ABC en Cirugia Laparosc6pica

Instrumental de disecci6n y corte

Lie. Lisbeth Bustamante *

INTRODUCCION

Probablemente ningun otro pro-greso ha causado tanto impacto enla practica quinirgica como eladvenimiento de la cirugia lapa-roscopica, su exito se debe en granmedida al desarrollo de la tecno-logfa y en 10 referente al instru-mental laparoscopico. Su evolu-cion ha sido espectacular debido alas necesidades que conlleva elperfeccionamiento constante delas tecnicas que se desarrollan enla cirugfa de mfnimo acceso.

Muchos instrumentos laparos-copicos son muy parecidos a losutilizados en cirugfa convencional,pero el conocimiento de sus pro-piedades asf como sus bondades,permitira el usa optirno, fluidez ycontinuidad al acto quinirgico.

OBJETIVOS

. Identificar el instrumental en lacirugfa laparoscopica y su cIasi-ficacion para una eleccion concriterio de acuerdo a cada con-dicion en particular.

. Determinar caracterfsticas ffsi-cas y beneficios del instrumen-tal, su aplicacion en distintos pro-cedimientos para permitir el usode ellos en forma optima.

CLASIFICACION

Segun su uso:- Instrumental reusable 0 no fun-gible

- Instrumental descartable 0 fun-gible

Segun su funcion:- Acceso- Diseccion- Aprehension- Sutura- Hemostatico- Irrigacion y aspiracion

PARTES DE UNINSTRUMENTO

- Boca 0 mandibula. Es la partefundamental que define al instru-mento, sea como elemento decorte, de aprehension, diseccion,sintesis, etc.

- Mango. Es la parte que se en-cuentra entre la boca y la traba.

- Traba. Es la parte articular delinstrumento y esta formado porun sistema de bisagras

- Cremallera. Este sistema per-mite bloquear los movimientosde los aniIIos logrando con estofijar la boca 0 mandfbula en undeterminado tejido, con 10 cual seevita ejercer una fuerza constan-te y prolongada con los dedos In-

* Enfermera Quinirgica del Hospital Nacional Guillermo Almenara I - EsSaludLima - Peru

dice y pulgar sobre los aniIIos.

CARACTERISTICASFISICAS COMUNES

La longitud del vastago de los ins-trumentos puede variar de 33, 36y 46 em, en cuanto al diametropodemos encontrar desde 2, 3, 4,5, 10, 11, 12, 15, 33 mm; algunosposeen un sistema rotatorio quepermite que la boca 0 mandfbulagire en 360 grados. Los instru-mentos que sirven para realizardiseccion, corte 0 hemostasia tie-nen un dispositivo para el uso dela diatermia, por ello es que casitodos estan recubiertos de unacapa aislante adherida al instru-mento para impedir ocasionar que-maduras que no se puedan ver enel campo quinirgico, Esta capa esde color oscuro 10 cual evita el re-flejo de la luz.

1. Instrumental de acceso

Dentro de esta clasificacion cabemencionar a la aguja de Veress,instrumento que sirve para pun-cionar la cavidad abdominal e in-sufIar a traves de eIIa C02. Sulongitud puede variar en 7, 10, 12y 15 em y su diametro es de 2 mm,esta constituida por una camisetaexterna metalica de punta aguday biselada, la cual en su interiorposee un vastago retractil y romo,y en su extremo inferior es ligera-

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mente mas largo. La posicion delvastago es regulada por un resor-te que pennite que durante la pun-cion se retraiga y en el momentode atravesar el peritoneo vuelva asu posicion original con 10 cual lapunta aguda de la aguja queda pro-tegida. El sonido caracterfsticoque hace el vastago al ser activa-do por el resorte es un Indice dela correcta posicion de la aguja enla cavidad abdominal.

En las agujas descartables, la par-te superior son de plastico trans-parente provisto de una llave dedos pasos, la cual pennite visualizar"el escurrimiento de la gota" otroindicio de la correcta posicion dela aguja. Tambien existen agujasde Veress metalicas en la cual elvastago, la valvula y el sistema deacoplamiento para el conectadordel insuflador constituyen una solapieza.

Los trocares son instrumentostambien disefiados para propor-cionar el acceso a la cavidad ab-dominal y constituyen los canalesde trabajo a traves de los cualesse introducen los instrumentos, losencontramos con una longitud de7, 10, 15 em y en cuanto al diame-tro hay una gran variedad que os-cila desde 2 hasta 33 mm.

