insulinoterapia - SEEP · 2018-07-06 · insulinoterapia 30/5/06 10:33 Página 9. tiempo,...

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Composici�n

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INSULINOTERAPIA 2006

Tratamiento Insulínico en el Niño y Adolescente

Comisión de Diabetes Infantil de la SociedadEspañola de Endocrinología Pediátrica

R. Barrio, M. Gussinyé, F. Hermoso, I. Gonzalez, A. Gómez, M.J.López, C. Luzuriaga, M. Oyarzábal, I. Rica, M. Rodríguez, Mª L. Torres


Tratamiento Insulínico en el niño y adolescente

Comisión de Diabetes Infantil de la SociedadEspañola de Endocrinología Pediátrica

insulinoterapia 30/5/06 10:33 Página 1

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Índice

1. Consideraciones generales.

1.1 Objetivos del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71.2 Tipos de insulina. Perfil de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Insulinas de acción rápida: - Insulina Regular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8- Análogos de insulina de acción rápida ( A.A.R.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Insulina lisproInsulina aspártico

Insulinas de acción retardada: - Insulina de acción intermedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Insulina NPH- Análogo de acción intermedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Insulina NPL- Análogos de acción prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Insulina GlarginaInsulina Detemir

2. Regimen de tratamiento con insulina

2.1 Dosis de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152.2 Pautas de Insulinoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

A. Pautas con insulina intermediaB. Pautas con análogos de insulina de acción prolongada:C. Terapia con bombas de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI):

2.3 Ajustes de dosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182.4 Aportes extraordinarios de insulina: Índice de sensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . .19

3. Aspectos prácticos en la utilización de insulina3.1 Factores que pueden modificar la absorción de insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233.2 Almacenaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243.3 Dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243.4 Técnica de inyección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243.5 Otras consideraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

4. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29


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1. Consideraciones Generales


1. Consideraciones generalesLa célula β pancreática consigue un

balance adecuado del metabolismohidrocarbonado con un ajuste estrechoentre secreción de insulina y niveles deglucosa a través de una secreción conti-nua de insulina entre comidas y durantela noche (secreción basal) y una secre-ción aguda en respuesta a los alimentos(secreción prandial)1. La fase de respues-ta rápida de la insulina a la ingesta esmuy importante para evitar la hiperglu-cemia postprandial al favorecer la gluco-genogenesis.

1.1 Objetivos del tratamientoEl objetivo último del tratamiento

insulínico es proveer un aporte fisiológi-co de insulina por lo que para un trata-miento adecuado de la diabetes tipo 1 seprecisa contar con insulinas que seancapaces de imitar lo más posible dichasecreción.

En la actualidad, la estrategia de trata-miento es el régimen basal/bolus. Losrequerimientos basales de insulina a lolargo de las 24 horas se cubren con lainsulina de acción prolongada o con laadministración continua de insulina rápi-da mediante una bomba de infusión. Paracubrir la ingesta se precisa la administra-ción de insulina de acción rápida.

En la actualidad existen diferentestipos de insulinas con distintos perfilesde acción que podrán ser utilizadas enforma asociada para poder imitar elpatrón de secreción fisiológica (Tabla 1).Los requerimientos basáles se cubriráncon insulina de acción prolongada (NPH,NPL o análogos de acción prolongada) yla ingesta con insulina de acción rápida(Regular o mejor análogos de acciónrápida)2,3.

1.2 Tipos de insulina (tabla 1)

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Consideraciones Generales

Tipo InsulinaRegular

AnálogoacciónrápidaLispro

Análogoacciónrápida

Aspartico

Insulina(y análogo)de acción

intermedia

Análogoacción

prolongadaGlargina

Análogoacción

prolongadaDetemir

Inicioacción

Máximoefecto

Duración

30-45minutos

1-3 horas

5-6 horas

10-15minutos

30-90minutos

2-3 horas

15-20minutos

40-90minutos

3-4 horas

1-2 horas

3-6 horas

8-10 horas

90 minutos

poco pico

24 horas

90-120minutos

poco pico

12 a 20horas

Tabla 1: Características de acción de los distintos tipos de insulina


Insulinas de acción rápida:

- Insulina Regular. - Análogos de insulina de acción rápi-

da ( A.A.R.)* Insulina lispro Insulina aspártico

Insulinas de acción retardada:

- Insulina de acción intermediaInsulina NPH

- Análogo de acción intermediaInsulina NPL

- Análogos de acción prolongadaInsulina GlarginaInsulina Detemir

Insulinas de acción rápida:Utilizadas para el control de las gluce-

mias postingesta y correcciones en situa-ciones de descompensación con hiper-glucemia.

