Insuficiencia Venosa Cronica (1)
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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
Definición y Epidemiología
Las venas de los miembros inferiores son las responsables de que la sangre ascienda hasta el corazón en
cantidad adecuada a las necesidades de drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica,
con independencia de la postura y la actividad muscular del individuo (Juan Samsó J, 2002), para lo cual
precisa de la existencia de vías venosas y de bombas que permitan la movilización de este flujo.
Hay dos sistemas venosos diferenciados en las extremidades inferiores: el Superficial (SVS) y el Profundo
(SVP), unidos por las venas perforantes o comunicantes. Las venas del Sistema Superficial tienen unas
paredes más finas, están rodeadas por tejidos fácilmente distensibles, se distribuyen en forma de red y
presentan una gran variabilidad individual en la localización. El Sistema Profundo, alberga el 90% de la sangre
venosa de los miembros inferiores, presenta paredes más gruesas y con menor capacidad de distensión.
Disponen de un sistema de válvulas semilunares enfrentadas, que hacen que el flujo sanguíneo vaya en
dirección ascendente y centrípeta (del SVS a SVP). Además, para que la sangre se mueva en contra de la
gravedad, la contracción de los músculos de la pierna actúa como una bomba (Feied C, 2002).
La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es un estado de dificultad para el retorno venoso, con independencia
de la postura y la actividad, pero más notorio en una bipedestación inmóvil, y en el que la sangre venosa fluye
en sentido opuesto a la normalidad (desde el SVP al SVS).
Las varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con alargamiento y
flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la
IVC (Villa i Coll MA, 1995; De Burgos Marín J, 1998).
La IVC es la enfermedad vascular más frecuente, hasta el 71% de los pacientes que acuden a la consulta del
médico de familia presentan algún signo o síntoma compatible con IVC, el 17% en los estadios más
avanzados de la enfermedad con cambios tróficos cutáneos (Álvarez-Fernandez LJ, 2008); es 5 veces más
frecuente en la mujer (Díaz Sánchez S, 2001).
¿Cómo se forma?El mecanismo implicado en la aparición de IVC es la incompetencia de las válvulas venosas, secundaria a la destrucción de las mismas (traumatismo, recanalización de un trombo, etc.) o por un defecto idiopático de la pared venosa que produciría una dilatación excesiva y la separación de las válvulas. Las principales causas de IVC se recogen en la tabla 1:
Tabla 1. Causas de aparición de Insuficiencia Venosa Crónica
Primaria o Idiopática Congénitas Secundaria
Idiopáticas Fistulas arteriovenosas congenitas(Sd de Klippel - Trennauney)
Sobrecarga (hipertensión venosa) Multiparidad
Sedentarismo
Ocupacional (ortostatismo
prolongado) Actividad deportiva intensa y
prolongada
Agenesia Obstrucción flebítica ( tromboflebitis)
Insuficiencia valvular Traumática Accidental
Iatrogénica
Malformaciones valvulares
Otras posibles causas: Tumores compresivos
Infecciones
Fístulas arteriovenosas
adquiridas
El fallo valvular provoca el aumento de la presión hidrodinámica en el torrente venoso de los miembros
inferiores que favorece el paso de sangre desde el sistema profundo al superficial, y la consecuente aparición
de las varices. Esta hipertensión venosa daña la microcircularción y aumenta la presión transmural de los
vasos postcapilares, con la consiguiente exudación de líquido, edema y mala oxigenación de los tejidos
circundantes. Todos estos cambios favorecen la aparición de síntomas locales, inflamación, infección,
trombosis y la necrosis tisular, dando lugar a las complicaciones de la enfermedad (Díaz Sánchez S, 2001;
Nicolaides AN, 2000). (Tabla 2)
Tabla 2. Principales factores de riesgo asociados a la IVC además de la edad (Gesto-Castromil R, 2001)
Hombre Mujer
Vida sedentaria Embarazo
Sobrepeso Vida sedentaria
Antecedentes familiares Antecedentes familiares
Profesión de riesgo Sobrepeso
El 19% no presenta ningún factor de riesgo asociado.
¿Cómo se manifiesta?
La insuficiencia venosa crónica, además de la asociación a dilataciones varicosas en mayor o menor grado,
se manifiesta con uno o varios de los siguientes síntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres
musculares e hinchazón en miembros inferiores; que empeoran con el ortostatismo o calor y mejoran con el
decúbito y el frío.
