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Prof. Dr. Fuentes Fernando. Dra. Garcia Nadia.

Periodoncia y Microbiología I Año 2014

+Resultados de Aprendizaje

n  Unidad de Aprendizaje 2: PLAN DE TRATAMIENTO EN PERIODONCIA

n  Aplica las bases y fundamentos de la terapia periodontal no quirúrgica en el tratamiento de la enfermedad periodontal y sus complicaciones.

n Conocer el instrumental necesario para realizar una terapia periodontal.

+ Marco histórico: El Dr. John Riggs (1811-1885), graduado en el Jefferson Medical College de Filadelfia en 1837, ejerció su profesión en la ciudad de Hartford, Connecticut, donde se dedicó al estudio y práctica de las enfermedades de las encías, limitando sus actividades a esta área. Puede ser por lo tanto considerado el primer especialista en Periodoncia.

La primera descripción de la histopatología de la enfermedad periodontal (E.P.) fue hecha por el ruso N.N. Znamensky, profesor de la Universidad de Moscú en 1902.

En la primera mitad del siglo la llamada escuela de Viena, liderada por Bernhard Gottlieb, y sus discípulos Balint Orban y Rudolph Kronfeld, junto con el patólogo Joseph P. Weinmann y el anatomista Harry Sicher, trabajando inicialmente en la Universidad de Viena crearon las bases científicas de la Periodoncia.

Los miembros mas notables de la escuela de Viena debieron trasladarse en los años 30 a Estados Unidos por la persecución antisemita de Hitler y ocuparon posiciones destacadas en diversas universidades norte americanas.

Hacia fines del siglo XIX y principios del XX surgió el concepto de infección focal que asignaba a la infección proveniente de procesos periapicales y de inflamaciones gingivales y, en especial, las generadas por inadecuada prótesis fija, la responsabilidad de múltiples enfermedades sistémicas.

+ Marco histórico: En el Siglo 19 y principios del 20 el tratamiento periodontal era básicamente la eliminación de cálculos y como técnica quirúrgica, en especial para el tratamiento de agrandamientos gingivales, la gingivectomía. El advenimiento de la anestesia permitió desarrollar la operación a colgajo y los rayos X permitieron “ver” el hueso subyacente y planear la corrección quirúrgica de los defectos óseos. El alemán Robert Neumann en 1912 y el sueco Leonard Widman en 1917 describieron la operación a colgajo que con algunas variantes y refinamientos se sigue usando hoy .

La conducta con el hueso varió con los conocimientos adquiridos por los estudios microscópicos. Inicialmente se eliminaba el hueso marginal por creerlo infectado hasta que en 1935 Kronfeld comprobó que el hueso no estaba infectado sino sólo reabsorbido por la extensión del proceso inflamatorio gingival. Se vió sin embargo que la corrección de las pérdidas óseas verticales y los márgenes óseos irregulares era necesaria para impedir la recidiva de las lesiones. Estas indicaciones con respecto a la conducta con el hueso fueron claramente establecidas por el argentino Fermin Carranza, en 1941 y el norte americano Saul Schluger en 1949.

Hacia mitad del siglo 20 todavia los periodoncistas seguían siendo o “conservadores” (raspaje) o “radicales” (cirugía), por razones no bien claras. El tratamiento se basaba en opiniones personales, y la experiencia y prestigio de la persona que proponía el método. El uso de controles y criterios objetivos para analizar los parámetros clínico-radiográficos estaba aun décadas en el futuro.

+ Marco histórico: Después de la segunda guerra mundial (1945) y gracias en gran parte a la escuela vienesa ya se tenía una clara idea de las estructuras periodontales normales y patológicas a nivel de microscopía óptica. Una nueva generación de investigadores, comenzó a analizar en animales de laboratorio y también en humanos la respuesta periodontal ante la agresión de factores locales y sistémicos y la cicatrización post-tratamiento y comenzaron también en la clínica los estudios dedicados a analizar en forma objetiva los resultados y las indicaciones de las diferentes técnicas de tratamiento. Irving Glickman, Henry Goldman, Sigurd Ramfjord y Helmut Zander en América y Jens Waerhaug y Hans Mühlemann en Europa.

En los años 50, los trabajos del noruego Jens Waerhaug llevaron a la creación de la escuela escandinava que desafió muchos conceptos de la escuela vienesa, como el mecanismo de union diente-epitelio gingival. Este importante tema fue finalmente aclarado por los estudios con microscopia electrónica de Hubert Schroeder y Max Listgarten.

