Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA COLORRECTAL

I curso de cirugía laparoscópica colorrectal.

Consideraciones generales y detalles técnicos.

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.CSPA.Hospital San Juan de Dios.Bormujos.

Superioridad del abordaje laparoscópico sobre el abierto.

� Menos dolor postoperatorio – uso analgesia.

� Menor morbilidad inmediata postoperatoria.

� Menor hospitalización.� Precoz retorno a las actividades

físicas y sociales.� Mejor resultado cosmético.

Cirugía laparoscópica colorrectal( Importantes demandas técnicas )

� Cirugía de todos los cuadrantes abdominales.

� Dificultad en los pacientes obesos.� Resección de patología

neoplásica(linfadenectomía).� Contaminación por la pieza ( heces,

cancer).� Extirpación de la pieza intacta.� Reconstrucción de la continuidad

intestinal.TASA CONVERSIÓN: 10 – 14 %

Lacy et al 1995; Franklin et al 1996; Fielding et al 1997; Palk 1997; Phylipson et al 1997;Stage et al 1997; Stocchi 1998; Poulin 1999; Santoro1999; Keckerling 2000; Lacy 2002;Senagore et al 2003.

Procedimiento asistido por lanecesidad de una minilaparotomía.

� Extracción de la pieza� Colocar yunque de la grapadora

circular.� Crear anastomosis.� Necesidad de “ hand-assisted “.

Cirugía laparoscópica colorrectalDesventajas.

� Curva de aprendizaje.� Mayor tiempo quirúrgico.� Costos ?.� Cirugía oncológica ?.

Colectomía laparoscópica.Procedimientos.

� Hemicolectomía derecha.� Hemicolectomía izquierda.� Sigmoidectomía.� Resección anterior de recto.� Resección abdominoperineal de

recto.� Colectomía subtotal.� Colectomía total + resección de

recto.� Estomas.� Rectopexia.

Colectomía laparoscópica.Patología.

� Apendicitis aguda.� Enfermedad diverticular.� Enfermedad inflamatoria

intestinal.� Neoplasia.� Sindromes polipósicos.� Estreñimiento por tránsito lento.� Prolapso rectal.

Cirugía laparoscópica colorrectal por cancer.

� Evitar la extensión intraperitoneal.� Ligadura de los vasos en su raiz.� Adecuada limpieza ganglionar.� Adecuados márgenes de

resección.

Corman, 1989.

Colectomía laparoscópica por cancer.

Recurrencia- supervivencia.

� 1993-1998, “follow-up”: 43 meses.

� Pacientes: LAP: 111, ABIERTA :108.

� Curso postoperatorio: Reh/Hosp: ABIERTA>LAP.

� Complicaciones: Morbilidad: LAP<ABIERTA (p<0.001).

� LAP aumenta surpervivencia, intervalo libre de enfermedad.

Lacy et al. Lancet 2002. Estudio prospectivo randomizado- Barcelona trial.

Colectomía laparoscópica por cancer.

Ensayos prospectivos randomizados.

� Resultados en estadio III.- Menor probabilidad de recurrencia

(LAP).- Mayor probabilidad supervivencia

total (LAP).

Estadios I y II.- LAP=ABIERTA.

Lacy et al : Lancet 2002

Estudios prospectivos randomizadosmulticéntricos.

� Estudio europeo ( Paises Bajos, Suecia, Alemania, Francia, Italia, España, Reino Unido).

� 1200 pacientes ( Nov 2002).� Supervivencia a los 3 años.� Morbilidad postoperatoria, PSM,

supervivencia a 5 años, diferencia QOL, costes, ganglios, márgenes.

COLOR Study Group. Surg Endosc 2002.

COLOR.

� LAP vs ABIERTA: Menos sangrado intraoperatorio.

� LAP vs ABIERTA: Más tiempo quirúrgico.

� 17% conversión.� Radicalidad resección: Iguales.� LAP vs ABIERTA: Menor uso de

analgesia, recuperación más rápida, menos hospitalización.

