EBEEBEEnfermería Basada en la Enfermería Basada en la

EvidenciaEvidencia

Un nuevo Abordaje para la Enseñanza de la práctica Médica

Licdo. Juan José Jiménez

Nuevas habilidades

Búsqueda eficiente de la literatura Búsqueda eficiente de la literatura médica.médica.

Aplicación formal de reglas para la Aplicación formal de reglas para la revisión y evaluación de la literatura revisión y evaluación de la literatura clínica.clínica.

Escenario Clínico.Escenario Clínico.

Una médico interna de un hospital universitario recibe un Una médico interna de un hospital universitario recibe un hombre de 43 años con un cuadro de ataque de gran mal. Él hombre de 43 años con un cuadro de ataque de gran mal. Él consume alcohol con una frecuencia de una o dos veces a la consume alcohol con una frecuencia de una o dos veces a la semana, pero el día del ataque el no había tomado, ni había semana, pero el día del ataque el no había tomado, ni había presentado ningún trauma reciente en la cabeza.presentado ningún trauma reciente en la cabeza.

Los hallazgos al examen físico son normales, el paciente está Los hallazgos al examen físico son normales, el paciente está tomado una carga de fenilantoína intravenosa y drogas orales. La tomado una carga de fenilantoína intravenosa y drogas orales. La tomografía de cabeza es completamente normal y el tomografía de cabeza es completamente normal y el electroencefalograma muestra solo hallazgos no específicos.electroencefalograma muestra solo hallazgos no específicos.

El paciente está muy ansioso con el riesgo de recurrencia de otro El paciente está muy ansioso con el riesgo de recurrencia de otro ataque.ataque.

¿Cómo podría proceder la interna?¿Cómo podría proceder la interna?

El camino del Pasado.El camino del Pasado.

Le preguntó a su residente Le preguntó a su residente acerca del riesgo de acerca del riesgo de recurrencia. recurrencia.

El paciente salió con una El paciente salió con una sensación de inquietud sensación de inquietud acerca del riesgo de un acerca del riesgo de un ataque subsecuenteataque subsecuente..

No manejeNo maneje Continué con su medicación.Continué con su medicación. Vea al medico de su familia Vea al medico de su familia

para su seguimiento.para su seguimiento.

El camino del Futuro.El camino del Futuro.

Va a una biblioteca y utiliza una Va a una biblioteca y utiliza una herramienta computadorizada que herramienta computadorizada que guía la búsqueda de literatura, ella guía la búsqueda de literatura, ella introduce los términos epilepsia, introduce los términos epilepsia, prognosis y recurrencia y el prognosis y recurrencia y el programa recupera 25 artículos programa recupera 25 artículos relevantes, revisa los títulos que le relevantes, revisa los títulos que le parecen más relevantes y aplicables parecen más relevantes y aplicables al caso, busca y reúne los criterios al caso, busca y reúne los criterios que ella ha aprendido para validar que ella ha aprendido para validar la investigación y determina los la investigación y determina los resultados más aplicables a su resultados más aplicables a su paciente. paciente.

Los resultados de los estudios Los resultados de los estudios muestran que el riesgo de recurrencia muestran que el riesgo de recurrencia en un año está entre el 43% y el 51% y en un año está entre el 43% y el 51% y en los siguientes tres años el riesgo está en los siguientes tres años el riesgo está entre el 51% y el 60%, y que después entre el 51% y el 60%, y que después del ataque en un período de 18 meses del ataque en un período de 18 meses el riesgo es menos del 20%.el riesgo es menos del 20%.

Recomienda la visita regular al médico, Recomienda la visita regular al médico, tomar sus medicamentos y hacerse tomar sus medicamentos y hacerse revisiones periódicas.revisiones periódicas.

El paciente se va más El paciente se va más tranquilo y con una idea clara tranquilo y con una idea clara acerca de su pronóstico de acerca de su pronóstico de recurrencia.recurrencia.

