Intervención y tratamiento de la cocaína, alcohol y...

UNIDAD DIDÁCTICA 3

Intervención y tratamiento de la

cocaína, alcohol y tabaco.

José Carlos Ochoteco Hurtado

UNIDAD DIDÁCTICA III

ATENCIÓN AL PACIENTE DROGODEPENDIENTE 119

TEMA VIII: Abordaje, intervención y tratamiento de la adicción

al tabaco.

José Carlos Ochoteco Hurtado 8.1.-Introducción.

Es bien sabido que el tabaquismo es la primera causa de morbimortalidad en

los países desarrollados y que como cualquier proceso adictivo tiene

tendencia recidivante durante largos periodos, de ahí que se reconozca como

enfermedad crónica recidivante y de la necesidad de incidir sobre ella desde

cualquier ámbito para disminuir su incidencia. 8.2.-Abordaje de la adicción al tabaco.

Los dilemas de si el tratamiento de la adicción a

la nicotina debería de ser exclusivamente médico

o psicológico están obsoletas, pues las evidencias

científicas sobre la eficacia de dichos

tratamientos están fuera de toda duda, debiendo

de enfocarse el abordaje dependiendo de la

situación en la que se encuentre la persona

fumadora a la hora de programar el tratamiento.

En unas ocasiones bastará el simple consejo, en otras será necesario el

empleo de técnicas de modificación de conducta más específicas y en

ocasiones será necesaria la utilización de fármacos específicos para la

patología concomitante que puedan presentar los pacientes, la utilización de

terapias de sustitución, o alguna especifica de la dependencia nicotínica. Los tratamientos para el abandono de la adicción a nicotina no tienen por que

ser excluyentes, si no que deben complementarse unos a otras o simplemente

ser distintas fases dentro del proceso para lograr la abstinencia, siendo en

cada caso concreto el resultado de la elaboración de un Plan de Tratamiento

Individualizado (P.T.I.)



En la elaboración del PTI pueden intervenir distintos profesionales de la salud

por lo que es conveniente definir parámetros clínicos y analíticos para el

establecimiento de un diagnostico correcto, consiguiendo de esta forma

pautar el tratamiento de la forma mas correcta posible. Los distintos

abordajes los podemos resumir en: A) Destinados a grandes masas de población:

• Campañas publicitarias,

• Restricción del consumo en ciertos lugares.

• Campañas informativas, etc.

En definitiva se trata de convencer a las personas fumadoras para que lo

dejen por sí mismos, o se conciencien para solicitar ayuda. B) Individual.

• Consejo mínimo, bien sea médico, psicológico, farmacéutico, de

enfermería…

• Mediante procedimientos de autoayuda con folletos, manuales, guías,

teléfonos, etc. Este procedimiento no aumenta la efectividad del consejo aislado pero

muestra algo de efectividad cuando se le compara con la “no intervención”;

cuando los folletos, manuales, etc, tienen en cuenta las características de la

población a la que se quieren dirigir (jóvenes, mujeres,...) aumentan

ligeramente la eficacia. • Atención primaria de salud.

-Incremento del precio; incrementos del 10% en precio disminuye el

consumo 8%

-Limitación de consumo; disminución de consumo 4% (trabajo, espacios

públicos, etc.)

-Restricción de publicidad; no hay datos

-Campañas informativas; no hay datos



-Etiquetas con advertencias sanitarias; en España no hay estudios, en

Polonia 3% de descenso en los productos de consumo un año después de

poner las advertencias.

-Ofertar; ayuda a los consumidores. • Especializado para las personas que presenten un mayor grado de

dependencia o que hayan fracasado en varias ocasiones o con otros tipos de

tratamiento.

• Tratar primariamente la comorbilidad psiquíatrica que puedan presentar las

personas consumidoras de tabaco.

C) Grupos.

La terapia de grupo quizás sea la técnica mas

utilizada a la hora de abordar el tabaquismo,

pues permite abordar a un número mayor de

personas con prácticamente el mismo esfuerzo

o un poco mayor que en la terapia individual.

Normalmente los programas se basan en

técnicas multicomponentes, pues incluyen además de distintas técnicas

psicológicas, técnicas farmacológicas bien con fármacos de sustitución de

nicotina, fármacos no específicos, tratando el síndrome se abstinencia

(ansiolíticos, antidepresivos,..) o con fármacos no sustitutivos específicos del

tratamiento del tabaquismo (bupropión, veraniclina). Este tipo de programas han mostrado una alta efectividad a la hora de ayudar

a los pacientes ha dejar de fumar siendo considerados por la mayoría de

profesionales como los más eficaces. En la bibliografía revisada se pueden contemplar más de un centenar de

programas de terapia grupal, aunque coincidentes en lo fundamental se

observan diferencias en cuanto al número de participantes, número de



sesiones, duración de las mismas, frecuencia entre sesiones, personal para

llevarlas a cabo, y seguimiento una vez finalizado el programa

8.3.-Tratamientos para la adicción al tabaco.

8.3.1.-Tratamientos psicológicos.

Los factores psicológicos son componentes esenciales de la dependencia al

tabaco. El uso repetido del tabaco asociado a múltiples circunstancias de la

vida diaria, tanto placenteras, como estresantes, va estableciendo

asociaciones tras un breve periodo de consumo, la persona fumadora aprende

a establecer estas asociaciones de forma automática. El abandono del tabaco

requiere, entre otras cuestiones o medidas, un proceso activo de

reaprendizaje, de deshabituación, de aprender a vivir sin tabaco. El hecho de abandonar el consumo regular de tabaco precisa de un cambio a

nivel cognitivo, conductual y fisiológico. Se considera que la conducta de

fumar se establece a través de un proceso que transcurre por diversos

estadios de cambio (Prochaska y Prochaska, 1993). Llegar a consolidar la

conducta de fumar requiere un proceso que se desarrolla en dos fases:

Adquisición y Consolidación. De todo lo expuesto se desprende la importancia

del tratamiento psicológico, es fundamental incluir dentro del tratamiento de

deshabituación tabáquica técnicas de intervención psicológicas, no sólo para

conseguir abandonar el hábito, sino también para permitir consolidar la

abstinencia a largo plazo o lo que es lo mismo conseguir prevenir recaídas. Las estrategias de intervención psicológicas son diversas y se encuadran

dentro de diferentes y distintas corrientes psicológicas. La mayoría de las

estrategias, sobre todo desde finales de los años sesenta, han surgido dentro

de una corriente de la Psicología, la Modificación de Conducta, y son estas

técnicas las que aparecen más efectivas en el proceso de abandono, existen

más de 100 estudios prospectivos controlados que confirman la eficacia de la

terapia conductual y que describen porcentajes de abandono de tabaco a los



seis meses del 20 al 25%. Actualmente podemos considerar el tratamiento de

elección para las personas fumadoras el tratamiento psicológico o conductual,

o bien la combinación de este con otro farmacológico. Según Bayot, Capafons y Amigó, (1995), las técnicas psicológicas son las que

han mostrado una mayor eficacia en el tratamiento del tabaquismo, las

primeras técnicas que se emplearon fueron derivadas del condicionamiento

clásico y del operante. 8.3.1.1.-Técnicas aversivas.

El objetivo de estas técnicas es provocar la elicitación de respuestas

condicionadas negativas ante estímulos tales como los cigarrillos, el sabor o la

conducta de fumar en general por asociación con estímulos aversivos. Las más

conocidas son las siguientes -Técnicas de fumar rápido.

Se somete la persona a un programa

de fumar cada 6 segundos, lo cual

provoca que la nicotina se convierta

en un estímulo que provoca

malestar, ya que el sujeto vomita y

se siente mal. Si estos ensayos se

repiten, las variables contextuales y

de fumar, se convierten en estímulos condicionados que provocan la respuesta

emocional negativa condicionada. A su vez, a la persona le va indicando que

se centre en los aspectos negativos de la experiencia. Los mecanismos explicativos de la eficacia son la saciación, la repetición

cognitiva de las experiencias displacenteras y la aversión condicionada al

sabor. La aplicación de la técnica es difícil y conlleva riesgos para la de salud



del paciente. La eficacia de dicha técnica se sitúa en torno al 50% al año de

tratamiento y del 100% al final del mismo.

-Técnica de retener el humo.

Diseñada por Kopel, Suckerman y Baksht (1.979), surge con la intención de

poder ayudar a las personas que no podían o no querían utilizar la de fumar

rápido. El fundamento es el mismo que el de la de fumar rápido sólo que los

efectos desagradables se consiguen reteniendo el humo en la boca. Es menos

aversivo y se ha usado dentro de programas multicomponente generalmente.

Mantiene unas tasas de abstinencias del 90.9%, 54.54% y 27.27%, al final, a los

6 meses y al año de seguimiento respectivamente (Becoña y Guillán, 1988).

Este estudio esta realizado en España y con la técnica dentro de un programa

más amplio.

-Saciación.

Consiste en aumentar el consumo de cigarrillos hasta producir efectos

fisiológicos indeseables. 8.3.1.2.-Técnica de Reducción Gradual (Becoña).

Desarrollada por Foxx y Brown en 1.979, esta técnica se basa en que la

dependencia del tabaco está mediatizada por la capacidad de la nicotina de

producir síndrome de abstinencia. Por ello, si se consigue que el sujeto vaya

reduciendo el nivel de nicotina en sangre, el síndrome de abstinencia irá

desapareciendo y eso facilitará que la persona fumadora consiga dejar el

hábito. Esto se hace, en su versión más original, a través de cambios de marca,

reducción del número de cigarrillos, autorregistros y representación gráfica

del consumo. Está técnica, al principio lo que trataban de conseguir era que

los sujetos dejaran de fumar pero sólo a través de la disminución de la



nicotina, sin embargo esta estrategia hacía que el sujeto dejara de fumar sin

haber aprendido estrategias de afrontamiento, ni de control estimular, con lo

cual el sujeto era más vulnerable a la recaída. Según Foxx y Axelroth (1.983), esta técnica tiene varias ventajas sobre las

técnicas anteriores, como son que plantea la posibilidad de fumar menos o los

que no consiguen la abstinencia, alto grado de validez, es fácil de utilizar y

altamente motivador debido al éxito seguro que va provocado en la persona

fumadora, se puede realizar tanto en grupo como en individual, escasos

efectos secundarios y por su eficacia es la técnica que más se está utilizando,

sobre todo incluida en programas multicomponentes, donde parece que

aumenta todavía más su eficacia. Los niveles de eficacia son buenos, según Schwartz (1987) podemos

establecerlos entre el 7% y el 46% al año de seguimiento. Este porcentaje

puede aumentar si los programas incluyen técnicas de disociación del hábito. 8.3.1.2.-Programas multicomponentes.

