horas señalando las horas y los minutos, ejemplo:

8:20 ó 01:35 horas.

1.15 Días de estancia: A la apertura de la hoja se registrará como día 0, hasta cumplir las 24 horas de

estancia se registrará como día 1 y así sucesivamente.

1.16 Nombre del médico responsable: Nombre completo del médico responsable de la atención del

paciente.

CUADRO 2: CLASIFICACIÓN DEL ESTADO DE SALUD:

2.1 Se marcará con una X por turno en el cuadro correspondiente al estado de salud del paciente

reportado en la nota médica, eligiendo entre las opciones: muy grave, grave, delicado y mejorado, con

el color de tinta correspondiente (azul en el turno matutino, verde en el turno vespertino, rojo en el

turno nocturno y negro en el turno especial o jornada acumulada).

Clasificación del Estado de Salud

Muy Grave Grave Delicado Mejorado

TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN



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CUADRO 3: ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Antecedentes Personales

Alergias: SI NO Medicamentos Alimentos Otros

Intervenciones quirúrgicas previas: SI NO

¿Cuáles?

Detecciones de riesgo previas:

Mamas SI NO Papanicolaou: SI NO NA Próstata SI NO

Esquema de vacunación: Completo Incompleto Se desconoce

Antecedentes Familiares (personales?)

Enfermedades crónicas degenerativas: SI NO Hipertensión Diabetes Otras

Adicciones: SI NO ¿Cuáles?

Alcoholismo Tabaquismo Farmacodependencia

Hábitos alimenticios: Bueno Regular Deficiente

Actividad física: SI NO Sedentarismo

Este cuadro sólo se llenará al ingreso del paciente, los días consecutivos sólo se registrará si el paciente

conoce de la presencia de algún tipo de alergias a medicamentos, alimentos u otros.

3.1 Alergias: Se marcará con una X sobre la palabra “sí”, en caso que el paciente tenga alguna alergia y

se anotará si el evento es desencadenado por un medicamento, alimento u otros (en el recuadro

correspondiente, y se registrará el nombre del medicamento (s) alimento (s), u otros); si el paciente no

presenta alergias se marcará con una X sobre la palabra “no”.

3.2 Intervenciones Quirúrgicas previas: Se marcará con una X sobre la palabra “sí”, en caso que el

paciente haya sido intervenido quirúrgicamente y se anotará el procedimiento al que fue sometido en el

recuadro con la pregunta “¿Cuáles?”; en caso contrario se marcará con una X sobre la palabra “no”.

3.3 Detecciones de riesgo previas: Se marcará con una X sobre la palabra “sí”, en caso que el paciente

haya sido sometido a una prueba de detección de riesgo en el recuadro correspondiente a los

siguientes, en el caso de mujeres: mamas, Papanicolaou y en el caso de hombres: próstata; en caso

contrario se marcará con una X sobre la palabra “no”.

3.4 Esquema de vacunación: Se marcará con una X en el recuadro correspondiente: Completo o

incompleto o si se desconoce, en el caso de incompleto anotar cuáles son las vacunas faltantes (si las

conoce).

3.5 Enfermedades crónicas degenerativas: Se marcará con una X sobre la palabra “sí”, en caso que el

paciente padezca una enfermedad crónica degenerativa en el recuadro correspondiente a esta

(hipertensión, diabetes u otras); en caso contrario se marcará sobre la palabra “no”.

3.6 Adicciones: Se marcará con una X debajo de la palabra “sí”, cuando el paciente tenga una adicción,

registrando además (en el recuadro correspondiente) si se trata de alcoholismo, tabaquismo y/o

farmacodependencia; en caso contrario se marcará debajo de la palabra “no”.



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3.7 Hábitos alimenticios: Se marcará en el recuadro correspondiente a la calidad de los hábitos

alimenticios (bueno, regular o deficiente) que haya sido previamente identificado al valorar al paciente.

3.8 Actividad física: Se marcará el recuadro “Si” o “No”; cuando el paciente realice o no realice alguna

actividad física.