- Insulina Regular. Se obtiene tras un proceso de cristali-

zación de la insulina en medio ácido. Sepuede usar en el tratamiento junto a lainsulina de acción intermedia o análogosde acción prologada y es la única insuli-na que posibilita su uso vía intravenosa .

La insulina rápida regular (HumulinaRegular® y Actrapid®) no remeda lasecreción fisiológica de insulina. Su ini-cio de acción es tardío, con pico impor-tante y una duración prolongada. Por estemotivo se debe administrar una mediahora antes de las comidas y es necesariotomar alguna cantidad de hidratos de car-

bono en torno a las 2 a 3 horas de suadministración para evitar las hipogluce-mias tardías.

Estos inconvenientes desaparecen conel uso de los análogos de acción rápida.

- Análogos de insulina de acciónrápida ( A.A.R.)

La modificación de la estructuramolecular de insulina logra unas caracte-rísticas farmacocinéticas diferentes a lasde la insulina Regular con un perfil deacción más rápido. Hoy en día dispone-mos de dos AAR en el mercado, la insu-lina lispro (Humalog®) y la insulinaaspártico (Novorapid®).

• La insulina lispro es idéntica estruc-turalmente a la insulina Regular,salvo por el cambio de la prolina enla posición 28 de la cadena B porlisina y de la lisina de la posición 29por prolina.

• La insulina aspártico es idénticaestructuralmente a la insulinaRegular salvo por la sustitución dela prolina en la posición 28 de lacadena B por un ácido aspártico.

El inicio de acción más rápido deestas insulinas (10-15 minutos) permitesu administración coincidente con lascomidas. También se ha demostrado sueficacia administrados tras la ingesta, porlo que a veces se utilizan de esta formaen niños pequeños con ingestas capri-chosas4. En la experiencia pediátrica seha observado que la insulina aspárticotiene un inicio de acción algo más retra-

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sado que la insulina lispro.Además de la ventaja de su acción

más rápida (Tabla 2), diversos estudioshan evidenciado que los niños tratadoscon análogos de acción rápida presentanun menor número de hipoglucemias gra-ves si se comparan con los que recibie-ron insulina Regular2 junto a un mejorcontrol de la glucemia postprandrial.

Insulinas de acción retardada:La mejoría en el control de la gluce-

mia postprandial, obtenida con los análo-gos de acción rápida, solo se traduce enun mejor control metabólico si se asociaa una sustitución adecuada de la insuli-nemia basal5,6.

El candidato ideal para ser empleadocomo insulina basal sería un preparadosin pico de acción, con larga duración,que pudiera imitar la secreción de insuli-na interprandial de los sujetos sin diabe-tes y que tuviera una absorción subcutá-nea reproducible. La farmacocinética dela insulina NPH hace que no sea un buensustituto de la insulina basal, por ello eranecesario la búsqueda de un análogo deinsulina de acción retardada.

El primer análogo de acción prolon-gada comercializado para su uso clínicoen España desde Diciembre de 2003 fuela insulina glargina (Lantus®).Posteriormente, se introdujo la insulinaDetemir (Levemir®) en Mayo de 2005.

Insulinas de acción intermedia NPH. (Humulina NPH®, Insulatard

NPH®)

Se obtiene tras la adición de protami-na a la molécula de la insulina consi-guiendo de este modo una curva deacción lenta. Esta insulina tiene un perfilde acción eficaz inferior a 12 horas queobliga a su administración varias vecesal día. A este problema se le añade unagran variabilidad de absorción y acción(inter e intra-individual de hasta un 68%)que dificultan en muchas ocasiones sumanejo. Por otro lado, su pico de acciónpronunciado incrementa el riesgo dehipoglucemias tardías especialmentedurante la noche y obliga a unos horariosde las ingestas más rigurosos7.