La gravedad de los síntomas no se corresponde con el tamaño o extensión de las varices, ni con el volumen
de reflujo, y muchos de estos síntomas se hallan presentes en personas sin patología venosa. Los síntomas
se incrementan en relación directa a la edad del paciente y además existen diferencias entre los sexos con
respecto a la sintomatología, el prurito, la pesadez y el dolor son más frecuentes en mujeres, cuyos síntomas
pueden empeorar con la menstruación, el embarazo y con tratamientos hormonales sustitutivos o
anticonceptivos orales (Feied C, 2001; Díaz Sánchez S, 2001; London N, 2000). En el hombre la
manifestación más frecuente es el prurito.
Las complicaciones más frecuentes se presentan el la tabla 3:
Tabla 3. Complicaciones de la Insuficiencia venosa crónica
Cutáneas Vasculares
Pigmentación (Dermatitis ocre) Hemorragia
Eccema varicoso Tromboflebitis superficial
Hipodermitis Trombosis venosa profunda
Celulitis Linfangitis
Úlcera flebostática
Lipodermatoesclerosis
Atrofia Blanca
Desde el punto de vista morfológico, las varices se clasifican en (Villa i Coll MA, 1995): Telangiectasias o Arañas vasculares: confluencia de varículas intradérmicas con un diámetro inferior a 1
mm permanentemente dilatadas. Varices Reticulares: dilataciones de venas de pequeño calibre (1-3 mm), generalmente en cara externa
del muslo, pierna, rodilla y en el hueco poplíteo. Venas varicosas: venas subcutáneas permanentemente dilatadas con un diámetro superior a 3 mm en
bipedestación. Varices tronculares: dilataciones varicosas a nivel de vena safena o ramas de la misma.
La Clasificación aceptada internacionalmente es la CEAP acrónimo que integra los datos clínicos (C), etiológicos (E), anatómicos (A), fisiopatológicos (P) (Nicolaides AN, 2000), recomendada la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. (Tabla 4)
Tabla 4. Clasificación clínica de la Insuficiencia venosa Crónica
La letra C evalúa los hallazgos clínicos
C0 No hay signos visibles o palpables de lesión venosa
C1 Presencia de telangiectasias o venas reticulares
C2 Varices
C3 Edema
C4 Cambios cutáneos relacionados con la patología venosa (ej: pigmentación, lipodermatosclerosis...) sin ulceración Pigmentación o eccema
Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposición para el desarrollo de
úlceras venosas
C5 Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada
C6 Cambios cutáneos con úlcera activa
Después del número se escribe la letra "A" si el paciente está asintomático y "S" si presenta síntomas
La letra E se refiere a la etiología
Ec Enfermedad congénita
Ep Enfermedad primaria o sin causa conocida
Es Enfermedad secundaria o con causa conocida (ej: postraumatismo, Síndrome Postrombótico...)
La A describe los hallazgos anatómicos encontrados con el Eco-Doppler
Venas superficiales (As)*
Venas profunda (Ap)*
Venas perforantes*
* Se añade un número en función de la vena afectada
La P hace referencia a la fisiopatología
PR Reflujo
PO Obstrucción
PR,O
Ambos
Además, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la IVC: 0: paciente asintomático.
1: paciente con síntomas, no precisa medidas de compresión.
2: paciente que puede trabajar 8 horas sólo con medidas de compresión.
3: paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión.
¿Cómo se diagnostica?
Anamnesis y examen físico
Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, obesidad, profesión
(ortostatismo prolongado), estreñimiento e historia obstétrica (existe una recidiva del 99% durante la
gestación).
La inspección debe realizarse con el paciente en bipedestación. A menos que la dilatación venosa sea
severa, el aumento del tamaño no indica patología por sí solo, ya que puede variar en determinadas
circunstancias como la temperatura ambiental, y la constitución del individuo de forma que en personas
delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las varices pueden no ser
visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos cutáneos.
La palpación no solo debe centrarse en los trayectos venosos, sino también es necesario valorar los pulsos
arteriales.