Además de estas técnicas hay muchas más que se han utilizado en el

tratamiento del tabaquismo, como son los autorregistros, contratos de

contingencias, hipnosis, control de estímulos, relajación, etc. Pero lo más

característico de la evolución de los tratamientos para el tabaquismo ha sido

la creación de programas que contengan varias opciones terapéuticas, con la

idea de que eso aumentaba la eficacia de las intervenciones. De esa manera

se han creado lo que se ha dado en llamar programas multicomponentes los

cuales, y siguiendo la tendencia de complejidad antes apuntada, han ido

incluyendo cada vez más técnicas, lo cual ha abierto en una línea de

investigación cada vez más amplia, referente a la eficacia de intervenciones

con programas cada vez más complejos . Un estudio que apoya estas ideas es el de López Ríos, Gil-Róales Nieto y

Teodoro Ayllón (2001), donde comparan dos programas multicomponentes,



uno más simple y otro con más técnicas y más complejo, obteniendo un 31% y

30% de abstinencia a los 9 meses de tratamiento. Los programas multicomponentes son intervenciones que incluyen técnicas

diferentes, y cuya característica principal es la utilización de una técnica

base, de reconocida eficacia en el ámbito científico, y a la cual se le añaden

otras técnicas adicionales, que varían en número según los autores y objetivos

del programa. Se ha llegado a afirmar que son la alternativa más eficaz de

tratamiento, sin embargo los datos no son muy esclarecedores al respecto. La

mayor parte de estudios coinciden en que la eficacia de estos programas, en

los seguimientos superiores a 9 meses no sobrepasa el 30-40%, además la gran

cantidad de técnicas utilizadas y la desigualdad de los periodos de

seguimiento impiden equiparar resultaos de unos estudios a otros. Estos programas constan de tres fases: preparación para dejar de fumar,

abandono de los cigarrillos y mantenimiento de la abstinencia. Una primera

fase de Preparación para el abandono, el objetivo principal en la fase de

preparación es motivar a la persona fumadora y que adquiera el compromiso

para dejar de fumar, revisar con el paciente los motivos o razones para dejar

de fumar. En esta fase la persona fumadora tiene que concienciarse y conocer

lo más objetiva y exhaustivamente posible su conducta de fumar. Esto se

puede conseguir registrando los cigarrillos que se fuma, y los antecedentes y

consecuentes que siguen a esa conducta, en esta fase también se fija la fecha

que el sujeto va a dejar de fumar, no debe de ser pasadas más de las dos o

tres semanas después de haber empezado el tratamiento. Se trabaja con los sujetos diferentes estrategias facilitadoras de la

abstinencia, técnicas de relajación, identificar estímulos que provocan la

conducta de fumar, estrategias para manejo del deseo, técnicas de

distracción cognitiva, técnicas de autocontrol, auto instrucciones, reducción

el número de cigarrillo diario, promoción de conductas alternativas para

favorecer el abandono del tabaco.



Continúa con el abandono mismo del consumo, se consigue la abstinencia, se

le insiste para que ponga en práctica las estrategias cognitivo-conductuales

enseñadas durante las dos primeras semanas y a que tomen el tratamiento

farmacológico los pacientes que este utilizando fármacos. Para finalizar con una fase de mantenimiento de la abstinencia o de

prevención de recaídas, se entrena al sujeto en habilidades de

afrontamiento, aprender a identificar y manejar situaciones de alto riesgo y

afrontar adecuadamente las caídas (aprender de la caída), entrenamiento en

respuestas de afrontamiento tanto cognitivas como conductuales,

entrenamiento en cogniciones alternativas e insistir en estrategias de

intervención en estilo de vida, romper con hábitos relacionados directamente

con el tabaco de forma temporal y fomentar otros incompatibles con la

conducta de fumar. Durante el proceso de abandono del tabaco en la persona fumadora van

surgiendo diferentes dudas sobre su autoeficacia para dejar de fumar, sobre

su motivación, sobre la posibilidad de aumento de peso. Todo esto debe

trabajarse en las sesiones de intervención, para que de forma directa y

concreta se le de respuesta a todas los miedos y dudas que plantea el

paciente. De esta forma ayudamos al paciente a conseguir el objetivo final

que es la abstinencia. En algunas ocasiones, cuando la consecución de la

abstinencia es difícil o se cree que no es el momento, se le puede insistir al

paciente en la consecución de cierto grado de autocontrol o de fumar

controlado, para que fume menos cigarrillos. Esto es menos peligroso y con la

idea de un posterior intento de abandono total, es lo mismo que se hace con

otras sustancias adictivas que son los programas de reducción del daño. Sin olvidar, por otra parte, que nuestro objetivo final es el abandono pero

puede incluir algún proceso intermedio. El estudio más amplio realizado sobre

la eficacia de los distintos procedimientos para dejar de fumar fue la que

realizó Schwartz en 1.987, en Estados Unidos y Canadá, según este estudio los

procedimientos más eficaces fueron los siguientes, indicándose entre



paréntesis el porcentaje de ensayos con tasas de abstinencia superiores al 33%

de abstinencia a los 12 meses de seguimiento; programas multicomponentes

(65%), intervención médica con pacientes cardíacos (63%), saciación más otros

procedimientos 58%), intervención médica con pacientes pulmonares (50%),

fumar rápido y otros procedimientos (50%), reducción gradual de nicotina y

alquitrán (44%), prevención de factores de riesgo (43%), programas de formato

grupal (39%), hipnosis (38) y chicle de nicotina y tratamiento conductual(36%).

8.3.2.-Terapia sustitutiva con nicotina (TSN).

Se define la TSN como la administración de nicotina a un fumador, por una vía

distinta a la del consumo de un cigarrillo, en cantidad suficiente como para

disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia, pero insuficiente para

crear dependencia. La TSN se desarrollo en Suecia, los marineros destinados en los submarinos

tomaban snus o tabaco sin humo (típico del país), ya que estaba prohibido

fumar y se vio que estos snus, actuaban como un sustituto de la nicotina. Pero

fue en suiza en el año 1978 cuando se consiguió presentarlo en forma de

chicle. La eficacia de la TSN es independiente de la intensidad de apoyo

adicional que se le pueda proporcional al fumador, aunque es beneficioso

para aumentar la probabilidad de abandono, no es imprescindible para el

éxito de la TSN. Lo cierto es que no hay evidencia científica para recomendar

una u otra forma de presentación. Esto estará en función de (por parte del

paciente) las preferencias, necesidades (cantidad de dosis), coste del

tratamiento, experiencias previas de uso de alguna presentación y

contraindicaciones específicas y (por parte del médico) de la experiencia en

el manejo y adecuación de la posología. 8.3.2.1.-Chicle de nicotina.

Es goma de mascar que contiene 2 ó 4 mg de nicotina unida a una resina de

intercambio iónico, que posibilita la liberación lenta de la nicotina a medida



que el chicle es masticado. Al masticar el chicle la resina se combina con los

iones sodio y potasio de la saliva, se libera la nicotina y es absorbida por la

mucosa orofaríngea. Esta absorción se facilita gracias a un tampón que tiene

el chicle, que hace que el pH de la saliva sea de 8,5. Tras su absorción pasa a

la sangre y de aquí al SNC, aliviando el síndrome de abstinencia producido por

la falta de nicotina.

Es importante instruir al usuario en el uso adecuado del chicle, puesto que no

se debe de masticar como un chicle normal (de forma continua), si se quiere

obtener la máxima eficacia con el menor número de efectos indeseados.

El paciente cada vez que sienta deseos de fumar masticara un chicle de forma

lenta hasta que sienta el sabor de la nicotina, cuando esta se libera en la

cavidad bucal, en ese momento dejara de masticar hasta que se disipe el

sabor fuerte de la boca, señal de que ya no queda nicotina al ser absorbida

por la mucosa, en este momento iniciara otra vez el proceso de masticación.

Este proceso se repetirá de forma cíclica hasta que se extraiga toda la

nicotina que contiene la goma de mascar. El 90% de la nicotina se extrae de

esta forma en un periodo que oscila entre 20 a 30 minutos de la forma de

masticación anteriormente descrita, y los niveles de nicotinemia entre 5 y 10

ng/ml a los 15-30 minutos de iniciar la masticación. Hay que explicar también al fumador que fumando, la nicotina en cuestión de

7 segundos alcanzaba los receptores a nivel de SNC, pero que con el chicle

esto se retrasa de 2 a 3 minutos, por tanto tardara un poco más en sentir el

alivio del síndrome de abstinencia si toma chicles que si encendiese un

cigarrillo. La posología esta en función del grado de dependencia del fumador.

Para una alta dependencia se recomiendan chicles de 4 mg y para una baja

dependencia, chicles de 2 mg.



8.3.3.2.-Parche de nicotina.

Los parches transdérmicos de liberación de

nicotina constan de tres capas: una adhesiva para

pegar a la piel, otra intermedia que es donde se

encuentra la nicotina y otra externa flexible que

sirve de soporte y protección de todo el conjunto.

Los parches se pueden dividir en dos tipos según la

duración en el tiempo de liberación de la nicotina

en: 1º- parches de 24 horas. 2º - parches de 16

horas. A su vez estos dos tipos pueden tener tres cantidades de nicotina

distintas, para adaptarse a la reducción progresiva que son: 21mg, 14 mg y 7

mg de nicotina, para los parches de 24 horas y de15mg, 10mg y 5 mg para los

parches de 16 horas.

La liberación de nicotina del parche es de aproximadamente 0,8-0,9 mg/h,

por tanto se alcanzan niveles terapéuticos aceptables a las 2-4 horas de

colocárselos , los niveles máximos se alcanzan a las 5-10 horas de aplicación.

Este es un factor a tener en cuenta desde el punto de vista terapéutico y que

hay que explicar a los usuarios para evitar abandonos. A las 2 horas de retirar

el parche disminuye la nicotinemia. Se considera que los niveles de nicotinemia aceptables para conseguir la

abstinencia esta entre10 y 30 microgramos/ ml. Como esta medida a nivel

ambulatorio es poco práctica o imposible de medir, de forma práctica se

adapta la cantidad de nicotina de los parches al número de cigarrillos que se

fuma al día cada persona fumadora. Las pautas de reducción recomendadas varían según los autores, aunque la

mas aceptada es: empezar por las dosis máximas y mantener la terapia 4

semanas y cada 4 semanas ir reduciendo a la dosificación inferior (Ejemplo

para un fumador de 20 cigarrillos/ día, las primeras 4 semanas utilizaría



parches de 21 mg/ 24 h, las siguientes 4 semanas parches de 14mg/24 h y

finalizaría con otras 4 semanas de parches de 7 mg/ 24 h). Este autor

recomienda adaptar la dosis a la cantidad de cigarrillos que se fuman, por ello

es frecuente asociar dos parches a la vez, y adaptar la pauta de reducción a

cada paciente según evolucione desde semanalmente hasta cada 8 semanas si

se viese oportuno. La regla de “cantidad generosa y el tiempo que sea

necesario”, la experiencia de la desintoxicación tiene que ser lo menos

traumática y molesta posible para el/la paciente y permitirle que concentre

su esfuerzo en superar y afrontar los aspectos psicosociales de la

dependencia. La utilización de parches de 24 o de 16 horas ha demostrado tener igual

eficacia. Pero el criterio mas aceptado es que si no existe contraindicación,

utilizar el de 24 horas que evita el craving matutino y dejar el de 16 para

los/las pacientes que presenten trastornos del sueño. Las ventajas del parche

son su facilidad de uso, mejor cumplimiento terapéutico bajo poder adictivo y

escasos efectos adversos. Por todo esto se le considera como terapia de

primera elección (8,16). Normas de utilización de los parches;

• Se comenzará a usar el día fijado para dejar de fumar.