Análogo de acción intermedia NPL(Humalog – NPL®)

Se trata de un análogo de acción inter-media obtenido a partir de la insulina lis-pro añadiéndole protamina . Tiene perfilde acción y duración similar a la insulinaNPH. Es el componente basal de lasmezclas de insulina lispro

Análogos de acción prolongada Insulina Glargina (Lantus®)

Se obtiene al añadir a la insulinahumana, por técnicas de recombinacióngenética, dos moléculas de argininas enla región C-terminal de la cadena B, ysustituir la asparagina por glicina en laposición A21 de la cadena A. La insulinaglargina cuando se inyecta por vía subcu-tánea forma un microprecipitado al pHfisiológico del tejido celular subcutáneo.Debido a este hecho, la absorción de lainsulina glargina se retrasa y dura más

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tiempo, permitiendo un aporte más cons-tante de insulina que remeda mejor lasecreción basal de la persona no diabéti-ca en el estado post-absortivo8. Los estu-dios con “clamp euglucémico” muestranque el momento del inicio de la actividades hacia las 2 horas, la duración de unas24 horas con una acción bastante plana.La variabilidad es cercana al 48%.

La inyección diaria de insulina glargi-na permite el control de la glucemiaaproximadamente durante 22 a 24 horas,aunque cuando se usa en dosis muybajas, como ocurre en los pacientespediátricos, pueden llegar a ser necesa-rias dos inyecciones al día para cubrir las24 horas9. Esta nueva insulina parece quepuede mejorar el control basal evitandoalgunos de los problemas mencionadosde la insulina de acción intermedia10,11,12

(Tabla 2). Estudios diversos10,13 han demostrado

que la insulina glargina es igualmenteeficaz administrada antes del desayuno,cena o al irse a la cama y encuentran quela HbA1c se reduce en igual proporciónen los 3 grupos de momento de adminis-tración con unos perfiles semejantes deglucemia y sin diferencias en la inciden-cia de las hipoglucemias sintomáticas ygraves. Sin embargo, las hipoglucemiasnocturnas fueron menos frecuentes enlos pacientes en los que se administrabainsulina glargina por la mañana.

Aunque se postula que la insulinaglargina tiene poco pico, en la prácticahay un mayor riesgo de hipoglucemiahacia las 6 a 8 horas tras su administra-

ción. Por ello algunos pacientes tienenque administrarse la insulina glarginapor la mañana o al mediodía en vez de enel momento de irse a la cama para evitarlas hipoglucemias nocturnas.

En pacientes con un buen controlmetabólico y con escasas o ausenteshipoglucemias no parece indicado susti-tuir el uso de la insulina NPH por la insu-lina glargina.

Detemir (Levemir®): Análogo de insulina soluble obtenido

por la unión a la molécula de la insulinade un ácido graso, el ácido mirístico.Este se une a los receptores de ácidosgrasos presentes en la albúmina delpaciente de forma reversible de maneraque se lentifica su absorción y se prolon-ga su acción. Esta insulina se une a laalbúmina en un 98% y sólo su fracciónlibre puede unirse a los receptores deinsulina de las células diana. Es soluble apH neutro por lo que tras su inyecciónsubcutánea permanece líquida y portanto con una menor variabilidad en suabsorción14. Tiene menor potencia hipo-glucemiante que la insulina NPH. Con lainsulina detemir se obtienen mejoresniveles de glucemia en ayunas conmenor variabilidad de la misma, menorriesgo de hipoglucemias diurnas y noc-turnas y menor ganancia de peso que lainsulina NPH15. En la práctica en el niñoy adolescente hay que administrarla en 2veces al día ya que su duración de hasta20 horas solo se alcanza con dosis altasde la misma.

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El uso de estos análogos de acciónprolongada aun no está aprobado enniños menores de 6 años. Si se considera

necesario utilizarlos debe hacerse con eladecuado consentimiento informado.

