05 MAR 03 | Fisio logía del Trabajo de Parto

Reevaluando la curva del Trabajo de Parto en las mujeres nulíparasDurante los últ imos 50 años se ha evaluado la evolución y duración del trabajo de parto mediante unacurva elaborada por Fiedman.

Desarrollo

En 1955, Friedman (1) publicó un estudio que fue un hito en un análisis grafico-estadístico de trabajo departo de las primigestas basado en su observación de 500 parturientas al término.

Él describió la relación entre la duración del trabajo de parto y la dilatación cervical como una curvasigmoidal que consistió en fases latentes y activas seguida por el segundo período del trabajo de parto (Fig.1)

La fase activa fue a su vez dividida en: fase de aceleración, la fase de aceleración máxima, y fase dedesaceleración. Esta Curva ha sido clásicamente conocida como la Curva de Friedman.

Él también estableció una serie de definiciones de trabajo de parto prolongado y detenido. Estasdefiniciones se han adoptado ampliamente y se han aplicado en la práctica durante la mitad del siglopasado. Sin embargo, el manejo del trabajo de parto ha cambiado substancialmente desde entonces. Lainducción del trabajo de parto, el uso de la oxitocina, la analgesia peridural, y el monitoreo de la frecuenciacardíaca fetal son muy comunes en la práctica contemporánea mientras que raramente se realiza el partovaginal en presentación pelviana y el fórceps medio.

La media de masa corporal de las mujeres es significativamente más alta que 50 años atrás, lo que puedecontribuir al tamaño fetal aumentado. Algunos estudios sugirieron que la curva de Friedman ya no eraapropiada el trabajo de parto inducido o conducido activamente. Además, aun continúa el debate acerca desi la fase de desaceleración descripta por Friedman existe. Los autores de este trabajo decidieron repasar elmodelo de progresión del trabajo de parto entre las mujeres nulíparas en la práctica contemporánea con eluso de métodos estadísticos más avanzados.

Los autores usaron los datos de un estudio anterior en el que se detalló y se recolectó información del parto.Se seleccionaron 1329 pacientes sistemáticamente de 1992 a 1996 en base al criterio de inclusión siguiente:

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· nulípara, · embarazo único, · edad materna entre 18 y 34 años, · edad gestacional entre 37 semanas 0 días y 41 semanas 6 días, · peso de nacimiento entre 2500 y 4000 g, · inicio espontáneo del trabajo de parto,· presentación del vértice a la admisión, · dilatación cervical <7 centímetros a la admisión, y· duración del trabajo de parto desde la admisión al parto >3 horas.

Como el propósito del estudio era demostrar que una proporción sustancial de los trabajos de parto queterminan en parto vaginal puede progresar más lentamente que la línea de corte actual de parto detenido,excluyeron los partos por cesárea (n = 167), dejando 1162 sujetos para el análisis.

Los médicos residentes proporcionaron la mayoría de la atención de los trabajos de parto y partos bajo lavigilancia de médicos especialistas. El fórceps y el vacuum se usaron principalmente con toma baja o dedesprendimiento con menos del 1% de los procedimientos hecho al nivel de la pelvis media. La elección delos instrumentos para el parto era hecho por el médico que atendía el parto. Los procedimientos operativosbajos requirieron una indicación materna o fetal, los de desprendimiento se hicieron de vez en cuandoelectivamente a discreción del médico supervisor. No hubo ningún manejo activo del trabajo de parto uotros protocolos especiales.

Se extrajeron de las historias clínicas las características demográficas, la valoración a la admisión y elresumen del trabajo de parto y parto, además de los partogramas se extrajo: la hora en cada examenvaginal, la dilatación cervical y plano en cada examen. La dilatación cervical era medida en centímetros(de 0 a 10 centímetro), considerando que la estación de fetal que presenta la parte fue indicada en tercios(de -3 a +3 sobre o debajo de las espinas isquiáticas).

Se realizaron dos análisis estadísticos mayores. Primero, se examinó el patrón de progresión del trabajo departo mirando la relación entre la duración del trabajo de parto y la dilatación cervical. Una regresión conuna función polinómica de las medidas repetidas fue usada para modelar la curva de dilatación cervical.Porque las pacientes fueron internadas en distintos puntos de dilatación cervical pero todas terminaron en10 centímetros, la regresión se llevó a cabo en un acercamiento inverso, con los 10 centímetros como elpunto de partida y yendo hacia atrás.

Segundo, los autores examinaron el intervalo de tiempo de dilatación cervical de 1 centímetro al siguiente(por ej. de 4 centímetros a 5 centímetros). Porque el monitoreo continuo de la dilatación cervical no fuehecho, es imposible saber exactamente cuando un individuo alcanza un nivel dado de dilatación primero(por ej., 4 centímetro y/o 5 centímetros). Para estimar el intervalo de tiempo se requiere la asunción de unmodelo.

