IRAS bajas - neumonia

IRA

BA

JA

IRA

BA

JA

UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIALEQUINOCCIAL

PAEDS - VPAEDS - VMA Hinojosa-Sandoval 01-13 - QuitoMA Hinojosa-Sandoval 01-13 - Quito

• Es una de las principales causa de muerte en Es una de las principales causa de muerte en menores de 5 años.menores de 5 años.

• Los países en vías de desarrollo son los más Los países en vías de desarrollo son los más afectados.afectados.

• La forma bacteriana aumenta en posibilidad La forma bacteriana aumenta en posibilidad diagnóstica a medida que crece el niñodiagnóstica a medida que crece el niño

• La edad es el mejor predictor microbiológico.La edad es el mejor predictor microbiológico.• En la etiología bacteriana la fiebre y los En la etiología bacteriana la fiebre y los

síntomas respiratorios se encuentran en más síntomas respiratorios se encuentran en más del 90%del 90%

• La vacuna ha disminuido La prevalencia y La vacuna ha disminuido La prevalencia y letalidad de las neumoníasletalidad de las neumonías

IRA – BAJA – NEUMONIAIRA – BAJA – NEUMONIA

IRA BAJA - NEUMONÍAIRA BAJA - NEUMONÍA


Paquete

Paquete

Paquete

Principales causas de Mortalidad Infantil. Principales causas de Mortalidad Infantil. EcuadorEcuador

No.No. CAUSASCAUSAS No. No. % % TASA* TASA*

11 Trastornos relacionados con Trastornos relacionados con 460 460 11.5 25.8 11.5 25.8la duración de la gestación yla duración de la gestación ycrecimiento fetalcrecimiento fetal

22 NeumoníaNeumonía 363 363 9.1 20.3 9.1 20.3

33 Otras afecciones respiratoriasOtras afecciones respiratorias 333 333 8.4 18.7 8.4 18.7del Recién Nacidodel Recién Nacido

44 Sepsis bacteriana del RNSepsis bacteriana del RN 280 7.0 15.7 280 7.0 15.7

55 Dificultad Respiratoria del RNDificultad Respiratoria del RN 186 4.7 10.4 186 4.7 10.4

* Tasa por 1000 Nacidos vivos* Tasa por 1000 Nacidos vivos

Principales causas de Morbilidad Principales causas de Morbilidad Infantil. EcuadorInfantil. Ecuador

No.No. CAUSASCAUSAS No.No. % TASA* % TASA*

11 Otros trastornos respiratorios Otros trastornos respiratorios 7.714 7.714 15.9 264.6 15.9 264.6originados en el perìodo perinataloriginados en el perìodo perinatal

22 Otras afecciones originadas en elOtras afecciones originadas en el 5.869 5.869 12.1 201.3 12.1 201.3período perinatalperíodo perinatal

33 NeumoníaNeumonía 5.173 5.173 10.7 10.7 177.4 177.4

44 Dirarrea y gastroenteritisDirarrea y gastroenteritis 5.031 5.031 10.4 172.6 10.4 172.6de presunto origen infecciosode presunto origen infeccioso

55 Feto y RN afectados por factoresFeto y RN afectados por factores 2.703 2.703 5.6 92.7 5.6 92.7

maternos y complicaciones del maternos y complicaciones del

embarazo y trabajo del parto y partoembarazo y trabajo del parto y parto

* Tasa por 10000 menores de un año* Tasa por 10000 menores de un año

Distribución de la Mortalidad de menores de 5 años Ecuador

36%

33%

31%

< 1 mes

1 -11 meses

1-4 años

Ira con y sin neumonía CIE 10Ira con y sin neumonía CIE 10

63 ENFERMEDADES respiratorias con 63 ENFERMEDADES respiratorias con 231 clasificaciones231 clasificaciones

7 corresponden a neumonía con 29 7 corresponden a neumonía con 29 clasificacionesclasificaciones

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES CIE10 - OMS www.medicin.com.ar

IRA BAJA - NEUMONÍAIRA BAJA - NEUMONÍASi el niño/niña tiene: El niño/niña tiene respiración rápida si

usted cuenta:

0 a 2 meses:2 a 11 meses:

12 meses a 4 años:

60 respiraciones por minuto. 50 respiraciones o más por minuto. 40 respiraciones o más por minuto.

espira respiración inspiraAleteo nasal: con la inspiración, los costados de las aletas nasales se

ensanchan hacia afuera



Interrogatorio clínicoInterrogatorio clínico•Preste atención especial a lo siguiente:Preste atención especial a lo siguiente:•tostos•duración en díasduración en días•paroxismos con estertores o vómitos o cianosis paroxismos con estertores o vómitos o cianosis centralcentral•exposición a algún miembro de la familia con exposición a algún miembro de la familia con tuberculosis (o tos crónica) tuberculosis (o tos crónica) •antecedentes de vacunación: DPT, sarampión, antecedentes de vacunación: DPT, sarampión, BCGBCG•antecedentes de atragantamiento o aparición antecedentes de atragantamiento o aparición súbita de síntomassúbita de síntomas•infección por el VIH comprobadainfección por el VIH comprobada•antecedentes personales o familiares de asma.antecedentes personales o familiares de asma.


