INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - Por la … · y para mantener la homeostasis de los liquidos y...

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDAAGUDA

Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRADr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA

MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA

NEFROLOGIANEFROLOGIA

IRAIRA

DEFINICIONDEFINICION– RAPIDO DETERIORO DE LA FUNCION RAPIDO DETERIORO DE LA FUNCION

RENAL SOBRE UN PERIODO DE HORAS A RENAL SOBRE UN PERIODO DE HORAS A DIAS, RESULTANDO EN LA FALLA PARA DIAS, RESULTANDO EN LA FALLA PARA EXCRETAR DESECHOS NITROGENADOS EXCRETAR DESECHOS NITROGENADOS Y PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS Y PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.

NEJM vol 334 Nª22,1448-60,1996NEJM vol 334 Nª22,1448-60,1996

IRAIRA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA– 1% AL INGRESO AL HOSPITAL1% AL INGRESO AL HOSPITAL– 2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION– 4-15% DESPUES DESPUES DE BAYPASS 4-15% DESPUES DESPUES DE BAYPASS

CARDIOPULMONARCARDIOPULMONAR NEJM VOL 334 Nº 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002NEJM VOL 334 Nº 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002

– 19-23 y 51% SEPSIS MOD-SEV-SCHOCK19-23 y 51% SEPSIS MOD-SEV-SCHOCK J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23

– PRERENAL: 70% EN COMUNIDAD Y 40% PRERENAL: 70% EN COMUNIDAD Y 40% EN HOSPITALEN HOSPITAL

Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8

IRAIRA

CRITERIOSCRITERIOS– ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR

ENCIMA DE LA BASAL < 48 hsENCIMA DE LA BASAL < 48 hs– ELEVACION DE LA CREATININA > 50% DE LA SI ELEVACION DE LA CREATININA > 50% DE LA SI

Cr BASAL > 2 mg/dl o 100% EN Cr > 3 mg/dlCr BASAL > 2 mg/dl o 100% EN Cr > 3 mg/dl– CAIDA DE LA DEPURACION > 50%CAIDA DE LA DEPURACION > 50%– INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE

UN VALOR NORMAL < 150umol/L A > 300 umol/L UN VALOR NORMAL < 150umol/L A > 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SEMSSEMS

J Am Soc Nephrol 14:2178-87,2003J Am Soc Nephrol 14:2178-87,2003

IRAIRA

MARCADORESMARCADORES– KIM-1KIM-1– PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61)PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61)

– CYSTATINA CCYSTATINA C

DIAGNOSTICO IMAGENDIAGNOSTICO IMAGEN– RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICARESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA

SCORE POSTQX CARDIACOSCORE POSTQX CARDIACO

IRAIRA

CARACTERISTICAS CARDINALESCARACTERISTICAS CARDINALES– CONCENTRACION PLASMATICA CONCENTRACION PLASMATICA

ELEVADA DE PRODUCTOS ELEVADA DE PRODUCTOS METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, BUN)BUN)

– ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA– HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA– RETENCION HIDROSALINARETENCION HIDROSALINA

IRAIRA

IRA NO OLIGURICAIRA NO OLIGURICA

– FALLA RENAL CON UN GASTO FALLA RENAL CON UN GASTO URINARIO DIARIO > 400 ML/DIAURINARIO DIARIO > 400 ML/DIA

– FILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MINFILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MIN

IRAIRA

CLASIFICACIONCLASIFICACION– PRERRENALPRERRENAL– INTRINSECAINTRINSECA– POSTRENALPOSTRENAL

» ““RETENCION NITROGENADA PRE Y POST RETENCION NITROGENADA PRE Y POST RENAL”RENAL”

IRAIRA

PRERENALPRERENAL– VOLUMEN SANGUINEO REDUCIDOVOLUMEN SANGUINEO REDUCIDO

» HEMORRAGIA AGUDAHEMORRAGIA AGUDA» PERDIDAS PLASMATICASPERDIDAS PLASMATICAS

» DEPLECION DE AGUA Y SALDEPLECION DE AGUA Y SAL» PATOLOGIAS TRACTO GIPATOLOGIAS TRACTO GI

DIARREA-VOMITO-PANCREATITISDIARREA-VOMITO-PANCREATITIS

» HIPOALBUMINEMIA SEVERAHIPOALBUMINEMIA SEVERA» PERDIDAS URINARIAS (DM)PERDIDAS URINARIAS (DM)