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VENTAJAS INCONVENIENTES

Análogos de

insulina de

acción rápida

versus

insulina

Regular

humana

• Perfil acción más parecido a la insulina endógena.

• Mejor control de la glucemia postprandrial.

• Disminuyen el riesgo de hipoglucemias nocturnas.

• Mejoría en la calidad de vida por no necesitar administrarse mucho tiempo antes de la ingesta.

• Mayor coste.

• Puede requerir incremento del número de inyecciones de insulina.

• Menor variabilidad inter e intra individual y perfil farmacocinético más estable.

• Administración una vez al día.

• Menor riesgo de hipoglucemias nocturnas.

Análogos de

insulina de

acción

prolongada

versus

insulina

intermedia

• Puede pecisar aumento de ladosis de insulina de acción rápida preprandrial.

• No se puede mezclar en la misma jeringa con otras insulinas. Su administracióndebe ser separada de la insulina Regular o del análogo de acción rápida.

• Puede producir dolor en el lugar de inyección.

• Seguridad y beneficio a largoplazo sin establecer.

• Menor variabilidad inter e intra sujeto y perfil farmacocinético más estable.

• Menor acción mitógena por la menor afinidad por receptor IGF1.

• Menor riesgo de hipoglucemias diurnas y nocturnas.

• Menor ganancia de peso.

• Menor potencia hipoglucemiante por lo que es necesario mayor dosis.

• Seguridad y beneficio a largoplazo sin establecer.

Gla

rgin

aD

etem

irTabla 2

*Adaptada de Información Terapeútica del Sistema Nacional de Salud Vol 28; nº 2:2004


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2. Regimen de Tratamiento Insulínico


2. Régimen de TratamientoInsulínico

La elección del tipo de insulina y elrégimen a utilizar variará según:

Edad del pacienteDuración de la diabetesEstilo de vidaCapacidad familiar y personal deaprendizaje y cumplimientoCobertura y capacitación de laUnidad de Diabetes Pediátrica

En la edad pediátrica, con frecuencialos pacientes pasan de un régimen insulí-nico a otro para conseguir los objetivosterapéuticos.

2.1 Dosis de insulinaLa dosis inicial de insulina dependerá

del momento del diagnóstico y de la pre-sencia o no de cetosis al debut de laDM1. El rango de unidades a administraren caso de cetosis estará entre 0,1-0,05UI/kg/hora y la insulina utilizada las pri-meras 24 horas será generalmente lainsulina Regular en infusión intravenosacontinua. Si el paciente no tiene cetosispuede iniciarse el tratamiento con insuli-na Regular o análogos de acción rápi-da11,12 por vía subcutánea a una dosisentre 0,1 y 0,3 UI/kg/dosis.

Una vez controlada la glucemia ycetonemia, la dosis necesaria de insulinavariará según las características de cadasujeto: edad, estadio puberal, periodoprevio de clínica. Una vez conseguido elajuste, la dosis diaria se repartirá en un40 a 60% como insulina basal aportada

como insulina de acción prolongada,análogos de acción prolongada (Glarginao Detemir) ó intermedia y lo restantecomo insulina prandial aportada comoinsulina de acción rápida (Regular ó aná-logo) antes de cada ingesta. En todos loscasos estas dosis se ajustaran a las gluce-mia pre y postprandiales y nocturnas. En algunas etapas de la vida, como suce-de en la pubertad, se precisan dosis deinsulina más elevadas para conseguir unbuen control metabólico por la insulino-rresistencia de esta etapa del crecimiento

En general, las necesidades diarias deinsulina son16:

• En fase de remisión parcial (a cual-quier edad) < 0,5 UI/kg/día

• En el niño pre-púber: 0,7 a 1UI/kg/día

• Durante la pubertad: 1,2 a 1,5UI/kg/día

• En el post-púber: 0,7 a 0,8UI/kg/día.

