República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación.

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”.

Decanato de Odontología.

Clínica Integral del Adulto I.

Instrumental Periodontal

Od. Marín María Integrantes

. Acevedo Nohely C.I 21.049.706

Corona Yrehana C.I 21.047.834

Curbata Génesis C.I 23.663.380

Díaz Lilianeth C.I 20.651.398

García Natalia C.I 20.884.366

Ríos Eucrys C.I. 23.798.674

Rivero María C.I 23.798.129

Rodriguez José C.I 21.276.657

Viscaya Katherin C.I 23.785.982

2do. Año Sección 3

San Juan De Los Morros, Octubre/2013

Instrumental Periodontal.

El raspado y alisado de la raíz son los métodos clínicos utilizados en periodoncia para

eliminar el cálculo dental y la estructura dental blanda a fin de obtener una superficie lisa y

dura. El raspado es el proceso por el cual se elimina el cálculo de la superficie dentaria. Por

lo general el raspado del esmalte permite eliminar de forma adecuada o completa los

depósitos de cálculo, ya que la adherencia del cálculo al esmalte es bastante superficial, el

cálculo no se introduce en la profundidad del esmalte. El alisado de la raíz consiste en

eliminar meticulosamente los pequeños depósitos de cálculo y de cemento o dentina

reblandecida de la superficie radicular de forma que esta se torne lisa y dura. Este

procedimiento permite eliminar adecuadamente el cálculo que se introduce en la

profundidad de la irregularidad de la superficie del cemento, el raspado no suele ser

suficiente para eliminar por completo los depósitos de cálculo adherido a la superficie

radicular.

Es ahí donde destaca el objetivo del instrumental periodontal el cual es conseguir

superficies lisas ya que la superficie rugosa almacena y retiene la placa con mayor

facilidad. Los instrumentos se diseñan según los objetivos específicos de raspado o alisado,

por ejemplo eliminar cálculo, alisar las superficies radiculares, efectuar el cureteado

gingival o retirar tejido dañado. Los instrumentos que se utilizan en estos procesos

peridontales se clasifican según su función de la siguiente manera:

Las sondas periodontales que sirven para localizar, medir y marcar las bolsas,

además de establecer su trayectoria en superficies dentarias individuales.

Sondas exploradoras o exploradores que se usan para localizar depósitos de cálculos

y caries.

El instrumental para raspado, alisado radicular y cureteado que se utilizan para

eliminar la placa y los depósitos calcificados de la corona y la raíz de un diente, eliminar el

cemento alterado de la superficie radicular subgingival, así como desbridar el revestimiento

de tejido blando de una bolsa. Los instrumentos para el raspado y el cureteado se clasifican

a su vez en:

o Los raspadores en forma de hoz son instrumentos grandes útiles para eliminar

cálculo supragingival.

o las curetas que son instrumentos delgados que se emplean para el raspado

subgingival, al alisado radicular y la remoción del tejido blando que reviste la bolsa.

o Los raspadores en forma de azadón, cincel y lima se emplean para eliminar el

cálculo subgingival tenaz y el cemento alterado. Su uso es limitado en comparación con el

de las curetas.

o Los instrumentos sónicos y ultra sónicos sirven para raspar y limpiar las superficies

dentarias y realizar el cureteado de la pared de tejido blando de la bolsa periodontal

El endoscopio periodontal se utiliza para visualizar la profundidad subgingival de

bolsas y furcaciones y permitir la detección de depósitos.

Los instrumentos de limpieza y pulido, como copas de caucho, cepillos e hilo

dental, se manipulan para limpiar y pulir las superficies dentarias. También hay sistemas

con chorros de polvo abrasivo para pulir los dientes.

Cabe destacar que lo expuesto anteriormente fue un planteamiento general de los

diversos instrumentos que se utilizan en periodoncia, con el interés de ampliar los

conocimientos acerca de los mismos. Sin embargo en el presente informe haremos énfasis

en las curetas.