Técnicas Auscultación con Doppler: se utiliza para detectar el reflujo venoso. Se coloca la sonda Doppler en un
ángulo de 45º con respecto a la piel y orientada en la dirección del eje de la vena a examinar, se
comprime la vena distalmente a la sonda, oyéndose el sonido del flujo anterógrado. Al liberar la
compresión, si el sistema valvular es competente no se oirá ninguna señal y en caso contrario oiremos el
sonido del flujo retrógrado (Kim J, 2000). Esta maniobra se repite varias veces a lo largo del recorrido
venoso. Presenta una especificidad entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97%. En el
momento que se objetive reflujo, es necesario el eco-doppler para localizar la insuficiencia venosa. Pletismografía neumática: se fundamenta en la detección y medición de los cambios de volumen. Su
uso se limita a situaciones en las que no se disponga de eco-doppler o cuando se desea cuantificar
numéricamente la IVC de un ensayo clínico. Índice Tobillo/Brazo: es importante realizarlo ya que el tratamiento con las medias o los vendajes
compresivos está contraindicado si el índice es <0.9. Eco-Doppler: es el único procedimiento no invasivo que aporta la información topográfica y
hemodinámica de la circulación venosa de los miembros inferiores en tiempo real. Debe realizarse con el
paciente en bipedestación, ya que nos permite valorar el comportamiento valvular bajo la presión
hidrostática real y la respuesta a diferentes maniobras que simulan el comportamiento fisiológico del
torrente venoso. Es la prueba de imagen estándar para el diagnóstico de la insuficiencia venosa, y del
resto de enfermedades de las venas, pues puede detectar el reflujo en las venas perforantes o del SVP
y la presencia de trombos. A todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes de cualquier tipo de
técnica quirúrgica. Ha desplazado totalmente a la flebografía descendente.
¿Cómo se trata?
El tratamiento de la insuficiencia venosa depende de los síntomas, de la extensión de la enfermedad en las
extremidades inferiores, de las expectativas del paciente, y de la posibilidad de ofrecer un beneficio duradero,
ya sea con respecto a la apariencia o la mejoría de los síntomas.
Medidas generales (Fronek HS, 2002; Viver E, 2004) Obesidad: intentar evitar o corregir el exceso de peso.
Sedentarismo y ortostatismo prolongado: se deben evitar situaciones que supongan períodos
prolongados de bipedestación inmóvil. Calzado y vestimenta: evitar prendas excesivamente apretadas que dificulten el retorno venoso.
Recomendar el uso de calzado cómodo y fresco con un tacón de menos de 3 cm de altura. Temperatura: existe una mejor tolerancia de climas fríos y secos, el uso de vendas frías y el empleo de
hidroterapia mejora los síntomas. Es recomendable evitar exposiciones a fuentes de calor. Fomentar la actividad física: resulta favorecedor cualquier tipo de ejercicio que estimule la bomba
muscular. Destacan la natación y deambulación en el agua, ya que además de estimular la bomba
muscular actúa proporcionando una presión hidrostática progresiva asociada a la hidroterapia
previamente citada. Estreñimiento: es recomendable corregirlo para prevenir la hipertensión intraabdominal, favorece la
aparición y desarrollo de la IVC. Tratamientos hormonales: el uso de anticonceptivos orales y tratamiento hormonal sustitutivo no son
recomendables, por aumentar la sintomatología asociada a la IVC y el desarrollo de trombosis venosa,
su utilización debe individualizarse en cada caso.
Medidas Físico-Posturales Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos
varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema. Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm, para reducir el edema,
lo que favorece la colocación de la compresión elástica diaria. Masaje: debe realizarse en forma de expresión de los miembros de abajo a arriba.
Hidroterapia (Cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fría o bien alterando agua fría con tibia para
estimular el tono venoso. La inmersión con o sin deambulación en el agua favorece el retorno venoso.
Medidas de Compresión
La compresión elástica es la medida conservadora que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la
insuficiencia venosa crónica, si se emplea de manera correcta. (Viver E, 2004). Mejora el retorno venoso, el
edema y la sintomatología al reducir la presión venosa y el reflujo, retrasa la evolución de la enfermedad
(Lapiedra O, 2004). Su uso está indicado en todos los pacientes que presenten sintomatología de IVC o
Varices, y que tengan un Índice Tobillo/Brazo >0.9. Existen contraindicaciones de utilización (SEACV, 2003)
(Tabla 5).