2.2 Pautas de insulinoterapiaExisten distintas pautas, podríamos

tener tantas como pacientes, pero las máshabituales en pediatría son aquellas quecombinan insulina de acción intermediao análogos de acción prolongada coninsulina de acción rápida ó AAR en tresó cuatro dosis diarias.

A. Pautas con insulina intermediaB. Pautas con análogos de insulina

de acción prolongada:C. Terapia con bombas de infusión

subcutánea continua de insulina(ISCI):

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Régimen de Tratamiento Insulínico


A. Pautas con insulina intermediaSe utilizan sobre todo en el niño

menor de 6 años en el que no está con-templado en sus indicaciones el uso deanálogos de acción prolongada.

A 1. Pauta de dos dosis al día:En fases muy iniciales de la diabetes

en el niño prepuberal con secreción resi-dual de insulina se puede lograr un ade-cuado control únicamente con dos dosisde insulina intermedia y regular o AARantes del desayuno y antes de la merien-da o cena. El reparto de la dosis diariaserá aproximadamente 2/3 por la mañanay 1/3 antes de la merienda/o cena.

A 2. Pauta de tres dosis al día:Es la más utilizada en los pacientes

pediátricos. Se administran NPH e insu-lina de acción rápida ó análogo antes deldesayuno, comida y cena. Las dosis deintermedia deben estar separadas almenos 6-7 horas. (Figura 1). Cuando elperiodo de tiempo entre comidas es infe-rior a 6 horas puede ser suficiente laadministración de insulina Regular.

A.3. Pauta de 4 dosis:Se desdobla la insulina de la cena en

rápida (Regular o análogo) antes de lacena e insulina NPH unas 2 horas des-pués ( Figuras 2). Hasta la aparición delos análogos de acción prolongada hasido la pauta más frecuentemente utiliza-da durante la pubertad.

En los niños pequeños también seconsigue un buen control con insulina

Regular antes de desayuno, comida ycena no separadas más de 5 horas e insu-lina NPH 2 o 3 horas después de la cena.

B. Pautas con análogos de insulinade acción prolongada:

Estas insulinas son una buena opciónpara el aporte de la insulinemia basal porsu mayor duración, su menor variabili-dad inter e intra individual y la morfolo-gía de su curva sin un pico máximo deacción. Reducen, por tanto, el riesgo dehipoglucemias sobre todo nocturnas6,8.En el tratamiento de la diabetes pediátri-ca estarán siempre asociadas a 3-4 inyec-ciones de insulina de acción rápida,generalamente análogo, para cubrir lasdiferentes ingestas a lo largo del día,según las características y circunstanciasdel paciente.

B.1 Pauta con insulina Glargina(Lantus®)

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Figura 1

Figura 2


Se recomienda la administración sub-cutánea esta insulina una vez al día alirse a la cama; si no se consigue un buencontrol, puede administrarse dos veces aldía. En caso de hipoglucemias nocturnasque no sean por exceso de dosis se puedepasar su administración de la insulinaglargina en la comida o en el desayuno17.

Para disminuir el riesgo de hipogluce-mia cuando se pasa de una pauta coninsulina NPH a glargina la dosis inicialde ésta será el 80% de las unidades apor-tadas como insulina NPH.

La insulina glargina no puede mez-clarse con las restantes insulinas por supH ácido. Esto supone un total de 4-6dosis de insulina al día. Este problema secontrarresta con una clara ventaja delibertad de horarios dado que los AARcoinciden con las ingestas y su adminis-tración esta facilitada por el uso de lasplumas.

B.2 Pauta con insulina Detemir(Levemir®)

Se suele iniciar con 2 dosis de insuli-na detemir al día ajustada a las necesida-des basales diurnas y nocturnas junto alaporte de análogos de acción rápida pre-ingesta. A veces, en niños impúberes, seutiliza insulina Regular en vez del análo-go de acción rápida, sobre todo en lacomida si no quieren pincharse en lamerienda, o en el desayuno si quierentomar una cantidad significativa dehidratos de carbono a media mañana. Lainsulina detemir, al administrarse dos

veces al día, permite individualizar lasnecesidades basales diurnas y nocturnas.