Los conceptos básicos sobre etiopatogenia y patología periodontal comenzaron a variar fundamentalmente a partir de los años 60. Hasta ese entonces todavía se reconocían como factores causantes de la inflamación de los tejidos periodontales a la irritación causada por cálculos y obturaciones desbordantes, sin asignar especial importancia a la placa dental.

+ Marco histórico: El trauma de la oclusión era otro factor local considerado de importancia y se discutía la existencia de una enfermedad degenerativa, llamada entonces periodóntosis, de obscura etiología supuestamente de orden sistémico. Esta última es la hoy llamada periodontitis agresiva localizada y antes PJL.

En las décadas siguientes emergió una nueva generación de investigadores que introdujo nuevas técnicas como la microscopía electrónica, la histoquímica, la histometría, y comenzó a renacer el interés en la microbiología y la inmunología, y poco después la genética, llevando al análisis del proceso inflamatorio crónico en base a la biología molecular.

En las últimas décadas del siglo 20 se afianzaron el concepto de placa (biofilm) introducido por Waerhaug, la etiología bacteriana de la gingivitis y la periodontitis, la especificidad bacteriana y la existencia de diversos tipos de enfermedad periodontal

Los trabajos de Harald Löe y sus colaboradores sobre “gingivitis experimental” comprobaron en forma definitiva el rol bacteriano en la etiología de la gingivitis, extendido a la periodontitis por Jan Lindhe y su grupo. Ya desde los años 70 la enfermedad periodontal fue considerada como una infección

+ Marco histórico:

Desde fines del Siglo 19 se consideraba que la patogenia de la placa bacteriana se debía a la cantidad de bacterias acumulada y no a su calidad: era la hipótesis de placa inespecífica, propuesta por W.D. Miller en 1891. Los trabajos de Sigmund Socransky y su grupo en Boston establecieron la especificidad de los microbios patógenos al probar que el Aggregatibacter (antes Actinobacillus) actinomycetemcomitans era el principal responsable de la periodontitis agresiva juvenil. Se aceptó entonces la especificidad de la placa bacteriana

Los conceptos sobre epidemiología y clasificación de las enfermedades periodontales también cambiaron radicalmente. Hacia mediados de siglo la E.P era todavía clasificada en inflamatoria, traumática y degenerativa. Estudios posteriores en especial sobre bacteriología e inmunología llevaron a considerar a la E.P. como una infección y la clasificación actual de la enfermedad considera tres grupos, la periodontitis crónica, la periodontitis agresiva con sus dos formas, localizada y generalizada, y las manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas que incluyen multiples entidades en especial hematológicas y genéticas

Prof. Dr. Alfonso Leng: El compositor Alfonso Leng es uno de los casos más singulares de la música nacional. De formación autodidacta, no realizó estudios sistemáticos de música, sino que sólo asistió por un breve período durante 1905 a los cursos de armonía y composición que dictaba el maestro Enrique Soro en el Conservatorio Nacional de Música. Sin embargo, sus prematuros intereses artísticos lo llevaron desde muy joven a integrar algunas de las instituciones musicales de carácter privado que funcionaron en Santiago en las primeras décadas del siglo XX. Entre ellas, agrupaciones como Los Diez, la Academia Ortiz de Zárate y la Sociedad Bach, que reunían a músicos especialistas y aficionados en torno a la búsqueda común de una estética moderna y progresista. En forma paralela a su actividad musical, Alfonso Leng se destacó en el ámbito científico. En 1909, obtuvo el título de Cirujano-Dentista, fundando luego las cátedras universitarias de Parodoncia y Química Fisiológica, para finalmente ser nombrado primer decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile en 1945. Asimismo, fue miembro de instituciones científicas en Estados Unidos, Inglaterra e Italia, e integró las facultades de Odontología de Cuba, Argentina y Perú. Fue el fundador de la Sociedad de Periodoncia de Chile. Alfonso Leng tuvo una activa participación en la bullente escena de la música académica en Chile durante la primera mitad del siglo XX. Intervino en la reforma del Conservatorio Nacional de Música y en la creación de la Facultad de Bellas Artes de la Universidad de Chile y participó en el Instituto de Extensión Musical de esta casa de estudios, colaborando en el diseño de los Festivales de Música Chilena que se desarrollaron desde 1948 en adelante.

