Interacciones farmacológicas
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En el último siglo hemos asistido a un incre- mento global de la salud en la población de nuestro país, que se ha traducido en una mayor esperanza de vida, tanto en términos de canti- dad como de calidad. Una parte de los logros conseguidos se deben a la mejoría de la situa- ción socioeconómica y sanitaria del país. El res- to de los logros está íntimamente relacionado con el esfuerzo de la administración y del per- sonal sanitario a la hora de tratar los problemas de salud, de dotarse de los medios necesarios y al interés suscitado en la prevención de enfer- medades. Disponemos de recursos sanitarios que nos han permitido atenuar, evitar e incluso erradicar enfermedades que antes constituían auténticas plagas, gracias a mecanismos tan aparentemente sencillos como las vacunacio- nes. Esta práctica que todo el mundo asume como eficaz y necesaria, curiosamente sólo se cumple de forma masiva en colectivos que no pueden elegir: los niños y jóvenes. Los adultos y mayores, que han logrado evitar en gran medida la morta- lidad por problemas nutricionales e infecciosos, son en cambio víctimas de enfermedades dege- nerativas como las cardiovasculares, siendo re- ticentes a cambiar sus hábitos de vida, medidas relativamente sencillas que han demostrado te- ner clara relación con estas patologías. En lo que respecta a las enfermedades cardiovascula- res, el colectivo médico ha sido “bombardeado” en los últimos 25 años con múltiples datos que han demostrado sin la menor duda que es posi- ble evitar en gran medida, o al menos retrasar, la aparición de enfermedades cardiovascula- res, especialmente en poblaciones con mayor riesgo. El concepto de riesgo cardiovascular se ha cons- tituido en eje de nuestra valoración pronóstica. Se ha aceptado la aparición de nuevos factores de riesgo, como la microalbuminuria y la dis- función renal, que junto a los tradicionales ayu- dan a clarificar mejor el riesgo global de los pa- cientes y orientan las decisiones terapéuticas. Todos estos conocimientos se han traducido en la aparición o actualización de numerosas guías de actuación, tanto en el ámbito autonómico 1 como en el nacional 2, 3 o internacional 4 . Pese a presentar algunas diferencias entre ellas, todas coinciden en que debemos ser más ambiciosos a la hora de tratar a nuestros pacientes, siendo los objetivos a alcanzar, tanto en lo que se refie- re a cifras de presión arterial (PA) como de con- trol de glucemia o lípidos, cada vez más exi- gentes. Desgraciadamente problemas complejos exigen soluciones múltiples y es habitual que nuestros pacientes agrupen factores de riesgo que nos van a exigir actuar farmacológicamente a varios niveles, sin descuidar las medidas no farmaco- lógicas, que siguen siendo una asignatura pen- diente. Baste recordar que el número medio de antihi- pertensivos precisados en los últimos ensayos clínicos ronda los tres fármacos, sin conseguirse en la mayoría de los pacientes alcanzar las ci- fras de PA que se preconizan en situaciones co- mo la diabetes mellitus o la insuficiencia renal. Pese a todo, quizás lo más importante es nues- tra actitud como demuestran estudios de inter- vención múltiple 5, 6 , donde pese a no alcanzarse globalmente los objetivos buscados en cuanto a cifras de PA, lípidos y control de diabetes, las di- ferencias alcanzadas en dichos objetivos entre el grupo de intervención convencional y el de intervención intensificada permitían mejorar de forma significativa el pronóstico de los pacien- tes diabéticos tipo 2 en cuanto a mortalidad car- diovascular y riesgo de desarrollo de nefropatía, retinopatía y neuropatía autonómica diabética. La situación en nuestro entorno refleja esta pro- blemática; así en un Centro de Salud de nuestra Área el número de medicamentos crónicos que recibían los pacientes hipertensos fue de 3,8 fár- macos por paciente. Si se elige una población altamente selecciona- da, pacientes que se ven en la consulta externa de Nefrología, la media de fármacos antihipertensi- vos es de 2,78 (1-5), pero el total de fármacos diferentes que reciben es de 5,8 (1-15), siendo el número de comprimidos claramente superior. 00 Hipertensión. 2005;22(4):143-5 143 Correspondencia: J. M. Martínez García. Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya. España Correo electrónico: [email protected] EDITORIAL Interacciones farmacológicas J. M. Martínez García y L. M. Ruiz Muñoz Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya. España