CUADRO 4: VALORACIÓN CONTINUA POR PATRONES FUNCIONALES

4.1 Patrones Funcionales: La valoración de los patrones funcionales de Marjory Gordon se realizan

como parte del proceso atención enfermero, por lo que la enfermera deberá marcar con una X uno ó

más cuadros que se refiere a uno o más patones que se encuentren alterados en el paciente.

Patrón 1: Percepción - Manejo de la salud

Patrón 2: Nutricional - Metabólico

Patrón 3: Eliminación

Patrón 4: Actividad - Ejercicio

Patrón 5: Sueño - Descanso

Patrón 6: Cognitivo - Perceptual

Patrón 7: Autopercepción - Autoconcepto

Patrón 8: Rol - Relaciones

Patrón 9: Sexualidad - Reproducción

Patrón 10: Adaptación - Tolerancia al estrés

Patrón 11: Valores – Creencias

4.2 Valoración Continua: En el recuadro se hará una breve descripción donde se obtiene una

importante cantidad de datos relevantes de la persona físicos psíquicos, sociales, del entorno, de una

manera ordenada. Es necesario completar la valoración con el resultado del patrón.

CUADRO 5. VALORACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA CON ESCALA DE GLASGOW

Patrones funcionales (Valoración continua) Matutino Vespertino Nocturno

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Valoración del estado de conciencia con escala de Glasgow Nivel de conciencia Puntos T.M. T.V. T.N.

Glasgow normal 15

Glasgow leve 15 - 13

Glasgow moderado 12 – 9

Glasgow severo 8 – 0



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5.1 Valoración del estado de conciencia con escala de Glasgow: Se registrará el resultado del nivel de

conciencia valorado marcando con una X en el recuadro correspondiente al turno en que se realiza la

valoración.

CUADRO 6. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDA

6.1. Valoración del riesgo de caída: Se registrará el resultado de la valoración con la escala de riesgo de

caída, marcando con una X en el recuadro correspondiente al turno en que se realiza la valoración, una

vez que se obtiene la puntuación se colocará la tarjeta con el color correspondiente en la cabecera de la

cama del paciente.

CUADRO 7. VALORACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

7.1 Valoración de Úlceras por Presión: Se registrará el resultado de la valoración de riesgo de Úlcera por

Presión (UPP) con la escala de Braden, marcando con una X la puntuación obtenida y el código de color

en la columna correspondiente a la valoración inicial o en las siguientes revaloraciones. Al término de la

valoración se colocará la tarjeta correspondiente en la cabecera de la cama del paciente.

CUADRO 8. VALORACIÓN DEL DOLOR (EVA)

Valoración del Dolor (EVA)

Turno T.M. T.V. T.N

Intensidad VI 1R 2R VI 1R 2R VI 1R 2R

Ausente: 0

Leve: 1 al 3

Moderado: 4 al 6

Severo: 7 al 10

Localización: 1 Cabeza, 2 Cuello, 3 Espalda, 4 Pecho, 5 Brazo, 6 Abdomen, 7 Piernas, 8 Cara, 9 Dientes, 10 Otras partes del cuerpo

Valoración del riesgo de caída

Escala Puntos Tarjeta T.M. T.V. T.N

Alto riesgo 4 – 10 Roja

Mediano riesgo 2 – 3 Amarilla

Bajo riesgo 0 – 1 Verde

Valoración de Úlceras por Presión (ÚPP)

Riesgo de ÚPP Puntos Código Turno:

VI 1a. Rev. 2a. Rev. Riesgo Alto ≤ 12 Rojo

Riesgo Moderado ≤ 13- 18 Amarillo Riesgo Bajo 19-24 Verde



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8.1 Valoración del Dolor: Se registrará en la parte superior con número, la hora y minutos si así fuera en

el momento que se realiza la valoración y en el espacio inferior se marcará con una X el resultado.

8.2 Localización: Se registrará con número la región anatómica señalada por el paciente que nos

permitirá conocer claramente la localización del dolor.

