Investigación en Enfermería #17-1

Investigación en

EnfermeríaIMAGEN Y DESARROLLO

AÑO 16 VOLUMEN 17 NÚMERO 1ENERO-JUNIO 2015

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Revista de periodicidad semestral incluida enCuidenRedalyc

Publindex-Colciencias Categoría BLILACS

Ulrich’s Periodicals DirectoryLatindex

EBSCOProQuest

ISSN 0124-2059 impresoISSN 2027-128X en línea

Contenido

Editorial The Advanced Practice Nursing role in Latin America: Challenges, Opportunities and Implications for Universal Health Coverage

SILVIA HELENA DE BORTOLI CASSIANI

KERI ELIZABETH ZUG ��9

Enfermagem: a prática do cuidado sob o ponto de vista filosóficoVERA REGINA WALDOW ��13

Encuesta de caracterización para el cuidado de una persona con enfermedad crónicaLUCY BARRERA ORTIZ

ELIZABETH VARGAS ROSERO

PAOLA ANDREA CENDALES

Cuidado de enfermería a la persona con estenosis aórtica severa posterior al implante valvular aórtico transcatéter

MARIANA MARTÍNEZ BORJA

SANDRA SONALÍ OLVERA-ARREOLA ��45

Fadiga clinicamente relevante em mulheres com câncer de mama: prevalência e fatores associados

DANIELA DE ARAUJO LAMINO

CIBELE ANDRUCIOLLI DE MATTOS PIMENTA

PATRÍCIA EMILIA BRAGA

DÁLETE DELALIBERA CORRÊA DE FARIA MOTA ��65

Significado del cuidado para estudiantes y profesores del Programa de Enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander

DIANNE SOFÍA GONZÁLEZ ESCOBAR ��77

Estigma do câncer de pulmão: conceito, fatores associados e avaliaçãoISANNE CAROLINA PANTALEÃO CINTA LIMA

CIBELE ANDRUCCIOLI DE MATTOS PIMENTA N� ��97

Necesidades percibidas de atención por niños, cuidadores y enfermeros durante la hospitalización en una unidad de cuidado intensivo

HERLY RUTH ALVARADO ROMERO

SANDRA MÓNICA RODRÍGUEZ COLMENARES ��113

La calidad de vida percibida en pacientes diabéticos tipo 2LUZ MARINA BAUTISTA RODRÍGUEZ

GLORIA ESPERANZA ZAMBRANO PLATA ��131

Descripción de la jerarquía de controles frente al peligro químico por exposición a compuestos orgánicos volátiles generados por procesos de pintura en el sector industrial

CARLOS GIOVANNY RINCÓN CUERVO

ADRIANA MARÍA ORTIZ VÁSQUEZ ��149

Pontificia Universidad Javeriana

Facultad de Enfermería

RectorJorge Humberto Peláez Piedrahíta, S. J.

Vicerrector AcadémicoLuis David Prieto Martínez

DecanaFabiola Castellanos Soriano

Directora de la Carrera de EnfermeríaHilda María Cañón Abuchar

Directora del Departamento Enfermería ClínicaRosaura Cortés de Téllez

Director de la Oficina de PosgradosDaniel Gonzalo Eslava Albarracín

Año 16 Volumen 17, número 1 enero-junio 2015

Facultad de EnfermeríaInvestigación en Enfermería. Imagen y DesarrolloEs una publicación de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana(http://www.javeriana.edu.co)

E D I T O R A

Diana Marcela Achury Saldaña. Magistra en Cuidado Cardiovascular. Profesora Asociada de la Facultad de Enfermería. Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

ASISTENTE DE GESTIÓN EDITORIAL

Claudia Patricia Méndez Rátiva. Profesional en Ciencia de la Información Bibliotecología. Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

C O M I T É C I E N T Í F I C O

Jean Watson. PhD, RN, AHN-BC, FAAN Founder/Direc-tor Watson Caring Science Institute. University of Colo-rado Denver. Distinguished Professor and Dean Emeri-ta University of Colorado Denver

Pillar Bernal de Pheils. Enfermera registrada (RN), Magistra en Ciencias (MS), enfermera Especialista en Salud de la Familia o Family Nurse Practitioner (FNP), enfermera Partera u Obstetriz o Certified Nurse Midwife (CNM), Fellow, American Academy of Nursing (FAAN), miembro de la Academia Americana de Enfermería. Pro-fesora clínica titulada, Escuela de Enfermería de la Uni-versidad de California, San Francisco, Estados Unidos.

Ana Luisa Velandia Mora. Profesora especial, Univer-sidad Nacional de Colombia. Emérita y honoraria de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional. Licenciada en Enfermería, Universidad Nacional de Co-lombia. Magistra en Administración, Universidad Nacio-nal de Colombia. PhD en Ciencias Médicas, Instituto de Medicina de Leningrado (San Petersburgo), Rusia.

Maria da Gloria Miotto Wright. Jefe de la Unidad de Desarrollo Educacional e Investigación, Comisión Inte-ramericana para el Control del Abuso de Drogas de la Organización de los Estados Americanos. Enfermera de la Universidad de São Paulo, Brasil. Magistra de Ohio StateUniversity, Estados Unidos. Doctora de la Univer-sidad de São Paulo.

Karen Lucas Breda. PhD. Enfermera registrada (RN), University of Hartford College of Education, Nursing & Health Professions, Estados Unidos.

Maria Itayra Coelho de Souza Padilha. Graduada em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil. Mestre em Enfermagem, Escola de En-fermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Brasil. Membro do Conselho Diretor da revista Texto & Contexto Enfermagem, do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC.

Myriam Elsa Torres. PhD y Master of Science in Public Health (MSPH) in Epidemiology, University of South Ca-rolina, Estados Unidos. Magíster en Salud Pública, Uni-versidad de Antioquia, Colombia. Profesora asistente de investigación, University of South Carolina.

C O M I T É E D I T O R I A L

Elizabeth A. Henneman. PhD, MS. Professor University of Massachusetts School of Nursing Amherst, MA. Uni-versity of Massachusetts School, Estados Unidos.

María Helena Palucci Marziale. RN, PhD, Full Professor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, WHO Collaborating Centre for Nursing

Research Development, SP, Brazil. Editor of the Revista Latino-Americana de Enfermagem (Latin American Jour-nal of Nursing), the Coordinator of the Nursing Journals Database REV@ENF of the Virtual Health Library (Nur-sing/BIREME), a Member of the Honor Society of Nur-sing, Sigma Theta Tau International, a Member of the International Network for Doctoral Education in Nursing (IDEN), a Member of the Scientific Committee of Occupa-tional Health Nursing (ICOH).

Fabiola Castellanos Soriano. Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Jorge Tadeo Lozano, Colombia. Magistra en Educación, Pontificia Universidad Javeriana. Doctora en Enfermería, Universidad Nacional de Colom-bia.Profesora de la Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana.

Sandra Patricia Ortiz. Enfermera, Universidad Nacio-nal de Colombia. Especialista en Epidemiología, Univer-sidad de Antioquia, Colombia. Magistra en Epidemiolo-gía, Universidad Autónoma de México, México. Profesora de la Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.

Clara Virginia Caro. Enfermera, Universidad Nacional de Colombia. Magistra en Salud Pública, Universidad de An-tioquia, Colombia. Magistra en Educación, Universidad Pedagógica Nacional, Colombia. Doctora en Enfermería, Universidad Federal de Santa Catarina, Brasil. Profesora de la Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia.

Alba Lucero López Díaz. Magistra y PhD, Universidad de São Paulo, Brasil. Líder del Grupo de Investigación en Cuidado Cultural de la Salud, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Profesora de la Fa-cultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia.

María Nubia Romero Ballén. Enfermera, Universidad Nacional de Colombia. Magistra en Salud Pública, Uni-versidad de Antioquia, Colombia. Profesora de la Facul-tad de Enfermería, Universidad Pedagógica y Tecnológi-ca de Colombia (UPTC), Colombia.

Gladys Eugenia Canaval. Enfermera, Universidad del Valle. MSc, Universidad del Valle, Colombia. PhD, Uni-versity of Illinois at Chicago, Estados Unidos. Directora del grupo de investigación Promoción de la Salud (Pro-mesa). Profesora titular de la Facultad de Enfermería de la Universidad del Valle.

María Magdalena Alonso Castillo. Subdirectora de Pos-grado e Investigación, Facultad de Enfermería, Univer-sidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey NL, México.

María Teresa Urrutia Soto. Enfermera matrona. PhD, University of Miami, Estados Unidos. Magíster en Nutri-ción, Escuela de Medicina, Universidad Católica de Chi-le. Profesora asociada, Departamento Salud de la Mujer, Escuela de Enfermería, Universidad Católica de Chile.

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta. Doctora en En-fermería, Universidad de São Paulo, Brasil. Profesora ti-tular, Escuela de Enfermería, Universidad de São Paulo. Presidenta de la Comisión de Posgraduación, Escuela de Enfermería, Universidad de São Paulo.

Ana Liliana Palacios García. Enfermera. Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria, Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España. Coordinadora del Proyecto con Médicos sin Fronteras, Guatemala, C. A.

Facultad de EnfermeríaInvestigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo

Es una publicación de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana(http://www.javeriana.edu.co)

EditoraDiana Marcela Achury Saldaña, Magister(Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia)[email protected]

Asistente de gestión editorialClaudia Patricia Méndez Rátiva, Bibliotecóloga(Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia)[email protected]

Comité CientíficoJean Watson, PhD(University of Colorado Denver, Estados Unidos)[email protected]

Pillar Bernal de Pheils, Magíster (Universidad de California, Estados Unidos)[email protected]

Ana Luisa Velandia Mora, PhD (Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia)[email protected]

Maria da Gloria Miotto Wright, PhD (Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas [CICAD] de la Organización de los Estados Americanos [OEA], Brasil)[email protected]

Karen Lucas Breda, PhD (University of Hartford College of Education, Nursing & Health Professions, EstadosUnidos)[email protected]

María Itayra Coelho de Souza Padilha, PhD(Universidad Federal de Santa Catarina, Brasil)[email protected]

Myriam Elsa Torres, PhD (Universidad Carolina del Sur, Estados Unidos)[email protected]

Comité EditorialElizabeth A. Henneman, PhD(University of Massachusetts, Estados Unidos)[email protected]

María Helena Palucci Marziale, RN, PhD(Universidade de São Paulo, Brasil)[email protected]

Fabiola Castellanos Soriano, PhD (Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia)[email protected]

Clara Virginia Caro Castillo, PhD (Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia)

Esta revista científica de la Pontificia Uni-versidad Javeriana está registrada bajo la licencia Creative Commons Reconoci-miento-NoComercial-SinObraDerivada 2.5 Colombia.

Investigación en Enfermería. Imagen y DesarrolloAño 16Volumen 17, número 1enero-junio 2015Publicada desde 1999Tarifa postal reducida N° 2009-482 4-72, la Red Postal de ColombiaISSN impreso: 0124-2059 · ISSN en línea: 2027-128X

Revista incluida en CUIDEN

Publindex-Colciencias Categoría B (http://201.234.78.173:8084/publindex/busqueda/buscar.do?__tableName=enArticulo.table.todosBusqueda&__tableAction=reset)

Índice Ulrich (http://ulrichsweb.serialssolutions.com/title/1316814243611/659588) CUIDEN (http://www.index-f.com/bibliometria/bresumen.php?id=420)

Latindex (http://www.latindex.unam.mx/buscador/ficRev.html?opcion=1&folio=17519)

Redalyc (http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/HomRevRed.jsp?iCveEntRev=1452)

[email protected]

Alba Lucero López Díaz, PhD (Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia)[email protected]

María Nubia Romero Ballén, Magíster (Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia [UPTC], Tunja, Colombia)[email protected]

Gladys Eugenia Canabal, PhD (Universidad del Valle, Cali, Colombia)[email protected]

María Magdalena Alonso Castillo, PhD (Universidad Autónoma de Nuevo León, México)[email protected]

María Teresa Urrutia Soto, PhD(PontificiaUniversidad Católica de Chile, Chile)[email protected]

Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta, PhD(Universidad de São Paulo, Brasil)[email protected]

Ana Liliana Palacios García, Magíster (Escuela Andaluza de Salud Pública, España)[email protected]

Revisión EditorialEditorial Pontificia Universidad Javeriana

Coordinador de publicaciones periódicasFavio Andrés Flórez Carranza

Analista de publicaciones periódicasRosa Isabel González

Corrección de estiloElla Suárez

DiagramaciónDiego Andrés Mesa

ImpresiónFundación Cultural Javeriana de Artes Gráficas (Javegraf)Campus, Pontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioCarrera 7° Nº 40-62, piso 7°Bogotá D. C., ColombiaTel. 3208320 extensiones 2655 y [email protected]

5Investig. Enferme. Imagen Desarr. Bogotá, Colombia V. 17 Nº 1 pp. 1-224 enero-junio 2015 ISSN 0124-2059

Contenido



KERI ELIZABETH ZUG 9

Enfermagem: a prática do cuidado sob o ponto de vista filosófico

Enfermería: la práctica del cuidado desde un punto de vista filosófico

Nursing: the Care Practice from a Philosophical Point of View

VERA REGINA WALDOW 13

Encuesta de caracterización para el cuidado de una persona con enfermedad crónica

Characterization Survey to Define the Care of a Person with Chronic Disease

Inquérito sobre caracterização para o cuidado de uma pessoa com doença crônica

LUCY BARRERA ORTIZ


PAOLA ANDREA CENDALES 27


Nursing Care for the Person with Severe Aortic Stenosis after the Transcatheter Aortic Valve Implantation

Cuidado de enfermagem à pessoa com estenose aórtica severa posterior ao implante valvar aórtico transcateter


SANDRA SONALÍ OLVERA-ARREOLA 45


Fatiga clínicamente relevante en las mujeres con cáncer de mama: prevalencia y factores asociados

Clinical Relevant Fatigue in Women with Breast cancer: Prevalence and Associated Factors




DÁLETE DELALIBERA CORRÊA DE FARIA MOTA 65


Significado do cuidado em discentes e docentes do Programa de Enfermagem da Universidade Francisco de Paula Santander

Meaning of Care for Students and Teachers from the Faculty of the Nursing Program at the University Francisco de Paula Santander

DIANNE SOFÍA GONZÁLEZ ESCOBAR 77

Estigma do câncer de pulmão: conceito, fatores associados e avaliação

Estigma del cáncer de pulmón: concepto, factores asociados y evaluación

Lung Cancer Stigma: Concept, Assessment and Associated Factors

ISANNE CAROLINA PANTALEÃO CINTA LIMA

CIBELE ANDRUCCIOLI DE MATTOS PIMENTA N. 97


Necessidades percebidas de atendimento por crianças, cuidadores e enfermeiros durante a hospitalização em uma unidade de terapia intensiva

Perceived Care Needs of Children, Caregivers and Nurses during Hospitalization in an Intensive Care Unit


SANDRA MÓNICA RODRÍGUEZ COLMENARES 113

La calidad de vida percibida en pacientes diabéticos tipo 2

Perceived Quality of Life in Type 2 Diabetic Patients

Qualidade de vida em pacientes com diabetes mellitus

LUZ MARINA BAUTISTA RODRÍGUEZ

GLORIA ESPERANZA ZAMBRANO PLATA 131


Description of the Hierarchy of Controls Regarding Chemical Hazard for Exposure to Volatile Organic Compounds Generated by Painting Processes in Industry

Descrição da jeranquia de controles pela exposição ao perigo quimico por compostos orgânicos voláteis genados de processos de pintura no setor industrial


ADRIANA MARÍA ORTIZ VÁSQUEZ 149

Índice de artículos publicados 171

Index of Published Articles 176

Índice de artigos publicados 182

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Investig. Enferm. Imagen Desarr. ISSN 0124-2059 17 (1): 9-11, enero-junio de 2015


Silvia Helena de Bortoli Cassiani1

Keri Elizabeth Zug2

1. Regional Advisor on Nursing and Allied Health Personnel, Health Systems and Services

World Health Organization / Pan American Health Organization, Washington D.C, United

States of America. The authors are members of the Pan-American Health Organization.

However, they are responsible for the points of view expressed in this publication, and do

not act in behalf of the institution.

2. Health Systems and Services, World Health Organization/Pan American Health Organiza-

tion D.C., United States of America.

1010

Editorial

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.apnr

As part of the 53rd Directing Council, the Ministers of Health of the Member States of the Pan American Health Organization (PAHO) met to-gether in Washington, DC the week of September 29, 2014, to discuss re-gional health priorities. One key area of discussion is the strategy for Uni-versal Health Coverage (UHC), which calls increase the capacity of countries to provide high quality primary care while also promoting health services delivery that is more accessible, equitable, efficient, and of higher technical quality (1,2). PAHO is prepared to support the member states in integrat-ing UHC into their health systems, recognizing that human resources for health (HRH) play a critical role to the success of the UHC initiative.

In October 2013, PAHO released a Resolution: Human Resources for Health: Increasing Access to Qualified Health Workers in Primary Health Care-Based Health Systems, which emphasized the essential role HRH play in expanding access to quality primary care. As part of the Resolu-tion, PAHO issued a mandate to increase the number of primary health care providers, including advanced practice nurses (3).

Unlike the United States and Canada which have depended largely on nurse practitioners and other types of advanced practice nurses (APNs) for quality primary care for decades, the licensed ”advanced practice nurse” is a new concept in Latin America. The International Council of Nursing (ICN) International Nurse Practitioner/Advanced Practice Nursing Network defines APNs as “registered nurses who have acquired the expert knowledge base, complex decision-making skills, and clinical competen-cies for expanded practice, the characteristics of which are shaped by the context or country in which they are credentialed to practice. A master’s level degree is recommended for entry level” (4).

The nursing workforce in Latin America is primarily composed of licensed professional nurses with bachelor’s degrees and auxiliaries or nursing technicians, who have varying degrees of nursing education. Pro-fessional licensed nurses may elect to purse an academic master’s after completing their bachelor’s, but this degree best prepares nurses to func-tion as educators or in management capacities, while auxiliaries and nurs-ing technicians provide the majority of direct patient care (5).

The most notable exception is Brazil, where some universities offer the Professional Master’s Degree in Nursing. The Professional Master’s may be the closest to a regulated APN degree in Latin America to date, corresponding with the ICN definition. Nurses who opt for this degree at accredited universities take classes emphasizing leadership, autonomy in practice, and an advanced level of direct patient care (6).

Accessible, confident and highly skilled nurses can effectively sup-port UHC initiatives through providing high quality primary-based health care to a broad population. To support this sector of HRH, governments, health policy makers and universities must work together to establish a foundation for nurses to provide primary care, taking into account regu-lation, education and an expanded scope of nursing practice. Whether or not these professionals are called “advanced practice nurses,” expanding

11

Investig. Enferm. Imagen Desarr. ISSN 0124-2059 17 (1) : 9-11, enero-junio de 2015

11

Editorial

their role and capacitating them with the tools and resources to provide comprehensive primary care services is the best way to ensure high quality care for populations that need it the most.

References1. Pan American Health Organization. Strategy for universal health

coverage: 154th Session of the Executive Committee; 2014.2. Pan American Health Organization. Renewing primary health care

in the Americas [internet]. No. 4. Integrated Health Service Delivery Networks; 2011. Available from: http://new.paho.org/hq/dmdocu-ments/2011/PHC_IHSD-2011Serie4.pdf.

3. Pan American Health Organization. Resolution CD 52.R13 Human resources for health: Increasing access to qualified health workers in primary health care-based health systems. 52nd Directing Coun-cil, 65th Session of the Regional Committee. Washington, DC; 2013.

4. ICN, CIE. Nurse practitioner/advanced practice nurse: definition and characteristics [internet]; 2009. [Cited 2014 Sep 29]. Available from: https://acnp.org.au/sites/default/files/33/definition_of_apn-np.pdf.

5. Nigenda G, Magaña-Valladares L, Cooper K, Ruiz-Lario JA. Recent developments in public health nursing in the Americas. Int J Envi-ron Res Public Health. 2010;(7):729-50. doi: 10.3390/ijerph7030729.

6. Silvino ZR. Ten years of professional master degree in nursing care of Fluminense Federal University. Online Brazilian Journal of Nur-sing [internet]. 2013 [cited 2014 Sep 29];12 Suppl:574-7. Available from: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursign/article/view/4583.

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Enfermagem: a prática do cuidado sob o ponto de vista filosófico1

Vera Regina Waldow2

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.epdcComo citar: Waldow VR. Enfermagem: a prática do cuidado sob o ponto de vista filosófico.

Investig Enferm. Imagen Desarr. 2015;17(1):13-25. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.

IE17-1.epdc

1. Artigo de reflexão. Recebido: 18 de março de 2014. Revisado: 7 de abril ao 22 de maio de

2014. Aceito: 23 de julho de 2014.

2. Enfermeira. Professora aposentada pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal

do Rio Grande do Sul. Dra. (EdD-USA) em Educação em Enfermagem. Correio eletrônico:

[email protected].

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Vera Regina Waldow

ResumoEmbora o cuidado não seja uma temática nova, sua discussão é pertinente, pois

vários aspectos ainda permanecem vagos. Este texto tem como objetivo primordial

expor algumas das ideias da autora do presente manuscrito sobre o cuidado em geral

e como o visualiza no contexto da enfermagem. Utiliza uma exposição teórica sobre

o cuidar/cuidado e sua interpretação de ordem filosófica, com bases na fenomeno-

logia e no holismo, visa contribuir para uma melhor compreensão deste fenômeno

e para uma prática de enfermagem mais humanista. A análise filosófica propicia

um olhar sob o qual a autora entende o cuidar como um elemento da linguagem da

enfermagem; é uma forma de ser e só ocorre na presença de outros seres. Conclui

que o cuidado, apoiada em outros autores, constitui a essência da enfermagem e se

caracteriza por suas dimensões existenciais, relacionais e contextuais.

Palavras chave: enfermagem; cuidado de enfermagem; cuidadores; pacientes; feno-

menologia; holismo

Enfermería: la práctica del cuidado desde un punto de vista filosófico

ResumenAunque el cuidado no sea una temática nueva, su discusión sigue siendo pertinen-

te, pues varios aspectos todavía permanecen vagos. Este texto tiene como objetivo

primordial exponer algunas de las ideas de la autora del presente manuscrito sobre

el cuidado en general y cómo lo visualiza en el contexto de la enfermería. Se hace

una exposición teórica sobre el cuidar/cuidado y su interpretación de orden filosófico

con base en la fenomenología y en el holismo, en busca de contribuir a una mejor

comprensión de este fenómeno y a una práctica de la enfermería más humanista.

El análisis filosófico propicia una mirada bajo la cual la autora entiende el cuidar

como un elemento del lenguaje de la enfermería; es una forma de ser y solo sucede en

presencia de otros seres. Apoyada en otros autores, concluye que el cuidado consti-

tuye la esencia de la enfermería y se caracteriza por sus dimensiones existenciales,

relacionales y contextuales.

Palabras clave: enfermería; cuidado de enfermería; cuidadores; pacientes; fenome-

nología; holismo

15



Nursing: the Care Practice from a Philosophical Point of View

Abstract Although care is not a new topic, the discussion about it remains relevant, as several

aspects are still vague. This text aims primarily to expose some of the ideas of the

author of this manuscript about care in general and how to visualize it in the context

of nursing. It is presented a theoretical discussion of caring / care and its philosofical

interpretation based on phenomenology and holism, seeking to contribute to a better

understanding of this phenomenon and to a more humanistic practice of nursing.

The philosophical analysis favors a conception under which the author understands

caring as an element of the language of nursing; it is a way of being and only hap-

pens in the presence of other beings. Supported by other authors, she concluded that

caring is the essence of nursing and is characterized by its existential, relational and

contextual dimensions.

Keywords: nursing; nursing care; caregivers; patients; phenomenology; holism

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Vera Regina Waldow

IntroduçãoO presente trabalho se orienta através de uma perspectiva filosófica, to-mando por empréstimo algumas considerações de autores da filosofia e inspirando-se, em vários momentos, pela antropologia filosófica. Ao pri-vilegiar a categoria cuidado como tema de interpretação, se utilizaram as ideias de Martin Heidegger, que faz uma análise de cunho fenomenológico existencial sobre o ser e o cuidar como sua essência.

A filosofia refere-se à totalidade do ser, questionando esse ser e sobre sua essência. Contudo, o filosofar significa estar-a-caminho, ou seja, está numa constante busca, a qual é permeada por questionamentos que, em ge-ral, não levam a conclusão alguma; o seu modo de certeza não é científico (1).

A antropologia filosófica (2) oferece uma visão integral, global e holís-tica do ser humano em sua circunstância. Ao propor uma reflexão integral sobre a condição humana, a antropologia filosófica inclui a ética e constitui uma de suas dimensões. O ser humano é um ser moral que emite juízos de valor sobre a realidade, julga os próprios atos, assim como os alheios.

A fenomenologia se ocupa do fenômeno como se mostra e é inter-pretado a partir de um horizonte. Dessa forma, uma fenomenologia que compreende a sua própria essência deve retornar às condições prévias, deve perguntar, de modo transcendental, pelas condições de sua própria possibilidade (3).

A partir do questionamento do ser e daquilo que este ser faz é pos-sível empreender a busca para conhecer a enfermagem. Existem especu-lações e algumas concordâncias quanto ao que a Enfermagem faz, mas muitos profissionais parecem, de certa forma, perdidos e sem uma argu-mentação satisfatória para fundamentar a razão de seus atos, ou melhor, para posicionar-se de forma congruente com o que pensa, faz, sente e diz. A enfermagem necessita descobrir ou definir sua essência fundamental que, segundo um autor, está orientada para a teoria e a práxis do cuidar (2).

Pensando o cuidar como o que caracteriza a predominância das ações da enfermagem, ela não pode ser considerada tão somente como ciência, já que tudo o que se refere ao cuidado, ao ser humano, enfim, ao cuidado do, para e com o ser humano, jamais poderia ser considerado ou tratado no plano da ciência experimental e positiva. Daí pode-se entender muitos questionamentos, dúvidas e ceticismo acerca do cuidado como vem sendo tratado, ou seja, propondo uma releitura ou talvez, melhor dizendo, buscando seu real significado. Nessa releitura, o cuidado assume um cará-ter relacional, envolvendo atitudes, comportamentos e ações; é uma forma de ser e estar, portanto é também, de caráter existencial e contextual (4).

O presente trabalho resulta de uma síntese de algumas ideias (5,6), no sentido de explorar, compreender e conhecer melhor o cuidar e o que representa na enfermagem, orientando-se, como referido anteriormente, por uma perspectiva filosófica. Tem, portanto, como objetivo refletir sobre a interpretação de cunho filosófico no que tange ao cuidado na enfermagem e sobre algumas das proposições da autora sobre o tema. Busca contribuir para o conhecimento do cuidado, apresentando fundamentos teóricos que o embasem para sua inclusão na enfermagem.

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Fundamentos teóricos sobre o cuidadoNão são muitas as tentativas de interpretação acerca do construto cuidado. O cuidar/cuidado como tradicionalmente mais conhecido na área da saúde, vinha sendo utilizado sem uma preocupação maior em explicá-lo ou funda-mentá-lo, tampouco saber o que realmente significava. O verbo cuidar é um verbo polissêmico e tem sua origem no latim, estando diretamente relacio-nado ao verbo curar. Estes termos têm duplo sentido, ou seja, significando não apenas um esforço preocupante, como também significando solicitude (7). De toda a maneira, ambos conotam o sentido de responder a uma neces-sidade, e podem ser considerados de forma mutuamente implicados.

Interessante destacar que, embora a ação de curar requeira o ato de cuidar, este não implica primeiramente uma condição, uma vez que pode haver cuidado sem cura, porém é difícil obter cura sem cuidado.

Algumas interpretações se notabilizaram ao buscar explorar, com-preender e analisar o cuidado na área da enfermagem, tais como: as de or-dem religiosa, a qual determinou profundas influências em como o cuidado foi concebido, tanto de forma positiva, como de forma negativa; a interpre-tação antropológica, cuja autora (8) de renome na enfermagem foi respon-sável por grande parte de estudos e pesquisas; desenvolveu uma teoria e um método próprio de investigação e através destes estudos, as dimensões culturais do cuidado humano e do cuidado profissional foram desveladas em diversos contextos. Uma interpretação de cunho fenomenológico (9) tem obtido muita receptividade por parte de enfermeiras (os). Sua teoria enfatiza bastante o componente espiritual no encontro cuidador-ser cuidado. Tam-bém obteve destaque, tanto do ponto de vista antropológico quanto socioló-gico, uma análise que enfatizou a questão de gênero e as questões político-econômicas derivadas das práticas de cuidado (10). Este assunto pode ser encontrado em uma publicação que ressalta as diferentes interpretações (6).

Várias estudiosas têm contribuído na enfermagem para ampliar o conhecimento sobre o cuidado e, conseqüentemente, para o progresso do conhecimento da disciplina como um todo. No Brasil, algumas autoras têm se ocupado da temática do cuidado, mas optou-se por não nomeá-las neste trabalho, a fim de evitar alguma exclusão e constrangimentos. Autores que também contribuíram para esclarecer e divulgar o cuidado, em suas múltiplas dimensões, principalmente tendo como origem os fundamentos filosóficos e teleológicos, na sua maioria filósofos, além de Martin Heide-gger foram: Leonardo Boff, Milton Mayeroff, Nel Noddings, Sister Simone Roach, Francesc Torralba, Luís E. Hinrichsen, Olinto Pegoraro, entre ou-tros. Todos estes autores derivaram suas interpretações a partir de filóso-fos da antiguidade, tais como Homero, Platão e Sócrates (11). Entretanto, é na enfermagem que os estudos se avolumaram e ganharam destaque, buscando as raízes do cuidar, principalmente as filosóficas.

Uma interpretação filosófica do cuidadoUma das interpretações oriundas da filosofia mais importantes e atuais tem como autor Martim Heidegger sendo um dos mentores do cuidado

18

Vera Regina Waldow

como essência do humano e suas ideias são incorporadas por vários outros filósofos da atualidade, alguns já mencionados anteriormente.

O ser humano, além de atuar no mundo, sente a necessidade de ex-plicar o porquê de suas ações, a razão de seus atos e pensar as razões de cuidar, assim como justificar tal atividade. Para entender a interpretação filosófica do cuidar é necessário falar do Ser que habita o cuidar.

Ser está naquilo que é e como é, na realidade, no ser simplesmente dado. A questão do ente é analisada ao dizer que elaborar a questão do ser significa revelar a transparência de um ente em seu ser. Como modo de ser de um ente, a questão reside justamente no seu próprio questionamento, ou seja, pelo ser o ente que cada um de nós somos e que, entre outras, possui em seu ser a possibilidade de questionar é designada por presença (7). A presença é, pois, o ente do ser, e o sentido existencial da presença é a cura ou cuidado. Ser é a maneira como algo se torna presente, manifes-to, percebido, compreendido e finalmente conhecido e que é designado de ser-aí ou ser-no-mundo (7).

Tudo que é percebido, entendido, conhecido de imediato, é ôntico ou existenciário. Portanto, a constituição ontológica do ser-aí é que sua essência está fundada em sua existência e, para que se possa depreender o sentido do ser, deve-se interpretá-lo existencialmente. Por exemplo, buscar compreender o ser doente é procurar decifrar o modo de ser por ele reve-lado em seu discurso, visualizando o fenômeno que se revela, e como esse fenômeno se revela a partir de si mesmo, pois o pensar fenomenológico é, em última instância, fazer uma reflexão sobre o modo de ser-aí-no-mundo. O ser- aí é um ente situado no mundo, na verdade significa relacionar-se com o mundo, habitar o mundo, mediando-o, interrogando-o. O ser-aí vem de dasein — o modo de existir do homem, único entre os existentes, ele é essencialmente estar no mundo. Dasein está sempre criando, cuidando, preocupado e em desassossego com o mundo, num estado de busca cons-tante e jamais alcança a totalidade. A existência autêntica é sempre uma inquietude de ser, uma luta com o não-ser (7).

O ser realiza-se como ser de linguagem que é um modo de ser, um modo de o ser-aí ir além de si mesmo, constituindo a essência da existência humana. Em outras palavras, o ser e o mundo completam-se e fundem-se. Portanto, ocorre uma construção do ser com o mundo.

Ser-no-mundo é essencialmente zelar, cuidar, existir ao lado das coisas e dos seres, ter interesse, ser-com-os-outros que encontramos no mundo corresponde ao que é denominado de “solicitude”. A relação do ser com os outros se caracteriza pela maneira como age, sente e pensa no convívio com seus semelhantes.

Ser com os outrosSeguindo as digressões de Marting Heidegger, o ser-aí se amplia para o “sendo-com-os-outros” constituindo a característica fundamental no exis-tir do ser humano que só pode definir-se a partir do seu existir, de sua possibilidade de ser ou não ser o que ele é. O cuidar, o relacionar-se com outro é a estrutura fundamental do ser-aí. Cuidar se expressa pela relação

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com o outro dentro do mundo. Existencialmente falando, significa “zelar”; é o desvelar do outro, orientado pela consideração e paciência.

Ao discutir sobre o significado de cuidar e ser cuidado, uma au-tora (12) aponta para o fato de que as duas partes envolvidas na relação contribuem para ele, existe responsabilidade, compromisso — o cuidado deve ser completado no outro, de alguma forma, se a relação for descrita como uma relação de cuidado. A relação é o reconhecimento do encontro humano que implica uma resposta afetiva. A cuidadora se envolve, sente com o outro e deixa-o ser por si mesmo, há um comprometimento, uma atitude de receptividade para o outro, de preocupação, isto é, o cuidador está presente. A resposta do objeto de cuidado, contudo, não é racional, não é pensada, portanto, embora reconheça a atitude da cuidadora, ele não necessariamente agirá em reconhecimento, fazendo como é esperado.

Como pode se depreender o cuidar, o relacionar-se de forma envol-vente e significante com o outro ser corresponde à solicitude, e esta repre-senta a “preocupação com” que é o cuidado (7,12).

O estar com pode dar-se de duas maneiras: como uma forma de se disponibilizar para o outro oferecendo meios para que possa voltar-se a si mesmo, de se conscientizar de suas possibilidades e de assumir seu pró-prio caminho, seu cuidado (que é quando a cuidadora percebe a possibi-lidade de o outro vir a crescer); outra forma é a da cuidadora, também, de uma forma envolvente, se adiantar e assumir o encargo que é do outro de cuidar de si mesmo. Dessa forma, o outro fica impedido de ser ele próprio e, mesmo inconsciente e sutil, ocorre uma manipulação e não se concre-tiza pelo verdadeiro cuidar. Já a primeira forma representa o verdadeiro cuidar, pois permite ao outro vir a ser e cuidar-se e realizar-se. O ser-aí-no-mundo-com-os-outros é representado, de forma gráfica, significando o cuidado humano; o cuidado humano é uma forma de viver, de ser, de se relacionar; é uma postura ética frente ao mundo, pois envolve atitudes e valores morais (4).

A interpretação filosófica do cuidado na área da enfermagem A enfermagem adotou algumas idéias de autores da área da filosofia e estas ideias podem servir de sustentáculo para uma fundamentação do cuidar, explicando alguns vazios e inconsistências em relação a temática. Parece que as tradicionais idéias sobre o cuidar como uma série de tarefas previsíveis e de cunho técnico, dependentes das orientações médicas não são mais suficientes. Um movimento a favor de mudanças e de rejeição ao modelo biomédico sustentado pelo paradigma cartesiano, vendo o sujeito como um todo, pleiteando relações mais próximas, são fatores decisivos para incorporar vários estudos os quais oferecem uma releitura na forma de fazer e pensar o cuidar.

Os valores, crenças e práticas tendem a estarem embutidas nas vi-sões de mundo, na linguagem, na religião nas relações sociais, na política, na educação, na economia, na história e no contexto ambiental de cada cultura humana.

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Vera Regina Waldow

O cuidar constitui uma prática que além de suas características técnicas, envolve sentimento, ou melhor, é uma prática que envolve conhe-cimento e o aspecto moral (1,4). Um cuidado autêntico representa quan-do profissionais da enfermagem respondem às necessidades de cuidado e agem responsavelmente ajudando a desenvolver, restaurar ou aumentar o cuidado de si na melhor maneira possível. Ao agir assim, os pacientes não são apenas ajudados a lidar e enfrentar a doença e a incapacidade, mas são encorajados e empoderados a continuar em sua busca pela plenitude humana. A enfermagem ao se caracterizar como uma prática de cuidar tem a ética incorporada em sua prática (4).

Uma teorista de renome (9) internacional coloca que a enfermagem consiste na ciência e filosofia do cuidado. Os fatores de cuidado, repre-sentando o ponto central da enfermagem, foram recentemente expandi-dos passando a se denominar de processo clínico caritativo que pode ser traduzido como um processo clínico baseado na compaixão, na benevo-lência ou amor-caridade. Desta forma a autora parece apoiar e integrar tanto aspectos técnico-científicos como humanísticos em sua teoria. Estas perspectivas que representam ideias e valores os quais evoluíram atra-vés dos anos resultaram em uma maneira mais ampla de o cuidado ser considerado. De tal maneira que a autora afirma que considera hoje seu trabalho como uma visão mais filosófica, ética, intelectual para a disci-plina de enfermagem desenvolvendo uma fonte disciplinar/profissional ao invés de uma específica teoria per si. O momento de cuidar dependendo de certas orientações filosóficas pode transcender tempo e espaço. Ela vai mais longe, afirmando que uma relação de cuidado transpessoal se desloca além do ego-self irradiando-se para a dimensão espiritual, inclu-sive abrangendo preocupações cósmicas e possibilitando a auto-cura e o desenvolvimento dos potenciais de cada um. Desta forma, pode ser visto que sua teoria se torna bastante complexa, principalmente considerando os paradigmas conservadoristas que caracterizam a maioria dos sistemas de saúde no mundo (9).

Uma importante contribuição no que se refere aos estudos sobre o cuidado e dada por uma teóloga e filósofa de enfermagem, Sister Simone Roach. Em seu trabalho discursa sobre a ontologia do cuidar e afirma que cuidar é a maneira humana de ser: ele é a expressão de nossa humanidade e com estas afirmativas fica clara sua afinidade com o pensamento hei-deggeriano. A significância do cuidar envolve responsabilidade, o cuidado responde por um valor humano. A resposta para a crise de valores que as sociedades enfrentam, nos dias de hoje, está em acreditar que como seres humanos nossa missão primordial no mundo é cuidar (4).

Ao se utilizar uma abordagem fenomenológica para o cuidado al-guns pontos podem ser considerados para uma reformulação de conceitos. Alguns deles podem ser destacados, tais como “re-descobrir o ser no ato de cuidar”; “utilizar uma metodologia da compreensão”; “disposição para ouvir”; “buscar o sentido dos sinais e sintomas no ato de tocar”, além de outros (13).

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Uma visão do cuidado na enfermagem tomando como base a fenomenologia e o holismo Duas concepções filosóficas são tomadas como base para a interpretação da autora do presente texto: a fenomenologia e o holismo. O holismo parte de uma visão de totalidade; é fruto de uma nova proposta paradigmática cuja visão enaltece o ser e seu desenvolvimento interior. Ser é mais impor-tante do que ter. Nesta visão, o todo é mais do que a soma das partes; a partir do conjunto tem-se o significado das partes.

Como já colocado no inicio do trabalho, o cuidado, de forma geral, é considerado como uma forma de ser e estar no mundo e representa o cuidar humano; existe uma relação entre o eu/self, o outro e o cosmos, ou seja, o ser-aí-no-mundo se define pelas formas ou maneiras de experien-ciar cuidado e pelas relações (de cuidado) que estabelece consigo mesmo, com os outros e com o meio que o cerca distinguindo-o como ser humano e lhe conferindo o status humano (4). Nosso estar no mundo inclui o cuidar de si, dos outros seres e do meio em que habitamos cujas influencias são inegáveis no que tange aos aspectos sociais, mentais físicos, espirituais e na forma como o ser vivencia a saúde e a doença. O ser humano faz parte de um todo, e ao cuidar, somos não só parte do todo, somos o todo, e nosso compromisso se estende a nossa morada, a Terra, preservando todos os seres vivos que contribuem para um viver com base na sustentabilidade.

O cuidar no entender da autora deste artigo se define como uma forma de viver, de ser e de se expressar; é uma postura ética e estética que o ser assume frente ao mundo. Compreende ainda um compromisso com o estar-no-mundo contribuindo com o bem-estar geral, com a preservação da natureza, com a promoção das potencialidades, suas e dos outros e na dignidade e espiritualidade humanas. O ser, desta forma entendida como um ser de cuidado contribui na construção da história, do conhecimento e da vida (4).

O ser humano, ao longo de sua trajetória desenvolveu hábitos e comportamentos de cuidar, que se iniciaram basicamente de duas formas: como um modo de sobrevivência e como uma expressão de interesse dire-cionado a coisas ou outros seres. O cuidar se caracteriza como um poten-cial que os seres possuem e que pode ser desencadeado de acordo com as circunstâncias e o contexto, portanto será mais ou menos desenvolvido e sofrerá influências na forma como as pessoas foram cuidadas durante as etapas da vida. Cultura, política, economia, religião, entre outros fatores, também intervém nas maneiras de cuidar. O que se pode observar é que essas maneiras de cuidar apresentam paradoxos e ambiguidades tradu-zindo-se em comportamentos de cuidado, como também de não cuidado.

Mais recentemente, outros paradigmas têm se insinuado e na área da saúde algumas mudanças já são evidenciadas, como a tendência a um enfoque mais humanista. O pluralismo, a diversidade, a interdisciplinari-dade são algumas das tônicas para o novo milênio e, entre elas, também o resgate do cuidado humano. O resgate do cuidado na enfermagem, ao contrário do que algumas pessoas temem, não significa uma rejeição aos

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Vera Regina Waldow

aspectos técnicos, tampouco ao seu aspecto científico. O que se pretende ao relevar o cuidar é enfatizar a característica de processo interativo, des-tacando o ser humano nesse processo e sua circunstância, assim como re-levar o componente emocional, e da intuição que caracterizam a dimensão artística do cuidado, além da dimensão moral que contém.

O cuidado compõe a linguagem da enfermagem e ao visualizá-lo como um modo de ser, relacional e contextual, caracteriza-se por ser a única ação verdadeiramente independente da enfermagem. O cuidado não pode ser prescrito; terapêuticas, técnicas, intervenções, procedimentos po-dem ser prescritos, não o cuidado. Não se prescreve um modo de ser, não se ditam ou criam regras ou normas de cuidar, ou maneiras de se compor-tar. Eles podem ser sugeridos, recomendados, aconselhados, não prescri-tos (4). Não quer dizer que, ao longo dos anos a enfermagem não tenha se sujeitado a normas e se caracterizado por ensinar em seus currículos de enfermagem de cunho behaviorista, certos comportamentos normatizados.

O cuidar, na enfermagem compreende os comportamentos e atitudes demonstradas nas ações pertinentes a cada categoria asseguradas por lei. Estas ações, desenvolvidas com competência tem o objetivo de favorecer as potencialidades das pessoas no sentido de manter ou melhorar a con-dição humana no processo de viver e morrer (4). Por competência a autora entende todas as qualidades necessárias ao desempenho das atividades de enfermagem as quais podem ser expressas através de conhecimento, habilidades e destreza manual, criatividade, sensibilidade, pensamento crítico, julgamento e na capacidade de tomar decisões. Os comportamentos e atitudes, por sua vez, compreendem uma vasta lista, onde se destacam: respeito, gentileza, compaixão, responsabilidade, disponibilidade, ofereci-mento de segurança, apoio, conforto, consideração e carinho (4).

O processo de cuidar é a forma como se dá o cuidado. É um proces-so interativo que ocorre entre cuidadora e ser cuidado em que a primeira tem um papel ativo, pois desenvolve ações acompanhadas de comporta-mentos de cuidar. Já o segundo, o ser cuidado, tem um papel mais passivo e, em função de sua situação, pode tornar-se dependente, temporariamen-te, mudando para um papel menos passivo, contribuindo no cuidado, e ser responsável pelo próprio cuidado (5).

O processo de cuidar “constitui todas as atividades desenvolvidas pela cuidadora para e com o ser cuidado com base em conhecimento cientí-fico, habilidade, intuição, pensamento crítico, criatividade, acompanhadas de comportamentos e atitudes de cuidar no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade e totalidade humanas. Essa dignidade e tota-lidade englobam o sentido de integridade buscando a plenitude física e/ou, mental, moral, emocional, social e espiritual nas fases do viver e do morrer, constituindo-se, em última análise, em um processo de transformação de ambos, cuidadora e ser cuidado” (4). O processo de cuidar, assim como definido é visualizado em uma forma gráfica e todos os seus componentes são descritos pormenorizadamente e foram atualizados no decorrer dos anos (4,6). A cuidadora ao cuidar, no seu verdadeiro sentido relaciona-se

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com o outro ser exprimindo seu ser, seu conhecimento e sensibilidade, demonstrando habilidade técnica e espiritualidade, elevando e ajudando-o a crescer. O outro, em sua experiência genuína, compartilha seu ser, seu conhecimento, seus rituais de cuidado, suas características, que auxilia-rão no processo de cuidar. Assim o paciente/ ser cuidado, contribui no processo de atualização da cuidadora, no seu aprimoramento, ou seja, no seu vir a ser mais, como profissional e como pessoa (6).

Em suma, cuidar é presença, solicitude e preocupação; é um ato de responsabilidade que o profissional exibe, quando incorpora os princípios e valores do cuidado. Há um envolvimento genuíno ao entender, respeitar e ajudar o ser que se encontra vulnerável.

O processo de cuidar pressupõe uma dimensão ética e estética por-que envolve uma ação humana a qual inclui beleza e bondade. Esta idéia foi tomada por empréstimo de um autor (2), pois explica, de forma clara, como o cuidar se caracteriza como arte e porque é considerado ético: é arte porque integra técnica, intuição e sensibilidade. É ético porque integra uma ação responsável e tem como objetivo o bem-estar do outro, seu de-senvolvimento e sua plenitude de forma integral. Na visão da autora deste texto, a ação de cuidar, como se viu engloba sentimentos e comportamen-tos, além de ações e o seu objetivo, na enfermagem, é aliviar o sofrimento humano, manter a dignidade e facilitar meios para manejar com as crises e com as experiências do viver e do morrer. O trabalho completo acerca das ideias da autora pode ser consultado em algumas publicações, algumas delas referenciadas no presente texto (4-6).

Considerações finaisCuidado é um conceito polissêmico e, portanto, adquire múltiplos signi-ficados. Na perspectiva filosófica o cuidar é um modo de ser no mundo e é o que confere a condição de humanidade ao ser. Dessa forma, pode-se dizer que todo o ser humano é um ser de cuidado, nasce com o potencial de cuidar. Contudo, nem todas as pessoas cuidam em seu sentido ético e estético, ou seja, demonstrando sensibilidade e responsabilidade. Práticas e comportamentos de não cuidado abundam no mundo de hoje.

Na enfermagem não é diferente: nem todos os profissionais de en-fermagem cuidam no seu real sentido. Ações terapêuticas, intervenções, procedimentos, técnicas, constituem uma vasta lista de “tarefas” deno-minadas tradicionalmente cuidados de enfermagem. O que distingue o cuidar não é o que se faz, mas como se faz, ou seja, como se cuida e como já mencionado, é acompanhado de comportamentos e atitudes, caracteri-zadas como de cuidado. Realizar um procedimento em um corpo qualquer não constitui cuidado, é como o termo exprime, ou seja, um procedimento. Cuidado só passa a ser verdadeiramente uma ação moral, enobrecedora quando realizada em um ser humano e, preferentemente para e com o ser, sujeito do cuidado. É uma ação interativa que ocorre entre ser que cuida e ser que é cuidado e engloba envolvimento, comprometimento. A autora do presente manuscrito visualiza o cuidar como um fenômeno existencial,

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Vera Regina Waldow

relacional e contextual. Existencial porque faz parte do ser e repetindo, é o que diferencia o ser como um ser “humano”, dotado de racionalidade, cognição, intuição e espiritualidade, portanto, de sensibilidade e de senti-mentos. Relacional porque ocorre, e só ocorre, em relação ao outro, na coe-xistência com outros seres, na convivialidade. E contextual porque assume variações, intensidades e diferenças nas suas maneiras e expressões de cuidar conforme o meio, o contexto em que se apresenta a cada momento. O cuidado deve ser sentido, vivido; e para que o cuidado seja integrado no nosso dia-a-dia é preciso absorvê-lo, permitir que ele faça parte de cada um de nós, transformando-o em estilo de vida.