Antes de entrar en detalles con respecto a las curetas es importante describir las partes

del instrumental de mano en forma general para evitar confusión a la hora de hacer la

lectura. Estas partes son:

El cuello o tallo de la cureta sirve de unión entre el mango y la parte activa, tiene

diferentes angulaciones según el tipo de diente que vayamos a tratar. Todos los

instrumentos manuales se componen de tres porciones básicas, el mango, el extremo de

transición, cuello o tallo y el extremo de trabajo o parte activa. El mango es la parte que

sujeta el operador, hay diversos tamaños, texturas y formas. El mango elegido debe ser lo

suficientemente amplio como para sujetarlo con facilidad y sin que produzca fatiga

muscular. El extremo de transición es la parte del instrumento que conecta el mango con el

extremo de trabajo, varían en su angulacion (recta o curva) y longitud. La angulacion y la

longitud están diseñadas para su acceso a zonas especiales y a superficies especiales

especificas, de acuerdo con la localización, profundidad y magnitud del depósito calcáreo,

la forma longitud y potencia de la pieza de transición es importante para la correcta

eliminación de los depósitos dentales.

El extremo de trabajo es la parte del instrumento que contacta con el diente y que realiza

en realidad el trabajo, es la parte cortante. En las curetas se denominan hojas. Los

instrumentos se clasifican según el diseño del extremo de trabajo, esta clasificación se

detallara más adelante.

Ahora bien, con respecto a las curetas, estas se pueden definir como el instrumento más

indicado para eliminar cálculo subgingival profundo y el cemento radicular alterado y

remover de una bolsa periodontal el revestimiento de tejido blando, el instrumento posee

uno o dos bordes cortantes (filo al lado de la hoja). Están disponibles curetas con uno y dos

extremos activos (en forma de cuchara), según sea la preferencia del operador. Los bordes

cortantes son curvos y el dorso del instrumento redondeado. La cureta es más delgada que

los raspadores en forma de hoz y carece de extremos o ángulos filosos, aparte de los bordes

cortantes de la hoja. Por consiguiente, las curetas pueden adaptarse y tener acceso adecuado

a las bolsas profundas, con mínimo traumatismo del tejido blando. En un corte transversal,

la hoja aparece semicircular con una base convexa. El margen lateral de la base convexa

forma un filo con la cara de la hoja semicircular. La hoja curva y la punta redondeada de

la cureta permiten que la hoja se adapte mejor a una superficie radicular, a diferencia del

diseño recto y el extremo puntiagudo del raspador en forma de hoz, que puede lacerar y

traumatizar los tejidos. La ventaja de este diseño consiste en que cuando se introduce por

debajo del borde gingival se adapta perfectamente al contorno de la raíz y apenas provoca

lesión de la pared de tejido blando de la bolsa. La ausencia de bordes picudos y puntas en la

hoja de la cureta reduce su enclavamiento en la superficie radicular. Estas características

junto con su tamaño relativamente pequeño y la enorme sensibilidad táctil que ofrece la

hace un instrumento excelente para el raspado y alisado subgingival. Las curetas también

varían en función del tamaño de la hoja y del grosor de la pieza de transición, las de mayor

tamaño se emplean para eliminar los depósitos subgingivales densos y las más pequeñas

para el raspado y alisado fino.

Son dos tipos básicos de Curetas: universales y específicas de área:

Curetas Universales.

Poseen bordes cortantes que es posible insertar en la mayor parte de las zonas de la

dentición si el operador modifica y adopta su apoyo digital, el fulcro y la posición de su

mano. El tamaño de la hoja, el ángulo y la longitud del vástago pueden variar, pero la cara

de la hoja de toda cureta universal se localiza en un ángulo de 90° (perpendicular) con el

vástago inferior, cuando se observa un corte transversal desde el extremo. La hoja de la

cureta universal aparece curva en una dirección a partir de la cabeza de la hoja hacia la

punta. Las Curetas de Barnhart números 1-2 y 5-6, y las Curetas Columbia números 13-14,

2R-2L y 4R-4L son ejemplos de Curetas Universales.

Curetas Específicas de Área.

Estas a su vez se clasifican en:

Curetas de Gracey.