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En el último siglo hemos asistido a un incre-mento global de la salud en la población denuestro país, que se ha traducido en una mayoresperanza de vida, tanto en términos de canti-dad como de calidad. Una parte de los logrosconseguidos se deben a la mejoría de la situa-ción socioeconómica y sanitaria del país. El res-to de los logros está íntimamente relacionadocon el esfuerzo de la administración y del per-sonal sanitario a la hora de tratar los problemasde salud, de dotarse de los medios necesarios yal interés suscitado en la prevención de enfer-medades. Disponemos de recursos sanitariosque nos han permitido atenuar, evitar e inclusoerradicar enfermedades que antes constituíanauténticas plagas, gracias a mecanismos tanaparentemente sencillos como las vacunacio-nes. Esta práctica que todo el mundo asume comoeficaz y necesaria, curiosamente sólo se cumplede forma masiva en colectivos que no puedenelegir: los niños y jóvenes. Los adultos y mayores,que han logrado evitar en gran medida la morta-lidad por problemas nutricionales e infecciosos,son en cambio víctimas de enfermedades dege-nerativas como las cardiovasculares, siendo re-ticentes a cambiar sus hábitos de vida, medidasrelativamente sencillas que han demostrado te-ner clara relación con estas patologías. En loque respecta a las enfermedades cardiovascula-res, el colectivo médico ha sido “bombardeado”en los últimos 25 años con múltiples datos quehan demostrado sin la menor duda que es posi-ble evitar en gran medida, o al menos retrasar,la aparición de enfermedades cardiovascula-res, especialmente en poblaciones con mayorriesgo.El concepto de riesgo cardiovascular se ha cons-tituido en eje de nuestra valoración pronóstica.Se ha aceptado la aparición de nuevos factoresde riesgo, como la microalbuminuria y la dis-función renal, que junto a los tradicionales ayu-
dan a clarificar mejor el riesgo global de los pa-cientes y orientan las decisiones terapéuticas.Todos estos conocimientos se han traducido enla aparición o actualización de numerosas guíasde actuación, tanto en el ámbito autonómico1
como en el nacional2, 3 o internacional4. Pese apresentar algunas diferencias entre ellas, todascoinciden en que debemos ser más ambiciososa la hora de tratar a nuestros pacientes, siendolos objetivos a alcanzar, tanto en lo que se refie-re a cifras de presión arterial (PA) como de con-trol de glucemia o lípidos, cada vez más exi-gentes. Desgraciadamente problemas complejos exigensoluciones múltiples y es habitual que nuestrospacientes agrupen factores de riesgo que nosvan a exigir actuar farmacológicamente a variosniveles, sin descuidar las medidas no farmaco-lógicas, que siguen siendo una asignatura pen-diente.Baste recordar que el número medio de antihi-pertensivos precisados en los últimos ensayosclínicos ronda los tres fármacos, sin conseguirseen la mayoría de los pacientes alcanzar las ci-fras de PA que se preconizan en situaciones co-mo la diabetes mellitus o la insuficiencia renal.Pese a todo, quizás lo más importante es nues-tra actitud como demuestran estudios de inter-vención múltiple5, 6, donde pese a no alcanzarseglobalmente los objetivos buscados en cuanto acifras de PA, lípidos y control de diabetes, las di-ferencias alcanzadas en dichos objetivos entreel grupo de intervención convencional y el deintervención intensificada permitían mejorar de forma significativa el pronóstico de los pacien-tes diabéticos tipo 2 en cuanto a mortalidad car-diovascular y riesgo de desarrollo de nefropatía,retinopatía y neuropatía autonómica diabética.La situación en nuestro entorno refleja esta pro-blemática; así en un Centro de Salud de nuestraÁrea el número de medicamentos crónicos querecibían los pacientes hipertensos fue de 3,8 fár-macos por paciente.Si se elige una población altamente selecciona-da, pacientes que se ven en la consulta externa deNefrología, la media de fármacos antihipertensi-vos es de 2,78 (1-5), pero el total de fármacosdiferentes que reciben es de 5,8 (1-15), siendoel número de comprimidos claramente superior.