IRAIRA

– VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDOREDUCIDO

» SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICO» SINDROME SEPSISSINDROME SEPSIS» ENFERMEDAD HEPATICA SEVERAENFERMEDAD HEPATICA SEVERA

– DROGAS HIPOTENSORASDROGAS HIPOTENSORAS» IECAIECA» B-BLOQUEADORES EN EXCESOB-BLOQUEADORES EN EXCESO» AGENTES ANESTESICOSAGENTES ANESTESICOS

IRAIRA

– GASTO CARDIACO REDUCIDOGASTO CARDIACO REDUCIDO» SHOCK CARDIOGENICOSHOCK CARDIOGENICO» FALLA CARDIACA SEVERAFALLA CARDIACA SEVERA» TAPONAMIENTO CARDIACOTAPONAMIENTO CARDIACO» TEP MASIVOTEP MASIVO» VENTILACION MECANICA + PEEPVENTILACION MECANICA + PEEP

– ENFERMEDAD RENOVASCULARENFERMEDAD RENOVASCULAR» ENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENALENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENAL» TROMBOSISTROMBOSIS» EMBOLISMOEMBOLISMO» SCLERODERMA-VASCULITISSCLERODERMA-VASCULITIS

IRAIRA

DIAGNOSTICO PRERRENALDIAGNOSTICO PRERRENAL– ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30 ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30

ML/HORA POR 4 HORASML/HORA POR 4 HORAS– Na URINARIO < 20 meq/LNa URINARIO < 20 meq/L– FENa < 1%FENa < 1%– OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/LOSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L– DENSIDAD URINARIA > 1020DENSIDAD URINARIA > 1020– RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40

IRAIRA RENALES O INTRINSICASRENALES O INTRINSICAS

– NTANTA– NEFROTOXICIDAD POR DROGASNEFROTOXICIDAD POR DROGAS– OTRAS NEFROTOXINASOTRAS NEFROTOXINAS– NEFRITIS INTERSTICIALNEFRITIS INTERSTICIAL– GMN AGUDAGMN AGUDA– VASCULITISVASCULITIS– CID-SHU-PTTCID-SHU-PTT– RABDOMIOLISISRABDOMIOLISIS– MIELOMAMIELOMA– HTA MALIGNAHTA MALIGNA– COMPLICACIONES DE EMBARAZOCOMPLICACIONES DE EMBARAZO– RECHAZO TRASPLANTERECHAZO TRASPLANTE

IRAIRA

IRA

PRERENAL INTRINSICAS POSTRENAL

NTA NIA 10% GMN A 5%

ISQUEMIA 50% TOXINAS 35%

IRAIRA

DIAGNOSTICO INTRINSECADIAGNOSTICO INTRINSECA» HEMATOLOGIAHEMATOLOGIA» QUIMICAQUIMICA» SCREENING VIROLOGICOSCREENING VIROLOGICO» SCREENING INMUNOLOGICOSCREENING INMUNOLOGICO

» RADIOLOGIARADIOLOGIA» UROANALISISUROANALISIS» ORINA 24 HORASORINA 24 HORAS» BIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL

Ecografía RenalEcografía Renal

IRA intrínseca Aumento de la ecogenicidad cortical

IRAIRA

NTANTA– FALLA OLIGURICA O NOFALLA OLIGURICA O NO– Na URINARIO > 40 meq/LNa URINARIO > 40 meq/L

– FENa > 1%FENa > 1%– OSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/LOSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/L– DENSIDAD URINARIA < 1010DENSIDAD URINARIA < 1010

– RADIO CREAT O/P < 20RADIO CREAT O/P < 20

IRAIRA

NTANTA

– 50% CAUSADA POR ISQUEMIA50% CAUSADA POR ISQUEMIA

– 35% NEFROTOXICA35% NEFROTOXICA– 50% DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS 50% DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS

SON DE ORIGEN MULTIFACTORIALSON DE ORIGEN MULTIFACTORIAL

JASN 12:S20-S32,2001JASN 12:S20-S32,2001

IRA-NTAIRA-NTA

ISQUEMIANEFROTOXINAS Daño tubular (TCP y Asa asc)

Obstruccionpor

cilindros

Fuga tubular

Inflamacion intersticial

VasoconstriccionSistema Renina-AngEndotelinas- Serot

Dism PG I2Dism ON

Efecto directoglomerular

Dism TFG Oliguria

Aum presion intratub Dism flujo fluido tub

Necrosis tubular aguda isquémica.Zonas de epitelio tubular renal necróticas, otras se encuentran aplanadas delgadas y

en regeneración.