� MORBILIDAD/MORTALIDAD: Igual entre ambos grupos.

Color study group. Lancet 2005.

CLASICC study group.

� 27 centros – 794 pacientes.� 52% colon/48% recto.� Estudio a corto plazo:- Margenes, C2 Duke`s, morbilidad

y mortalidad.

CLASICC Study group. Lancet. 2005

CLASICC. Resultados a corto plazo.

� Radicalidad: - Positivos igual, más alto en recto.- Tumores Duke´s C2: Igual.Morbilidad/Mortalidad:- Igual en ambos grupos, más en

los convertidos.- Más problemas cardiopulmonares

en LAP.Recuperación/ estancia hospitalaria:

Mejor LAP.

COST.

� 48 centros: 872 pacientes.� Seguimiento medio de 4,4 años.� “end-point” principal: Recurrencia.

COST. N England J Med 2004.

COST.Resultados finales a 3 años.

� Recurrencia tumoral: LAP– 16% / ABIERTA-18%, p= 0.32.

� Recurrencia herida: LAP –ABIERTA <1%, p=0.50.

� Supervivencia a 3 años: LAP: 86%/ ABIERTA :85%, p= 0.51.

COST. N Engl J Med 2004.

Excisión total mesorrectolaparoscópico.

� Metaanálisis ( Cochrane ).� 48 estudios ( 4224 pacientes ):

LAP vs ABIERTA- Nivel de evidencia 1b: 3 estudios.- Nivel de evidencia 2b: 12

estudios.- Nivel de evidencia 3b: 5 estudios.- Nivel de evidencia 4: 28 estudios.

TME vía laparoscópica.Resultados

� Tiempo quirúrgico mayor.� Retorno precoz del peristaltismo.� Menos dolor postoperatorio.� Menos estancia hospitalaria.� Mejor resultado estético.� Baja morbilidad postoperatoria.

Morino et al 2003; Leroy et al 2004; Zhou et al 2004; Guillou et al 2005.

TME vía laparoscópica. Resultados

� Se obtiene la excisión radical.� Adecuado número de ganglios (

media>13 )� Excisión suficiente de los

márgenes laterales.

Leroy et al 2004; Zhou et al 2004; Guillou et al 2005;Xynos et al 2006.

TME vía laparoscópica.

� Fuga anastomótica: 10% CLASICC / 19% Hartley et al 2001.

�� Tasa de conversiTasa de conversióón 20n 20--34%:34%:- Menos experiencia quirúrgica.- Tumores T4.- Tumores voluminosos.- Obesos, hombres.- Grado ASA.- Múltiples cirugías previas.

Lacy et al 2002; Rouillet et al 2004; Tekkis et al 2005; Guillou et al 2005.

TME vía laparoscópica

� Mejor visión y preservación de la inervación pélvica.

PERO:- Disfunción sexual ( no urinaria )

47% LAP / 5% ABIERTA.

InterpretaciInterpretacióón:n:-- Falta de experiencia quirúrgica.-- Uso de instrumental inapropiado.-- Valoración clínica cuestionable.

Quah et al 202; Guillou et al ( CLASICC trial) 2005.

TME vía laparoscópica.

� Recurrencia local: < 8%� Supervivencia a los 5 años: 70-

80%.

Morino et al 2002; Leroy et al 2004; Zhou et al 2004; Guillou et al 2005.

Metástasis en los puertos.

� Se recogen tasas del 0.33% / 0.71%

Ziprin et al J Am Coll Surg 2002.

PREVENCIÓN:

-- Evitar manipulación traumática del tumor.-- Uso de bolsas para la extracción de la pieza.-- Instilación de los puertos con : POVIDONA, 5FU, DOXORUBICINA.-- Cierre de la brechas peritoneales.-- Neumoperitoneo: Succión / NO descompresión.

Franklin et al Dis Colon Rectum 1996, Schneider2001, EAES 2001-2002.