• Se cambiara diariamente, aproximadamente a la misma hora, después de la

ducha.

• Se colocara en zonas de la piel sin vello, sana, seca, limpia, en una zona que

no sude mucho ni tengan mucho roce (como brazos, hombros, espalda,….. )

(evitar las mamas y zonas con una gruesa capa de grasa)

• Ponerlo cada día en una zona distinta, para evitar la aparición de irritación

cutánea.

• Si aparece irritación cutánea con picor y/o enrojecimiento en el lugar de

aplicación, esta suele ser leve y desaparece espontáneamente en unos días.

Pero si no fuese así póngalo en conocimiento de su medico ya que con la

aplicación de una crema de corticoides desaparecerá.



• Este efecto irritativo producido por el adhesivo, disminuye si antes de

pegarlo a la piel se deja airear un poco

• Se puede hacer deporte, sudar y ducharse con los parches

• Si se esta en tratamiento con parches no se debe de fumar, para evitar una

posible intoxicación nicotínica.

8.3.3.3.-Comprimidos de nicotina.

Existe una presentación en forma de comprimidos de 1 mg de nicotina que

equivale a los chicles de 2mg. La ventaja de ésta presentación es que es un

método rápido de obtención de nicotina en aquellos pacientes que por

cualquier circunstancia no pueden utilizar la presentación en forma de

chicles, como cuando existen problemas de la articulación temporo-

mandibular, dentaduras postizas, en aquellas personas a las que por estética

no les guste mascar chicle, etc. Cuando la persona paciente sienta deseos de

fumar chupará lentamente el comprimido hasta sentir el sabor a nicotina, en

ese momento suspenderá el acto de chupar hasta que desaparezca el sabor y

repetir el proceso hasta finalizar el comprimido. De esta manera queda

garantizada una absorción lenta de la nicotina y evitamos los efectos

secundarios de una absorción rápida. Los efectos adversos más frecuentes son: irritación de garganta, aumento de

salivación, trastornos leves de digestión e hipo. Esta contraindicada en:

esofagitis activa, inflamación oral y faríngea. Se recomienda evitar el

consumo previo de café, bebidas refrescantes o acidas, para evitar que

disminuya la absorción. 8.3.3.4.-Spray de nicotina.

Es un sistema de instilación de gotas por vía nasal, la nicotina liberada se

absorbe por la mucosa de la nariz que está muy vascularizada por esto su

absorción es casi tan rápida como la vía pulmonar. Con cada instilación se

depositan 0,5 mg de nicotina por lo que una dosis está compuesta de una



instilación en cada fosa nasal (un total de 1 mg). La persona paciente puede

realizar tantas aplicaciones como desee, siempre y cuando no sobrepase la

cantidad de 5 mg /hora o 40 mg al día. La duración del tratamiento

recomendada es de 6 meses aconsejando la reducción de forma gradual a

partir del 3 mes. El spray está especialmente recomendado en aquellos

pacientes que presentan una alta dependencia a la nicotina.

8.3.3.5.-Inhalador bucal de nicotina

Aún no está comercializado en España. Con este sistema se consiguen niveles

de nicotina en sangre de forma rápida aunque menores y más tardíos que con

el spray. Los metaanálisis realizados muestran una eficacia del doble frente a

placebo. Para personas fumadoras moderadas y de alta dependencia, con un

alto componente de tipo manipulador-gestual, algunos profesionales

recomiendan asociar una forma de liberación lenta de nicotina como es el

parche, con otra forma de liberación rápida como son el chicle, comprimido y

el spray. De esta forma conseguiríamos índices de abstinencia mayores, sin

que los efectos adversos aumenten. La TSN en algunas situaciones especiales,

puede generarnos la duda de si aportan más ventajas o inconvenientes Conviene tener en cuenta estas situaciones para informar al paciente de los

posibles riesgos, pero cuando hablamos de TSN a dosis equivalentes a las que

el paciente se autoadministra, no estamos exponiendo al organismo a un

agente nuevo. Estamos hablando de cambiar nicotina por vía pulmonar a

nicotina por otra vía de absorción, con la ventaja de que evitamos la

exposición a más de 4.500 sustancias que acompañan a la nicotina del

cigarrillo. La TSN tiene escasos efectos adversos si se emplea de la forma y

con la dosis correcta bajo control medico.



TEMA IX: Abordaje y detección de la violencia doméstica como

consecuencia del abuso de alcohol.

José Carlos Ochoteco Hurtado 9.1.-Introducción.

Este tema responde a la necesidad de formar a los profesionales sanitarios y

de drogodependencias sobre un aspecto, el de los malos tratos,

estrechamente vinculado a su ámbito de intervención. A menudo, las víctimas

de malos tratos, a causa de la situación de violencia en la que se hallan

inmersas y, sobre todo, por las consecuencias que ésta genera –depresión,

disfunciones del sueño, desestructuración familiar, etc.– acuden a los centros

de atención primaria. Normalmente, las víctimas de la violencia doméstica

tienen dificultades para ir en busca de ayuda explícita para ese problema. Por

esto, la asistencia de estas personas a estos centros se convierte en una

ocasión única para realizar una detección precoz y prevenir nuevas agresiones

y, por ello, en un instrumento muy eficaz para luchar contra la violencia

doméstica. Este tema detalla aquellos indicadores indirectos que señalan una posible

situación de violencia doméstica (lesiones físicas recientes o pasadas, estrés,

miedo, trastornos menstruales, entre otros) o de abuso de alcohol (merma

cognitiva, fallos de memoria, etc.), así como las claves para poder ayudar a

quienes las padecen. De esta manera, los profesionales podrán proporcionar

un servicio de detección precoz y un asesoramiento más completo. En

ocasiones, una detección a tiempo de una situación de malos tratos puede

ayudar a reducir la duración y gravedad del sufrimiento de las víctimas, e

incluso bloquear a tiempo un potencial maltrato.

Es fundamental garantizar la confidencialidad de manera explícita y crear un

clima de confianza para que los profesionales puedan poner en conocimiento

de las víctimas o potenciales víctimas la existencia de una red de recursos



asistenciales (legales, servicios sociales, casas de acogida, centros 24 horas,

etc.) que pueden motivarlas a solicitar ayuda.

Podemos decir que una de las consecuencias sociales más graves que se

generan por el abuso del alcohol son las situaciones de violencia en el ámbito

doméstico. Aproximadamente, en la mitad de los casos en donde se detectan

situaciones de violencia doméstica, éstas van acompañadas del abuso de

alcohol, ya sea por parte de la víctima o de la persona que comete la

agresión, lo que nos indica que en muchas ocasiones ambas problemáticas

están muy vinculadas. Ante esto, debemos dejar claro que hay alcohólicos/as

que no ejercen maltrato y personas que ejercen maltrato que no son

alcohólicos/as, y que no existe una relación constante entre el abuso de

alcohol y la violencia doméstica. El alcohol actúa como desinhibidor y merma

la capacidad de razonar, pero existen otros factores que repercuten en el

desarrollo de la violencia (genético, educacional y social, por ejemplo). Por lo

tanto el abuso de alcohol podría considerarse como un factor de riesgo muy

frecuente dentro del proceso de la violencia doméstica. Debemos ser conscientes de que el consumo abusivo de alcohol u otros tóxicos

aumenta considerablemente la probabilidad de ocurrencia de hechos violentos

en el seno familiar, ya que el alcohol es uno de los estímulos que más

desequilibran los mecanismos de la agresividad, especialmente cuando

interactúan con pequeñas frustraciones de la vida cotidiana. Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones las personas que sufren

situaciones de violencia doméstica y/o de abuso de alcohol tienen miedo de

acudir a un centro específico para dar a conocer la situación que están

viviendo y para que les ayuden a solucionar su problema. Sin embargo, por

problemas relacionados con la situación o por las consecuencias que ésta

genera dentro del núcleo familiar (problemas de salud, abuso de alcohol de la

pareja, necesidades económicas), sí que acuden al Centro de Salud o al centro

de Servicios Sociales. Por ello consideramos necesario implicar no sólo a los

centros especializados en drogodependencias o en violencia, sino también a



los y las profesionales que sin ser especialistas atienden a diario a personas

que sufren este tipo de problemática.

Los diversos servicios e instituciones (Servicios Sociales, Centros de Salud,

Justicia, Policía, etc.), que trabajan directa o indirectamente con situaciones

de violencia familiar y abuso de alcohol, deben colaborar entre sí para ofrecer

ayuda sustancial y continuada a todas las personas afectadas. La intervención precoz en estas situaciones es una herramienta útil para

acabar con el sufrimiento y la desestructuración de muchas personas y

familias. Por lo tanto, los profesionales que trabajan de forma indirecta con

estas problemáticas se vuelven piezas clave en la intervención y disminución

de casos de violencia doméstica ya que, en muchas ocasiones, son los que

primero y mayor contacto suelen tener con víctimas o potenciales víctimas de

malos tratos y personas agresoras o potenciales agresoras siendo, en

ocasiones, los únicos que tienen la oportunidad de realizar una entrevista a la

víctima. La función del profesional consiste en realizar una intervención precoz en

estas problemáticas centrada fundamentalmente en los siguientes pasos: Hay

una serie de factores que el y la profesional debe tener en cuenta en el

momento en que se plantea la intervención en situaciones de violencia

doméstica y abuso de alcohol, a saber: -Se requiere que el profesional trabaje sus propias actitudes frente a la

violencia familiar y al abuso de alcohol y otras drogas realizando permanentes

ejercicios de reflexión acerca de las propias creencias, mitos y prejuicios.

Este ejercicio de reflexión aumentará su sensibilidad y facilitará una

intervención positiva.

-Es imprescindible la creación de un clima de apoyo entre el profesional y la

víctima.

-En función de la situación en la que se encuentre la víctima, el profesional

deberá derivarla a un recurso o a otro.



-El profesional debe asumir como principio básico que lo prioritario es la

seguridad de las víctimas, y en situaciones de urgencia, debe proporcionar

una atención lo más rápida posible.

-En todo el proceso de intervención con la víctima se debe garantizar la

confidencialidad de la información relatada, así como la de sus registros e

historial. De este modo, se fomenta la confianza en el profesional y en la

relación de ayuda, facilitando la comunicación y, a la vez, posee la función de

proteger a la víctima de posibles represalias que la persona que la está

agrediendo pudiera tomar. La búsqueda de ayuda rompe el aislamiento al que

la persona que maltrata tiene sometida a su víctima, percibiendo el

maltratador una pérdida de control sobre la situación; en muchos casos, las

agresiones se han recrudecido cuando la víctima ha hecho partícipes de su

situación a otras personas.