CUADRO 9. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Procedimientos Invasivos

Sondas o catéteres

Fecha de instalación

Fecha de reinstalación

Fecha de curación Fecha de toma de cultivo, hemocultivo,

frotis o urocultivo

Nombre de quien instala

Sondas

Nasogástrica:

Vesical:

Pleural:

Otros:

Catéteres

Venoso Central:

Venoso Periférico (1):

Venoso Periférico (2):

Otros:

Tubos traqueales

Endotraqueal:

Traqueostomía:

Drenes

Sonda en T:

Drenovac:

Penrosse :

Otros:

9.1 Procedimientos Invasivos (Sondas): Se registrará la fecha con el día (número), mes (letras), año

(cuatro dígitos ejemplo: 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha de instalación, o en su caso la

fecha de reinstalación en la sonda.

9.1.1 Fecha de curación: Se registrará la fecha con el día (número), mes (letras), año (cuatro dígitos

ejemplo: 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha de curación.

9.1.2 Fecha de toma de la muestra: Se registrará la fecha con el día (número), mes (letras), año (cuatro

dígitos ejemplo: 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha que se realice la toma de la muestra

para cultivo, hemocultivo, frotis o urocultivo.

9.1.3. Nombre de quien instala: Se registrará el primer nombre y el primer apellido de la persona que

realiza el procedimiento.

9.2 Procedimientos Invasivos (Catéteres): Se registrará la fecha con el día (número), mes (letras), año

(cuatro dígitos ejemplo: 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha en que se realice el

procedimiento. Registrará a un lado del catéter periférico el nombre de la vena en la cual se inserta el

catéter y si es izquierda o derecha.

9.2.1 Fecha de curación: Se registrará la fecha con el día (número), mes (letras), año (número con cuatro

dígitos, ej. 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha de curación.



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para cultivo, hemocultivo, frotis o urocultivo.

9.2.3 Nombre de quien instala: Se registrará el primer nombre y el primer apellido de la persona que


9.3 Procedimientos Invasivos (Tubos traqueales): Se registrará la fecha con el día (número), mes

(letras), año (cuatro dígitos ejemplo: 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha de intubación, o en

su caso la fecha de reintubación del paciente.


dígitos, ej. 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha de curación en el caso de que el paciente

tenga traqueostomía



para cultivo, o en el caso de que se retire el tubo se enviará.



9.4 Drenes: Se registrará la fecha con el día (número), mes (letras), año (cuatro dígitos ejemplo: 23 de

Agosto 2012), correspondiente a la fecha de colocación de los drenes.


dígitos, ej. 23 de Agosto 2012), correspondiente a la fecha de curación.



para cultivo, o en el caso de que se retire el tubo se enviará.





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CUADRO 14. PLAN DE CUIDADOS

14.1 Diagnóstico de Enfermería: Se define como un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, una

familia o una comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales que proporciona

la base para la selección de las intervenciones enfermeras, para lograr los objetivos de los que la

enfermera es responsable. El Dx. de enfermería se va a estructurar de acuerdo al tipo de Dx. que se elija.

Se registrará en el espacio correspondiente al turno los diagnósticos obtenidos de la valoración

realizada al paciente.

14.1.1 Los objetivos a alcanzar (selección de resultados): Son los indicadores que nos van a permitir

valorar al paciente en toda la evolución que lleva en relación a su enfermedad. Implica disminuir las

necesidades que el paciente tiene. Para su selección utilizar la Clasificación de Resultados de Enfermería

NOC. La búsqueda del resultado esperado se puede realizar de cuatro formas: Por relación NOC –

NANDA (propuesta), por Taxonomías, por Especialidad y por Patrones Funcionales. Estos se registrarán

en el espacio correspondiente.

14.1.2 La puntuación que pretende mantener: Es el resultado obtenido de los valores de los indicadores

tomados en cuenta para mantener en, esto depende de la mejoría o del mantenimiento del estado de

salud del paciente. Esto es con la finalidad de saber con qué se está midiendo cada uno de los

indicadores. Mide que tan comprometida está la escala de Likert el paciente ahora. La puntuación

obtenida se registrará en el espacio correspondiente. (Mientras menor sea la puntuación, implica mayor

gravedad del paciente).