Necrosis cortical difusa Zonas pálidas de necrosis de la corteza y columnas de Bertin.

Nefritis Intersticial inducida por Drogas.Infiltrado mononuclear y eosinofilico

IRAIRA

POSTRENALPOSTRENAL– CAUSAS INTRINSICASCAUSAS INTRINSICAS

» INTRALUMINALINTRALUMINAL TUBULOSTUBULOS

– MIELOMAMIELOMA

– MIOGLOBINAMIOGLOBINA EXTRARENALEXTRARENAL

– CALCULOSCALCULOS

– NECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANGNECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANG

IRAIRA

» INTRAMURAL FUNCIONALINTRAMURAL FUNCIONAL URETERURETER

– DISFUNCION URETERO-PELVICADISFUNCION URETERO-PELVICA– DISFUNCION URETERO-VESICALDISFUNCION URETERO-VESICAL

VEJIGAVEJIGA– NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA– SCLEROSIS MULTIPLESCLEROSIS MULTIPLE– DISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGADISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGA– DEFECTOS CONGENITOSDEFECTOS CONGENITOS

» INTRAMURAL ANATOMICAINTRAMURAL ANATOMICA– VALVAS URETERALESVALVAS URETERALES– TUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMATUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMA

IRAIRA

» CAUSAS EXTRINSICASCAUSAS EXTRINSICAS SISTEMA REPRODUCTIVOSISTEMA REPRODUCTIVO

– EMBARAZOEMBARAZO– TUMORESTUMORES– HPB-CAHPB-CA– PROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIOPROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIO

SISTEMA GISISTEMA GI– ENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITISENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITIS

SISTEMA VASCULARSISTEMA VASCULAR– ANEURISMA DE AORTAANEURISMA DE AORTA

ENFERMEDAD RETROPERITONEALENFERMEDAD RETROPERITONEAL– FIBROSIS RETROPERITONEALFIBROSIS RETROPERITONEAL– POSTQX-TUMORES(LINFOMA)POSTQX-TUMORES(LINFOMA)

LESIONES OBSTRUCTIVAS.

Hidronefrosis, dilatación de pelvis, cálices y adelgazamiento del parénquima renal

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA

Índice Prerenal Postrenal GN o Vasculitis NTA

Densidad

>1018

v v <1012

Osmolaridad >500

<500 v <250

Na urinario

<10 >20 <20 >20

U/P Urea

>8 >8 >8 <3

U/P creatinina

>40 <20 >40 <20

Índice de Falla RenalU Na/UP Cr

<1 (90%) >2 (95%) <1 >2 (95%)

FENa(UP Na/Up Cr) x 100

<1 (94%) >1 <1 >1

BUN/Creatinina

>20:1 >20:1 >20:1 <10-15:1

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA

Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalidad Urinaria

FE Na

IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1

IRA RENALTubular Intersticial

Glomerular

Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina

Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes. Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos

<350 <350

>500

>1 >1

<1

IRA POSTRENAL No proteinuria, hemoglobina y leucocitos

Cristales, eritrocitos y leucocitos

<350 >1

Cilindros eritrocitariosCilindros eritrocitarios

HematuriaHematuria

IRAIRA

PREVENCIONPREVENCION

ESTADO PRERRENALESTADO PRERRENAL– HIDRATACIONHIDRATACION

SEPSISSEPSIS– VOLUMEN DE LLENADO VOLUMEN DE LLENADO

INTRAVASCULARINTRAVASCULAR– GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO– PRESION PERFUSIÓN RENALPRESION PERFUSIÓN RENAL

– EVITAR: Hipoxemia-anemia-nefrotoxinEVITAR: Hipoxemia-anemia-nefrotoxin (Nephron Clinical Parctice 2003; 93: c13-c20 Ronco-Bellomo)(Nephron Clinical Parctice 2003; 93: c13-c20 Ronco-Bellomo)


SEPSIS- CRITICOSSEPSIS- CRITICOS– Sat O2 Venoso Central >70% Sat O2 Venoso Central >70% (NEJM 345:1368-77,2001).(NEJM 345:1368-77,2001).