Finalmente, espera-se com este manuscrito aclarar o fenômeno cui-dado, em sua interpretação filosófica e mais humanista. Lembrando que o cuidar, como considerado por vários autores na enfermagem, constitui sua essência, portanto, é vital que não se esgotem as tentativas de explorar este fenômeno, aplicando seus princípios à pratica de forma a contribuir para o conhecimento da enfermagem e para que sujeitos a receber cuidado se beneficiem e valorizem os profissionais que o expressam e o praticam.

Este texto, além de objetivar contribuir na exploração do tema cui-dado e apresentar algumas ideias sobre o mesmo em sua visão filosófica, busca sensibilizar para que estas ideias possam servir de reflexão no sen-tido de motivar debates sobre o assunto no meio da enfermagem.

Referências1. Jaspers K. Iniciação filosófica. Lisboa: Guimarães; 1998.2. Torralba F. Antropologia do cuidar. Petrópolis: Vozes; 2009.3. Rabuske EA. Antropologia filosófica. Petrópolis: Vozes; 2003.4. Waldow VR. Cuidar: expressão humanizadora da enfermagem. 6ª

ed. Petrópolis: Vozes; 2012.5. Waldow VR. O cuidado na saúde: as relações entre o eu, o outro e o

cosmos. Petrópolis: Vozes; 2004.6. Waldow VR. Bases e princípios do conhecimento e da arte da enfer-

magem. Petrópolis: Vozes; 2008.7. Heidegger M. Ser e tempo. 10ª ed. Petrópolis: Vozes; 2001.8. Leininger MM, McFarland MR. Culture care diversity and univer-

sality: a worldwide nursing theory. Boston: Jones & Bartlett; 2006.9. Watson J, Browning R. Viewpoint: caring science meets heart scien-

ce: a guide to authentic caring practice. Am Nurse Today [internet]. 2012 [citado 2013 maio 5];7(8). Disponível em: http://www.ameri-cannursetoday.com/AuthorGuidelines.aspx.

10. Collière MF. Promover a vida: da prática das mulheres de virtude aos cuidados de enfermagem. 2ª ed. Lisboa: Sindicato dos Enfermei-ros Portugueses; 1989.

11. Costa ML. Educar para cuidar [videocassete]. Maceió: 63º CBEn- Editora TVMED Comércio Ltda; 2011.

12. Noddings N. O cuidado: uma abordagem feminina à ética e à educa-ção moral. São Leopoldo: Editora Unisinos; 2003.

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13. Graças EM, Santos GF. Metodologia do cuidar em enfermagem na abordagem fenomenológica. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2009 [ci-tado 2013 maio 29];43(1):200-7. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext@pid=S0080-62342009000100026@Ing=pt.

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Encuesta de caracterización para el cuidado de una persona con enfermedad crónica1

Lucy Barrera Ortiz2

Elizabeth Vargas Rosero3

Paola Andrea Cendales4

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.eccpCómo citar: Barrera Ortiz L, Vargas Rosero E, Cendales PA. Encuesta de caracteriza-

ción para el cuidado de una persona con enfermedad crónica. Investig Enferm. Imagen

Desarr. 2015;17(1):27-43. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.IE17-1.eccp

1. Articulo original de investigación. Financiación: Programa para la Disminución de

la Carga de la EC no Transmisible en Colombia. Código del programa en Colciencias:

501753730890. Recibido: 17 de julio de 2014. Aceptado: 1 de septiembre de 2014.

2. Enfermera. Especialista en Enfermería Pediátrica. Magíster en Enfermería. Profesora ti-

tular pensionada, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: lbarrerao@unal.

edu.co

3. Enfermera. Magíster en Enfermería. Profesora asistente, Facultad de Enfermería, Univer-

sidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: [email protected]

4. Estudiante auxiliar del Proyecto Disminución de la Carga de la ECNT en Colombia. Co-

rreo electrónico: [email protected]

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Lucy Barrera Ortiz, Elizabeth Vargas Rosero y Paola Andrea Cendales

Characterization Survey to Define the Care of a Person with Chronic Disease

AbstractObjective: To develop the characterization survey to define the care of a person with

chronic disease, in order to use it in the Colombian context. Method: Methodological

study that determined the basic information required to assess a person with chronic

disease after reviewing a previous proposal of a characterization tool and as part of

the program for reducing the burden of chronic disease in Colombia. It was developed

in three phases:1) Review of the literature related to the provision of care for people

with chronic disease 2) definition of the characterization survey for the care of a per-

son with chronic disease, which was named GCPC-UN-P, and 3) Apparent validity,

which consisted of a field trial with 1850 people with chronic disease, and validity

with experts. Results: It was obtained a characterization survey GCPC-UN-P of 22

items that ask about three dimensions: patient conditions and socio-demographic

profile, perceived burden and support, and communication media. Regarding the

apparent validity all items are evaluated as understandable, clear, coherent, adequa-

te, relevant and essential. Conclusions: GCPC-UN-P has the necessary survey for the

characterization of a person with chronic illness in the Colombian context variables.

Keywords:chronic disease; socioeconomic survey; disease cost

ResumenObjetivo: Desarrollar la encuesta de caracterización para el cuidado de una persona

con enfermedad crónica, a fin de utilizarla en el contexto colombiano. Método: Estu-

dio metodológico que, a partir de la revisión de una propuesta de instrumento de ca-

racterización anterior, y como parte del programa para la disminución de la carga de

la enfermedad crónica en Colombia, determinó la información básica requerida para

valorar a una persona con enfermedad crónica. Se desarrolló en tres fases: 1) revisión

de la literatura relacionada con la provisión de cuidado a personas con enfermedad

crónica; 2) definición de la encuesta de caracterización para el cuidado de una per-

sona con enfermedad crónica, que se denominó GCPC-UN-P, y 3) validez aparente,

que consistió en una prueba de campo con 1850 personas con enfermedad crónica,

y una validez con expertos. Resultados: Se obtuvo la encuesta de caracterización

GCPC-UN-P de 22 ítems que indagan acerca de tres dimensiones: las condiciones del

paciente y su perfil sociodemográfico, la percepción de carga y apoyo, y los medios de

información y comunicación. A la validez aparente la totalidad de los ítems son eva-

luados como comprensibles, claros, coherentes, suficientes, relevantes y esenciales.

Conclusiones: La encuesta GCPC-UN-P cuenta con las variables necesarias para la

caracterización de una persona con enfermedad crónica en el contexto colombiano.

Palabras clave: enfermedad crónica; encuesta socioeconómica; costo de enfermedad

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Inquérito sobre caracterização para o cuidado de uma pessoa com doença crônica

ResumoObjetivo: Desenvolver o inquérito de caracterização para o cuidado de uma pessoa

com doença crônica, a fim de utilizá-la no contexto colombiano. Método: Estudo me-

todológico que, a partir da revisão de proposta de instrumento de caracterização

anterior, e como parte do programa para diminuição da carga da doença crónica na

Colômbia, determinou a informação básica requerida para valorar uma pessoa com

doença crónica. Desenvolveu-se em três fases: 1) revisão da literatura relacionada

com a provisão de cuidado a pessoas com doença crónica; 2) definição do inquérito de

caracterização para o cuidado de uma pessoa com doença crónica, nomeada GCPC-

UN-P, e 3) validez aparente, que consistiu em um teste de campo com 1850 pessoas

com doença crónica, e uma validez com peritos. Resultados: Obteve-se o inquérito de

caracterização GCPC-UN-P de 22 itens que investigava acerca de três dimensões: as

condições do paciente e seu perfil sociodemográfico, a percepção de carga e apoio, e

os meios de informação e comunicação. À validez aparente a totalidade dos itens são

avaliados como compreensíveis, claros, coerentes, suficientes, relevantes e essen-

ciais. Conclusões: O inquérito GCPC-UN-P conta com as variáveis necessárias para

a caracterização de uma pessoa com doença crónica no contexto colombiano.

Palavras chave: doença crónica; inquérito socioeconómico; custo de doença

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IntroducciónLa enfermedad crónica (EC) se está incrementando de manera acelerada y está ocasionando en la actualidad el 63 % de las muertes en el mundo. Tal tendencia es especialmente marcada en los países en desarrollo y resulta preocupante para América Latina, donde se espera el mayor impacto por esta situación. Colombia no es una excepción: la probabilidad de morir por una EC de los 30 a los 70 años de edad es cercana al 20 %, y como en los demás países de la región su tendencia va en ascenso (1).

La atención a las personas que viven la experiencia de cuidado en situaciones de EC, incluidos los pacientes, los familiares y los profesiona-les es demandante y requiere apoyo por parte de los administradores de las instituciones de salud para garantizar acceso, seguridad, continuidad, fortalecimiento de la habilidad de cuidar y apoyo social con uso de las tec-nologías de información y comunicación (TIC) (2).

Algunas propuestas regionales de cuidado de estas personas han demostrado ser exitosas (3-5); sin embargo, se requiere tener unos mínimos en la valoración de la persona enferma, de manera que pueda responderse a sus necesidades de cuidado. Este trabajo presenta una propuesta de en-cuesta de caracterización para el cuidado de la persona con EC, desarro-llada para el contexto colombiano.

MétodoEstudio metodológico que, a partir de la revisión de una propuesta de caracterización del paciente con EC publicada en 2009 (6), y como parte del Programa para Disminución de la Carga de la EC en Colombia, buscó determinar las necesidades de información básicas para valorar a una persona que vive una condición de EC. Se desarrolló en tres fases:

1. Revisión de la literatura relacionada con la provisión de cuidado a personas con enfermedad crónica y necesidades de información requerida.

2. Definición de la encuesta de caracterización para el cuidado de una persona con enfermedad crónica, que se denominó GCPC-UN-P, por las siglas del Grupo de Cuidado al Paciente Crónico de la Universidad Nacional de Colombia-encuesta dirigida al paciente, versión 2014.

3. Validez aparente. Con la cual se determinó el grado en el cual los ítems parecen medir lo que se proponen (7). Para ello se realizó: • Prueba de campo: por medio de la técnica de sondeo, de acuer-

do con lo descrito por Arribas (8), para evaluar la validez de forma, equivalencia conceptual y aceptabilidad de la encuesta se administró en físico o virtualmente, con y sin apoyo de un entrevistador a personas con EC que voluntariamente acepta-ron el diligenciamiento de esta.

• Validez con expertos: se conformó un grupo de seis expertos en cuidado al paciente crónico, con más de cinco años de expe-riencia en el área, y título de posgrado, con el fin de determinar si el instrumento realmente medía lo que se proponía medir. Estos expertos evaluaron los ítems en su claridad, coherencia,

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suficiencia, relevancia y esencia, según lo propuesto por Lawshe y descritos por Tristan (9). Adicionalmente, se contó con la ase-soría de dos estadísticos y una psicóloga experta en psicometría.

Resultados

Fase 1. Revisión de la literatura

Se identificaron 38 referencias bibliográficas que se relacionan con la pro-visión de cuidado a personas con EC y necesidades de información re-querida. Estas se organizaron en tres dimensiones que se reflejan en la encuesta. A continuación se describen los hallazgos de esta revisión.

Dimensión 1. Identificación de condiciones del paciente y su perfil sociodemográfico

Funcionalidad y estado cognitivo. Leung y colaboradores (10) reportaron que las personas enfermas tienen mayor riesgo de padecer síntomas psico-lógicos. Mediante un análisis multivariado señalaron que la función cog-nitiva, entre otras características, se asocia con una mayor proporción de síntomas depresivos y de ansiedad en quienes tienen EC.

Barrera y colaboradores (6) trataron de medir el grado de funcio-nalidad en pacientes y señalaron que la escala de valoración funcional PULSES (P: estabilidad de la patología; U: utilización de miembros supe-riores; L: locomoción; S: función sensorial; E: esfínteres, y S: capacidad de socializar) ha demostrado ser aplicable en diferentes edades. Las autoras reportaron que por ser esta una escala corta, sencilla y que puede ser administrada por el cuidador o por el profesional de salud, tiene amplia utilidad en la determinación de la dependencia de las personas con EC.

Rodríguez (11) señaló que en la prevención y el tratamiento de los adultos con EC se presenta falta de desarrollo de intervenciones psicote-rapéuticas que pueden generar buenos resultados en el trabajo con los cuidadores. Diversos autores reportan que la funcionalidad reflejada en las actividades sociales, el sueño, el bienestar psicológico, la calma, los problemas físicos, entre otros, son ejemplos de aspectos que pueden afec-tar la calidad de vida del paciente, del cuidador y de la familia en general. Por ello, es importante conocer el grado de funcionalidad, para cuidar al paciente y, además, para prevenir el cansancio en el rol del cuidador que se asocia con la dependencia severa (12).

Uno de los instrumentos que se utilizan para valorar la funcionali-dad mental es el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), que se trata de un test estandarizado para la exploración de la memoria episó-dica que ayuda a detectar la existencia de deterioro cognitivo en personas mayores de 65 años de edad.

Diagnósticos médicos. Barrera y colaboradores (6) indican que co-nocer el diagnóstico médico permite documentar las situaciones de EC

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dentro de los sistemas de salud. Esta información es clave para organizar grupos de apoyo con problemáticas similares. Rincón y colaboradores (13) han documentado que la EC significa un estado funcional deteriorado y la necesidad de continuidad de la atención. La coexistencia de múltiples con-diciones crónicas en una sola persona representa una sobrecarga y, así, un mayor contacto con el sistema sanitario. La noción de polipatología difiere de muchos índices de comorbilidad, ya que su definición tiene en cuenta no solo la sumatoria de EC, sino también su importancia, en términos de estatus funcional o necesidad de un control estricto, incluso en ausencia de deterioro.

En el 2013, la Organización Mundial de la Salud (14) señalaba que alrededor del 15 % de la población sufría de discapacidad y que el aumen-to de las EC no transmisibles tiene un profundo efecto en el incremento de estas tendencias. Conocer el(los) diagnóstico(s) médico(s) en cada caso permite estructurar el perfil epidemiológico respectivo y medir la carga de la enfermedad bajo estándares previamente acordados.

Género. Leung y colaboradores (10) documentaron diferencias de género con respecto a los síntomas de ansiedad y similitudes en los de depresión de personas con EC. Las mujeres mayores reportan tener peor función cognitiva y más riesgo de depresión; pero entre los sexos se encon-tró el mismo grado de apoyo social y de funcionamiento familiar. Por otra parte, se ha documentado que los hombres parecen percibir su salud peor que las mujeres en la presencia de EC (15).

Barrera y colaboradores (6), por su parte, refieren que los hombres son más apoyados por sus esposas, que a la inversa. Es preciso recordar que la mujer tiende a casarse con una persona mayor que ella y tiene más expectativa de vida, lo que afecta en muchos casos el nivel de apoyo que genera y el que recibe la pareja según el género.

Edad. A pesar de que la presencia de EC tiene aspectos comunes en todas las edades, tal como lo documentan Pinto (16), Barrera (17) y Sán-chez (18), los problemas de cuidado se diferencian según el grupo etáreo afectado.

Escolaridad. La educación ha sido asociada con la prevención de las EC, pues se señala una relación positiva entre el nivel educativo y la conducta preventiva (19,20). El nivel de escolaridad ha mostrado una relación inversa con la prevalencia de obesidad, hipertensión y diabetes, lo que se traduce en un mayor promedio de factores de riesgo de EC en grupos educación básica y media incompleta (21). Más aún, hay repor-tes de mayor prevalencia de EC entre hombres y mujeres viejos cuando estos tienen menor nivel de escolaridad (15). Se ha demostrado también que los niveles básicos de educación proporcionan el fortalecimiento de relaciones personales, sociales e integración social. Por ejemplo, saber que una persona puede leer facilita el manejo de los medicamentos y de otros aspectos de cuidado que muchas veces son comunicados mediante material escrito (6).

Procedencia. Bien sea esta rural o urbana, incide de muchas formas en la presencia de EC. Diversos estudios asocian las diferentes regiones

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del país a la aparición o frecuencia de algunas EC. Por ejemplo, Bernal y colaboradores (22) encontraron que hubo una mayor incidencia de en-fermedades no transmisibles en Colombia en el quinquenio 2004-2008, especialmente en áreas urbanas y centrales del país; mientras que en los departamentos selváticos y costeros se observó una preponderancia de patologías transmisibles.

Lugar de residencia. Al estudiar a personas mayores que viven en comunidades rurales, se encontró que tuvieron significativamente menos ansiedad, en comparación con las personas de edad avanzada que viven en una comunidad urbana (10). Los factores ambientales han sido deter-minantes en al menos la cuarta parte de la carga de la morbilidad en las personas en el mundo (23).

Estado civil. Contar con una pareja es un factor de ayuda para mu-chos cuidadores, cuando se deben tomar decisiones difíciles. Sin embargo, la solicitud demandante de un compañero dificulta el desempeño del rol. En la relación entre esposos, cuando uno de los miembros de la pareja sufre un deterioro de la salud y necesita ayuda para sus actividades de la vida diaria, el cuidador principal suele ser el de mejor salud, pero en el pro-ceso puede terminar deteriorándose (6). Por otra parte, se ha reportado que la unión de pareja es una garantía para el hombre, pero no siempre lo es para la mujer (24); no obstante, es importante tener en cuenta que no hay documentación suficiente respecto a los cuidadores hombres en el mundo.

Ocupación. En el 2010 se estudió la proporción de personas con EC con síntomas físicos o discapacidad que tenían trabajo remunerado por al menos 12 horas a la semana y se encontró en el 48 % de aquellos entre los 15 y los 39 años; en el 38 % entre los 40 y los 54 años, y en el 16 % entre los 55 y los 64 años. La mala salud se asoció con baja participación y la EC con la ausencia de trabajo remunerado (25). La discapacidad relacio-nada con la EC no transmisible como amputación, ceguera o parálisis pone significativas exigencias a los sistemas de salud y bienestar social, al disminuir la productividad y empobrecer a las familias (14). De hecho, las medidas de carga de la EC en el mundo se generan alrededor de los años de vida productiva perdidos (26-30).

Estrato socioeconómico. Aunque la EC se asocia con secuelas de violencia, pobreza y contaminación, esta no respeta condiciones sociales (6). Algunos estudios han demostrado que si bien hay una mayor tendencia a asociar algunos comportamientos que favorecen la aparición de la EC en estratos sociales bajos, estos no son exclusivos de estos grupos (31).

Tiempo que lleva con la EC. Como su nombre lo indica, la EC es prolongada en el tiempo y se caracteriza por tener diferentes etapas o fases (32). Las diferencias de percepciones cambian en los diferentes periodos; sin embargo, las variaciones más importantes de la experiencia se presen-tan en los primeros seis meses (6).

Religión. En el transcurso de la EC, las personas cambian la rela-ción con ellas mismas, se comunican con Dios o un ser o fuerza superior y tienen una relación diferente con otras personas y con el medio. La expe-riencia encierra múltiples significados e invita a cuestionar o a ratificar los

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propios valores. La espiritualidad —en particular el componente religio-so— puede influir en el afrontamiento general a la EC, en el dar o recibir cuidado, en la disminución del sentimiento de carga, en incrementar la habilidad y en acentuar los beneficios de la experiencia (33,34).

Dimensión 2. Percepción de carga y de apoyo

Cuidador único. Tener un cuidador modifica la experiencia de vivir con una EC y, en algunos casos, permite generar un vínculo especial e insoluble que transforma el sentido de la vida (35). Aunque la relación entre la edad avanzada y la enfermedad hace que en la mayoría de casos los cuidadores sean menores que la persona cuidada, esto no siempre es así. Tener un cuidador es un factor que afecta la experiencia de vivir en condición de EC. Cuando el cuidador es muy joven, las actividades pueden ser muy bien desarrolladas por su habilidad física, pero el cuidado se ofrece a instancias del desarrollo de la personalidad. Los menores suelen tener mayor valor para arriesgarse y menor constancia que los de más edad. Entre los 18 y los 35 años, los cuidadores tienden a ver frustradas las metas proyectadas para sus vidas. Muchos de ellos están iniciando la crianza de los hijos, lo que ocupa la mayor parte de sus energías y el cuidado del enfermo compite con su responsabilidad principal o cuando se cuida al hijo agobia de ma-nera especial. Entre los 36 y los 59 años, el grupo de cuidadores conforma lo que se ha denominado generación sándwich. La tarea de cuidador se da de forma simultánea con el rol de trabajador(a) y, a veces, con el cuidado de los hijos. Es preciso recordar que en la cultura latina el joven permanece en su hogar hasta que se casa o se independiza, después de ser económica-mente solvente. En el caso de los cuidadores mayores, se observa que, con el proceso de envejecimiento, empiezan a tener una salud más vulnerable que se puede ver afectada debido a la carga del cuidado (6)..

Horas de cuidado requeridas. Las horas diarias que precisa una persona con EC reflejan su grado de dependencia y se asocian con la carga del cuidado. Estas han sido utilizadas para determinar la carga que genera la situación de EC (36). Se ha documentado que la soledad se asocia con la dependencia en las actividades de la vida diaria, lo que se expresa en el tiempo requerido para el cuidado (37).

Vínculo con la persona que lo cuida. En América Latina, la mayor par-te de las personas con EC son atendidas por sus familiares (6). Las carac-terísticas de estos cuidadores se han asociado con la percepción del estado de salud (38). La participación familiar puede amortiguar los efectos de los síntomas psicológicos en personas con deterioro cognitivo y otras enferme-dades. Es decir, la familia es una fuente importante de apoyo para estas personas y debe ser una de las variables de apoyo social en los estudios (10).

Por otra parte, la conducta del hombre cuidador tiende a ser más racional, y la de la mujer cuidadora, más afectiva. La cultura latina hace que el rol del cuidado lo asuman con mayor facilidad las mujeres, quienes buscan con mayor detalle proporcionar un mejor estilo y calidad de vida

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a la persona cuidada. Sin embargo, los hombres a cargo de una persona con EC suelen ser más escuchados en las situaciones difíciles del cuida-do. Los hijos tienen una relación de cuidado más perdurable y la pareja o los familiares son más acogidos que los amigos, vecinos o instituciones. El cuidado de hijos a padres, en especial ancianos, representa un fuerte impacto emocional al asumir una inversión de roles (6).

Apoyos con los que cuenta y satisfacción con ellos. Los apoyos con que cuente la persona con EC determinan de manera contundente la forma en que vive la experiencia. Al respecto, Yeh (37) señala que la insatisfac-ción con el apoyo social, el tamaño de la red de apoyo y el estado funcional son predictores significativos de soledad en los adultos mayores con EC. Para muchos de ellos, el apoyo emocional es más importante que el apoyo instrumental. En ausencia de acontecimientos estresantes, una amplia red social puede promover la salud.

Por otro lado, en presencia de estrés significativo, el apoyo funcional puede ser importante para mejorar las tensiones. El apoyo instrumental y el emocional se encuentran alta y están inversamente relacionados con la de-presión y los síntomas de ansiedad. Existe un efecto amortiguador moderado entre la participación familiar y los síntomas psicológicos que se asocian con la capacidad de los sujetos para afrontar el deterioro cognitivo y las EC (10).

Respecto al apoyo del cuidador familiar, la percepción de demasia-da carga para el cuidador también repercute en cómo la persona cuidada se percibe a sí misma. Los cuidadores que tienen un elevado grado de satisfacción con el apoyo social, por parte de la familia, los amigos y los profesionales, bien sea emocional o instrumental, experimentan menos efectos negativos de las crisis. Por el contrario, la soledad y la falta de apo-yo generan sufrimiento que, en definitiva, afecta a la persona con EC (6).

Es de anotar que tanto el paciente con EC como su cuidador que tienen un elevado grado de satisfacción con el apoyo social por parte de la familia, los amigos y los profesionales, bien sea emocional o instrumental, experimentan menos efectos negativos de las crisis. Ellos también sostie-nen que la soledad y la falta de apoyo les generan sufrimiento (6).

Ahora bien, la satisfacción con la vida se ha relacionado también con el sentido de control, la autoestima, el sentimiento de certeza sobre el futuro, la percepción de conexión, los recursos sociales disponibles, el no uso de drogas psicotrópicas y la ausencia de sentimientos negativos como frustración, depresión, carga o ambivalencia respecto a la situación.

Las personas cuidadoras y las receptores describen profunda pena, asociada a la discapacidad que otros no comprenden. Frente a ello los sistemas de apoyo social público y privado continúan distantes de las ne-cesidades y son insuficientes para dar esperanza en la vida diaria o para proporcionar una tregua que evite el cansancio y la fatiga con la labor de dar y recibir cuidado (39).

Investigaciones que han medido las repercusiones de la enfermedad crónica en quienes la padecen han encontrado que el hecho de que estas per-sonas perciban un bajo apoyo por parte de sus familiares o amigos incremen-ta sus cifras de morbilidad y mortalidad y generan aislamiento social (40).

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Finalmente, la familia se identifica como la principal fuente de apo-yo en diferentes contextos. Se ha demostrado que la participación familiar amortigua algunos efectos de los síntomas del paciente, en especial los psicológicos, y que incide más en los comportamientos saludables que en el apoyo social general. Por ello una mejor comprensión del funcionamiento de la familia y de la salud puede ofrecer explicaciones más profundas de sus efectos en el cuidado de la salud (41).

Percepción de carga para la familia y de bienestar. La dedicación exclusiva a los cuidados por parte del cuidador implica una restricción de su vida social, y si a esto se suman situaciones de menor funcionalidad de la persona a quien se cuida, se experimenta mayor carga y sentimientos de depresión, lo cual termina repercutiendo en la persona con EC (6). Se ha encontrado que la percepción de carga de la persona con EC se asocia a su bienestar espiritual (42). También que el bienestar emocional predice el pronóstico a largo plazo de la enfermedad física. Varios estudios indican que el bienestar está asociado positivamente con una mejor salud (43).

Dimensión 3. Medios de información y comunicación

Autovaloración en el uso de TIC. Las restricciones que pueden llegar a tener las personas que viven con EC son importantes y requieren apoyo para garantizar acceso, seguridad, continuidad, fortalecimiento de la habilidad de cuidar y apoyo social con uso de las TIC. Un estudio nacional reciente documenta que, a pesar de las posibilidades que dan las TIC para apoyar a estas personas, el grado de conocimiento y de acceso continúan siendo medio y bajo entre ellas y es heterogéneo entre las diferentes regiones del país (44). Se complementa esto con hallazgos anteriores que reportan una buena aceptación de las TIC por parte los cuidadores y administradores de servicios de salud (45).

Disponibilidad de TIC para apoyar el cuidado. Valorar el apoyo que ofrecen o pueden ofrecer las TIC para el cuidado de las personas con EC da caminos para hacerlo operativo. Los mayores beneficios identificados incluyen la valoración positiva del apoyo social, el autorreconocimiento, el crecimiento personal, la sensación de tener un vínculo y la comunicación misma que genera utilidad y satisfacción con las respuestas (46). El apoyo social logrado a través del uso de TIC genera efectos positivos tanto para el cuidador como para el sujeto de cuidado, fortalece el vínculo afectivo y mejora la unidad familiar, pues brinda elementos que disminuyen el estrés, la depresión, la soledad y el aislamiento, que en la mayoría de los casos genera la EC (45).

Apoyo percibido con el uso de TIC. El cuidado con uso de TIC ha de-mostrado ser apreciado por las personas con EC en la atención de salud en el hogar, pues mejora la sensación de seguridad en su vida cotidiana y el funcionamiento de la vida diaria. Las TIC les permiten estar en mayor contacto con el medio que los rodea y facilitan la independencia en algunos

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aspectos de su vida cotidiana cuando tienen acceso y saben cómo hacer uso de ellas (47).

Utilidad de las TIC para recibir información del cuidado. La utilidad de las TIC es relativa a las necesidades y a las capacidades de la persona que las emplea. En tal sentido, se ha señalado la necesidad de continuar identifi-cando y diseñando TIC acordes al contexto de los usuarios, de explorar más algunas herramientas como internet y de profundizar en las redes de apoyo social en línea para el cuidado de la salud de las personas con EC (48).

El apoyo telefónico, por ejemplo, ha demostrado ser útil frente al cuidado emocional y a la posibilidad de dar información con sensibilidad cultural, ya que permite mantener una conexión humana, la expresión de sentimientos y el apoyo en aspectos relacionados integralmente con la salud. En intervenciones por internet para ancianos y sus cuidadores, las redes sociales tienen ventajas como la disponibilidad las 24 horas del día y el anonimato, que puede conducir a una comunicación más desinhibida y franca. Algunas barreras para proporcionar este tipo de intervenciones son el estigma, la falta de tiempo, el transporte cuando es necesario un encuentro presencial y la falta de conocimiento sobre el servicio (45).

En cuanto a los grupos de apoyo en línea, se han reportado limita-ciones como no contar con un computador, módem o software de comuni-cación; la falta de acceso a una cuenta de internet, o tener dichos recursos en idioma diferente al propio (45). El uso de las TIC con video a través de una conexión de banda ancha es un apoyo que permite mejorar la calidad de vida de las personas mayores o enfermas que viven en su casa. Un programa de mensajería facilita la comunicación entre la enfermera y las personas con EC que tienen dificultades para hablar (47).

Por ello es fundamental atender la calidad de la información, lo que es coherente con la tendencia actual de certificar los portales en internet a través de la Organización Mundial de la Salud o sus asociados, por ejem-plo, HONcode (http://www.hon.ch) y bases de datos científicas en salud reconocidas.

Fase 2. Definición de la encuesta

Con base en la revisión de la literatura, se compararon cada uno de los ítems de la encuesta publicada en el 2009. Este proceso generó la inclu-sión de siete ítems, la redefinición de cinco y la organización de estos en tres dimensiones: 1) condiciones del paciente y su perfil sociodemográfico, 2) percepción de carga y apoyo y 3) medios de información y comunicación.

Fase 3. Validez aparente

Prueba de campo. Participaron 1850 personas con EC en las cinco re-giones geográficas de Colombia: Amazonía, Andina, Caribe, Orinoquía y

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Figura 1. Encuesta GCPC-UN-P versión 2014

Fuente: elaboración propia

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Pacífico, cuya población se caracteriza por aspectos comunes en lo refe-rente a las costumbres socioculturales y familiares (49). Todos los ítems de la encuesta obtuvieron una calificación del 100 % de comprensibilidad y claridad, dada por los participantes. El tiempo para su diligenciamiento estuvo entre 10 y 20 minutos. Durante la aplicación no se requirieron nue-vos ajustes. La información resultante de la caracterización es reportada en otro escrito. La versión final de la encuesta se presenta en la figura 1. Como recomendación se consideró necesario elaborar un instructivo para orientar a quienes la pretendan aplicar.

Validez de expertos. Los expertos valoraron el 100 % de los ítems como claros, coherentes, suficientes, relevantes y esenciales para cada una de las dimensiones a las que pertenecían. Como recomendaciones se determinó la importancia de desarrollar un aplicativo virtual para la apli-cación de la encuesta.

ConclusionesLa encuesta de caracterización GCPC-UN-P incluye 22 ítems organizados en tres grandes categorías: condiciones del paciente y su perfil sociodemo-gráfico; percepción de carga y apoyo, y medios de información y comunica-ción. En conjunto, esta encuesta cuenta con las variables necesarias para conocer aspectos relacionados con un cuidado de calidad para quienes viven situaciones de EC (2). Por último, demostró ser aplicable en el con-texto colombiano.

LimitacionesSe consideran limitaciones del estudio la escasa literatura sobre metodo-logías descritas formalmente para realizar cada uno de los procesos de construcción y validación de una encuesta de caracterización, por lo que se restringe la realización de pruebas psicométricas como validez de cons-tructo, entre otras.

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Cuidado de enfermería a la persona con estenosis aórtica severa posterior al implante valvular aórtico transcatéter1

Mariana Martínez Borja2

Sandra Sonalí Olvera-Arreola3

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.cepeCómo citar: Martínez Borja M, Olvera-Arreola SS. Cuidado de enfermería a la persona

con estenosis aórtica severa posterior al implante valvular aórtico transcatéter. Investig

Enferm. Imagen Desarr. 2015;17(1):45-64. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.IE17-1.

cepe

1. Artículo de revisión. Recibido: 4 de abril de 2014. Revisado: 5 y 6 de mayo de 2014. Acep-

tado: 21 de julio de 2014.

2. Pasante de la Licenciatura en Enfermería y Obstetricia, Escuela Nacional de Enfermería

y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México. Correo electrónico: mariana.

[email protected]

3. Maestra en Enfermería. Jefa del Departamento de Investigación en Enfermería, Instituto

Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Correo electrónico: sandra.olvera@cardiologia.

org.mx

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ResumenIntroducción: Puesto que el pronóstico de la estenosis aórtica es desalentador, el 90 %

de estas personas presenta síncope, angina o insuficiencia cardiaca, que ocasiona

la muerte en un periodo de dos a tres años, en promedio. Los implantes valvulares

aórticos transcatéter (TAVI) surgen como alternativa de tratamiento para este grupo

de pacientes con riesgo quirúrgico elevado, en la octava década de vida, que presen-

ten otras comorbilidades como enfermedades hepáticas, renales u otras, además de

aquellos que no son candidatos para realizarles la cirugía cardiaca convencional. El

presente artículo describe los antecedentes históricos del TAVI, sus indicaciones y

contraindicaciones, las complicaciones del implante, así como el desarrollo del pro-

cedimiento, haciendo hincapié en una serie de intervenciones propuestas para que

el profesional de enfermería otorgue cuidados seguros y de calidad, basados en evi-

dencia científica. Objetivo: Describir las características generales del TAVI, así como

proponer cuidados de enfermería al paciente sometido a este procedimiento durante

el periodo inmediato y mediato. Metodología: Búsqueda sistematizada en bases de

datos PubMed, EMBASE, SciELO, Medigraphic, Biblioteca Virtual en Salud. Se bus-

caron artículos originales, revisiones sistematizadas y metanálisis escritos en inglés,

español y portugués, del 2007 al 2013. Conclusión: El TAVI ofrece una opción más de

tratamiento a este grupo de pacientes; es importante que el profesional de enfermería

posea conocimientos sobre los cuidados específicos que hay que ofrecer para que la

recuperación sea rápida y las intervenciones sean oportunas y seguras.

Palabras clave: válvula-aórtica; estenosis-aórtica; cuidados de enfermería; valvulo-

plastía con balón; cateterismo cardiaco

Nursing Care for the Person with Severe Aortic Stenosis after the Transcatheter Aortic Valve Implantation

AbstractIntroduction: The prognosis for aortic stenosis is grim, 90% of the patients presen-

ted syncope, angina or heart failure, which causes death within two to three years,

on average. The transcatheter aortic valve implant (TAVI) emerge as an alternative

treatment for this group of patients at high surgical risk, in the eighth decade of life,

who have other comorbidities such as liver disease, kidney or other, plus those who

are not candidates for conventional cardiac surgery. This article describes the his-

torical background of TAVI, its indications and contraindications, complications of

implant and procedure development, focusing on a number of proposed interventions

for the nurse to give safe, quality care based on scientific evidence. Objective: To

describe the general characteristics of TAVI, and propose nursing care of the patient

undergoing this procedure for the immediate and medium term. Methods: A syste-

matic search in PubMed, EMBASE, SciELO, Medigraphic, and Biblioteca Virtual en

Salud. The search included original articles, systematized reviews and meta-analy-

sis in English, Spanish and Portuguese from 2007 to 2013.Conclusion: TAVI offers

another option for treating this group of patients; it is important that the nurse have

knowledge of specific care to be offered for the recovery to be quick and interventions

to be timely and secure.

Keywords: aortic-valve; aortic stenosis; nursing care; balloon valvuloplasty; cardiac

catheterization

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Cuidado de enfermagem à pessoa com estenose aórtica severa posterior ao implante valvar aórtico transcateter

ResumoIntrodução: Dado que o prognóstico da estenose aórtica é desalentador, 90 % dessas

pessoas apresenta síncope, angina ou insuficiência cardíaca, que ocasiona morte em

um período de dois para três anos, como média. O implante valvar aórtico transca-

teter (TAVI) surge como alternativa de tratamento para esse grupo de pacientes com

risco cirúrgico elevado, na oitava década de vida, que apresentem outras comorbida-

des como doença hepática, renal ou outras, além de aqueles que não são candida-

tos para lhes realizar a cirurgia cardíaca convencional. O presente artigo descreve

os antecedentes históricos do TAVI, suas indicações e contraindicações, as compli-

cações do implante, assim como o desenvolvimento do procedimento, enfatizando em

uma série de intervenções propostas para que o profissional de enfermagem outorgue

cuidados seguros e de qualidade, baseados em evidencia científica. Objetivo: Des-

crever as caraterísticas gerais do TAVI, assim como propor cuidados de enfermagem

ao paciente sometido a esse procedimento durante o período imediato e mediato.

Metodologia: Procura sistematizada em bases de dados PubMed, EMBASE, SciELO,

Medigraphic, Biblioteca Virtual em Saúde. Procuraram-se artigos originais, revisões

sistematizadas e meta-análise escritos em inglês, espanhol e português, do 2007

para 2013. Conclusão: O TAVI oferece uma opção mais de tratamento a esse grupo

de pacientes; é importante que o profissional de enfermagem possua conhecimentos

sobre os cuidados específicos que tem de oferecer para que a recuperação seja rápida

e as intervenções oportunas e seguras.

Palavras-chave: valva-aórtica; estenose-aórtica; cuidados de enfermagem; valvoplas-

tia por balão; cateterismo cardíaco

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Mariana Martínez Borja y Sandra Sonalí Olvera-Arreola

Introducción Con el paso del tiempo, la tecnología va avanzando y los procedimientos van mejorando. Así, el implante valvular percutáneo transcatéter (TAVI, por su sigla en inglés) es la alternativa de tratamiento menos invasiva para la estenosis valvular aórtica (EA) en aquellos pacientes de edad avanzada con otras comorbilidades agregadas. Pese a que la bibliografía médica en relación con esta temática es amplia, se observa un vacío en la producción de enfermería; por lo tanto, este manuscrito tiene como objetivo descri-bir las características generales del TAVI, así como proponer cuidados al paciente sometido a este procedimiento durante el periodo inmediato y mediato, basados en evidencia científica.

La EA sin cirugía se asocia con una pobre supervivencia una vez que los síntomas se desarrollan (1). Constituye la enfermedad estructural más frecuente en personas de edad avanzada con una incidencia de entre el 15 % y el 20 %, que en octogenarios alcanza valores cercanos al 50 % (2), particu-larmente la de etiología degenerativa. La sustitución valvular aórtica quirúr-gica es el tratamiento de elección en pacientes con EA severa. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad que tiene este grupo de población resulta en un riesgo bastante elevado. De acuerdo con los datos de Euro Heart Survey, hasta un tercio se rechaza para cirugía por presentar excesivas comorbili-dades asociadas o expectativa de vida corta (3). Ante este contexto, se han diseñado prótesis valvulares aórticas que se implantan a través de catéteres y constituyen actualmente una alternativa terapéutica en estos casos (4).

Estenosis valvular aórticaLa EA es la obstrucción de la eyección ventricular izquierda localizada en la válvula aórtica; se desarrolla de forma gradual, lo que permite que el ventrículo izquierdo se adapte a la sobrecarga de presión sistólica e incremente su grosor parietal, y de esta manera venza el aumento de la poscarga para mantener el volumen minuto cardiaco. El área valvular aór-tica normalmente es de 3 cm2 a 4 cm2 y comienza a producir un gradiente de presión cuando se reduce; por lo tanto, se denomina estenosis ligera cuando la reducción es de 1,5 cm2; moderada, entre 1,5 cm2 y 1 cm2, y si el área es menor de 1 cm2, se considera severa (5), lo cual causa un obstáculo a la expulsión sanguínea del ventrículo izquierdo.

Los factores que intervienen en la gravedad de la estenosis son prin-cipalmente cuatro: el área valvular aórtica con un gradiente promedio de ≥ 40 mm Hg o un área valvular aórtica de ≤ 1 cm2, el gasto sistólico, la contractilidad del miocardio y el tiempo de evolución de la estenosis aórtica (6). En los pacientes con bajos gradientes transaórticos, aun cuando ten-gan un área valvular aórtica consistente con EA severa, la ecocardiografía de estrés con dosis bajas de dobutamina ayudan a distinguir un estadio verdaderamente grave de la seudograve (7).

La EA es de diversa etiología; prevalece del 6 % al 40 % la de origen congénito, y así es la más frecuente es la aorta bicúspide y casi siempre es sintomática entre la sexta y octava décadas de la vida. La reumática, con un 2-11 %, es resultado de la cicatrización de la válvula aórtica y la adhe-

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rencia de las comisuras calcificadas de las valvas, secundaria a infección por estreptococo B-hemolítico del grupo A y se asocia con enfermedad valvular mitral (8). Por último, la EA degenerativa o senil se presenta en el 50 % al 70 % de los casos cuando las valvas están inmovilizadas por depósitos de calcio a lo largo de las líneas de flexión en sus bases. En pa-cientes de edad avanzada es frecuente encontrar EA muy grave asintomá-tica, probablemente secundaria a una vida sedentaria con actividad física bastante limitada. Asimismo, no es raro que las personas padezcan otras enfermedades concomitantes como obesidad, insuficiencia respiratoria, osteoartritis, entre otras (9).

Los síntomas característicos de la EA severa son angina, síncope e insuficiencia cardiaca. Aproximadamente, el 35 % de los enfermos debuta con angina como primer síntoma, el 15 % lo hace con síncope de esfuerzo y en el 50 % de los pacientes la insuficiencia cardiaca es la primera ma-nifestación (10). La angina de pecho es consecuencia de un desequilibrio entre la demanda miocárdica de oxígeno y el aporte coronario de este. Se presenta en todos los grupos de edad y solo aproximadamente el 50 % de los pacientes tiene arterias coronarias con obstrucción significativa. El síncope se debe a la reducción de flujo sanguíneo cerebral que se produce durante el esfuerzo cuando la presión arterial disminuye en presencia de vasodilatación periférica con gasto cardiaco fijo por la obstrucción. La dis-nea es el síntoma que con mayor frecuencia se presenta en la insuficiencia cardiaca; es la expresión del aumento de la presión venocapilar pulmonar, y se manifiesta primero como disminución de la tolerancia al esfuerzo y posteriormente como disnea de decúbito, paroxística y nocturna. En oca-siones, la primera manifestación es el edema agudo de pulmón (6).

Implante valvular percutáneo transcatéterLa cirugía de remplazo valvular aórtico es el tratamiento de elección en estos pacientes, ya que deriva en un alivio efectivo de los síntomas y en un aumento de la supervivencia; no obstante, con el desarrollo de la tecnolo-gía, recientemente se ha introducido la técnica de implantación de prótesis biológicas por vía percutánea para aquellos pacientes que no son candida-tos a la cirugía, conocido como TAVI, el cual ofrece la ventaja de implantar una prótesis valvular en el interior de la válvula aórtica del corazón nativo, sin tener que recurrir a la incisión quirúrgica (11).

Al inicio, el sistema del catéter percutáneo para el tratamiento de la EA fue probado en modelos animales en la década de los sesenta (12). Durante los siguientes años se desarrolló la tecnología del stent (endopró-tesis vascular), que fue necesaria antes de la primera implantación de la prótesis transcatéter. En el 2000, Bonhoeffer y su grupo de colaboradores realizaron el primer implante exitoso de válvula cardiaca en humanos en un niño de 12 años de edad con estenosis e insuficiencia del conducto pro-tésico valvulado, desde el ventrículo derecho a la válvula pulmonar (13). Dos años más tarde, Criber y colaboradores efectuaron el primer implante exitoso con una bioprótesis de pericardio bovino montada dentro de un

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stent con un balón expandible en un paciente con estenosis severa, a tra-vés del acceso anterógrado transeptal (14).

En el 2005, Grube y su equipo publicaron el primer reporte de im-plante percutáneo exitoso por vía retrógrada femoral de una novedosa bioprótesis valvular aórtica autoexpandible y parcialmente reposicionable (15). Entre los diferentes registros publicados, existe una consistencia de éxito entre el 95 % y 99 %, con una notable mejoría hemodinámica inme-diata y a los 30 días, tanto en el aumento del área valvar como en el des-censo del gradiente. También se observó mejoría clínica, por lo menos en una clase funcional del 80 % de los pacientes. Evidentemente, lo anterior se acompañó con mejoría en su calidad de vida, incluyendo síntomas, li-mitaciones físicas y sociales (16).

Actualmente existen dos prótesis valvulares en el mercado: la válvu-la Core Valve® (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota), que es un disposi-tivo trivalvular biológico de pericardio porcino, montado y suturado en un marco de stent autoexpansible de nitinol (figura 1). Existen dos tamaños de dispositivos para las distintas dimensiones de anillo aórtico: una de 26 mm y otra de 27 mm, y de recién ingreso, una de 31 mm (17), para su inserción retrógrada a través de una arteria femoral/subclavia/axilar o un acceso transaórtico directo (14).

El otro dispositivo es el Edwards Sapiens® (Edwards Lifesciences, Irvine, California), que utiliza una válvula de pericardio bovino suturado a

Figura 1. Válvula cardiaca transcatéter Edwards Sapien XT®

Fuente: http://www.edwards.com/es/products/

TrancateterValves/pages/sapienxt.aspx

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un stent de marco metálico. La implantación de la prótesis se lleva a cabo por el inflado del balón. Existen tres tamaños de anillos 23, 26 y 29 mm (figura 2) (18). Se puede utilizar en accesos de forma anterógrada (transa-pical) o retrógrada (tranfemoral, transsubclavia o transaórtica). Aunque también se han implantado por la arteria pulmonar o dentro de una próte-sis en la aorta degenerada (19), incluso existen otros dispositivos en etapas finales de estudio clínico (20).

Indicaciones y contraindicaciones del TAVIEl TAVI está indicado para pacientes con síntomas severos de EA. La con-firmación de la gravedad es obligatoria en todos los casos (21); así mismo, está contemplado en quienes está prohibida la cirugía convencional o los que tienen alto riesgo quirúrgico, que puede ser valorado por la escala EuroSCORE (22) o STS (23). Aun cuando muchos pacientes satisfacen los criterios de inclusión para el TAVI, el procedimiento no es viable para todos. Con la evolución de la tecnología y la experiencia de los médicos, se han ido descartando algunas contraindicaciones mientras que otras han emergido. Entre los pacientes que no son candidatos para el tratamiento con TAVI se encuentran aquellas personas > de 65 años de edad, que cuenten con la presencia de algunas comorbilidades como: cirrosis hepática, insuficiencia renal, insuficiencia pulmonar, previa cirugía cardiaca, hipertensión pul-monar, embolismo pulmonar recurrente o falla de ventrículo derecho (24).

Figura 2. Válvula cardiaca transcatéter CoreValve® System

Fuente://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=72375&pagina=36

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Algunas otras contraindicaciones son la presencia de calcificación valvular altamente asimétrica, lo cual puede comprimir algún vaso durante el procedimiento; la aorta bicúspide, debido al riesgo de expansión incomple-ta de la prótesis; anillo aórtico menor de 18 mm o superior de 25 mm; frac-ción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 20 %; enfermedades de la arteria coronaria que requieran revascularización; insuficiencia respiratoria severa, previo accidente cerebrovascular, e insuficiencia renal severa (24).

Descripción del procedimiento del TAVILa vía transfemoral es el acceso de primera elección más común para el des-pliegue del dispositivo de la válvula aórtica transcatéter, debido a su mínima naturaleza invasiva; sin embargo, existe una tasa mayor de hemorragias y embolizaciones cerebrales en pacientes con estenosis aortoiliaca, tortuosidad, ateroesclerosis y aquellos con pequeñas venas. En estos casos, el acceso al-ternativo es el aórtico, el transapical, el subclavio o por la arteria axilar (25).

El procedimiento se realiza bajo anestesia general y sedación, en un ambiente estéril en el servicio de hemodinamia, en la mayoría de los casos con el paciente intubado. Se coloca un cable de marcapasos temporal a través de la vena femoral en el ventrículo derecho y la valvuloplastia aór-tica con balón se realiza bajo la estimulación ventricular rápida con una frecuencia de entre 180 y 200 latidos por minuto (26).