Colectomía derecha. Detalles técnicos.

� OBJETIVOS:- Adecuada resección de la pieza.- Adecuado número ganglios.- Evitar la diseminación

intraperitoneal. No “agarrar”“elevar desde abajo”

ResecciReseccióón del n del mesocolonmesocolon desde el origen desde el origen de los vasos en la AMS.de los vasos en la AMS.

ETM abordaje laparoscópico.Consideraciones técnicas

� Conceptos oncológicos aplicados a la ETM:

� La extirpación total del mesorrecto:

� -Reduce la recidiva ocal(<10%).� -Tiene implicaciones en la

supervivencia: estadios II y III: 5 años > 80%

� El abordaje laparoscopico del mesorrecto es :

� Factible-reproductible.� Seguro.� Efectivo.


Tate 1993:Irotulam 1998:Rullier et al 2002;Morinoet al 2003; Leroy 2004;Delagado 2004

� Configuración del mesorrecto:


Recto superior:Vertical

Recto medio: Horizontal

Recto inferior:Oblicuo

� Limites mesorrectales


Mesorrecto

Holy Plane

Prostata

Seminales

Vejiga

Plexos hipogastricos

Sacro

RECTO

� Instrumentación en la ETM


Instrumental en la diseccion:

-Gancho.-Harmonico.-Tijera.

Instrumental en la extirpación:

-Ligasure (seccion de grasa mesorrectal)-Endogia.Sección rectal-T.A-Contourt.


Mesorrecto

Plexos hipogástricos

ETM

Colectomía derecha. Detalles ténicos.

�� PosiciPosicióón :n :- Sujeción del paciente a la mesa.- Trendelemburg forzado (hasta 30º)+

lateral izquierdo.- Cirujano a la izquierda del paciente.* * TrTróócarescares::- Trócar periumbilical ( óptica )- Trócar suprapúbico o lateralizado a FII- Trócar cuadrante superior izquierdo.- Trocar adicional ( cuadrante superior

derecho).- El hábito corporal del paciente y la

disposición anatomíca pueden requerir trocares adicionales.


� Abordajes posibles:

-- Lateral a medialLateral a medial Young – Fadok 2000

-- Medial a lateral (preferible) Medial a lateral (preferible) Lacy2002

Colectomía derecha. Detalles técnicos. Abordaje medial a lateral.

� Exposición del mesocolonderecho ( vertiente medial):

- Tracción del ciego hacia cuadrante inferior derecho.

- Tracción cefálica de la flexura hepática.

- Sujetar por el tejido pericólico NO el intestino.


� Incisión del peritoneo a lo largo de las vasos ileocólicos, a la derecha del eje mesentérico.

� Disecar y ligar:- Ramas terminales de los vasos

ileocólicos.- Vasos cólicos derechos.- Rama derecha de los vasos

cólicos medios.- Fallo evitable: sección de

mesenterica superior.- Barrera: Visualización duodenal

antes de la sección vascular


� Disección del mesocolon derecho hasta fascia Toldt.

� Identificación del ureter y duodeno.

� Sección de las pegaduras peritoneales del ángulo hepático.

� Sección del ligamento gastrocólico y epiplon.

� Sección /separación de la gotieray pegaduras del ileon terminal.

� Fase extracorpórea ( sección previa ileon terminal).

Sección mesocolon trasversoDuodeno y ventana transmesocolica

Ileocolica

Liberación angulo hepatico

Metástasis hepática



� Miniincisión tranversa en cuadrante superior derecho.

�� Proteger siempre la herida ( VIProteger siempre la herida ( VI--DRAPE DRAPE …… ).).

� Sección colon.� Anastomosis.� Cierre minilaparotomía.� Exploración cavidad.

Colectomía derecha.

� Ventajas del abordaje medial a lateral.