9.2.-Técnicas de detección del paciente que abusa del alcohol.

La detección puede llevarse a cabo

mediante una pequeña entrevista en el

transcurso de la consulta. A pesar de que

se ha criticado el uso de la entrevista en la

detección de consumo de riesgo o

problemático por la posible falta de

sinceridad en las respuestas, en la mayoría

de los casos la persona bebedora de riesgo

no suele ocultar el consumo porque no

existe percepción de estar transgrediendo ningún límite. En cambio, esta

ocultación es más frecuente en los alcohólicos, que suelen haber desarrollado

ya un sentimiento de culpa respecto de sus hábitos de bebida.

Realizando preguntas abiertas sobre el consumo habitual de bebidas

alcohólicas es posible evaluar los indicadores citados anteriormente y pueden

explorarse cuestiones como merma cognitiva, fallos de memoria, dificultades



laborales o algún tipo de problemas legales, historia de accidentes de tráfico

o caseros, etc.

Preguntas que el profesional puede hacer:

- ¿Últimamente ha notado que se olvida de las cosas que debe hacer?

- ¿Alguna vez ha pensado (o le han dicho los demás) que bebe demasiado?

- ¿Bebe en ayunas?

- ¿Necesita beber para soportar o afrontar alguna situación?

- ¿Tiene temblores finos de manos por las mañanas, al levantarse? (indicador

de síndrome de abstinencia, la mayoría de bebedores no lo asocian

inicialmente al alcohol)

- ¿Ha pensado en alguna ocasión que beber le perjudica? 9.3.-Técnicas de detección de violencia doméstica.

Durante la entrevista, la víctima puede

parecernos temerosa, que evita el

contacto visual y/o en actitud

defensiva. En este sentido, es necesario

recordar que normalmente se sienten

muy avergonzadas y con sentimientos

de culpabilidad, lo que dificulta aún

más el reconocimiento de la situación de violencia y exige del profesional una

actitud abierta y comprensiva. Muchos de los indicadores de violencia en la

víctima de los que hemos hablado anteriormente pueden ser detectados

cuando se inicia la entrevista preguntando por la situación personal, familiar y

social; de este modo, las preguntas parecerán menos intrusivas. Si a la

consulta asisten los dos miembros de la pareja conviene no indagar sobre la

existencia de una relación violenta. En este momento, habría que intentar

buscar un motivo real o figurado para que la persona supuestamente agresora

saliera de la consulta y así poder hablar con la víctima con más profundidad y

libertad. Por ejemplo, acordar con un colega que en situaciones de este tipo,

llamará a uno de ellos (el agresor o la víctima, según el motivo explícito de la



consulta) para pasarle unas pruebas en la habitación contigua. También puede

llevarse a la víctima a una sala de exploración individual y pedir al posible

agresor que espere, etc.

- La persona víctima de agresiones muestra una autoestima pendular.

- Suele padecer una grave incomunicación y aislamiento provocado por el

continuo desamparo social.

- Suelen estar sometidas, subordinadas a su pareja, dependiendo totalmente

de ésta, por lo que asumen la responsabilidad de los sucesos (culpabilización).

- No se ven capaces de solucionar la problemática que están sufriendo, ya que

tienen o perciben una carencia de poder para solucionar el problema

(impotencia e indecisión).

Una de las técnicas que nos posibilitan conocer una situación de violencia

doméstica es la técnica del embudo, ya que nos permite introducir el tema

que se desea tratar de una forma que no resulte intrusiva, haciendo preguntas

acerca de lo que la persona entiende sobre una determinada cuestión. La idea

consiste en comenzar realizando preguntas generales para ir haciéndolas cada

vez más específicas. Pueden ir planteándose diversas cuestiones dirigidas a

valorar la percepción del rol de mujeres y hombres dentro de la familia y del

uso de la violencia como forma de solucionar problemas; después, se puede ir

derivando hacia sus sentimientos y a la percepción que tiene cada uno de su

situación. Esta entrevista puede ser mucho mejor realizarla por separado. A

continuación presentamos unas preguntas que pueden servir para aplicar la

técnica del embudo tanto para la persona agresora como para la víctima. -Hábleme de su relación de pareja

¿Cómo reparten usted y su pareja las responsabilidades?

¿Considera que su pareja/usted es la única responsable del hogar?

-¿Con qué frecuencia discuten Ud., y su pareja?

-¿Qué hace usted cuando discuten?

-¿Con qué frecuencia pierden usted o su pareja el control?

-¿El motivo de la discusión suele ser las tareas del hogar?

-¿Alguna vez su pareja ha discutido con usted porque estaba celosa?



-¿Qué hace usted cuando pierden el control?

¿Su pareja le ha gritado alguna vez? ¿Ha gritado alguna vez a su pareja?

¿La ha amenazado alguna vez?/ ¿Ha amenazado alguna vez a su pareja?

¿Ha roto objetos suyos que tengan valor sentimental para usted?/ ¿Ha roto

objetos de su pareja?

¿La ha empujado alguna vez en medio de una disputa?/ ¿Ha empujado alguna

vez a su pareja? Si al empezar a plantear estas preguntas vemos en la víctima una negativa a

responder, o que se siente incómoda, lo mejor no es presionarla para que

responda y dejar de plantear más preguntas. En ese caso es conveniente

manifestar a la víctima que comprendemos la dificultad de hablar de temas

relacionados con problemas o actitudes de la familia, pero que estamos

dispuestos/as a hablar del tema con ella cuando se encuentre preparada. Una vez detectada la situación de violencia doméstica, en el caso de que la

hubiera, intentaremos centrarnos en conocer las características que rodean a

la situación de violencia pero, en ningún caso, preguntaremos más allá de lo

que la víctima nos quiera contar. Nunca se le debe presionar. 9.3.1.-Características de la situación de violencia doméstica.

-Tipología de los malos tratos: violencia física, psicológica y/o sexual.

-Frecuencia y duración de los episodios: Si el episodio de violencia ha

tenido lugar una vez en la vida, si la agresión se ha repetido, si las agresiones

tienen una periodicidad concreta.

-Intensidad de los episodios: Uso de armas u otros instrumentos, por

ejemplo.

-Extensión a otras personas: Si el episodio de violencia ha afectado a otros

miembros de la familia (por ejemplo, hijos/as), si ha ocurrido en presencia de

otras personas, etc. También cabe contemplar que haya amenazado a otros

familiares y/o personas de su alrededor.

-Gravedad de la situación: Existen una serie de consideraciones que nos

indican un alto riesgo para la vida de la víctima, por lo que será necesaria su



exploración para valorar la peligrosidad real de la situación de maltrato. Estas

consideraciones a tener en cuenta son si la pareja posee armas o las tiene a

su alcance, si han existido amenazas de muerte, si ha habido intentos de

homicidio anteriores o si se observa una intensa respuesta emocional de la

víctima. 9.4.- Intervención en atención primaria

La atención primaria, tanto en el aspecto social

(Servicios Sociales) como sanitario (Centros de

Salud), es un lugar privilegiado para detectar

situaciones de violencia doméstica y/o abuso de

alcohol. Cuando una persona está sufriendo un

problema de malos tratos y no quiere o no puede

manifestarlo difícilmente acudirá a un centro

especializado; sin embargo, puede que sí acuda al Centro de Salud o al Centro

de Servicios Sociales, ya que a consecuencia de la violencia doméstica

aparecen una serie de problemas como la desprotección de hijas e hijos,

necesidades económicas o necesidad de atención sanitaria, que sí son motivo

para acudir a los servicios de atención primaria. Y es en estas ocasiones donde

el profesional que atiende juega un papel importantísimo. Si éste se limita a

dar solución al problema manifestado, se potencia la aparición de conductas

abusivas, en aquellos casos en que aún no están presentes. La prescripción de

fármacos que alteran el estado de ánimo de la mujer (ansiolíticos y

antidepresivos), la solución a quejas inespecíficas y a ciertos síntomas

psicológicos, es una práctica bastante habitual. Sin embargo, en estos casos,

no detectar que el paciente es víctima de violencia, pone a la víctima en una

situación de mayor vulnerabilidad, aumentando el riesgo de daños mayores,

ya que este tipo de medicamentos deja a la víctima con menor capacidad de

reacción, necesaria en muchos casos para salvaguardar su integridad física.

Una evaluación inadecuada de la situación de malos tratos puede suponer un

obstáculo a la decisión de romper con la pareja, en el caso de que no se

contemplen determinados aspectos de la problemática como la vivienda, por



ejemplo. En este sentido, la apertura de un expediente o de una historia

clínica, tanto en el caso de Servicios Sociales como de Sanidad, proporciona al

profesional una situación única y privilegiada para realizar la detección de

una manera más o menos encubierta, que no sea vivida por la persona como

intrusiva. Además, la exploración del consumo abusivo de alcohol y de situaciones de

violencia debe realizarse cada vez que se abra un expediente o un historial

clínico, al actualizar los datos y ante cualquier indicio que pueda llevar a la

sospecha. 9.4.1.-Proceso de intervención en situaciones de violencia doméstica

9.4.1.1.-Exploración de la situación

Una vez detectada y/o explicitada la situación de violencia doméstica, en la

exploración nos podemos encontrar con dos situaciones totalmente

diferentes:

a) La víctima no está dispuesta a

hablar.

Algunas víctimas no están preparadas

para desvelar la violencia que están

padeciendo, bien por temor a las

consecuencias o por la propia

dinámica de la violencia doméstica. En este caso, la intervención consistirá en

respetar esa decisión e intentar “dejar una puerta abierta”. Debemos tener

claro, que aún ante el silencio es posible hacer algo por la víctima. En estas

circunstancias se pueden llevar a cabo dos acciones:

-Establecer un vínculo:



El objetivo será conseguir que la víctima nos perciba como

profesionales/personas que podemos entender la situación que está

viviendo, que no la juzgamos ni culpabilizamos y que entendemos y

respetamos que hoy no esté en condiciones de hablar, pero que cuando

se decida puede acudir a nosotros. El objetivo es establecer un vínculo

con la persona. Conduciremos la entrevista de manera que perciba la

“no-normalidad” de los malos tratos.

Podemos ilustrar la conversación con ejemplos de situaciones de

violencia vividas por otras personas, en donde se aclare que la violencia

doméstica es un delito, desculpabilizando a la víctima y haciendo recaer

la culpa en la persona que ha cometido la agresión.

-Dar información:

En este caso, se introducirá en la conversación información acerca de

recursos y servicios que brindan apoyo a personas víctimas de malos

tratos. En el momento de informar a una víctima que no ha admitido la

situación de maltrato debemos tener en cuenta que puede temer las

consecuencias de que su situación sea conocida, por la reacción violenta

que esta revelación puede provocar en la persona que causa el maltrato.