Una vez realizada la valvuloplastía, la vaina se introduce por la di-latación secuencial del sitio de acceso de la arteria femoral a la aorta, y a través de este se inserta la prótesis del balón montado. El sistema se hace avanzar a través de la válvula nativa y el globo es inflado. De nuevo, bajo la estimulación ventricular rápida, se comprime la válvula para expandir el stent e implantarlo en el anillo de la válvula nativa. El procedimiento se controla por angiografía y la ecografía transesofágica.

Los dispositivos de cierre para obtener una hemostasia arterial pos-terior a una intervención percutánea pueden ser: a) Prostar-XL® (Abbott, Estados Unidos), dispositivo diseñado para el cierre de punciones de hasta 10 F mediante suturas en el sitio de inserción arterial al término de procedi-mientos endovasculares (27). Se basa en un mecanismo relativamente com-plejo que implica la liberación de 4 agujas desde el interior hacia el exterior de la arteria (28). b) Angio-Seal® (St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota) es otro dispositivo constituido por un componente intravascular que consiste en una estructura utilizada como anclaje, y otro extravascular de tamaño pequeño hecho de colágeno bovino, situado por fuera de la arteriotomía y una sutura que mantiene los componentes unidos. La hemostasia se logra en el lugar de punción cuando el componente de colágeno se presiona contra la adventicia de la pared vascular y el componente intravascular mantiene al dispositivo fijo desde la parte luminar de la pared vascular (29,30).

Complicaciones del TAVILos eventos cerebrovasculares se han convertido en una de las complica-ciones más importantes del TAVI (31), y pese a que se han reportado tasas inferiores al 5 % en la mayoría de los casos, estas cifras son bastante bajas

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teniendo en cuenta la edad avanzada y la alta prevalencia de ateroescle-rosis de los pacientes sometidos al TAVI (20). La incidencia de los eventos fue asociada con la vía de acceso, donde se observó la tasa más baja en la arteria transapical (2,7 %) (21). Aunque los eventos cerebrovasculares se manifiestan claramente en los síntomas clínicos, se han demostrado con estudios de resonancia magnética cuadros de isquemia cerebral silentes (32) en entre el 66 % y el 84 % de los pacientes, posterior al implante de la prótesis, independientemente del tipo de válvula utilizada y el abordaje (33).

A pesar del avance de la tecnología de las válvulas en cuanto a la disminución gradual de la vaina y del tamaño del catéter, las principales determinantes de las complicaciones vasculares subyacen en el alto riesgo de la población tratada, el pequeño diámetro y la tortuosidad de los vasos. Es de resaltar que el acceso transfemoral está asociado con el mayor nú-mero de riesgos en comparación con el acceso transapical (21). The Valve Academic Research Consortium define las principales complicaciones vas-culares en mayores y menores (34,35) (tabla 1).

Tabla 1. Complicaciones vasculares en el TAVI

Mayores Menores

Cualquier disección aórtica, ruptura de la aorta, ruptura del anillo, perforación del ventrículo izquierdo o un aneurisma/seudoaneurisma apical.

Acceso al sitio o lesión vascular relacio-nada con el acceso, que no conducen a la muerte o son potencialmente mortales o hemorragia grave, isquemia visceral o deterioro neurológico.

Acceso al sitio o lesión vascular relaciona-da con el acceso (disección, estenosis, per-foración, ruptura, fistula arteriovenosa, hematomas, lesiones irreversibles en los nervios, síndrome compartimental, fallo en el dispositivo de cierre percutáneo), que conducen a la muerte o ponen en peligro la vida o una hemorragia grave, isquemia visceral o deterioro neurológico.

La embolización distal tratado con em-bolectomía o trombectomía y no cause la amputación o daño irreversible de órganos.

La embolización distal (no cerebral) de una fuente vascular que requiera cirugía o que cause la amputación del miembro o daños irreversibles a los órganos.

Cualquier colocación de stent endovascu-lar no planificado o una intervención qui-rúrgica no planificada que no cumplan con los criterios de una mayor complica-ción vascular.

El uso endovascular no planificado, una intervención quirúrgica asociada con la muerte, hemorragia grave, isquemia visceral, deterioro neurológico.

Reparación vascular o la necesidad de reparación (a través de la cirugía de com-prensión guiada por ecografía, la emboli-zación transcáteter o stent-graft).

Isquemia de las extremidades inferio-res documentado por los síntomas del paciente, el examen físico o la disminu-ción o ausencia de flujo sanguíneo en las extremidades inferiores.Cirugía de las lesiones o los nervios rela-cionados con el sitio de acceso.Lesión nerviosa relacionada con el sitio de acceso permanente.

Fuente: tomado de Pieter y colaboradores (35)

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Asimismo, la etiología de falla renal después del TAVI es reconocida por una combinación de múltiples factores como arteriopatía, hipertensión; así como la edad fisiológica, que está relacionada con la disminución de las nefronas, antecedentes de disfunción renal y diabetes, o bien está asociada con el medio de contraste utilizado en el procedimiento, o varios momentos de hipotensión (36).

El bloqueo auriculoventricular es de las complicaciones más fre-cuentes, lo que resulta en una alta incidencia de colocación de marcapasos definitivo postimplante valvular (37). De acuerdo con un estudio realizado, en el 39,3 % de los pacientes se debió a bloqueo auriculoventricular de tercer grado y se observó que la tasa más alta se presentó en el grupo del dispositivo Core Valve® respecto con el de Edwards Sapiens® (37). Las ra-zones de la necesidad de un marcapasos aún no están claras, pero pueden estar relacionadas con el hecho de que esta última válvula es más corta que la primera (38).

Así mismo, Piazza y cols. fueron los primeros en sugerir que la ocu-rrencia de alteraciones de la conducción está asociada con la posición de la implantación de la prótesis durante el procedimiento con el dispositivo CoreValve® (39). Se especula que la lesión del tejido de conducción durante el TAVI es inducida por presión mecánica por el sistema de conducción de la prótesis (39); en un análisis más reciente, los mismos autores encon-traron que los siguientes son factores predictivos para el bloqueo de rama izquierda: género masculino, previo infarto del miocardio y bloqueo de rama preexistente (40).

Metodología Con base en la pregunta ¿cuáles son los principales cuidados de en-fermería ante el implante de la válvula aórtica por vía percutánea?, se realizó una búsqueda sistematizada de la literatura en idioma inglés y español dentro del periodo octubre-diciembre del 2013 con los términos MeSh TAVI, estenosis aórtica, implante percutáneo, cuidados de enferme-ría, valvuloplastia, cateterismo cardiaco, complicaciones transcatéter, aor-tic stenosis, valve implantation, aortic transcatheter, valve percutaneous, transcatether complications. Se utilizaron las bases de datos PubMed, EMBASE, SciELO, Medigraphic, Cochrane y Biblioteca Virtual en Sa-lud, en las cuales se encontraron y revisaron estudios de caso clínico, investigaciones, revisiones sistematizadas y metanálisis. La bibliografía encontrada en español fue proveniente principalmente de España y Amé-rica Latina; no obstante, solo se encontraron tres manuscritos del área de enfermería, dos en idioma inglés y uno en español.

Los criterios de selección fueron artículos completos que abordaron el tema de implante percutáneo transcatéter, donde la población de estudio estuviera en la octava década de la vida o más, sin importar el género. Se hizo hincapié en la búsqueda de artículos que incluyeran posibles compli-caciones postimplante. Las publicaciones seleccionadas fueron de enero del 2007 a diciembre del 2013.

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Cuidado del paciente posterior al TAVIEl profesional de enfermería desempeña un papel fundamental en la re-cuperación de la persona a quien se le ha implantado la válvula aórtica transcatéter. Los conocimientos actuales y sustentados en evidencia cien-tífica sobre las posibles complicaciones y los cuidados posteriores aportan seguridad y calidad al proceso asistencial (40). En la tabla 2 se presentan las principales intervenciones de enfermería.

Tabla 2. Intervenciones de enfermería pos-TAVI

Tiempo Valoración Intervención

1-2 horas posteriores al procedimiento

Evaluación general después de la anestesia

Toma, registro y valoración de constantes vitales (4,41).

Monitoreo cardiaco

Realizar electrocardiograma (ECG) de 12 de-rivaciones tras la implantación del marcapa-so, previa verificación de instalación adecua-da mediante placa de rayos X de tórax (42). Evaluar el ECG. Observar si las espigas de marca-paso ocurren demasiado cerca de la onda T (puede producir taquicardia o fibrilación ventricular) (43). Verificar que el ritmo y frecuencia cardia-ca sean compatibles con los parámetros esta-blecidos con el generador del marcapaso.

Indicar al paciente que comunique cualquier sín-toma como mareo, palpitaciones o dolor (43); esto puede estar relacionado con falla o disfun-ción del marcapaso. O bien, hipo, debido a la estimulación muscular diafragmática (44).

Dolor del miembro pun-cionado

Valorar la intensidad del dolor mediante la es-cala análoga-visual (45). Incluir características, duración, frecuencia, calidad y factores desenca-denantes. En caso de prescripción médica de anal-gésico, tomar en cuenta los siete correctos (46).

Estado del apósito

Revisar cada 30 minutos durante las dos pri-meras horas y posteriormente cada seis has-ta la retirada de este; se observará y registrará tipo, cantidad y color de la sangre del apósito. Este se puede retirar a las 24 horas (47).

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24 horas posteriores al procedimiento

Sitio de inser-ción vascular

Observar en busca de presencia enrojeci-miento, aumento de temperatura, equimosis, sangrado, salida de material purulento.

Movilidad del miembro puncionado

Durante este periodo la extremidad afecta-da debe ser elevada a no más de 30º (48). Es importante que el paciente no flexio-ne ni movilice la extremidad (49).

Concen-tración de hemoglobina y plaquetas

Toma de muestras de laboratorio después del procedimiento y los días siguientes. La dismi-nución de las plaquetas, de la hemoglobina y del hematocrito pueden indicar sangrado (42).

Datos de complicacio-nes del acceso vascular

Detectar oportunamente si presenta isquemia del miembro puncionado mediante presencia e intensidad de pulsos, edema, disminución de temperatura, palidez con cianosis o sin esta, o bien eritrosis y trofismo del pie (42,50). Preguntar al paciente si tiene sensa-ción de hormigueo o entumecimiento del miembro.

Debido a la punción de la arteria femoral, el pacien-te puede presentar acumulación de sangre en el retroperitoneo. Generalmente se presenta con dis-tensión abdominal, dolor lumbar y disminución del hematocrito (51). Estar atentos a estos síntomas.

48 horas posteriores al procedimiento

Alteraciones neurológicas

Observar el tamaño pupilar y reflejo de movimientos motores o respuestas verbales mediante las escalas de coma de Glasgow y la escala de Cincinnati (42,43) y la fuerza muscular mediante la escala de valora-ción muscular del Medical Research Council (52).

Evaluar fun-ción renal

Se debe cuantificar el volumen urinario (> 1 ml/kg/h), concentraciones de creatinina (0,7-1,5 mg/dl), nitrógeno ureico (9-20 mg/dl), cantidades plasmáticas de electrolitos (K 3,9-5,6 mEq/L, Na 135-155 mEq/L, Cl 95-106 mEq/L), (53,54), ya que la alteración de al-guno de ellos puede indicar falla renal.

Valorar continuamente en el monitor ondas T tocan-do techo, ondas P anchas y planas o la pérdida de las ondas P y el ensanchamiento del complejo QRS (46), sugerentes de niveles elevados de potasio.

Dolor del miembro pun-cionado

Valorar nuevamente el dolor como se realizó anteriormente.

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Previo al alta

Evaluación cognitiva

Aplicar la escala Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein o cualquier otra de su tipo, para una valoración inicial de alteraciones cognitivas (55). De esta manera se podrá adecuar la informa-ción sobre su autocuidado en casa y, de ser nece-sario, hacer corresponsable al cuidador primario.

Antiagregan-tes plaqueta-rios

Habitualmente, el antiagregante plaquetario es prescrito por el médico durante los 6 me-ses después del procedimiento (56). Explicar al paciente que debe establecer un horario fijo y de preferencia entre los alimentos (57).

Es importante explicar al paciente que disminuya alimentos ricos en vitamina K (aguacate, brócoli, espinacas, coliflor, lechuga, yema de huevo, soya y todos sus derivados, hígado de res y cerdo, té verde), ya que pueden alterar los efectos de la anticoagulación.

Verificación del dispositivo

Es de considerar el paciente se vaya de alta con la solicitud para realizarle un ecocardiograma den-tro del primer mes, para verificar la colocación del dispositivo dentro de la válvula aórtica nativa, así como su buen funcionamiento, especialmente para evaluar si presenta fuga paravalvular (58).

Rehabilita-ción cardiaca

Durante la hospitalización (fase I) se realizarán in-tervenciones encaminadas a contrarrestar los efectos del reposo prolongado: mantener el tono muscu-lar, prevenir la hipotensión postural y disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda. Así mismo, es pertinente informar al paciente y su familia sobre la dieta adecuada, medicamentos prescritos, activi-dades físicas permitidas y signos de alarma (59).

Signos de alarma

Informar al paciente respecto a que debe estar atento a signos de alarma que evidencien sangrado, como derrames oculares, epistaxis, gingivorragia, hema-temesis, hematuria, evacuaciones melénicas o con sangre fresca, petequias, equimosis o hematomas sin causas aparente (60). Igualmente, endocarditis protésica manifestada por fiebre, astenia, mialgias y artralgias u otros síntomas como pérdida de peso, escalofríos, náusea, diaforesis nocturna o lumbalgia (61). En caso de presentarse alguno de estos, acudir inmediatamente al servicio de urgencias hospitalarias.


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Conclusión Para poder ofrecer atención de calidad a las personas con TAVI es indis-pensable que el profesional de enfermería otorgue intervenciones espe-cíficas y especializadas de acuerdo con la evolución que se observe en el paciente. De esta forma, los cuidados se pueden ubicar en tres momentos:

a. Los cuidados inmediatos deberán basarse en una estricta valora-ción continua de las constantes vitales, el ritmo cardiaco, los pa-rámetros sanguíneos que orienten a detectar desviaciones propias del procedimiento, así como estar pendientes de las relacionadas con la punción, las características del apósito oclusor, la movilidad del miembro pélvico afectado, así como detectar oportunamente complicaciones derivadas del acceso vascular.

b. Una vez que el paciente está más alerta y recordando que el even-to cerebrovascular es una de las principales complicaciones, es imprescindible una valoración en busca de alteraciones neurológi-cas, mediante el uso de las diferentes herramientas para intervenir oportunamente. Además, brindar confort mediante la inhibición de malestares que afecten el equilibrio, especialmente el dolor; así como restablecer la movilidad para lograr independencia de la per-sona lo más rápido posible.

c. El papel del profesional en la integración del paciente a la vida cotidiana es importante, es decir, la planificación del alta. Debe-mos instruirle sobre los cuidados que debe aplicar en su domicilio, aclarando las dudas.

Conflicto de interésSe declara no hubo ningún conflicto de interés.

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Fadiga clinicamente relevante em mulheres com câncer de mama: prevalência e fatores associados1

Daniela de Araujo Lamino2

Cibele Andruciolli de Mattos Pimenta3

Patrícia Emilia Braga4

Dálete Delalibera Corrêa de Faria Mota5

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.fcrmComo citar: Lamino DA, Pimenta CAM, Braga PE, Mota DDCF. Fadiga clinicamente rele-

vante em mulheres com câncer de mama: prevalência e fatores associados. Investig En-

ferm. Imagen Desarr. 2015;17(1):65-76. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.IE17-1.fcrm

1. Articulo original de investigación. Recebido: 5 de junho de 2014. Aceito: 1 de setembro de

2014. Artigo extraído da dissertação “Prevalência e fatores associados à fadiga em mulhe-

res com câncer de mama”, apresentada à Escola de Enfermagem da Universidade de São

Paulo, Brasil, em 2012.

2. Mestre em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil.

Bolsista CAPES. Enfermeira de Pesquisa Clínica no Instituto do Câncer do Estado de São

Paulo. Correio eletrônico: [email protected]

3. Professora titular do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica, Universidade de

São Paulo, Brasil. Correio eletrônico: [email protected]

4. Epidemiologista, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil. Doutorada

em Saúde Pública, São Paulo, Brasil. Correio eletrônico: [email protected].

5. Professora-doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás, Brasil.

Correio eletrônico: [email protected]

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Daniela de Araujo Lamino et al

ResumoIntrodução: A fadiga é um sintoma prevalente em pacientes com câncer. Objetivo: O

estudo analisou a prevalência e os preditores independentes de fadiga em mulheres

com câncer de mama. Material e método: Trata-se de estudo transversal com amos-

tra não probabilística de 163 pacientes em acompanhamento ambulatorial. Fadiga foi

avaliada pela Escala de Fadiga de Piper. Resultados: Fadiga clinicamente relevante

(escore ≥ 4) esteve presente em 31,9% da amostra e a intensidade média foi 6,0 (DP

= 1,3). Dor e depressão foram fatores independentemente associados à fadiga. Con-

clusões: A associação fadiga, dor e depressão confirmou a existência de cluster de

sintomas. O controle da fadiga é pouco conhecido, mas depressão e dor podem ser

tratadas e talvez, proporcionar alívio da fadiga.

Palavras-chave: fadiga; prevalência; fator de risco; neoplasia da mama; cuidados

paliativos

Fatiga clínicamente relevante en las mujeres con cáncer de mama: prevalencia y factores asociados

Resumen Introducción: La fatiga es un síntoma frecuente en pacientes con cáncer. Objetivo: Exa-

minar la prevalencia y los predictores independientes de la fatiga en las mujeres con

cáncer de mama. Material e método: Se trata de un estudio transversal con una mues-

tra no probabilística de 163 pacientes en acompañamiento ambulatorio. La fatiga fue

evaluada por la Escala de Fatiga de Piper. Resultados: La fatiga clínicamente relevante

(puntuación ≥ 4) estuvo presente en el 31,9 % de la muestra y la intensidad media fue de

6 (DP = 1,3). El dolor y la depresión fueron factores independientemente asociados con

la fatiga. Conclusiones: La asociación de la fatiga, el dolor y la depresión confirmaron

la existencia de clúster de síntomas. El control de la fatiga es poco conocido, pero la

depresión y el dolor pueden ser tratados y tal vez proporcionar alivio de la fatiga.

Palabras clave: fatiga; prevalencia; factores de riesgo; cáncer de mama; cuidados

paliativos

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Clinical Relevant Fatigue in Women with Breast Cancer: Prevalence and Associated Factors

AbstractIntroduction: Fatigue is a common symptom in patients with cancer. Objective: To

examine the prevalence and independent predictors of fatigue in women with breast

cancer. Material and Method: A cross-sectional study with a nonrandom sample of

163 patients in outpatient follow-up. Fatigue was assessed by the Piper Fatigue Scale.

Results: Clinical relevant fatigue (score ≥ 4) was present in 31.9% of the sample and

the average intensity was 6 (SD = 1.3).Pain and depression were factors independently

associated with fatigue. Conclusions: The association of fatigue, pain and depression

confirmed the existence of cluster of symptoms. The management of fatigue is poorly

understood, but depression and pain may be treated and may provide relief from

fatigue.

Keywords: fatigue; prevalence; risk factors; breast cancer; hospice

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Introdução

O câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüente entre mulheres no mundo e dentre dos sintomas que o acompanha, destaca-se a fadiga, sintoma ainda pouco explorado na população brasileira. Vários fatores contribuem para a fadiga relacionada ao câncer, incluindo aqueles re-lacionados ao tumor, aos aspectos psicossociais, a outras morbidades e sintomas (1,2).

A prevalência de fadiga em doentes com câncer de mama pode variar de acordo com a fase da doença ou tratamento realizado, podendo variar entre 30% e 70% (3), e, mesmo após a conclusão do tratamento, pode aco-meter aproximadamente um terço das pacientes (2).

No câncer de mama tem sido investigada a relação de fadiga com sintomas físicos, psicológicos, características do ambiente, caracterís-ticas sócio-demográficas, tratamento, medicamentos, alterações fisioló-gicas e genéticas (4-6). No entanto, os estudos apresentam resultados contraditórios.

Na literatura internacional, a prevalência e os fatores associados à fadiga em pacientes com câncer têm sido explorados, no entanto, na litera-tura brasileira, existem poucas publicações e pouco se sabe sobre a preva-lência e quais os elementos que contribuem para a ocorrência do sintoma em nossa população, o que justifica a realização da presente pesquisa.

ObjetivoAnalisar a prevalência e os preditores independentes relacionados à fadiga em mulheres com câncer de mama.

MétodoTrata-se de estudo transversal. Os dados são oriundos de banco de dados cujos dados foram coletados na cidade de São Paulo, no período de julho de 2006 a abril de 2008, em três serviços de oncologia (Clínica de Oncologia Médica Privada, Ambulatório de Oncologia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Oncologia Médica do Hospital Santa Helena).

A amostra, não probabilística, foi constituída por 163 mulheres com câncer de mama em acompanhamento ambulatorial. Os critérios de inclusão foram idade superior a 18 anos, escolaridade acima de quatro anos de estudo, capacidade de comunicação e compreensão preservadas e ausência de infecção aguda no momento da coleta dos dados.

A fadiga foi avaliada através da Escala de Fadiga de Piper-Revisada (0-10), escala validada em 2009 (7), apresentando alpha de Cronbach igual a 0,94. Dor e de prejuízo do sono foram avaliados por Escala Visual Numé-rica (0-10), a capacidade funcional por meio da Escala de Karnofsky (8), podendo variar de 10 a 100, e depressão foi avaliada por meio do Inventá-rio de Depressão de Beck (0-63), validado para a língua portuguesa por Gorenstein e Andrade (9).

69



Fadiga foi classificada em três níveis (leve, moderada e intensa), de acordo com a distribuição dos escores em quartis (quartil 1: 3,2; quartil 2: 4,8; quartil 3: 6,2) e o consenso sobre fadiga do National Comprehensi-ve Cancer Network (10) que, considera o escore de fadiga ≥4 como evento clinicamente significativo quando avaliada em Escala Numérica de 0 a 10. Os escores que variaram entre 0,1 e 3,9 foram classificados em fadiga leve; de 4 a 5,9, moderada, e de 6 a 10, intensa. Em seguida, calculou-se a prevalência de fadiga e seu respectivo intervalo com 95% de confiança.

Em estudos de corte transversal a relação entre exposição e des-fecho é estimada pela razão de prevalência (RP). Quando a prevalência é alta, o OR não é uma boa aproximação da RP e seu uso é inadequado (11,12). Considerando a alta prevalência de fadiga (escore ≥4) no presente estudo (31,9%), estimou-se a RP e seus respectivos intervalos de confiança (IC 95%) à análise univariada.

Considerando as variáveis dependentes na forma quantitativa, empregou-se o teste T de Student ou o teste não paramétrico de Mann-Whitney, após verificação de não normalidade pelo teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov.

Para identificar as variáveis independentemente associadas à fa-diga deu-se continuidade à análise com a regressão múltipla de Cox com variância robusta (13). Em estudos de corte transversal com alta pre-valência, este modelo mostrou-se como alternativa mais adequada à re-gressão logística (14). Nessa etapa utilizaram-se todas as variáveis que apresentaram valores de p menores que 0,25 à análise univariada com as variáveis na forma qualitativa. As análises, descritiva e inferencial, foram realizadas no programa estatístico Stata, versão 9.0 e adotou-se o nível de significância de 5%.

Aspectos éticosO estudo foi submetido e autorizado pelo Comitê de Ética da Escola de En-fermagem da Universidade de São Paulo (Processo 511/2005/CEP-EEUSP), Comitês do Hospital Santa Helena e do Hospital Brigadeiro. As pacientes foram convidadas a participar dos estudos, e aquelas que aceitaram, assi-naram o Termo de Consentimento Esclarecido em duas vias.

ResultadosDentre as mulheres com algum grau de fadiga, ou seja, escore entre 0,1 a 10 (49,7% da amostra total do estudo), o sintoma teve intensidade de mode-rada a intensa em 64,2% das mulheres com essa morbidade. Nesse estrato, a intensidade média de fadiga foi de 6,0 (DP = 1,3; mediana = 6,0; mínimo = 4; máximo = 9). Nenhuma das pacientes apresentou o escore máximo de fadiga (10). Considerando o escore de fadiga ≥4 como ocorrência de tal evento, obteve-se, para a amostra em estudo, uma prevalência do sintoma de 31,9% (tabela 1).

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Tabela 1. Razão de prevalência de fadiga segundo variáveis

sócio-demográficas (São Paulo, 2007-2008)

Variáveis TotalFadiga

n.º (preva-lência)

RP (IC 95%)

Valor de p

Idade (anos) 0,620

≤ 45 48 18 (37,5) 1,00

46 a 64 98 29 (29,6)0,79 (0,49-

1,27)

≥ 65 16 5 (31,3)0,83 (0,37-

1,88)

Escolaridade (anos de estudo; n = 161)

0,572

6 a 8 13 4 (30,8) 1,00

9 a 11 51 19 (37,3)1,21 (0,50-

2,96)

≥ 12 97 28 (28,9)0,94 (0,39-

2,25)

Renda familiar em SM (n = 147) 0,947

1 a 5 41 14 (34,2) 1,00

6 a 10 35 12 (34,3)1,00 (0,54-

1,88)

11 a 20 39 13 (33,3)0,98 (0,53-

1,81)

> 20 32 9 (28,1)0,59 (0,41-

1,66)

Com companheiro (n = 160) 0,839

Não 72 24 (33,3) 1,00

Sim 88 28 (31,8)0,95 (0,61-

1,50)

Trabalho remunerado (n = 162) 0,269

Não 102 36 (35,6) 1,00

Sim 60 16 (26,7)0,76 (0,46-

1,24)

Serviço de atendimento (n = 163) 0,340

Público 28 11 (39,3) 1,00

Privado 135 41 (30,4)0,77 (0,46-

1,31)

rp: razão de prevalência; SM: salário mínimo (considerando que

um salário mínimo era igual a R$380,00 no ano de 2007).

71



Nenhuma das variáveis sócio-demográficas analisadas apresentou associação com fadiga (tabela 2).

Tabela 2. Razão de prevalência de fadiga segundo variáveis

relacionadas ao tumor e à terapêutica (São Paulo, 2007-2008)

Variáveis TotalFadiga n.o (pre-valência)

RP (IC 95%) Valor de p

IMC (n = 158) 0,360

18,5 a 24,9 73 20 (27,4) 1,00

25,0 a 29,9 59 23 (39,0) 0,70 (0,43-1,15)

≥ 30,0 26 8 (30,8) 0,79 (0,41-1,53)

Hemoglobina (g/dl; n = 145) 0,030

12 a 16 109 31 (28,4) 1,00

<12 36 17 (47,2) 1,66 (1,05-2,62)

Estadiamento clínico (n = 124) 0,082

I 31 5 (16,1) 1,00

II ou III ou IV 93 32 (34,4) 2,13 (0,91-5,01)

Tratamento atual (n = 161) 0,745

Não estava em tratamento 56 18 (32,1) 1,00

Quimioterapia 56 18 (32,1) 1,00 (0,58-1,72)

Hormonioterapia 38 11 (28,9) 0,90 (0,48-1,69)

Outros tratamentos* 11 5 (45,4) 1,41 (0,67-3,00)

rp: razão de prevalência

*Qt + RT (n = 3); QT + HT (n = 1); RT + HT (n = 1);

HT + IT (n = 1); RT (n = 4); IM (n = 1).

Observou-se que para níveis de hemoglobina mais baixos houve maior prevalência de fadiga (p = 0,030). Enquanto apenas 28,4% das mul-heres com níveis de hemoglobina adequados estavam fatigadas, o mesmo ocorreu em 47,2% daquelas com anemia (tabela 3).

72


Todas as variáveis clínicas analisadas apresentaram associação com significância estatística à fadiga. As pacientes com prejuízo do sono, dor, sintomas depressivos e capacidade funcional reduzida mostraram maior ocorrência de fadiga (tabela 4).

Tabela 4. Estimativas da razão de prevalência de fadiga em mulheres com câncer

de mama pelo modelo de regressão múltipla de Cox (São Paulo, 2007-2008)

Variáveis RPBR RPaj (IC 95%) Valor de p

Depressão (IDB) 1,06 1,06 (1,03-1,09) < 0,001

Dor 1,18 1,12 (1,04-1,21) 0,002

rpbr

: razão de prevalência bruta; RPaj: razão de prevalência

ajustada; IDB: Inventário de Depressão de Beck.

Tabela 3. Razão de prevalência de fadiga segundo

variáveis clínicas (São Paulo, 2007- 2008)

Variáveis TotalFadiga

n.o (prevalên-cia)

RP (IC 95%) Valor de p

Prejuízo de sono (0-10) 0,028

0 84 18 (21,4) 1,00

1-3 12 4 (33,3) 1,56 (0,63-3,83)

4-6 38 18 (47,4) 2,21 (1,30-3,76)

7-10 29 12 (41,4) 1,93 (1,06-3,51)

Dor (0-10; n = 162) 0,0010 86 14 (16,3) 1,00

1-3 22 11 (50,0) 3,07 (1,62-5,81)

4-6 40 19 (47,5) 2,92 (1,63-5,22)

7-10 14 7 (50,0) 3,07 (1,51-6,26)

Depressão (0 - 63) < 0,001Sem 134 30 (22,4) 1,00

Disforia 13 12 (92,3) 4,12 (2,90-5,87)

Depressão 16 10 (62,5) 2,79 (1,70-4,58)

Capacidade funcional (10-100) < 0,00190-100 120 28 (23,3) 1,00

< 90 43 24 (55,8) 2,39 (1,57-3,64)

RP: razão de prevalência.

73



Observou-se que para um aumento de uma unidade no escore de de-pressão, houve aumento de 6% na chance de fadiga e, além disso, para um aumento de uma unidade na escala de intensidade de dor, o aumento na chance de fadiga foi de 12%. As variáveis: nível de hemoglobina, estadia-mento clínico, prejuízo do sono e capacidade funcional não apresentaram significância estatística no modelo final.

DiscussãoPara identificar a prevalência de fadiga, no presente estudo, adotou-se o ponto de corte ≥ 4 (0-10), visto que tal ponto de corte permite análise do sintoma clinicamente relevante. Outros estudos sobre o tema têm adotado o mesmo ponto de corte, o que facilita comparações (4,15-18).

Das 163 pacientes com câncer de mama que compuseram a amos-tra, 49,7% apresentaram algum grau de fadiga (≥ 1). Escores ≥ 4 ocorreram em 31,9% da amostra, evidenciando a prevalência de mulheres com fadiga clinicamente relevante no presente estudo.

No presente estudo, dentre as pacientes que apresentaram algum grau de fadiga, o sintoma teve intensidade média de 6,0, o que indica fa-diga moderada. Outros estudos, que avaliaram a fadiga numa escala de 0 a 10, encontraram resultado semelhante na avaliação de mulheres em tratamento adjuvante (19) e em pacientes com câncer colo-retal (20).

No entanto, notou-se grande variação da presença de fadiga, em in-vestigações que utilizaram o mesmo ponto de corte na avaliação do sintoma (≥ 4). Durante a radioterapia, apenas 13% das pacientes referiram fadiga (15) e, em pacientes que realizaram terapia hormonal (4) o resultado foi semel-hante (15,2%). Em pacientes antes do início de quimioterapia adjuvante, a prevalência de fadiga foi de 28% (16), mas em pacientes livres do câncer de mama, fadiga esteve presente em 41% (17) e 66,1% das amostras (18).

Dentre as variáveis relacionadas ao tumor e à terapêutica, apenas nível de hemoglobina apresentou associação estatisticamente significativa com fadiga (p < 0,030), ou seja, mulheres com baixos níveis de hemoglo-bina apresentaram chance 66% maior de apresentar fadiga, comparadas aquelas com níveis adequados (tabela 2).

Anemia é freqüente em pacientes com câncer, pois o câncer pode con-tribuir para a queda dos níveis de hemoglobina, pela invasão de órgãos, san-gramentos tumorais, distúrbios de absorção e insuficiência da medula óssea. Na literatura, encontrou-se apenas um estudo que avaliou a hemoglobina em mulheres com câncer de mama durante quimioterapia adjuvante (21) e o nível de hemoglobina observado foi semelhante ao de nosso estudo, variando de 12,1 (DP = 1,3) a 12,6 (DP = 1,3). A associação encontrada entre nível de hemoglobina e fadiga é coerente, visto que menor número de glóbulos verme-lhos resulta em menor transporte de oxigênio para a célula e maior fadiga.

As variáveis, nível de hemoglobina, capacidade funcional, depressão, dor e prejuízo do sono, foram identificadas como possíveis fatores de risco para a fadiga em mulheres com câncer de mama e, para identificar se se-riam fatores independentes, foram submetidas à análise de regressão múlti-pla. Para essa análise, as variáveis foram inseridas uma a uma no modelo de

74


regressão e observou-se a significância estatística e a razão de prevalência das mesmas. A inserção das variáveis no modelo seguiu a ordem decrescen-te dos valores de p: iniciou-se com depressão, seguida de dor, capacidade funcional, prejuízo do sono e nível de hemoglobina. Os fatores independen-temente associados à fadiga em mulheres com câncer de mama foram dor e depressão, pois as demais variáveis perderam significância estatística.

As mulheres com dor apresentaram chance 1,12 vezes maior de ter fa-diga (tabela 4), ou seja, chance 12% maior em comparação àquelas pacientes sem dor. Dor também foi preditor de fadiga em outros estudos de pacientes com câncer de mama que utilizaram análise de regressão múltipla (17,18).

As mulheres com depressão apresentaram chance 1,06 vezes maior de ter fadiga (tabela 4), ou seja, chance 6% maior em comparação às pa-cientes sem essa morbidade. Depressão também foi fator preditor de fadiga em outros estudos em pacientes com câncer de mama (5,22).

Analisando a força das variáveis fadiga e dor sobre a fadiga, no pre-sente estudo, é possível identificar que a Escala Numérica de Avaliação de Dor possui 11 itens (variando de 0 a 10), ou seja, a mudança de um ponto na escala aumenta em 12% a chance de fadiga. Já na escala de depressão, que possui 64 itens (variando de 0 a 63), a mudança de um ponto no esco-re, aumenta em 6% a chance de fadiga. Logo, a depressão torna-se ainda mais importante na modificação da fadiga em comparação à dor.

A análise de regressão múltipla permite identificar as variáveis inde-pendentemente importantes para a ocorrência do desfecho fadiga, excluin-do-se aquelas que parecem importantes para o fenômeno, mas que de fato estão “sobrepostas” a outras.

A exclusão da variável nível de hemoglobina talvez possa ser expli-cada pelo fato de que apenas ¼ da amostra apresentou níveis de hemog-lobina abaixo dos valores de normalidade, embora entre as pacientes com anemia 47,2% referiram fadiga. Apesar da elevada prevalência de fadiga nas pacientes com prejuízo do sono, no presente estudo, a variável não se manteve no modelo. Contudo, sono foi preditor de fadiga em outras publi-cações em mulheres com câncer de mama (18,22).

Capacidade funcional reduzida associou-se a fadiga mais intensa em estudo de pacientes com câncer em diferentes sítios (23). No entanto, no presente estudo, o mesmo não ocorreu, o que pode ser atribuído ao fato de que apenas ¼ da amostra apresentou capacidade funcional reduzida, apesar de que, nessas pacientes, fadiga foi prevalente (tabela 3).

ConclusãoA prevalência de fadiga clinicamente significativa em mulheres com câncer de mama foi elevada e, dentre as fatigadas, a maioria apresentou fadiga de moderada a intensa. Diversos fatores clínicos mostraram associação com fadiga, confirmando a complexidade do sintoma e a existência de cluster de sintomas em oncologia. No entanto, os fatores independentemente as-sociados à fadiga foram dor e depressão. A chance de apresentar fadiga foi 6% maior nas pacientes com depressão e 12% maior naquelas com dor.

75



Dor e depressão são passíveis de tratamento na prática clínica, o que talvez possa aliviar a fadiga, visto que há poucas intervenções bem estabelecidas para o controle desse sintoma em pacientes com câncer.

O presente estudo, pioneiro em nosso meio, caracterizou a preva-lência e identificou os fatores independentemente associados à fadiga em mulheres com câncer de mama e os resultados encontrados podem contri-buir para o aperfeiçoamento da assistência a essa clientela.

Conflito de interesseEste manuscrito representa um trabalho original cujo conteúdo integral ou parcial ou substancialmente semelhante não foi publicado ou submetido à publicação em outro periódico, seja no formato impresso ou eletrônico. Não há qualquer conflito de interesse dos autores em relação a este manuscrito.

Apoio financeiroO estudo recebeu apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Nível Superior (CAPES).

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77


Significado del cuidado para estudiantes y profesores del Programa de Enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander1

Dianne Sofía González Escobar2

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.scepCómo citar: González Escobar DS. Significado del cuidado para estudiantes y profe-

sores del Programa de Enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander. In-

vestig Enferm. Imagen Desarr. 2015;17(1):77-95. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.

IE17-1.scep

1. Articulo original de investigación. Recibido: 8 de mayo de 2014. Revisado: 15 de junio a 4

de julio de 2014. Aceptado: 24 de julio de 2014.

2. Docente titular, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Francisco de Paula Santan-

der, Cúcuta, Colombia. Enfermera, Pontificia Universidad Javeriana , Bogotá, Colombia.

Magíster en Educación de Adultos, Universidad de San Buenaventura, Colombia. Ma-

gíster en Cuidado de Enfermaría Paciente Crónico, Universidad Nacional de Colombia.

Correo electrónico: [email protected]

78

Dianne Sofía González Escobar

Resumen Objetivo: El estudio realizado tuvo como objetivo describir el significado del cuidado

para estudiantes y profesores del programa de enfermería en el segundo semestre

del 2011. Material y métodos: Investigación de tipo descriptivo exploratorio con abor-

daje cuantitativo, realizado con una muestra conformada por 258 estudiantes y 29

profesores. Para la recolección de información se empleó la Escala de Evaluación del

Significado del Cuidar (EESC), escala ordinal tipo Likert con 45 ítems distribuidos

en las cinco categorías de cuidado: característica humana, imperativo moral, afecto,

relación interpersonal e intervención terapéutica. El análisis estadístico de la in-

formación se basó en el cálculo de medidas descriptivas y pruebas no paramétricas

como el test de Kruskal-Wallis (estadística H), coeficiente de concordancia de W de

Kendall y prueba de Wilcoxon, todas bajo un nivel de significancia igual a 0,05. Re-

sultados: En los resultados generales de estudiantes y profesores, la categoría con

mayor puntuación promedio fue el cuidado como intervención terapéutica, mientras

que la categoría con menor puntuación fue el cuidado como afecto. Sin embargo, la

percepción del cuidado es diferente entre estudiantes y profesores; se identificaron

diferencias estadísticamente significativas entre las categorías: característica huma-

na, afecto e intervención terapéutica, y se observó que la percepción del cuidado fren-

te a estas categorías es más alta en los profesores. Conclusión: Según los resultados

no hay consenso cuando se trata del cuidado; hay diferentes percepciones sobre el

cuidado que existen simultáneamente y no son excluyentes. Estas formas de percibir

el cuidado influyen en la conceptualización y la práctica de enfermería.

Palabras clave: cuidado de enfermería; significado; estudiantes; profesores

Meaning of Care for Students and Teachers from the Faculty of the Nursing Program at the University Francisco de Paula Santander

AbstractObjective: This study aimed to describe the meaning of care for students and tea-

chers of the nursing program in the second half of 2011.Methods: descriptive explo-

ratory research with a quantitative approach, performed in a sample of 258 students

and 29 teachers. To collect information it was used the Assessment Scale for Care

Meaning, in Spanish: Escala de Evaluación Del Significado Del Cuidar (EESC, for

its intials in spanish), ordinal Likert scale with 45 items divided into five categories:

Human characteristic, moral imperative, affection, interpersonal relationship and

therapeutic intervention. The statistical analysis of data was based on the calcula-

tion of descriptive measures and non-parametric tests such as the Kruskal-Wallis

test (H statistic), Kendall's coefficient of concordance and Wilcoxon test, all under a

significance level equal to 0.05. Results: In the overall performance of students and

teachers, the category with the highest average score was care as therapeutic inter-

vention, while the category with the lowest score was the care and affection. However,

perception of care is different between students and teachers; statistically significant

differences between categories were identified: human characteristic, affection and

therapeutic intervention, and it was found that the perception of care regarding these

categories is higher in teachers. Conclusion: We found no consensus when it comes

to caring; there are different perceptions of care that exist simultaneously and are

not exclusive. These ways of perceiving the care influence the conceptualization and

practice of nursing.

Keywords: nursing care; meaning; students; teachers

79


Significado del cuidado para estudiantes y profesores...

Significado do cuidado em discentes e docentes do Programa de Enfermagem da Universidade Francisco de Paula Santander

Resumo Objetivo: O estudo realizado teve como objetivo descrever o significado do cuidado

em discentes e docentes do programa de enfermagem no segundo semestre de 2011.

Material e métodos: Pesquisa de tipo descritivo exploratório com abordagem quanti-

tativo, realizado com amostra conformada por 258 alunos e 29 professores. Para a

coleta de informação foi usada a Escala de Avaliação do Significado de Cuidar (EASC),

escala ordinal tipo Likert com 45 itens distribuídos nas cinco categorias de cuidado:

característica humana, imperativo moral, afeto, relação interpessoal e intervenção te-

rapêutica. A análise estadística da informação foi baseada no cálculo de medidas des-

critivas e testes não-paramétricos como o teste de Kruskal-Wallis (estadística H), co-

eficiente de concordância de W de Kendall e proba de Wilcoxon, tudo sob um nível de

significância igual a 0,05. Resultados: Nos resultados gerais de alunos e professores,

a categoria com maior pontuação média foi o cuidado como intervenção terapêutica,

enquanto que a categoria com menor pontuação foi o cuidado como afeto. No entanto,

a percepção do cuidado é diferente entre alunos e professores; identificaram-se dife-

rencias estatisticamente significativas entre as categorias: característica humana,

afeto e intervenção terapêutica, e observou-se que a percepção do cuidado face a estas

categorias é mais alta nos professores. Conclusão: Segundo os resultados não tem

consenso quando trata do cuidado; tem diferentes percepções sobre o cuidado que

se dão simultaneamente e não são excludentes. Estas formas de perceber o cuidado

influenciam na conceptualização e a prática da enfermagem.

Palavras-chave: cuidado de enfermagem; significado; discentes; docentes

80


Introducción

En la actualidad, el cuidado es reconocido como algo esencial para la vida —no exclusivo de enfermería— e inherente a las relaciones humanas; sin embargo, el proceso de conceptualización ha sido históricamente difícil, por no tratarse de un valor social y económicamente dominante.

El cuidado ha sido objeto de estudio y reflexión filosófica. De acuer-do con Reich (1), la palabra cuidar tiene al menos cuatro aceptaciones: 1) significa ansiedad, preocupación, angustia o sufrimiento mental; 2) pue-de significar preocupación o interés básico por las personas, las institucio-nes o las ideas que tienen importancia para uno mismo; 3) es la atención solícita y responsable ante el trabajo, y 4) implica tener respeto y atender las necesidades específicas de una persona en particular.

El universo del cuidado comprende categorías del ámbito ontológi-co, antropológico, epistemológico y pedagógico. Esas categorías envuelven todo cuanto rodea y responde a la esencia del cuidado: ser una persona cuidada, las obligaciones incluidas en el cuidado, lo que hace la persona cuando cuida, cómo el cuidado es conocido, es aprendido y es enseñado. El cuidado, más que un acto, es una actitud, y abarca más que un momento de atención, de ocupación, es una preocupación (2).

Para Zea (3), cuidar como objeto de estudio ha adquirido a lo largo de los años una estructura conceptual que alcanza cada vez mayor valor y significado en el entorno social; pero lo más relevante del cuidado como arte y disciplina es la institucionalización dentro de la enfermería como su esencia; es decir, el cuidado se ha instaurado en ella como norte, como ob-jetivo central de la atención. Se cuidan comunidades e individuos y se les provee condiciones para ello; así se les hace partícipes activos tanto en su autocuidado como en la educación que puedan recibir. Es el cuidar la esencia de la profesión de enfermería que, por su naturaleza, se brinda al otro o a uno mismo, bajo condiciones de salud vulneradas o de riesgo, un cuidado digno, que propicia sentimientos de interacción y reciprocidad propios del ser humano.

Para los seguidores del cuidado humano, el cuidar es entendido como la esencia del ser. Si el cuidar es lo que caracteriza las acciones de enfer-mería en sus diferentes dimensiones, y es parte del ser cuidador, todas sus acciones deben inscribirse en el cuidado. Ese cuidado significa realizar ac-ciones acompañadas, siempre, de actitudes y comportamientos de cuidar (4).

Compartiendo los planteamientos de Kuerten y cols. (5), el concepto de cuidado se construye permanentemente a partir del conocimiento cien-tífico técnico del profesional, de la cultura, valores y creencias tanto del profesional como de la persona cuidada y su cuidador, influenciados por el contexto específico en el que se desarrolla la experiencia de cuidado.

Morse y cols. (6) encontraron 35 definiciones del concepto de cui-dado, entre las cuales identifican cinco líneas de significado básicas en la conceptualización ontológica de cuidado. Producto del análisis de múl-tiples estudios, logran identificar si el autor consideraba el cuidado un rasgo humano, parte de la naturaleza humana o característica básica del ser humano; si era visto como imperativo moral; como una emoción y un

81



sentimiento de compasión; un compromiso mutuo entre la enfermera y el paciente como una interacción, o si era percibido como una intervención terapéutica. De las definiciones implícitas y explícitas del cuidado identi-ficadas, surge la clasificación ontológica del cuidado como característica o rasgo humano, ideal o imperativo moral, afecto, relación interpersonal y acción o intervención terapéutica.

La significación de un objeto es lo que este representa para la prác-tica social y depende de las funciones que desempeñe en la actividad de las personas. El sentido de los significados está determinado por factores objetivos de la realidad y el razonamiento, o bien por factores subjetivos como deseos, tendencias, objetivos e intenciones sociales y personales de los sujetos.

El significado que se tiene de un fenómeno condiciona la forma en que es representada la realidad en los sujetos. Estas representaciones se estructuran, según Daza y cols. (7), alrededor de tres componentes fun-damentales: la actitud hacia el objeto, la información sobre el objeto y un campo de representación donde se organizan jerárquicamente una serie de contenidos.

En enfermería, el significado está ligado al sentido que las acciones tienen para quienes las realizan: cuanto más abstracto es el concepto, más compleja y variable es la identificación de sus atributos. Los significados se modifican y estabilizan mediante los usos y procesos de interacción social que se dan en las diferentes situaciones o experiencias.

Con el proceso formativo, el estudiante inicia el desarrollo de compe-tencias profesionales como la autonomía, el razonamiento crítico, el com-promiso social y habilidades técnicas específicas, así como un sistema de valores que le permiten entender al otro, adoptar una postura transforma-dora y de compromiso con el desarrollo y crecimiento de la disciplina y la profesión. De manera simultánea, en el acercamiento a la práctica profe-sional —a través de las experiencias prácticas formativas, en el encuentro con otros profesionales, estudiantes, profesores y sujetos de cuidado— van construyendo su identidad profesional y consolidando su estructura con-ceptual respecto al cuidado, la enfermería y la persona.

Estudios acerca del significado del cuidado para el profesional de enfermería evidencian la diversidad existente, así como el cuidado homo-logado a la atención oportuna, rápida, continua y permanente, orientada a la resolución de problemas particulares que afectan a las personas que demandan un servicio. Por otra parte, se define como un conjunto de ca-tegorías que involucran la comunicación verbal y no verbal, minimización del dolor físico, empatía para atender el todo y el envolvimiento que alude a la relación cercana entre el cuidador y el ser cuidado como finalidad terapéutica (8,9).

El objetivo de esta investigación fue describir el significado que tiene el cuidado para estudiantes y profesores del Programa de Enfermería de la Universidad Francisco de Paula Santander.

Explorar el significado que tiene el cuidado para los estudiantes y profesores del Programa de Enfermería permitirá conocer qué entienden

82


por cuidado y la forma como lo abordan en la práctica. Los profesores, en su práctica profesional como enfermeros(as)-formadores, y los estudiantes en las prácticas formativas en las que desarrollan sus competencias y construyen su identidad profesional.