-- MMáás oncols oncolóógica:gica:--- Mínima manipulación tumoral.--- Ligadura inicial de los vasos.- FFáácil ligadura de los vasos en su cil ligadura de los vasos en su

origen.origen.

DUODENO

COLICA DERECHA



VENTANA TRANSMESOCOLICA CON EXPOSICION DEL DUODENO

Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos.

�� DisecciDiseccióón medial a lateral.n medial a lateral.

�� PosiciPosicióón:n:- Litotomía modificada.- Trendelemburg forzado ( hasta

30º)- Antitrendelemburg.- Lateral derecho forzado.- Muy importante la adecuada

fijación.


� Cirujano y ayudante 2º a la derecha. Ayudante 1º a la izquierda.

� Trócar óptico periumbilical.� Trócar 5 mm en hemiabdomen

derecho.� Trocar 12 mm en FID.� Trocar 5 mm en hemiabdomen

izquierdo (CS).

Posición de los trocares.

Optica.10mm

Trocar 5mm

Trocar 12 mm

Trocar 5mm

Espina iliaca anterosuperior

Lineas medioclaviculares

Linea umbilical


Sigmodectomía laparoscópica. Detalles técnicos.

� Exploración cavidad. Estadiaje.� Mesa en Trendelemburg con

lateral derecho.� Intestino delgado hacia flanco

derecho y cuadrante derecho.� Epiplón en sentido craneal.� Tracción craneal por el ayudante

del tejido en torno a IMA, del peritoneo para su incisión hasta promontorio.

Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 1 (disecciFase 1 (diseccióón n

y secciy seccióón de los vasos)n de los vasos)

� Identificación de uréter y vasos gonadales.

� Disección, ligadura y sección de IMA.

� Disección, ligadura y sección de IMV.

� Completar disección/sección de mesocolon desde Treitz hasta pelvis siguiendo la raiz del mesocolon izquierdo.

� Disección roma y cortante hasta la flexura esplénica y colon transverso.

Arteria Mesentérica Inferior

Sección AMI con EndoGIA

Eje de la Mesentérica Inferior

Ureter izquierdo





DISECCION DE LA ARTERIA MESENTERICA INFERIOR

Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 1 Fase 1 (Identificaci(Identificacióón del n del ureterureter))

Ureter e iliaca

Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 2 Fase 2

((mobilizacimobilizacióónn del del áángulo esplngulo espléénico)nico)

� Cirujano preferible entre las piernas.

� Antitrendelemburg.� Tracción caudal del colon

descendente y tranverso.� Disección lateral de la gotiera en

sentido craneal hasta el ángulo esplénico.

� Desprendimiento del epiplón desde mitad izquierda del tranverso hasta flexura esplénica.

Descenso Angulo Esplénico Colon

Liberación parietocólico izquierdo

Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 2 Fase 2

((mobilizacimobilizacióónn del del áángulo esplngulo espléénico)nico)

Sigmodectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 3 (secciFase 3 (seccióón de n de

recto y recto y mesorectomesorecto).).

� Cirujano en lado derecho del paciente.

� Movilización lateral derecha e izaquierda del sigma distal y recto superior.

� Sección distal de mesorrecto.� Sección de recto en su tercio

superior.� Determinación del nivel de

sección proximal(sección intra o extracorpórea )

Mesorrecto

Plexos hipogástricos

Sección con endoGIA





PLANO POSTERIOR MESORRECTAL

Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. SecciSeccióón proximal n proximal

extracorpextracorpóórea.rea.

� Minilaparotomía tranversa en FII.� Proteger herida ( VI-DRAPE).� Exteriorización de pieza.� Sección proximal teniendo en

cuenta que el extremo proximal debe alcanzar la sinfisis sin tensión.

� Inserción del cabezal de CEEA .� Cierre de minilaparotomía.

Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos.AnastomosisAnastomosis.

� Restablecimiento del neumoperitoneo.

� Introducción transanal de CEEA.� Anastomosis termino-terminal. � Test de fuga.� Cierre de puertos.