Es de vital importancia asegurarle la confidencialidad de toda la

información que pueda proporcionar o desvelar, confirmándole el secreto

profesional. No debe interpretarse como un fracaso del profesional el que la víctima en un

primer momento no desee hablar sobre esta cuestión; el establecimiento de

un vínculo y el conocimiento de una red asistencial pueden motivarla en un

futuro a tomar la decisión de pedir ayuda. b) La víctima está dispuesta a hablar.

Cuando la víctima está en condiciones de hablar sobre lo que ha sucedido, la

intervención se basa en realizar una exploración de la situación con el fin de



evaluar el posible peligro, así como las necesidades más inmediatas

(sanitarias, de asesoría legal, policial, etc.), teniendo en cuenta que son tan

importantes las necesidades manifiestas como las necesidades detectadas. Mediante la exploración se pretenden conocer los siguientes aspectos:

-Situación personal, familiar y social. Con quién vive, si tiene hijos, si

posee trabajo, contacto con familiares, amistades, etc.

-Características que rodean a la situación de violencia. Económicas,

sociales, familiares y psicológicas

-Respuestas ante la situación de violencia. Cómo reacciona (huye,

discute, se defiende…), qué considera que está sucediendo (‘Lo

provoco’, ‘Es injusto’, ‘Es culpa del alcohol’,......) y cómo lo afronta

(aislamiento, automedicación, bebida, otros). También interesa conocer

qué soluciones ha planteado en ocasiones anteriores.

-La intensidad de la respuesta emocional de la víctima. Preguntar si

después de un episodio de violencia aparece desorientación, bloqueo,

disminuye la capacidad de comprensión, etc. Si han existido ideas de

suicidio, hasta qué punto han sido elaboradas; preguntar por la posesión

de fármacos y/o la existencia de armas en el domicilio familiar.

-Las características del agresor. Abusa del alcohol u otras drogas,

comportamiento violento con el resto de la familia y/o a nivel social,

posesión de armas, profesión, reacciones ante citaciones judiciales

anteriores, etc. 9.4.1.2.-Evaluación de los datos recogidos en la entrevista.

En esta fase, se valorará la información recogida y determinará en primer

lugar la gravedad de la situación. Uno de los aspectos más preocupantes de la

violencia doméstica y especialmente cuando la víctima decide pedir ayuda, es

el riesgo que la situación supone para su integridad personal. La integridad

personal de la víctima puede verse amenazada tanto a consecuencia de sus

propias acciones (suicidio como una forma de terminar con la violencia), como

a consecuencia de la violencia ejercida por el agresor (el mayor índice de



asesinatos se da cuando las mujeres emprenden algún tipo de acción para

abandonar esta situación).

Existe una combinación de los aspectos citados que indican la existencia de un

alto riesgo para la vida de la víctima; será necesaria su exploración para

valorar la peligrosidad real de la situación de maltrato. La víctima se

encuentra en una situación de peligro si se dan algunas de las siguientes

circunstancias: si hay una larga duración de la relación de maltrato, si el

maltrato es físico y si la pareja posee armas o las tiene a su alcance, si han

existido amenazas de muerte, si ha habido intentos de homicidio anteriores, si

se observa una intensa respuesta emocional de la víctima, si hay presencia de

enfermedades mentales... En el momento de la evaluación, esta información permitirá hacernos una

idea de los recursos que posee la persona para afrontar la situación, del apoyo

a nivel familiar y/o social, de la gravedad de la situación, de las necesidades

más inmediatas y de si se considera pertinente la derivación a servicios

especializados. En el caso de detectar alguna probabilidad de conducta suicida, lo primero

será explorar y tener en cuenta una serie de consideraciones que nos

ayudarán a valorar el riesgo real.

En un caso de riesgo considerable de suicidio, es importante que el

profesional que comenzó la entrevista sea quien la prosiga, especialmente si

se ha conectado cognitiva y emocionalmente con la víctima. Generalmente,

las personas que deciden suicidarse tienen sentimientos ambivalentes hacia

esta opción. Conociendo esto, el profesional puede generar alternativas para

“enganchar” a la persona a la vida. Ante esta situación todos los recursos del

profesional deben emplearse a fondo. En este caso, sería necesario que el

profesional se pusiera en contacto directo con personal especializado y

permaneciera con la víctima hasta la llegada de dichos profesionales.



El riesgo será menor si:

- Existe la idea, pero no se ha elaborado el plan.

- El plan existe, pero no se poseen los instrumentos.

El riesgo será mayor si:

- Existen intentos anteriores.

- Si hay advertencias suicidas, ya que la mayoría de las personas que son

agredidas, igual que las que agreden, advierten previamente de sus

intenciones.

-Si se valora que la vida de la víctima corre peligro a causa de la actitud de la

persona que ha cometido la agresión, se estimará la necesidad de contactar

de inmediato con servicios policiales o Servicios de Atención a la Mujer.

-Dependiendo tanto de las necesidades explicitadas como de las detectadas

por el profesional, se facilitará a la víctima información sobre los servicios

generales (legales, sanitarios, servicios sociales, etc.) y especializados

existentes en la comunidad y se realizará la derivación. A causa de la

conmoción que puede estar sufriendo la víctima, en general, es conveniente

que seamos nosotros mismos quienes establezcamos el contacto con los

servicios generales o especializados.

-La información debe proporcionarse paulatinamente de acuerdo con las

demandas de la víctima; no es conveniente, ni beneficia a la víctima facilitar

más información de la que puede soportar en cada momento. Esto podría

originar la pérdida de su confianza o de la relación con ella.

9.5.-Violencia doméstica con problemática de abuso de alcohol.

El proceso de intervención sobre la violencia doméstica en casos donde existe

abuso de alcohol puede verse complicado por los efectos a nivel cognitivo,

conductual y emocional que produce la sustancia. El peligro de muerte de la

víctima se incrementa, tanto por la disminución de la capacidad de reacción

frente a una agresión, como por la merma en la capacidad de juicio e

interpretación de las señales y por la mayor labilidad emocional, además del

aumento en la probabilidad de suicidio.



En la intervención con personas que abusan del alcohol es necesario tener en

cuenta los siguientes puntos:

-Hablar de forma tranquila, pues su nivel de susceptibilidad es alto y puede

sentirse provocada/o.

-No utilizar la crítica pues generalmente una persona bebida está suspicaz y

puede sentirse resentido/a y enjuiciado/a.

-Valorar la probabilidad de suicidio e indicárselo a los profesionales de

atención especializada.

-Evitar insistir en la propuesta de soluciones con las que la persona no esté

muy conforme, ya que podría producir confrontación.

9.5.1.-Intervención con víctimas que abusan del alcohol.

Como se ha comentado, muchas víctimas de malos tratos utilizan el alcohol u

otras drogas para reducir los estados negativos producidos por la violencia. En

este sentido, atender a una persona que se encuentre bajo el influjo del

alcohol es una tarea aún más compleja que requiere de una serie de

consideraciones: En una mujer maltratada y drogodependiente podemos observar que de cierta

manera ambas problemáticas interactúan, es decir, el consumo puede ayudar

a sobrellevar una situación que de otra forma resultaría intolerable. El alcoholismo sigue siendo peor considerado en las mujeres que en los

hombres por parte de sus propios familiares y de la sociedad en general. Esto,

unido a una situación de violencia doméstica, repercute en el apoyo

sociofamiliar brindado a la víctima, que muchas veces resulta en una

victimización secundaria, responsabilizando a la víctima de las agresiones

sufridas y dejándola en una situación de mayor vulnerabilidad, si cabe. 9.5.2.- Intervención con agresores que abusan del alcohol.

En el caso de los maltratadores, es necesario recordar que los malos tratos

pueden o no desaparecer cuando deja de haber consumo de alcohol;



generalmente lo que ocurre es el cese de los malos tratos físicos pero

persisten los malos tratos psicológicos. Sin embargo, en este caso la

derivación se realizará hacia recursos de atención de la drogodependencia. Básicamente, centraremos la intervención en las consecuencias que tiene para

el núcleo familiar el alcoholismo de uno de sus miembros y se presentará al

alcohol como un facilitador de conductas violentas contra la pareja. La

intervención breve que se realice puede acompañarse de material informativo

impreso, que además le ofrezca información sobre servicios especializados de

tratamiento. Se intentará la derivación a un servicio especializado en

tratamiento de drogodependencias. Si la persona está de acuerdo, lo mejor es

que seamos nosotros mismos quienes hagamos el contacto telefónico con los

profesionales del centro especializado en tratamiento de la adicción al

alcohol en el mismo momento.

9.6.-Habilidades de comunicación.

Para poder hablar con otras personas acerca de sus sentimientos y problemas,

además de manifestar el deseo de escuchar, que implica tener paciencia e

interés intentando entender los sentimientos de la otra persona desde su

perspectiva, es necesario desarrollar algunas actitudes que faciliten la

comunicación. Una intervención en crisis requiere el reconocimiento de las emociones, para

ello es necesario prestar atención a todos los canales de comunicación,

especialmente a los no verbales. Algunos indicadores no verbales del estado

emocional negativo pueden ser:

-Incremento de la actividad y/o la velocidad oral

-Errores de pronunciación

-Inquietud motora o posturas rígidas

-Habla poco y aumenta el número de silencios

-Tono de voz bajo

-Monotonía en el contenido de los mensajes



-Cabeza y brazos caídos, etc.

Este tipo de intervención en crisis se plantea a corto plazo, pues sus objetivos

están encaminados a la reducción de estados emocionales adversos, para que

nos permita llevar a cabo la intervención. 9.6.1.-Disminución del estado emocional negativo.

Este objetivo permitirá reducir el estado emocional alterado de la persona

con el fin de movilizar y reorientar sus recursos personales hacia la búsqueda

de soluciones. La crisis se manifiesta con altos niveles de tensión, sensación de ineficacia e

impotencia. Esta vulnerabilidad emocional puede manifestarse como muestras

de nerviosismo (habla rápida, movimientos corporales repetitivos) o de

bloqueo (dificultad al hablar, rostro inexpresivo,..). Entre las manifestaciones

más frecuentes de este estado de crisis podemos encontrar: -Físicas: náuseas, dolor de cabeza, dolor de estómago, cansancio…

-Cognitivas: sentimiento de indefensión y de impotencia, confusión, miedo...

-Ansiedad: sudores, sequedad de boca, falta de concentración... El entrenamiento en una serie de estrategias básicas para el manejo de

emociones puede disminuir su propia ansiedad e incomodidad beneficiando la

práctica profesional. 9. 6.2. Actitudes y habilidades de comunicación

La comunicación con pacientes que están viviendo una situación de violencia

es en sí misma compleja, debido a las alteraciones emocionales y cognitivas

que provoca el estrés continuado. La adopción de ciertas actitudes y el

conocimiento de una serie de habilidades de comunicación permitirán

establecer un diálogo más fluido, beneficioso para la relación con los



pacientes que acuden a nuestro servicio. Comunicar es mucho más que

ofrecer información, es entender lo que la otra persona quiere decirnos,

respetar sus silencios, es saber escuchar activamente, interpretar la

comunicación no verbal, etc., todo ello utilizando la empatía, el respeto y la

apertura hacia los sentimientos del otro. El establecimiento de una buena

comunicación requiere tanto del conocimiento de estrategias como de las

actitudes que subyacen a ella.