Un cambio de Un cambio de ParadigmaParadigma

Debido a la abundancia de artículos que han Debido a la abundancia de artículos que han sido publicados el clínico necesita conocer como sido publicados el clínico necesita conocer como accesar, evaluar e interpretar la literatura médica.accesar, evaluar e interpretar la literatura médica.

El meta-análisis está ganando aceptación como El meta-análisis está ganando aceptación como un método de sumarización de resultados de un un método de sumarización de resultados de un número de pruebas aleatorias.número de pruebas aleatorias.

El Viejo Paradigma.El Viejo Paradigma.

Validado por la Validado por la experienciaexperiencia, la construcción y , la construcción y mantenimiento de los conocimientos se basa en esta.mantenimiento de los conocimientos se basa en esta.

La La fisiopatologíafisiopatología es suficientes para guiar la práctica es suficientes para guiar la práctica clínica.clínica.

Entrenamiento tradicional y el sentido comúnEntrenamiento tradicional y el sentido común son suficientes son suficientes para evaluar las pruebas y tratamientos.para evaluar las pruebas y tratamientos.

La La pericia y la experiencia clínicapericia y la experiencia clínica son suficientes para son suficientes para generar las directrices de la práctica clínicagenerar las directrices de la práctica clínica

Los ExpertosLos Expertos

Da un alto valor a la autoridad científica Da un alto valor a la autoridad científica tradicional y a los abordajes estandarizados tradicional y a los abordajes estandarizados heredados.heredados.

Las soluciones se buscan por medio de Las soluciones se buscan por medio de contactos directos con expertos o la referencia contactos directos con expertos o la referencia de los escritos de expertos internacionales.de los escritos de expertos internacionales.

El nuevo paradigma.El nuevo paradigma.

Intenta llevar una anotación sistemática objetiva de las Intenta llevar una anotación sistemática objetiva de las observaciones.observaciones.

En la ausencia de observaciones sistemáticas debemos tener En la ausencia de observaciones sistemáticas debemos tener cuidado con la interpretación de la información derivada de la cuidado con la interpretación de la información derivada de la experiencia clínica y la intuición podría con el tiempo ser experiencia clínica y la intuición podría con el tiempo ser engañosa.engañosa.

El estudio y el entendimiento de los mecanismos básicos de las El estudio y el entendimiento de los mecanismos básicos de las enfermedades son necesarios pero insuficientes para guiar la enfermedades son necesarios pero insuficientes para guiar la práctica clínica. práctica clínica.

Entender ciertas reglas de la evidencia son necesarios para la Entender ciertas reglas de la evidencia son necesarios para la correcta interpretación de la literatura sobre las causas, pruebas correcta interpretación de la literatura sobre las causas, pruebas diagnósticas y estrategias de tratamiento.diagnósticas y estrategias de tratamiento.

Los Expertos?Los Expertos?

El nuevo paradigma pone un poco más abajo el El nuevo paradigma pone un poco más abajo el valor autoritario de los expertos y tiene la valor autoritario de los expertos y tiene la creencia que los clínicos pueden ganar creencia que los clínicos pueden ganar habilidades e independencia para valorar la habilidades e independencia para valorar la opinión y credibilidad de las opiniones ofrecidas opinión y credibilidad de las opiniones ofrecidas por expertos.por expertos.

No implica un rechazo de lo que se ha aprendidoNo implica un rechazo de lo que se ha aprendido

Requisitos para la Práctica de la MBE

Ejercicio Crítico de Ejercicio Crítico de Evaluación Evaluación

Aplicación de Aplicación de habilidades del habilidades del entrenamiento entrenamiento médico tradicionalmédico tradicional

Entendiendo la Entendiendo la fisiopatología fisiopatología podemos evaluar si podemos evaluar si los resultados son los resultados son aplicables al caso.aplicables al caso.

El clínico está El clínico está sensibilizado ante las sensibilizado ante las emociones del emociones del pacientepaciente

Involucra a la persona Involucra a la persona en el desarrollo del en el desarrollo del plan de cuidadosplan de cuidados

Barreras para la aplicación de la Barreras para la aplicación de la MBE.MBE.