A veces para cubrir el fenómeno delatardecer (aumento de las necesidades deinsulina en esas horas) se precisa laadministración de análogo de acciónrápida hacia las 6 de la tarde aún sinmerendar.

La insulina detemir tampoco puedemezclarse con la insulina rápida, tantoRegular como análogo.

C. Terapia con bombas de infusiónsubcutánea continua de insulina(ISCI):

Se trata de un sistema abierto quelibera insulina de forma continua en teji-do celular subcutáneo para lograr unainsulinemia basal y de forma intermiten-te a través de bolus previos a las comi-das, para evitar la hiperglucemia pos-tprandial o para corregir hiperglucemiasaccidentales.

La bomba utiliza solo análogo deacción rápida y se programa para aportaruna cantidad basal que se ajusta a lasnecesidades individuales. Para cubrir lascomidas y corregir las hiperglucemias seadministran los bolus de insulina que sonactivados por el propio paciente.

Este tipo de terapia puede usarse encualquier edad durante la infancia y ado-lescencia pero en los menores de 10 añosse precisa la supervisión continua de unadulto18,19,20,21,22. Este tipo de terapia es unaalternativa de tratamiento en pacientesmotivados que no logran un buen controlglucémico con otras pautas, en diabéti-

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cos con hipoglucemias graves o en aque-llos que presentan un importante fenó-meno del alba o en ocasiones para mejo-ría de la calidad de vida en pacientes con6 o más dosis de insulina al día .

Para la programación inicial de labomba en el niño impúber se calculancomo basales las dosis aportadas comoinsulina NPH o análogo de acción pro-longada y como bolus las dosis aportadascomo insulina rápida para cubrir laingesta. En el paciente puberal las dosisaportadas como basales mediante análo-go o NPH se reducen en un 20% y el aná-logo de acción rápida preingesta en alre-dedor de un 10%. Luego esta programa-ción se ajusta en los primeros días segúnglucemia pre, postprandiales y noctur-nas.

2.3 Ajuste de dosis de insulina En la DM tipo 1 las pautas de insulina

han de ser individualizadas y adaptadasal perfil glucémico de cada paciente. Unajuste apropiado de la dosis de insulinaes imprescindible para conseguir losobjetivos glucémicos y muy especial-mente en la edad pediátrica, durante lacual los requerimientos hormonalesvarían facilmente con el crecimiento, lapubertad, los cambios de actividad eingesta y las enfermedades intercurren-tes. Hay que enseñar al niño y a la fami-lia a realizar los cambios mas adecuados.

Para conseguir un buen ajuste depauta y dosis, el niño y adolescente condiabetes deberá realizar diariamente glu-cemias capilares pre y postprandiales y

nocturnas. Su número dependerá de dis-tintos factores pero como media deberáestar entre 5-6 controles día Esta moni-torización y autocontrol son uno de lospilares fundamentales del tratamientointensivo23.

Los incrementos de la dosis deben seraproximadamente del 10% y para ver elefecto, antes de hacer nuevas correccio-nes, hay que esperar varios días. Puedenser necesarios cambios más rápidos enalgunas circunstancias como ante hipo-glucemias graves. Para los ajustes hayque tener en cuenta también la actividady la ingesta durante el periodo de acciónde la dosis de insulina.

Los objetivos glucémicos óptimospara un adecuado control metabólico seestablecieron en consenso por laInternational Society for Pediatric andAdolescent Diabetes (ISPAD) el año2000 (Tabla 3) aunque estos criterios hansido revisados por la American DiabetesAssociation (ADA) y otras Sociedadescientíficas y propuesto niveles algo másbajos. Los objetivos siempre deben serindividualizados.

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Glucemia

Preprandial

mg/dl

Postprandial

Nocturna (3:00 AM)

80-140

100-180

No<80

Tabla 3


2.4 Aportes extraordinarios deinsulina: Índice de sensibilidad

La corrección de las hiperglucemiasaccidentales debe hacerse con análogosde insulina rápida. Para ello puede utili-zarse el índice de sensibilidad que indicacuanto baja la glucemia una unidad deanálogo de insulina rápida. Se calculamediante un cociente en cuyo numeradorfigura un número fijo (1800 si se utilizaA.A.R y 1500 si es con insulina regular)y el denominador está constituido por elnúmero total de unidades de insulina pordía de un determinado niño.