9.6.3.-Comunicación no verbal.

Generalmente, le otorgamos mucha más importancia a la comunicación verbal

al ser ésta la que posee los contenidos informativos que queremos trasmitir.

Sin embargo, la comunicación no verbal es la que transmite las emociones y

los sentimientos de quien emite un mensaje que influirán en la interpretación

del mensaje por parte de quien lo recibe. Por este motivo es importante que

ambos tipos de comunicación mantengan una relación coherente, así la

información que estemos ofreciendo tendrá más fuerza. Aspectos de la comunicación no verbal que se deben tener presentes son los

siguientes:

-La mirada: Es importante mirar a la persona que estamos hablando, sin llegar

a la intimidación. En ocasiones, la falta de contacto ocular puede ser

interpretada como desinterés, falta de atención, recelo, vergüenza.

-El tono de voz: Es importante aprender a modular la voz pues un tono

aburrido, irritado, monótono, puede hacer perder validez al mensaje o

intimidar a la persona.

-Expresión de la cara: La expresión de la cara puede interferir en el mensaje

que se quiere ofrecer si no concuerda con la comunicación verbal, debido a

que su principal objetivo es mostrar coherencia entre la expresión verbal y

facial.



-La postura: La postura puede expresar incomodidad, relajación, tensión,

inseguridad, etc. Una postura atenta supone una pequeña inclinación en

dirección hacia la persona a quien se habla.

-Gestos: Los gestos deben adaptarse al contenido del mensaje. Especialmente

en estos casos, deben indicar tranquilidad, calma y calidez en el diálogo.

-Silencios: Estos no significan falta de comunicación, al contrario, pueden

brindarnos bastante información si nos fijamos en el momento en que se

producen. 9.6.4.-Técnicas de escucha activa.

La escucha activa implica una conducta que indica al interlocutor interés y

entendimiento sobre lo que está diciendo. Se produce una escucha activa

cuando se tienen en cuenta los siguientes puntos:

-Deje hablar a su interlocutor/a. Interrumpa solamente cuando le estén

dando demasiada información de golpe o cuando tenga la sensación de que ha

perdido el hilo de la conversación.

-Pida aclaraciones. Si no ha entendido contenidos importantes o si falta

información esencial, pida al interlocutor que lo explique de otro modo.

-Deje que haya silencios en la conversación. Estas pausas sirven, con

frecuencia, para que el interlocutor elabore lo dicho o reflexione acerca de

nuevos contenidos.

-Repita contenidos importantes con sus propias palabras (paráfrasis). Así

podrá comprobar si ha entendido bien. Además, eso le ayudará a separar lo

importante de lo secundario, de modo que su interlocutor se sienta más

comprendido.

-Anime a su interlocutor/a a seguir hablando. Utilice indicaciones como

‘Humm’, ‘Sí’, ‘Entendido’,...

-Verbalice aquello que le haya llamado especialmente la atención (por

ejemplo, contradicciones en las exposiciones o entre las palabras y los

hechos). Sin embargo, no haga reproches, ya que ocurre con frecuencia que el

mismo interlocutor no tiene todavía muy claras sus propias contradicciones.

Es mejor expresar ese tipo de información como una duda que le surge.



-Manifieste su interés con sus gestos: Mire al interlocutor, diríjase a él,

asienta con la cabeza, coloque su cuerpo de forma que quede frente al que

habla, etc.

9.6.5.-Errores comunes en la comunicación Los errores más importantes que se oponen a la escucha activa y que hacen

difícil o imposible que el interlocutor hable abiertamente, son

fundamentalmente:

-Ser irónico, minimizar o ridiculizar el problema del otro.

-No terminar de escuchar lo que dice el otro o intentar terminar las frases del

otro.

-Hacer reproches, criticar o hacer juicios de valor.

-Proponer soluciones prematuras, sin haber aclarado suficientemente bien el

problema o sin haber escuchado todavía las soluciones que propone el propio

interesado.

-Hacer comentarios demasiado extensos y hablar con muchas divagaciones del

tema principal.

-Realizar preguntas que en sí mismas llevan una respuesta implícita: por

ejemplo, “¿Verdad que es así...?”, “¿Es que acaso tú no estas de acuerdo?”,

“¿No te parece a ti también que...?”.

-Hacer, sobre todo al comienzo de la conversación, preguntas cerradas,

preguntas que pueden ser respondidas con “Sí” o “N”’.



TEMA X: Abordaje farmacológico y psicológico de la adicción a la

cocaína.

José Carlos Ochoteco Hurtado

10.1.-Introducción. En la década de los años noventa el fenómeno de las drogas sufre una de sus

mayores transformaciones, surge un escenario más diverso y complejo que en

años anteriores. El cambio más notable lo representa la estabilización y

posterior descenso del consumo de heroína, sustancia hacia la que se habían

dirigido la mayoría de los esfuerzos, el desarrollo de los programas de

Reducción de Daños y Riesgos (metadona, intercambio de jeringuillas, centros

de emergencia, unidades móviles, etc...) Sin embargo los cambios más

profundos en esta década tienen que ver con lo que se ha venido en

denominar las nuevas drogas y los nuevos patrones de consumo, lo que

muchos autores y autoras han denominado como un auténtico cambio de ciclo

en las crisis de drogas. Entre las primeras, adquirieron una gran relevancia las

llamadas drogas de síntesis, que tuvieron una gran expansión en un corto

espacio de tiempo, y que junto con la cocaína y el alcohol destacaron por la

forma en que son consumidas por determinados sectores de la juventud. Se

trata de consumos de fin de semana, fuera del ámbito familiar, en espacios o

locales públicos y con la casi única motivación de divertirse. Un aspecto a resaltar es que estos consumos no encierran generalmente

posiciones contraculturales o comportamientos marginales como sucedía en

décadas anteriores. Nos enfrentábamos a nuevas modas, nuevas formas de

estar en sociedad, que afectan a grupos importantes de jóvenes relativamente

normalizados en otras esferas de la vida. Ante esto las viejas estrategias

resultaban insuficientes, por ello en la segunda parte de la década comienza a

hablarse con insistencia de la prevención, de la necesaria implicación de la



familia, de la generación de alternativas de ocio, de la aplicación de nuevos

métodos terapéuticos, en suma, en una adaptación mediante nuevas políticas

a los nuevos diagnósticos.

Todo ello se impulsa tanto a través de La Estrategia Nacional sobre Drogas

2000-2008 que, reconociendo los evidentes logros de quince años de

actuaciones en el marco del Plan Nacional sobre Drogas, establece una serie

de metas y objetivos para estos ocho años que sin duda constituyen el marco

referencial general para las políticas asistenciales; como desde el II Plan

Andaluz sobre drogas que establece como una de sus líneas más emblemáticas

“el adaptar la red de atención a las nuevas demandas, diversificando además

la oferta terapéutica a las diferentes tipologías de usuarios”.

La cocaína y las drogas de diseño se han

convertido en drogas ilegales de consumo

creciente en España y en concreto, en la

Comunidad Autónoma Andaluza

principalmente entre las poblaciones adultas,

de jóvenes y adolescentes, con graves

consecuencias legales y para la salud. El

policonsumo es el patrón típico de consumo

de estas sustancias, generalmente mezcladas

con alcohol, cannabis y tabaco. Destacar el

hecho de la normalización que ha ido adquiriendo este tipo de consumos

especialmente entre la juventud; y de la baja percepción del riesgo respecto

de los peligros que supone su consumo para quiénes banalizan su uso

relacionándolo con estilos de vida muy extendidos de disfrute del ocio y

tiempo libre. En consonancia con esta realidad están aumentando significativamente las

admisiones a tratamiento por el uso de estas sustancias y en concreto por

consumo de cocaína, desmintiendo de esta forma la supuesta incapacidad de

los estimulantes para generar demandas asistenciales. Todo esto exige a la

red asistencial de drogodependencias la adecuación de los tratamientos a las



distintas sustancias y, por tanto, a las distintas conductas adictivas que son

potenciales objeto de intervención de los servicios, con sus elementos

singulares y peculiaridades de tratamiento. Así por ejemplo, en nuestros

centros de tratamiento nos encontramos: por un lado la atención a aquellas

drogodependencias con una demanda más consolidada, como la heroína y el

alcohol; en las que el Programa Terapéutico contempla una conjunción de

objetivos entre la abstinencia y la reducción del daño. Y por otro lado, existe

una necesidad real de consolidar los programas de tratamiento dirigidos a las

nuevas demandas y perfiles de consumidores, destacando entre ellas los

programas dirigidos a los psicoestimulantes y a la población de jóvenes con

consumos problemáticos etc. entre los más prioritarios. 10.2.-Tratamiento médico de la adicción a la cocaína.

El enfoque de tratamiento de la cocainomania

ha sufrido variaciones desde hace varias

decadas, desde una perspectiva no-

farmacológica de la decada de los setenta a una

visión actual donde las neurociencias nos han

mostrado la existencia de una serie de

modificaciones y adaptaciones neurobiológicas en complejos sistemas

cerebrales implicados en la respuestas del placer y de la recompensa. Ello ha

llevado a diversas concepciones indistintamente sobre la cocainomanía, ya sea

como una disfunción o enfermedad de los núcleos fronto-temporales del

placer y la motivación (punto de vista neural) o como una alteración

específica de la respuesta hedónica y de la motivación humana (punto de vista

psicopatológico). La neurobiología y la psicopatología de la adicción a la cocaína han permitido

establecer una serie de objetivos terapéuticos aceptados por la mayoría de los

programas acreditados a nivel mundial.



1. Alcanzar la abstinencia de cocaína, alcohol, opioides, cannabis y otros

estimulantes (porque todas estas sustancias aumentan la tasa de dopamina en

el núcleo accumbens y los fenómenos que inducen al consumo).

2. Evitar las personas, lugares y cosas asociadas al consumo de cocaína (que

podrían disparar la apetencia de cocaína, muy vinculada al control sensorial

de la amígdala).

3. Superar la negación de la enfermedad y admitir las consecuencias de la

adicción (considerar la posible alteración de las funciones ejecutivas e

instrumentales frontales debida al efecto de la cocaína).

4. Acudir a las sesiones de manera regular y colaborar con los distintos

objetivos terapéuticos mediante:

• Apertura y veracidad en el tratamiento.

• Discusión de todas las emociones relevantes.

• Aprendizaje de técnicas de afrontamiento sin drogas de problemas u

emociones positivas/negativas.

• Utilización de técnicas de reducción de la apetencia o «craving». 10.2.1.-Tratamiento de la intoxicación a la cocaína.