El conocimiento sobre los conceptos de cuidado permitirán al pro-grama examinar de manera reflexiva el proceso y resultados del enfoque dado a los componentes curriculares y las estrategias pedagógicas em-pleadas para alcanzar los propósitos de formación y comprender actitudes, conocimientos y actuaciones de sus estudiantes, docentes y egresados en el desarrollo de la práctica profesional.

MetodologíaEl presente estudio corresponde a una investigación de tipo descriptivo exploratorio, de corte transversal con abordaje cuantitativo. Se aplicó un muestreo no probabilístico y la muestra quedó conformada por 258 estu-diantes y 29 profesores, que aceptaron participar del estudio. La recolec-ción de la información se llevó a cabo de forma individual y personal du-rante el segundo semestre del 2011, con apoyo de estudiantes del semillero de investigación del Grupo de Cuidado.

Para la realización del estudio se empleó la Escala de Evaluación del Significado del Cuidar (EESC), instrumento diseñado y validado por la doc-tora Rosa Aparecida Pavan Bison, al cual se le añadieron unas preguntas de información general que permitieron delinear el perfil de la población participante (10). Este instrumento contiene una escala ordinal tipo Likert, con 45 ítems distribuidos en las 5 categorías de cuidado: característica humana, imperativo moral, afecto, relación interpersonal e intervención terapéutica con 9 afirmaciones en cada una de ellas. Cada ítem fue cali-ficado según la percepción de los estudiantes y profesores de 1 a 5, donde 1 representa total desacuerdo con la afirmación, y 5, total acuerdo. En cada categoría se puede obtener un puntaje entre 9 y 45 puntos: a mayor puntaje obtenido, mayor correspondencia con la concepción de cuidado que representa la categoría. A escala general la puntuación está entre 45 y 225. De la puntuación total se obtiene un valor medio por categoría de cuidado y por cada grupo estudiado.

El análisis estadístico de la información se basó en el cálculo de me-didas descriptivas, distribuciones simples de frecuencias y la realización de pruebas no paramétricas como el test de Kruskal-Wallis (estadística H) para comparación de grupos, coeficiente de concordancia de W de Kendall y la prueba de Wilcoxon para la comparación de las categorías de cuidado dentro del mismo grupo, todas bajo un nivel de significancia igual a 0,05.

En el desarrollo del estudio se aplicaron los principios éticos de la investigación, contando para la recolección de la información con el con-sentimiento informado de los participantes. Se atendió lo establecido en la Resolución 008430 de 1993, que determina las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.

83



Resultados y análisis

Características sociodemográficas

Respecto a la caracterización sociodemográfica de los estudiantes, se en-contró que el 81,4 % era mujer, con rango de edad predominante de 15 a 20 años (68,2 %), seguido del de 21 a 25 años (27,1 %) y 26 a 30 años (4,7 %). El 95,7 % era soltero, depende económicamente de sus padres el 85,3 %; de otro familiar, el 5,4 %, y de su pareja, un 4,3 %.

Estos resultados coinciden con otros estudios en los que se realiza una caracterización sociodemográfica de estudiantes de enfermería en el país. Los aspectos en los que se encuentran mayor similitud son propor-ción de hombres y mujeres, predominio del rango de edad que ubica a la población estudiantil en la etapa de la adolescencia, condiciones socioeco-nómicas, estado civil y dependencia económica (11,12).

De los profesores participantes, el 31 % corresponde a profesores de tiempo completo del programa, y el 69 %, a contratación de hora cátedra. La edad promedio en el grupo fue de 43,7 ± 8,6 años; la edad de los profesores varía entre los 24 y los 55 años; el grupo de edad más representativo es el de 40 a 44 años. Del total de profesores entrevistados, solo uno hace refe-rencia al género masculino. El 65,5 % de los(as) profesores estaban casados o vivían en unión libre; el 27,6 % era separado o soltero, y el 6,9 % es viudo.

El 13,8 % de los(as) docentes lleva menos de 10 años de haber egre-sado de la universidad; el 34,5 %, entre 10 y 19 años; el 41,4 %, entre 20 y 29 años, y el 10,3 %, 30 años o más de haber egresado. El comportamiento frente al tiempo de estar trabajando es similar al de haber egresado, es decir, los(as) profesores empezaron su actividad laboral inmediatamente después del egreso de la universidad. Con respecto a las áreas de desempe-ño, prevalecen el área clínica asistencial, con el 79,3 %, y el área adminis-trativa, con el 24,1 %. Además de la docencia, el 41,4 % labora actualmente en la parte clínica; un 10,3 %, en salud pública, y un 6,9 %, en el área administrativa. En cuanto a los estudios de posgrado, sobresalen gerencia y auditoría de la calidad (31 %), especialización en pedagogía (20,7 %) y maestría en enfermería (17,2 %). El 31 % de los profesores refirió no haber realizado ninguna especialización.

Los resultados obtenidos son similares a los hallazgos de Rozo y Abaunza (13), en las variables sociodemográficas y laborales de los pro-fesionales docentes de los programas de enfermería del nororiente colom-biano. El estudio reporta predominio del género femenino con un 91,5 %. Un 60,6 % de las docentes están casadas o en unión libre; entre tanto, el 28,7 % corresponde a las solteras. Respecto al nivel de estudios, la mayo-ría de los docentes de los programas cuentan con especialización como preparación académica (64,9 %), seguido de maestría (20,2 %). En cuanto a la forma de vinculación, la mayor parte de la población (46,8 %) la tiene por hora cátedra.

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Por otra parte, Pavan y cols. (10), en su estudio sobre el significado de cuidar entre estudiantes y profesionales de enfermería que incluye estu-diantes de pregrado y especialización, profesionales de servicio y profeso-res, reportan características sociodemográficas que difieren de resultados obtenidos en este trabajo en lo que respecta a media de edad y estado civil. No establece una relación entre estas características y la percepción de significado de cuidado en los diferentes grupos.

Significado de cuidar

En cuanto a las puntuaciones en las categorías de cuidado, se encuentra correspondencia entre el grupo de profesores y estudiantes, de las cuales la categoría con mayor puntuación promedio es el cuidado como intervención terapéutica, con 41,6 ± 3 puntos y 40 ± 4 puntos, respectivamente. De igual modo, la categoría con menor puntuación promedio en ambos grupos fue el cuidado como afecto, con 37,9 ± 3,9 puntos y 36 ± 4 puntos.

En relación con la escala general, la puntuación promedio en el grupo de estudiantes fue igual a 191,2 ± 16 puntos; mientras en los pro-fesores fue igual a 199,5 ± 13,2 puntos. Las figuras 1 y 2 muestran los diagramas de caja respectivos para los resultados de la evaluación en ambos grupos.

La percepción del cuidado varía entre estudiantes y profesores (p = 0,01). Se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre las categorías: característica humana (p = 0,00), afecto (p = 0,01) e inter-vención terapéutica (p = 0,03), y se observó que la percepción del cuidado frente a estas categorías es más alta por parte de los profesores (tabla 1).

45

40

35

30

25

20

15

Estudiantes

Grupo evaluado

Docentes

Personal humana

Imperativo moral

Afecto

Relación interpersonal

Intervención terapéutica

Figura 1. Diagrama de caja por categoría del cuidado en cada grupo evaluado

Fuente: resultados de la escala de evaluación significado de cuidado

aplicada a estudiantes y profesores del Programa de Enfermería, 2011.

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Tabla 1. Test de Kruskal-Wallis para la comparación de medianas

en resultados por categoría entre los grupos evaluados

Categoría del cuidado

Grupo eva-luado

N Rango promedio

Chi cuadrado (Kruskal-Wallis)

glNivel de significa-

ción

Característica humana

Estudiantes 265 142,3

10,1 1 0,00Docentes 29 195,0

Total 294

Imperativo moral


1,2 1 0,27Docentes 29 164,1

Total 294

Afecto


6,5 1 0,01Docentes 29 185,5

Total 294

Relación inter-personal


3,4 1 0,06Docentes 29 175,2

Total 294



4,8 1 0,03Docentes 29 180,3

Total 294

Total


4,8 1 0,01Docentes 29 186,97

Total 294



250

225

200

150

175

125

100

75

50

25

0

EstudiantesGrupo evaluado

Punt

uació

n

Docentes

Figura 2. Diagrama de caja para la escala de percepción

del cuidado según el grupo evaluado

Fuente: resultados escala de evaluación significado de cuidado aplicada

a estudiantes y profesores del Programa de Enfermería, 2011.

86


Al evaluar el grado de concordancia intragrupos frente a la percep-ción del cuidado y sus categorías (tabla 2), se logró concluir que los resul-tados sobre percepción del cuidado son diferentes entre categorías, tanto para alumnos como para los profesores (p = 0,00).

Tabla 2. Coeficiente de concordancia de Kendall para los resultados

de percepción de cuidado por categorías, intragrupos

Estudiantes


Rango promedio

Estadísticos de contraste

NW de

KendallChi cua-

dradogl

Nivel de significa-

ciónCaracterística humana

3,44

265 0,3 317,7 4 0,00

Imperativo moral

2,43

Afecto 1,82


3,49


3,82

Docentes


Rango promedio

Estadísticos de contraste

NW de

KendallChi cua-

dradogl

Nivel de significa-

ciónCaracterística humana

3,88

29 0,4 44,4 4 0,00

Imperativo moral

2,02

Afecto 1,97


3,33


3,81



En el grupo de estudiantes, la percepción del cuidado como interven-ción terapéutica prevalece sobre las demás categorías (p = 0,00). La percep-ción de cuidado como característica humana predomina de manera signifi-cativa sobre categorías como el afecto e imperativo moral (p = 0,00); frente al cuidado como relación interpersonal la percepción es semejante (p = 0,65).

La percepción del cuidado como relación interpersonal destaca so-bre las de afecto e imperativo moral (p = 0,00). La percepción del cuidado como imperativo moral es significativamente mayor que la percepción del cuidado como afecto (p = 0,00) (tabla 3).

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Tabla 3. Prueba de signos de Wilcoxon para comparar

resultados por categorías en los estudiantes

Comparación intragrupos: estudiantes

Pares de comparaciones NRango

promedioSuma de rangos

ZNivel de sig-nificación (bilateral)

Imperativo moral-característica humana

Rangos negativos 180 138,4 24915,0

–7,62 0,00Rangos positivos 73 98,8 7216,0

Empates 12

Total 265

Afecto-característica humana



Empates 15

Total 265

Relación interpersonal-característica humana



Empates 41

Total 265

Intervención terapéutica-característica humana



Empates 36

Total 265

Afecto-imperativo moral



Empates 32

Total 265

Relación interper-sonal-imperativo moral



Empates 23

Total 265

Intervención terapéutica-impe-rativo moral



Empates 23

Total 265

Relación interper-sonal-afecto



Empates 13

Total 265

Intervención terapéutica-afecto



Empates 19

Total 265

Intervención tera-péutica-relación interpersonal



Empates 58

Total 265



88


En cuanto a los profesores, la percepción de cuidado como inter-vención terapéutica predomina ante categorías como el afecto e imperativo moral (p = 0,00); frente a las categorías característica humana y relación interpersonal, no existen diferencias significativas (p = 0,94 y p = 0,15, respectivamente).

La percepción de cuidado como característica personal humana pre-valece sobre las categorías afecto e imperativo moral (p = 0,00); la percep-ción de cuidado por parte de los profesores como característica humana y como relación interpersonal es semejante (p = 0,11).

Al igual que en los estudiantes, la percepción del cuidado de los pro-fesores como relación interpersonal sobresale de manera estadísticamente significativa sobre las categorías afecto e imperativo moral (p = 0,00). En los profesores no se identifican diferencias estadísticas entre las categorías afecto e Imperativo moral (p = 0,99) (tabla 4).

Con el análisis de los resultados obtenidos mediante la aplicación de la ESSC se pueden identificar diferencias y similitudes en la percep-ción del significado del cuidado en el grupo de profesores y estudiantes en las categorías exploradas. Esos resultados muestran que no hay consenso cuando se trata del cuidado; existen simultáneamente diferentes percep-ciones sobre el cuidado y no son excluyentes. Estas formas de percibir el cuidado influyen en la conceptualización y la práctica, y al tiempo que se desarrollan y explican afectan el avance y relevancia de la acción de enfermería.

Existe predominio de la percepción de cuidado como intervención terapéutica en profesores y estudiantes. En esta concepción del cuidado, según lo plantea Morse, citado por Salazar y Martínez (14), la enfermera debe detectar y satisfacer las carencias manifiestas del paciente, campo donde se deben destacar las competencias y habilidades con relación al cuidado que promueven la autonomía, el autocuidado, la información, la compasión y la promoción de la vida. Hace hincapié en la necesidad de adecuar el conocimiento y las habilidades como base de las acciones de cuidado; también, como la congruencia entre las acciones de enfermería y la percepción de las necesidades del paciente.

La interpretación del cuidado como intervención terapéutica frente a un problema de salud de las personas en términos de respuestas medibles se relaciona con la influencia recibida desde la perspectiva paradigmáti-ca en enfermería denominada particular determinística. Históricamente la práctica de enfermería ha estado enraizada en la provisión de un cuidado físico bajo el control médico; ha formado la base del conocimiento y la práctica de la enfermería y ha promovido la percepción del paciente como un cuerpo biológico que es atendido por la enfermera (15). La influencia de esta visión de la realidad conduce a conceptualizaciones que se traducen en elementos concretos de la práctica del cuidado, el proceso formativo, la indagación y construcción del conocimiento.

Daza y Medina (8), desde la experiencia docente, han encontrado que durante la formación se pone el relieve en la dimensión técnico-cien-tífica y en la dimensión relacional. Sin embargo, al explorar la realidad de

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Tabla 4. Prueba de signos de Wilcoxon para comparar

resultados por categorías en los docentes

Comparación intragrupos: docentes

Pares de comparaciones NRango

promedioSuma de rangos

ZNivel de

significación (bilateral)

Imperativo moral-personal humana



Empates 2

Total 29

Afecto-personal humana



Empates 4

Total 29

Relación interpersonal-personal humana



Empates 6

Total 29

Intervención terapéutica-personal humana



Empates 5

Total 29

Afecto-imperativo moral



Empates 0

Total 29

Relación interpersonal-imperativo moral



Empates 2

Total 29

Intervención terapéutica-imperativo moral



Empates 1

Total 29



la práctica profesional cotidiana se percibe que la dimensión técnico-cien-tífica se magnifica en detrimento de la relacional, que queda relegada a un segundo plano por diversos factores de índole administrativo y burocrático que necesitan ser estudiados.

90


Desde estos referentes es comprensible que predomine el significa-do de cuidado como acción o intervención terapéutica entre estudiantes y profesores del programa; este resultado coincide con estudios realizados en otros países de América Latina, donde las mayores frecuencias encon-tradas se refieren al cuidado como intervención terapéutica, lo cual indica la profesionalización del cuidado en el nivel de su significación conceptual (10,16). Las interacciones terapéuticas forman un conjunto de acciones profesionales que tienen como objetivos el mantenimiento de la salud del ser humano, el restablecimiento del equilibrio, el alivio del dolor y la cura de los males. Teniendo por base los presupuestos humanistas, el profesor de enfermería, conductor del proceso educativo, privilegia la enseñanza de los conceptos y técnicas para alcanzar estos objetivos.

Asimismo, aunque no se encuentran en la literatura colombiana suficientes referencias de estudios orientados a la identificación de la per-cepción del cuidado en estudiantes de enfermería, el trabajo realizado en la Universidad Nacional de Colombia que describe la percepción de cuidado con base en los patrones del conocimiento de enfermería muestra que los comportamientos de cuidado relacionados con el patrón empírico son los que obtienen la puntación más importante en un 65,8 % de los participan-tes. Esta situación que no debe generar sorpresa, puesto que se accede al conocimiento a través de la descripción, explicación y predicción de los eventos de la práctica y relacionados con las habilidades clínicas (12).

El significado del cuidado como relación interpersonal o interacción personal comparte la mayor puntuación con la categoría intervención te-rapéutica en el grupo de profesores y en el de estudiantes con la categoría cuidado como característica humana. La interacción se entiende como el intercambio de sentimientos, pensamientos, acciones y experiencias entre la enfermera y el paciente, en la cual se ejerce una influencia recíproca con el objeto de lograr una intervención terapéutica de calidad. Chacón y Gi-raldo, citados por Daza (8), consideran que es una dimensión básica en el cuidado de enfermería, porque al centrarse en el contacto entre personas, se constituye en móvil indispensable para llevarlo a cabo.

Para Salazar y Martínez (14), en el cuidado como relación inter-personal o interacción personal hay comunicación, confianza, respeto y compromiso de uno con el otro. Cuando esto ocurre, ambos se enriquecen. La integración de los sentimientos compartidos establece la posibilidad de dar o recibir ayuda. Se hace hincapié en la integración de sentimientos y acciones en el encuentro, de tal manera que la interacción enfermera-paciente es cualitativamente diferente a un encuentro sin cuidado. Desde esta perspectiva, se cree que la interacción enfermera-paciente es la esen-cia del cuidado y abarca sentimientos y comportamientos que ocurren en la relación.

En la relación enfermera-paciente confluyen percepciones, senti-mientos, actitudes y conocimientos que caracterizan los comportamientos de los participantes de la interacción; cada uno percibe y responde como persona. En el caso de la enfermera, también como profesional, con accio-nes de cuidado en respuesta a las necesidades percibidas en el sujeto de

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cuidado. De esta manera, puede explicarse la identificación del significado de cuidar de los profesores del programa como cuidado terapéutico y rela-ción interpersonal con un mismo grado de valoración.

El cuidado como característica humana es la segunda categoría con mayor puntaje en el grupo de estudiantes y comparte la mayor puntuación en el grupo de docentes con el significado como intervención terapéutica y relación interpersonal. El cuidado como característica humana es visto como innato, o sea, todos los seres poseen el potencial del cuidado; sin embargo, la habilidad de cuidar no es uniforme. Como motivadora de sus acciones, la enfermería posee esta característica innata, pero sus dife-rencias en la práctica de la forma de cuidar reflejan las diferencias en los niveles de entendimiento del significado salud-enfermedad (5).

Arenas (2) plantea que hablar del cuidado como condición humana es pensar y hablar cómo el cuidado es vivido, cómo se siente. No tenemos cuidado, somos todo cuidado. Arenas (2), al explicar el cuidado como ca-racterística humana cita a Boff, quien refiere que esto significa que posee una dimensión ontológica que entra en la constitución del ser humano. Es un modo de ser singular de hombres y mujeres. Sin cuidado dejamos de ser humanos. El cuidado es siempre preocupación y solicitud, confiere sentido a la existencia humana.

En el grupo de profesores, la percepción del cuidado como caracte-rística humana obtuvo el mismo puntaje que las categorías relación inter-personal e intervención terapéutica. Sin embargo, se evidencia afectación en las declaraciones que guardan relación con la percepción de autocui-dado como atención a la propia salud, actividad física, ocio y alimentación adecuada, pues no hacen parte de los elementos representativos que inte-gran el significado de cuidado de este grupo. Aspectos que coinciden con lo encontrado por Lázaro y cols., citado en Hernández y cols. (16), donde las afirmaciones relacionadas con la apariencia del cuidador tuvieron un índice de desempeño general óptimo. Contrariamente, en los aspectos es-tudiados en que era sugerida la interiorización perceptiva del cuidado con-sigo mismo, se pudo observar que la atención con la propia salud, confort, alimentación y actividad física no era tan prioritaria como significación del cuidado.

Al analizar los resultados en el grupo de estudiantes se encuentra que la mayoría de las afirmaciones relacionadas con esta categoría tuvo un comportamiento homogéneo en sus medianas; sin embargo, es evidente la tendencia a no considerar prioritario lo relacionado con el propio cuidado, específicamente respecto a una adecuada alimentación, actividad física y ocio. Estos resultados corresponden con otro estudio donde se exploran las prácticas de autocuidado y de riesgo de estudiantes de enfermería, en el cual se encuentra que los estudiantes presentan déficit de autocuidado en cuanto a los hábitos alimenticios, la eliminación y medidas de higiene (17).

La percepción de cuidado como imperativo moral en el grupo de estudiantes y profesores se encuentra en un mismo nivel por los puntajes obtenidos respecto a las otras categorías. En ambos grupos esta percep-

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ción es menor a la de cuidado como intervención terapéutica, característica humana y relación interpersonal.

En el grupo de profesores y estudiantes se encuentra tendencia al desacuerdo en las afirmaciones que valoran esta categoría que plantean: “ejercer la enfermería es una tarea difícil” y “cuidar es un acto de compa-sión”. En las restantes, la opinión de los participantes se encuentra entre de acuerdo y totalmente de acuerdo, con mayor puntuación en el grupo de profesores. Es contradictorio que a pesar de considerar que el cuidado no es acto de compasión, reconocen que implica compromiso de un ser huma-no con otro; implica servicio, responsabilidad, respeto, honestidad, relación de confianza y solidaridad.

Garzón (18), al referirse a los aspectos éticos del acto de cuida-do, plantea que un elemento fundamental en el cuidado es la relación enfermera-paciente, que se construye sobre la ética del respeto al otro como interlocutor válido, y la intersubjetividad y la comunicación efectiva teniendo en cuenta y respetando los aspectos culturales, los valores y las creencias. En los diferentes comportamientos, conductas e intervenciones del profesional de enfermería y de su equipo, al realizar el acto de cuidado se debe traducir la dimensión filosófica, ética y bioética, de humanización y científico-técnica que fundamenta su conocimiento y su actuar, y que la sociedad percibe y valora como buen cuidado.

La práctica del cuidado se caracteriza por una fuerte dimensión ética, debido a las decisiones que involucra en pro de preservar la dignidad e integridad de las personas que necesitan de tratamiento y cuidado profe-sional. Todas las decisiones de enfermería corresponden a una dimensión moral, en el sentido de que sus actuaciones y juicios involucran la existen-cia de otros seres humanos.

El cuidado como afecto es la categoría con el promedio más bajo en-tre las categorías evaluadas en los grupos estudio. Revisando la valoración dada a las afirmaciones que representan esta dimensión del cuidado, se identifica una tendencia a la supresión y control de los sentimientos en el acto de cuidado. En el grupo de profesores y estudiantes se manifiesta duda respecto a si la enfermera debe expresar sus sentimientos durante el cuida-do, y en si la dulzura debe estar presente o no. Por otra parte, se muestran de acuerdo en que siendo impersonal, la enfermera(o) cuida mejor.

Para Quintero (19), el afecto se traduce en comportamientos y acti-tudes. Todo sentimiento tiene sus motivaciones, intereses y propósitos. Es el motor o el inhibidor de la acción de cuidar, pues moviliza o inhibe a la persona. Desde una perspectiva profesional, tenemos muchas fortalezas clínicas en el momento de la valoración. El soporte de datos objetivos y subjetivos nos permite actuar. Sin embargo, en ocasiones el abordaje de dimensiones como espiritualidad y afecto se diluyen en el hacer. La enfer-mería ha de centrar su quehacer en la perspectiva del afecto y la ternura cuidando intuitiva y amorosamente a otros. Por tanto, el cuidado como una forma de amar, posibilita la expresión de sentimientos y emociones traducidos en un hacer.

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De acuerdo con Watson, referido por Rivera y Triana (20), la identifi-cación de los sentimientos conduce a la actualización y autoaceptación de la enfermera y del paciente. Las enfermeras, al reconocer su sensibilidad y sus sentimientos, se vuelven más genuinas, auténticas y sensibles hacia los demás. La enfermera tiene que estar preparada para los sentimientos positivos y negativos, reconociendo que la comprensión intelectual y la comprensión emocional de una situación son diferentes.

Es habitual que en la práctica sanitaria se separe el desarrollo pro-fesional de este ámbito, por lo cual las personas tienden a esconder, negar o disimular sus sentimientos. Esto llevará a no tratar con los propios senti-mientos, a temerles y a no poder cambiarlos cuando estos no son positivos. Un individuo que rehúsa reconocer sus propios sentimientos, difícilmente logrará entender los de los otros. Por otra parte, se tiende a proteger al paciente de sentimientos negativos, para que no llore o muestre ansiedad. Estos sentimientos forman parte de la vida y de los procesos que vivimos como seres humanos (21).

ConclusionesLa percepción de cuidado en profesores y estudiantes como intervención terapéutica, característica humana y relación interpersonal son compo-nentes de la representación del significado de cuidado. En el marco de la relación docente-estudiante existente, el predominio de estas categorías pone en evidencia el papel que tiene la educación en el desarrollo de acti-tudes, conductas y valores, incluidos aspectos técnico-científicos, interper-sonales, afectivos y éticos relacionados con el cuidado.

En profesores y estudiantes se evidencia afectación en el reconoci-miento del cuidar como acto individual que se da a sí mismo. Las declara-ciones que guardan relación con la percepción de autocuidado como aten-ción con la propia salud, actividad física, ocio y alimentación adecuada no hacen parte de los elementos representativos que integran el significado de cuidado en los grupos. Así mismo, la poca valoración del cuidado como im-perativo moral y afecto respecto a las otras categorías revela la necesidad de reflexión sobre las estrategias de formación empleadas para el abordaje de dimensión ética, afectiva y humanizada del cuidado en el programa, puesto que el cuidar profesional puede ser aprendido, pero la compasión y la solidaridad, al igual que otros valores, es algo que solo se reconoce a través de las experiencias.

RecomendacionesDar continuidad al estudio de esta temática con enfoque cualitativo, de tal forma que sea posible identificar otros significados, así como la existencia de cambios a través del proceso formativo.

Conflicto de intereses En el desarrollo del proyecto de investigación y proceso de publicación de los resultados no se presentó ningún tipo de conflicto de intereses. La fi-nanciación del proyecto fue con recursos propios del investigador.

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97


Estigma do câncer de pulmão: conceito, fatores associados e avaliação1

Isanne Carolina Pantaleão Cinta Lima2

Cibele Andruccioli de Mattos Pimenta N.3

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.edcpComo citar: Cintra Lima ICP, Mattos Pimenta CA. Estigma do câncer de pulmão: con-

ceito, fatores associados e avaliação. Investig Enferm. Imagen Desarr. 2015;17(1): 97-112.

http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.IE17-1.edcp

1. Articulo original de investigación. Recebido: 3 de abril de 2014. Aceito: 8 de outubro de 2014.

2. Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem em Saúde do

Adulto (Proesa) da Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Brasil. Correio

eletrônico: [email protected]

3. Enfermeira. Professora titular da Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo,

Brasil. Correio eletrônico: [email protected]

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Isanne Carolina Pantaleão Cinta Lima e Cibele Andruccioli de Mattos Pimenta N.

ResumoIntrodução: O artigo trata-se de uma revisão integrativa da literatura com o objetivo

de identificar o “estado da arte” sobre estigma percebido por pacientes com câncer de

pulmão e os instrumentos utilizados para essa avaliação. Material e método: A amos-

tra foi composta por 11 artigos que foram localizados através das bases de dados Me-

dical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), Cumulative Index

to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO e Scopus, utilizando-se

combinações entre os descritores stigma AND (lung cancer OR lung neoplasm). A

busca foi efetuada entre setembro e outubro de 2013. Resultados: O país com mais

publicações foi os Estados Unidos (72,7%) e não houve nenhum estudo brasileiro.

As publicações ocorreram entre 2004 e 2013, com predomínio em 2013 (45,4%); isso

indica a atualidade do tema. Quatro instrumentos foram utilizados na avaliação do

estigma, sendo que o Cataldo Lung Cancer Stigma Scale (CLCSS) é o único espe-

cífico para câncer de pulmão. Os achados mais significativos foram: doentes com

câncer de pulmão se sentem estigmatizados independente de ser fumante ou não,

mais culpados, envergonhados e angustiados do que pacientes com outros tipos de

câncer e há forte associação entre estigma e depressão e prejuízo na qualidade de

vida. Conclusão: Os estudos nessa área são recentes, escassos e não há estudo em

amostra brasileira.

Palavras chave: estigma social; neoplasias pulmonares; hábito de fumar

Estigma del cáncer de pulmón: concepto, factores asociados y evaluación

ResumenIntroducción: Este artículo es una revisión integradora de la literatura, cuyo objetivo

es identificar el estado de la cuestión respecto al estigma percibido por los pacientes

con cáncer de pulmón y los instrumentos utilizados para esta evaluación. Material y

métodos: La muestra estuvo conformada por 11 artículos encontrados por medio de

bases de datos de análisis de la literatura médica y recuperación en línea: Medline,

Cumulative Index de Enfermería y Salud Aliada Literatura (CINAHL), PsycINFO y

Scopus, usando combinaciones de descriptores estigma AND (neoplasia de pulmón

OR cáncer de pulmón). La búsqueda se realizó entre septiembre y octubre de 2013.

Resultados: El país con mayor número de publicaciones fue Estados Unidos (72,7%),

y no hubo ningún estudio brasileño. Las publicaciones se produjeron entre 2004 y

2013, sobre todo en 2013 (45,4%), lo que indica la importancia del tema. Se utilizaron

cuatro instrumentos para evaluar el estigma, siendo el Cataldo Lung Cancer Stig-

ma Scale (CLCSS) el único específico para el cáncer de pulmón. Los hallazgos más

significativos fueron: los pacientes con cáncer de pulmón se sienten estigmatizados,

independientemente de ser un fumador o no, culpables, avergonzados y ansiosos que

otros pacientes con otros tipos de cáncer y hay una fuerte asociación entre el estigma

y la depresión y el deterioro de la calidad de vida. Conclusión: Los estudios en este

campo son recientes, muy pocos y ningún estudio en una muestra brasileña.

Palabras clave: estigma social; neoplasias pulmonares; hábito de fumar

99



Lung Cancer Stigma: concept, assessment and associated factors

AbstractIntroduction: This article is an integrative review of the literature, which aims to

identify the status of the issue of stigma perceived by patients with lung cancer

and the instruments used for this evaluation. Methods: The sample consisted of 11

items found through database analysis of the medical literature and online retrieval:

Medline, Cumulative Index to Nursing and significance level (CINAHL), PsycINFO

and Scopus, using combinations of descriptors: stigma AND (lung neoplasm OR lung

cancer).The search was conducted between September and October 2013. Results:

The country with the highest number of publications was the United States (72.7%),

and there was no Brazilian study. The publications were produced between 2004

and 2013, especially in 2013 (45.4%), indicating the importance of the topic. Four

instruments to assess stigma were used, with the Cataldo Lung Cancer Stigma Scale

(CLCSS) the only specific to lung cancer. The most significant findings were: patients

with lung cancer feel stigmatized, regardless of being a smoker or not, they feel more

guilty, ashamed and anxious than other patients with other cancers and there is a

strong association between stigma and depression and impaired quality of life. Con-

clusion: The studies in this field are recent, few and no study in a Brazilian sample.

Keywords: social stigma; pulmonary neoplasms; smoking

100


IntroduçãoO câncer de pulmão é uma das neoplasias mais frequentes no mundo. Sua incidência mundial aumenta 2% ao ano (1), sendo diagnosticados cerca de 1.6 milhões de casos novos e 1.4 milhões de mortes em todo o mundo (2).

No Brasil, o número de casos novos estimados para 2014/2015 é de 16.400 homens e de 10.930 mulheres, que totalizam 27.330 novos casos (1). Estima-se que a sua ocorrência está relacionada ao consumo do tabaco e seus derivados de 80 a 90% dos casos diagnosticados (1,3).

Apesar do avanço da medicina, pouco sucesso houve em relação à cura da doença, sendo o tumor com maior taxa de mortalidade no Brasil entre indivíduos do sexo masculino e o segundo tumor com maior taxa de mortalidade entre as mulheres (4).

As evidências epidemiológicas e experimentais comprovaram uma relação causal entre tabagismo e câncer de pulmão (5), portanto a preven-ção e a suspensão do tabagismo são as principais medidas para reduzir a incidência do câncer de pulmão (6).

Para essa conscientização, a partir da década de 70 tornaram mais evidentes as manifestações organizadas para o controle do tabagismo no cenário brasileiro (4).

Embora movimentos como esse tenham sido importante para o con-trole do tabagismo, as intensas divulgações favoreceram a vinculação entre fumo e doença e a percepção pública do tabagismo com uma escolha de comportamento (7,8).

Com isso, pacientes com câncer de pulmão, sobretudo os fuman-tes, passaram a ser vistos como responsáveis ou mesmo merecedores da doença, estabelecendo o estigma do câncer de pulmão (9-11). As definições para o conceito estigma variam por se tratar de um fenômeno complexo e aplicável a diferentes contextos (12,13).

Goffman (14) define estigma como um atributo que confere profun-do descrédito, um estereótipo visto negativamente pela sociedade. É uma situação na qual o indivíduo não possui a aceitação social plena (15).

O estigma apresenta três tipos diferentes (15): o primeiro diz respeito as abominações do corpo (deformidades físicas). O segundo está relacio-nado com as culpas de caráter individual, que podem ser representadas por distúrbio mental, vício, alcoolismo, homossexualismo, desemprego e comportamento político radical. E, por último, há os estigmas de raça, nação e religião.

Quando relacionado à saúde, o estigma é definido como uma ex-periência pessoal caracterizada por exclusão, rejeição, culpa ou desvalo-rização, que resulta da antecipação de um julgamento adverso sobre um individuo ou um grupo com algum problema de saúde (16).

De acordo com diversos estudos, os pacientes com câncer de pulmão apresentam altos níveis de sofrimento psíquico (17-21) e físico (22) compa-rada aos pacientes com outros tipos de câncer, qualidade do sono prejudi-cada (23), comportamento de risco (24), baixa qualidade de vida (25,26) e taxas elevadas de sintomas (27,28).

101



Estudo comprova que o estigma e a auto-culpa relacionadas ao cân-cer de pulmão ainda influenciam no tempo por procura de ajuda médica (29). O estigma do câncer de pulmão também é uma importante barreira na comunicação entre paciente e profissional de saúde (30). Além disso, os pacientes com câncer de pulmão tendem a ser menos encaminhado para o oncologista pelos seus clínicos do que pacientes com outros tipos de câncer (31).

Além do obstáculo citado acima, os cuidadores que acreditam ser a doença culpa do paciente, podem possuir menos empatia e prestar um cuidado frágil ao portador de câncer de pulmão (32), e apresentar sintomas depressivos assim como os pacientes (33).

São poucos os estudos (34) cujo foco principal seja a avaliação da influência do estigma em pacientes com câncer de pulmão, sendo que ne-nhum estudo brasileiro foi localizado sobre o assunto. Dessa forma, o propósito desse estudo é realizar uma revisão de literatura para identificar as publicações sobre estigma em pacientes com câncer de pulmão, seus conceitos, impactos e fatores associados, além dos instrumentos utilizados para avaliação desse estigma.

MetódoTrata-se de uma revisão integrativa, um método que permite agregar es-tudos primários ou secundários com metodologias distintas, e posterior-mente sintetizar as evidências e as conclusões gerais sobre o assunto in-vestigado (35).

Para a construção da revisão integrativa é indispensável percorrer as seis etapas seguintes: identificação da questão de pesquisa, estabeleci-mento de critérios para inclusão e exclusão de estudos, definição das infor-mações a serem extraídas dos estudos selecionados, avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa, tabela síntese dos estudos, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento (35,36).

A revisão originou da seguinte questão norteadora: Qual o estado da arte sobre avaliação do estigma em pacientes com câncer de pulmão?

Os critérios de inclusão dos estudos foram: textos completos que tratavam de estigma em pacientes com câncer de pulmão, nos idiomas in-glês, português ou espanhol, publicados em periódicos científicos na área da saúde. Foram excluídas as cartas, editoriais, revisões, teses e disserta-ções e os artigos que tratavam o estigma sob a percepção de profissionais de saúde e estudantes. A busca foi realizada entre setembro e outubro de 2013 nas bases de dados, Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem Online (Medline), especificamente Pubmed; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); PsycINFO, e Scopus. A estratégia de busca utilizada foi combinações entre as palavras chave ou descritores no Descritores em Ciências de Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH): stigma AND (lung cancer or lung neoplasm).

102


Nesta busca foram identificados 147 estudos: 38 no PubMed, 29 arti-gos no CINAHL, 60 no Scopus e 20 artigos na PsycINFO. Não foram localiza-dos estudos na LILACS. Após avaliação das publicações repetidas, restaram 110 artigos. Através da leitura dos títulos e resumos identificaram-se 11 artigos que atendiam os critérios de inclusão, previamente estabelecidos, sendo que todos foram avaliados na íntegra e incluídos nessa revisão.

Para a análise e síntese dos artigos foi desenvolvido um formulá-rio para coleta dos dados de cada artigo incluído na amostra final. As informações que continham nesse formulário eram referentes aos dados da publicação (autores, ano de publicação e país), conceituação de estig-ma, objetivos, tipo de estudo, características da amostra, instrumento de avaliação do estigma e os resultados. Os achados foram apresentados de maneira descritiva e divididos em três áreas de discussão: conceituação do estigma, fatores que contribuem para o estigma e suas conseqüências e instrumentos de avaliação utilizados.

A partir da análise dos estudos, observou-se que os artigos selecio-nados foram publicados em periódicos de circulação internacional e na língua inglesa. O país predominante das publicações foram os Estados Unidos (72,7%), seguido por Reino Unido (18,1%) e Canadá (9%). A maioria dos estudos foi publicada no periódico Psycho-Oncology (27,2%) e em 2013 (45,4%). Em relação ao delineamento das pesquisas, sete artigos tiveram abordagem quantitativa, sendo seis estudos do tipo transversais (54,5%), e um estudo foi uma coorte prospectiva (9%). Quatro artigos (36,6%) foram de natureza qualitativa e utilizaram da técnica de entrevista, entrevista semi-estruturada e a combinação entre entrevista semi-estruturada, aná-lise do discurso individual e grupo focal.

Os objetivos dos estudos permearam a intenção dos pesquisadores em conhecer as percepções, experiências (37) e temas chave (38) do estigma em pacientes com câncer de pulmão, o nível de vergonha, culpa, depressão e ansiedade (39) desses pacientes, as relações entre estigmatização e auto-cul-pa (40), os fatores que influenciam no atraso do relato dos sintomas (41), as relações entre estigma, angústia e bem estar (42), a associação entre estig-ma percebido e depressão (43), desenvolver um instrumento para medir o es-tigma percebido (44), comparar os níveis de estigma de pacientes fumantes e que nunca fumaram, bem como a associação do estigma com depressão e qualidade de vida (45) e elucidar a experiência e enfrentamento de mulheres em relação às crenças sobre o câncer de pulmão (46) e investigar a relação entre estigma, ansiedade, depressão e a gravidade dos sintomas físicos (47).

A análise dos resultadosPor meio do que foi descrito percebe-se a riqueza de questões de investigação que cercam o tema. Pela tabela 1, observa-se que a média de pacientes com câncer de pulmão envolvidos nos estudos quantitativos foi 130,8, e nos es-tudos qualitativos foi 34,5. Nota-se também que o instrumento de avaliação mais utilizado foi o Cataldo Lung Cancer Stigma Scale (CLCSS). Síntese dos estudos que compuseram a amostra está apresentada na tabela 1. Tabela 1. Síntese dos artigos sobre estigma em câncer de pulmão

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selecionados na revisão integrativa (São Paulo, 2013)

Autor(es)/ ano/local

Conceituação de estigma

ObjetivoMétodos/ins-

trumentosResultados

Chapple, 2004, Reino Unido

É quando a socie-dade rotula alguém como contaminado, menos desejável ou deficiente.

Entrevistar pacientes com câncer de pulmão (CP) e explorar suas percepções e experiências de estigma.

Estudo quali-tativo com 45 pacientes com CP.Entrevista aberta.

Os participantes se sentiram estigmatiza-dos porque a doença é fortemente associada ao tabagismo, indepen-dente do portador ser fumante ou não.

Tod AM, Craven J, Allmark P., 2008, Reino Unido

Não foi conceituado Identificar os fatores que influenciam no atraso do relato dos sintomas no CP.

Estudo qualita-tivo 20 pacien-tes com CP.Entrevista semi-estruturada.

Os fatores foram falta de conhecimento, medo, culpa e o estig-ma devido à associa-ção com o tabagismo, fatores culturais e utilização de modelos não padronizados de cuidado a saúde.

LoConte et al., 2008, EUA

Algo que prejudi-ca a auto-estima, a socialização e o comportamento de busca pelo cuidado da saúde.

Avaliar o nível de vergonha, culpa, depres-são e ansiedade entre pacientes com CP, de mama e prós-tata.

Coorte pros-pectiva de 172 pacientes (96 com CP, 30 com câncer mama e 46 com câncer de próstata)Perceived Cancer-Related Stigma.

Houve maior percepção de estigma em pacien-tes com CP (p < 0,01) comparado aos outros tumores.Observou-se correla-ção entre história de tabagismo e aumento dos níveis de culpa e vergonha, independen-te do tipo de tumor (r = 0,75; p < 0,0001).

Else-Quest NM et al., 2009, EUA

A pessoa estigmati-zada é, em nossas mentes, reduzida de uma pessoa inteira e normal a uma contaminada, deficiente.

Examinar as relações entre a estigmatização, auto-culpa e ajuste emocio-nal em pacien-tes com CP, de mama e de próstata.

Estudo trans-versal com 172 pacientes (96 com CP, 30 com câncer mama e 46 com câncer de próstata).Perceived stig-ma

A auto-culpa mediou a relação entre estigma e ajustamento psico-lógico. Os pacientes com CP tinham maior probabilidade auto cul-par-se do que pacientes com câncer de mama ou próstata p < 0,01.

Cataldo, JK et al., 2011, EUA.

Experiência pessoal caracterizada por exclusão, rejeição, culpa ou desvalori-zação, decorrentes da antecipação de um julgamento adverso.

Desenvolver um instrumento para medir o es-tigma percebido por pessoas com CP baseado na Escala de Estigma de HIV.

Estudo trans-versal com 186 pacientes CP.Cataldo Lung Cancer Stigma Scale.

O instrumento possui quatro fatores: estigma e vergonha, isolamento social, discriminação e tabagismo. Há boa confiabilidade -alfa de Cronbach –0,96.

Continúa

104





trumentosResultados

Cataldo, JK, Jahan TM, Pongquan VL, 2012, EUA.

Refere-se à anteci-pação ou medo da discriminação e de atitudes negativas e ações relacionadas a uma condição específica. Estigma relacionado Saúde (ERS) é uma experiência pessoal caracterizada pela exclusão, rejeição, culpa, ou desvalori-zação, decorrentes da antecipação de um julgamento des-favorável.

Comparar os níveis de estig-ma em pacien-tes com CP e a associação entre estigma, depressão e QV de fumantes e não fumantes.

Estudo trans-versal com 192 participantes com CP.Cataldo Lung Cancer Stigma Scale

Fortes associações en-tre estigma em pacien-te com CP e depressão (r = 0,68; p < 0,001) e qualidade de vida (r = –0,65; p < 0,001).Não houve diferença significativa entre fu-mantes e não fuman-tes.

Gonzalez BD, Jacobsen PB, 2012, EUA.

Ocorre quando a sociedade rotula uma pessoa e este indivíduo passa a ser submetido a res-postas sociais uni-formes – Modified Labeling Theory.

Avaliar a asso-ciação entre es-tigma percebido e depressão

Estudo trans-versal com 95 participantes com CP em tratamento qui-mioterápico.

Social Impact Scale.

Houve associação posi-tiva entre a percepção do estigma e a sinto-matologia depressiva (r = 0,46; p < 0,001).

Lebel, 2013, Canadá.

Ocorre quando a so-ciedade rotula uma pessoa como menos desejável do que os outros ou com deficiência. Estigma sentido refere-se a um sentimento de vergonha internali-zado sobre ter uma condição e um medo da discriminação devido à inferiori-dade imputada ou inaceitabilidade social.Estigma promulga-do refere-se a dis-criminação quando realmente ocorre.

Investigar as relações entre estigma, angús-tia e bem estar em pacientes com câncer de cabeça e pesco-ço e de pulmão.

Estudo trans-versal com 206 participantes (107 com CP e 99 com câncer de cabeça e pescoço).

Subescala de 13 itens do Ex-planatory Model Interview Cata-logue (EMIC).

Estigma correlaciona-se positivamente com angústia e negativa-mente com bem-estar. Pessoas que vivem com CP relataram mais estigma do que aqueles com câncer de cabeça e pescoço.

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trumentosResultados

Hamann AH et al. 2013, EUA.

Um atributo com profundo descré-dito. Uma marca que liga uma pessoa a estereótipos indese-jáveis.

Identificar temas-chaves relacionados com o estigma em pacientes com CP.

Estudo quali-tativoEntrevistas semi-estrutura-das com 42 pa-cientes e grupos focais com 23 pacientes.

Surgiram duas temáti-cas: estigma percebido (sentido) confirmado entre os fumantes e os que pararam recen-temente, e o estigma internalizado (próprio). Também foram discu-tidas as consequências não adaptáveis (redu-ção da exposição) e as adaptáveis (aumento do apoio) relacionadas ao estigma.

Brown C, Cataldo J. 2013, EUA.

Identidade de-teriorada de um indivíduo ligada a atributos que são negativamente percebidos pela sociedade. Consiste em expe-riências de discri-minação (estigma efetivado), ante-cipação ou medo de discriminação (estigma percebido) ou a aplicação de estereótipos negati-vos para si mesmo (auto-estigma).

Estigma relacionado à saúde inclui uma experiência pessoal caracterizada por exclusão, rejeição, culpa e/ou desvalo-rização relacionada a um problema de saúde.

Elucidar a experiência de mulheres sobreviventes em longo prazo de câncer de pulmão e exa-minar como as mulheres ade-rem ou rejeitam crenças sobre sua doença.

Estudo qualita-tivo com 8 mu-lheres sobrevi-ventes em longo prazo do câncer de pulmãoAnálise do dis-curso individualEntrevistas em grupo.

Os achados incluíam: o vício do tabaco e a propaganda como possíveis precursores do estigma do câncer de pulmão; o possível papel dos especialistas como potencializadores do estigma do câncer de pulmão; rejeição e aceitação simultânea do estigma do câncer de pulmão; controle de informações através das atividades de defe-sa como uma resposta para atenuar o estigma do câncer de pulmão.

Cataldo JK, Brodsky JL., 2013, EUA.

Refere-se à anteci-pação ou medo da discriminação e de atitudes negativas e ações relacionadas ao câncer de pul-mão. Mesma defini-ção do artigo 6.

Investigar a relação entre estigma, ansie-dade, depressão e a gravidade dos sintomas físicos.

Estudo trans-versal com 144 participantes.Cataldo Lung Cancer Stigma Scale.

Forte associação entre estigma e ansiedade (r = 0,413; p < 0,001), depressão (r = 0,559; p < 0,001) e sintomas (r = 0,483; p < 0,001).

cp: câncer de pulmão.

Fonte: elaboração própria

106



O conceito de estigma esteve presente em todos os artigos, exceto no estudo de Tod (41). Houve artigos que adotaram um e/ou mais conceitos.

A definição elaborada por Goffman (14) foi tomada como referencial pela metade dos artigos (37,38,40,42,46) por ser uma importante contribui-ção conceitual do tema por um dos principais estudiosos sobre o assunto.

De acordo com esse autor (14), o estigma é definido como um atributo negativo, que rotula uma pessoa como diferente, diminuído, em desvanta-gem em relação aos outros ou com uma deficiência percebida negativamente pela sociedade. Este conceito foi subdividido em outros dois conceitos: estig-ma sentido e estigma promulgado. O primeiro refere-se a um sentimento de vergonha internalizado sobre ter uma condição e ao medo da discriminação devido à inferioridade atribuída ou inaceitabilidade social. Já o segundo refere-se à discriminação quando ela efetivamente ocorre.

Os conceitos propostos por outros autores não diferem do proposto por Goffman, mas acrescentem algum detalhe. Dois estudos (38,43) citam as concepções de Link (12). De acordo com esse autor, o estigma ocorre quando elementos rotulados, estereotipados, pertencentes à separação, perda de status, e a discriminação coocorrem em uma situação de poder que permite que esses processos se desdobrem.

Outro conceito que aparece nos artigos (44-47) é o do estigma rela-cionado à saúde, definido por Weiss e Ramakrishna (16) como uma expe-riência pessoal caracterizada por exclusão, rejeição, culpa ou a desvalori-zação decorrente de um julgamento antecipado desfavorável.