� Formación en Cirugía laparoscópica colorrectal

� La forma clásica del aprendizaje quirúrguico ha sido: El estudio, ver realizar las intervenciones a cirujanos expertos, ayudando a la práctica de esa intervenciones,y finalmente realizando las técnicas ayudado por un cirujano competente, empezando por las más simples hasta llegar a las técnicas más complejas.

� El problema del aprendizaje de la cirugía laparoscópica comienza por una curva de aprendizaje más larga que en cirugía abierta.

� Amplio campo de indicaciones. Actualmente el número adecuado de intervenciones por laparoscopia en un Servicio de cirugía es del 50%.

� El uso generalizado de la cirugía endoscópica a todos los cirujanos y residentes dificulta la formación, al haber pocos cirujanos expertos y un número insuficiente de intervenciones.

Formación en laparoscopia

Acciones formativas

� Estudio .

� Videos : La visualización repetida de un procedimiento por parte de un cirujano experto permite la asimilación de la técnica.

� Demostraciones : Realizadas por un cirujano experimentado y que son especialmente útiles en el aprendizaje de casos complejos.

Acciones formativas

� Los pelvitrainers permiten el uso de material de laparoscopia estándar y la familiarización con los mismos así como el trabajo en 2 dimensiones.

� La CE ha sido el motor del desarrollo de simuladores virtuales con

� programas de entrenamiento en distintas técnicas tanto de sutura como de técnicas quirúrgicas. Actualmente colecistectomía, hernia laparotómica.

� Actualmente está demostrado la eficacia del uso de simuladores de sutura en el aprendizaje.

� Surgery.2006 Jun;139 (6). Surg Innov 2006 Sep; 13 (3)

� A pesar que estos equipos son caros y aún no están perfeccionados, la enseñanza con realidad virtual parece tener un futuro muy importante en el aprendizaje y evaluación de los cirujanos en CE.

Acciones formativas

Acciones formativas

� Modelo animal� Es indudable la utilidad

del uso de modelos vivos para realizar prácticas, donde los problemas de movilización de estructuras, la pérdida de neumoperitoneo son reales.

� Se pueden realizar ejercicios de suturas, disección , hemostasia y realización de intervenciones completas.

� En cirugía digestiva el modelo animal utilizado es el cerdo. En cirugía colorectal el cerdo es útil en la resección de recto y sigma.

� Cursos de cirugía laparoscópica avanzada

� Actualmente están de plena actualidad, son cursos de entre 3- 6 días y que comprenden clases teóricas, simuladores y animales de experimentación.

� El programa puede abarcar todos los campos de la cirugía abdominal o bien ser monográficos de una patología.

� Se suele hacer mucho hincapié en la práctica de sutura.

� CCMI Cáceres,Estrasburgo, Leeds, Hospital Clinic de Barcelona.

Acciones formativas

� Cursos anuales o bianuales� Para conseguir una formación completa

en cirugía laparoscópica.� Formación satisfactoria excepto en la

experiencia personal supervisada.� Actualmente en Andalucía se está

realizando un Máster de estas características por parte de la Fundación Iavante

� Centros experimentales de cirugía minimamente invasiva .

� Imparten cursos intensivos, básicos o avanzados con un amplio abanico de ofertas.

� Actualmente en España disponemos de CCMI (Caceres) y del IME (Castellón).

Acciones formativas

� Situación de un cirujano “entrenador” recibe en su hospital al cirujano en formación para observar y ser entrenado, (preceptorships en EE.UU)

� Un cirujano entrenador acude al hospital del cirujano en formación para ser ayudante durante los primeros casos de cirugía laparoscópica (proctorships) el caso de nuestro curso.

Acciones formativas

Formación en cirugía laparoscópica colorrectal

� Actualmente el abordaje laparoscópico programado en patología benigna y en tumores colorectales en estadio I,II y III, sin cirugía colorectal previa está aceptado y ofrece similares resultados que el abordaje laparotómico en cuanto a resultados oncológicos, aportando las ventajas conocidas de la cirugía laparoscópica.