La intoxicación por cocaína se caracteriza por un cuadro en el que predomina

la agitación, incremento de la actividad psicomotora, con conductas

desorganizadas, cuadros paranoides, convulsiones y una alteración

metabólico-vegetativa que se manifiesta, principalmente, con taquicardia,

hipertensión, riesgo de lesiones cerebrovasculares e hipertermia. No existe un

antagonista ni un antídoto eficaz para controlar la intoxicación cocaínica, con

lo que el tratamiento va dirigido al control sintomático del proceso agudo y a

prevenir su agravamiento. Primordial el realizar una historia clínica y

exploración completa mientras se empieza a tratar a la persona dependiente.

Hemos de excluir otras causas de agitación (hipoxia, meningitis, sepsis, etc),

así como controlar la agitación psicomotriz y prevenir las complicaciones. A la hora de hacer la historia clínica, indagar acerca de la cantidad de cocaína

consumida y tiempo de la ingestión. Preguntar a amigos y familia a cerca de



las antecedentes personales (síncopes, convulsiones, etc). La epístaxis,

convulsiones, hipertensión, IAM, hemorragia intracraneal o enfermedad

psiquiátrica especialmente en jóvenes debe de sugerir la posibilidad del uso

de cocaína. La exploración debe incluir un examen completo y detallado especialmente de

los sistemas cardíaco, pulmonar y nervioso. Tomar la temperatura rectal ya

que los pacientes pueden tener la piel fría y húmeda y al mismo tiempo

hipertermia. Todos los enfermos deben de monitorizarse, ECG continuo. 10.2.2.-Manejo general de la intoxicación por cocaína.

De modo general;

La actuación médica en la intoxicación

cocaínica dependerá de la

sintomatología de cada caso y siempre

debe tratarse en servicios hospitalarios,

por la posibilidad de graves

complicaciones orgánicas o

psiquiátricas.

-Constantes vitales.Permeabilidad de vía aérea.

-Realizar, si es preciso, resucitación cardiopulmonar básica. Administrar

oxígeno a alto flujo y si es preciso intubación orotraqueal y ventilación

mecánica.

-Traslado urgente a centro hospitalario.

-Monitorización ECG y Sat arterial con pulso-oximetría.

-Tranquilizar y ambiente relajado. Además de las actuaciones generales y otras específicas hemos de realizar las

siguientes actuaciones en unos casos especiales de intoxicación aguda por

cocaina como son los Body-Packer y los Body-Stuffer.



Los body packer (“mulas” o “culeros”) ocultan gran cantidad de cocaína

dentro del tracto gastrointestinal para su transporte. Los body stuffer en

cambio, son personas que tragán la cocaína rápidamente, ante una posible

detención por la policía. A diferencia de los primeros, no ingieren grandes

cantidades de droga, aunque éstas suelen estar mal envueltas y sin la

protección adecuada frente a las secreciones digestivas.

Los síntomas se deben, en unos casos, a la absorción intestinal de la droga por

ruptura del envoltorio y en otros, a problemas mecánicos con el cuerpo

extraño (obstrucción, hemorragia, perforación, etc.).

Los body stuffer van a hacer clínica de absorción sistémica casi siempre mas

leve. Las manifestaciones clínicas en el caso de ruptura de envoltorios o

ingesta de cocaína son midriasis, alucinaciones, agitación, convulsiones,

rabdomiolisis, isquemia intestinal, arritmias, hipertensión, hipertermia y

muerte (56% de los casos). La descontaminación digestiva sólo tiene interés en

este tipo de pacientes. El tratamiento inicial del body packer “asintomático” consiste en la limpieza

enérgica del contenido del tracto gastrointestinal mediante la administración

a través de sonda nasogástrica de una solución electrolítica de

polietilenglicol. El uso de otros laxantes es mucho menos eficaz y más lento

para evacuar el contenido intestinal. La persona portadora de cocaína

sintomática presentará unas complicaciones médicas graves. Su tratamiento

debe ser rápido y muy agresivo.

Hemos de practicar una laparotomía de urgencia para extraerles rápidamente

las bolsas ingeridas, antes de mayores rupturas o fugas en las mismas. El resto

del tratamiento serán benzodiacepinas, medidas físicas (hielo) para la

hipertermia, abundantes líquidos parenterales para la rabdomiolisis, etc. Por el contrario, el body stuffer asintomático es poco frecuente. Son más

propensos a desarrollar síntomas tóxicos que los body packer al usar



envoltorios precarios o inseguros. El tratamiento consiste en lavado intestinal

total, monitorización y medidas sintomáticas.

Los enfermos con intoxicación leve o con una simple y breve convulsión que

están asintomáticos después de un período de observación de 3-6 horas

pueden ser dados de alta. Aquellos con intoxicación moderada o grave o que

tienen complicaciones isquémicas deben de ingresarse en una UCI. Todos los

pacientes que han ingerido paquetes de cocaína deben de ingresarse con

vigilancia intensiva hasta que no haya evidencia de cuerpos extraños.

Tras el alta, se remitirán a un centro de tratamiento de drogodependencia. A

los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse investigación de VIH y

hepatitis. 10.2.3.-Tratamiento del síndrome de abstinencia de cocaína.

Si se interrumpe de forma brusca un consumo elevado y diario de cocaina, es

probable la presentación de un síndrome de abstinencia, cuyos síntomas son

depresión, cansancio, hiperfagia e hipersomnia. Cuando el sujeto está

inestable, este rebote de la depresión puede ser grave durante unos días y

persistir varias semanas, generalmente con un cuadro de menor gravedad. El síndrome de abstinencia por cocaína reviste unas características muy

diferentes a los cuadros de deprivación clásicos (alcohol, opiáceos o

benzodiacepinas). Sus características hacen que, a veces, no se le de

importancia y no se realiza una intervención médica. Ello puede

desencadenar, a veces, consecuencias muy graves, como son los suicidios,

debido a la intensa sintomatología depresiva de la primera fase de crash, o al

abandono del tratamiento por recaída en el consumo, al instaurarse el craving

de cocaína, que caracteriza a la segunda y tercera fase del síndrome de

abstinencia.



Por todo esto, el tratamiento farmacológico durante el síndrome de

abstinencia no debe ser despreciado, en primer lugar, por los riesgos que

conlleva no intervenir en esa fase y, segundo, por la eficacia que parecen

tener determinadas estrategias farmacológicas para controlar

lasintomatología de deprivación. Durante la fase de crash, el riesgo de recaída

es muy bajo, aunque no despreciable, y lo más preocupante es la

sintomatología depresiva, el embotamiento afectivo y cognitivo y, sobre todo,

la ideación autolítica. 10.2.3.1.-Estrategias terapéuticas.

-Empleo de CDP-Colina o Citicolina.

Se trata de un mononucleótido esencial en la biosíntesis de fosfolípidos de

membrana, que actúa reparando la integridad de las membranas neuronales.

Incrementa además los niveles de noradrenalina y dopamina. En algunos

estudios, muestra reducción del craving de cocaína, con mejoría en la tasa de

abstinencia durante las primeras semanas de tratamiento. Se ha recomendado

su uso vía oral o parenteral, en dosis de 500-1000 mg. día. La Citicolina previene las complicaciones cerebrovasculares de tipo isquémico

o hemorrágico por uso de cocaína. Además, mejora el rendimiento cognitivo y

reduce el embotamiento afectivo y cognitivo de la abstinencia de cocaína.

Incluso se ha empleado acido acetilsalicílico para reducir la agregación

plaquetaria y mejorar el flujo sanguineo cerebral. La sintomatología depresiva se puede tratar con antidepresivos del tipo

serotonérgico, como Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina o Citalopram; en caso

de necesitar efecto de sedación, el uso de Trazodona ha ofrecido buenos

resultados en la mejoría del sueño, del apetito y del estado afectivo. Las dosis

son las habituales para el tratamiento de la depresión. Otros farmacos como

la imipramina, la desimipramina y la venlafaxina son considerados fármacos

“prometedores” para el tratamiento de los pacientes deprimidos



dependientes de cocaina, pues han reducido tanto los síntomas depresivos

como el consumo de cocaina, pero los ensayos controlados existentes no son

concluyentes. Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas de vida corta para el

tratamiento de la ansiedad y el insomnio, por el riesgo de abuso que

presentan. Pueden utilizarse como ansiolíticos, benzodiacepinas de vida larga,

administradas preferentemente en dosis nocturnas. Desde el primer momento se puede instaurar tratamiento con miorelajantes

del tipo Tizanidina, o anticonvulsivantes normotímicos, como la Gabapentina

o la Dipropilacetamida, para inducir relajación, mejorar la arquitectura del

sueño y, al mismo tiempo, iniciar el tratamiento de deshabituación. Durante

la segunda fase del síndrome de abstinencia, en la que predomina un intenso

craving, el uso de antidepresivos ISRS, junto con anticonvulsivantes

normotímicos, es el tratamiento más recomendado con la finalidad de

incrementar la capacidad de control de impulsos y mejorar la tasa de

abstinencia y retención en el tratamiento. Fármacos como la carbamacepina, utilizados para reducir la estimulación

central que ocasiona la cocaina, los antagonistas de los canales del calcio

para mejorar el flujo sanguineo cerebral, el ecopipam bloqueante de los

receptores dopaminérgicos, están aún en fase preliminar. 10.2.4.-Tratamiento por deshabituación farmacológico.

El conocimiento del mecanismo de acción de la cocaína ha permitido el

desarrollo de lineas de investigacion para la consecución de posibles

tratamientos farmacológicos de esta adicción.

Hemos de recordar como la neurotransmisión dopaminérgica-glutamatérgica

gabaérgica entre el núcleo accumbens o «lugar universal de las adicciones», el

área tegmental ventral «lugar de las recompensas naturales» y el córtex



prefrontal, «lugar de las funciones ejecutivas», es fundamental para entender

la alteración de los mecanismos cerebrales de la recompensa o placer en la

cocainomanía así como la Implicación en esa función al menos de otros cuatro

sistemas de neurotransmisión. La participación de estos sistemas de

neurotransmisión en la acción de la cocaina, está comprobada, pero no se

conoce con detalle.

Los efectos euforizantes de la cocaina se deben a su actividad sobre la

neurotransmisión del SNC, implicandose en ello los sistemas dopaminergicos,

serotoninérgicos y noradrenérgicos.

• En la práctica ningun fármacos potencialmente útiles en el tratamiento de

la cocainomanía tiene una actividad y una acción directa comparable a la

cocaína (acaso con la salvedad de las anfetaminas) y que, por ello, la

prevención del consumo por medios o intervenciones psicosociales es

imprescindible, especialmente en los inicios del tratamiento.

• Casi todos los ensayos clínicos actuales en cocainomanía utilizan alguna

forma de psicoterapia con un diseño 2 por 2 que suele incluir el fármaco

activo, el placebo y dos formas de psicoterapia. Existen en la actualidad diferentes estrategias o líneas para un posible

abordaje del tratamiento de la deshabituación cocainica, de entre ellas

citamos las siguientes lineas:

1.- Aquellas que utilizan grupos de fármacos en función del ciclo de la

motivación y de las adicciones.