A definição proposta por Van Brakel (48) é citada em dois estudos (45,46). Esse autor refere-se ao estigma sendo percebido como uma anteci-pação ou medo da discriminação e a ciência de atitudes e ações negativas relacionadas a uma condição específica.

Fatores associados ao estigma e seus impactosO primeiro estudo documentado sobre o assunto identificou os seguintes fatores como contribuintes para a estigmatização do câncer de pulmão: a as-sociação da doença e tabagismo, a doença entendida como auto-provocada, a elevada taxa de mortalidade e a morte com sofrimento considerável (37).

Nos estudos qualitativos foi observado que o estigma faz parte da experiência do câncer de pulmão devido à generalização de todos os pa-cientes portadores dessa doença ser fumantes, ter ocasionado a sua doen-ça (37,41) e por esses motivos terem o tratamento negado (37).

Outro achado desses estudos é o atraso no diagnóstico como conse-quência do estigma. A associação entre tabagismo e o câncer de pulmão foi apontada pelos pacientes como motivo de descrédito nos relatos de sinto-mas em relação a outros tipos de câncer. A demora em relatar os sintomas do câncer de pulmão se dá pelo medo, pela falta de conhecimento, assim como a culpa e fatores culturais (37,40). Observou-se, ainda, que a par-ticipação nos atendimentos em grupos de apoio pode ser dificultada pela vergonha. No entanto, os grupos podem ajudar os doentes a resistirem à estigmatização e serem menos vítimas da auto-culpa (37).

107



Os pacientes referiram que as campanhas anti-tabagismo e a im-prensa reforçaram o estigma ao enfatizar a morte ao invés do tratamento, e com isso aumentaram as angústias dos doentes (37,40).

O estigma contribui para diminuição nas discussões sobre a doença e pouca participação nas decisões referentes ao tratamento devido à preo-cupação e auto-culpa sentidas por esses pacientes (38).

Em relação aos estudos quantitativos, LoConte e colaboradores (39) encontraram maior percepção de estigma nos pacientes com câncer de pul-mão quando comparado com os outros grupos. A média do escore na mensu-ração do estigma foi de 1,93 (DP ± 0,85), nos doentes com câncer de pulmão, e 1,45 (DP ± 0,49) entre os grupos com câncer de mama e de próstata (p < 0,01).

Nos estudos conduzidos por Cataldo (44) e Cataldo (45), a média do escore foi de 120,31 (DP = 30,36) e de 102,6 (DP = 31), respectivamente, em escala 46 a 184. Em outro estudo de Cataldo (47), a média do escore foi de 75,7 (DP = 18,3; com intervalo possível de 31-124).

Gonzalez e Jacobsen (43) encontraram associação entre estigma percebido e sintomatologia depressiva. A pontuação média dos participan-tes foi de 42,90 (DP = 11,87) no instrumento utilizado para avaliar o estig-ma, cujo escore varia de 0 a 80.

Ainda no estudo de Cataldo (45) foram encontradas fortes associa-ções entre estigma e depressão (r = 0,68; p < 0,001) e estigma e qualidade de vida (r = –0,65; p < 0,001).

Em um dos seus estudos mais recentes, Cataldo e Brodsky (47) de-tectaram forte associação entre estigma e ansiedade (r = 0,413; p < 0,001), depressão (r = 0,559; p < 0,001) e sintomas (r = 0,483; p < 0,001).

Instrumentos para avaliação do estigmaNos artigos selecionados, identificaram-se quatro instrumentos para ava-liação do estigma em pacientes com câncer de pulmão e um instrumento foi predominante.

O Cataldo Lung Cancer Stima Scale (CLCSS) foi utilizado em três estudos (44,45,47). Este instrumento foi construído e validado nos Estados Unidos, sendo o primeiro instrumento específico para avaliar estigma nos pacientes com câncer de pulmão. O desenvolvimento da HIV Stigma Scale foi baseado no modelo conceitual de estigma percebido (49) e foi referência na construção desse instrumento por atribuir a vergonha aos pacientes com câncer de pulmão, assim como aos com HIV, por terem sido “res-ponsáveis” pela sua doença. Ele é composto por 31 itens distribuídos em quatro subescalas que mensuram: estigma e vergonha, isolamento social, discriminação e tabagismo. A faixa de pontuação da escala CLCSS varia de 31-124 (quanto maior a pontuação, maior o estigma).

Em outros dois estudos (39,40) utilizou-se um instrumento denomi-nado Perceived Cancer-Related Stigma, desenvolvido pelos próprios pes-quisadores a partir de um grupo de discussão composto por participantes do grupo de apoio ao paciente com câncer de pulmão. É composto por seis itens em uma escala tipo Likert para avaliar auto-culpa relacionada ao

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câncer, abrangendo os sentimentos de vergonha, culpa e constrangimento sobre o próprio câncer (40).

Outro estudo (33) utilizou a Social Impact Scale (SIS) para avaliar o estigma. Esta escala se propõe em avaliar o nível de estigmatização para pacientes com HIV/AIDS ou câncer através de 24 itens distribuídos em quatro domínios de percepção do estigma: rejeição social, insegurança fi-nanceira, vergonha internalizada e isolamento social. A faixa de pontuação da SIS varia de 24 a 96 (quanto maior a pontuação, maior a estigmatização percebida) (50). O resultado observado no estudo que utilizou a SIS foi uma associação positiva entre o estigma e os sintomas depressivos (r = 0,46; p < 0,001).

Lebel e colaboradores (42) utilizaram uma subescala (13 item) do Explanatory Model Interview Catalogue (EMIC). A EMIC é uma entrevista semi-estruturada que aborda o estigma dentro de conceitos sobre o im-pacto social da doença. A escala mede os seguintes aspectos do estigma: preocupações em relação à divulgação da doença, sensação diminuída de identidade, e preocupações com a rejeição social e da família. A pontuação varia entre 13 e 52 pontos e não possui ponto de corte (quanto maior a pontuação, maior o estigma) (42).

A média de pontuação dos participantes nesse estudo (42) foi de 19,63 (DP = 5,49). Os principais resultados encontrados foram uma cor-relação positiva entre estigma e angústia (ß = 0,45; p < 0,001) e correlação negativa entre estigma e bem-estar (ß = –0,42; p < 0,001). Os doentes com câncer de pulmão relataram mais estigma do que aqueles com câncer de cabeça e pescoço.

Conclusões• Os conceitos sobre estigma que predominaram foram os definidos

por Goffman, que propõe ser o estigma um rótulo imposto a um individuo visto negativamente pela sociedade.

• Os estudos explicitaram ser o estigma parte da experiência de pacientes com câncer de pulmão tendo como fatores associados a forte relação com o tabagismo, e como este influenciou no atraso do diagnóstico, quer pelo doente que demora a procurar ajuda ou pela demora dos profissionais em valorizar queixas que se relacio-nem a outros cânceres, que não de pulmão, quando o paciente tem história de tabagismo, além da sintomatologia depressiva, baixa qualidade de vida e bem-estar, altos níveis de culpa, vergonha, angústia e sintomas.

• Todos os instrumentos utilizados foram adaptados a partir de ou-tras doenças (42-44). Embora o CLCSS tenha sido baseado em um instrumento utilizado em pacientes com HIV, esse foi o único instrumento validado especificamente para câncer de pulmão (44). Entretanto, poucos estudos foram realizados com esse instrumen-to devido a sua criação recente. Além disso, não há nenhum ins-trumento para avaliar estigma em câncer de pulmão traduzido e validado para a língua portuguesa.

109



Conflito de interesses Os autores declaram que não há conflito

Recomendações São poucos os instrumentos que avaliam o estigma nos pacientes com câncer de pulmão e nenhum deles foi validado para a língua portuguesa brasileira. Assim, é fundamental a validação ou construção de instrumen-tos que possibilitem identificar o estigma nos pacientes brasileiros com câncer de pulmão e seus familiares para futuras intervenções.

A temática em questão é atual e possui grande potencial de inves-tigação a ser explorado no mundo e principalmente no Brasil, visando compreender melhor o estigma e os fatores a ele associados, e desenvolver ações de cuidado que contribuam para uma assistência melhor e mais humanizada, o que justifica a realização da presente pesquisa.

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Necesidades percibidas de atención por niños, cuidadores y enfermeros durante la hospitalización en una unidad de cuidado intensivo1

Herly Ruth Alvarado Romero2

Sandra Mónica Rodríguez Colmenares3

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.npanCómo citar: Alvarado Romero HR, Rodríguez Colmenares SM. Necesidades percibidas

de atención por niños, cuidadores y enfermeros durante la hospitalización en una uni-

dad de cuidado intensivo. Investig Enferm. Imagen Desarr. 2015;17(1):113-130. http://

dx.doi.org/10.11144/Javeriana.IE17-1.npan

1. Artículo de investigación. Recibido: 11 de julio de 2014. Revisado: 6 de agosto de 2014.

Aceptado: 9 de septiembre de 2014.

2. Enfermera. Magíster en Política Social. Profesora asistente del Departamento de Enferme-

ría Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: herly.

[email protected]

3. Enfermera. Magíster en Política Social. Especialista en Cuidado Crítico. Profesora asis-

tente del Departamento de Enfermería Clínica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,

Colombia. Correo electrónico: [email protected]

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Herly Ruth Alvarado Romero y Sandra Mónica Rodríguez Colmenares

ResumenObjetivo: Identificar las necesidades de niños entre 8 y 18 años de edad, las de sus

cuidadores y las de los enfermeros, durante la hospitalización en cuidado intensivo.

Material y métodos: se utilizó un diseño descriptivo de corte transversal. La muestra

estuvo conformada por un total de 60 participantes: 20 niños y niñas, 20 cuidadores

y 20 enfermeros. Para recolectar información se aplicó el cuestionario Critical Care

Family Needs Inventory (CCFNI). Resultados: Se identificó que las necesidades más

frecuentes estaban relacionadas con la dimensión de seguridad y comunicación para

los cuidadores y enfermería, y las de soporte y apoyo, para los niños y niñas. Conclu-

siones: Frente a las necesidades percibidas como prioritarias, el enfermero debe tener

cuidado con la forma como brinda información y cómo es su acercamiento al niño y al

cuidador; además, debe buscar estrategias que permitan disminuir el estrés que oca-

sionan los aspectos contemplados en las dimensiones de seguridad y soporte y apoyo,

recordando que el ser humano requiere un cuidado holístico. Igualmente, son impor-

tantes las necesidades de recreación manifestadas por los niños y sus cuidadores.

Palabras clave: evaluación de necesidades; necesidades de cuidado; niño; cuidado-

res; enfermeros; cuidados intensivos

Perceived Care Needs of Children, Caregivers and Nurses during Hospitalization in an Intensive Care Unit

AbstractObjective: To identify the needs of children between 8 and 18 years of age and their

carers and nurses during hospitalization in intensive care. Methods: A descriptive

cross-sectional design was used. The sample consisted of a total of 60 participants:

20 children, 20 caregivers and 20 nurses. Questionnaire to collect information on

Critical Care Family Needs Inventory (CCFNI) was applied. Results: It was found

that the most common needs were related to the dimension of security and commu-

nication for caregivers and nurses, and support for children. Conclusions: Given the

needs perceived as priority, the nurse must be careful with how they provide infor-

mation and how they approach to the child and the caregiver; also they must seek

strategies to reduce stress that causes the issues covered in the dimensions of safety,

support and help, remembering that the human being requires a holistic care. Equa-

lly important are the recreational needs expressed by children and their caregivers.

Keywords: needs assessment; care needs; child; carers; nurses; Intensive Care

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Necesidades percibidas de atención por niños, cuidadores y enfermeros durante la hospitalización...

Necessidades percebidas de atendimento por crianças, cuidadores e enfermeiros durante a hospitalização em uma unidade de terapia intensiva

ResumoObjetivo: Identificar as necessidades de crianças e jovens entre 8 e 18 anos de idade,

as dos seus cuidadores e as dos enfermeiros, durante a hospitalização em terapia

intensiva. Material e métodos: utilizou-se um desenho descritivo de corte transver-

sal. A amostra esteve conformada por um total de 60 participantes: 20 meninos e

meninas, 20 cuidadores e 20 enfermeiros. Para coletar a informação foi aplicado o

questionário Critical Care Family Needs Inventory (CCFNI). Resultados: Identificou-

se que as necessidades mais frequentes estavam relacionadas com a dimensão de

segurança e comunicação para os cuidadores e enfermeiros, e as de suporte e apoio,

para as crianças. Conclusões: Dadas as necessidades percebidas como prioritárias,

o enfermeiro deve ter cuidado com a forma como da informações e como é sua aproxi-

mação da criança ou jovem e do cuidador; além, deve procurar estratégias a permitir

diminuir o estresse ocasionado pelos aspectos contemplados nas dimensões de segu-

rança, suporte e apoio, se lembrando de que o ser humano requere cuidado holístico.

Igualmente, são importantes as necessidades de lazer manifestas pelas crianças e

jovens e pelos cuidadores.

Palavras chave: avaliação de necessidades; necessidades de cuidado; criança; cuida-

dores; enfermeiros; terapia intensiva

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IntroducciónHabitualmente, el ingreso del paciente pediátrico a la unidad de cuidado intensivo (UCI) genera diferentes sentimientos y necesidades no solo en el niño hospitalizado, sino en sus cuidadores y en los profesionales de la salud. En muchos casos, se plantea que la experiencia del ingreso a la UCI es más estresante para la familia que para el propio niño o niña (1), puesto que se ve obligada a descuidar sus necesidades básicas y termina por afectarse, por ejemplo, con poco descanso, alimentación inadecuada, abandono o exceso de trabajo. Esto genera, al mismo tiempo, estrés y al-teración en su estado de salud, tanto en lo físico como en lo emocional, pues el paciente y sus familiares son seres sensibles y vulnerables (2) que requieren el mayor apoyo posible para enfrentar los cambios que genera esta nueva experiencia (3) y escenario, además de la realización de proce-dimientos y la utilización de diferentes tecnologías en torno a su familiar.

Por lo anterior, el paciente pediátrico necesita experiencia y dife-rentes competencias para su cuidado de parte del personal de salud, en especial de los profesionales de enfermería, por ser ellos con quienes más interactúa durante la estancia en la UCI; así mismo, sus padres o cuidado-res, a quienes se les debe brindar el mayor apoyo posible, para afrontar de la mejor manera las alteraciones físicas y emocionales que se les puedan presentar. Además, el cuidado los infantes es un reto, por las limitaciones cognitivas inherentes a la edad y por el compromiso de disminuir los efec-tos negativos que esta experiencia pueda causar tanto en el niño o la niña como en la familia (4). Igualmente, en pediatría es necesario involucrar a la familia en el cuidado, ya que el trabajo en equipo es clave durante el proceso de recuperación de estos pacientes (5).

Con el fin de conocer las necesidades de los cuidadores, entendiendo por ello tanto a los padres o familiares de los niños y niñas hospitalizados en la UCI como a los profesionales de enfermería que trabajan en ella, se utilizó el cuestionario Critical Care Familiars Needs Inventory (CCFNI), creado por Molter, ajustado y validado por Leske, en 1986 (6-8), el cual consta de 45 ítems y 5 dimensiones que miden el grado de importancia que los cuidadores otorgan a las necesidades de las dimensiones de comunica-ción, seguridad, confort, apoyo y proximidad.

En este estudio, el instrumento también se aplicó a niños y niñas, con el propósito de conocer el grado de importancia que ellos tienen de las necesidades durante su estancia en la UCI, y así identificar la similitud y la discrepancia con las necesidades de los padres o familiares y las de los pro-fesionales de enfermería. Dado que saber qué requiere cada uno de los par-ticipantes en el cuidado del niño y del mismo niño durante su estancia en la UCI contribuye a responder a las necesidades de cada uno de ellos —con el fin de tener estándares de alta calidad—, además de brindar mayor com-prensión por parte del personal de salud, lograr disminuir el estrés que oca-siona esta experiencia a todos los implicados en el proceso de cuidado, así como desarrollar estrategias que disminuyan la ansiedad, temores y miedos de estos frente a la hospitalización de su familiar en la unidad y se reduzca lo negativo de esta difícil experiencia (9). El objetivo de esta investigación fue

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identificar las necesidades prioritarias por dimensiones según el CCFNI de los diferentes actores que participaron en el estudio y conocer cuáles fueron las barreras que podían afectar la satisfacción de las necesidades.

MetodologíaEl estudio se desarrolló con un enfoque cuantitativo, diseño descripti-vo de corte transversal, con muestreo probabilístico aleatorio simple. La población correspondió al total de niños y niñas de 8 a 18 años de edad hospitalizados en la UCI de una institución de IV nivel, a partir de la cual se obtuvo una muestra de 60 participantes (calculada con un nivel de confianza del 95 % y un riesgo de 0,5): 20 cuidadores, 20 enfermeros y 20 niños o niñas de 8 a 18 años ingresados a la UCI, que libremente aceptaron participar en el estudio previa firma del consentimiento informado. En el caso de los menores de edad, el consentimiento tuvo en cuenta los aspectos éticos propuestos en la Resolución 8430 de 1993 para la investigación con seres humanos, durante el periodo de noviembre de 2012 a noviembre de 2013. Los criterios de exclusión fueron los niños con alteraciones cogniti-vas; al igual que niños, padres y enfermeros que no quisieran participar en el estudio.

Se utilizó el cuestionario de necesidades propuesto por Leske, que ha sido traducido a varios idiomas, incluido el español (10,11). Este plantea 45 ítems y valora las necesidades percibidas por los miembros de la familia y cuidadores, con una escala tipo Likert que va de 1 (no es muy importan-te) a 4 (es muy importante), previo consentimiento otorgado por su autora. Para el análisis global de las necesidades percibidas se suman los ítems y se obtiene un total que va de 45 a 180, el cual indica que a mayor pun-taje mayores necesidades percibidas. El instrumento tiene una fiabilidad medida mediante alfa de Cronbach, que oscila entre 0,88 y 0,96 (6), y su versión en español ya fue validada.

Cabe resaltar que el cuestionario CCFNI ha sido el más utilizado para reconocer las necesidades de los familiares en países como España, Italia, Brasil, Estados Unidos, entre otros, y a pesar de haber sido ser un creado para los cuidadores, se empleó en el personal de enfermería por considerarlo cuidador, y en el niño, con el fin de saber si sus necesidades coincidían con las de sus cuidadores. La información se procesó en SPSS versión 20.

Los resultados de la investigación se presentan con estadística des-criptiva y se tienen en cuenta las frecuencias y porcentajes de las opciones importante y muy importante, según la escala Likert de cada una de las necesidades, dado que estos fueron los resultados más representativos entre los participantes.

Se solicitó, adicionalmente, que los participantes contestaran dos preguntas abiertas en la que indicaran sugerencias y principales obstácu-los para satisfacer las necesidades, procesadas también en SPSS versión 20. Se tuvieron en cuenta también los datos demográficos en los cuidado-res como estado civil, edad, nivel de educación y situación laboral; en los niños se valoró edad, grado de escolaridad y sexo.

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Resultados y discusión

Variables sociodemográficas

Como se puede apreciar en la tabla 1, con relación al género de los cuida-dores, la mayoría de los participantes son de sexo femenino, tal como se encuentra en la literatura sobre el tema, donde se afirma que generalmente el cuidador principal es la mujer (12), quien sigue siendo por excelencia la encargada; entre tanto, en el personal de enfermería es evidente que la profesión es de preferencia femenina. En cuanto a edad de los cuidadores, se encontró un rango amplio que va desde los 26 hasta los 52 años, inclui-dos entre ellos algunas abuelas de los pacientes, ya que por condiciones laborales los padres y madres no pueden estar con el niño hospitalizado. El estado civil predominante en los cuidadores fue casado; mientras que para el personal de enfermería, debido tal vez a que la mayoría son trabajadores jóvenes el mayor porcentaje entrevistado fue soltero. En cuanto al nivel educativo de los enfermeros no se encontraron diferencias significativas en la manifestación de las necesidades entre los profesionales y los técnicos.

Tabla 1. Variables sociodemográficas

Género Cuidador Niño Enfermera n PorcentajeFemenino 14 7 17 38 63,3Masculino 6 13 3 22 36,7

Edad Cuidador Niño Enfermera n PorcentajeDe 8 a 12 10 10 16,6De 13 a 16 10 10 16,6De 17 a 30 4 16 20 33,2De 31 a 35 4 4 8 13,3De 36 a 40 3 3 5,4De 41 a 45 4 4 6,6De 46 a 52 5 5 8,3

Estado civil Cuidador Niño Enfermera n PorcentajeSoltero 4 NA 9 13 32,5Casado 8 NA 2 10 25Unión libre 5 NA 3 8 20Separado 3 NA 5 8 20Otro NA 1 1 2,5

Escolaridad Cuidador Niño Enfermera n PorcentajePrimaria 3 8 11 18,3Primaria incompleta 5 5 8,3Bachillerato 6 8 14 23,3Bachillerato incompleto 2 2 3,3Técnico 2 9 11 18,3Universitario 1 8 9 15,2Otro 1 4 3 8 13,3

na: no aplica.

Fuente: elaboración propia.

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Grado general de importancia de las necesidades por dimensiones según el CCFNI

Con relación a la importación, en general, de las necesidades percibidas con la aplicación del cuestionario CCFNI, la media para cada uno de los grupos participantes fue de 158 para los cuidadores, de 123 para los pro-fesionales de enfermería y de 152 para los niños y niñas. Tales datos per-miten identificar que tanto para cuidadores como profesionales de enfer-mería, niños y niñas la estancia en la UCI genera necesidades desde las dimensiones propuestas por el mismo cuestionario.

La tabla 2 presenta los resultados generales en términos de porcenta-jes entre las opciones marcadas como importante y muy importante en la es-cala de Likert de las cinco dimensiones propuestas por Leske. Se observa que la dimensión de seguridad y comunicación son las más importantes para los cuidadores, con un 97,1 % y 94,2 %, respectivamente, que son resultados similares a varias investigaciones (13-16); mientras que para el personal de enfermería son las necesidades de comunicación, con el 97,1 % y apoyo con el 86,1 %. En cuanto al niño, la dimensión primordial para ellos es la de sopor-te y apoyo, con un 69,6 %, tal vez por la necesidad de contar con la presencia de sus familiares la mayor parte del tiempo (17). Es necesario promover y motivar tanto a profesionales como a estudiantes la comunicación asertiva, y el trabajo conjunto con la familia del paciente, lo que facilita durante la hos-pitalización del niño la compañía frecuente de su familia (18). Los resultados generales, teniendo en cuenta el puntaje total del cuestionario, evidenció que son mayores las necesidades de cuidado en los cuidadores, donde en general se presentaron mayores puntajes en cada una de las dimensiones.

Tabla 2. Estadística descriptiva de la importancia de las dimensiones

de necesidades percibida por parte de los actores

DimensionesCuidador Niño Enfermero

n % n % n %

Seguridad 19 97,1 8 40,7 16 82,1Comunicación 18 94,2 12 63,5 19 95,7Soporte y apoyo 15 79,6 13 69,6 17 86,1Confort 17 87,8 11 58,5 16 82,1Proximidad 16 82,7 6 31,1 17 85,5

nota. Los resultados con negrita y gris son los más representativos por dimensión.


Importancia de las necesidades por dimensiones

Según las cinco dimensiones de comunicación, seguridad, confort, soporte y proximidad se presentan los resultados marcados en la escala de Likert como importante y muy importante para cada uno de los participantes en el estudio. En cada dimensión se resaltan las necesidades más relevantes para cada uno, es decir, las que reportaron un mayor porcentaje.

120


Necesidades de comunicación

La media para esta dimensión fue para los cuidadores de 3,75; para los ni-ños, de 2,69, y para enfermería, de 3,42, con una desviación típica de 0,51; 0,86 y 0,60, respectivamente. Las necesidades de comunicación, como se puede apreciar en la tabla 3, son comunes para los cuidadores y los en-fermeros, excepto la necesidad de hablar con el médico todos los días, lo que demuestra que esta es muy importante durante el cuidado del niño en UCI (19,20). Como se refiere en otros artículos, el no contar con una comunicación efectiva genera en la familia sentimientos de ansiedad, so-ledad, tristeza, soledad y miedo; por lo que Álvarez y Kirby (21) consideran valioso el dar a los familiares información clara y oportuna, ya que esta les brindará seguridad y confianza. Un aspecto que demostró disminuye el estrés del ingreso es que el niño y los padres reciban explicaciones del entorno, previo al ingreso a la UCI, si es la primera vez.

Tabla 3. Estadística descriptiva de las necesidades de comunicación

de los cuidadores, niños y enfermeros en la UCI

Necesidades de comunicación

Cuidador Niño Enfermeron

%n

%n

%I MI I MI I MI

Hablar con el médico todos los días (I-3)

2 18 100 7 3 50 0 0 0

Tener una persona a la que pueda llamar cuando no pueda el pacien-te tener visitas (I-4)

8 12 100 4 12 80 4 8 95

Conocer qué miembros del equipo de salud pueden brindarle infor-mación (I-11)

10 9 90 7 7 70 11 9 95

Conocer el porqué de las cosas que le realizan a su familiar o hijo (I-13)

3 17 100 3 5 40 8 12 100

Conocer sobre los diferentes fun-cionarios que cuidan a su familiar o hijo (I-15)

2 18 100 5 4 45 5 15 100

Conocer exactamente qué le están haciendo a su familiar o hijo (I-19)

5 15 95 0 0 0 4 15 95

Ayudar en el cuidado físico de su familiar o hijo (I-38)

5 11 95 0 0 0 7 12 100

Media y desviación de las necesidades de comunicación

Cuidador Niño Enfermero

Media 3,75 2,69 3,42

Desviación típica 0,51 0,86 0,69

i: importante; MI: muy importante


121



En cuanto a las necesidades de comunicación de los niños, la princi-pal en los hallazgos del estudio fue saber con quién pueden hablar cuando no cuenta a su lado con su cuidador. Se identificó cómo la información que brinda el enfermero puede tener efectos tanto positivos como negativos en el niño; de ahí la importancia de procurar que la comunicación demuestre interés por satisfacer las necesidades del niño y su familia (4,19,22,23).

Necesidades de soporte

Se obtuvo una media para cuidadores de 3,43, con desviación típica de 0,88; para los niños, de 3,02, con desviación típica de 1,23, y para enfer-mería, de 3,32, con desviación típica de 0,70. Igual que en el anterior pun-to, las necesidades de soporte son muy importantes, pues la incertidumbre que puede sentir el familiar y el niño disminuyen de alguna manera al explicar inquietudes que se solucionen en el momento del ingreso, como horarios, servicios, personas que pueden contribuir durante la estancia en la UCI, y un aspecto que se resalta en otros estudios es la importancia de generar confianza en el paciente y los familiares por parte del personal de salud (4,23-25). Estos resultados son similares con estudios realizados en España y Brasil (1).

En cuanto a las necesidades religiosas, es evidente la importancia que tiene para todos los miembros. Incluso diversos estudios muestran cómo es un apoyo e impacto positivo (19,22). Para el enfermero persiste el malestar para hablar sobre el posible desenlace fatal del niño durante la hospitalización en la UCI (tabla 4).

Tabla 4. Estadística descriptiva de las necesidades de soporte


Necesidades de soporteCuidador Niño Enfermero

n %

n %

n %

I MI I MI I MIRecibir explicaciones del entorno, previo ingreso a la UCI por primera vez de su familiar o hijo (I-2)

2 17 95 9 9 90 6 13 95

Poder hablar acerca de sus sentimientos con respecto a la situación que está viviendo (I-7)

4 13 85 7 3 50 6 13 95

Disponer de indicaciones claras de qué hacer cuando está junto a su familiar o hijo (a la ca-becera del paciente) (I-9)

3 16 95 9 6 75 5 13 90

Poseer un lugar para estar a solas cuando está en el hospital (I-18)

6 9 75 6 4 50 10 7 85

Sentir aceptación por los miembros del equipo del hospital, en este caso de la UCI (I-21)

9 9 90 10 5 75 11 6 85

Tener a alguien cuando existen problemas financieros (I-22)

4 11 75 5 3 40 8 10 90

Tener la visita de alguien que le brinde apoyo espiritual-pastor (I-24)

5 10 75 4 4 40 7 10 85

Continúa

122


Necesidades de soporteCuidador Niño Enfermero

n %

n %

n %

I MI I MI I MITener la posibilidad de hablar sobre la muerte de su familiar o hijo (I-25)

3 10 65 2 7 45 6 12 90

Tener a otra persona con usted, cuando visita a su familiar o hijo (I-26)

5 11 75 5 2 35 5 8 65

Tener a alguien que se ocupe de su salud (I-27) 5 10 75 9 7 80 5 10 75Sentir que llorar está bien (I-30) 4 11 75 4 8 60 7 13 100Recibir información de personas que podrían colaborarle en determinados casos (damas vo-luntarias, trabajo social, psicología, enfermera de la UCI) (I-31)

7 10 85 4 3 35 6 12 90

Poder estar a solas en cualquier momento (I-33) 9 6 75 8 4 60 9 6 75Conocer de personas que los apoyen cuando se tienen problemas familiares (I-34)

5 12 85 6 2 40 9 10 95

Ser informado de los servicios del capellán para apoyo espiritual (I-37)

3 10 65 4 1 25 10 7 85

Media y desviación de las necesidades de soporteMedia 3,43 3,02 3,32Desviación típica 0,88 1,23 0,70

i: importante; MI: muy importante.


Necesidades de seguridad

Para esta dimensión se encontró una media de 3,85 con desviación típica de 0,45 para los cuidadores; de 3,97 con desviación típica de 0,88 para los niños, y una media de 3,75 con desviación típica de 0,46 para enfermería.

Es importante resaltar que para el profesional de enfermería es muy significativo que tanto el niño como el cuidador abriguen seguridad en su trabajo (tabla 5), que sientan confianza en el grupo de trabajo encargado de brindarle cuidado (5,19,22,24,26). Se identificó la relevancia para todos de recibir las respuestas honestas sobre el proceso de cuidado (27).

Tabla 5. Estadística descriptiva de las necesidades de seguridad




%n

%n

%I MI I MI I MI

Conocer el pronóstico (las expec-tativas en términos de resultado (de su familiar o hijo) (I-1)

3 17 100 4 6 50 0 0 0

Recibir respuestas honestas (I-5) 1 19 100 10 6 80 3 16 95Sentir que hay esperanza (I-4) 2 16 90 6 9 80 7 12 95Estar seguro de que está recibien-do el mejor tratamiento posible (I-17)

2 18 100 4 4 40 4 16 100

123





%n

%n

%I MI I MI I MI

Recibir explicaciones claras (com-prensibles) (I-35)

3 17 100 5 4 45 3 17 100

Sentir que el personal de la UCI se preocupa y cuida a su familiar o hijo (I-42) 1 18 95

0 0 0 2 18 95

Conocer datos específicos sobre el progreso de estado de salud de su familiar o hijo (I-43)

5 14 95 0 0 0 4 15 100

Media y desviación de las necesidades de seguridadCuidador Niño Enfermero

Media 3,85 3,97 3,75

Desviación típica 0,45 0,88 0,46



Necesidades de proximidad

Las valores de la media y desviación típica para los cuidadores fue de 3,75 y 0,73; para los niños, de 3,63 y 1,08, y para enfermería, de 3,40 y 0,70. En esta dimensión, la mayor necesidad para los cuidadores y una de la más destacadas para enfermería fue recibir información sobre el estado de sa-lud del niño y la posibilidad de estar cerca de él la mayor parte del tiempo posible. Con estos resultados es trascendente mostrar la importancia que las unidades sean abiertas y que se reduzca la resistencia de los profesio-nales de la UCI a trabajar con la presencia constante de los familiares del niño, aunque esto pueda causar un poco de temor a sentirse supervisado y juzgado (3).

En cuanto a la necesidad de los niños, en esta dimensión la más señalada fue la de conocer los cambios que se realizaran en su trata-miento, aspecto que a veces no se tiene en cuenta, ya que se ve al niño como un elemento pasivo dentro del cuidado y se desconoce la importan-cia de verlo como sujeto de derecho, con capacidad de opinar y entender su tratamiento (17,22,28-31). La Convención de los Derechos del Niño precisa que la participación de los niños no puede ser reducida al acto de escuchar opiniones; el adulto tiene la responsabilidad de esforzarse por entender lo que el niño quiere decir: debe interpretar ya no solo el lenguaje articulado, sino el lenguaje conductual y emocional; debe com-prender sus sentimientos, emociones y necesidades, y entender que la participación es un derecho fundamental de todo ciudadano, incluido el niño para la toma de decisiones que afecten su vida o la de la comunidad (32). Como lo propone Córdoba (32), se debe incorporar la manera como los niños comprenden su realidad, manifiestan sus necesidades, aspira-ciones y requerimientos (tabla 6).

124


Tabla 6. Estadística descriptiva de las necesidades de proximidad


Necesidades de proximidadCuidador Niño Enfermeron

%n

%n

%I MI I MI I MI

Cambiar las horas de visitas por condiciones especiales (I-6)

7 8 90 3 6 45 3 9 0

Visitar a su familiar o hijo en cualquier momento (I-10)

10 8 90 4 3 35 6 11 85

Hablar con la misma enfermera todos los días (I-29)

1 8 45 7 1 40 8 6 70

Iniciar la visita a tiempo (I-36) 4 12 80 6 5 55 8 11 95Ser informado sobre cambio de planes en el tratamiento (I-39)

1 17 90 4 9 65 3 17 100

Ser llamado a casa si ocurren cambios en la condición de su familiar o hijo (I-40)

2 17 95 3 9 60 3 17 100

Recibir información de su fami-liar o hijo al menos una vez al día (I-41)

1 18 95 0 0 0 3 17 100

Ver al paciente o hijo frecuente-mente (I-44)

1 17 90 0 0 0 7 11 90

Tener la sala de espera cerca de la UCI donde está su familiar o hijo (I-45)

4 13 85 0 0 0 6 8 70

Media y desviación de las necesidades de proximidadCuidador Niño Enfermero

Media 3,75 3,63 3,40Desviación típica 0,73 1,08 0,70



Necesidades de confort

En esta dimensión se obtuvo una media de 3,61 con desviación típica de 0,73 para los cuidadores; de 3,44 con desviación típica de 1,01 para los niños, y de 3,32 con desviación típica de 0,74 para enfermería. En general, frente al estrés que significaba tener su niño hospitalizado, esta dimensión fue considerada poco importante por los cuidadores; sin embargo, entre las necesidades planteadas para esta dimensión solo se obtuvo un puntaje muy alto en las que se refieren a la seguridad de que su hijo esté bien, es decir, se preocupan por el bienestar del niño hospitalizado más que por el suyo propio. En cuanto a los niños, se evidenció la necesidad que personas diferentes a sus familiares puedan visitarlos; manifestaron lo importante de poder contar con visitas de amigos y compañeros. Para los enfermeros, en general, se observó la importancia de suplir la necesidad de comodidad del niño y la de su cuidador durante la estancia en la UCI; no obstante, como se aprecia en la tabla 7, la necesidad más alta para los niños es la

125



menos relevante para el personal de enfermería, lo que puede sugerir un cambio actitudinal del personal de la UCI, a fin de contribuir en la satis-facción de la necesidades del niño. De igual forma, se debe tener en cuenta la importancia del acompañamiento de los cuidadores por una persona que sea un apoyo en esos momentos como un amigo cercano.

Tabla 7. Estadística descriptiva de las necesidades de confort


Necesidades de confortCuidador Niño Enfermeron

%n

%n

%I MI I MI I MI

Disponer de buena comida en el hospital (aclarar si la recibe del hospital o por compra en cafeterías) (I-8)

5 11 80 6 9 75 8 11 95

Tener amigos cercanos de apo-yo (puede traerlos al hospital) (I-12)

4 11 75 9 7 80 5 5 50

Conocer cómo se está sintiendo su familiar o hijo con el trata-miento médico (I-16)

3 16 95 9 6 75 2 17 95

Tener muebles cómodos en la sala de espera (I-20)

5 13 90 2 5 35 8 10 90

Tener un teléfono cerca de la sala de espera (I-23)

5 12 85 4 8 60 7 7 70

Estar seguro de que todo está bien, mientras usted sale del hospital (I-28)

2 17 95 9 6 60 6 14 100

Tener un baño cerca de la sala de espera (I-32)

3 16 95 3 2 25 8 7 75

Media y desviación de las necesidades de confortCuidador Niño Enfermero

Media 3.61 3.44 3.32Desviación típica 0.73 1.01 0.74



A continuación se presenta el análisis de dos preguntas abiertas que se realizaron y con las cuales se quiso conocer las barreras identificadas para la satisfacción de las necesidades durante la estancia del infante en la UCI.

Algunas barreras que afectan la satisfacción de las necesidades de cuidado de los niños y niñas durante la estancia en UCI

Durante el desarrollo del estudio el principal obstáculo manifestado por los niños y niñas fue la falta de elementos para distraerse, como la falta de televisor y de tecnología en la habitación; se recuerda que una de las prin-

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cipales necesidades de los niños es el juego (33). El juego y la distracción permite tanto a niños como a cuidadores, en un momento dado, disminuir su angustia; incluso a través del juego los niños pueden transmitir sus sentimientos (34-36). En segundo lugar, niños y cuidadores manifestaron la mala actitud de algunos miembros del equipo de salud, ya que esta altera todas las dimensiones: la comunicación, la confianza, el confort y soporte, apoyo y proximidad. Entre otras manifestaciones como barreras para el cuidado y también como necesidades percibidas por los niños y niñas fue la soledad, el aburrimiento y el no poder ver a sus seres queridos, diferentes a sus padres o cuidadores. Otras barreras manifestadas por los padres o cuidadores fueron la falta de muebles cómodos y la tramitología que deben realizar para los diferentes procedimientos y para la misma hospitalización. Es importante hacer notar que un obstáculo para satisfacer las necesidades percibidas por los enfermeros es la falta de humanización en el cuidado, lo que indica que es necesario trabajar mejor este aspecto (tabla 8).

Tabla 8. Obstáculos y recomendaciones para la satisfacción de las

necesidades de los cuidadores, niños y enfermeros en la UCI

Obstáculos para satisfacción de las necesidades

Cuidador NiñoEnferme-

ro

n % n % n %

Aburrimiento y soledad 2 10

Falta de tecnología y distracción (juegos) 6 30 8 40 7 35

Mucho ruido y luz 1 5

Mala actitud 5 25 3 15 4 20

Mayor tiempo con los seres queridos 2 10 6 30

Muebles cómodos y poco espacio 5 25 2 10

Disminuir trámites y mayor seguridad 2 10

Trato más humanizado 5 25

Carga laboral alta 2 10

Recomendaciones para satisfacción de las necesidades

Cuidador NiñoEnferme-

ro

n n n

Mejorar la información 6 30 1 5

Brindar a los niños juegos y artículos para la distracción 10 50 14 70 11 55

Mostrar más disposición 4 20 2 10

Muebles cómodos y más espacio 2 10 5 15 2 10

Disminuir trámites y mayor seguridad 2 10

Mejorar el espacio físico 5 25

Disminuir carga laboral 2 10


127



ConclusionesEn general, se encontró similitud entre las necesidades de los cuidadores y los enfermeros; no obstante, difieren un poco con las manifestadas por los niños. Ejemplo de ella es la importancia de hablar de sus sentimientos. Tal vez como se evidenció en otras investigaciones, en ocasiones afecta más a los cuidadores que al mismo niño la hospitalización; además, tanto para cuidadores como enfermeros se evidenció la importancia que tiene permi-tir la visita al niño en cualquier momento, lo que reafirma la necesidad de proximidad. Es posible que no haya sido tan evidente en los niños, dado que la institución cuenta con visitas son las 24 horas del día.

Es de resaltar que una de las necesidades manifestadas tanto por los padres como por los niños en este aspecto es tener la compañía y visita de otros familiares como hermanos y amigos. La dimensión de seguridad evidenció que es de gran importancia tanto para el enfermero como para el cuidador, reconociendo la necesidad de reducir la angustia y estrés que producen en los cuidadores la hospitalización del niño en la UCI.

Una de las principales barreras que manifestaron en especial los niños fue la no disponibilidad de medios audiovisuales, como el uso de ta-bletas y televisores, lo que ayudaría a que la estancia en la unidad genera-ra un mayor confort y distracción a los niños y, a la vez, a sus cuidadores.

Recomendaciones

Aunque la versión en español del cuestionario de necesidades de Leske ha sido utilizada en varias investigaciones, se sugiere hacer una validación en nuestro país, para garantizar un grado mayor de confiabilidad.

Limitaciones del estudio

Se considera el tamaño de la muestra una limitación; por tal motivo se recomienda repetir el estudio con una muestra más representativa que permita generalizar los hallazgos encontrados.

AgradecimientosLas autoras de la investigación agradecen a la institución, por permitir desarrollar el estudio, y a la Facultad de Enfermería de la Pontifica Uni-versidad Javeriana, por su colaboración y apoyo. No se presentan conflicto de intereses.

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131



Luz Marina Bautista Rodríguez2

Gloria Esperanza Zambrano Plata3

Como citar: Bautista Rodríguez LM, Zambrano Plata GE. La calidad de vida percibida

en pacientes diabéticos tipo 2. Investig Enferm. Imagen Desarr. 2015;17(1):131-148.

1. Articulo original de investigación. Fecha de recepción: 14 de agosto de 2014. Fecha de

aceptación: 30 de septiembre de 2014.

2. Maestría en Enfermería con énfasis en Gerencia en Servicios de Salud. Docente titular,

Universidad Francisco de Paula Santander, Cúcuta, Colombia. Correo electrónico: bau-

[email protected]

3. Maestría en Enfermería con énfasis en Salud Materno Perinatal. Docente asociada, Uni-

versidad Francisco de Paula Santander, Cúcuta, Colombia. Correo electrónico: gloriae91

@hotmail.com

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Luz Marina Bautista Rodríguez y Gloria Esperanza Zambrano Plata

Resumen Objetivo: Describir y comparar por sexo la calidad de vida percibida por los adultos

con enfermedad diabética tipo 2, pertenecientes a instituciones de salud del primer

nivel de atención. Metodología: Estudio cuantitativo descriptivo, transversal, con

una muestra constituida por 287 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión

y aceptaron participar en el estudio mediante expresión verbal del consentimiento

informado. Para recolectar la información se utilizó el cuestionario de Diabetes Qua-

lity of Life, que permite conocer la calidad de vida del paciente diabético, mediante la

valoración de las subescalas satisfacción con el tratamiento, impacto del tratamien-

to, efectos sociales y vocacionales, efectos futuros de la enfermedad y bienestar gene-

ral. Resultados: De los pacientes diabéticos tipo 2 que participaron en el estudio, el

62,3 % tenía una calidad de vida media, respecto a la percepción subjetiva del estado

de salud, el 46,7 % consideró tener un estado de salud bueno. En la relación de las

puntuaciones promedio obtenidas en cada una de las subescalas, la más afectada

es la del impacto en el tratamiento con una puntuación directa promedio de 41,1 y

la menos afectada es la preocupación por los efectos futuros de la enfermedad, con

9,9. Conclusión: El estudio mostró que los 287 pacientes diabéticos tipo 2 perciben

que la calidad de vida no se afecta en gran medida por la presencia de la enfermedad.

Palabras clave: calidad de vida; diabetes mellitus; estado de salud; bienestar

Perceived Quality of Life in Type 2 Diabetic Patients

AbstractObjective: To describe the quality of life perceived by adults with type 2 diabetes di-

sease health institutions belonging to the first level of care. Methodology: Descriptive,

cross-sectional study; with a sample of 287 patients who met the inclusion criteria

and agreed to participate in the study by verbal expression of informed consent. Dia-

betes Questionnaire Quality of Life to find out the quality of life of diabetic patients,

by assessing subscales satisfaction with treatment, impact of treatment, social and

vocational effects of future effects was used for data collection disease and overall

wellness. Results: Of type 2 diabetic patients who participated in the study, 62.3%

have a quality of life media, regarding perceived health status, 46.7% considered to

have a state of good health. The ratio of the average scores on each of the subscales,

the most affected is the impact of treatment with a direct scoring average of 41.1 and

the least affected is the concern for the future effects of the disease, 9.9. Conclusion:

The study shows that the 287 type 2 diabetic patients perceive the quality of life is

not affected greatly by the presence of the disease.

Keywords: quality of life; diabetes mellitus; health status; welfare

133



Qualidade de vida em pacientes com diabetes mellitus

ResumoObjetivo: Descrever a qualidade de vida percebida por adultos com diabetes tipo 2,

que pertencem as instituições de saúde no primeiro nível de atenção. Metodologia:

Estudo descritivo, transversal, com uma amostra de 287 pacientes que preencheram

os critérios de inclusão e aceitaram participar no estudo de expressão verbal de con-

sentimento informado. Para coletar dados, foi usado o Questionário de Qualidade de

Vida Diabetes, que permite descobrir a qualidade de vida dos pacientes diabéticos,

avaliando sub-escalas de satisfação com o tratamento, o impacto do tratamento,

social e efeitos profissionais de efeitos futuros e bem-estar geral. Resultados: Dos

pacientes diabéticos tipo 2 que participaram do estudo, 62,3 % têm uma qualidade

de vida media, sobre o estado de saúde percebida, 46,7 % consideram ter um bom

estado de saúde. A relação entre as notas médias em cada uma das sub-escalas, a

mais afetada é o impacto do tratamento com uma média de pontuação direta de 41,1

e menos afetada é a preocupação com os efeitos futuros da doença 9,9. Conclusão: O

estudo mostra que os pacientes com diabetes tipo 2 287 perceber a qualidade de vida

não é afetada significativamente pela presença da doença.

Palavras chave: qualidade de vida; diabetes mellitus; nível de saúde; bem-estar

134


IntroducciónLa diabetes mellitus, por su naturaleza crónica, por la severidad de las complicaciones y por los medios que se requieren para su control, se cons-tituye en el momento en una enfermedad altamente costosa. La evidencia acumulada en años recientes demuestra que el diagnóstico temprano y el buen control de la diabetes reducen la progresión de complicaciones cró-nicas de la enfermedad, como la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y la muerte, y que, a la vez, mejora la calidad de vida de estas personas (1).

En la Declaración de las Américas sobre la Diabetes se plantea que cuando esta enfermedad está mal controlada, puede representar una pe-sada carga económica para el individuo y la sociedad. Dependiendo del país, la diabetes puede alcanzar entre 5 % y el 14 % de la población; pero es posible promover la salud y prevenir las complicaciones en las personas que la padecen mediante un buen control de la glucemia y modificando los factores de riesgo cardiovascular (2).

El incremento de la diabetes en el mundo es alarmante. De acuerdo con las estadísticas de la Federación Internacional de la Diabetes: “en 1985 había 30 millones de personas diabéticas en el mundo; en 1998, un poco más de una década después, la cifra se incrementó a 143 millones de afec-tados” (1,3). La diabetes mellitus es un problema de salud pública mundial. Según la Organización Panamericana de la Salud, en el documento Situa-ción de salud en las Américas: indicadores básicos 2006, se estimó para ese año que 35 millones de personas eran diabéticas y se prevé que esa cantidad aumentará a 64 millones para el 2025; así mismo, se considera que en los próximos 10 años las defunciones por enfermedades crónicas aumentarán en un 17 % y, lo que es más alarmante, las defunciones cau-sadas por la diabetes aumentarán en casi el 80 % (4).

En el país, las estadísticas no son diferentes. Según la Asociación Colombiana de Diabetes, se estima que el 7 % de la población colombiana mayor de 30 años de edad que reside en el área urbana tiene diabetes tipo 2 (5). De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud y la Organi-zación Mundial de la Salud, en el informe Situación de salud de las Amé-ricas: indicadores básicos 2013, la mortalidad por diabetes para 2011 fue de 18,1 por cada 100.000 habitantes. En Norte de Santander, según el Ins-tituto Departamental de Salud, la diabetes mellitus tipo 2 ocupa el puesto 14, con 74 casos y un porcentaje de 1,22 % (6). En las unidades básicas del Instituto Municipal de Salud de Cúcuta, la diabetes mellitus tipo 2 re-sulta ser un problema de salud pública muy común que se presenta como causa de consulta tanto en hombres como en mujeres en edades entre 41 a 91 años, al ocupar los cinco primeros puestos de las causas de consulta externa que se registraron en los meses de enero a febrero de 2010.