00 Hipertensión. 2005;22(4):143-5 143
Correspondencia:J. M. Martínez García.Servicio de Nefrología.Hospital de Cruces.Barakaldo. Vizcaya. EspañaCorreo electrónico: [email protected]
EDITORIAL
Interacciones farmacológicasJ. M. Martínez García y L. M. Ruiz Muñoz
Servicio de Nefrología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya. España
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Este uso intensivo de fármacos es causa de múl-tiples problemas, siendo dos de los principalesla mala adherencia al mismo y el riesgo de in-teracciones farmacológicas.El problema muestra su verdadera dimensióncuando se analizan los datos de una reciente re-visión7 realizada en el Hospital Universitario deLiverpool sobre causas de admisión de 18.820pacientes en un período de 6 meses. Un 6,5 %(1.225) estaban relacionadas con efectos adver-sos a fármacos, con una mortalidad del 0,15% yun coste anual proyectado de 706 millones de €.La mayoría de las reacciones eran evitables y losfármacos más comúnmente implicados eran do-sis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS), diuréti-cos, anticoagulantes y antiinflamatorios no este-roideos (AINE).Juan Merlo8 publicó en 1999 una revisión sobreun millón de prescripciones con posibles in-teracciones en farmacias suecas. El 13,6 % pre-sentaban alguna interacción potencial; el núme-ro de posibles interacciones se incrementabacon la edad del paciente y con el número de fár-macos, siendo de relevancia clínica cerca del 8%y con posibles consecuencias graves el 1,4 %.A destacar que el 20 % de las posibles interac-ciones graves se daban entre diuréticos ahorrado-res de potasio y suplementos de potasio.El problema dista mucho de ser exclusivamenteextrahospitalario, ya que en los hospitales, dadaslas características de los pacientes, las conse-cuencias suelen ser más graves. Así una audito-ría sobre errores de prescripción en Inglaterra yGales9 estimó que el 11 % de los pacientes hos-pitalizados experimentaron un efecto adversocomo recibir el fármaco equivocado o presentaruna reacción adversa, siendo la estimación demuertes atribuidas a tales errores superior a1.000 pacientes.Los doctores Martínez Vergara et al10 publicanen este mismo número un interesante estudioque nos enfrenta a la situación diaria de un cen-tro de salud. El estudio amplía en cierta medidael publicado por Martínez et al11, en el que seincluían 140 pacientes en monoterapia antihi-pertensiva, presentando el 32,8 % alguna inte-racción potencial. El trabajo actual incrementala muestra de pacientes a 323, y pese a que lametodología no coincide, el estudio concluyeque el 19,5 % de los pacientes presentaron al-guna interacción moderada o grave.Se considera interacción cualquier actuaciónque pueda modificar el mecanismo de acción oel efecto de un fármaco12. Éste no es el marcoidóneo para describir todas las posibles interac-ciones. Tanto los trabajos mencionados como laGuía de Interacciones de Fármacos de la So-ciedad Española de Farmacia Hospitalaria, asícomo las monografías de los fármacos específi-cos son lo suficientemente explícitos, sin olvidar
el magnífico editorial que sobre este mismo te-ma escribió Honorato13. Dado que el problema existe y afecta a un nú-mero elevado de nuestros pacientes, debemospensar en las medidas para reducir su inciden-cia, siendo necesaria la colaboración de todaslas partes implicadas.El paciente: a la hora de evitar la automedica-ción y mejorar la adherencia al tratamiento.El médico de asistencia primaria: factor funda-mental a la hora de centralizar toda la informa-ción sobre la medicación que toma el paciente,ya que no es extraño que un paciente con pluri-patología sea controlado por varios especialistas,sin que exista un canal idóneo de comunicaciónentre ellos y que cada uno desconozca en su to-talidad el tratamiento global, lo que puede con-ducir a errores fácilmente evitables. Su papel estambién fundamental a la hora de valorar la gra-vedad de una interacción, considerar si es tole-rable y tomar las medidas necesarias para vigilarsituaciones potencialmente peligrosas (control depotasio cuando se usan diuréticos ahorradores de potasio junto a inhibidores de la enzima con-versora de la angiotensina, antagonistas del re-ceptor de la angiotensina II, digoxina, etc.).La administración: facilitando la formación delmédico e implantando sistemas informáticos quenos den la señal de alarma cuando al introducirel tratamiento del paciente en su historial clíni-co descubra alguna interacción posible.Las oficinas de farmacia: que en muchas ocasio-nes cumplen su labor informativa, pero cuyo pa-pel se facilitaría si dispusiéramos de una tarjetasanitaria electrónica que mantuviese actualiza-do todo tratamiento activo del paciente, ya seael dispensado con receta como los de libre dis-pensación, canalizándose la significación de lasposibles interacciones descubiertas a través delespecialista de primaria.En resumen, necesitaremos del esfuerzo de to-dos para superar lo que sigue siendo una asig-natura pendiente pero claramente mejorable.
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