Se establece bien que la duración del trabajo de parto tiene una distribución sesgada que se apoya hacia laizquierda (algunos trabajo de parto largos producen una larga cola derecha de distribución). Así, unaasunción natural para el intervalo de tiempo es que normalmente se distribuyen en forma logarítmica, loque fue consistente con los datos que se manejaron en este estudio. Para cada individuo, ellos calculamosuna serie de intervalos de tiempo entre dos medidas consecutivas de la dilatación cervical. Cada individuopor consiguiente contribuye un intervalo medido del valor a un nivel dado de dilatación.

Un posible sesgo del análisis anterior de los intervalos de tiempo viene de la posibilidad que los individuosde progreso rápido no hayan sido vistos antes de que hubieran dilatado más del punto de partida delintervalo de tiempo dado. Si esto es verdad, entonces las mujeres con un trabajo de parto más rápidopodrían haber contribuido con menos información que aquéllas con un trabajo de parto largo. Para corregireste problema potencial, los autores calcularon una covariable que representó la velocidad relativa deIntraMed PDFmyURL.com

progresión para cada individuo. La covariable se computó en base a la progresión entera observada(proporción global de dilatación) en relación a la progresión esperada. Esta última derivó de un modelo detasa de cambio en la dilatación como una función de la dilatación actual.

Artículo comentado por la Dra. Alicia M. Lapidus, editora responsable de IntraMed en la especialidadde Tocoginecología.

Resultados La población de estudio consistió en mujeres con raza-etnicidad mixta: 65% blancas no-hispánicas, 12%negras no-hispánicas, 7% hispánicas, 11% asiáticas, y 5% otras. La edad materna media era 23 años; laaltura materna promedio y peso al parto era de 64 pulgadas y 169 libras, respectivamente; la edadgestacional media era 39.3 semanas. En la admisión, la dilatación cervical mediana era 3.5 centímetro (10y 90 percentilos: 1.5 y 5.0 centímetro, respectivamente).

Treinta y ocho por ciento tenían borramiento del cuello completo y 35% había roto las membranas. Laduración mediana del trabajo de parto de la admisión a 10 centímetro de dilatación cervical era 7.3 horas(10 y 90 percentilos: 3.3 y 13.7 horas, respectivamente), y la duración mediana de la dilatación cervicalcompleta al parto era 53 minutos (10 y 90 percentilos: 18 y 138 minutos, respectivamente). El númeromedio de exámenes vaginales en el trabajo de parto era seis veces (10 y 90 percentilos: 4 y 10 veces,respectivamente)

La Figura 1 ilustra el modelo promedio de la progresión del trabajo de parto en las mujeres nulíparas. Latransición desde la fase latente a la fase activa parece más gradual que la curva de Friedman. Desde los 4centímetros a los 10 centímetros, lleva aproximadamente 5.5 horas, por término medio, en lugar de 2.5horas bajo la curva de Friedman. No fue observada fase de desaceleración. La Figura 2 describe lascurvas promedio para la dilatación cervical y descenso de la presentación fetal.

Fig. 2. Patrones de dilatación cervical (izquierda) y descenso fetal (derecha) en mujeres nulíparas.

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Tabla II. Intervalo de tiempo esperado y tasa de cambio en cada estadío de la dilatación cervical.

Como se esperaba, la dilatación cervical acelera. El cambio más rápido ocurre entre los 4 y 5 centímetrosdespués de los cuales, la tasa de dilatación se duplica. El percentilo 95 de los intervalos de tiempo sugiereque no es raro antes de los 7 centímetros de dilatación, el trabajo de parto que dura más de 2 horas sincambios perceptibles. El percentilo 5 de la tasa de dilatación indica que en muchas pacientes la tasa decambio nunca excede 1 centímetro por hora. Sin embargo, todas ellas tuvieron partos vaginales.En el segundo estadio del trabajo de parto, puede llevar hasta 3 horas descender de la estación +1/3 a +2/3y 30 minutos adicionales hasta el parto. También encontraron que cuanto más grande el tamaño fetal máslarga fue la fase activa del trabajo de parto y el segundo paso del trabajo de parto.

Comentario

Este estudio indica que el modelo de progresión del trabajo de parto en la práctica contemporánea esnotablemente diferente de lo que se observó en los años cincuenta. El trabajo de parto parece progresar másdespacio ahora que lo que la curva de Friedman indicaba. Este hallazgo es consistente con los estudiosanteriores.

Por ejemplo, Friedman mostró que su población de estudio que tuvo su parto en los años cincuenta teníauna duración media de la fase activa de 4.6 horas lo que era similar a la observación por Hendricks et al enlos años sesenta. Sin embargo, datos de los años ochenta demostraron que la fase activa del trabajo de partoera significativamente más larga, con una duración media de 8 horas. Varios factores pueden ser atribuidosa la diferencia.