Son representantes de las Curetas empleadas en zonas específicas y representan un

conjunto de varios instrumentos diseñados y angulados para adaptarse a áreas anatómicas

específicas en la dentición.

Las Curetas de Gracey de extremo doble se encuentran emparejadas de la siguiente

manera.

Gracey núms. 1-2 y 3-4: dientes anteriores.

Gracey núm. 5-6: dientes anteriores y premolares.

Gracey núms. 7-8 y 9-10: dientes posteriores (vestibular y lingual).

Gracey núm. 11-12: dientes posteriores (mesial).

Gracey núm. 13-14: dientes posteriores (distal).

También es posible utilizar curetas de Gracey de extremo único, cuyo juego incluye 14

instrumentos. Si bien estas Curetas están diseñadas para usarse es las áreas específicas

descritas, el operador experimentado puede adaptar cada instrumento y emplearlo en varias

zonas diferentes modificando la posición de su mano y la del paciente. Las curetas de

Gracey se diferencian de las universales porque no se encuentran en un ángulo de 90°

respecto del vástago inferior. El término hoja excéntrica sirve para describir las curetas de

Gracey, dado que están anguladas casi 60° a 70° en relación con el vástago inferior. Esta

angulación peculiar posibilita insertar la hoja en la posición exacta indispensable para el

raspado subgingival y el alisado radicular, siempre y cuando el vástago inferior se halle

paralelo al eje longitudinal del diente que se raspa.

Las curetas para una zona específica también poseen una hoja curva. En tanto que la

hoja de la cureta universal esta arqueada en una dirección, la hoja de Gracey se curva desde

la cabeza hasta la punta, así como a lo largo del lado del filo. En consecuencia, sólo es

posible ejercer un movimiento de tracción. Las curetas de Gracey están disponibles con un

tipo de vástago “rígido” (Curetas Gracey rígidas y extra rígidas) o bien “de terminado”. La

cureta de Gracey rígida posee un vástago más grueso o de diámetro grande y una hoja más

resistentes, y menos flexibles que la cureta de Gracey estándar de terminado. El vástago

rígido hace posible eliminar cálculo de moderado a abundante sin tener que emplear otro

juego de raspadores grandes como las hoces y los azadones. Si bien algunos operadores

prefieren la mayor sensibilidad táctil provista por el vástago flexible de la cureta de Gracey

de terminado, ambos tipos de curetas de Gracey son adecuados para alisar raíces.

Los núms. 15-16 y 17-18 son incorporaciones recientes al juego de curetas de Gracey.

Las curetas de Gracey 15-16 son una modificación de la estándar núm 11-12 y están

diseñadas para las superficies mesiales de los dientes posteriores. Constan de una hoja de

Gracey núm. 11-12 combinada con el vástago núm. 13-14 de angulación más aguda.

Cuando el odontólogo emplea un apoyo digital intrabucal, le resulta complicado ubicar el

vástago inferior de las curetas de Gracey núm. 11-12 paralela a las superficies mesiales de

los dientes posteriores, en especial los molares inferiores. La nueva angulación del vástago

de las curetas de Gracey núm. 15-16 favorece una mejor adaptación a las superficies

mesiales posteriores desde una posición frontal con apoyos intrabucales. Si se utilizan otros

fulcros como los apoyos extrabucales o del arco contrario, las curetas de Gracey núm. 11-

12 funcionan bien y las nuevas (núm. 15-16) no son imprescindibles. Las curetas de Gracey

núm. 17-18 son una modificación de las núm. 13-14. Poseen un vástago terminal 3 mm más

largo cuya angulación es más acentuada para salvar por completo las caras oclusivas y tener

mejor acceso a todas las superficies distales posteriores. La posición horizontal del mango

reduce al mínimo la interferencia de los arcos antagonistas y permite lograr una posición

más relajada de la mano cuando se raspan superficies distales. Además la hoja es 1 mm más

corta para posibilitar una mejor adaptación de la hoja de las superficies distales de los

dientes.

Curetas de Vástago Extendido.