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Terapia periodontal no quirúrgica

Instrumental para el

tratamiento periodontal

Manual

Mecánica

Terapia Periodontal

“Está orientado a la eliminación de los agentes etiológicos causales con el objetivo de eliminar la inflamación e infección y lograr un estado de salud.”

1.  Terapia no quirúrgico 2.  Terapia farmacológica 3.  Terapia quirúrgica 4.  Terapia regenerativa 5.  Terapia de mantenimiento

Tipos de Terapia Periodontal

+ Terapia Periodontal No Quirúrgica

Se denomina también terapia mecánica no quirúrgica, aunque en esencia el tratamiento periodontal no quirúrgico está referido más bien a todo tratamiento efectuado, sin acceder a la lesión por medio de cirugía

1.  Biocompatibilizar la superficie radicular con los tejidos blandos. 2.  Introducir cambios en la microflora del saco. 3.  Eliminar la inflamación. 4.  Eliminar la infección. 5.  Detener la progresión de la enfermedad periodontal. 6.  Disminuir la profundidad al sondaje. 7.  Mejorar o mantener los niveles de inserción clínica. 8.  Favorecer los procedimientos de higiene oral.

Objetivos

+Terapia Periodontal No Quirúrgica

Indicaciones Contraindicaciones

Destartraje Supragingival

(Instrumentos Manuales)

Raspadores o tartrectomos •  Se utilizan para eliminar el tártaro

supragingival •  Se posiciona apical al tártaro que queremos

eliminar y se realizan movimientos largos de tracción hacia incisal.

Destartraje Supragingival Instrumentos Manuales

Raspadores o destartradores en forma de Hoz:

1.  Jaquettes: 30-33 (recto: anteriores)

31-32 (curvo: posteriores)

2.  Cinceles 3. Puntas de Morse

Destartraje Supragingival

Instrumentos Mecánicos

•  Aparatos sónicos •  Aparatos ultrasónicos

EFECTO SOBRE LAS BACTERIAS (bactericida) -  Remoción cálculo y placa bacteriana (biofilm) -  Irrigación y arrastre -  Onda sonora -  Cavitación

•  Aparatos sónicos Ultrasónicos

VENTAJAS:

Efectividad sin emplear fuerzas

Irrigación del saco y lavado del campo

Menor trauma de los tejidos

Posible efecto bactericida

Menor tiempo de trabajo

Menor fatiga para el operador

DESVENTAJAS:

Menor sensación táctil

Grietas microscópicas en la superficie radicular

Contaminación por el aerosol

Pulido Coronario

�  Procedimiento destinado a dejar la corona libre de manchas y tinciones (provenientes de alimentos, tabaco, té, café...).

�  Se realiza preferentemente con escobillas, copas de gomas y pastas profilácticas.

�  Sistemas de aire con polvo abrasivo (profijet, kavijet...).

Irrigación

La irrigación y el tratamiento antimicrobiano, no remplazan la terapia mecánica, son

complementarios, sus beneficios están aún en estudio.

Destartraje Subgingival

n Procedimiento mediante el cual se elimina la placa bacteriana y el cálculo subgingival, sin buscar obtener una superficie radicular lisa

Pulido y alisado Radicular

•  Es el procedimiento terapéutico, mediante el cual removemos cálculo dentario, placa bacteriana y cemento radicular desmineralizado o contaminado dejando una superficie lisa y marmórea, generando condiciones para que se puedan unir los tejidos blandos., biocompatible.

Destartraje y Pulido Radicular

•  El destartraje y pulido radicular es menos predecible en sacos de más de 5 mm o con compromiso de furcaciones.

•  La instrumentación con ultrasonido ha demostrado resultados similares que la manual.

•  Debe hacerse reevaluación para determinar si es necesario agregar a esta terapia tratamiento farmacológico o terapia quirúrgica.

Limitaciones del Destartraje y Pulido Radicular

1.  Difícil acceso a la instrumentación de zonas proximales en dientes posteriores.

2.  Posición de los dientes en el arco. 3.  Grado de apertura bucal. 4.  Irregularidades en la raíz que disminuyen la

percepción táctil. 5.  Habilidad del operador. 6.  Profundidad del saco (a mayor profundidad menor

efectividad).

Curetas

Son instrumentos diseñados para eliminar el tártaro subgingival.

Para alisado radicular.