La camiseta, funda 0 trocar pro-piamente dicho esta provista de undoble sistema de valvula que esmovilizado al introducir el instru-mento y evitan la perdida de C02durante el procedimiento. Algu-nos trocares descartables en lacanula posen roscas de estabiliza-cion incorporadas por 10 que ya noes necesario el uso de los atorni-lladores para asegurar el trocar.

Los mandriles, obturadores 0 pun-zones descartables estan provis-

tos de un dispositivo plastico deseguridad, que se acciona en elmomenta que la punta piramidal,conica 0 aplanada del mandril me-talico atraviesa el peritoneo cu-briendola. Para poder introduciren los trocares instrumentos dediferentes diametros, se hace ne-cesario el uso de reductores y vie-nen a ser aditamentos que se adap-ta al trocar y asf se evita la perdi-da de C02.

2. Instrumental de corte ydiseccion

Instrumental de Corte. Podemosmencionar al bisturf laparoscopico,que tiene hojas intercambiables,pero en generallos cirujanos pre-fieren no usarlo por el problema desangrado.

Dentro de esta clasificacion no sedebe dejar de mencionar a los elec-trodos, mas conocidos como gan-cho de diseccion, sirven para se-parar 0 cortar los tejidos para suestudio visual 0 microscopico.Este es un instrumento aisladoprovisto en su extremo distal de unelemento metalico con diferentesformas de puntas, asf como laforma de gancho 0 hook con di-ferentes grados de angulo y dorsoromo que permite disecar, cortaro retraer con el uso de la corrien-te electrica; en forma de espatula(de Berci) se pueden utilizar paracorte romo 0 diseccion roma; enforma de bola 0 esfera parahemostasia de contacto 0 puedeser utilizado tambien como disec-tor romo.

Las tijeras son instrumentos utili-zados tanto para corte como paradiseccion, las hay de diferentes 0

multiples fonnas de mandfbula, esasf que tenemos: con las dos ho-jas moviles, con una hoja fija y la

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otra movil, con una hoja lisa y otraaserrada, con las hojas curvas 0

rectas, de Mayo, de Metzenbaum,y micro tijeras. Pueden ser agu-das 0 romas; la gran mayorfa porno decir todas tienen conexion adiatennia, pennitiendo la coagula-cion previa al corte.

La eleccion del tipo de instrumen-to cortante a utilizar dependera decada circunstancia en particular yde la experiencia del operador.

Instrumental de Disecci6n. Co-mo su nombre 10 indica sirven paraseparar los tejidos para su estudiovisual 0 para su reparacion, sonpinzas aisladas sin diente ni crema-lleras de ramas finas y fragiles, deforma curvas, serni-curvas 0

anguladas.

Los irrigadores-aspiradores se lesha tenido en cuenta en esta clasi-ficacion porque una de sus funcio-nes es realizar la hidrodiseccion,adem as de ser un elemento basi-co de exposicion y contra traccion.

3. Instrumental de aprehen-sion y agarre

En esta clasificacion podemosmencionar alas pinzas tractoras ycomo su nombre 10 dice cumplenla funcion de presentar y trac-cionar. Las hay de muchas varie-dades entre las que podemos citaralas pinzas de aprehension sinmuescas (tipo grasper), pinza paraaprehension con muescas (tipoAllis), pinza para aprehensionfenestrada (tipo clinch), pinza in-testinal de Dorsey fenestrada, pin-za de Babcock, pinza de pulmonDuval, pinza de garfio cocodrilo.

Son generalmente de mandfbulasgruesas, que pueden ser ernplea-das en la mayorfa de los tejidos delorganismo para separar 0 manipu-

lar las estructuras anatomicas; al-gunas veces cumplen la funcion dehemostaticas, ya que estan disefia-das para tomar vasos sangufneos.

4. Instrumental de separacion

Los instrumentos de separacionson aqueUos que mantienen los te-jidos u organos fuera del area don-de el cirujano se encuentra ope-rando. Existe una gran variedadentre los que podemos citar elseparador de abanico 0 "manito",separador de Cuschieri (se usatambien como palpador), sepa-rador de Cognat (utilizado en elesofago),

Son separadores expandibles queconstan de un mango, una vainaexterior y unas espatulas desple-gables y algunos ya son flexibles.