Las curetas con vástago más extendido como las modelo Hu-Friedy After Five, son

modificaciones del diseño de la cureta de Gracey estándar. El vástago terminal mide 3 mm

más de largo, situación que permite la extensión hacia las bolsas periodontales más

profundas de 5 mm o más. Otras características incluyen una hoja un 10% mas adelgazada

o fina para una inserción gingival más uniforme y menos distensión del tejido. Todos los

números de Gracey estándar excepto los núm. 9-10 (p. ej., 1-2, 3-4, 5-6, 7-8, 11-12, 13-14)

se incluyen en la serie After Five rígida. Para el raspado suave o la eliminación de placa en

un paciente en fase de mantenimiento periodontal, es más sencillo insertar por debajo de la

encía las curetas After Five más delgada para terminado.

Curetas de Hoja Miniatura.

Éstas, como las curetas Hu-Friedy Mini Five, son modificaciones de las curetas After

Five. Cuentan con hojas que poseen la mitad de la longitud de las curetas After Five o las

de Gracey estándar. La hoja más corta permite la más fácil introducción y adaptación en

bolsas y raíces estrechas y profundas furcaciones, surcos de desarrollo, aristas y bolsas

linguales palatinas o vestibulares profundas y estrechas. En cualquier zona donde la

morfología radicular o el tejido tenso evite la introducción completa de las curetas de

Gracey estándar o con hoja After Five, es posible emplear las curetas Mini Five con

movimientos verticales, con poca distensión del tejido y sin traumatismo hístico. En el

pasado la única solución en la mayor parte de esas áreas de acceso difícil consistía en usar

las curetas de Gracey en un desplazamiento horizontal en dirección de la punta. Las curetas

mini Five junto con otros instrumentos de hoja corta introducidos hace relativamente poco

tiempo abrieron un campo nuevo en la historia de la instrumentación radicular y

permitieron el acceso a zonas antes muy difíciles o imposibles de alcanzar con los

instrumentos estándar. Las curetas Mini Five se presentan en diseños determinados y

rígidos. Se sugiere usar las curetas Mini Five rígidas para eliminar cálculo. Las curetas

Mini Five para terminado con vástago más flexible son adecuadas para el raspado suave y

eliminación de placa en pacientes con bolsas estrechas en la etapa de mantenimiento

periodontal. Como en el caso de las curetas After Five, las Mini Five están disponibles en

todos los números Gracey estándar con excepción del núm.9-10.

Curetas Gracey Micro Mini Five.

Las curetas Gracey Micro Mini Five, con unas hojas ultrafinas 20% menos ancha en

comparación con la mini five y un vástago aún más rígido combinados con la

revolucionaria tecnología EverEdge, permiten a los odontólogos desbridar con precisión las

superficies de la raíz y del diente para eliminar todos los depósitos, incluso en las bolsas

periodontales más complejas.

Curvetas de Gracey.

Los instrumentos denominados American Gracey Curvettes son otro conjunto integrado

por cuatro curetas con hojas mínimas. Las sub-0 y la núm. 1-2 sirven para dientes

anteriores y premolares; la núm. 11-12 se emplea para superficies mesiales posteriores y

núm. 13-14 para las superficies distoposteriores. La longitud de la hoja de estos

instrumentos mide 50% menos que la cureta de Gracey estándar y la hoja curva exhibe una

ligera torsión ascendente. Esto permite que los instrumentos American Gracey Curvettes se

adapten mejor a la superficie dentaria que cualquier otra cureta, en particular para dientes

anteriores y aristas. Sin embargo dicha curvatura conlleva también el potencial de perforar

o labrar surcos en las superficies radiculares proximales de los dientes posteriores cuando

se emplean las Curvetas de Gracey núms. 11-12 o 13-14. Otras características que

representan mejoras en las curetas de Gracey estándar son un extremo de la hoja

equilibrada con precisión en alineación directa con el mango, un extremo de la hoja

perpendicular al mango y un vástago más paralelo al mango.

Curetaje Gingival.