Diagnósticos de enfermería

Objetivo o Respuesta esperada

Mantener a: Intervenciones de enfermería Intervenciones dependientes

Turn

o m

atu

tin

o

Turn

o v

esp

ert

ino

Turn

o n

oct

urn

o



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14.1.3 Intervenciones: Por cada diagnóstico, en orden de prioridad, dependiendo del estado de salud y

necesidad del paciente se realizarán las intervenciones, las cuales se pueden realizar de tres formas: por

Taxonomía, por Relación NIC – NANDA o por Especialidad (propuesta NIC - NANDA). Tenemos en cuenta

que las intervenciones son manejadas en forma general, y son las que se encuentran descritas en el libro

NIC, sin embargo no hay que omitir el aspecto legal, por lo que si en alguna intervención realizada al

paciente la actividad que se realice no se encuentre incluida, la enfermera/o, deberá escribirla en el

espacio destinado a intervenciones.

CUADRO 11. MONITORIZACIÓN NUTRIMENTAL

Monitorización nutrimental

Hora Desayuno

Tipo de dieta:

Descripción de la ingesta:

Comida

Tipo de dieta:


Cena

Tipo de dieta:


Colación

Tipo de dieta:


Observaciones:

11.1 Monitorización nutrimental: Se registrará con número la hora correspondiente en que realiza la

ingesta el paciente, con el color de tinta correspondiente al turno.

11.2 Tipo de dieta: Se registrará la dieta prescrita por el médico con el color de tinta correspondiente al

turno.

11.3 Descripción de la Ingesta: Se registrará iniciando por la cantidad de alimentos, frutas, verduras,

líquidos y otros, con el color de tinta correspondiente al turno, ejemplo: un pan tostado, media

manzana, un plátano, 100 gramos de jamón con huevo, 250 ml de atole, avena, refresco.

11.4 Observaciones: Se registrará datos importantes que nos permitan valorar si el paciente realiza la

ingesta en cantidad de alimento prescrito o en el caso de que el paciente no realice la ingesta deberá

anotarse el motivo por el cual no los ingiere.



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CUADRO 12. GLUCEMIA CAPILAR

Glucemia capilar

Turno

Horario

Resultado Esquema de Insulina:

T.M

T.V

T.N

12.1 Glucemia capilar: Se registrará de acuerdo al turno la hora que se realiza el procedimiento el

resultado y el esquema de insulina indicado.

12.1.1 Turno: Se registrará con número en horas y minutos de acuerdo al horario indicado y con el color

de la tinta correspondiente al turno en que se realice el procedimiento.

12.1.2 Horario: Se registrará con número de acuerdo a la indicación médica el horario establecido, con

el color de tinta correspondiente al turno.

12.1.3 Resultado: Se registrará con número el resultado obtenido, con el color de tinta correspondiente

al turno.

12.1.4 Esquema de Insulina: Se transcribirá el esquema completo de insulina indicado por el médico, se

registrará con el color de tinta correspondiente al turno.

12.1.4.1 Esquema de insulina: Se registrará con número la cantidad de insulina indicada, de acuerdo al

esquema prescrito y el resultado obtenido de la glicemia capilar verificada en el glucómetro, en la

columna correspondiente al horario en que se realiza el procedimiento.



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CUADRO 13. NEBULIZACIONES

Nebulizaciones Turno Horario Esquema prescrito

T.M.

T.V.

T.N.

13.1 Nebulizaciones: Se registrará de acuerdo al turno el horario en que se realiza la actividad.

13.1.1 Horario: Se registrará con números en hora y minutos la hora en la que se realiza la nebulización,

con el color de tinta correspondiente al turno.

13.1.3 Esquema prescrito: Se registrará el número de nebulizaciones realizadas y la frecuencia con la

que se realiza, con el color de tinta correspondiente al turno.