En los momentos de enfermedadescon cetosis las necesidades de insulinapueden ser mayores.

Índice de sensibilidad• 1800/ dosis total de insulina del día

(con AAR )

• 1500/ dosis total de insulina ( con insulina Regular )

La dosis de insulina correctora(número de unidades a administrar cada3 horas aproximadamente) se calcula

mediante el cociente:

glucemia actual - glucemia ideal /índice de sensibilidad

Siempre que se precise poner variasdosis correctoras hay que tener en cuen-ta la insulina remanente de la dosis ante-rior24. Sabiendo que del análogo deacción rápida se absorbe aproximada-mente un 30% por hora, a la hora quedaactiva el 70%, a las 2 horas el 40%, a las3 horas el 10%.

Para el ajuste de la insulina prepran-dial es necesario conocer el índice insuli-na /hidrato de carbono. Es decir, la canti-dad de insulina necesaria para metaboli-zar una ración. Este índice se obtiene enlas distintas ingesta de días normales,cuando tanto la glucemia pre como lapostprandial están en limites aceptables,calculando la insulina administrada paracubrir una determinada ingesta de hidra-tos de carbono. Esto permite ajustar ladosis de insulina a ingestas variables endías diferentes.

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3. Aspectos Prácticos en la Utilización de Insulina


3. Aspectos prácticos en la utiliza-ción de insulina

3.1 Factores que pueden modificarla absorción subcutánea deinsulina:

La absorción de la insulina puedeafectarse por muchos factores, entreellos:

Zona de la inyección.La insulina soluble se absorbe de

manera más lenta y consistente en el teji-do celular subcutáneo comparado con lainyección intramuscular25. La inyecciónsubcutánea es la preferida.

La insulina también se absorbe condiferente velocidad en las distintas loca-lizaciones anatómicas. La absorción esmás rápida en el abdomen, seguida porlos brazos, glúteos y muslos. Estas dife-rencias son menos pronunciadas tanto enlos análogos de acción rápida como enlos de acción prolongada26,27. Se reco-mienda administrar la insulina Regular yanálogos de acción rápida en el abdomeny la retardada en los muslos o glúteo paraoptimizar el perfil de acción de la insuli-na durante la noche. En los niños muypequeños debe evitarse la inyección enlos brazos debido al escaso tejido subcu-táneo en esas zonas y al incremento delriesgo de inyección intramuscular.

Es necesario cambiar el lugar del pin-chazo cada día pero dentro de la mismazona para evitar la lipohipertrofia. Larotación entre zonas anatómicas diferen-tes de un día a otro puede asociarse conmayor variabilidad de los niveles de glu-

cemia.

Profundidad de la inyección.Cuanto mas profunda se inyecta la

insulina, como sería la vía intramuscular,mas rápidamente se absorbe. Las agujascortas reducen el riesgo de la inyecciónintramuscular. En general, los niños yadolescentes deben usar agujas de 8 mmcon una técnica de pinchazo con inclina-ción de 45º y en los niños pequeños eluso de agujas de 5 o 6 mm puede serapropiado.

La dosis de insulinaLa cinética de la absorción de insulina

depende de la dosis. Las dosis máspequeñas

se absorben más rápidamente que lasdosis grandes.

Factores exógenosTodo aquello que aumente el flujo

sanguíneo (calor, masaje, ejercicio)sobre el lugar de la inyección va a acele-rar la velocidad de absorción de la insu-lina. En sentido contrario, aquellos facto-res que estimulan la vasoconstricciónperiférica , bien en forma localizadacomo la aplicación de frío sobre la zonade inyección o bien en forma de estimu-lo general como el tabaco, reducen lavelocidad de absorción.