Esta enfermedad ocasiona padecimientos de larga duración, de ca-rácter no transmisible y degenerativo con etiología incierta, múltiples fac-tores de riesgo, periodos de latencia largos, curso prolongado, fuente no contagiosa, discapacidad o alteración funcional e incurabilidad. Además, impone dos tipos de carga: afecta la productividad de los individuos y su

135



capacidad de generar ingresos y origina un mayor consumo de servicios sociales y de salud, generalmente de alto costo (7).

Dado que la diabetes tipo 2 es más frecuente en personas obesas y de nivel socioeconómico bajo, “representa una carga social importante que se manifiesta tanto en los sistemas de servicios de salud como en la calidad de vida de las personas diabéticas y sus familiares” (8). Así mis-mo, el carácter de cronicidad de la diabetes en los adultos mayores es un factor determinante en la calidad de vida de estas personas, razón por la cual en el ámbito internacional se ha trabajado en estrategias que orienten el desarrollo de programas para mejorar la atención y calidad de vida de personas con esta patología.

En América Latina y el Caribe existen diferentes modelos de aten-ción a las personas con enfermedades crónicas. El Modelo de Atención a Crónicos en un esfuerzo por mejorar la calidad de la atención al pacien-te con diabetes mellitus, específicamente el utilizado en México, el cual incluye acciones para reducir la mortalidad por enfermedades crónicas, como la creación de unidades médicas de especialidad (Uneme), las cuales basan su acción en combinar la prevención con el tratamiento eficaz de los afectados (9).

La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mun-dial de la Salud, por medio de la Red Panamericana del proyecto Conjun-to de Acciones para la Reducción Multifactorial de las Enfermedades no Transmisibles (CARMEN), apoyan las actividades de prevención de factores de riesgo para la salud en las Américas: “La meta fundamental de esta estrategia es prevenir y reducir la carga de Enfermedades Crónicas No Transmisibles y sus factores de riesgo en las Américas” (10).

En Colombia, mediante la norma técnica para la prevención de en-fermedad crónica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 años se brinda atención del adulto mayor a esta edad. Esta atención se define:

[…] como un conjunto de actividades, procedimientos e intervencio-nes, mediante los cuales se logra la detección temprana y el diag-nóstico oportuno de las patologías prevalentes propias de este grupo poblacional, con el fin de ofrecer alternativas para el control de los factores de riesgo, el tratamiento o la rehabilitación, lo cual permite cumplir el objetivo de la norma de prevenir y detectar precozmente las enfermedades más prevalentes en este grupo de edad. (11)

En las Américas, la diabetes es un grave problema de salud pública y de alto costo que aqueja a todos, sin distinguir edades o niveles socioeco-nómicos. Hay millones de personas que no saben que tienen la enfermedad y otras tantas que, a pesar de que se les ha diagnosticado, no reciben el tratamiento apropiado. Se subestima la repercusión de la diabetes en las sociedades y las personas. Las personas con diabetes, cuya enfermedad está mal controlada, tienen un riesgo mayor y una incidencia elevada de

136


ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares, ceguera, insuficiencia renal, amputación de piernas y muerte prematura. La diabetes no solo acorta la vida productiva, sino que tiene serias repercusiones en la calidad de vida del enfermo y la de su familia (12).

La calidad de vida relacionada con la salud tiene una creciente im-portancia como estimador del resultado de los programas e intervenciones de los profesionales de la salud en el ámbito sanitario-asistencial. Su uso ha sido denominado como una medida centrada en el paciente, la cual, por un lado, mide la opinión de estos respecto a su propia salud en las dimensiones física, psicológica y social y, por el otro, ha sido tomada como una de las variables finales para evaluar la efectividad de las actuaciones médicas del personal de salud y, por ende, de los programas de las insti-tuciones de salud (13).

A medida que las enfermedades crónicas han aumentado su pre-valencia de forma lenta pero progresiva, ha aumentado el interés por la calidad de vida del enfermo y por los múltiples factores biopsicosociales que inciden en ella. “La gran cantidad de aspectos psicosociales que hacen parte de los cuidados en las enfermedades crónicas surge de las respuestas individuales de los pacientes, las familias, los amigos y la sociedad, frente al diagnóstico y al pronóstico. Cualquiera que sea el resultado de la enfer-medad, el objetivo es mejorar la calidad de vida” (14).

El concepto de salud está fundamentado “en un marco biosicológi-co, socioeconómico y cultural, que tiene en cuenta los valores positivos y negativos que afectan la vida, la función social y la percepción; desde esta perspectiva el concepto de salud es de naturaleza dinámica y multifuncio-nal, donde se da relevancia a la calidad de vida” (15). La calidad de vida es un concepto relacionado con el bienestar físico-social y depende de la satisfacción de las necesidades humanas.

La enfermedad crónica es un acontecimiento único para el individuo, la familia y el cuidador familiar, porque ocasiona alteraciones de tipo físi-co, psicológico, social y espiritual en la salud y en la calidad de vida de los individuos que la sobrellevan durante gran parte de sus vidas. De acuerdo con lo planteado por Jean Watson, citada en el artículo de Lina María Var-gas Escobar, “el cuidado de enfermería durante las situaciones crónicas implica acciones transpersonales e intersubjetivas de protección y apoyo para individuos cuidadores y familiares, que les permita encontrar sentido y significado a la enfermedad, su existencia, el sufrimiento y el dolor” (16).

La labor de enfermería, en el caso de las personas que viven en situaciones de cronicidad, se centra en el cuidado de su experiencia de vida con la enfermedad, y para poder realizar este cuidado se “precisa el reconocimiento del mundo que rodea a familiares, individuos y cuidado-res, explorando en ellos sus patrones de vida y su conciencia en torno a la situación de cronicidad” (16). En la medida en que enfermería permita este reconocimiento en su cuidado, favorecerá el crecimiento y el poder de los individuos ante la situación de cronicidad (17).

137



Jean Watson considera que la prestación de cuidados es un aspec-to central de la enfermería, y lo refiere como el “centro unificador de la práctica. La enfermera debe realizar diversas intervenciones, entre ellas la promoción de la salud de las personas a través de acciones preventivas tales como el reconocimiento de las habilidades de adaptación frente a los daños, fomentar la enseñanza-aprendizaje interpersonal y la provisión de apoyo situacional” (18). Estos lineamientos fundamentan el desarrollo de acciones de educación como herramienta para que las personas se in-formen, mejoren sus estilos de vida y adopten conductas saludables que contribuyan a la calidad de vida.

La enfermería tiene un papel importante en relación con el mante-nimiento, la promoción de la salud y la calidad de vida de los individuos y de las comunidades. Hablar y pensar en la salud como la promoción de la calidad de vida requiere “no solo pensar en la solución de los problemas relacionados con su recuperación, sino en actividades de integración con el orden público, capaces de transformar los entornos/espacios en locus sa-ludables y armoniosos para vivir” (19). En este punto, cabe señalar que las cuestiones relacionadas con la calidad de vida han adquirido importancia de muchas maneras en los últimos años, particularmente con respecto a su evaluación o medición, ya sea individual o colectivamente.

Para enfermería es fundamental participar en el cuidado de la sa-lud y la vida de las personas con padecimientos crónico-degenerativos, donde se contribuya a mejorar la calidad de vida mediante información, educación y atención directa de personas afectadas por la enfermedad o sus familias.

ObjetivoDescribir y comparar por sexo la calidad de vida percibida por los adultos con enfermedad diabética tipo 2, pertenecientes a instituciones de salud del primer nivel de atención.

Metodología Se realizó un estudio de tipo cuantitativo descriptivo transversal. La po-blación corresponde a 390 pacientes que asisten a consulta o control, y la muestra estuvo constituida por 287 pacientes de instituciones de salud del primer nivel de atención. Esta se seleccionó mediante muestreo probabi-lístico aleatorio simple, realizando un listado general de los pacientes que asisten a consulta o control y después seleccionándolos al azar, de acuerdo con el tamaño de la muestra establecida.

Para la recolección de información se utilizó el Cuestionario de Cali-dad de Vida en Diabetes (DQOL), por ser un instrumento breve y sencillo que puede ser autoadministrado, que permite su aplicación en los consultorios de consulta externa. El DQOL también permite conocer la satisfacción, el impacto y la preocupación que tiene el paciente diabético. Ello, porque “es un instrumento innovador desarrollado originalmente para su uso en el

138


control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT) en la década de 1980. Este instrumento mide la calidad de vida de personas con diabetes” (20).

El DQOL está compuesto por 43 ítems que forman 4 dimensiones: satisfacción con el tratamiento (15 ítems), impacto del tratamiento (17 ítems), preocupación social/vocacional (7 ítems) y preocupación relativa a los efectos futuros de la diabetes (4 ítems). Cada ítem tiene 5 opciones de respuesta de tipo Likert que puntúa de 1 a 5. En la subescala de satisfac-ción, las respuestas a cada ítem oscilan entre muy satisfecho (1 punto) a nada satisfecho (5 puntos). En las otras tres subescalas, el rango de las respuestas es el siguiente: nunca (1 punto) a siempre (5 puntos). La valo-ración del tipo de calidad de vida global se obtiene a partirla escala esta-blecida según las categorías de alta: 90-0, media: 183-91 y baja: 230-184.

El DQOL se caracteriza por tener una adecuada consistencia inter-na, con alfas de Cronbach de 0,47 a 0,92, y altos coeficientes de estabilidad temporal, que van desde 0,78 a 0,92. En lo que respecta a la validez de constructo, se ha probado que el DQOL se relaciona de manera moderada y consistente con medidas de síntomas psicológicos, bienestar y ajuste a enfermedad y con medidas genéricas de calidad de vida (20-23).

Dentro de los principios éticos que se garantizaron en este estudio están: no maleficencia, justicia, beneficencia, autonomía y confidenciali-dad. Por tratarse de una investigación con bajo riesgo, el consentimiento libre e informado se obtuvo de forma verbal (artículo 16 de la Resolución 08430 de 1993), previa información de la justificación, objetivos, procedi-miento para recolectar la información, molestias y beneficios de la inves-tigación. Se garantizó que en cualquier momento que los pacientes diabé-ticos decidieran suspender la entrevista o la participación en el estudio lo podían hacer sin que esto representara desmejora de la atención que recibe en la institución.

La información recolectada fue revisada y verificada para identifi-car el diligenciamiento completo de cada instrumento. Seguidamente, se diseñó y alimentó la base de datos en Excel®. El paquete estadístico utili-zado para el análisis de la muestra fue PASW Statistics, versión 18 (SPSS). Dicho análisis estuvo basado en medidas de frecuencia para variables nominales y ordinales, y medidas de tendencia central y dispersión para el caso de variables cuantitativas. Se estableció la diferencia de medias para los resultados obtenidos por subescalas, entre las variables sexo y estado civil de los pacientes, con la realización de la prueba T de Student para muestras independientes, bajo un nivel de significancia de 0,05.

ResultadosLa muestra estuvo integrada por 287 pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El rango de edad se encontró entre los 50 y los 80 años y más. Los gru-pos etáreos de mayor representatividad son el de 50-54 años (23,3 %) y el de 70-74 años (23,0 %). La edad promedio en el grupo de pacientes fue de 65,9 años, con un coeficiente de variación de 10,1 años. El 42,5 % de

139



los encuestados se encontró en una edad inferior o igual a 64 años. Con relación al sexo, el 54,7 % representó el género femenino, y el 45,3 %, el género masculino.

El 59,9 % de los pacientes vive con pareja actualmente (casados o en unión libre); mientras que el 40,1 % no tiene pareja en la actualidad (sol-teros, divorciados o viudos). El 60 % de los pacientes contó con un vínculo afectivo estable, situación a favor para estos individuos, por poseer un apoyo familiar cercano en relación con el tratamiento que deben seguir para mantener un estado de salud óptimo.

La escolaridad promedio del grupo de pacientes diabéticos que par-ticipó en el estudio es de 4,64 con un coeficiente de variación de 3,3 años. La situación social y económica ha sido condicionante en el desarrollo educativo de las personas: el 30 % contaba con estudios de primaria in-completa, y el 51,6 %, con estudios de primaria completa.

Al relacionar la calidad de vida y el estado civil, se puede observar en la tabla 1 cómo el comportamiento de cada una de las dimensiones de calidad varía para los pacientes con pareja y sin pareja; además, existe una calidad de vida media para ambos tipos de pacientes, que se diferencia de manera mínima en los que tienen pareja.

Tabla 1. Comparación del deterioro de la calidad de vida por estado civil

Escala Estado civil n MediaDesvia-

ción típica

Error tí-pico de la media

Valor de p

Satisfacción con el tratamiento

Sin pareja 115 35,40 7,445 0,6940,00

Con pareja 172 32,61 8,543 0,651

Impacto en el trata-miento

Sin pareja 115 41,99 6,621 0,6170,09

Con pareja 172 40,51 7,927 0,604

Preocupación por aspectos sociales y vocacionales

Sin pareja 115 10,32 3,305 0,308

0,24Con pareja172 10,78 3,055 0,233

Preocupación acerca de los efectos futu-ros de la enfermedad

Sin pareja 115 10,10 2,103 0,196

0,15Con pareja172 9,73 2,163 0,165

Calidad de vida

Sin pareja 115 97,81 14,258 1,3300,03

Con pareja 172 93,63 16,977 1,294

Fuente: DQOL.

140


Se encontró que la satisfacción del tratamiento, según las respues-tas obtenidas (tabla 2), en el 37,9 % de los pacientes fue muy satisfecho con la apariencia de su cuerpo, y el 43,2 % fue muy satisfecho con su vida so-cial y amistades; mientras que entre el 4,1 % y el 5,2 % estuvo insatisfecho con la flexibilidad de su dieta y con el tiempo libre.

Tabla 2. Distribución según la dimensión satisfacción con el tratamiento

Aspecto/valoraciónMuy

satisfe-cho

Más o menos satisfe-

cho

Ningu-no

Más o menos insatis-fecho

Muy insatis-fecho

Total

Tiempo manejo enfermedad 79 130 43 33 2 287

Tiempo chequeos 60 170 18 36 3 287

Tratamiento actual 79 148 16 37 7 287

Tiempo determinar azúcar 38 177 20 49 3 287

Flexibilidad dieta 36 104 37 95 15 287

Carga enfermedad familia 22 102 117 40 6 287

Conocimiento enfermedad 44 193 16 27 7 287

Horas de sueño 70 132 14 66 5 287

Vida social y amistades 124 116 17 24 6 287

Vida sexual 58 86 122 17 4 287

Trabajo y actividades casa 72 120 58 38 7 295

Apariencia de su cuerpo 109 137 10 27 4 287

Tiempo ejercicio 66 134 26 53 8 287

Tiempo libre 88 107 32 48 12 287

Vida general 63 177 17 22 8 287

Fuente: DQOL.

En el impacto del tratamiento se encontró que el 76,6 % de los pa-cientes no ocultó a su familia o amigos si el tratamiento farmacológico produce efectos; el 74,5 % expresó que la presencia de la enfermedad no le impidió conducir o manejar otros equipos, y el 68,9 % no presentó dolor asociado con la presencia de diabetes, como se puede observar en la tabla 3.

141



Tabla 3. Distribución según la dimensión impacto con el tratamiento

Aspecto/valoración NuncaMuy poco

Algu-nas

veces

Con fre-

cuen-cia

Todo el tiempo

Total

Dolor asociado al tratamiento 198 63 21 4 1 287

Pena por la enfermedad 132 100 50 5 0 287

Baja de azúcar 56 99 108 22 2 287

Enfermedad física 4 77 145 48 13 287

Interferencia enfermedad familia 45 130 102 10 0 287

Dormir mal 39 148 80 20 0 287

Limitación social y amistades 109 124 42 10 2 287

Sentirse bien con él mismo 12 32 50 146 47 287

Restricción por dieta 74 90 79 28 16 287

Interferencia vida sexual 166 93 22 6 0 287

Interferencia manejar 214 44 24 4 1 287

Interferencia ejercicio 155 93 29 9 1 287

Inasistencia trabajo, escuela 149 99 34 4 1 287

Explicar significado diabetes 57 108 95 24 3 287

Interrupción tiempo libre 69 151 58 9 0 287

Hablar enfermedad 42 127 98 20 0 287

Molestia por enfermedad 169 74 29 14 1 287

Frecuencia al baño 42 112 111 16 6 287

Comer alimentos prohibidos 131 101 41 13 1 287

Ocultar reacciones insulina 220 30 32 5 0 287

Fuente: DQOL

Figura 1. Distribución según la dimensión preocupación por aspectos sociales

y vocacionales

Fuente: DQOL

0 12 64122

890

95861

159

00

15

00

5884

145

011

3866

172

01

2910

00 21

4

247

16256

Preocupación por vacaciones

Preocupación por ausencia a trabajar

Preocupación por terminar estudios

Preocupación por negación seguro

Preocupación por un trabajo

Preocupación por tener hijos

Preocupación por casamiento

Todo el tiempo Con frecuencia Algunas veces Muy poco Nunca

142


La preocupación por aspectos sociales y vocacionales hace referen-cia a los efectos sociales, laborales y económicos que la presencia de la enfermedad puede hacer en la persona; en la figura 1 se diferencian los diferentes aspectos relacionados con esta subvariable y se encontró que lo que nunca preocupó a los pacientes diabéticos está relacionado con la pareja (91,2 %) y los hijos (86 %). Algunas veces se preocupó por si podrían realizar un viaje o ir de vacaciones (22,2 %), si la presencia de la enferme-dad puede generar incapacidad y tendrían que faltar al trabajo (20,2 %) y la negación de la atención en salud (20,2 %).

Con relación a los efectos futuros que pueda generar la enfermedad, en la figura 2 se observa que al 51,5 % no le preocupó que otras personas no se relacionen con él por la presencia de la enfermedad y al 45,6 % algu-nas veces se preocupó por que se pueda desmayar.

Los pacientes diabéticos, respecto a la percepción subjetiva del es-tado de salud, consideraron que en el 3,5 % de los casos es excelente y en el 46,7 % es bueno; mientras que el 45,6 % fue regular y el 4,2 % fue pobre.

Los resultados de la investigación muestran que el 62,3 % de los pacientes manifiestan tener una calidad de vida media, el 37,6 % expresa poseer una calidad de vida alta y ningún paciente tiene calidad de vida baja. Los pacientes con calidad de vida media presentaron persistencia de síntomas propios de la diabetes, como la poliuria, la presencia de compli-caciones cardiovasculares específicamente, las dificultades para adoptar una dieta balanceada y la valoración subjetiva del estado de salud por sentirse enfermo.

Figura 2. Distribución según la dimensión preocupación

acerca de los efectos futuros de la enfermedad

Fuente: DQOL

160

140

120

100

80

60

40

20

0Nunca

Preocupaciónpor desmayo

Preocupaciónpor el cuerpo

Muy poco Algunas veces Con frecuencia Todo el tiempo

Preocupaciónpor complicaciones

Preocupaciónpor no salir con alguien

143



DiscusiónLos resultados obtenidos en las características sociodemográficas de los pacientes diabéticos tipo 2 del estudio muestran predominio del sexo feme-nino y el rango de edad de 50 a 54 años. Estos hallazgos son semejantes a otros estudios realizados con este tipo de pacientes, de acuerdo con Ro-bles y cols. (23), Antuña y Hirsch (24), De los Ríos y cols. (13) y González y Rivas (25). Lo anterior permite ver cómo esta patología inicia en personas relativamente jóvenes en etapa productiva, situación que evidencia de qué manera los factores de riesgo propios de los estilos de vida están llevando a manifestaciones de esta enfermedad en adultos jóvenes y, sobre todo, en mujeres, quienes epidemiológicamente se ven más afectadas por esta situación de salud. Gualdrón (26) encontró que el predominio del género femenino hace a estas personas más propensas a comprometerse en accio-nes de promoción de la salud.

Se logró determinar que no existen diferencias significativas en la calidad de vida con respecto al género. Las puntuaciones promedio obte-nidas para cada de una de las subescalas satisfacción con el tratamiento (hombres: 33,53; mujeres: 33,89), impacto con el tratamiento (hombres: 41,06; mujeres: 41,14), preocupación por aspectos sociales y vocacionales (hombres: 10,43; mujeres: 10,73) y preocupación por los efectos futuros de la enfermedad (hombres: 130; mujeres: 157), así como la media general con un valor de p de 0,45 de la calidad de vida (hombres: 94,53 y mujeres: 95,94) son similares para ambos sexos.

El contar con el apoyo de una pareja es un factor común presente en otras investigaciones realizadas en diabéticos tipo 2, como los estudios de Robles y cols. (23), De los Ríos y cols. (13) y Salazar y cols. (27). Por otra parte, al relacionar los resultados obtenidos en el estudio en cada una de las subescalas con el estado civil, se encontró que la dimensión de calidad de vida “satisfacción con el tratamiento” presentó diferencias significativas. Los pacientes sin pareja obtuvieron una mayor puntuación promedio que aquellos pacientes con pareja, lo cual significa un mayor deterioro en la calidad de vida con respecto a esta subescala, en personas solteras, divor-ciadas o separadas. En general, existen diferencias significativas en la ca-lidad de vida de los pacientes con respecto al estado civil, pues se observó mayor puntuación promedio en pacientes sin pareja, que en aquellos con una relación estable. Meissner, citado Valadez y cols., señaló que:

[…] la enfermedad en el ser humano tiene dos componentes, uno pa-tológico y uno ecológico, en este último, la familia y los amigos cons-tituyen el contexto social más significativo y duradero. Un individuo con diabetes se encuentra todos los días ante sus propias necesida-des, dirigiéndose casi siempre a su familia o personas cercanas en busca de ayuda y consejo para solucionar sus problemas de salud; la respuesta que obtenga, influirá positiva o negativamente sobre su conducta terapéutica y, por lo tanto, en el control de la diabetes. (9)

144


Otra variable relevante es la escolaridad, pues tener un bajo ni-vel afecta la poca información que estos pacientes manejan acerca de su enfermedad, prevención de complicaciones y medidas terapéuticas (28). El nivel de escolaridad en pacientes con enfermedades crónicas como la diabetes influye para obtener información y asumir un rol positivo en el autocuidado que debe iniciar y mantener desde el momento en que conoce el diagnóstico. Como lo plantean Quirantez y cols. (2), el descontrol de la enfermedad es consecuencia directa de una deficiente o ausente educación del paciente con diabetes y de sus familiares; de ahí se deriva una baja percepción de riesgo y la no observancia de medidas elementales para la prevención de complicaciones.

Con relación a la calidad de vida, la subescala más afectada es la del impacto en el tratamiento, con un promedio de 41,1, y la menos afec-tada es la preocupación por los efectos futuros de la enfermedad. Estos resultados difieren de los estudios realizados por Cárdenas y cols. (29), los cuales encontraron que la subescala más afectada fue satisfacción con el tratamiento, y la menos afectada fue impacto de la diabetes. De los Ríos y cols. (13) encontraron que el área más afectada es la psicosocial, donde el 60 % de los sujetos no mostró deterioro, y en 15 % fue severo (p < 0,003). González y Rivas (25) encontraron que la subescala más afectada es la relacionada con el control de la diabetes y ansiedad-preocupación. Gervas (30) halló que el aspecto que ha obtenido la valoración más desfavorable es la satisfacción con el tratamiento.

La calidad de vida global en esta investigación es considerada la sensación de bienestar que expresa el paciente diabético con relación a la salud, tratamiento ordenado, complicaciones y efectos de la enfermedad. La calidad de vida relacionada con la salud, como lo cita Schwartzmann (31), es asumida como un proceso dinámico y cambiante que incluye inte-racciones continuas entre el paciente y su medio ambiente. De acuerdo con este concepto, la calidad de vida en una persona enferma es la resultante de la interacción del tipo de enfermedad y su evolución, la personalidad del paciente, el grado de cambio que inevitablemente se produce en su vida, el apoyo social recibido y percibido y la etapa de la vida en que se produce la enfermedad. Los parámetros que determinan la calidad de vida en el diabético tipo 2 se relacionan con:

[…] la sensación de ser un enfermo crónico, variaciones en el estilo de vida derivados del esquema terapéutico, cortejo sintomático derivado del mal control metabólico, complicaciones crónicas microangiopáti-cas y vasculares, discapacidad física secundaria a amputaciones o secuelas de complicaciones clásicas, deterioro cognitivo, trastornos afectivos y cambios en el entorno social. (32)

La presencia de una enfermedad crónica, considerada por la Orga-nización Mundial de la Salud “como un trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación de los estilos de vida de una persona y que tiende a persistir a lo largo de su vida” (33), se constituye en un factor influyente

145



en la manera como el paciente percibe la calidad de vida. Esta última, en personas con enfermedades crónicas, se ve afectada debido a que las condiciones de salud constituyen problemas que persisten en el tiempo. El ser diagnosticado con una afección de este tipo acarrea un sinnúmero de implicaciones en los aspectos psicológico, físico, espiritual y social. En el caso de los pacientes diabéticos tipo 2, se puede afectar profundamente la calidad de vida, en términos de bienestar físico, psicológico y social.

La inadecuada calidad de vida del paciente diabético se puede mejo-rar mediante la educación del equipo de salud y, específicamente, del perso-nal de enfermería. Medina (17), en el libro Ciencia y disciplina de enfermería, considera que “la educación sanitaria es una de las principales funciones del personal de enfermería, proceso en el que se deberá tener en cuenta la percepción de cada paciente antes de dar información cognitiva, permi-tiéndole trabajar en el mismo cuadro conceptual que el paciente”. De igual modo, Watson (18), en la Filosofía y teoría del cuidado, plantea que uno de los diez factores cuidativos que la enfermera(o) debe fortalecer o desarrollar “hace referencia a promocionar la enseñanza y el aprendizaje interpersonal. Mediante este factor el personal de enfermería puede brindar un cuidado más humano, a su vez que informa al paciente y deriva a este la responsa-bilidad de su salud y bienestar”. Según Medina (17) y Watson (18), es impor-tante resaltar que mediante acciones de información y educación el personal de enfermería podrá acercarse al paciente y orientarlo en la situación de salud actual que vive, así como en la búsqueda de acciones que favorezcan el autocuidado y la autogestión para obtener mejores condiciones de vida.

ConclusionesEl bajo nivel de escolaridad afecta la poca información que estos pacientes manejan acerca de su enfermedad, prevención de complicaciones y medi-das terapéuticas. La escolaridad en personas con enfermedades crónicas como la diabetes influye para que obtengan información y asuman un rol positivo en el autocuidado que deben iniciar y mantener desde el momento en que conoce el diagnóstico.

La calidad de vida percibida por hombres y mujeres, aunque tiene diferencias mínimas, es muy semejante para los dos sexos. Esto indica la posibilidad de fortalecer las acciones de educación en todos los pacientes, a fin de lograr un compromiso favorable hacia el autocuidado, fomentado por la promoción de estilos saludables y la prevención de factores determi-nantes para la presencia de complicaciones.

La calidad de vida percibida se ve afectada en la subescala de im-pacto al tratamiento, por la persistencia de síntomas propios de la dia-betes, como poliuria, complicaciones cardiovasculares, dificultades para adoptar una dieta balanceada y valoración subjetiva del estado de salud por sentirse enfermo.

La calidad de vida en un paciente crónico es la resultante de la inte-racción de varios factores, entre ellos la adherencia al tratamiento, el apoyo social recibido y percibido y la percepción personal que tenga el paciente según el contexto cultural.

146


FinanciaciónLos recursos requeridos para el desarrollo de la investigación se obtienen de recursos propios.

Conflicto de interésPara el desarrollo de la investigación se ha cumplido con normas éticas que responda el derecho a la intimidad y confidencialidad, entre otros. No existe conflicto de intereses.

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149


Descripción de la jerarquía de controles frente al peligro químico por exposición a compuestos orgánicos volátiles generados por procesos de pintura en el sector industrial1

Carlos Giovanny Rincón Cuervo2

Adriana María Ortiz Vásquez3

doi:10.11144/Javeriana.IE17-1.djcpComo citar: Rincón Cuervo CG, Ortiz Vásquez AM. Descripción de la jerarquía de con-

troles frente al peligro químico por exposición a compuestos orgánicos volátiles gene-

rados por procesos de pintura en el sector industrial. Investig Enferm. Imagen Desarr.

2015;17(1):149-69. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.IE17-1.djcp

1. Artículo original de investigación, derivado del trabajo de grado con mención de honor del

programa de Especialización de Salud Ocupacional de la Pontificia Universidad Javeria-

na. Recibido: 24 de julio de 2014. Aprobado: 30 de septiembre de 2014.

2. Ingeniero químico, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. Es-

pecialista en Salud Ocupacional, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Contratista de la Dirección de Desarrollo Tecnológico e Innovación de Colciencias. Correo

electrónico: [email protected]

3. Ingeniera industrial, Universidad de América, Bogotá, Colombia. Especialista en Salud

Ocupacional, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Ingeniera de Seguri-

dad, Salud y Medio Ambiente en SNC-Lavalin. Correo electrónico: adrianamariaov@hot-

mail.com

150

Carlos Giovanny Rincón Cuervo y Adriana María Ortiz Vásquez

ResumenEn los procesos de pintura de las industrias automotriz, metalmecánica, transforma-

ción de madera y construcción se utilizan varias sustancias químicas generadoras

de compuestos orgánicos volátiles (COV), las cuales producen efectos adversos en

la salud humana y están relacionadas con el grado de toxicidad del agente químico

y del tiempo de exposición. El objetivo de este trabajo fue describir la jerarquía de

controles existentes frente al peligro químico, por exposición a COV en las industrias

mencionadas, con el fin de orientar a las partes interesadas en la implementación de

medidas en el ambiente de trabajo y en el individuo, que lleven a un manejo seguro y

que permita mitigar los efectos adversos derivados del uso de los COV. La metodología

se fundamentó en recopilar y analizar la información existente en higiene industrial

y salud en el trabajo de organizaciones como American Conference of Industrial Hy-

gienists, National Institute for Occupational Safety and Health, Occupational Safety

and Health Administration, International Agency for Research on Cancer, American

National Standards Institute, entre otras. Como resultado, se identificaron 107 sus-

tancias químicas como las principales componentes de los productos usados en los

procesos de pintura, de los cuales 59 son COV, 12 están en los incluidos dentro de

los grupos 1 y 2 de la International Agency for Research on Cancer, 24 cuentan con

valor límite permisible por debajo de 100 partes por millón y 19 se encuentran sobre

dicho valor; por ello se requieren controles de sustitución, ingeniería e intervenciones

de tipo administrativo.

Palabras clave: control de riesgo; compuestos orgánicos volátiles (COV); pintura; ex-

posición a compuestos químicos

Description of the Hierarchy of Controls Regarding Chemical Hazard for Exposure to Volatile Organic Compounds Generated by Painting Processes in Industry

AbstractIn the painting process of the industries such as automotive, metalworking, woodwor-

king and construction different kind of chemicals are used. Some of them produce

volatile organic compounds (VOC) and cause adverse effects on human health, which

are related to the degree of toxicity of the chemical and the time of exposure. The target

was describe the hierarchy of controls that were performed against chemical hazards

related to exposure to volatile organic compounds, in order to advice stakeholders in

the implementation of measures at individual and work environment that lead to the

safe handling and counteract the adverse effects from the use of VOCs. The methodo-

logy was based on collecting and analyzing information from Industrial Hygiene and

Health at work of organizations such as American Conference of Industrial Hygienists,

National Institute for Occupational Safety and Health, Occupational Safety and Health

Administration, International Agency for Research on Cancer, American National

Standards Institute, among others. The result of this research identified 107 chemicals

as the main components of the products used in the painting process. Among them 59

are VOC, 12 are in groups 1 and 2 of International Agency for Research on Cancer, 24

have TLV below 100 ppm and 19 are on that value, therefore, controls of substitution,

engineering and administrative interventions are required.

Keywords: risk management; volatile organic compounds (VOC’s); paint; chemical

compound exposure

151


Descripción de la jerarquía de controles frente al peligro químico por exposición a compuestos orgánicos volátiles

Descrição da jerarquia de controles pela exposição ao perigo quimico por compostos orgânicos voláteis gerados de processos de pintura no setor industrial

ResumoNo processo de pintura automotiva, metalurgia, marcenaria e construção, várias

substâncias químicas que geram compostos orgânicos voláteis (COV) são usados

que causam efeitos adversos na saúde humana, que estão relacionadas com o grau

de toxicidade do produto químico e o tempo de exposição. O objetivo era fazer com

que a descrição da hierarquia de controles em frente ao perigo químico, exposição a

compostos orgânicos voláteis nas indústrias mencionadas acima, a fim de orientar

as partes interessadas na implementação de medidas no ambiente de trabalho e do

indivíduo, que levam a uma condução segura e ajudar a mitigar os efeitos adversos

decorrentes da utilização de compostos orgânicos voláteis. A metodologia foi basea-

da na coleta e análise de informações sobre higiene industrial e saúde no trabalho

de organizações como a Conferência Americana de Higienistas Industriais, Instituto

Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional, Occupational Safety and Health Ad-

ministration, Agência Internacional para Pesquisa em Câncer, American National

Standards Institute, entre outros. Como resultado, 107 substâncias químicas como

os principais componentes dos produtos utilizados no processo de pintura, dos quais

59 são compostos orgânicos voláteis, 12 estão em incluídos nos grupos 1 e 2 Agência

Internacional para Pesquisa em Câncer, 24 têm TLV abaixo identificado 100 ppm e

19 de mentir sobre esse valor, segundo o qual as intervenções controles de nível de

substituição, engenharia e administrativas necessárias.

Palavras chave: controle de risco; compostos orgânicos voláteis (COV); pintura; ex-

posição a produtos químicos

152


IntroducciónEn los últimos años se ha incrementado el interés de las organizaciones por promover ambientes laborales seguros y saludables (1) que permitan beneficiar tanto a las empresas como a sus colaboradores, mediante la gestión integral de los peligros, la minimización de los riesgos y la promo-ción de políticas de seguridad en el trabajo (2), cuyo objetivo es prevenir los accidentes y enfermedades laborales.

Entidades como la Organización Internacional del Trabajo promue-ven los derechos de los trabajadores, fomentan oportunidades de trabajo decente, mejoran las directrices internacionales frente a la protección so-cial y fortalecen el diálogo, al abordar los temas relacionados con el trabajo formulando políticas y programas internacionales que aportan a la mejora de las condiciones de trabajo y de vida, al tiempo que realizan actividades de formación, educación e investigación.

Dentro de los peligros a los cuales se encuentran expuestos los tra-bajadores, uno de los más comunes está dado por el manejo (3) y uso de sustancias químicas (4,5), utilizadas en la mayoría de los procesos in-dustriales y cuyos efectos en la salud humana dependen, entre otras, de la toxicidad del agente químico (6), el tiempo de exposición y el grado de implementación de la jerarquía de controles (7,8).

Fueron de particular interés en el estudio los compuestos orgánicos volátiles (COV), dado su amplio uso, sus características particulares y sus conocidos efectos en la salud (9,10). Como tema central se presentó una descripción de la jerarquía de los controles (11), en cuanto a sustitución, controles de ingeniería y controles administrativos, con el ánimo de esta-blecer un documento de consulta para que las partes interesadas puedan adoptar, en algún momento determinado, medidas encaminadas a reducir o mitigar los efectos de la exposición laboral durante el manejo de estas sustancias en los proceso de pintura propios de las industrias automotriz, metalmecánica, transformación de madera y construcción (12,13).

Objetivo generalDescribir la jerarquía de controles existentes frente al peligro químico, por exposición a COV generados por procesos de pintura en el sector industrial.

Objetivos específicos• Identificar en los procesos industriales de pintura las principales

sustancias químicas, que generan exposición a COV.• Presentar los modelos y alternativas aplicables en los procesos in-

dustriales de pintura que lleven a la sustitución de sustancias químicas generadoras de COV.

• Describir los controles de ingeniería propuestos por la ventilación industrial enfocados en los procesos de aplicación de pintura en el ámbito industrial.

• Indicar los controles administrativos referentes a la prevención de enfermedades laborales por exposición a COV en los procesos de pintura.

153



Material y método La metodología utilizada para la realización del estudio fue integrativa fundamentada en la recopilación y análisis de bibliografía nacional y mun-dial referente a procesos industriales de pintura en las industrias objeto de estudio en los últimos diez años, higiene industrial, hojas de seguri-dad, química orgánica, ventilación industrial, entre otros; así mismo, se realizaron consultas de publicaciones de organizaciones internacionales relacionadas con la salud en el trabajo como American Conference of In-dustrial Hygienists (ACGIH), National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), Occupational Safety and Health Administration (OSHA), International Agency for Research on Cancer (IARC), Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT), Organización Internacional del Trabajo, Organización Mundial de la Salud, National Fire Protection Association (NFPA), Institut National de la Recherche Scientifique et de Sécurité pour la Prévention des Accidents de Travail et des Maladies Pro-fessionnelles (INRS), Environmental Protection Agency (EPA) e Institut für Arbeitsschuzt der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (IFA). Igual-mente, guías sectoriales, sistema de vigilancia de salud pública, sistema de vigilancia de cáncer ocupacional, legislación nacional sobre manejo de sustancias químicas, guías de atención basadas en la evidencia y normas técnicas nacionales e internacionales.

La revisión de las fuentes de consulta permitió, entre otras cosas, identificar las principales sustancias químicas utilizadas en la formula-ción de productos usados en las actividades de pintura de las industrias de interés ofrecidos por varios fabricantes, la clasificación de estas como carcinógenas según el IARC y la inclusión en el Sistema de Vigilancia del Cáncer Ocupacional, a fin de implementar estrategias de intervención en los trabajadores expuestos a los COV identificados en este estudio.

Esta jerarquía se basó en la propuesta por la norma ANSI Z10 (11), la cual proporciona información sobre la implementación de los sistemas de gestión de seguridad y salud ocupacional en las organizaciones.

Resultados y discusión Mediante la revisión de bibliografía referente a las actividades relacionadas con los procesos de pintura (14) de las industrias automotriz, metalmecá-nica, transformación de la madera y construcción, los productos químicos utilizados y sus hojas de seguridad, se identificaron un total de 107 sus-tancias químicas cuyo uso es altamente significativo.

Del total de las sustancias identificadas, el 55 % son COV, es decir, más de la mitad de los productos usados los contienen. Este valor es impor-tante, dados los efectos agudos y crónicos que estas sustancias generan en la salud de los trabajadores (15). Se evidenció que un 16 % de las sustancias son reconocidas como carcinógenas según IARC (16) y un 5 % están identi-ficadas en el Sistema de Vigilancia del Cáncer Ocupacional (figura 1).

En el sector automotor (17) se identificaron 42 sustancias, 29 de ellas COV, 10 son carcinógenas según IARC y 4 están incluidas dentro del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer Ocupacional (figura 2).

154


En la industria metalmecánica (18,19) se identificaron en total 43 sustancias, de las cuales 22 son generadoras de COV, 6 están identificadas como carcinógenas en IARC y 2 están registradas en el Sistema de Vigilan-cia Epidemiológica del Cáncer Ocupacional (20) (figura 3).

En la industria de la transformación de madera (21-24) se identifi-caron 52 sustancias, de las cuales 36 generan COV, 8 están identificadas

Figura 1. Sustancias identificadas utilizadas en los

procesos de pintura de las industrias de interés


Figura 2. Análisis de las sustancias identificadas en los

procesos de pintura de la industria automotriz


Total sustancias

identificadas

120

100

80

60

40

20

0Sustancias

que generanCOV

Sustancias incluidasen Sivecao

Sustancias identificadas

en IARC

107

59

17

5

Total sustancias

identificadas

45

35

40

30

25

15

20

10

5

0

Sustancias que generan

COV



en IARC

42

29

104

155



como carcinógenas según IARC y 3 en el Sistema de Vigilancia del Cáncer Ocupacional (figura 4).

Por último, en la industria de la construcción (25) fueron identifica-das 28 sustancias, de las cuales 14 son COV, 2 se consideran carcinógenas según IARC y 1 por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer Ocupacional (figura 5).

La tabla 1 presenta las sustancias identificadas como carcinógenas según IARC y de interés para Colombia según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Cáncer Ocupacional, en las industrias de estudio.


procesos de pintura de la industria metalmecánica


Total sustancias

identificadas

45

35

40

30

25

15

20

10

5

0


COV



en IARC

43

22

62

Figura 4. Análisis de las sustancias identificadas en los procesos.


Total sustancias

identificadas

60

50

30

40

20

10

0


COV



en IARC

52

36

8 3

156


Descripción de la jerarquía de controles

Sustitución

La implementación de controles referentes a la sustitución de una sustan-cia es un proceso que requiere organización, planificación y participación de todas las secciones o departamentos dentro la organización. Existen algunos modelos propuestos por entidades europeas referentes a la susti-tución de una sustancia química: la metodología del INRS y el modelo de columnas del IFA (26).

La metodología propuesta por el INRS tiene el objetivo de orientar a las partes interesadas en el proceso de sustitución de agentes químicos peligrosos. Esta metodología parte de que la forma de enfocar la sustitución es, en sí misma, un proyecto; no se trata simplemente de la sustitución de un producto por otro, sino que previamente es preciso un análisis general del problema y de las posibles consecuencias inherentes al realizarla. Esta metodología consta principalmente de los siguientes nueve pasos:

• Identificación del problema.• Creación del comité de sustitución.• Estudio y definición de los criterios de selección de sustitutos.• Opciones de sustitución.• Ensayos a pequeña escala.• Evaluación de los nuevos riesgos.• Comparación y elección del sustituto.• Implementación.• Evaluación.

Por su lado, el modelo de columnas de IFA permite comparar de manera fácil y rápida dos sustancias con el fin de decidir cuál de ellas es la más peligrosa. Está dirigido principalmente a la pequeña y mediana empresa (pymes) y a usuarios no especializados. Este modelo consiste en comparar las principales características de peligrosidad de la sustancia que se va a sustituir y de su posible sustituto, y de algunas variables de


procesos de pintura de la industria de construcción


Total sustancias

identificadas

30

25

15

20

10

5

0


COV



en IARC

28

14

21

157



Tabla 1. Sustancias carcinógenas según IARC y el Sistema

de Vigilancia del Cáncer Ocupacional (Sivecao)

Industria IARC Sivecao

Automotriz

1,1,2,2-tetracoloretano Benceno

Benceno Formaldehído

Cloruro de metileno/diclorometano Tolueno

Cromato de cinc Tricloroetileno

Etilbenceno

Formaldehído

Isopropilbenceno

Percloroetileno

Tricloroetileno

Vinilbenceno

Metalmecánica

4 metil-2-pentanona/isobutil metil cetona/metil isobutil cetona

Tolueno

Cromato de cinc Tricloroetileno

Dióxido de titanio

Gasolina blanca-bencina

Percloroetileno

Tricloroetileno

Transformación de madera

2,4 disocianato de tolueno Cuarzo en polvo

2,6 disocianato de tolueno Formaldehído

4 metil-2-pentanona/isobutil metil cetona/metil isobutil cetona

Tolueno

Cuarzo en polvo

Dióxido de titanio

Etilbenceno

Formaldehído

Vinilbenceno

ConstrucciónAlquitrán Tolueno

Dióxido de titanio

Fuente: IARC-Instituto Nacional de Cancerología.

158


proceso, mediante la clasificación de ambos agentes en las correspondien-tes casillas de una tabla con los siguientes ítems:

• Toxicidad aguda y crónica.• Riesgo de incendio y explosión.• Exposición potencial a los peligros.• Riesgos asociados al proceso.• Riesgos para el medio ambiente.

La información necesaria para usar este modelo se obtiene de la ficha de datos de seguridad y del conocimiento de las condiciones de uso de la sustancia o compuesto. Adicionalmente, existen nuevas formulacio-nes que, por su composición o propiedades, son capaces de proporcionar resultados equiparables a las pinturas a base solvente. Algunos ejemplos de estos productos alternativos son: las pinturas al agua (27), las pinturas en polvo (28), las pinturas de alto contenido en sólidos (29) o las pinturas de curación por radiación (30).

El desarrollo de tecnologías en la formulación de productos quí-micos en base agua y la investigación realizada para desarrollar nuevos tipos de pintura que se ha presentado en las últimas décadas contribuyen notablemente a la sustitución de los COV como principales componentes de los productos químicos empleados en los procesos de pintura y mejoran las condiciones de salud y seguridad de los trabajadores.

Controles de ingeniería

En cuanto los controles de ingeniería, se utilizan principalmente los méto-dos de extracción localizada y ventilación general. Para una correcta elec-ción, es necesario conocer las características particulares de la sustancia química, los índices de toxicidad, la concentración de la sustancia en la atmósfera de trabajo, las condiciones particulares en las que se procesa o se manipula, los valores límite permisibles de exposición, así como las principales vías de entrada de la sustancia química al organismo del tra-bajador. Todos los sistemas y componentes deberán ser diseñados con el único fin de que los contaminantes se mantengan por debajo de los valores límites permisibles.

Extracción localizada

Este tipo de control (31) es el ideal y efectivo cuando se trabajan sustancias altamente tóxicas, carcinogénicas y peligrosas, cuyo valor límite permisible está por debajo de una parte por millón (ppm). Las sustancias analizadas en los procesos objeto de este estudio que cumplen con esta clasificación se presentan en la tabla 2.

El sistema de extracción localizada debe contemplar el diseño de ele-mentos como campana, ductos, ventilador y equipos de limpieza, los cuales

159



se deben adaptar al proceso. Otros sistemas de captación en los procesos de pintura se centran en encerramientos, cabinas y campanas externas.

Los encerramientos están equipados con pequeñas aberturas de tipo natural en la pared, que permiten que el material se desplace hacia adentro o afuera y proporcione ventilación. El área de estas aberturas debe ser pequeña, comparada con el área total de las paredes del encerramiento (normalmente 5 % o menos).

Tabla 2. Compuestos orgánicos volátiles con valor límite permisible entre 0 y 1 ppm

Sustancia Número CASValor límite permisible

ACGIH 2013 (ppm)2, 4 diisocianato de to-lueno

584-84-9TWA: 0,005STEL: 0,02

2, 6 diisocianato de to-lueno

91-08-7TWA: 0,005STEL: 0,02

Dipropilenglicol metil éter 34590-94-8TWA: 0,1STEL: ND

Alquitrán 65996-93-2TWA: 0,2 mg/m3

STEL: ND

Benceno 71-43-2TWA: 0,5STEL: 2,5

Formaldehído 50-00-0TWA: NDSTEL C: 0,3

Fuente: ACGIH-TLV and BEI´s 2013

Las cabinas se caracterizan por que rodean la fuente de emisión, excepto una pared (o porción de esta) que se omite para permitir el acceso a operadores y equipos. El diseño debe prevenir que las partículas incidan en las paredes interiores y la velocidad de captación debe oscilar entre 0,5 y 1 m/s, para superar la tendencia del aire contaminado que se va a escapar. Algunas de las cabinas utilizadas en los procesos de pintura son:

• Cabinas para humos, vapores y neblinas: el objetivo de este tipo de cabina es contener y expulsar humos, vapores y neblinas. Su funcionamiento se basa en la aspiración del aire desde la parte frontal, el cual es forzado a pasar a través de uno o varios filtros utilizando un motor extractor.

• Campanas tipo cabina para materiales químicos peligrosos: estas se utilizan para materiales químicos de alta toxicidad, es decir, aquellos que tienen un límite permisible entre 0 y 1 ppm, carcinó-genos conocidos, sospechosos de carcinógenos o sustancias cuya toxicidad es desconocida.

• Cabinas con cortina de agua: este tipo de cabinas de pintura utiliza un sistema de filtración para eliminar el exceso de pintura en el aire y reducir el consumo de los filtros. Las cabinas de cortina de agua proporcionan una alta eficiencia para remover las partículas de pintura suspendidas en el flujo de aire dentro de la cabina, ya que utiliza agua como medio de filtración. Estas cabinas son utili-zadas principalmente para altos caudales de volumen de pintura.

160


Las campanas externas se utilizan cuando no es posible encerrar en una cabina el proceso. En este caso, se diseñan las campanas de tal manera que se asegure una velocidad de captura adecuada, que transporte el material contaminante emitido desde su punto más desfavorable hacia ellas.