5. Instrumental de hemostasia

Es un aspecto fundamental de lacirugfa laparoscopica. La hemos-tasia puede practicarse mediantediferentes metodos: ligadura, elec-trocoagulacion monopolar 0 bipo-lar, coagulacion por ultrasonido;tambien esta el uso de los clips.

Hemostasia directa. Se realizamediante las pinzas y el uso de ladiatermia, asf tenemos la hemos-tasia monopolar que es la que seaplica a traves de las pinzasdisectoras, de agarre, tijeras, elec-trodos como el hook, bola 0 esfe-ra, espatula, etc, pero cuya carac-terfstica es que deben po seer unpin para adaptar al cable de altafrecuencia y este a la unidad deelectrocoagulacion.

La hemostasia bipolar utiliza pin-zas que tienen las rnandfbulasoptimizadas para brindar al ciruja-no todas las posibilidades para lamanipulacion y coagulacion alta-mente eficaces. Estos instrumen-

tos estan compuestos por tres ele-mentos basicos: empufiadura, vai-na exterior y elemento de la pin-za. En el instrumental reusable sepuede desarmar de manera rapi-da, facil y completa, a traves deeste detalle se garantiza la limpie-za rapida y minuciosa asf como laesterilizacion. Existe otro tipo depinza bipolar que tiene tres elemen-tos en uno, agarre, corte y coagu-lacion, mas conocida como pinzatripolar.

Hemostasia indirecta. Utiliza laclipadora 0 pinzaporta clips, es uninstrumento fundamental en lasintervenciones quinirgicas, al apli-carse los clips a una estructuraanatomica idealmente debe visua-lizarse las mandfbulas posterioresy darle una presion adecuada paraque cierre el clip. Su funcion escolocar clips en las estructurasanatomicas que 10 requieran, lashay de longitud de 33 y 36 em delongitud, y de 5-10 mm de diame-tro. Los clips pueden ser de trestamafios siendo los mas utilizadoslos medium-large, existiendo los detitanio y los reabsorbibles deVicryl® 0 PDS II®.

Existen aplicadores de clips de tipodescartable provistos de 20 clipsque se cargan automaticamentepudiendo dispararse en formasecuencial, ello posibilita el clipajede todas las estructuras en unasola introduccion de la pinza; esteaplicador permite utilizarse masrapidamente como en situacionesde emergencia, pero su costo esmayor.

6. Instrumental de sintesis 0

sutura

En esta clasificacion encontramosa los porta agujas y su uso es parala sutura de los tejidos. Hay portaagujas rectos y curvos, dentro de

los que tenemos a los en "pico depapagayo" y en "pico de flamen-co". El mango puede ser con 0 sinenc1avamiento, este ultimo llama-do tambien de Castro Viejo. Paraeste tipo de suturas dentro del ab-domen se coloca la aguja recta 0

en palo de hockey (punta curva yel resto en forma recta), se introdu-ce-a traves de un trocar de 10mmprovisto de un reductor metalico,

El baja nudos es un instrumentoimportante cuando el cirujano rea-liza los nudos extra corporeos,

Tambien hay instrumental de sin-tesis, de sujecion y apoyo comograpas rectas el Endo-hernia® ygrapas espiraladas como el Endo-tacker®. Dentro del instrumentalde sutura son tambien considera-das las suturas mecanicas como lasendo grapadoras lineales cortantesy endo grapadoras circulares.

7. Aspiradores e irrigadores

Son canulas que permiten la irri-gacion-aspiracion y que puedenestar conectadas a equipos desuccion de alta presion 0 simple-mente a los sistemas de aspiracioncomunes. Algunos tubos tienenaberturas u orificios laterales,otros tienen una malla protectora.Este instrumento tiene un mandoo botones que permiten manipularadecuadamente tanto la irrigacioncomo la aspiracion con facilidad.

CONCLUSIONES

. El conocimiento de las caracte-rfsticas del instrumental permitirasu uso adecuado en forma optima,evitando iatrogenias y el deterioroprematuro de estes.. La eleccion adecuada del instru-mental de acuerdo a cada condicionen particular, soluciona fallas intra-operatorias del equipo, da fluidez ycontinuidad en el acto quinirgico.

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