2.- Aquellas que emplean dos tipos de tratamientos farmacológicos:

• Tratamientos que actuan modificando la respuesta de la cocaina.

• Tratamientos que impiden que la cocaina llegue al SNC.

3. Línea que diferencia el empleo de fármacos según su momento de

actuación:

3.1 Impedir el efecto de la sustancia:

3.1.1 Bloquear la euforia,

3.1.2 Bloquear el sistema Dopaminérgico.



3.1.2.1 Antagonistas D2.neurolepticos.

3.1.2.2 Competidores del Trasportador DA

3.1.2.2.1 Mazindol.

3.1.2.2.2 Antidepresivos.

3.2 Activar el sistema de neurotransmisión sin depleccionar depósitos.

3.2.1 Estimulantes:

3.2.1.1 Estimulante SCN: Metilfenidato,

3.2.1.2 Antagonista Canal Ca: Modafinilo

3.2.2 Inhibidores de la recaptación de Do, 5HT, ISRNS.

3.2.3 Agonistas dopaminérgicos. (bromocriptina, amantadina)

3.3 Rellenar depósitos:

3.3.1 Aumento de la síntesis,

3.3.2 Disminución de la metabolización

3.3.3 Inhibición de la betahidroxilasa

3.4 Actuar sobre los sistemas que modulan la vía dopaminérgica.

3.4.1 Nmda-glutamato.

3.4.2 Gaba.

3.4.3 Óxido nítrico.

3.4.4 Anti-kindling.eutimizantes/antiepilépticos que actúan sobre

canales de Na, Ca, GABA o Glutamato

3.5 Miscelanea. 10.3.-Tratamiento psicoterapéutico de la cocaína.

En el tratamiento integral e

integrador de los aspectos

psicológicobiomédicos y sociales

asociados al abuso de cocaína, los

aspectos de índole psicoterapéutica

alcanzan una pertinencia e

importancia mucho mayor que en el

caso del alcohol, la heroína, el



cannabis y cualquier otra sustancia susceptible de desarrollar abuso y

dependencia.

A pesar de los avances en psico-biología molecular y en las alteraciones de la

fisiología celular del SNC, no contamos con remedios farmacológicos que

produzcan bloqueo de receptores, modificación de su afinidad, ni

"interdictores" semejantes a los medicamentos con efecto “antabuse”

(disulfiram), que se utilizan en el tratamiento del alcoholismo o en la

dependencia de heroína. Paradójicamente, el disulfiram precisamente tiene

un aprovechable efecto como psicofármaco en el abuso de cocaína. La ausencia de un arsenal medicamentoso mínimamente capaz de inducir,

asegurar o predecir mejores resultados, hace más necesario apurar y confiar

en las habilidades y técnicas que se ofrecen en el ámbito de la intervención

psicoterapéutica. Aunque no existe un modelo explicativo contrastado, si se

constata que entre las variables asociadas con un tratamiento efectivo, se

encuentran:

1) Abstinencia

2) Ausencia de recaídas

3) Cambio del estilo de vida facilitador del consumo

4) Retención del sujeto en el proceso terapéutico Aún así, se han ido identificando algunos aspectos concretos de especial

relevancia que se mencionan a continuación: La primera visita del paciente es

decisiva y resulta ya psicoterapéutica, y es desde ese mismo momento cuando

se han de fijar los objetivos:

a) Aceptación de la condición de enfermedad y motivación para aceptar un

tratamiento especializado.

b) Necesidad de un abordaje terapéutico de larga duración que,

eventualmente, puede ser multimodal. Diferentes modelos de terapia,

secuenciales o simultáneos, con atención en régimen de consulta externa o en

posibles ingresos, si las condiciones lo aconsejaran.



c) Lograr una abstinencia del consumo y un cambio del escenario y el estilo de

vida que le acompaña.

Los modelos de Intervención Grupal (en especial los basados en Alcohólicos

Anónimos, que siguen la técnica de “doce pasos, doce tradiciones”) pueden

ser de ayuda, aunque ésta no sea fácilmente evaluable. También, las

Comunidades Terapéuticas resultan útiles para ciertos pacientes y en ciertas

fases. Por otra parte, el Modelo Minnesota, una comunidad terapéutica muy

específica, o el de Refuerzo Social de California, se promueven como

abordajes distintos y han sido ampliamente analizados, entre muchos otros,

en una revisión realizada por Miller y Hester. Sin embargo, una visión ecléctica de su conjunto permite descubrir que

cualquiera de esos modelos es una hibridación de técnicas cognitivas,

conductuales, sociales y psicoanalíticas, en las que en régimen interno,

externo o mixto, individual o de grupo, se manejan las potencialidades del

paciente para conseguir determinados objetivos:

• Mantener la abstinencia a largo plazo.

• Reforzar el afrontamiento del riesgo por entrenamiento de habilidades

cognitivas.

• Aprender técnicas de autocontrol y relajación, al detectar ansiedad o stress.

• Prevención de las recaídas.

• Modificar el estilo de vida previo. Es fundamental destacar el conjunto de las llamadas Intervenciones Breves (4

entrevistas estructuradas) que tienen lugar en la Atención Primaria y que si

son realizadas por personal debidamente entrenado, pueden motivar cambios

en los pacientes. Su eficacia no está claramente establecida, pero algunos

resultados apuntan a que podría ser semejante a la obtenida por

planteamientos terapéuticos especializados de larga duración. La llamada

Entrevista o Consulta Motivacional, próxima al denominado Consejo Breve,



también es un magnífico instrumento, tanto en Atención Primaria de Salud,

como en el ámbito de los especialistas. Este conjunto de intervenciones

breves podría considerarse una verdadera prevención secundaria en

poblaciones de riesgo, aún sin complicaciones, pero ya consumidoras. La prevención de las recaídas es el más claro de los aspectos terapéuticos en

el que existe una notable especificidad cuando la sustancia a tratar es la

cocaína. El factor dominante es la extraordinaria ambivalencia del cocainómano hacia

el tratamiento y respecto a la insistencia en la abstinencia. El paciente

tiende, en mayor grado que con el alcohol, la heroína u otras sustancias, a

olvidar, o disociar, las consecuencias negativas del consumo. El abordaje

sistemático de que son inseparables consumo y consecuencias, es

fundamental.

Para muchos pacientes, el objetivo ideal sería recibir un tratamiento que

eliminara las consecuencias negativas pero no impidiera el consumo y las

experiencias gratificantes que en otro momento tuvo. La detección de las

situaciones y circunstancias de riesgo de consumo es rápida, sencilla y tiene

muchas veces una secuencia típica, como es el hecho de que sea viernes,

haber cobrado, tomar unas copas, y salir a divertirse un rato…o bien convocar

una reunión de amigos en casa durante el fin de semana para ver una película

y “de paso” consumir unas dosis después de la cena. Lo verdaderamente

complicado no es detectar la situación que induce al consumo, sino modificar

tal situación para evitar el consumo. La mayor parte de las veces, a ciertas alturas de consumo, ya no se

mantienen más que los amigos que consumen y la evitación del consumo se

vive como un aislamiento social si ya no son rescatables las viejas compañías

con vidas más sanas y adaptadas. Es muy frecuente que los últimos amigos

sean los “dealers” que les proporcionan la droga.



También resulta sencillo identificar los patrones fisiológicos o conductuales de

la respuesta o reactividad condicionada. El condicionamiento es muy primitivo

y básico, se expresa en el craving y es más susceptible de estrategia de

diversificación-distracción que otras dependencias, como opiáceos o alcohol.

La escasez o ausencia de alternativas de socialización o planificación

alternativa y estratégica del ocio y tiempo libre son uno de los factores de

peor pronóstico en las recaídas de la cocainomanía.

En la prevención de recaídas, se hace referencia a una técnica de índole

psicoterapéutica, basada en el modelo cognitivo-conductual, y que ayuda a

los pacientes a mantener la abstinencia respecto a la sustancia (o sustancias)

de la que abusan. El aprendizaje es fundamental en los procesos de adquirir y

mantener conductas desadaptadas, por lo que si el sujeto logra aprender

modelos de autocontrol, no sólo puede lograr disminuir las recaídas (incluso

anularlas), sino que, empleados de forma precoz en el proceso

psicoterapéutico, facilitan mucho el logro del objetivo fundamental que es la

abstinencia. Para lograr un aprendizaje que resulte útil desde el punto de vista

terapéutico, es preciso realizar un análisis funcional de las recaídas previas

con mucho detalle y precisión, que incluya datos referentes a las compañías,

día, hora, lugar, ruidos, música, fantasías, dinero, ropa, olores, sensaciones

térmicas, red, sed, hambre, etc… Con ello se elabora una tabla de incidencias

y factores que aumentan y que disminuyen el riesgo de ocurrencia de una

conducta de repetición del consumo. A partir de ese análisis funcional se

trabaja la habitual ambivalencia del abusador de cocaína para que no siga

pensando idealizadamente que no pasa nada y que la próxima vez controlará

perfectamente. Hay que mantener recurrentemente el recuerdo de las malas

consecuencias de las recaídas y escribirlas para re-analizarlas y tener el

registro a mano para poderlo releer y repensar de vez en cuando. También es necesario establecer las secuencias remotas, próximas y previas a

la repetición de la conducta de riesgo, que son por lo general muy constantes,



y pueden estar condicionando de forma operante la conducta compleja. El

“craving” se presenta de forma brusca, dura un tiempo corto, entre segundos

a unos pocos minutos, en circunstancias típicas para cada sujeto y ha de

registrarse su forma, cuantía y duración por auto-observación.

Identificar el “craving” y afrontarlo con distracciones o desviaciones de la

atención a otras tareas y planificación de otros deseos alternativos, puede ser

un objetivo primario del trabajo psicoterapéutico, y ofrece mejores

resultados que en el caso del alcohol u otras drogas. Aprender el manejo de la

relajación muscular periférica, con control de la frecuencia respiratoria para

bloquear las crisis de ansiedad, impidiendo la hiperventilación, es un recurso

fácil de dominar, practicable en cualquier momento y circunstancia, y de

enorme rendimiento subjetivo y objetivo. Por último, la reformulación de los estilos de vida y la recuperación de

antiguos sistemas de obtener placer y satisfacción como recompensa al

esfuerzo, se convierten en un instrumento definitivo y prioritario en el

esquema de prevención de la recaída. Incluye la mejoría de las relaciones

interpersonales y la ampliación y recuperación de la red de soporte social de

familiares, amigos y vecinos, así como la integración en nuevos colectivos que

en su ocio y tiempo libre se dedican a actividades que en otro momento

anterior, o como perspectiva de futuro, pudieran haber sido o puedan ser

gratificantes. Todo ello, debe ocurrir en entornos de población no

consumidora de substancias.

Intervención y tratamiento de la cocaína, alcohol y...

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