La palabra curetaje se emplea en periodoncia para referirse al raspado de la pared

gingival de una bolsa periodontal para separar el tejido blando enfermo. El raspado y el

alisado radiculares pueden incluir en forma inadvertida diversos grados de curetaje. Sin

embargo son procedimientos diferentes, con distinta justificación e indicaciones, y deben

considerarse como partes separadas del tratamiento periodontal. El curetaje favorece la

cicatrización, reduciendo la labor de las enzimas del cuerpo y los fagocitos, que suelen

eliminar los residuos de tejido durante la reparación o cicatrización. Asimismo, al eliminar

la cubierta epitelial de la bolsa periodonotal, el curetaje elimina una barrera para la

reinserción de las fibras periodontales a la superficie radicular. Se ha observado que las

bacterias invaden la cubierta de la bolsa y el epitelio de unión en la enfermedad periodontal

avanzada. El curetaje elimina estas áreas de penetración bacteriana que causan inflamación

gingival.

Es inevitable cierto grado de irritación y traumatismo en a la encía en el curetaje, aunque

se realice con cuidado. Cuando nos referimos al curetaje gingival nos permite realizar una

diferencia entre el mismo y el curetaje subgingival. El curetaje gingival consiste en eliminar

el tejido blando inflamando en dirección lateral a la pared de la bolsa, por lo tanto el

curetaje subgingival se refiere al procedimiento que se realiza en dirección apical respecto a

la inserción epitelial, eliminando la inserción de tejido conectivo hasta la cresta ósea. La

diferencia entre el curetaje gingival y el subgingival es que el primero consiste en la

eliminación del tejido blando inflamado en dirección lateral a la pared de la bolsa, en tanto

el segundo se refiere al procedimiento que se realiza en dirección apical respecto de la

inserción epitelial, eliminando la inserción de tejido conectivo hasta la cresta ósea. Es

importante notar que cierto grado de curetaje se realiza inadvertidamente cuando se lleva a

cabo el raspado y el alisado radiculares. Esto se llama curetaje invertido.

Indicaciones del Curetaje.

El curetaje es la técnica de elección para los siguientes objetivos:

1. Eliminación de las bolsas supra ósea localizadas en áreas accesibles y que presentan

paredes de bolsas inflamadas y edematosas que se encogerán hasta la profundidad del surco

después del tratamiento. Si las paredes de la bolsa son firmes y fibrosas, no se encogerán lo

suficiente, por lo que deberán emplearse otros procedimientos quirúrgicos para eliminar

estas bolsas.

2. Intentos para lograr reinserción en bolsas infra óseas de profundidad moderada

localizada en aéreas accesibles en las que se recomienda en tipo de cirugía “cerrada”. La

presencia de bolsas complicadas, afecciones de las furcaciones u otros obstáculos técnicos

que impidan la eliminación completa y minuciosa de los irritantes de las superficies

radiculares contraindican esta técnica.

3. El curetaje puede realizarse como procedimiento no definido para reducir la

inflamación antes de llevar a cabo la eliminación de las bolsas por otros medios o en

pacientes en los que las técnicas quirúrgicas más agresivas por ejemplo; (los colgajos) están

contraindicadas por problemas generales o de orto tipo. También debe comprenderse que

en estos pacientes es objetivo de la eliminación de las bolsas estará comprometido, por lo

que el pronóstico se afecta. Esta técnica solo deberá emplearse cuando no haya posibilidad

de llevar a cabo las técnicas quirúrgicas indicadas, y tanto el clínico como el paciente

comprendan perfectamente bien sus limitaciones.

4. El curetaje se realiza con frecuencia en visitas periódicas de control como método

para conservar las áreas de inflamación recurrente y profundidad de bolsa, en especial

cuando se ha realizado cirugía con anterioridad para reducir las bolsas.