En el estudio realizado, de las 59 sustancias catalogadas como COV, solo 43 de ellas presentan información referente a los valores límites per-misibles por la ACGIH (32), 24 de ellas cuentan con valores por debajo de 100 ppm y 19 se encuentran sobre dicho valor. Así, los controles de inge-niería para este tipo de procesos están enfocados principalmente en la ex-tracción localizada. La tabla 2 presenta los COV identificados, con valores límites permisibles entre 0 y 1 ppm.

Ventilación general o por dilución

Se recomienda la aplicación de este control (33) cuando en los procesos se manipulen sustancias de baja toxicidad, es decir, cuyo valor límite permi-sible se encuentre por encima de 100 ppm. Esta ventilación es la que se practica en un área y que renueva todo el volumen de aire con un caudal de aire limpio de procedencia exterior.

El caudal de extracción se debe calcular en función de las renova-ciones por hora, las cuales dependen de la naturaleza o características de los lugares de trabajo. Según el ACGIH, para el caso de los talleres de pintura, el número de renovaciones por hora varía entre 30 y 60. Para este cálculo se determina primero el volumen del lugar de trabajo, multiplican-do sus dimensiones, así:

V = L × A × H

Donde V es el volumen del lugar de trabajo (m3); L es el largo del lugar de trabajo (m); A es el ancho del lugar de trabajo (m), y H es la altura del lugar de trabajo (m).

Luego se calcula el caudal multiplicando el número de renovaciones por hora por el volumen del local, mediante la fórmula:

Q = V × N

Donde Q es el caudal (m3/h); V, el volumen del lugar de trabajo (m3), y N, el número de renovaciones de aire por hora.

Además de este método de renovación por hora, existe otro recomen-dado por el ACGIH y que se basa en la cantidad de contaminante generado y en los límites permisibles para calcular el caudal de aire necesario, me-diante la siguiente ecuación:

161



Donde Q es el caudal de aire necesario (m3/h); G es la tasa de gene-ración del contaminante (g/h); D es la densidad de vapor del contaminante (g/l); C es la concentración promedio permitida (ppm), y K es una constante de seguridad que oscila entre 3 y 10, en función de la toxicidad, homoge-neidad de la mezcla y volatilidad del contaminante.

La tabla 3 muestra la relación de dilución de los solventes utilizados en los procesos de pintura, recomendados por ACGIH para el diseño de la ventilación.

Tabla 3. Relación de dilución de solventes

SustanciaDensidad

(g/l)

Concen-tración de

diseño para la ventilación

(ppm)

Relación de dilución (m3 de aire) por

kg

Relación de dilución (m3 de aire) por l

Acetato de butilo 0,88 75 2760 2520

Acetato de etilo 0,90 75 3660 3420

Acetato de isopropilo 0,87 75 3120 2820

Acetato de metilo 0,96 75 4320 4320

Acetona 0,79 150 2760 2280

Alcohol butílico 0,81 25 12960 10920

Alcohol etílico 0,79 250 2040 1680

Alcohol isopropílico 0,79 150 2700 2220

Ciclohexanona 0,95 25 9780 9660

Cloruro de metilo 0,92 200 2340 2220

Metanol 0,80 100 7500 6180

Nafta 0,75 200 10800 840

Tetracloroetano 1,58 5 28800 47400

Tricloroetileno 1,46 100 1800 2700

Tolueno 0,87 100 2640 2340

Varsol 0,80 500 360 300

Xileno 0,88 75 3000 2760

Fuente: Manual de Higiene Industrial de MAPFRE

Las sustancias químicas con valores límites permisibles superiores a 100 ppm, utilizadas en los procesos de pintura de las industrias de inte-rés, se muestran en la tabla 4.

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Tabla 4. Sustancias con valores límite permisibles superiores a 100 ppm

Sustancia Número CASValor límite permisible

ACGIH 2013 (ppp)

Alcohol isopropílico 67-63-0TWA: 200STEL: 400

Acetona 67-64-1TWA: 500STEL: 750

Xileno 1330-20-7TWA: 100STEL: 150

Acetato de butilo 123-86-4TWA: 150 STEL: 200

Acetato de etilo 141-78-6TWA: 400 STEL: No

Ciclohexanona 108-94-1TWA: 300STEL: No

Acetato de metilo 79-20-9TWA: 200STEL:250

Acetato de isobutilo 110-19-0TWA: 150 STEL: No

Alcohol metílico 67-56-1TWA: 200STEL: 250

Butano 106-97-8TWA: NoSTEL: 1000

Varsol 8052-41-3TWA: 100STEL: No

Metil etil cetona 78-93-3TWA: 200STEL: 300

2-pentanona 107-87-9TWA: NoSTEL: 150

Queroseno 8008-20-6TWA: 200 mg/m3

STEL: No

Acetato de isopropilo 108-21-4TWA: 100STEL: 200

Fuente: ACGIH-TLV and BEI´s 2013.

Para medir la exposición a los contaminantes se deben utilizar los métodos recomendados y publicados en instituciones reconocidas que dis-pongan de programas de normalización y validación como el NIOSH. Uno de los métodos más efectivos y ampliamente empleado para la caracteri-zación de los ambientes de trabajo que contienen mezclas de COV es el método NIOSH 2549. El procedimiento ha sido capaz de identificar una amplia gama de compuestos orgánicos. La tabla 5 muestra algunos de los compuestos orgánicos más comunes utilizados en los procesos de pintura de las industrias de interés y que son caracterizados por el método.

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Tabla 5. Compuestos orgánicos volátiles identificados por método NIOSH 2549

Sustancia CAS FórmulaPeso molecular

(g/mol)

Benceno 71-43-2 C6H6 78,11

Xileno 1330-20-7 C8H10 106,70

Tolueno 108-88-3 C7H8 92,14

Pentano 109-66-0 C5H12 72,15

Hexano 110-54-3 C6H14 86,18

Acetona 67-64-1 C3H6O 58,08

2-butanona 78-93-3 C4H8O 72,11

Metil isobutil cetona 108-10-1 C6H12O 100,16

Metanol 67-56-1 CH3OH 32,04

Etanol 64-17-5 C2H5OH 46,07

Isopropanol 67-63-0 C3H7OH 60,09

Butanol 71-36-3 C4H9OH 74,12

2-butoxietanol 111-76-2 C6H14O2 118,17

Dietilenglicol etil éter 111-90-0 C6H14O3 134,17

Diclorometano 75-09-2 CH2Cl2 84,94

1,1,1-tricloroetano 71-55-6 CCl3CH3 133,42

Limoneno 5989-27-5 C10H16 136,23

Benzaldehído 100-57-7 C7H12O 106,12

Acetato de etilo 141-78-6 C4H8O2 88,10

Acetato de butilo 123-86-4 C7H14O2 116,16

Fuente: ACGIH-TLV´s and BEI´s 2013

Controles administrativos

Los controles administrativos recomendados en el estudio se basaron prin-cipalmente en los siguientes aspectos:

• Evaluación del ambiente de trabajo (34).• Vigilancia médica (35).• Vigilancia ambiental.• Vigilancia biológica.• Sistemas de vigilancia epidemiológica (36-38).• Actividades de promoción y prevención.• Homologación de los elementos de protección personal.

La evaluación en el ambiente de trabajo se realiza por medio de la implementación, el mantenimiento y la mejora de programas enfocados en prevenir, observar, medir, evaluar y controlar las exposiciones a peligros potenciales para la salud de trabajador. Dependiendo de las características particulares de cada organización y de la problemática específica que se

164


plantee, es posible usar, principalmente, tres métodos de vigilancia: medi-ca, ambiental y biológica.

La vigilancia médica busca detectar la presencia o confirmar la au-sencia de efectos nocivos para la salud del trabajador (39) como conse-cuencia de su exposición laboral a sustancias químicas. Esta vigilancia se realiza mediante la aplicación de exámenes médicos y la realización de pruebas paraclínicas y biológicas. Por su parte, la vigilancia ambiental (40,41) documenta la exposición potencial a las sustancias químicas de un grupo de trabajadores, midiendo la concentración de los contaminantes en el ambiente. Por último, la vigilancia biológica evidencia la absorción de las sustancias químicas por el organismo y permite correlacionar estos resul-tados con los obtenidos durante la medición ambiental, para así obtener la concentración de los contaminantes o sus metabolitos en sangre, orina o aire exhalado por los trabajadores. Sin embargo, tiene sus limitaciones y deberá realizarse únicamente si los objetivos propuestos con la medición ambiental no son alcanzados, ya que implica la realización de procedi-mientos que requieren la toma de muestras directamente en el trabajador, algunas de ellas de tipo invasivo, como las muestras de sangre.

La decisión de implementar un programa de vigilancia epidemio-lógica se fundamenta en el análisis integral de la información recopilada mediante las actividades de vigilancia ambiental, médica y biológica, las cuales son la base para implementar los controles administrativos de una manera eficaz.

Las actividades de capacitación, entrenamiento y formación po-tencian las capacidades individuales de los trabajadores e incrementan la confianza en el momento de realizar las actividades diarias dentro de una organización, y de esta forma contribuyen a la promoción de espacios de trabajo seguros y saludables, fortaleciendo la cultura de autocuidado y toma de conciencia.

La homologación de los elementos de protección personal para ma-nipular sustancias químicas dependerá del tipo de contaminante utilizado, de factores particulares del trabajo, de condiciones propias del trabajador y de la tarea. En el caso particular de la exposición a COV debe basarse principalmente en una adecuada protección respiratoria y dérmica (42). No obstante, es indispensable el entrenamiento previo sobre el uso y man-tenimiento de dichos elementos (43). La tabla 6 muestra los elementos de protección recomendados para el uso de sustancias carcinógenas.

Es importante precisar que cualquier tipo de control que se im-plemente deberá estar acompañado de actividades de tipo administrativo que complementen las intervenciones realizadas en los ámbitos de control jerárquicamente superiores y que no deberán ser, en ningún caso, las únicas medidas.

ConclusionesLa medida prioritaria frente a los procesos de pintura en el sector in-dustrial descritos es la sustitución de los COV, los cuales en algunos casos son los principales componentes de la mayoría de los productos

165



Tabla 6. Elementos de protección personal recomendados

para la manipulación de sustancias carcinógenas

Sustancia Protección respiratoriaProtección

manosProtección

ocularProtección piel

y cuerpo

Alquitrán

Respirador con filtro VO si la concentración es inferior al límite de tolerancia y si no existe debilidad de oxígeno.

Respirador con filtro VO y suplemento de aire si la concentración es superior al límite de tolerancia o existe debilidad de oxígeno.

Guantes de nitrilo.

Cremas de protección.

Utilizar equipa-miento ocular cerrado para proteger de las salpicaduras de líquidos.

Vestimenta anti-estática hecha con fibras na-turales o fibras sintéticas resistentes a altas tempera-turas

Benceno

En caso de formarse vapores/aerosoles, usar equipo respiratorio con filtro A.

Equipo autónomo para muestreo.

Guantes de nitrilo.

Gafas de segu-ridad.

Mascarilla del equipo autóno-mo.

Bata resistente a químicos.

Formaldehído

Equipo de respiración autónomo (SCBA) con máscara completa o con sistema de protección positiva.

Guantes de caucho o neopreno.

Evitar el uso de lentes de contacto; las lentes blandas pueden absorber sustancias irri-tantes y todas las lentes las concentran.

Usar delantales y ropa protecto-ra de materiales como goma butilo y nitrilo, polie-tileno y flúor carbonato, para evitar el contac-to con la piel.

Percloroetileno

Máscara con filtro para vapores orgánicos, que funcionen a presión por demanda o con otro sis-tema de presión positiva, combinado con equipo autocontenido.

Cartucho tipo A.

Guantes largos de seguridad de goma de nitrilo o alcohol po-livinílico.

Gafas panorá-micas contrasalpicaduras oproyecciones.

Utilizar ropa de trabajo ade-cuada que evite el contacto del producto.

Tricloroetileno

En caso de formarse vapores/aerosoles, usar equipo respiratorio confiltro A, filtro P3.

Usar guantes de neopreno o nitrilo.

Ropa protectora impermeable, que incluya botas, guantes, bata de laboratorio, delantal. El material reco-mendado es el neopreno.

Fuente: elaboración propia basándose en hojas de seguridad de las sustancias.

166


utilizados. Los controles encaminados a la sustitución de los COV por otras sustancias menos nocivas para la salud de los trabajadores son las que se han desarrollado mayormente en los últimos años. No obstante, la sustitución conlleva varios problemas que hacen que su aplicación pre-sente dificultades, debido a que es difícil encontrar agentes químicos que sean técnica y económicamente viables como sustitutos, además pueden presentar un cierto grado de peligrosidad que siempre se debe considerar y gestionar.

Debido a la gran cantidad de sustancias químicas que se utilizan en los procesos de pintura en las industrias de interés, solo se han establecido los valores límite de exposición y sus métodos de medición para algunas de ellas, lo que restringe la toma de decisiones para implementar los controles necesarios, con el fin de preservar la salud de los trabajadores. Sin embar-go, en las situaciones anteriores en las cuales se desconozcan los valores límites permisibles o cuando no se cuenten con los recursos para realizar mediciones ambientales de la concentración de los agentes químicos, el método propuesto es la evaluación simplificada del riesgo del INRS, que es una excelente alternativa a la hora de evaluar el riesgo.

Los controles de ingeniería conllevan incorporar tecnologías usadas normalmente para limitar la diseminación de un peligro en el ambiente laboral y controlar los riesgos para el trabajador; de ahí surge de la nece-sidad de complementar las acciones correctivas o preventivas tendientes a eliminar o reducir la posibilidad de deterioro en la salud de los trabaja-dores. Sin embargo, su uso se limita a procesos o sitios específicos, prin-cipalmente por razones técnicas y económicas; pero dado que el grado de riesgo es dependiente de la concentración del contaminante y del tiempo de exposición, es imperativo que para reducir el riesgo se tenga que actuar sobre alguno de estos dos parámetros.

La disminución del riesgo hasta valores aceptables se centra en la implementación de controles de sustitución y de ingeniería. No obstante, es necesario aplicar controles de tipo administrativo, dado el diseño de estrategias de muestreo de los contaminantes que permitirían a las orga-nizaciones conocer y comparar las concentraciones con los valores límites permisibles. Igualmente, es necesario diseñar estrategias de prevención de enfermedades laborales, como son los diseños de sistemas de vigilancia epidemiológica y de seguimiento a los biomarcadores.

RecomendaciónPara futuras investigaciones sobre el tema se recomienda realizar un aná-lisis estadístico previo, a fin de determinar cuáles son los productos más usados en el país dentro de las actividades de pintura involucradas en las industrias objeto de este estudio. Ello con el propósito de llevar a cabo un análisis más profundo que identifique con un mayor grado de detalle las sustancias químicas que componen los productos utilizados, su grado de peligrosidad y el impacto que generan en los trabajadores que manipulan estos productos en sus actividades cotidianas.

167



Conflicto de interésNinguno.

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1 Índice de artículos publicados

Volumen 13, número 1 (enero-junio 2011)

Funciones en salud pública de enfermería y adquisición del conocimiento, departamento del Meta (2007)

Ana Teresa Castro Torres, Rosalba Leal Carrillo

Calidad de vida de los cuidadores de pacientes con enfermedades cróni-cas con parcial dependencia

Diana Marcela Achury, Hilda Maherly Castaño Riaño, Lizbey Andrea Gó-mez Rubiano, Nancy Milena Guevara Rodríguez

Cuidado de enfermería al paciente con falla cardiaca en situación de depresiónDiana Marcela Achury Saldaña, Consuelo Garavito Amaya, Johana Mi-

lena GómezRodríguez, Suly Janeth Muñoz Bolaños

La enfermería en Colombia 1990-2010. Ejercicio profesional y situación legalAna Luisa Velandia Mora

Los problemas de salud mental en los adolescentes, el derecho a la salud en la actual política de salud y el papel del profesional de enfermería

Herly Ruth Alvarado Romero

Seguimiento al plan de egreso hospitalario con uso de tecnologías de la información y la comunicación (teléfono fijo-móvil y/o mensajes de texto) a cuidadores familiares de niños con enfermedad crónica en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt

Diana Fernanda Bejarano Ramírez, Nathaly González Pabón, Linamaría Lozano González, Asesora: Natividad Pinto Afanador

Volumen 13, número 2 (julio-diciembre 2011)

Salud familiar en familias con personas mayores en Funza, CundinamarcaVilma Florisa Velásquez G., María Consuelo del Pilar Amaya Rey

Tejiendo explicaciones sobre vejez, discapacidad y pobreza en los cerros nororientales de Bogotá, Colombia

Fabiola Castellanos Soriano, Lucero López

172

Calidad de vida del paciente con enfermedad cardiovascular que asiste al programa de rehabilitación cardiaca

Diana Achury, Sandra Mónica Rodríguez-Colmenares, Lina Alejandra Agudelo-Contreras, Jeannette Rocío Hoyos-Segura, Jenny Alejandra Acuña-Español

Una nueva educación/comunicación para la cultura posmodernaClaudia Isabel Córdoba-Sánchez

Concepción de vejez: entre la biología y la culturaDiana Lozano-Poveda

Solidaridad y ciencia. Reflexiones en el contexto del cuidado de enferme-ría como interacción comunicativa

María Claudia Duque Páramo


Viviendo en un valle de lágrimas: contexto ambiental de ancianos en si-tuación de discapacidad y pobreza


Consumo de alcohol en estudiantes universitarios y personas con proceso de rehabilitación

Lilian Andrea Díaz González, Luz Ángela Correa Valencia, Alejandra Va-cca Lugo, Carolina Barbosa Martínez, Margaret Méndez Heilman, Liliana Muñoz Ortega.

Conocimiento, actitudes y prácticas de las mujeres con VIH durante la gestación y crianza (Popayán, 2009)

Sandra Felisa Muñoz, Edgar castro, Lucely Marisel Fiscal Idrobo, Liliana Elizabeth Narváez Vallejo, July Adriana Paz Cuellar y María Cristina Villamarín Meneses

Intervenciones de enfermería para prevenir la neumonía asociada a venti-lación mecánica en el adulto en estado crítico

Diana Marcela Achury Saldaña, Yanier Betancourt Manrique, Diana Lo-rena Coral y Jaqueline Salazar

Percepciones relacionadas con la presencia de la familia en escenarios avanzados como la reanimación cerebro-cardio-pulmonar

Diana Marcela Achury Saldaña, Oscar Julián Arango, Germán García Laverde y Natalia Herrera Zerrate

173



Más allá de la diversidad en la salud indígena: desarrollando investiga-ción que revele las inequidades y que promueva la justicia social.


Participación social en salud: la lucha por hacernos visibles y alcanzar la salud. Significados que para los adultos mayores tiene la participa-ción social en salud en un barrio de Bogotpa.

Cannma liliana Arévalo Velásquez, Ana Mayerli Monsalve Mantilla y Sil-via Alejandra Torres Rodríguez

Prácticas religiosas en un grupo de personas mayores en situación de discapacidad y pobreza.

Fabiola Castellanos Soriano, Alba Lucero López

Capacidad de agencia de autocuidado en el paciente con hipertensión arterial en una institución de segundo nivel.

Luisa Fernanda Achury Beltrán, Diana Marcela Achury Saldaña, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares, Gloria Sepúlveda, Martha Patricia Padilla Velasco, Yenny Marcela Leuro Umaña, María Angélica Mar-tínez, Jenny Astrid Soto Rodríguez, Yarissell Almonid Lever, Ángela María Sosa y Liliana Enith Camargo Becerra.

Sobrecarga de los cuidadores de pacientes oncológicos usuarios de la Clí-nica Cancerológica, en San José de Cúcuta.

Olga Marina Vega Angarita, Faride Ovallos Lizcano y Nubia Velásquez Ardila.

Eventos estresantes y su relación con el consumo de alcohol en estudian-tes universitarios.

Nora Angélica Armendáriz García, Margarita Antonia Villar Luis, María Magdalena Alonso Castillo, Bertha Alicia Alonso Castillo y Nora Ne-lly Oliva Rodríguez


Aplicación de la autoevaluación para el logro de competencias en la admi-nistración de medicamentos por vía intradérmica

Diana Marcela Achury Saldaña, Juan Carlos Díaz Álvarez y Milton Ja-nuario Rueda Varón

La entrevista motivacional como intervención de enfermería para promo-ver el autocuidado en pacientes con insuficiencia cardiaca en una institución de cuarto nivel en Bogotá, Colombia

Claudia Marcela Camargo Rojas, Diana Norella Córdoba Rojas y Ángela María Guio Reyes

174

El ruido y las actividades de enfermería: factores perturbadores del sueñoDiana Marcela Achury Saldaña, Alejandro Delgado Reyes y Marisol Ruiz Berrío

Reflexiones sobre las comprensiones de la discapacidad y la sociedad desde una experiencia en el aula

María Teresa Buitrago Echeverri y wilson lara bernal

Cuidado que trasciende más allá de la muerteCielo de Jesús Almenares Campo


La experiencia educativa del profesional de enfermería en el ámbito clínicoGloria Ángel Jiménez, Francy Edith López Herrera y Diana María Res-

trepo Múnera

Aplicación de la teoría de la consecución de objetivos al cuidado del pa-ciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Luisa Fernanda Achury Beltrán y Pilar García Peñuela

La comunicación, piedra angular en el cuidado de enfermeríaMartha Cecilia Madrigal Ramírez, Constanza Forero Pulido y Carmen

Liliana Escobar

Caracterización de la comunicación pedagógica en la interacción docente-alumno

Consuelo Granja Palacios

La cronicidad y sus matices: estudio documentalLorena Mesa Melgarejo, Ana Julia Carrillo Algarra y Fanny Moreno Rubio

El cuidado popular de las personas ancianas en situación de discapacidad y pobreza

Fabiola Castellanos Soriano y Lucero López

Participación familiar en el cuidado de pacientes críticos: una propuesta de fundamentación teórica.

Diana Marcela Achury Saldaña y Luisa Fernanda Achury Beltrán

La formación integral de estudiantes de enfermeríaAnálida Garavito Gómez

175



Me dijeron que soy crónico: lo que estoy haciendo para cuidarmeFabiola Castellanos Soriano Y Daniel Eslava Albarracín

Significados que las gestantes hospitalizadas le atribuyen a la experien-cia de tener preeclampsia

Norma Noguera Ortiz y Lucy Muñoz De Rodríguez

El sueño en el paciente hospitalizado en una unidad de cuidado intensivoDiana Marcela Achury Saldaña, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares y

Luisa Fernanda Achury Beltrán

Panorama general de las visitas en las unidades de cuidado intensivoLuisa Fernanda Achury Beltrán

Panorama general de la relación enfermera-paciente en algunas unidades de cuidado intensivo en Bogotá

Diana Marcela Achury Saldaña, Luisa Fernanda Achury Beltrán Juan Car-los Díaz Álvarez, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares, Herly Ruth Alvarado, Consuelo Ortiz, Pilar García Peñuela y Sandra Lilian Acosta Huertas

Calidad de vida percibida por el personal de enfermería de las unidades de cuidados intensivos de una clínica privada de la ciudad de Santa Marta

Yamile Puello Viloria, Nini Quintero Ramírez, Carlos Canova Barrios, Yudis Camargo Mejía, Laura Amaya Hernández, Yulieth Guzmán Galván y Stephany Cervantes Polo


Cambios sociales: escenario para las enfermeras comunitariasJosé Ramón Martínez Riera y Patricia Elizabeth León Saavedra

“Tómate el Control”: un programa de prevención de consumo problemático de alcohol para comunidades universitarias

María Liliana Muñoz Ortega, Lucía Carolina Barbosa Ramírez, Margaret Méndez Heilman, Gloria del Pilar Cardona Gómez e Luisa Fernanda Ruiz Eslava

Fatores que influenciam na demanda de resultados de citologias da cérvi-ce uterina nas IPS de Villavicencio

Mauricio Cavieles, Sydney Gutiérrez e Ana Castro

176

Cuidadores familiares campesinos: carga de cuidado, tiempo de cuidado y grado de funcionalidad

Vilma Velásquez, Lucero López y Yenny Barreto

Percepción de necesidades en cuidadores familiares de adultos interna-dos en una unidad de cuidados intensivos de una institución presta-dora de salud (IPS) privada en Villavicencio, Colombia

Clara Rocío Galvis López y Emilce Salamanca Ramos

Detección de factores de riesgo en los trastornos del desarrollo en prees-colares

Lucía Arciniega Buenrostro, María Elena Márquez Caraveo y Isaura Díaz Mayer-Goyenechea

Respuesta adaptativa del niño con síndrome de bajo gasto cardiaco a los cambios de posición en la unidad de cuidado intensivo pediátrico

Judy Ximena Ramos Garzón y Sandra Rocío Guáqueta Parada

Dificultades con la adherencia al tratamiento no farmacológico de pacien-tes con falla cardiaca detectados a través de seguimiento telefónico

María de los Ángeles Rodríguez Gázquez y Lina Marcela Higuita Urrego

Genética y genómica en la práctica de enfermería Beatriz Sánchez Herrera, Elizabeth Vargas Rosero y Gloria Mabel Carrillo

1 Index of Published Articles

Volume 13, number 2 (July-December, 2011)

Family Health in Families with Elderly People in Funza, CundinamarcaVilma Florisa Velásquez G., María Consuelo del Pilar Amaya Rey

Knitting answers for disabilities, poverty and the elderly of the Northeas-tern hills in Bogotá, Colombia


Quality of Life of Patients with Cardiovascular Disease to Attending Car-diac Rehabilitation

177


Diana Achury, Sandra Mónica Rodríguez-Colmenares, Lina Alejandra Agudelo-Contreras, Jeannette Rocío Hoyos-Segura, Jenny Alejandra Acuña-Español

A new education/communitacion for post-modern cultureClaudia Isabel Córdoba-Sánchez

Conception of Old Age: Between Biology and CultureDiana Lozano-Poveda

Solidarity and Science. Reflections in the Context of the Nursing Care as Communicative Interaction


Volume 14, number 1 (January-June 2012)

Living in a Valley of Tears: the environmental context of impoverished and disabled elderly


Alcohol consumption among college students and people who have under-gone a rehabilitation process

Lilian Andrea Díaz González, Luz Ángela Correa Valencia, Alejandra Va-cca Lugo, Carolina Barbosa Martínez, Margaret Méndez Heilman, Liliana Muñoz Ortega.

Knowledge, attitudes and practices of VIH-positive women during pregnan-cy and parenting (Popayán, 2009)

Sandra Felisa Muñoz, Edgar castro, Lucely Marisel Fiscal Idrobo, Liliana Elizabeth Narváez Vallejo, July Adriana Paz Cuellar y María Cristina Villamarín Meneses

Nursing interventions to prevent ventilator-associated pneumonia in criti-cally III adults

Diana Marcela Achury Saldaña, Yanier Betancourt Manrique, Diana Lo-rena Coral y Jaqueline Salazar

Perceptions related to family presence in avanced scenarios such a cardio-pulmonary-cerebral resuscitation

Diana Marcela Achury Saldaña, Oscar Julián Arango, Germán García Laverde y Natalia Herrera Zerrate


Beyond diversity in indigenous health: developing research that reveals inequities and promotes social justice


Social participation on health: the fight for making us visible and reach health. Meanings of social participation in health for elder people in Bogotá.

Canma Liliana Arévalo Velásquez, Ana Mayerli Monsalve Mantilla y Sil-via Alejandra Torres Rodríguez.

Religious practices in a group of older people with disabilities and povertyFabiola Castellanos Soriano, Lucero López

Self-care agency capacity in patients with diagnostic of high blood pressu-re in a second level institution.

Luisa Fernanda Achury Beltrán, Diana Marcela Achury Saldaña, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares, Gloria Sepúlveda, Martha Patricia Padilla Velasco, Yenny Marcela Leuro Umaña, María Angélica Mar-tínez, Jenny Astrid Soto Rodríguez, Yarissell Almonid Lever, Ángela María Sosa y Liliana Enith Camargo Becerra.

Overload of caregivers of cancer patients at clinica cancerológica in san Jose de Cúcuta, Colombia

Olga Marina Vega Angarita, Faride Ovallos Lizcano y Nubia Velásquez Ardila.

Stress events and their relation with alcohol consumption in college studentsNora Angélica Armendáriz García, Margarita Antonia Villar Luis, María

Magdalena Alonso Castillo, Bertha Alicia Alonso Castillo y Nora Ne-lly Oliva Rodríguez


Applying Self-Evaluation for Gaining Skills in Intradermal Medicine Admi-nistration

Diana Marcela Achury Saldaña, Juan Carlos Díaz Álvarez y Milton Ja-nuario Rueda Varón

Motivational Interviews as a Nursing Intervention to Promote Self-Care in Pa-tients with Heart Failure in a Fourth-Level Institution in Bogotá, Colombia

Claudia Marcela Camargo Rojas, Diana Norella Córdoba Rojas y Ángela María Guio Reyes

Noise and Nurse Activity: Factors Disturbing SleepDiana Marcela Achury Saldaña, Alejandro Delgado Reyes y Marisol Ruiz

Berrío

179


Reflections on the Notions of Disability and Society from a Classroom Ex-perience

María Teresa Buitrago Echeverri y wilson lara bernal

Care that Transcends DeathCielo de Jesús Almenares Campo


The educational experience of the nurse in the clinical settingGloria Ángel Jiménez, Francy Edith López Herrera y Diana María Restrepo

Múnera

Applying the theory of achieveing patient care goals with chronic obstruc-tive pulmonary disease

Luisa Fernanda Achury Beltrán y Pilar García Peñuela

Communication, a cornerstone in the nursing careMartha Cecilia Madrigal Ramírez, Constanza Forero Pulido y Carmen

Liliana Escobar

Characterization of educational communication in teacher – student interactionConsuelo Granja Palacios

The chronicity and its nuances: documentary studyLorena Mesa Melgarejo, Ana Julia Carrillo Algarra y Fanny Moreno Rubio

Taking care of elderly prople in disability and povertyFabiola Castellanos Soriano y Lucero López

Family involvement in the care of critically ill patients: a theoretical proposal Diana Marcela Achury Saldaña y Luisa Fernanda Achury Beltrán

The comprehensive training for nursing studentsAnálida Garavito Gómez


I was told I´m chronic: what I’m doing to take care of myselfFabiola Castellanos Soriano Y Daniel Eslava Albarracín

Meanings hospitalized pregnant attribute to the experience of having pre-eclampsia

Norma Noguera Ortiz y Lucy Muñoz De Rodríguez

180

Sleep in hospitalized patients in the intensive care unitDiana Marcela Achury Saldaña, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares y


Overview of visits in intensive care unitsLuisa Fernanda Achury Beltrán

Overview of the nurse-patient relationship in some intensive care units in Bogotá

Diana Marcela Achury Saldaña, Luisa Fernanda Achury Beltrán Juan Carlos Díaz Álvarez, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares, Herly Ruth Alvarado, Consuelo Ortiz, Pilar García Peñuela y Sandra Lilian Acosta Huertas

Quality of life perceived by the nursing staff of the intensive care unit of a private clinic in the city of Santa Marta

Yamile Puello Viloria, Nini Quintero Ramírez, Carlos Canova Barrios, Yudis Camargo Mejía, Laura Amaya Hernández, Yulieth Guzmán Galván y Stephany Cervantes Polo


Perception of the Practice of Nursing in the Territorial Health Care Plan: A Nursing Perspective

Patricia Elizabeth León Saavedra

"Take Control", a Prevention Program for Problem Drinking in University Communities

María Liliana Muñoz Ortega, Lucía Carolina Barbosa Ramírez, Margaret Méndez Heilman, Gloria del Pilar Cardona Gómez y Luisa Fernanda Ruiz Eslava

Factors Influencing the Demand for Cervical Cytology Results in The Health Providing Institutions of Villavicencio

Mauricio Cavieles, Sydney Gutiérrez y Ana Castro

Peasant Family Caregivers: Care Burden, Care Time and Level of Functio-nality

Vilma Velásquez, Lucero López y Yenny Barreto

Perceived Needs in Family Caregivers of Adults Hospitalized in an Intensi-ve Care Unit of a Private Health Providing Institution in Villavicencio, Colombia

Clara Rocío Galvis López y Emilce Salamanca Ramos

181


Detection of Risk Factors in Developmental Disorders in PreschoolLucía Arciniega Buenrostro, María Elena Márquez Caraveo y Isaura Díaz

Mayer-Goyenechea 95

Adaptive Response of Children with Low Cardiac Output Syndrome to Changes of Position in the Pediatric Intensive Care Unit

Judy Ximena Ramos Garzón y Sandra Rocío Guáqueta Parada

Difficulties with Adherence to Non-Pharmacological Treatment of Patients with Heart Failure Detected through Telephone Follow-up

Edith del Socorro Arredondo Holguín, María de los Ángeles Rodríguez Gázquez y Lina Marcela Higuita Urrego

Genetics and Genomics in Nursing PracticeBeatriz Sánchez Herrera, Elizabeth Vargas Rosero y Gloria Mabel Carrillo

1 Índice de artigos publicados

Volume 14, número 1 (Janeiro-Junho, 2012)

Vivendo em um vale de lágrimas: contexto ambiental dos maiores e por-tadores de necessidades especiais em condição social desfavorável

Fabiola Castellanos Soriano e Lucero López

Consumo de bebidas alcoólicas em estudantes universitarios e pessoas com processo de reabilitação

Lilian Andrea Díaz González, Luz Ángela Correa Valencia, Alejandra Va-cca Lugo, Carolina Barbosa Martínez, Margaret Méndez Heilman e Liliana Muñoz Ortega

Conhecimentos, atitudes e práticas das mulheres com HIV durante a ges-tação e criação (Popayán, 2009)

Sandra Felisa Muñoz, Édgar Castro, Lucely Marisel Fiscal Idrobo, Li-liana Elizabeth Narváez Vallejo, July Adriana Paz Cuéllar e María Cristina Villamarín Meneses

Intervenções enfermagem para prevenir a pneumonia associada à venti-lação mecânica no adulto em estado crítico

182

Diana Marcela Achury Saldaña, Yanier Betancourt Manrique, Diana Lo-rena Coral e Jaqueline Salazar

Percepções relacionadas com a presença da família em cenários avança-dos como a reanimação cardiopulmonar

Diana Marcela Achury Saldaña, Óscar Julián Arango, Germán García Laverde e Natalia Herrera Zerrate

Volume 14, número 2 (Julho-Dezembro, 2012)

Além da diversidade na saúde indígena: desenvolvendo pesquisa que re-vele as iniquidades e que promova a justiça social


Participação social em saúde: a luta por fazer-nos visíveis e alcançar a saúde. Significados que a participação social em saúde tem para os idosos em um bairro de Bogotá

Canma Liliana Aréva lo Velásquez, Ana Mayerli Monsalve Mantilla e Sil-via Alejandra Torres Rodríguez

Práticas religiosas em um grupo de pessoas idosas em situação de inca-pacidade e pobreza

Fabiola Castellanos Soriano

Capacidade de agencia de autocuidado no paciente com hipertensão arte-rial em uma instituição de segundo nível

Luisa Fernanda Achury Beltrán, Diana Marcela Achury Saldaña, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares, Gloria Sepúlveda, Martha Patricia Padilla Velasco, Yenny Marcela Leuro Umaña, María Angélica Martí-nez, Jenny Astrid Soto Rodríguez, Yarissell Almonacid Lever, Ángela María Sosa e Liliana Enith Camargo Becerra

Sobrecarga dos cuidadores de pacientes oncológicos usuários da Clínica de Cancerologia, em San José de Cúcuta

Olga Marina Vega Angarita, Faride Ovallos Lizcano e Nubia Velásquez Ardila

Eventos estressantes e sua relação com o consumo de álcool em estudan-tes universitários

Nora Angélica Armendáriz García, Margarita Antonia Villar Luis, María Magda lena Alonso Castillo, Bertha Alicia Alonso Castillo e Nora Ne-lly Oliva Rodríguez

183



Aplicação da auto-avaliação para o logro de competências na adminis-tração de medicamentos por via intradérmica

Diana Marcela Achury Saldaña, Juan Carlos Díaz Álvarez e Milton Ja-nuario Rueda Varón

Entrevista motivacional como uma intervenção de enfermagem para pro-mover o auto-cuidado em pacientes com insuficiência cardíaca em uma instituição de nível quarto em Bogotá, Colômbia

Claudia Marcela Camargo Rojas, Diana Norella Córdoba Rojas e Ángela María Guio Reyes

Barulho e as atividades de enfermagem: fatores perturbadores do sonoDiana Marcela Achury Saldaña, Alejandro Delgado Reyes e Marisol Ruiz

Berrío

Reflexões sobre os entendimentos da deficiência e a sociedade desde uma experiência na sala de aula

María Teresa Buitrago Echeverri e Wilson Lara Bernal

Cuidado que transcende mais além da morteCielo de Jesús Almenares Campo


Experiência educativa do profissional de enfermagem no âmbito clínico Gloria Ángel Jiménez, Francy Edith López Herrera e Diana María Res-

trepo Múnera

Aplicação da teoria da consecução de objetivos no atendimento do pacien-te com doença pulmonar obstrutiva crônica

Luisa Fernanda Achury Beltrán e Pilar García Peñuela

A comunicação, pedra angular no atendimento em enfermagemMartha Cecilia Madrigal Ramírez, Constanza Forero Pulido e Carmen

Liliana Escobar

Caracterização da comunicação pedagógica na interação docente-discenteConsuelo Granja Palacios

A cronicidade e suas nuances: estudo documentalLorena Mesa Melgarejo, Ana Julia Carrillo Algarra e Fanny Moreno Rubio

O atendimento popular dos idosos em situação de deficiência e pobrezaFabiola Castellanos Soriano e Lucero López

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Participação familiar no atendimento de pacientes críticos: proposta de fundamentação teórica

Diana Marcela Achury Saldaña y Luisa Fernanda Achury Beltrán

Formação integral de estudantes de enfermagemAnálida Garavito Gómez


Disseram-me que estou crônico: o que estou fazendo para me cuidarFabiola Castellanos Soriano e Daniel Eslava Albarracín

Significado que as grávidas internadas atribuem para a experiência de ter pré-eclâmpsia

Norma Noguera Ortiz e Lucy Muñoz de Rodríguez

O sono em pacientes internados em uma unidade de tratamento intensivoDiana Marcela Achury Saldaña, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares e


Panorama geral de visita na unidade de tratamento intensivo


Panorama geral da relação enfermeiro-paciente em algumas unidades de tratamento intensivo em Bogotá

Diana Marcela Achury Saldaña, Luisa Fernanda Achury Beltrán, Juan Carlos Díaz Álvarez, Sandra Mónica Rodríguez Colmenares, Herly Ruth Alvarado, Consuelo Ortiz, Pilar García Peñuela e Sandra Lilian Acosta Huertas

Qualidade de vida percebida pelo pessoal de enfermagem das unidades de tratamento intensivo de uma clínica privada da cidade de Santa Marta

Yamile Puello Viloria, Nini Quintero Ramírez, Carlos Canova Barrios, Yudis Camargo Mejía, Laura Amaya Hernández, Yulieth Guzmán Galván, Stephany Cervantes Polo 133


Percepção do quefazer da enfermagem no Plano de Saúde Territorial: um olhar desde a enfermagem

Patricia Elizabeth León Saavedra

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“Segura o Controle”: programa de prevenção de consumo problemático de álcool para comunidades universitárias

María Liliana Muñoz Ortega, Lucía Carolina Barbosa Ramírez, Margaret Méndez Heilman, Gloria del Pilar Cardona Gómez e Luisa Fernanda Ruiz Eslava

Fatores que influenciam na demanda de resultados de citologias da cérvi-ce uterina nas IPS de Villavicencio

Mauricio Cavieles, Sydney Gutiérrez e Ana Castro

Cuidadores familiares camponeses: carga de cuido, tempo de cuido e grau de funcionalidade

Vilma Velásquez, Lucero López e Yenny Barreto

Percepção de necessidades em cuidadores familiares de adultos interna-dos em uma unidade de terapia intensiva de uma provedora de saúde (IPS) privada em Villavicencio, Colômbia

Clara Rocío Galvis López e Emilce Salamanca Ramos

Detecção de fatores de risco em transtornos globais do desenvolvimento em crianças de pré-escolar

Lucía Arciniega Buenrostro, María Elena Márquez Caraveo e Isaura Díaz Mayer-Goyenechea

Resposta adaptativa da criança com síndrome de baixo débito cardíaco às mudanças de posição na unidade de terapia intensiva pediátrica

Judy Ximena Ramos Garzón e Sandra Rocío Guáqueta Parada

Dificuldades com a adesão ao tratamento não-farmacológico entre pacientes com insuficiência cardíaca detectada por meio de contato telefónico

Edith del Socorro Arredondo Holguín, María de los Ángeles Rodríguez Gázquez e Lina Marcela Higuita Urrego

Genética e genômica na prática de enfermagemBeatriz Sánchez Herrera, Elizabeth Vargas Rosero e Gloria Mabel Carrillo

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Investig. Enferm. Imagen Desarr. ISSN 0124-2059 17 (1) enero - junio de 2015

4INFORMACIÓN EDITORIAL

Misión

La revista Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo, de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana, tiene como objetivo principal servir como medio de divulgación de la producción intelectual originada en la asistencia, docencia, investigación y consultoría de pro-fesionales de las ciencias de la salud y ciencias sociales, en los ámbitos nacional e internacional.

Visión

La revista Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo, de la Facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Javeriana, establece como visión posicionarse como un ente de difusión del conocimiento en el área de la enfermería, reconocido en Colombia dentro de los próximos cinco años.

Política editorial

La Revista considera para su publicación artículos inéditos con participa-ción amplia de docentes, profesionales y estudiantes de enfermería, y de-más disciplinas de la salud, así como los profesionales de las áreas sociales y afines de Colombia y del mundo.

La Revista se reserva los derechos exclusivos sobre la publicación de los trabajos seleccionados y establece que los conceptos, juicios y opiniones expresados en los artículos serán de responsabilidad de los autores.

La aceptación de artículos está dada por un proceso que comprende su recepción, la verificación del cumplimiento de los criterios definidos por la Revista y descritos en la “Guía para colaboradores”, por parte del Comité Editorial. Determinado el cumplimiento de estos se procede a designar a los pares académicos para su evaluación, quienes tendrán como criterios de evaluación los siguientes:

• Claridad y coherencia de contenido.• Objetividad y validez: las afirmaciones hechas deben sustentarse

en información válida.• Originalidad: el documento debe ser producido directamente por

su autor.• Importancia del aporte al conocimiento o la práctica.• Aporte del documento al desarrollo del objeto de estudio.

La Revista se reserva el derecho de aceptar o rechazar los trabajos de acuerdo con las recomendaciones del Comité y la opinión de los pares.

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De igual manera, de proponer la revisión y los cambios editoriales que es-time necesarios. En ningún caso se devolverán los originales. La Dirección de la Revista avisará en un tiempo de 30 días sobre la decisión tomada respecto al artículo. Los autores recibirán tres ejemplares de cortesía del número en que se publique su artículo.

Al someter su manuscrito a consideración de la Revista, se da por entendido que no ha sido publicado ni enviado a consideración simultá-neamente a ninguna otra publicación y que los créditos de autoría e ins-titucionales han sido definidos equitativamente por parte del autor prin-cipal. Además, debe ir acompañado de una copia de las autorizaciones para reproducir material ya publicado, para usar ilustraciones o para dar información sobre personas identificables; así como para mencionar a de-terminadas personas por sus contribuciones.

4EDITORIAL INFORMATION

Mission Statement

Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo, a journal edited by the Faculty of Nursing, Pontificia Universidad Javeriana, aims to serve as means of desseminating the knowledge generated as a product of health care, tea-ching, research and consultancy activities by professionals in health care science and social sciences, at both national and International levels.

Strategic Vision

Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo, a journal edited by the Faculty of Nursing, Pontificia Universidad Javeriana, establishes as its main goal to for the next five years to position itself as a platform for the dissemination of knowledge in the field of nursing, recognized as such in Colombia.

Editorial Policy

The journal will consider for publication unpublished articles only, seeking a broad participation of teachers, professionals and students of nursing and other health disciplines, as well as professionals in social sciences and related areas, from Colombia and the world.The journal acquires the exclusive rights to publish the selected works, while the concepts, judgments and opinions expressed in articles are the responsibility of the authors. The acceptance of articles is ruled by an edi-

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torial process carried out by the editorial board that includes reception, verification of fulfillment of the criteria defined by the journal, as described in the “Guidelines for authors”. Consequently, if an article meets these requirements, a peer review procedure will be started, taking into account the following criteria:

• Clarity and consistency of content.• Objectivity an validity: the claims made should be based on valid

information.• Originality: the document must be produced by the author himself.• Importance of the content as a contribution to knowledge or prac-

tice.• Contribution of the document to the development of the studied

object or subject matter.

The journal reserves the right to accept or reject submitted docu-ments according to the recommendations of the editorial board and peer review. It will also reserve the right to propose checks and changes if consi-dered necessary. Print copies will not be returned. The journal will inform within 30 days about the decision taken regarding the article.

Authors will receive three free-of-charge copies of the issue in which their article is published. By submitting a paper to be considered for pu-blication in the journal, it is understood that it has not been credited co-rrectly in the document.

With the article to be submitted, copies of authorization letters to reproduce published material, to use illustrations or to give information about identifiable individuals, as well as to name certain people for their contributions, should be sent.

4INFORMAÇÃO EDITORIAL

Missão

A revista Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo, da Faculdade de Enfermagem da Pontificia Universidad Javeriana, tem como objetivo prin-cipal servir como meio de divulgação da produção intelectual originada na assistência, docência, pesquisa e consultoria de profissionais das ciências da saúde e ciências sociais, nos ámbitos nacionais e internacionais.

Visão

A revista Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo, da Faculda-de de Enfermagem da Pontificia Universidad Javeriana, estabelece como

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visão posicionar-se como um ente de difusão do conhecimento na área da enfermagem, reconhecido na Colômbia dentro dos próximos cinco anos.

Política editorial

A Revista considera para publicação artigo inéditos com ampla partici-pação de docentes, profissionais e estudantes de enfermagem, e demais disciplinas da saúde, bem como profissionais das áreas sociais e afins da Colômbia e do mundo.

A revista se reserva os direitos exclusivos sobre a publicação dos trabalhos selecionados e estabelece que os conceitos, juízos e opiniões expressados nos artigos serão de responsabilidade dos autores.

A aceitação de artigos está dada por um processo que compreende sua recepção, verificação do cumprimento dos critérios definidos pela Re-vista e descrito no “Guia para colaboradores”, por parte do Comitê Editorial. Determinado o cumprimento destes procedese a designar os pares acadêmi-cos para sua avaliação, que terão como critérios de avaliação os seguintes:

• Claridade e coerência do conteúdo.• Objetividade e validade: as afirmações feitas devem sustentar-se

em informação válida.• Originalidade: o documento deve ser produzido diretamente pelo

seu autor.• Importância da contribuição ao conhecimento ou a prática.• Contribuição do documento ao desenvolvimento do objeto de estudo.• Importância da contribuição ao conhecimento ou a prática.• Contribuição do documento ao desenvolvimento do objeto de estudo.

A revista se reserva o direito de aceitar ou recusar os trabalhos de acordo com as recomendações do comitê e a opinião dos pares. De igual maneira, propor a revisão e as mudanças editoriais que estime necessá-rios. Em nenhum caso os originais serão devolvidos. A direção Revista avisará em um prazo de 30 dias sobre a decisão tomada sobre o artigo. Os autores receberão três exemplares de cortesia do número em que seja publicado seu artigo.

Ao submeter seu manuscrito a consideração da Revista, dá-se por entendido que não foi publicado nem avaliado a consideração simultánea-mente por nenhuma outra publicação e que os créditos de autoria e institu-cionais foram definidos equitativamente por parte do autor principal. Além disso, deve ir acompanhado de uma cópia das autorizações para reproduzir material já publicado, para usar ilustrações ou para dar informação sobre pessoas identificáveis; bem como para mencionar a determinadas pessoas por suas contribuições.

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REVISTA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA IMAGEN Y DESARROLLO

GUÍA PARA LOS COLABORADORES

Estructura de los manuscritos

El autor debe enviar el artículo a través de la plataforma Open Journal System mediante el enlace: http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/imagenydesarrollo/about/submissions#onlineSubmissions , teniendo en cuenta las siguientes instrucciones:

1. Título completo sin abreviaturas en español, inglés y portugués2. Nombre completo de todos los autores con sus títulos académicos

respectivos, las instituciones a las que pertenecen, el cargo que desempeñan y correo electrónico. Adjuntar en pdf o Word el formato “Datos de autor”.