– CRISTALOIDES VS COLOIDES (4%)CRISTALOIDES VS COLOIDES (4%)» Gelatin: Hemostasia-AnafilaxiaGelatin: Hemostasia-Anafilaxia» Dextran: Coagulación-IRADextran: Coagulación-IRA» HES: idemHES: idem

– ALBUMINA VS ALBUMINA VS “HYDROXYETHYLSTARCH”“HYDROXYETHYLSTARCH”


SEPSISSEPSIS– VASOPRESORESVASOPRESORES

» Norepinefrina: Aum gasto urinario y TFGNorepinefrina: Aum gasto urinario y TFG» Arginina Vasopresina: 4 hs Idem- PA-GCArginina Vasopresina: 4 hs Idem- PA-GC

» Dopamina: Dopamina: Dos Rc D1 like y tres Rc D2 “like”Dos Rc D1 like y tres Rc D2 “like” Inhibe actividad Na/k- ATPasa.Inhibe actividad Na/k- ATPasa. Aum Flujo Plasm Renal-TFG-excreción NaAum Flujo Plasm Renal-TFG-excreción Na Dosis: Dosis: 1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia


SEPSISSEPSIS– DIURETICOSDIURETICOS

» Disminuye el transporte activo en asa asc.Disminuye el transporte activo en asa asc.» Disminuye requirimientos energeticos.Disminuye requirimientos energeticos.

» Vasodilatación Cortical- mejora O2Vasodilatación Cortical- mejora O2» Dism Obstrucción intratubularDism Obstrucción intratubular» Fc de crecimiento Insuline-Like 1Fc de crecimiento Insuline-Like 1» No evidenciaNo evidencia


SEPSISSEPSIS– Acs monoclonales Anti-FNT alfa BAY1351Acs monoclonales Anti-FNT alfa BAY1351

» No aum sobrevida- Dism IRA No aum sobrevida- Dism IRA (Crit Care Med 24:1431-40,1996)(Crit Care Med 24:1431-40,1996)

– Antagonistas del FAP (Acetilhidrolasa)Antagonistas del FAP (Acetilhidrolasa)» Estudio fase III en progresoEstudio fase III en progreso

– Inhibidor no Selectivo de la ONSInhibidor no Selectivo de la ONS» No evidencia clinicaNo evidencia clinica

– Antagonistas no Selectivo del Rc ET1Antagonistas no Selectivo del Rc ET1» No evidencia clinicaNo evidencia clinica


SEPSISSEPSIS– Inhibidores del Ac AraquidonicoInhibidores del Ac Araquidonico

» Ibuprofeno: No mejoró sobrevida, Schock e IRAIbuprofeno: No mejoró sobrevida, Schock e IRA (NEJM 336:912-18,1997)(NEJM 336:912-18,1997)

– Peptido Atrial NatriureticoPeptido Atrial Natriuretico» Anaritide-Urodilatine: Poco soporte clinicoAnaritide-Urodilatine: Poco soporte clinico

– Inhibición de la adhesión LeucocitariaInhibición de la adhesión Leucocitaria» Acs Anti-ICAM-1: No evidencia clinicaAcs Anti-ICAM-1: No evidencia clinica


SEPSISSEPSIS– Inhibidores de la CoagulaciónInhibidores de la Coagulación

» Inhibidor de la Via del Fc Tisular: No fase IIIInhibidor de la Via del Fc Tisular: No fase III» Antitrombina: No dism mortalidad Antitrombina: No dism mortalidad (JAMA286:1869-78,2001)(JAMA286:1869-78,2001)

» Proteina C Activada Recomb: Dism Mortalidad Proteina C Activada Recomb: Dism Mortalidad (NEJM 344:699-709,2001) APACHE >25 (NEJM 347:1027-30,2002)(NEJM 344:699-709,2001) APACHE >25 (NEJM 347:1027-30,2002)