� El incremento del nº de abordajes laparoscópicos puede acarrear una peor formación para los cirujanos jovenes en la cirugía abierta del cáncer colorectal.

� No existe en la literatura ningún método ideal para el aprendizaje de la cirugía laparoscópica colorectal.

� En encuesta de la Association ofColoproctology of G.B and Ireland(ACPBGI).

� Contestan el 37% (200/450).� 45 cirujanos llevan a cabo abordaje

laparoscópico. � Principalmente en colon derecho y

estomas.� 33% sólo en patología benigna.� 68% consideran suficientes los

recursos de su Centro.� 22% no han recibido ninguna

formación formal.� Colorectal diseases. 2005 Enero;7 (1).


� Encuesta en EE.UU para ,los miembros de American Society of colon and rectal Surgeons.

� Contestan 635 (42%).� Realizan cirugía laparoscópica el 47%� Realizan menos del 20% de las resecciones el

62%.� Sólo el 6% (16) usan la laparoscopia en más

del 50% de las resecciones.� La técnica más realizada es la HD (78%). � El 71% intervienen pacientes con diagnóstico

preoperatorio de cáncer.� El 87% han cambiado sus técnicas habituales

de forma rutinaria ( canalización de uréteres, marcaje endoscopico de las lesiones, colonoscopia intraoperatoria)


� los primeros casos en el abordaje laparoscópico colorectal puede realizarse con resultados similares (duración, conversión, ganglios, estancia…) en un Hospital de primer nivel como en un Hospital comarcal.

� Ann Surg. 2006 Jun;243 (6).

� La cirugía laparoscópica del colon requiere de un Centro que provea de adecuado equipamiento en quirófano, personal entrenado y tiempo disponible.

� La curva de aprendizaje en cirugía colorectal es prolongada (semejante al By pass gástrico) y va estar definida como el nº de intervenciones necesarias para disminuir de forma significativa el porcentaje de conversiones, complicaciones intraoperatoria y el tiempo quirúrguico. Según las publicaciones varía desde los 20 casos de resección colónica (guìa de practica clínica Canadiense, 30 casos ; Colrect dis. 2001 Feb;44 (2), hasta los 55 en colon derecho y 62 en colon izdo, Ann Surg 2005; 242(1).

Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Curva de aprendizaje

� La curva de aprendizaje variará en función del cirujano, la selección de los pacientes y la complejidad de la intervención.

� Se recomienda iniciar con pacientes no obesos, lesiones pequeñas, mujeres en caso de tumores rectales.

� Se recomienda iniciar el entrenamiento con la movilización colónica y /o la confección de estomas.

� PMJ 2005; 81:537-540.

Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Curva de aprendizaje

Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Fases de la Curva de

aprendizaje

� Fase I. Luna de miel.

� Fase II. El infierno.

� Fase III. La prudencia.

� FaseIV. La estabilidad

1 2 3 4

DEHISCENCIA DEANASTOMOSIS

01234567

DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS

1 23

4

EXITUS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

EXITUS

Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Fases de entrenamiento

Modelo del CCMI.Cáceres

� Colaboración entre centros para facilitar asistencia de cirujanos a intervenciones.

� Para el aprendizaje de técnicas complejas, siempre seguirá siendo útil acudir durante un tiempo a un hospital de prestigio donde se realice la técnica.

� Asistencia a cursos de formación.

� Importancia de las autoauditorias.

� Grabar todas las intervenciones, revisarlas para analizar los gestos técnicos, valorar situaciones problemáticas

Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Fases de entrenamiento

Este manual ha sido elaborado por los miembros delServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del

Consorcio Sanitario Público del Aljarafe.CSPA.Hospital San Juan de

Dios.Bormujos.Sevilla.España.

Graficos:CSPA.Imágenes:CSPA.

Copyright 2007.CSPA.Aljarafe

Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto

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