Exploración físicaGeneral•cianosis central cianosis central •quejido espiratorioquejido espiratorio•aleteo nasalaleteo nasal•palidez palmar gravepalidez palmar grave•cabeceo (movimiento de la cabeza sincrónico cabeceo (movimiento de la cabeza sincrónico con la inspiración que indica el uso de músculos con la inspiración que indica el uso de músculos accesorios en dificultad respiratoria grave)accesorios en dificultad respiratoria grave)•presión venosa yugular elevada (PVY)presión venosa yugular elevada (PVY)•sibilanciassibilancias•estridor.estridor.

IRA BAJA - NEUMONÍAIRA BAJA - NEUMONÍATórax•frecuencia respiratoria (hacer un recuento

durante 1 minuto cuando el niño está tranquilo)

•Taquipnea•retracción de la pared torácica inferior•latido del ápice desplazado/tráquea desplazada de la línea media•ritmo de galope del corazón en la auscultación•signos de percusión de derrame pleural (sonido mate a la percusión) o neumotórax (hiperresonancia)•auscultación: estertores crepitantes o sonidos de respiración bronquial.


EVALUACIÓN DE LAS SIBILANCIASEVALUACIÓN DE LAS SIBILANCIASInvestigación clínicaepisodios anteriores de sibilanciasrespuesta a los broncodilatadoresdiagnóstico de asma o tratamiento a largo plazo para el asma.Exploración físicasibilancias en la espiraciónespiración prolongadasonido de percusión resonantetórax hiperinsufladoestertores roncos a la auscultación.

..\..\..\..\AIEPI\MANUAL AIEPI ECUADOR\CUADROS DE PROCEDIMIENTOS\Cuadros Proced 2 m a 4 a\01Signos peligro, Tos dificultad respirar.doc

IRA BAJA - NEUMONÍAIRA BAJA - NEUMONÍASIGNO O SÍNTOMA CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

- Cianosis central- Dificultad

respiratoria grave (por ej, cabeceo)

- Incapacidad para beber

Neumonía muy grave

- Hospitalizar- Antibiótico- Administrar O2- Despejar las vías

aéreas- Tratar la fiebre

- Retracción de la pared torácica

Neumonía grave - Ingresar al hospital

- Administrar bencilpenicilina

- Despejar las vías aéreas

- Tratar la fiebre alta si existe

IRA BAJA - NEUMONÍAIRA BAJA - NEUMONÍASIGNO O SÍNTOMA

CLASIFICA CIÓN

TRATAMIENTO

-Taquipnea≥ 60 < 2 meses≥ 50 RPM 2-12m≥ 40 RPM 1 a 5 a-Estertores crepitantes audibles a la auscultación

Neumonía -Cuidado en casa-Antibióticos 7 días-Aliviar la garganta y calmar la tos -Asesorar cuando volver : en 2 días-Enseñar signos de peligro

-Ningún signo de neumonía, ni neumonía grave o muy grave

Sin neumonía

Tos o resfriado

-Cuidado en casa-Aliviar la garganta y calmar la tos -Cuándo volver: en 5 d-Tos más de 30 días, crónica

NEUMONIA LOBAR + ATELECTASIANEUMONIA LOBAR + ATELECTASIA

http://www.infecto.edu.uy/casos/caso20/breves.html

NEUMONÍANEUMONÍA

• VIRALVIRAL

• ……BACTERIANABACTERIANA

RadiologíaRadiología


RX: Aspiración de MeconioRX: Aspiración de Meconio

BRONQUIOLITISDiagnósticoDiagnóstico• Las características habituales de la bronquiolitis

en la exploración clínica son:• sibilancias que no se alivian con

broncodilatadores• hiperinsuflación del tórax, con resonancia

aumentada en la percusión• tiraje de la pared torácica inferior.• estertores crepitantes finos o roncantes, en la