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Primero, la evidencia ha sugerido que la masa corporal materna ha aumentado significativamente en lospasados 50 años. Junto con la reducción del tabaquismo durante el embarazo, el tamaño medio fetal haaumentado. Esto también podría explicar en parte por qué el plano de la cabeza fetal aparece más alto en elprimer estadio del trabajo de parto en los datos presentados en este estudio que en la serie de Friedman.Segundo, el manejo obstétrico ha cambiado también substancialmente, como se ilustra en la tabla I.

La disparidad entre la curva de Friedman y los de este estudio también pueden reflejar la diferenciametodológica construyendo estas curvas. Friedman trazó 500 mapas individuales y los sintetizó en unacurva, aunque el método de síntesis no fue explícitamente descrito. Los datos de el estudio actual mostraronque las mujeres pueden entrar en la fase activa en diferentes estadios principalmente entre los 3 y 5centímetros de dilatación. Incluso en la fase activa, la velocidad de progresión varía de persona a persona.Debido a la variación, la curva media de trabajo de parto tiende a ser más plana.

Sin embargo, la curva de Friedman tiene una elevación afilada a los 4 a 5 cm. La curva de Friedmanparece que probablemente representa a una paciente individual con un trabajo de parto "ideal" en lugar deuna curva media del trabajo de parto. Recíprocamente, debe tenerse presente que la curva media deltrabajo de parto no necesariamente puede ser representativa de curvas individuales.

La diferencia entre la curva de Friedman y la que presentan los autores también era notable en la "fase dedesaceleración." Ellos no observaron la fase de desaceleración, ni tiene otros autores a la fecha. ComoFriedman reconoció, "A menudo esta fase terminal del primer estadio es corta o ausente, probablementeporque meramente no está siendo observada". Por consiguiente, la curva media trabajo de parto no muestraninguna desaceleración al final del primer estadio.

Sin embargo, los autores refieren que encontraron que pacientes que tenían a menudo un parto por cesáreapor distocia en el segundo estadio del trabajo de parto tenían un modelo similar a la desaceleración,sugiriendo que si una paciente tiene una desaceleración en la fase activa tarde, puede estar en riesgo de unadistocia en el segundo estadio. Sin la "fase de desaceleración", la cuesta de la fase activa en la curva esmenos empinada que la curva de Friedman. Así, la progresión trabajo de parto en la fase activa no parecetan rápida como la curva de Friedman. Esto deberá tener un impacto significativo en las definiciones defalta de progresión y detención de la fase activa.

Se establecieron las definiciones de falta de progresión del trabajo de parto y detención basadas en el 95percentilo de varios parámetros en la cohorte de Friedman en los 1950s. Dados los cambios en la poblacióny en el manejo, la validez de estas definiciones requiere una reevaluación para la práctica contemporánea.Los resultados de este estudio indican que estas definiciones son demasiado severas para la poblaciónactual.

Los recientes estudios también han desafiado por ejemplo el concepto prevaleciente de detención deltrabajo de parto. Por ejemplo, Rouse et al demostraron que extendiendo el período mínimo de conduccióncon oxitocina para la fase activa detenida del trabajo de parto de 2 a por lo menos 4 horas era efectivo yseguro. Menticoglou et al demostraron que el segundo estadio de trabajo de parto pudiera extenderse a 5horas sin comprometer la seguridad materna o fetal. Estos resultados indican fuertemente que se necesitannuevas definiciones basadas en la evidencia de detención del trabajo de parto.

También deben notarse las limitaciones del estudio publicado en el American Journal de Obstetricia yGinecología. Primero, la medición de dilatación cervical y estación era subjetiva. No se realizaron losexámenes vaginales prospectivos de cada hora. Segundo, los datos reflejan la práctica obstétrica actual.

La decisión del parto por cesárea puede haber sido influenciada por el concepto prevaleciente de falta deprogresión y detención del trabajo de parto. La exclusión de las cesáreas, macrosomía, pacientes contrabajo de parto de menos de 3 horas desde la admisión o con un niño de bajo peso al nacimiento- puedenhaber infravalorado los percentilos 5 y 95 de varias mediciones del estudio (por ej., los rangos son los másestrechos que de otro modo). Pero es improbable tener un efecto grande en las curvas promedio del trabajo

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de parto. Finalmente, nuestros resultados pueden no ser aplicables al trabajo de parto inducido.

En el resumen, la curva del trabajo de parto tiene un impacto profundo en el diagnosis de detención y faltade progresión del trabajo de parto y en la decisión de cesárea. Nuestros resultados sugieren que el modelode progresión de trabajo de parto en la obstetricia contemporánea difiere significativamente de la curva deFriedman. El criterio de diagnóstico para la falta de progresión y detención puede ser demasiado severo enlas mujeres nulíparas.

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