Acceder a los sacos con un mínimo de traumatismo a los tejidos

Instrumental para realizar el Pulido Radicular

1. Curetas universales (Mc Call) El ángulo de la hoja respecto al mango es de 90 grados. La hoja tiene filo en ambos costados

2. Curetas sitio específicas (Gracey)

El ángulo de la hoja es de 70 a 80 grados en relación al mango. Tienen filo en un solo costado de la hoja

Mango

Mango

Mango

Curetas Sitio Específicas (Gracey)

Mango

Mango

Curetas Sitio Específicas (Gracey)

Mango

Mango

Vástago

Hoja

Se adaptan a determinadas áreas de cada dientes según su diseño

Curetas Sitio Específicas (Gracey)

Curetas Universales (tipo Mc Call)

•  Se pueden utilizar en la mayoría de los dientes modificando la posición y el ángulo de trabajo.

•  Varían el tamaño de la hoja, el ángulo y el extremo activo.

•  Curetas curvette: presentan una mayor curvatura de la hoja, lo que les permite una mejor adaptación a la raíz:

•  Sub 0 y 1-2 dientes anteriores 11-12 caras M (d. Post) 13-14 caras D (d. Post)

Curetas de Gracey (específicas)

• After Five: son modificaciones de las curetas Gracey, tienen un cuello 3 mm mas largo y se utilizan en sacos profundos

• Mini five: tienen un cuello 3mm mas largo la hoja tiene un tamaño que es la mitad de la Gracey corriente. Se utilizan en sacos profundos y estrechos

• 15 / 16 es una modificación de la 11 / 12, su cuello es 3 mm más largo caras mesiales de molares

• 17 / 18 es una modificación de la 13 / 14, su cuello es 3 mm más largo, se usa en caras distales de molares

Curetas de Gracey (específicas)

Principios de Instrumentación

•  Ubicación del paciente de acuerdo a la zona que vamos a instrumentar, maxilar inferior, plano oclusal paralelo al piso, maxilar superior en ángulo de 75 grados.

•  Ubicación del operador de acuerdo a la zona a instrumentar, de frente, lateral o por detrás del paciente.

•  Protección adecuada del paciente y operador. •  Iluminación del campo operatorio. •  Anestesia. •  Aislamiento del campo operatorio. •  Selección del instrumental de trabajo (sitio específico).

Secuencia del Pulido Radicular

Apoyo digital lo más cercano posible al diente a tratar. (Bordes incisales, caras oclusales, otra mano).

Angulo de trabajo de 90 grados en relación al eje

mayor del diente en curetas universales y 70 a 80 grados en curetas específicas. (Cuello del

instrumento paralelo al eje mayor del diente).

Realizar movimiento de tracción sobre la raíz desde el

fondo del saco hacia coronario.

Secuencia del Pulido Radicular

No es necesario eliminar todo el cemento radicular.

Exploración de la superficie radicular con sonda periodontal para

determinar si la superficie se encuentra lisa, dura

(evaluación inmediata).

Opcional. Irrigación (Clorhexidina,

suero fisiológico)

El pulido radicular es conveniente realizarlo por

grupos (cuadrantes o sextantes).

Es difícil la eliminación

completa de los depósitos

subgingivales con un procedimiento

cerrado y la efectividad de la remoción de los

depósitos decrece en la medida que la profundidad de los

sacos aumenta.

Evaluación Mediata (reevaluación); se realiza a las 4 o 6

semanas de terminada la

instrumentación, tiempo en que se

permite la formación de la unión epitelial

larga.

Pulido Radicular

Tiempo estimado por diente es variable,

depende de factores tales como: destreza

del operador

Posición del diente a pulir

compromiso de furcaciones

¿Cuánto dura un Pulido Radicular?

Para lograr un Objetivo Terapéutico se requiere:

Preparación y conocimientos profesionales

Habilidad y destreza

Experiencia clínica

Instrumental adecuado

Equipamiento adecuado

Capacidad de motivar al paciente

CONCLUSIONES

El objetivo inmediato del tratamiento es prevenir,

detener, controlar o eliminar la enfermedad

periodontal.

La terapia periodontal no quirúrgica es parte

esencial de la terapia periodontal.

El tratamiento de la gingivitis crónica asociada

a placa bacteriana esta basado en higiene oral,

destartraje y control de la placa.

El tratamiento de las periodontitis está dirigido

a reducir y modificar la flora subgingival por

medio del P. Radicular eliminándose la infección.

La irrigación y el trat. antimicrobiano son complementarios.