El uso herramientas y habilidades rudimentarias para la El uso herramientas y habilidades rudimentarias para la valoración crítica lo cual significa muchas veces una valoración crítica lo cual significa muchas veces una amenaza para el pedagogo.amenaza para el pedagogo.

A la gente le gusta las respuestas fáciles y rápidas. “Los A la gente le gusta las respuestas fáciles y rápidas. “Los libros de cocina son más atractivos” La valoración crítica libros de cocina son más atractivos” La valoración crítica involucra el uso de tiempo y esfuerzo adicional.involucra el uso de tiempo y esfuerzo adicional.

Para muchas preguntas clínicas, no hay suficiente Para muchas preguntas clínicas, no hay suficiente evidencia de alta calidad. Si predominan estas preguntas evidencia de alta calidad. Si predominan estas preguntas hacer valoraciones críticas puede resultar inútil.hacer valoraciones críticas puede resultar inútil.

Los conceptos de MBE son vistos con escepticismo por Los conceptos de MBE son vistos con escepticismo por miembros de la facultad o por personas poco entusiastas miembros de la facultad o por personas poco entusiastas acerca de la modificación de su enseñanza.acerca de la modificación de su enseñanza.

MBE en la Práctica ClínicaMBE en la Práctica Clínica McMaster University McMaster University

Cuando inicia el nuevo Cuando inicia el nuevo año académico el año académico el residente dedica medio residente dedica medio día a la semana para día a la semana para iniciar la revisión iniciar la revisión sistemática en artículos sistemática en artículos específicos concernientes específicos concernientes a terapia, diagnósticos, a terapia, diagnósticos, pronósticos, pruebas pronósticos, pruebas diagnósticas, etc. y en diagnósticas, etc. y en sesiones subsecuentes sesiones subsecuentes decide un caso clínico decide un caso clínico que pueda presentar. que pueda presentar. Cada residente es Cada residente es responsable de criticar y responsable de criticar y valorar los artículosvalorar los artículos

Se ofrecen las facilidades Se ofrecen las facilidades para la literatura para la literatura computarizada que va a computarizada que va a ser valorada. ser valorada.

House staff:House staff: MédicosMédicos Personas enfermas o Personas enfermas o

familiares que buscan la familiares que buscan la mejora de sus parientes.mejora de sus parientes.

Evaluación de desempeño.Evaluación de desempeño.

Proyecto EBE en UCRProyecto EBE en UCR

Iniciar en año nuevo académico, Iniciar en año nuevo académico, dedicando horas para ejecución.dedicando horas para ejecución.

Facilidades de acceso a computadoras y Facilidades de acceso a computadoras y programas.programas.

House staff:House staff:

Profesionales de enfermeríaProfesionales de enfermería

Personas enfermas o familiares que Personas enfermas o familiares que buscan la mejora de sus parientes.buscan la mejora de sus parientes.

Estudiantes y egresados.Estudiantes y egresados.

Proyecto EBE en UCRProyecto EBE en UCR

Alianza con la Fundación IHCAI y la Alianza con la Fundación IHCAI y la colaboración COCHRANE.colaboración COCHRANE.

Capacitación en EBE.Capacitación en EBE. Crear alianzas con Universidades, Crear alianzas con Universidades,

instituciones, grupos y personas que instituciones, grupos y personas que trabajan con la MBE.trabajan con la MBE.

EBEEBEEnfermería Basada en la EvidenciaEnfermería Basada en la Evidencia

• Una Herramienta para Mejorar

La enfermería se halla en un período crucial en el desarrollo del conocimiento enfermero o, como diría Khun, puede afirmarse con total certeza que la ciencia de los cuidados se halla inmersa en plena revolución científica, es decir, "las enfermeras están comenzando a ver el mundo de otra forma".

Autor:Autor: José Ramón Martínez RieraJosé Ramón Martínez Riera

Localización:Localización: Enfermería clínicaEnfermería clínica, ISSN 1130-8621, Vol. 13, Nº. 5, 2003 , pags. 303-308, ISSN 1130-8621, Vol. 13, Nº. 5, 2003 , pags. 303-308

La Investigación EnfermeraLa Investigación Enfermera

““Es incuestionable la importancia que está Es incuestionable la importancia que está cobrando el hecho de investigar en nuestra cobrando el hecho de investigar en nuestra disciplina.”disciplina.”