El motivo por el cual se debe realizar un curetaje es que la eliminación de los residuos

tisulares y el tejido granulomatoso con inflamación crónica aceleran la cicatrización y

favorecen el encogimiento gingival, reduciendo así las bolsas. Mediante la eliminación del

epitelio de unión y las áreas más inflamadas en dirección apical, el curetaje subgingival

favorecerá también la reinserción (nueva inserción) de fibras a un nivel en dirección

coronaria al de las fibras preexistentes. El curetaje no elimina las causas de la inflamación,

por ejemplo, siempre deberá ir precedido por raspado y alisado radicular, que son los

procedimientos básicos de la terapéutica periodontal. El raspado y el alisado radiculares

pueden realizarse primero, seguidos por una reevaluación para determinar la necesidad del

curetaje, o puede hacerse en la misma visita que el curetaje. El segundo método constituye

la secuencia ideal del tratamiento. Sin embargo, ser más práctico realizar ambos

procedimientos en la misma visita.

Técnica de Curetaje.

El raspado y el afilado radiculares no exigen por necesidad y utilización de anestesia

local. Sin embargo, el curetaje gingival siempre requiere algún tipo de anestesia local. La

cureta se coloca de tal forma que su borde cortante descansa sobre los tejidos: por ejemplo.

La cureta de Gracey núm. 13-14 se utiliza para las superficies mesiales y distales y de la

cureta de Gracey núm. 11-12 para las superficies distales. La cureta se inserta de tal forma

que haga contacto con la capa interna de la pared de la bolsa y se hace pasar por todo el

tejido blando; esto suele hacerse como movimiento horizontal. La pared de la bolsa puede

ser apoyada haciendo presión digital suave sobre la superficie externa. La cureta se coloca

a continuación bajo el borde de cortado del epitelio de unión para socavarlo.

En el curetaje subgingival, los tejidos adheridos entre el fondo de la bolsa y la cresta

alveolar se eliminan con un movimiento de cuchara de la cureta sobre la superficie del

diente. El área se irriga para eliminar los residuos, y el tejido se adapta parcialmente al

diente haciendo presión digital suave. En ocasiones está indicado suturar la papila separada

y aplicar un apósito periodontal.

Afilado.

Para que el raspado y el alisado de la raíz sean más eficaces los instrumentos debe cortar

bien. Con el uso repetido de un instrumento dental se van desprendiendo de la hoja

diminutas partículas de metal, lo que hace que el filo se vaya redondeando y la hoja se

vuelva roma e ineficaz. Los instrumentos romos no solo aumentan el tiempo de trabajo y el

esfuerzo físico, sino que pulen el cálculo en vez de eliminarlo y provocan traumatismo

tisular. El afilado es un proceso mediante el cual se alisa la superficie del borde cortante de

la hoja hasta obtener un corte fino sin perder la angulación original ni el diseño del

instrumental. Un afilado correcto y cada vez que se amerite proporciona disminución de

fatiga, mejor eliminación de cálculos, ahorrar tiempo, reducir molestias al paciente, mejorar

la sensibilidad táctil. Los instrumentos para afilar más comunes son las piedras de afilar.

Las más utilizada son piedras montadas o cilíndricas (con distintos tamaños), piedras no

montadas como planas o rectangulares y piedras redondas.

Las piedras más utilizadas son: la de Arkansas que es de origen natural y utiliza aceite

como lubricante y la de India que es de origen sintético y también utiliza aceite. La piedra

de Arkansas tiene textura fina y se emplea para un afilado y acabado rutinarios, a diferencia

de la otra que es de textura de fina a media. Con estas piedras se afilan los instrumentos

excesivamente desafilados. Las piedras deben ser limpiadas luego de usarlas y esto se

realiza con una gasa para eliminar las partículas metálicas y se coloca en el ultrasonido  y

luego a ser esterilizada. Debe ser lubricada antes de ser usada.

 

Bibliografía.

Carranza A. Fermín y Perry A. Dorothy. Manual Peridontología Clínica. Primera edic.

iiiiiiiiiEdit. McGraw-Hill interamericana. México. Pág. 233-235.

Carranza Klokkeuold Neuman Take (2010). Periodontología clínica. Décima edic.

IIIIIIIEdit. McGraw-Hill interamericana. México. Pág. 600-608.

Iruretagoyena  Marcelo Alberto (2013). Instrumentación biomecánica en la terapia

iiiiiiiiperiodontal. [Publicación en línea]. Disponible en:

http://www.sdpt.net/PER/RAR.htm. Octubre 2013.