– Fcs de CrecimientoFcs de Crecimiento» Insulin Like: No dism Mortalidad en IRAInsulin Like: No dism Mortalidad en IRA (Kidney Int 55:2423-32,1999)(Kidney Int 55:2423-32,1999)

» Hormona Crecimiento: Aum morbi-mortalidadHormona Crecimiento: Aum morbi-mortalidad (NEJM 341:785-92,1999)(NEJM 341:785-92,1999)


MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE– SSN 0,45% 12 HORAS PRE- POST (24-48)SSN 0,45% 12 HORAS PRE- POST (24-48)

» 1 ml/kg/hora IV1 ml/kg/hora IV

– N-ACETIL CISTEINA 600 MG X2 N-ACETIL CISTEINA 600 MG X2 O 1200 MG O 1200 MG

X 2X 2 PRE-POST O 150 mg/kg en 500 cc SSN PRE-POST O 150 mg/kg en 500 cc SSN 0,9% 30´ antes y 50 mk/kg + 500 cc SSN 0,9% 0,9% 30´ antes y 50 mk/kg + 500 cc SSN 0,9% X 4 Hs- Meta-analisis: ? X 4 Hs- Meta-analisis: ? (JAMA 2003:289(5):553-8) (JAMA 2003:289(5):553-8) (Eur Heart J 2004 (Eur Heart J 2004

feb;25(3):188-9)feb;25(3):188-9) (JACC 2003; 41(12): 2114-8) (JASN 15:761-9,2004)(JACC 2003; 41(12): 2114-8) (JASN 15:761-9,2004)


MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE– MESILATO DE FENOLDOPAMMESILATO DE FENOLDOPAM

» Agonista Rc D 1Agonista Rc D 1

» 0,05 a 0,10 ugr/Kg/min 1 hora antes – 12 hs después0,05 a 0,10 ugr/Kg/min 1 hora antes – 12 hs después (JAMA 2003 Nov 5;290(17):2284-91)(JAMA 2003 Nov 5;290(17):2284-91)

» No significativo vs en estudio pilotoNo significativo vs en estudio piloto

– TEOFILINATEOFILINA» Adenosina potente vasoconstrictorAdenosina potente vasoconstrictor

» Agonista A1 y Anti Rc A3 proteccionAgonista A1 y Anti Rc A3 proteccion

» Protecciòn + DopaminaProtecciòn + Dopamina

» 200 mg IV 30´antes: IR-Coc Cigarroa>5-Trop T elevada 200 mg IV 30´antes: IR-Coc Cigarroa>5-Trop T elevada (Am J Cardiol 2003 may 15;91(10):1157-(Am J Cardiol 2003 may 15;91(10):1157-

6262


MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE– PROSTAGLANDINA E1PROSTAGLANDINA E1

» 20 ng/Kg/min 1 h pre- 6 hs post: Dism Cr 20 ng/Kg/min 1 h pre- 6 hs post: Dism Cr postestudio postestudio (Am J Ther 2001 may-jun; 8(3):155-62(Am J Ther 2001 may-jun; 8(3):155-62

– BICARBONATO DE SODIOBICARBONATO DE SODIO» Bolo 3 ml/Kg/h 1 h pre- Infusión 1ml/Kg/h x 6 hs Bolo 3 ml/Kg/h 1 h pre- Infusión 1ml/Kg/h x 6 hs

post post (JAMA 2004 May 19;291(19):2328-34(JAMA 2004 May 19;291(19):2328-34

– HEMODIALISISHEMODIALISIS» Post: No evidenciaPost: No evidencia


MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE– Antagonistas del Rc de ETAntagonistas del Rc de ET

» SB209670: No Nefroprotección E. Multicentrico SB209670: No Nefroprotección E. Multicentrico pctes Cr > 2 mg/dl pctes Cr > 2 mg/dl (Kidney Int 57: 1675-80,2000)(Kidney Int 57: 1675-80,2000)

– Dopamina a Bajas dosisDopamina a Bajas dosis» No soporteNo soporte

– Peptido Atrial Natriuretico (PAN)Peptido Atrial Natriuretico (PAN)» No beneficioNo beneficio