La presencia de lipohipertrofia olipoatrofia

La lipodistrofia afecta de manera con-siderable la absorción de la insulina. Lalipohipertrofia es un problema relativa-mente frecuente en el manejo de la dia-betes, se caracterizada por aumento de

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Aspectos prácticos en la utilización de Insulina


grasa subcutánea. Su presencia hace quela absorción de la insulina en esa zona seretrase y sea errática. Su resolución esespontánea si se suprime las inyeccionesde las zonas afectas, pero puede tardarmeses en resolverse.

La lipoatrofia es mucho menos fre-cuente sobre todo con las nuevas insuli-na. Existe en un número pequeño depacientes y también lleva a una absor-ción errática de la insulina. Se ha sugeri-do una base inmunológica, incluyendosensibilidad a componente de la prepara-ción de la insulina o al latex.

3.2 Almacenaje Los viales de insulina de reserva

deben guardarse en nevera en zonas defrío medio, nunca en el congelador. Porotra parte el vial de la insulina que estásiendo utilizando diariamente, puedemantenerse a temperatura ambiente,siempre que ésta sea inferior a 24 grados.

Una vez empezado el envase de insu-lina no es aconsejable utilizarlo más de 3semanas.

En caso de viajes hay que evitar laexposición al sol o el calentamientoexcesivo de

la insulina, ésta se debe llevar entermo o caja aislante. En los viajes enavión la insulina se guardará en el equi-paje de mano.

3.3 Dispositivos de administración.Se deben utilizar las jeringuillas dise-

ñadas para la concentración de insulinadisponible. En las jeringuillas de 1 cc

para 100 UI, cada “rayita” corresponde a2 UI y las de 0,5 cc para 50 UI están mar-cadas para que cada “rayita” correspondaa 1 UI, y las de 0.3 cc para 30 UI estánmarcadas para que cada rayita grande sea1 UI. y la rayita pequeña 0.5 UI.

Existen 4 tamaños de longitud de laaguja a utilizar de 5,6, 8 y 12 mm. En laedad pediátrica solo se recomiendan las3 primeras. En la elección hay que teneren cuenta la edad, las características delpaciente y de la técnica de la inyección.

La mayoría de los pacientes puedenbeneficiarse del uso de plumas de insuli-na.

3.4 Técnica de la inyecciónLa técnica de la inyección es impor-

tante para el éxito del tratamiento. Sedebe administrar la insulina en el tejidocelular subcutáneo mediante un pellizcoy esperar unos segundos antes de retirarla aguja de la piel.

Cuando una inyección es especial-mente dolorosa o se ve líquido claro osangre al retirar la aguja se debe aconse-jar que el paciente aplique presión en esazona durante 5-8 segundos sin frotar. Eldía que ello ocurra la monitorizaciónposterior de glucemias deberá realizarsecon mayor frecuencia

Hay que insistir en la separación delos lugares de inyección para prevenir lalipohipertrofia.

En el caso de utilización de plumas,después de la inyección, se debe separarla aguja del dispositivo y tirarla.

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3.5 Otras consideraciones

• Es deseable que la insulina seainyectada por el propio niño encuando sea posible. La edad de ini-ciación dependerá de cada individuoy podría ser estimada hacia los 8-10años aunque esta decisión siempreestará en dependencia del grado demaduración del paciente y de lareceptividad tanto por parte de éstecomo de la familia en dependenciade sus circunstancias ambientales.En todo caso nunca debe ser alarga-do hasta la pubertad.

• A pesar de que de que el niño-jovencon diabetes pueda ser autosuficien-te en su tratamiento es siempre reco-mendable que exista otro miembrode la familia conocedor de la técnica

para casos de emergencia. Asímismo es importante resaltar que, elresponsabilizar excesivamente alniño puede ser negativo para su esta-bilidad psicológica a largo plazo.Durante toda la edad pediátrica lospadres son los responsables del tra-tamiento.

• Cuando no se consigue que el con-trol de glucemia sea aceptable apesar de una buena educación yatención a los reajustes de insulinahay que considerar la existencia de:

- Problemas psico-sociales nodetectados

- Enfermedades intercurrentes- Deficiencias en las técnicas de

inyección- Cambios en las costumbres o

hábitos dietéticos

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4. Referencias


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Notas


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