3. Dirección postal y electrónica del autor principal o de quien sea el contacto para efectos de correspondencia.

4. La extensión es mínimo de 10 cuartillas y máximo de 24.5. Resumen máximo de 250 palabras, en español, inglés y portugues,

Se recomienda que en este se indiquen los fines del estudio o la investigación, los procedimientos básicos utilizados, los resultados más destacados y las conclusiones principales del artículo. Palabras clave (cuatro o cinco), que estén indexadas en los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS), BIREME (http://decs.bvs.br/e/homepa-gee.htm) o en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=MeSH&term=). En español, inglés y portugués.

6. Cada página debe ir numerada en la parte inferior derecha de la hoja. En el caso de investigaciones, el resumen debe incluir el obje-tivo del estudio, el diseño básico, el tipo de estudio, la ubicación en tiempo y lugar, las intervenciones, los resultados y las conclusiones.

7. La letra debe ser Arial, a 12 puntos, con margen de 3 centímetros por los cuatro lados, tamaño carta, a doble espacio.

8. Los títulos y subtítulos deben ir en negrilla. No se deben utilizar subrayados ni negrillas dentro del párrafo.

9. 9. Las tablas y los gráficos mencionados en el artículo deben ir dentro del texto y en un archivo independiente, teniendo en cuenta los siguientes criterios: las tablas se denominan siempre con nú-mero arábigo en la parte superior, seguido del nombre o título. Los

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dibujos o gráficos siguen el mismo principio de numeración de las tablas. Se aceptan máximo 6 tablas y/o 6 figuras.

10. Si las tablas o los gráficos se tomaron de otros artículos o libros, se debe indicar la fuente y tener la autorización respectiva.

11. Las referencias bibliográficas, que siguen los parámetros de las Nor-mas Vancouver, se citan en el texto utilizando números arábigos, entre paréntesis, en el orden en que se van mencionando. Es nece-sario relacionar fuentes de información actuales, pertenecientes a revistas indexadas o fuentes primarias respaldadas científicamente. En este mismo orden deben aparecer bajo el acápite de “Referen-cias”, acorde con los Requisitos de uniformidad para manuscritos enviados a revistas biomédicas (Normas de Vancouver: http://www.icmje.org/), así:

• Artículos de revistas: con más de seis autores, se citan los seis primeros y luego se coloca la expresión “et al.”. Si son menos de seis, se citan todos, luego se indica el título del artículo, el nombre de la revista debidamente abreviado (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals&term=), el año, el volumen y número de la revista y la primera y última página. Ejemplo:

• Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangeli CD. Authorship for research groups. JAMA. 2002;288:3166-68.

• Libros: Focault M. Las palabras y las cosas. México: Siglo XXI; 1987.

• Capítulos de libros: Domen ML. Abordaje interdisciplinario del sín-drome de la mujer maltratada: proceso secuencial. En: Corsi J, compilador. Violencia familiar: una mirada interdisciplinaria sobre un grave problema social. Buenos Aires: Paidós; 1995. p. 65-9.

• Fuentes electrónicas: es necesario citar la dirección completa y la fecha en que se bajó la información, sin omitir los autores y el tí-tulo del documento respectivo. Ejemplo:

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [internet]. 2002 jun [citado 12 ago 2008]; 102(6):[aprox. 3 p.]. Disponible en: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.

12. Especificar qué tipo de contribución y argumentar su definición de acuerdo a la clasificación establecida.

Tipos de artículos

Artículo de investigación científica y tecnológica: documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos ter-minados de investigación. La estructura debe contar con cuatro componen-tes, como mínimo: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

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Artículo de revisión: documento resultado de una investigación ter-minada, donde se analizan, se sistematiza y se integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de de-sarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de, por lo menos, 50 referencias.

Artículo de reflexión: presenta los resultados de una investigación terminada a partir de la cual el autor analiza, interpreta o hace un abor-daje crítico sobre el tema, usando fuentes originales.

Documento de reflexión no derivado de investigación: se refiere a un ensayo que presenta la opinión sustentada del autor sobre un tema específico.

Ponencia: trabajo presentado en eventos académicos (congresos, co-loquios, simposios, seminarios y otros) que es una contribución original y actual en el dominio de la publicación de la Revista.

Artículo corto: documento breve que presenta resultados originales, preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren una pronta difusión.

Reporte de caso: documento que presenta los resultados de un estu-dio sobre una situación particular, con el fin de dar a conocer las experien-cias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema: documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Cartas al editor: posiciones críticas, analíticas o interpretativas so-bre los documentos publicados en la Revista que, a juicio del Comité Edi-torial, constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia.

Traducción o transcripción: traducciones de textos clásicos o de ac-tualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particu-lar en el dominio de publicación de la Revista. Discusiones, comunicacio-nes y experiencias de cuidado y de salud.

13. Relacionar la información correspondiente a la institución patroci-nadora de la investigación de la cual se deriva el artículo, adjuntar en pdf o Word el formato “Información de proyecto”

14. En caso de encontrarse auto citación dentro del artículo, ésta práctica será sometida a evaluación por parte del comité editorial para identi-ficar su pertinencia, será tenida en cuenta solamente en caso de re-querirse el reconocimiento explícito del contenido en el desarrollo de la temática (ejemplo: instrumentos o teorías desarrollados por el autor).

15. Los artículos remitidos deben ser inéditos y no pueden tener com-promisos editoriales con ninguna otra publicación. Se requiere que el autor anexe la carta de declaración de originalidad en el envío de su contribución.

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Proceso de recepción de artículos

• La revista investigación en Enfermería permanentemente se en-cuentra recibiendo artículos en idioma español, inglés o portu-gués. Para el proceso de recepción de los artículos, el autor deberá registrarse como Autor en el perfil Open Journal System (OJS) de la revista. Una vez registrado deberá seguir instrucciones que allí se encuentran, subir el artículo y los formatos solicitados (In-formación de procedencia del artículo, datos de autor, carta de originalidad).

• La revista envía a través de la plataforma OJS mensajes a su cuen-ta de correo electrónico sobre el estado de su contribución, por lo que le recomendamos revisar constantemente la carpeta de correo no deseado o de spam porque muchos mensajes enviados desde OJS pueden estar alojados en este sitio.

• Antes de subir su artículo a la plataforma OJS, asegúrese que el cumpla con todas las normas establecidas para publicación.

• Tenga en cuenta que si su artículo es aprobado por los evaluadores el tiempo de publicación oscilará entre seis meses y un año a par-tir de la fecha del envío. Tan pronto se tengan los resultados de la evaluación, se le informan, de inmediato, a los autores

• Por cada edición, solo se recibe una contribución por autor.

Proceso de evaluación de artículos

La aceptación o rechazo de un manuscrito depende del proceso de eva-luación por pares, expertos que no hacen parte del equipo editorial de la revista. La elección de los revisores es determinada por el editor y la per-sona elegida como revisor estará totalmente calificado para realizar de la revisión del manuscrito.

Luego de una revisión completa, el artículo es regresado con la res-pectiva evaluación y en ésta se informa si es aceptado o no. Si la respuesta es positiva, el autor lo debe remitir en un plazo inferior a 30 días.

Cuando el artículo es rechazado para su publicación, se informa los argumentos que sustentan esta decisión y se alienta al autor a realizar mejoras en su trabajo investigativo.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Existen conflictos de intereses en la publicación de un manuscrito cuan-do cualquier participante en el proceso de publicación —autor, árbitro o miembro de la redacción de la revista— tiene vínculos con actividades que puedan influir nocivamente en su capacidad de juzgar, independiente-mente de que esa posible influencia haya tenido lugar o no. Las relaciones financieras con la industria (por ejemplo, empleo, consultorías, propiedad

195


de acciones en empresas, honorarios, testimonios como experto), bien di-rectas o bien a través de familiares inmediatos, suelen considerarse las fuentes más importantes de conflicto de intereses. Sin embargo, también pueden darse por otras razones como relaciones personales, rivalidades académicas o vehemencia intelectual. Los editores evitarán seleccionar supervisores externos con potenciales conflictos de intereses. Los parti-cipantes en la revisión y publicación de textos científicos revelarán todas las influencias que les puedan suponer un conflicto de intereses, sobre todo ante editoriales o críticas, y publicar esa información si creen que es importante para los lectores.

CMJE, 2001 CSE, 2000 WAME, 2001

PRINCIPIOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN

Experimentos con humanos

Los artículos publicados en la revista Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo están sujetos al complimiento de los principios éticos conteni-dos en la Declaración de Helsinki (1964, reformulada en 1975, 1983, 1989, 1996 y 2000), de World Medical Association, o la legislación específica (si hubiere) del país en el que la investigación fue realizada. Para tal efecto, los autores de los artículos aceptados para ser publicados y que presentan resultados de investigaciones (incluidos seres humanos) deberán contener la información del cumplimiento integral de los principios éticos, consenti-miento informado y las legislaciones específicas con la firma del formulario proporcionado por la dirección de la revista.

Normas: World Association of Medical Editors (WAME), 2001International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), 2001

PROTECCIÓN AL DERECHO A LA INTIMIDAD

Debe respetarse siempre el derecho del sujeto de investigación a proteger su integridad. Deberán tomarse todas las precauciones para preservar su intimidad y para reducir al mínimo el efecto del estudio sobre su integridad física y mental y sobre su personalidad. En cualquier investigación sobre seres humanos, todo sujeto potencial debe ser informado adecuadamente de los objetivos, los métodos, los beneficios calculados y los riesgos posi-bles del estudio y de las incomodidades que pueda implicar. Deberá tam-bién informársele de que es libre para participar o no en el experimento y para retirar su consentimiento en cualquier momento. El médico obtendrá, entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y libre-mente prestado del sujeto.

Normas: ICMJE, 2001 WAME, 2001

196

EXPERIMENTOS CON ANIMALES

Esta publicación se acoge a las disposiciones relativas a la experimenta-ción con animales que aparecen consignadas en el Estatuto Nacional de Protección Animal, Colombia, Ley 84 de 1989, capítulo VI, y a las leyes internacionales vigentes.

Normas: ICMJE, 2001 (Adhesión a la declaración de Helsinki) WAME, 2001 (Adhesión a la declaración de Helsinki) Estatuto Nacional de Protección Animal, Colombia, Ley 84 de 1989,

Capítulo VI

PATROCINIO Y RESPONSABILIDAD SOBRE LA INVESTIGACIÓN

Según el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), el crédito de la autoría de una contribución se debe 1) basar en las contribuciones sustanciales a la concepción, el diseño, la adquisición, el análisis o la interpretación de datos; 2) redactar el artículo o hacerle una revisión crítica, y 3) dar una aprobación final para que la versión final se publique. Así mismo, los autores deben describir el papel de los patrocinadores en el diseño del estudio, en el análisis e interpreta-ción de los datos, en la redacción del informe y en la decisión de someterlo a publicación.

Al realizar el envío de una contribución, el o los autores garantizan libertad e independencia científica. Es decir, que los patrocinadores no po-seen el control absoluto y único sobre el estudio, los datos que lo sustentan o sus resultados.

CalladoNorma: ICMJE, 2001

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CIENTÍFICAS Y EDITORIALES.

Esta revista científica se rige por los estándares internacionales publicados por el Comité de Ética en la Publicación (COPE) http://publicationethics.org/ . A su vez, se basa en la Guía de mejores prácticas para editores de re-vistas científicas http://publicationethics.org/resources/guidelines y el Paquete de recursos para la ética en la publicación (PERK) http://www.elsevier.com/editors/perk desarrollado por el grupo editorial Elsevier, a fin de garantizar transparencia tanto en la publicación de las contribuciones como en los procedimientos de resolución de conflictos asociados.

El equipo editorial de esta revista científica se asegurará de que to-das las partes (editores, pares evaluadores y autores) sigan a cabalidad las normas éticas en todo el proceso editorial. (http://www.medtrad.org/recursos/Spanish_VANCOUVER.htm#II.%20F)

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Autores

Para evitar una conducta impropia en la investigación:• Fraude en la investigación • Experimentación indebida con o en animales y humanos

Para evitar faltas graves de ética profesional:• Plagio • Envíos simultáneos, publicación duplicada • Conflicto de intereses • Disputas de autoría • Fragmentación

Pares evaluadores• Declarar conflictos de intereses o inhabilidades • Adherirse estrictamente a las políticas del proceso de evaluación

de la revista • Responder las solicitudes y enviar evaluaciones a tiempo • Hacer una evaluación metódica y rigurosa, como se espera, dado

el nivel de experticia del par evaluador • Respetar la confidencialidad de la información ligada al proceso

editorial

Para conocer en detalle los lineamientos para pares evaluadores, por favor consulte el siguiente enlace http://publicationethics.org/files/Ethical_gui-delines_for_peer_reviewers_0.pdf

Editor

• Garantizar la transparencia de las contribuciones y los procesos de evaluación y publicación

• Garantizar la interlocución objetiva y la confidencialidad de las partes involucradas en el proceso editorial.

• Responder con celeridad y respeto a las preguntas y notificaciones. • Garantizar el cumplimiento de las normas internacionales de ética,

de la investigación y la publicación en todos los procesos científicos y editoriales relacionados con la revista.

• Puede acceder al Código de conducta y buenas prácticas para edi-tores de revistas científicas desarrollado por COPE mediante el siguiente enlace http://publicationethics.org/files/Code_of_con-duct_for_ journal_editors_0.pdf

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INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA: IMAGEN Y DESARROLLO

GUIDE FOR CONTRIBUTORS

Structure of manuscripts

The author should send the article through the Open Journal System platform by the link: http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/imagen-ydesarrollo/about/submissions#onlineSubmissions, given the following instructions:

1. Full title without abbreviations in English, Spanish or Portuguese.2. Full name of all authors with their academic qualifications, the

institutions to which they belong, the position within the institution and email. Attach in PDF or Word format “Author information”.

3. Postal and email addresses of the principal author or other contact for correspondence.

4. The minimum length is 10 quartos (pages) and a maximum of 24.5. The abstract of maximum 250 words, in English, Spanish and Portu-

guese, it is recommended that the purposes of the study or research, the basic procedures used, the main results and the main conclu-sions of the article are indicated. The key words (four or five), should be indexed in the Health Sciences Descriptors (DeCS), NLM (http://decs.bvs.br/e/homepagee.htm) or in the Medical Subject Headings (MeSH ) of Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=MeSH&term=) in Spanish, English and Portuguese.

6. Each page should be numbered at the bottom right of the sheet. For research, the abstract should include the purpose of the study, the basic design, the type of study, location in time and place, interven-tions, results and conclusions.

7. The font should be Arial, 12 points, with 3 cm margin on all four sides, letter size, double spaced.

8. The titles and subtitles must be in bold. Do not use bold or under-lined in the paragraph.

9. The tables and graphs referred to in the Article must be within the text and in a separate file, taking into account the following crite-ria: the tables are always named with Arabic numeral at the top, followed by the name or title. The drawings or graphs follow the same principle of numbering as the tables. The maximum allowed is 6 tables and / or figures.

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10. If tables or graphs were taken of other articles or books, the source must be indicated and they should have appropriate authorization.

11. The references, which must follow the parameters of the Vancouver system, are cited in the text using Arabic numbers in brackets in the order in which they are mentioned. It is necessary to relate cu-rrent information sources, belonging to indexed journals or primary sources scientifically supported. In this same order should appear under the heading “References”, according to the Uniform Require-ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Vancouver system: http://www.icmje.org/), as follows:

• Journal articles: over six authors, cite the first six and then use the expression “et al.” .If less than six, cite all, then indicate the title of the article, name of journal properly abbreviated (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals&term =) year, volume and issue of the magazine and the first and last page. Example:

• Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangeli CD. Authorship for research groups. JAMA. 2002;288:3166-68.

• Books: Foucault M. The Order of Things.Mexico: Siglo XXI, 1987.• Book chapters: Domen ML. Abordaje interdisciplinario del síndrome

de la mujer maltratada: proceso secuencial.In: Corsi J, compiler.Violencia familiar: una mirada interdisciplinaria sobre un grave problema social.Buenos Aires: Paidós; 1995. p.65-9.

• Electronic sources: it is necessary to cite the full address and the date the information is retrieved with the authors and the title of the document. Example:

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [internet]. 2002 June [retrieved 12 ago 2008]; 102(6):[aprox. 3 p.]. Available at: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.

12. Specify what type of contribution and explain its definition accor-ding to the established classification.

Types of articles

Article of scientific and technological research: document that pre-sents in detail the original results of completed research projects. The structure must have four components as a minimum: introduction, methodology, results and conclusions.

Review article: document resulting from a completed research, whe-re the results of published and unpublished research on a field of science or technology are analyzed, systematized and integrated in order to ac-count for the progress and development trends. It is characterized by a thorough literature review of at least 50 references.

Reflection article: it presents the results of a completed research from which the author analyzes, interprets or makes a critical approach on the subject, using original sources.

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Reflection paper not derived from research: refers to an essay that presents the author’s supported opinion on a specific topic.

Paper: paper presented at academic events (conferences, symposia, seminars and others) as an original and current contribution in the do-main of the publication of the Journal.

Short article: short paper presenting the original, preliminary or partial results of a scientific or technological research, which usually re-quire a quick dissemination.

Case report: A document that presents the results of a study on a particular situation, in order to raise awareness of the technical and methodological experiences considered in a specific case. It includes a commented systematic review of the literature on similar cases.

Topic review: outcome document of the critical review of the litera-ture on a particular topic.

Letters to the editor: critical positions on analytical or interpretative documents published in the Journal that, in the opinion of the Editorial Board, are regarded as a valuable contribution to the discussion of the topic by the scientific community of reference.

Transcription or translation: translations of classical or current texts or transcripts of historical or particular interest documents in the domain of the publication of the journal. Discussions, communications and expe-riences of health and care.

13. Relate the information corresponding to the sponsoring institution of the research from which the article is derived; attach in pdf or Word format the “Project Information”.

14. In case self-citation is found in article, this practice will be subject to evaluation by the editorial committee to identify its relevance; it will be taken into account only if explicit recognition of the content is required in the development of the theme (e.g. instruments or theories developed by the author).

15. The articles submitted must be unpublished and must not have pu-blishing commitments with any other publication. It is required that the author attach a letter of statement of originality when sending his/her contribution.

Process for submitting articles

• The journal Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo is constantly receiving articles in Spanish, English or Portugue-se. For the process of receiving the articles, the author must re-gister as an Author in the profile Open Journal System (OJS) of the journal. Once registered the author must follow the instruc-tions found there, upload the article and the required formats (the

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article`s origin information, copyright information, statement of originality).

• The journal sends through the OJS platform messages to your email account on the state of your contribution, so we recommend you constantly check the spam folder because many messages sent from OJS can be in this site.

• Before uploading your article to the OJS platform, ensure that it complies with all requirements for publication.

• Note that if your article is approved by the evaluators the publica-tion time ranges between six months and one year from the date the article was sent. As soon as we have the results of the evalua-tion, the authors will be informed about them immediately.

• For each issue, only one contribution is received by each author.

Evaluation Process of Articles

The acceptance or rejection of a manuscript depends on the peer review process, experts that are not part of the editorial team of the journal. The selection of reviewers is determined by the editor and the person elected as reviewer will be fully qualified to perform the review of the manuscript.

After a thorough review, the article is returned with the respective assessment and it is reported if the article is accepted or not. If the answer is yes, the author must submit the article in less than 30 days.

When the article is rejected for publication, the arguments behind this decision are reported and the author is encouraged to make improve-ments in the research work.

CONFLICTS OF INTEREST

There are conflicts of interest in the publication of a manuscript when any participant in the publication process -- author, referee or member of the journal editing board -- has links to activities that may detrimentally affect their ability to judge, independently from the fact that this possible influence takes place or not. Financial relationships with the industry (e.g. employment, consultancies, stock ownership in companies, fees and expert testimonies), either directly or through immediate family, are usually con-sidered the most important sources of conflicts of interest. However, they also can occur for other reasons such as personal relationships, academic rivalries or intellectual vehemence. The editors avoid selecting external peer reviewers with potential conflicts of interest. Participants in the re-view and publication of scientific papers shall reveal all the influences that might create a conflict of interest, especially to editorials or reviews, and publish that information if they believe that it is important to readers.

CMJE, 2001 CSE, 2000 WAME, 2001

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ETHICAL PRINCIPLES OF RESEARCH

Experiments on Humans

The articles published in the journal Investigación en Enfermería Imagen y Desarrollo are subject to the compliance with the ethical principles contai-ned in the Declaration of Helsinki (1964, reformulated in 1975, 1983, 1989, 1996 and 2000), World Medical Association, or the specific legislation (if any) of the country in which the research was performed. To this end, the authors of articles accepted for publication and that present results of re-search (including with humans) must contain information on the full com-pliance with ethical principles, informed consent and specific legislation by signing the form provided by the direction of the journal.

Regulations: World Association of Medical Editors (WAME), 2001International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), 2001

PROTECTING THE RIGHT TO PRIVACY

The right of research subjects to safeguard their integrity must always be respected. All precautions shall be taken to preserve their privacy and to minimize the effect of the study on their physical and mental integrity and on their personality. In any research on human beings, all potential subject must be adequately informed of the objectives, methods, estimated benefits and possible risks of the study and of the discomforts it may en-tail. They shall also be informed that they are free to participate or not in the experiment and to withdraw consent at any time. The doctor will then have a (preferably written) informed consent, freely given by the subject.

Regulations: ICMJE, 2001WAME 2001

ANIMAL EXPERIMENTATION

This publication works under the provisions on animal experiments that are contained in the Estatuto Nacional de Protección Animal, (in English: National Statute of Animal Protection), Colombia, Law 84 of 1989, Chapter VI, and under the current international laws.

Regulations: ICMJE, 2001 (Accession to the declaration of Helsinki)WAME, 2001 (Accession to the declaration of Helsinki)Estatuto Nacional de Protección Animal, Colombia, Law 84 of 1989,

Chapter VI

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SPONSORSHIP AND RESPONSIBILITY ON RESEARCH

According to the International Committee of Medical Journal Editors (http://www.icmje.org), credit for authorship of a contribution must 1) be based on substantial contributions to conception, design, acquisition, analysis or interpretation of data, 2) writing the article or making a critical review, and 3) giving final approval to the final version to be published. Likewise, authors should describe the role of sponsors in the study design, analysis and interpretation of data, in writing the report and in the deci-sion to submit it for publication.

By submitting a contribution, the author or authors guarantee their freedom and scientific independence. That is to say that the sponsors do not have the absolute and sole control over the study, the data that support it or its results.

SilentRegulation: ICMJE, 2001

STATEMENT OF GOOD SCIENTIFIC AND EDITORIAL PRACTICES.

This journal is governed by international standards published by the Committee on Publication Ethics (COPE) http://publicationethics.org/ .In turn, it is based on best practice guidelines for journal editors http://publicationethics.org/resources/guidelines and publishing ethics resource kit (PERK) http://www.elsevier.com/editors/perk developed by the Elsevier publishing group, to ensure transparency both in publishing contributions and the procedures of associated conflict resolution.

The editorial board of this journal will ensure that all parties (editors, peer reviewers and authors) fully follow ethical standards throughout the editorial pro-cess. ( http://www.medtrad.org/recursos/Spanish_VANCOUVER.htm # II.% 20F )

Authors

To prevent improper conduct in research:• Research fraud• Undue experimentation with or in animals and humans

To avoid serious professional misconduct:• Plagiarism• Simultaneous Delivery, duplicate publication• Conflict of interest• Authorship disputes• Fragmentation

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Peer reviewers

• Declare conflicts of interest or disabilities• Strictly adhere to the policies of the evaluation process of the jour-

nal• Respond to requests and send assessments on time• Carry out a methodical and rigorous assessment, as expected, gi-

ven the level of expertise of the peer reviewer• Respect the confidentiality of information linked to the editorial

process

For detailed guidelines for peer reviewers, please see the following link http://publicationethics.org/files/Ethical_guidelines_for_peer_re-viewers_0.pdf

Editor

• Ensure transparency of contributions and assessment and publi-cation processes.

• Ensure objective dialogue and confidentiality of the parties invol-ved in the editorial process.

• Respond quickly and respectfully to questions and notifications.• Ensure compliance with international standards of ethics, re-

search and publication in all scientific and editorial processes re-lated to the journal.

• You can access the code of conduct and good practice for journal editors developed by COPE through the link below http://publi-cationethics.org/files/Code_of_conduct_for_ journal_editors_0.pdf

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REVISTA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA IMAGEN Y DESARROLLO

DIRETRIZES PARA COLABORADORES

Estrutura dos manuscritos

O autor deve encaminhar o artigo através da plataforma Open Journal System mediante o enlace: http://revistas.javeriana.edu.co/index.php/imagenydesarrollo/about/submissions#onlineSubmissions , seguindo as seguintes instruções:

1. Título completo sem abreviaturas em português, espanhol e inglês 2. Nome completo de todos os autores com seus títulos de habilitação

acadêmica respectivos, instituições à que pertencem, cargo que des-empenham e correio eletrônico. Enviar em Pdf ou Word o formato “Dados de autor”.

3. Endereço postal e eletrônico do autor principal ou quem é contato para efeitos de correspondência.

4. A extensão mínima é de 10 laudas e máxima de 24.5. Resumo que não ultrapasse as 250 palavras, em português, espanhol

e inglês. Recomenda-se neste indicar os objetivos do estudo ou pes-quisa, os procedimentos básicos utilizados, os resultados mais des-tacados e as conclusões principais do artigo. Palavras-chave (quatro ou cinco), indexadas nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS), BIREME (http://decs.bvs.br/e/homepagee.htm) ou Medical Subject Headings (MeSH) do Index Medicus (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=MeSH&term=). Em português, espanhol e inglês.

6. Cada página deve ser numerada na parte inferior direita dela. No caso de pesquisa, o resumo deve incluir o objetivo do estudo, o desenho básico, o tipo de estudo, a locação em tempo e lugar, as intervenções, os resultados e as conclusões.

7. A letra deve ser Arial, tamanho 12 pontos, com margem de 3 centí-metros nos quatro lados, tamanho carta, com espaço duplo.

8. Os títulos e subtítulos devem vir em negrito. Não utilizar sublinha-dos nem negrito dentro do parágrafo.

9. Tabelas e gráficos mencionados no artigo devem vir dentro do texto e em arquivo separado, observando os critérios seguintes: as tabelas são nomeadas sempre com algarismo arábigo na parte superior, seguido do título. Desenhos ou gráficos conservam a mesma diretriz de nume-ração de tabelas. Aceitam-se máximo seis tabelas e/ou seis figuras.

206

10. Se as tabelas ou gráficos foram tiradas de outro artigo ou livro, deve-se indicar a fonte e ter a devida autorização.

11. As referências bibliográficas, que observam os parâmetros das Nor-mas Vancouver, serão citadas no texto utilizando algarismos ará-bigos, entre parêntesis, na ordem em que elas for mencionadas. É preciso ter fontes de informação atualizadas, pertences a revistas indexadas ou fontes primárias respaldadas cientificamente. Nesta mesma ordem devem aparecer sob o título “Referências”, de acordo com os Requisitos de uniformidade para manuscritos enviados para revistas biomédicas (Normas de Vancouver: http://www.icmje.org/), assim:

• Artigos de revistas: com mais de seis autores, citam-se os seis pri-meiros e em seguida escreve-se a expressão “et al.”. Se for menos de seis, citam-se todos, posteriormente indica-se o título do artigo, nome da revista devidamente abreviado (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=journals&term=), ano, volume e número da re-vista e a primeira e última página. Exemplo:

• Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangeli CD. Authorship for research groups. JAMA. 2002;288:31 66-68.

• Livros: Focault M. Las palabras y las cosas. México: Siglo XXI; 1987. • Capítulos de livros: Domen ML. Abordaje interdisciplinario del sín-

drome de la mujer maltratada: proceso secuencial. Em: Corsi J, compilador. Violencia familiar: una mirada interdisciplinaria sobre un grave problema social. Buenos Aires: Paidós; 1995. p. 65-9.

• Fontes eletrônicas: é preciso citar o endereço completo e a data em que a informação foi descarregada, sem omitir autores nem título do documento respectivo. Exemplo:

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [internet]. 2002 jun [ci-tado 12 ago 2008]; 102(6):[aprox. 3 p.]. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm.

12. Especificar o tipo de contribuição e argumentar essa definição se-gundo à classificação estabelecida.

Tipos de artigos

Artigo de pesquisa científica e tecnológica: documento que apresen-ta, de maneira pormenorizada, os resultados originais de projetos termina-dos de pesquisa. A estrutura deve contar com quatro componentes, como mínimo: introdução, metodologia, resultados e conclusões.

Artigo de revisão: documento resultado de pesquisa concluída, onde são analisados, sistematizados e integrados os resultados de pesquisa pu-blicada ou não publicada sobre um campo da ciência ou tecnologia, a fim de dar conta dos avanços e tendências de desenvolvimento. Caracteriza-se por apresentar uma cuidadosa revisão bibliográfica de, pelo menos, cin-quenta referências.

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Artigo de reflexão: apresenta resultados de pesquisa concluída a partir da qual o autor analisa, interpreta ou faz abordagem crítica sobre o tema, usando fontes originais.

Documento de reflexão não derivado de pesquisa: refere-se a ensaio que apresenta a opinião sustentada do autor sobre um tema específico.

Palestra: trabalho apresentado em evento acadêmico (congresso, colóquio, simpósio, seminário e outro) que é contribuição original e atua-lizada no domínio da publicação da Revista.

Artigo curto: documento breve que apresenta resultados originais, preliminares ou parciais de pesquisa científica ou tecnológica, que geral-mente requere pronta difusão.

Relatório de caso: documento que apresenta resultados de um estu-do sobre uma situação particular, a fim de dar a conhecer as experiências técnicas e metodológicas consideradas em um caso específico. Inclui re-visão sistemática comentada da literatura sobre casos análogos.

Revisão de tema: documento resultado da revisão crítica da litera-tura sobre um tema em particular.

Cartas ao editor: posições críticas, analíticas ou interpretativas so-bre os documentos publicados na Revista que, a juízo do Comité Editorial, constituem contribuição importante para a discussão do tema por parte da comunidade científica de referência.

Tradução ou transcrição: traduções de textos clássicos ou de atuali-dade ou transcrições de documentos históricos ou de interesse particular no domínio de publicação da Revista. Discussões, comunicações e expe-riências de cuidado e de saúde.

13. Relacionar a informação correspondente à instituição patrocinadora da pesquisa da qual o artigo é derivado, adjungir em Pdf ou Word o formato “Informação do projeto”

14. No caso de se encontrar autocitação dentro do artigo, esta vai ser submetida a avaliação por parte do conselho editorial para identi-ficar a pertinência e vai ser levada em conta apenas no caso de se requerer reconhecimento explícito do conteúdo no desenvolvimento da temática (exemplo: instrumentos ou teorias desenvolvidas pelo próprio autor).

15. Os artigos remitidos devem ser inéditos e não ter compromissos editoriais com outra publicação diferente. Precisa-se que o autor adjunja carta de declaração de originalidade no encaminhamento da sua contribuição.

Processo de recebimento de artigos

• A revista Investigación en Enfermería (Pesquisa em enfermagem) per-manentemente está recebendo artigos em idioma espanhol, inglês e português. Para o processo de recebimento dos artigos, o autor deve-rá se cadastrar como Autor no perfil Open Journal System (OJS) da

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revista. Uma vez cadastrado o autor deverá observar as instruções lá escritas, subir o artigo e formatos solicitados (informação de proce-dência do artigo, dados de autor, carta de originalidade).

• Através da plataforma OJS a revista encaminhará mensagens para a conta de correio eletrônico do autor sobre o estado da contri-buição, por isso que recomendamos revisar constantemente ainda a carpeta de correio não desejado ou spam pois muitas mensagens enviadas desde OJS podem se alojar neste lugar.

• Antes de subir o artigo para a plataforma OJS, ficar certo que ele cumpre com todas as normas estabelecidas para publicação.

• Levar em conta que no caso do artigo for aprovado pelos parece-ristas o tempo de publicação oscilará entre seis meses e um ano a partir da data do envio. Assim que os resultados da avaliação forem obtidos, os autores serão informados, imediatamente.

• Para cada edição, apenas uma contribuição por autor vai ser re-cebida.

Processo de avaliação de artigos

O aceite ou rejeição de um manuscrito depende do processo de avaliação por pareceristas, peritos que não fazem parte da equipe editorial da re-vista. A escolha dos revisores é determinada pelo editor e a pessoa eleita como revisor estará totalmente qualificada para executar a revisão do ma-nuscrito.

Após revisão profunda, o artigo é regressado coa respectiva avaliação e nela o autor será informado do aceite ou rejeição do artigo. Se a resposta for positiva, o autor deverá remetê-lo de novo em um prazo inferior a 30 dias.

Se o artigo for rejeitado para publicação, os argumentos que susten-tam tal decisão serão informados e o autor impulsionado para melhorar seu trabalho pesquisador e apresentar de novo.

CONFLITOS DE INTERESSE

Tem conflitos de interesse na publicação de um manuscrito quando no processo um participante —autor, parecerista ou membro da equipe de redação da revista— tem ligações com atividades que puderem influir no-civamente na sua capacidade de julgar, mesmo que tal influencia possível tivesse ocorrência ou não. Os relacionamentos financeiros com a indústria (por exemplo, emprego, consultoria, participação acionária em empresas, honorários, prova pericial), bem que sejam diretos, bem através de fami-liares imediatos, são geralmente considerados as fontes mais importantes de conflito de interesse. No entanto, pode mesmo se dar por outras razões como relacionamentos pessoais, rivalidades acadêmicas ou veemência in-telectual. Os editores evitarão selecionar revisores externos com conflitos de interesse potenciais. Os participantes na revisão e publicação de tex-

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tos científicos desvendarão todas as influencias que puderem lhes supor conflito de interesse, sobre todo ante editoriais ou críticas, e publicar tal informação se acreditam que é importante para os leitores.

CMJE, 2001 CSE, 2000 WAME, 2001

PRINCÍPIOS ÉTICOS DA PESQUISA

Experimentações com humanos

Os artigos publicados na revista Investigación en Enfermería. Imagen y Desarrollo são sujeitos ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996 e 2000), da World Medical Association, ou a legislação específica (se houver) do país no que a pesquisa foi feita. Para tal efeito, os autores dos artigos aceitos para serem publicados e que apresentarem resultados de pesquisa (seres humanos inclusos) deverão conter a informação da observação inte-gral dos princípios éticos, permissão informada e as legislações específicas com a firma do formulário proporcionado pela diretoria da revista.

Normas: World Association of Medical Editors (WAME), 2001International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), 2001

PROTEÇÃO AO DIREITO À INTIMIDADE

Deve se respeitar sempre o direito do sujeito de pesquisa para salvaguar-dar a sua integridade. Todas as precauções para preservar a intimidade e reduzir ao mínimo o efeito do estudo sobre sua integridade física e mental e sobre sua personalidade deverão ser tomadas. Em qualquer pesquisa sobre seres humanos, todo sujeito potencial deve ser informado adequadamente dos objetivos, os métodos, os benefícios calculados e os riscos possíveis do estudo e das incomodidades que aquele puder envolver. Deverá mesmo se informar de que ele é livre de participar ou não da experimentação e de retirar seu consentimento em qualquer momento. O médico vai obter, então, preferivelmente por escrito, o consentimento informado e livremente dado do sujeito.

Normas: ICMJE, 2001 WAME, 2001

EXPERIMENTAÇÃO COM ANIMAIS

Esta publicação acolhe às disposições relativas à experimentação com ani-mais consignadas no Estatuto Nacional de Proteção Animal, Colômbia, Lei 84 de 1989, capítulo VI, e às leis internacionais vigentes.

Normas: ICMJE, 2001 (Adesão à declaração de Helsinki)

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WAME, 2001 (Adesão à declaração de Helsinki) Estatuto Nacional de Proteção Animal, Colômbia, Lei 84 de 1989,

Capítulo VI

PATROCÍNIO E RESPONSABILIDADE SOBRE PESQUISA

Segundo o Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org), o crédito da autoria de uma contribuição deve 1) basear-se nas contribuições substanciais para a concepção, desenho, aquisição, aná-lise ou interpretação dos dados; 2) redigir o artigo ou fazer revisão crítica dele, e 3) dar aprovação final para que a versão final seja publicada. Assim mesmo, os autores devem descrever o papel dos patrocinadores no desenho do estudo, na análise e interpretação dos dados, na redação do relatório e na decisão de submetê-lo para publicação.

Ao realizar o encaminhamento de uma contribuição, o ou os autores garantem liberdade e independência científica. Ou seja, que os patrocina-dores não possuem o controle absoluto e único sobre o estudo, os dados que sustentam ou os resultados.

CaladoNorma: ICMJE, 2001

DECLARAÇÃO DE BOAS PRÁTICAS CIENTÍFICAS E EDITORIAIS.

Esta revista científica se rege pelos padrões internacionais publicados pelo Comité de Ética na Publicação (COPE) http://publicationethics.org/ . Por sua vez, baseia-se na Guia de melhores práticas para editores de revistas cien-tíficas http://publicationethics.org/resources/guidelines e o Pacote de recursos para a ética na publicação (PERK) http://www.elsevier.com/editors/perk des-envolvido pelo grupo editorial Elsevier, a fim de garantir transparência tan-to na publicação das contribuições quanto nos procedimentos de resolução de conflitos associados.

A equipe editorial desta revista científica certificará que todas as partes (editores, pareceristas e autores) vão seguir de modo cabal as nor-mas éticas em todo o processo editorial (http://www.medtrad.org/recursos/Spanish_VANCOUVER.htm#II.%20F).

Autores

Para evitar uma conduta imprópria na pesquisa:• Fraude na pesquisa • Experimentação indevida com ou em animais e seres humanos

Para evitar faltas graves de ética profissional:• Plágio

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• Entregas simultâneas, publicação duplicada • Conflitos de interesses • Disputas de autoria • Fragmentação

Pareceritas

• Declarar conflitos de interesses ou inabilidades • Se aderir estritamente às políticas do processo de avaliação da

revista • Responder as solicitudes e encaminhar avaliações no prazo • Fazer avaliação metódica e rigorosa, como seria de esperar, dado o

nível de perícia do parecerista • Respeitar a confidencialidade da informação ligada ao processo

editorialPara conhecer em detalhe as orientações para pareceristas, por fa-

vor consultar o seguinte enlace http://publicationethics.org/files/Ethical_gui-delines_for_peer_reviewers_0.pdf

Editor

• Garantir a transparência das contribuições e os processos de ava-liação e publicação

• Garantir a interlocução objetiva e a confidencialidade das partes envolvidas no processo editorial.

• Responder com rapidez e respeito às perguntas e notificações. • Garantir o cumprimento das normas internacionais de ética da

pesquisa e a publicação em todo processo científico e editorial re-lacionados com a revista.

• É possível aceder ao Código de conduta e boas práticas para edi-tores de revistas científicas desenvolvido por COPE mediante o se-guinte enlace http://publicationethics.org/files/Code_of_conduct_for_ journal_editors_0.pdf

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Facultad de Enfermería- Programa de Pregrado

Carrera de Enfermería

Renovación de la acreditación de la Carrera: Resolución 2574 del 30 de mayo del 2006, renovación de la acreditación durante siete años.

Apertura de inscripciones: marzo de 2015.Último día de inscripciones: abril de 2015.

Valor solicitud de ingreso e inscripción a través de internet:$98.000.

Mayores informes sobre el proceso de admisión:http://www.javeriana.edu.co/javeriana/admisiones/pregrado/inicio.htm.

Mayores informes sobre la carrera:http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Enfermeria/carrera.htm.

Dirección Carrera de EnfermeríaFacultad de EnfermeríaPontificia Universidad JaverianaCarrera 7ª No. 40-62, piso 7°, Hospital Universitario San IgnacioPBX: (571) 3208320, extensiones 2655, 2658 o 2660

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Facultad de Enfermería - Programa de Posgrados

¡Inscripciones abiertas desde 15 de febrero al 15 de mayo del 2015!

Inicio: julio del 2015

Programas para profesionales de enfermeríaEspecialización en Enfermería en Cuidado CríticoRegistro ICFES 170156100791100111100Duración: 2 semestres

Especialización en Enfermería OncológicaRegistro ICFES 170156100781100111100Duración: 3 semestres

Especialización en Enfermería PediátricaRegistro ICFES 170156100731100113100Duración: 2 semestres

Programas interdisciplinariosEspecialización en Salud Ocupacional(Salud, ingeniería, diversas disciplinas)Ofrecido conjuntamente con la Facultad de MedicinaRegistro ICFES 170153630621100111100Duración: 3 semestres

Más informaciónOficina de Dirección de Programas de PosgradosPiso 7°, Hospital Universitario San IgnacioPBX (57 1) 3208320, extensiones 2663-2655. Telefax (57-1) [email protected] o [email protected]

Consulte los planes de estudio y más información en nuestra página web:http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Enfermeria/posgrado/posgrado.htm.

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Facultad de Enfermería Programa Educación Continua

Diplomados

Intervención de enfermería a pacientes en trauma y urgencias

Objetivo: Fundamentar la toma de decisiones requeridas para la atención de enfermería al paciente en los servicios de urgencias, mediante la actua-lización y la aplicación del proceso de enfermería. Dirigido a: Enfermeras profesionales.Intensidad: 120 horas. Viernes de 5 p. m. a 9 p. m. Sábados de 7 a. m. a 1 p. m.

Gerencia de quirófanos

Objetivo: Proporcionar los conocimientos necesarios para gerenciar una unidad de quirófanos como elemento estructural de una institución hospitalaria.

Dirigido a: Profesionales del área de la salud.Intensidad: 128 horas. Viernes de 5 p. m. a 9 p. m. Sábados de 7:00 a. m. a

1:00 p. m.

Garantía de la calidad en centrales de esterilización: procesos y técnicas

Objetivo: Aplicar las diferentes técnicas de procesamiento de equipo mé-dico en el control de la infección con criterios de eficiencia, eficacia y pro-ductividad en beneficio de los usuarios de los servicios de salud.Dirigido a: Profesionales del área de la salud.Intensidad: 120 horas, distribuidas en tres módulos, cada uno comprende 40

horas al mes.

Control de la infección intrahospitalaria

Objetivo: Proveer y ampliar las bases conceptuales que sustenten de forma científica y sistemática los diferentes procesos del control de la infección y la vigilancia epidemiológica en las instituciones prestadoras de servicios de salud, para reducir las tasas de infección intrahospitalaria.

Dirigido a: Profesionales del área de la salud.Intensidad: 144 horas. Viernes de 5 p. m. a 9 p. m. Sábados de 8 a. m. a 1 p. m.

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Humanización en el cuidado de la salud

Objetivo: Reflexionar a nivel personal e institucional, acerca de la necesidad de humanización del cuidado de la salud centrado en la dignidad de la persona, para mejorar su práctica de cuidado, liderar procesos y diseñar propuestas a nivel institucional

Dirigido a: Profesionales del área de la salud.Intensidad: 120 horas, distribuidas en módulos no presenciales.

Cursos

Genética y enfermería clínica

Objetivos:1. Preparar al profesional de enfermería para identificar a individuos y familias

en riesgo de padecer un trastorno genético.2. Describir las principales medidas de manejo preventivo en los padecimientos

genéticos.Dirigido a: Enfermeras de servicios ambulatorios y hospitalarios de pediatría

general, unidades de recién nacidos, unidades de cuidado intensivo pediátri-cas, servicios de oncología y programas dirigidos a pacientes con enferme-dades crónicas.

Intensidad: 40 horas. Viernes de 5 p. m. a 9 p. m. Sábados de 7 a. m. a 1 p. m.

Análisis de datos cualitativos con atlas.ti. investigación en el campo de la salud

Objetivo: Conocer el funcionamiento básico del programa para el análisis de datos cualitativos ATLAS.ti, de tal manera que los participantes del curso lo puedan utilizar como herramienta que facilite la organización y análisis de sus proyectos de investigación cualitativa en el campo de la salud.

Dirigido a: Estudiantes y profesionales de diferentes áreas y disciplinas de la salud que realicen investigación cualitativa.

Intensidad: 24 horas. Sábados de 9 a. m. a 1 p. m.

Capacitación en centrales de esterilización para operarios

Objetivo: Aplicar los principios básicos de esterilización para controlar la infec-ción, mantener y cuidar el material médico-quirúrgico en las diferentes áreas y procesos que conforman las centrales de esterilización.

Dirigido a: Operarios y auxiliares que laboren en centrales de esterilización.Intensidad: 24 horas. Miércoles a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.

Urgencias pediátricas

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Objetivo: Identificar las principales causas de traumatismos y accidentes en los niños que producen urgencias pediátricas.

Dirigido a: Personal auxiliar de enfermería.Intensidad: 16 horas. Jueves y viernes de 8 a. m. a 5 p. m.

Reanimación básica y manejo de trauma

Objetivo: Desarrollar habilidades en la valoración de la víctima, en la interven-ción efectiva en situaciones en que es necesaria la reanimación básica y en el manejo inicial de trauma.

Dirigido a: Público en general. Intensidad: 9 horas.

Primeros auxilios

Objetivo: Proporcionar a los participantes las bases fundamentales para prestar una atención inmediata y prevenir complicaciones en situaciones de urgencia y emergencia.

Dirigido a: Público en general.Intensidad: 20 horas.

Cuidado del auxiliar de enfermería al adulto críticamente enfermo

Objetivos:1. Brindar herramientas bioéticas que contribuyan a la mejora de la calidad del

cuidado de enfermería al paciente adulto críticamente enfermo. 2. Brindar elementos teórico-prácticos que permitan realizar procedimientos

que promuevan el bienestar, la comodidad y la seguridad del paciente en la Unidad de Cuidado Intensivo.

Dirigido a: Auxiliares de enfermería.Intensidad: 60 horas. Viernes de 5:00 p. m. a 9 p. m. Sábados de 7:00 a. m. a

1:00 p. m.

Circulantes de salas de cirugía para auxiliares de enfermería

Objetivo: Lograr que el participante adquiera conocimientos y habilidades fun-damentales para brindar un cuidado ético, humano, eficiente y de calidad al paciente quirúrgico en cada una de las etapas del perioperatorio.

Dirigido a: Auxiliares de enfermería.Intensidad: 74 horas. Viernes de 5:00 p. m. a 9 p. m. Sábados de 7:00 a. m. a

1:00 p. m.

Informes e inscripciones

Pontificia Universidad JaverianaFacultad de EnfermeríaOficina de Educación ContinuaCarrera 7ª No. 40-62, piso 7º, Hospital de San IgnacioPBX (57-1) 3208320, extensiones 2671-2673. Fax: (57-1) [email protected]á D. C., Colombia

Investigación en

EnfermeríaIMAGEN Y DESARROLLO

AÑO 16 VOLUMEN 17 NÚMERO 1ENERO-JUNIO 2015

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015

Revista de periodicidad semestral incluida enCuidenRedalyc

Publindex-Colciencias Categoría BLILACS

Ulrich’s Periodicals DirectoryLatindex

EBSCOProQuest

ISSN 0124-2059 impresoISSN 2027-128X en línea

Contenido



KERI ELIZABETH ZUG ��9

Enfermagem: a prática do cuidado sob o ponto de vista filosóficoVERA REGINA WALDOW ��13

Encuesta de caracterización para el cuidado de una persona con enfermedad crónicaLUCY BARRERA ORTIZ


PAOLA ANDREA CENDALES



SANDRA SONALÍ OLVERA-ARREOLA ��45





DÁLETE DELALIBERA CORRÊA DE FARIA MOTA ��65


DIANNE SOFÍA GONZÁLEZ ESCOBAR ��77

Estigma do câncer de pulmão: conceito, fatores associados e avaliaçãoISANNE CAROLINA PANTALEÃO CINTA LIMA

CIBELE ANDRUCCIOLI DE MATTOS PIMENTA N� ��97



SANDRA MÓNICA RODRÍGUEZ COLMENARES ��113

La calidad de vida percibida en pacientes diabéticos tipo 2LUZ MARINA BAUTISTA RODRÍGUEZ

GLORIA ESPERANZA ZAMBRANO PLATA ��131



ADRIANA MARÍA ORTIZ VÁSQUEZ ��149

Investigación en Enfermería #17-1

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Transcript of Investigación en Enfermería #17-1