CUADRO 14: GRÁFICA DE SIGNOS VITALES

14.1 Gráfica de signos vitales:

14.1.1 Temperatura: Se marcará con un punto con tinta de color rojo el resultado de la temperatura

registrada del paciente en la fila que coincida con el valor obtenido y que coincida con la columna del



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horario en que se haya realizado la medición. Cada vez que se tome la temperatura se unirán los

puntos, lo cual nos permitirá registrar la gráfica.

14.1.2 Tensión arterial: Se marcará con tinta de color azul el signo ˅ (mayor qué), que invertido hacia

arriba, nos marca la presión arterial máxima llamada sistólica y el signo ^ (menor qué), que invertido

hacia abajo nos marca la presión arterial mínima llamada diastólica, los valores que resultan de la toma

de la presión arterial del paciente, y que deben coincidir en la fila que correspondan al valor obtenido en

el horario en que se haya realizado la medición.

14.1.3 Frecuencia Cardiaca: Se anotará con número y con tinta de color azul el resultado obtenido en la

fila correspondiente, y que coincida con la columna que corresponda al horario en que se realiza la

medición en el paciente. (Azul en todos los turnos).

14.1.4 Frecuencia Respiratoria: Se anotará con número y con tinta de color verde el resultado obtenido

en la fila correspondiente, y que coincida con la columna que corresponda al horario en que se realiza la

medición en el paciente. (verde en todos los turnos).

14.1.5 Presión Venosa Central (P.V.C.) Se anotará con número el resultado obtenido de la medición de

la Presión Venosa Central (P.V.C.), en la fila correspondiente y que coincida con la columna

correspondiente al horario en que se realizó la medición al paciente. El registro se hará con el color de

tinta correspondiente al turno.

14.1.6 Saturación de Oxígeno: Se anotará el resultado obtenido en la fila correspondiente y que

coincida con la columna que corresponda al horario en que se realizó la toma. El registro se hará con el

color de tinta correspondiente al turno.

14.2 Somatometría:

Somatometría Perímetro Cefálico Perímetro Torácico: Perímetro Abdominal:

Peso Real: Peso Ideal: Talla: Índice de Masa Corporal:

14.2.1 Perímetro Cefálico: Se anotará con número el resultado obtenido de la medición en el espacio

correspondiente. El registro se hará con el color de tinta correspondiente al turno.

14.2.2 Perímetro Torácico: Se anotará con número el resultado obtenido en el espacio correspondiente

y el registro se hará con el color de tinta correspondiente al turno.

14.2.3 Perímetro Abdominal: Torácico: Se anotará con número el resultado obtenido en el espacio

correspondiente y el registro se hará con el color de tinta correspondiente al turno.

14.2.4 Peso Real: Se anotará con número el peso en kilogramos obtenido en el espacio correspondiente

y el registro se hará con el color de tinta al turno. En el caso que el paciente no pueda pesarse por

condiciones de salud se anotará el motivo y se registrará el último peso que tenga registrado en la nota

médica.



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14.2.5 Peso Ideal: Se anotará con número el resultado de acuerdo a la tabla de peso y talla que

corresponda a los parámetros que nos marca el lineamiento de edad, peso y talla. El registro se hará con

el color de tinta correspondiente al turno.

14.2.6 Talla: Se anotará con número el resultado obtenido en el espacio correspondiente y el registro se

hará con el color de tinta correspondiente al turno.

14.2.7 Índice de Masa Corporal: Se anotará con número el resultado obtenido de la medición en el

espacio correspondiente. El registro se realizará con el color de tinta correspondiente al turno.

CUADRO 15. SOLUCIONES PARENTERALES

15.1 Soluciones Parenterales: Preparación líquida, estéril, con electrolitos, nutrientes y/o fármacos, procedente de un laboratorio o farmacia, para ser administrada a un paciente en múltiples situaciones de desviación de la salud, mediante el sistema de fleboclisis (infusión continua a través del torrente sanguíneo), utilizando la fuerza de gravedad.