MEDIO DE CONTRASTEMEDIO DE CONTRASTE– ManitolManitol

» Preserva funcion mitocondrialPreserva funcion mitocondrial» Minimiza el grado de isquemiaMinimiza el grado de isquemia

» Barre radicales libresBarre radicales libres» Modesto beneficioModesto beneficio


CIRUGIA BAYPASS AORTO-CORONCIRUGIA BAYPASS AORTO-CORON– TEOFILINA TEOFILINA

» Bolo 4 mg/Kg- Infusión 0,25 mg/Kg/min- 30´pre- Bolo 4 mg/Kg- Infusión 0,25 mg/Kg/min- 30´pre- 24 hs post: Inefectivo 24 hs post: Inefectivo (Nephrol Dial Trasplant 2002 My;17(5):910-5(Nephrol Dial Trasplant 2002 My;17(5):910-5

CIRUGIA CARDIACACIRUGIA CARDIACA– Dopamina a bajas dosis y FurosemidaDopamina a bajas dosis y Furosemida

» No beneficio No beneficio (JASN 2000, jan 11(1)(JASN 2000, jan 11(1)

– ManitolManitol» Aum Flujo urinario- No incid NTAAum Flujo urinario- No incid NTA (Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999)(Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999)


CIRUGIA CARD - CIRCUL CIRUGIA CARD - CIRCUL EXTRACORPEXTRACORP– DILTIAZENDILTIAZEN

» 2 ugr/Kg/min X 48 hs: Aum GU- Dism Alfa-GST y 2 ugr/Kg/min X 48 hs: Aum GU- Dism Alfa-GST y ssNAG ssNAG (Can J Anaesth 2003 Mar,50(3):285-92(Can J Anaesth 2003 Mar,50(3):285-92

» Bolo 0.25 mg/Kg- Infusión 1.7 ugr/Kg/min 30´pre- Bolo 0.25 mg/Kg- Infusión 1.7 ugr/Kg/min 30´pre- 24 hs post: IR leve-mod Bypass C-P mejora 3 sems 24 hs post: IR leve-mod Bypass C-P mejora 3 sems

(J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9(J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9

» Con Dopamina: 2 ug/Kg/min 24 hs pre y 72 hs post: Con Dopamina: 2 ug/Kg/min 24 hs pre y 72 hs post: Suficiente protección en FR en BypassSuficiente protección en FR en Bypass

Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI 45-50Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI 45-50


QTTO: CISPLATINOQTTO: CISPLATINO– AMIFOSTINAMIFOSTIN

» Dism Micro-Album/Cr y NAGDism Micro-Album/Cr y NAG (Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50(Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50

– TEOFILINATEOFILINA» Bolo 4 mg/kg 30´pre- 0.4 mg/Kg/min x 6 hs post- Bolo 4 mg/kg 30´pre- 0.4 mg/Kg/min x 6 hs post-

350 mg x 3/día VO x 4 días post: Preserva TFG350 mg x 3/día VO x 4 días post: Preserva TFG (JASN 16:452-58,2005)(JASN 16:452-58,2005)

IRA-NTAIRA-NTA

EXPIRIMENTALESEXPIRIMENTALES– Bloqueador de Rc de SerotinaBloqueador de Rc de Serotina

» Serot Aum en isquemiaSerot Aum en isquemia» VasoconstrictorVasoconstrictor

» KetanserinKetanserin

– Alfa-hormona estimulante de melanocitosAlfa-hormona estimulante de melanocitos» citoquina antiinflamatoriacitoquina antiinflamatoria» Inhibe migraciòn de neutrofilosInhibe migraciòn de neutrofilos

IRA-NTAIRA-NTA

EXPERIMENTALESEXPERIMENTALES– Inhibidor de la Calpaina- PD 150606Inhibidor de la Calpaina- PD 150606

» proteasa cisteina citosolica- activada con ca++proteasa cisteina citosolica- activada con ca++

» Mediador en injuria hipoxicaMediador en injuria hipoxica

– OsteopontinaOsteopontina» Fosfoproteina acidaFosfoproteina acida» En isquemia sobreexpresión en nefronasEn isquemia sobreexpresión en nefronas

» Recombinante previene perdida de función renalRecombinante previene perdida de función renal