““Actualmente se multiplican el número de cursos Actualmente se multiplican el número de cursos donde la investigación es el temario central…”donde la investigación es el temario central…”

MSC. Enrique Limón Cáceres, Universidad de BarcelonaMSC. Enrique Limón Cáceres, Universidad de Barcelona

““Las enfermeras se ven cada vez menos Las enfermeras se ven cada vez menos reflejadas en el papel de ayudantes de reflejadas en el papel de ayudantes de investigación de otras disciplinas.”investigación de otras disciplinas.”

MSC. Enrique Limón Cáceres, Universidad de BarcelonaMSC. Enrique Limón Cáceres, Universidad de Barcelona

““La necesidad de responder a nuestras propias La necesidad de responder a nuestras propias preguntas, de resolver nuestras propias dudas, preguntas, de resolver nuestras propias dudas, de encontrar las respuestas profesionales que de encontrar las respuestas profesionales que nos satisfagan y avanzar en el campo de los nos satisfagan y avanzar en el campo de los cuidados hace de la investigación la clave del cuidados hace de la investigación la clave del asentamiento de nuestra identidad como asentamiento de nuestra identidad como disciplina científica y como profesionalesdisciplina científica y como profesionales.”.”

MSC. Enrique Limón Cáceres, Universidad de BarcelonaMSC. Enrique Limón Cáceres, Universidad de Barcelona

Evidencia?Evidencia?

PrecursoresPrecursores Utilización Utilización concienzuda, juiciosa concienzuda, juiciosa y explícita de las y explícita de las mejoras pruebas mejoras pruebas disponibles, en la disponibles, en la toma de decisiones toma de decisiones sobre el cuidado de la sobre el cuidado de la salud del individuo.salud del individuo.

Definición EBEDefinición EBE

La aplicación consciente, explícita y La aplicación consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica juiciosa de la mejor evidencia científica disponible relativa al conocimiento disponible relativa al conocimiento enfermero para tomar decisiones sobre el enfermero para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, teniendo en cuidado de los pacientes, teniendo en cuenta sus preferencias y valores e cuenta sus preferencias y valores e incorporando la pericia profesional en esta incorporando la pericia profesional en esta toma de decisiones.toma de decisiones.

Conocimiento Enfermero y cuidadoConocimiento Enfermero y cuidado

La aportación de la investigación La aportación de la investigación cualitativa y de la investigación cualitativa y de la investigación cuantitativa queda implícita en la visión cuantitativa queda implícita en la visión holística del cuidado y además contribuye holística del cuidado y además contribuye a engrosar el conocimiento enfermero.a engrosar el conocimiento enfermero.

Toma de decisionesToma de decisiones

Es el primer paso para la consecución del Es el primer paso para la consecución del objetivo de la EBE objetivo de la EBE

PacientePaciente

El destinatario de la EBE es el paciente, El destinatario de la EBE es el paciente, bien el paciente individual o bien un bien el paciente individual o bien un grupo de pacientes (toma de decisiones grupo de pacientes (toma de decisiones correspondientes a la comunidad)correspondientes a la comunidad)

Pericia profesionalPericia profesional

Juicio crítico, experiencia profesional, Juicio crítico, experiencia profesional, habilidades y empatía se unen a los habilidades y empatía se unen a los anteriores aspectos.anteriores aspectos.

FasesFases

1.1. Formulación de preguntas clínicas.Formulación de preguntas clínicas.2.2. Búsqueda bibliográfica.Búsqueda bibliográfica.3.3. Lectura crítica.Lectura crítica.4.4. Implementación.Implementación.5.5. Evolución.Evolución.

EBE = Evidencia científica + EBE = Evidencia científica + experiencia profesional + opinión del experiencia profesional + opinión del

usuariousuario