15.1.1 Cantidad prescrita: Se registrará la cantidad prescrita e instalada de solución.

15.1.2 Soluciones parenterales/infusión de medicamentos/Micronutrientes: Se registrará el nombre

de la solución prescrita, infusión o mezcla de medicamentos, o elementos nutritivos prescritos e

incluidos en la solución.

15.1.3 Hora de inicia/Hora de término: Se registrará la hora de inicio y la hora de término de la solución

en el espacio correspondiente.

15.1.4 Administrado en turno: Se registrará en el espacio correspondiente la cantidad total de solución

administrada durante el turno.

15.1.5 Faltando por pasar: Se registrará la cantidad de solución que falta por pasar.

Soluciones Parenterales Cantidad prescrita

Soluciones Parenterales/Infusión de medicamentos/Micronutrientes

Hora Administrado en turno

Faltando por pasar Inicio Término



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CUADRO 16. VIGILANCIA Y CONTROL DE ACCESOS INTRAVASCULARES

16.1 Catéter periférico/central: Es la introducción de un dispositivo intravascular corto o largo con fines diagnósticos, profilácticos o terapéuticos. El catéter venoso central es un tubo delgado flexible de material biocompatible como silicón o poliuretano que se introduce en los grandes vasos venosos del tórax o en la cavidad cardiaca derecha, con fines diagnósticos o terapéuticos.

16.1.1 Se registrará en el apartado la fecha de instalación del catéter ya sea catéter periférico o catéter

venoso central.

16.1.2 Realiza curación: Marcará con una X en el espacio correspondiente a la actividad realizada o no

realizada.

16.1.3 Membrete elaborado conforme a la normatividad: Se registrará que el membrete de la solución

se encuentra elaborado correctamente, en el espacio correspondiente.

16.1.4 Venopunción y equipo con < 72 horas: Se verificará que la Venopunción y el equipo de venoclisis

cumpla con las fechas de permanencia y registrará en el espacio correspondiente si cumple o no cumple

con lo que marca el indicador de control de venoclisis.

16.1.5. Equipo libre de residuos: Se verificará que el equipo se encuentre libre de residuos y se

registrará en el espacio correspondiente dependiendo de si cumple o no cumple con lo que pide el

indicador.

16.1.6 Sitio de punción sin signos de infección: Se verificará que el sitio de inserción se encuentre libre

de signos de infección y se registrará en el espacio correspondiente dependiendo de los resultados

obtenidos.

16.1.7 Catéter instalado, fijado firmemente y limpio: Se verificará que el catéter se encuentre con

fijado firme y limpio. Registrará en el espacio correspondiente si cumple o no cumple con lo que pide el

indicador.

16.1.8 Solución parenteral con circuito cerrado: Verificará que el equipo no tenga fugas por

perforaciones o agujas adicionales. Se registrará en el espacio correspondiente si cumple o no cumple

con lo que se solicita en el indicador.

Vigilancia y control de accesos intravasculares

Catéter periférico /central

Fecha de instalación Si No

Realiza curación

Membrete elaborado conforme a la normatividad

Venopunción y equipo con < 72 horas

Equipo libre de residuos

Sitio de punción sin signos de infección

Catéter instalado, fijado firmemente y limpio

Solución parenteral con circuito cerrado



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CUADRO 17. ELEMENTOS SANGUÍNEOS

Elementos Sanguíneos

Hora Volumen total

Volumen transfundido

No. de folio

Grupo y Rh

Fecha de caducidad

Sangre y Hemoderivados Observaciones Inicio Término

17.1 Elementos sanguíneos: La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguíneo, aumentar la hemoglobina y la capacidad de transporte de oxigeno y otras sustancias o corregir los niveles séricos de proteínas. La transfusión sanguínea o de componentes, es el procedimiento a través del cual se introduce por vía venosa sangre reconstituida o componentes específicos para restituir o sustituir la función del elemento deficiente. 17.1.1 Hora de inicio/término: Se registrará la hora de inicio y de término de la transfusión.