IRAIRA

IRAIRA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

– PATOLOGIA DE BASEPATOLOGIA DE BASE

– GLUCONATO DE CALCIOGLUCONATO DE CALCIO– DIURETICOS +/-DIURETICOS +/-– BICARBONATO DE SODIO +/-BICARBONATO DE SODIO +/-

– TRRTRR

IRAIRA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO– TERAPIA DE REEMPLAZO RENALTERAPIA DE REEMPLAZO RENAL

» INTERMITENTE- HEMODIALISISINTERMITENTE- HEMODIALISIS» CONTINUACONTINUA

HEMOFILTRACIONHEMOFILTRACION HEMODIFILTRACIONHEMODIFILTRACION

» DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDADIALISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDA MANUALMANUAL AUTOMATIZADAAUTOMATIZADA

INDICACIONESINDICACIONES AGUDOAGUDO

» UREMIA SEVERAUREMIA SEVERA» ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA» HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA» HIPERVOLEMIAHIPERVOLEMIA» CLINICA-ESTADO HEMODINAMICOCLINICA-ESTADO HEMODINAMICO

TRRTRR

INDICACIONESINDICACIONESCRONICOCRONICO

DESPLOME NUTRICIONALDESPLOME NUTRICIONAL

KRU- RCPn-SINDROME UREMICOKRU- RCPn-SINDROME UREMICO

DEPURACION DE CREATDEPURACION DE CREAT< 20 ML/MIN DM< 20 ML/MIN DM

< 10 ML/MIN NO DM< 10 ML/MIN NO DM

CREAT > 10 MG/DLCREAT > 10 MG/DL

BUN > 100 MG/DLBUN > 100 MG/DL

TRRTRR

TRRTRR

HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA

5,5- 6,5 meq/L: 5,5- 6,5 meq/L: Ondas T altas de base estrechaOndas T altas de base estrecha 6,5- 7,5 meq/L: 6,5- 7,5 meq/L: Ondas P bajas, punto J deprimido y Ondas P bajas, punto J deprimido y

moderado ensanchamiento de QRSmoderado ensanchamiento de QRS 7,5- 8,5 meq/L:7,5- 8,5 meq/L:Ondas P planas y ensanchadas, Ondas P planas y ensanchadas,

bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach.bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach. > 8,5 meq/L: > 8,5 meq/L: No hay ondas P, QRS muy ensanchado, No hay ondas P, QRS muy ensanchado,

imitaciòn de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, imitaciòn de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, FV, Paro y Muerte.FV, Paro y Muerte.

Liquido dializante

Filtro

Bomba

Sangre sin toxinas

Sangre Uremica

PACIENTEDializado o Desechos

♦ HEMODIAFILTRACION V-V

Ultrafiltrado

VenaVena

♦B

Reposiciones

Liquido dedialisis

IRAIRA

PRONOSTICOPRONOSTICO– REQUIEREN DIALISIS 20-60%REQUIEREN DIALISIS 20-60%– QUIENES SOBREVIVEN < 25% DIALISIS A QUIENES SOBREVIVEN < 25% DIALISIS A

LARGO PLAZOLARGO PLAZO

– MORTALIDAD 7% AL INGRESO CON MORTALIDAD 7% AL INGRESO CON AZOEMIA PRERRENAL,50-70% CON FOM AZOEMIA PRERRENAL,50-70% CON FOM Y MAS DEL 80% POSTQX CON IRAY MAS DEL 80% POSTQX CON IRA

(Crit care Med 24:192-8,1996- 29:1910-15,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998)(Crit care Med 24:192-8,1996- 29:1910-15,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998)

NTA mas predictivo de mortalidad NTA mas predictivo de mortalidad Genero masculinoGenero masculino Oliguria Oliguria Ventilación mecánica Ventilación mecánica Infarto agudo miocardico Infarto agudo miocardico ACV ACV Inmunosupresion crónica Inmunosupresion crónica DesnutriciónDesnutrición Up to date vol 8 n2.Up to date vol 8 n2.

FACTORES PREDICTIVOS DE MAL FACTORES PREDICTIVOS DE MAL PRONOSTICOPRONOSTICO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA - Por la … · y para mantener la homeostasis de los liquidos y...

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