Tabla 5. Contraindicaciones de las medidas de compresión elásticas
Contraindicaciones de las medidas elásticas
Absolutas Relativas
Isquemia arterial de extremidades con uníndice tobillo/brazo ≤0,6
Índice tobillo/brazo entre 0,6-0,8
Dermatitis (alérgica o séptica) Insuficiencia cardiaca inestable
Artritis reumatoide en fase aguda Hipertensión arterial
Hipersensibilidad o alergia al tejido
Se dispone al menos de dos sistemas de compresión, que se distinguen en cuanto al momento en que
actúan: compresión elástica que ejerce presión pasiva en reposo y activa durante el ejercicio, y compresión
inelástica o de contención que ejerce presión durante el ejercicio pero no en reposo. Su uso debe ser
individualizado, adecuando la compresión de las mismas a cada paciente y a la presencia de patología o
situaciones asociadas que contraindiquen su empleo (Viver E, 2004). Normalmente se emplean durante todo
el día con la mayor compresión tolerada por el paciente.
Medias de compresión elástica: aplican una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se
clasifican según la presión hidrostática ejercida a nivel del maleolo, en medias de compresión ligera-
moderada, compresión normal y compresión fuerte. La indicación de cada clase guarda relación directa con
la severidad de la enfermedad a mayor sintomatología o gravedad de las complicaciones. (Tabla 6)
Tabla 6. Tipos e indicaciones de las medidas de compresión elástica
Grado de compresión* Indicaciones
Ligera-Moderada (8-17 mmHg) Telangiectasias, varices de pequeño tamaño o escasamente sintomáticas.
Normal (22-29 mmHg) IVC sintomática. Prevención de la aparición o recurrencia de úlceras venosas.
Fuerte (30-40 mmHg) Tratamiento del Síndrome Post-flebítico, linfedema, úlceras venosas. IVC muy
sintomática.
* El grado de compresión se refiere a la presión en mmHg ejercida a nivel del tobillo.
Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante. El
paciente ha de ser advertido de que las medias ha de ponérselas antes de levantarse de la cama, momento
en que las venas de las piernas estarán menos repletas. La mayoría de los pacientes responderán bien al uso
de medias cortas (hasta la rodilla) pero en aquellos que presenten varices sintomáticas en el muslo está
indicado el uso de medias altas (Fronek HS, 2002).
Un metanalisis con alguna deficiencia metodológica concluye que las medias de compresión moderada de 10
a 20 mmHg sobre tobillo mejoran lo síntomas en pacientes con insuficiencia venosa leve. Menor presión es
ineficaz y presiones más altas no aportan beneficio adicional (Amsler F, 2008).
Medias de compresión inelástica: se basa en la creación de un envoltorio rígido alrededor de la pierna, de
forma que proporciona presión durante la fase de contracción muscular, pero no en reposo, lo que permite un
mejor vaciado venoso. Es más eficaz que la compresión elástica en los casos de mayor gravedad (úlcera
venosa, sintomatología rebelde a otro tratamiento). Este tipo de compresión se puede aplicar por medio de
(Fronek HS, 2002): Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocación.
"Manga de Unna": prenda de algodón que se estira desde el tobillo hasta la rodilla, se ata con lazos por
delante, lo que permite ajustar la presión. "Circ-Aid": serie de tiras de nylon que rodean la pierna y se ajustan mediante velcro.
Sistemas multicapas: combinan características de los dos sistemas anteriores, con cierto grado de
compresión en reposo. Son útiles en pacientes con úlceras venosas con imposibilidad de hacer reposo de la
extremidad (Viver E, 2004).
Tratamiento Farmacológico
El uso de este grupo heterogéneo de fármacos tiene como objetivo aliviar la sintomatología congestiva venosa
y disminuir el edema existente.
Los fármacos venotónicos, como la diosmina, escina (Castaño de Indias) y Ruscus asculeatus mejoran la
sintomatología de la IVC con escasos efectos secundarios, como se ha visto en metaanálisis. Sin embargo,
son necesarios más estudios bien diseñados antes de recomendar su empleo de forma rutinaria (Boada JN,
1999).
La escina (castaño de indias) reduce el edema a dosis de 300 mgr dos veces al día, puede ser utilizada en
pacientes que no toleran o en los que la compresión esta contraindicada (enfermedad arterial periférica)
(Pittler MH, 2006).
La pentoxifilina es eficaz en el tratamiento de las úlceras venosas, asociada a medidas de compresión y
parece serlo también sola. Puede producir trastornos gastrointestinales de carácter leve (Jull AB, 2001).