17.1.2 Volumen total: Se registrará en el espacio correspondiente el volumen total del contenido del

paquete.

17.1.3 Volumen transfundido: Se registrará el volúmen que se le haya transfundido al paciente.

17.1.4 Número de folio: Se registrará en el espacio el folio correspondiente al elemento sanguíneo o

derivado a transfundir.

17.1.5 Grupo y Rh: Se registrará el Grupo y el Rh del paciente en el espacio correspondiente.

17.1.6 Fecha de caducidad: Se registrará la fecha de caducidad del elemento sanguíneo o hemoderivado

a transfundir.

17.1.7 Sangre y hemoderivados: Se registrará el nombre del elemento sanguíneo o hemoderivado que

se va a transfundir.

17.1.8. Observaciones: Se registrará si el paciente presentó alguna eventualidad durante la transfusión;

o si el elemento sanguíneo presenta alguna característica que evite su transfusión.



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CUADRO 18. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

Administración de Medicación

Nombre Presentación Dosis Intervalo de

administración

Vía de Administración Horario de

administración Oral Parenteral Otros

18.1 Administración de medicación:

18.1.1. Nombre: Se registrará el nombre del medicamento.

Presentación: Se registrará la presentación del medicamento: frasco (fco), ámpula (ámp), cápsula (cáps),

perla, pastilla (past.), tableta (tab.), comprimido (comp.), gragea, óvulo, supositorio (sup). Etc.

18.1.2 Dosis: Se registrará la dosis prescrita del medicamento en el espacio correspondiente.

18.1.3 Intervalo de administración: Se registrará cada cuanto tiene indicada la administración de la

medicación, en el espacio correspondiente.

18.1.4 Vía de administración: Se registrará la vía de administración del medicamento indicado en el

espacio correspondiente, si es por vía oral, por vía parenteral, o en el caso de otros se anotará la

vía por la cual se administra el medicamento.

18.1.5 Horario de administración: Se registrará el horario establecido para la administración del

medicamento, dependiendo si es cada 6 horas quedará de la sig. manera: 6-12-18-24, si es cada

8 horas quedará de la sig. manera 5-13-21 y si es cada 12 horas quedará de la siguiente manera

12 – 24 horas.



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CUADRO 19. MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS

Monitorización de Líquidos

Ingresos Egresos

TM TV TN TM TV TN

Vía oral Evacuación

Soluciones parenterales Diuresis

Medicamentos intravenosos Vómitos

Sangre, plasma o derivados Sondas

Nutrición parenteral Drenes

Infusiones Diuresis horaria

Otros Pérdidas insensibles

Otros

Ingreso parcial Egreso parcial

Ingreso total Egreso total Balance total

19. 1 Ingresos y Egresos

19.1.1 Ingresos: Se registrarán todos los ingresos durante el turno que tenga el paciente por vía oral,

soluciones parenterales, medicamentos intravenosos, transfusiones tanto de sangre como de sus

derivados, nutrición parenteral e infusiones de medicamentos.

19.1.2 Egresos: Se registrarán todos los egresos que tenga el paciente durante el turno, los cuales se

anotarán en los espacios correspondientes.

19.1.3 Ingresos parciales: Se hará la suma total de los ingresos sucedidos en el turno y se registrará en el

espacio correspondiente a los ingresos parciales.

19.1.4 Egresos parciales: Se hará la suma total de los egresos sucedidos en el turno y se registrarán en el

espacio correspondiente a los egresos parciales.

19.1.5 Ingresos totales: Se hará la suma de todos los ingresos de los tres turnos y se anotará en el

espacio correspondiente a ingreso total. Dicha actividad la realizará el personal de enfermería del turno

nocturno.

19.1.6 Egresos totales: Se hará la suma total de todos los egresos de los tres turnos y se anotará en el

espacio correspondiente a egreso total. Dicha actividad la realizará el personal de enfermería del turno

nocturno.

19.1.7 Balance total: Se hará la siguiente operación: al ingreso total se le restará el egreso total, y el

resultado que comprende el balance total de 24 horas se anotará en el espacio correspondiente. Dicha

actividad la realizará el personal de enfermería del turno nocturno.



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CUADRO 20. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Estudios de Laboratorio y Gabinete Estudios T.M. T.V. T.N Observaciones

Exámenes de laboratorio

Estudios de diagnóstico por imagen

Interconsultas

20.1 Estudios de laboratorio y gabinete

20.1.1 Exámenes de laboratorio: Se registrará en el recuadro correspondiente el estudio solicitado en

relación con el turno, y en el espacio correspondiente a alguna observación que quede como pendiente

con respecto al estudio solicitado, o si por alguna circunstancia no se realizó el estudio.

20.1.2 Exámenes de diagnóstico: Se registrará en el recuadro correspondiente el estudio de diagnóstico

por imagen solicitado en relación con el turno, y en el espacio correspondiente a alguna observación

que quede como pendiente con respecto al estudio solicitado, o si por alguna circunstancia no se

realizó el estudio, o si existe alguno fecha de programación también se registrará en observaciones.

20.1.3 Interconsultas: Se registrará en el espacio correspondiente si se ha generado alguna

interconsulta en relación con el turno y en el espacio de observaciones si se realizó o si queda como

pendiente por alguna circunstancia.



19

CUADRO 21. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA DE LOS RESULTADOS ALCANZADOS

Aumentar a Evaluación de Enfermería de los resultados alcanzados

Turn

o

no

ctu

rno

Turn

o

vesp

erti

no

Turn

o

mat

uti

no

21.1 Evaluación de enfermería de los resultados alcanzados

21.1.1 Aumentar a: Se refiere a la puntuación a la que se pretende llevar al paciente, va en relación a lo

que se considere que se puede aumentar para lograr su mejoría, lo que representa que el plan de

cuidados está bien y que las intervenciones son las adecuadas de acuerdo a las condiciones de salud del

paciente. Además permite ir valorando al paciente durante toda la evolución.

21.1.2 Evaluación de Enfermería de los resultados alcanzados: Se hará una descripción de las

condiciones en las que se encuentra el paciente después de haberse evaluado las intervenciones

realizadas y sí se logró la mejoría o los objetivos alcanzados.

CUADRO 22. PLAN DE ALTA

Plan de alta

C CUIDADOS ESPECIALES

U UBICACIÓN DEL ENTORNO

I INDICACIONES FARMACEÚTICAS

D DIETA

A ACTIVIDAD FÍSICA Y RECREATIVA

D DESECHOS ORGÁNICOS

O ORIENTACIÓN EDUCATIVA

S SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

Hora: Firma del paciente:

22.1 Plan de alta: es el proceso de prever y planificar las necesidades del paciente tras el alta, es una

parte esencial de los cuidados integrales de la salud y debe abordarse en cada plan de cuidados. Se

utiliza el acróstico de CUIDADOS como referencia para que la enfermera/o registre los cuidados

promocionados y las recomendaciones realizadas para continuarlos en colaboración con el familiar del

paciente.



20

22.1.2 Hora: se registrará la hora en la que se está otorgando el alta del paciente.

22.1.3 Firma del paciente: se considera de importancia la firma del paciente o la persona responsable

por alguna situación que se llegue a presentar o por atención de queja de no proporcionar información

del plan de alta del paciente.

CUADRO 23. OBSERVACIONES

Observaciones

Turno matutino

Turno vespertino

Turno nocturno

23. 1 Observaciones: Notas escritas sobre aclaraciones o explicaciones de datos o de información sobre

el paciente sucedidas durante la jornada laboral. Se registrarán de acuerdo al turno en que se hayan

presentado.

CUADRO 24. NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA

Nombre y firma de la enfermera Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno

24.1 Nombre y firma de la enfermera: se registrará en forma legible el primer nombre y los apellidos de

la enfermera/o responsable de la atención del paciente, utilizando el espacio correspondiente al turno

de atención.

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