La aspirina en pacientes sin contraindicaciones, puede acelerar la curación de las úlceras venosas crónicas
(Layton AM, 1994).
Terapia Invasiva
Existen distintas técnicas que se clasifican en función del método de destrucción de la vena: química, térmica
o mecánica. Su objetivo es anular o modificar el paso de la sangre por los vasos malfuncionantes para
reducir la hipertensión venosa existente en el sistema venoso superficial. La elección de la modalidad
depende del tamaño de las venas anormales, su ubicación, y la presencia o ausencia de reflujo venoso. Las
técnicas mínimamente invasivas, como la escleroterapia (química), radiofrecuencia o ablación por láser
(térmica) permiten conseguir el cierre de las venas superficiales y parecen ser al menos tan eficaces como la
fleboextración (Navas Hergueta ML, 2011).
La fleboextracción parcial o completa de la vena safena asociada a la ligadura de las venas perforantes
incompetentes, sigue siendo la técnica más utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que
presenta, aunque no existe un criterio claro para cuantificar el número de intervenciones que se pueden
considerar éxito o fracaso. Al cabo de 10 años tras la intervención, un 20-30% de pacientes desarrollarán
varices de nuevo (Díaz Sánchez S, 2001; Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000). Como toda intervención
quirúrgica está sujeta a una serie de posibles complicaciones asociadas, graves (desgarro stripping de la
vena femoral o arteria femoral) o más leves y frecuentes (recidivas, hematomas, lesión neurológica y celulitis
regional).
En la tabla 7 aparecen los criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular, las indicaciones y
contraindicaciones de la cirugía (Villa i Coll MA, 1995; London N, 2000).
Tabla 7. Criterios de derivación, indicaciones y contraindicaciones de la cirugía en la IVC
Criterios de derivación a una unidad de Cirugía Vascular Pacientes con sintomatología permanente que no responden a las medidas
conservadoras. Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC:
Tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, úlceras venosas con evolución
desfavorable y síndrome postflebítico. Paciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica.
Criterios de intervención quirúrgica Varices con sintomatología de IVC, con afectación de las venas safenas y/o venas
perforantes. Varices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones
(varicoflebitis, varicorragia).
Varices recidivantes.
Contraindicaciones para la cirugía Edad: en general no está indicada la cirugía de las varices en pacientes con más de 70
años. Linfedema.
Varices secundarias a Angiodisplasias o fístulas arteriovenosas postraumáticas.
Pacientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyuvante: osteoarticular,
radicular. Obesidad mórbida.
Varices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos.
Con criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirúrgico importante derivado
de otra patología asociada.
Escleroterapia: consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente
compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena. El producto más utilizado en España
es el polidocanol. En la actualidad, esta técnica está indicada preferentemente en las telangiectasias, varices
de pequeño tamaño y varices residuales postquirúrgicas (London N, 2000; Navas Hergueta, 2011).
Láser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias con buenos resultados en asociación a la
escleroterapia y en el tratamiento endovenoso de las varices. Presenta efectos secundarios a nivel local, de
tipo estético (cambios de pigmentación y quemaduras superficiales). El tratamiento endovenoso, consiste en
la introducción de un catéter de fibra óptica en el interior del vaso con un láser diodo. Se realiza de forma
ambulatoria con anestesia local y control ecográfico. El uso de este método es una alternativa válida y
presenta resultados similares a la cirugía tradicional (Viver E, 2004).
Esclerosis por radiofrecuencia (Venus Closure): consiste de un sistema de catéteres endovenosos con un
generador de radiofrecuencia que produce una quemadura en el interior del vaso con la consiguiente fibrosis y
repliegue. Presenta buenas cifras de éxito, pero alto coste.
CHIVA (cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria): este método puede estar
indicada a cualquier paciente candidato a una fleboextracción por varices primarias independientemente del
tamaño safeniano (Viver E, 2004). Requiere el marcaje previo con eco-doppler para evaluar la situación
hemodinámica del sistema venoso, individualizando el tratamiento acorde con la cartografía del paciente. Se
debe poder realizar una deambulación activa en el postoperatorio precoz para forzar el drenaje retrógrado
venoso. Presenta buenos resultados a medio plazo y dada su escasa agresividad pueden beneficiarse
pacientes que por su edad avanzada y/o procesos concomitantes tengan contraindicada la fleboextracción.