auscultación del tórax• dificultad para alimentarse, mamar o beber a

causa del problema respiratorio


ComplicacionesSi el niño no ha mejorado después de dos días, o si su estado ha empeorado, busque posibles complicaciones, o cambie el diagnóstico. Rx de tórax. Las más comunes: a continuación.Neumonía estafilocócica: empeoramiento clínico rápido a pesar del tratamiento, un neumatocele o un neumotórax con derrame. Gram en esputo, o crecimiento de S. aureus en el cultivo.Trate con cloxacilina (50 mg/kg por inyección intramuscular o intravenosa cada 6 horas) y gentamicina (7,5 mg/kg IM o IV una vez al día). Cuando el niño mejore, siga con cloxacilina por vía oral 4 veces al día durante un total de 3 semanas. Tenga en cuenta que la cloxacilina puede ser sustituida por otro antibiótico antiestafilocócico, como por ejemplo, la oxacilina, la flucloxacilina o la dicloxacilina, vancomicina.Empiema. Una fiebre persistente, y signos de derrame pleural en la exploración clínica y en la radiografía de tórax son signos indicativos.Derrame pleural


Colecciones intratorácicasColecciones intratorácicasen Neumoniaen Neumonia

http://www.blogmedicinal.com/wp-content/uploads/2008/10/empiema.jpg

Derrame Derrame pleuralpleural

Puede ocurrir en forma aislada o asociado a otras alteraciones pulmonares (neumonía ), mediastínicas o de la pared torácica

Asma• Afección inflamatoria crónica con obstrucción

reversible de las vías respiratorias. episodios recurrentes de sibilancias, tos, que responden al tratamiento con broncodilatadores y medicamentos antiinflamatorios. Los antibióticos deben administrarse sólo cuando hay signos de neumonía.

Diagnóstico• Episodios recurrentes de sibilancias, con tos. • Los hallazgos de la exploración clínica pueden ser:• hiperinsuflación del tórax• tiraje de la pared torácica inferior• espiración prolongada con sibilancias audibles• disminución de la entrada de aire, cuando la

obstrucción es grave• ausencia de fiebre• buena respuesta al tratamiento con broncodilatador.


Datos MundialesDatos Mundiales

• La incidencia anual en menores de 5 años es de 34 La incidencia anual en menores de 5 años es de 34 a 40 casos casos por 1000 habs en Europa y USA.a 40 casos casos por 1000 habs en Europa y USA.

• En países en vías de desarrollo las infecciones En países en vías de desarrollo las infecciones respiratorias agudas constituyen el 25 % de la respiratorias agudas constituyen el 25 % de la mortalidad infantil en menores de 5 años.mortalidad infantil en menores de 5 años.

• En Sudámerica y África la mortalidad oscila entre 11 En Sudámerica y África la mortalidad oscila entre 11 a 15 por 1000 habs. En menores de 5 años.a 15 por 1000 habs. En menores de 5 años.

• No contamos con estadísticas nacionales.No contamos con estadísticas nacionales.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

- Sexo masculino- Nivel socioeconómico bajo- Exposición a humo de cigarrillo- Cardiopatías congénitas- Displasia broncopulmonar- Fibrosis quística- Desórdenes neuromusculares- Desórdenes gastrointestinales- Inmunodeficiencia congénita y adquiridaNeumonía adquirida en la comunidad en pediatría. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242

Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidaden pacientes pediátricos hospitalizados. BOL PEDIATR 2008; 48: 37-45

Características clínico- Epidemiológicas de la neumonía adquirida en la comunidaden niños menores de 6 años. An Pediatr (Barc). 2007;66(6):578-84

Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidaden pacientes pediátricos hospitalizados. BOL PEDIATR 2008; 48: 37-45

Agentes etiológicos de neumonía según grupos etáreos más comunes

Neumonía adquirida en la comunidad en pediatría. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.) 2007; 23 (2): 231-242

Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. PEDIATRICS Vol. 113 No. 4 April 2004

NAC. Epidemiología. Fabricio Polo. Pediatría. PUCE

Epidemiology and Clinical Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. PEDIATRICS Vol. 113 No. 4 April 2004

Epidemiology and Clinical Characteristic of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. PEDIATRICS Vol. 113 No. 4 April 2004

Epidemiology and Clinical Characteristic of Community Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. PEDIATRICS Vol. 113 No. 4 April 2004

IRA – BAJA - NEUMONIAIRA – BAJA - NEUMONIA

• Sistema deSistema deRedes de Vigilancia de los Redes de Vigilancia de los Agentes Bacterianos que causan Agentes Bacterianos que causan Neumonías y Neumonías y MeningitisMeningitis

• Entre 2000 y 2005 se procesaron Entre 2000 y 2005 se procesaron 17.303 17.303 cepas de neumocococepas de neumococo; de ellas, 57,6% ; de ellas, 57,6% (9.963) pertenecían a menores de 6 (9.963) pertenecían a menores de 6 años. años.

Informe regional de Sireva. OMS 2006Informe regional de Sireva. OMS 2006

• En grupo etáreo de menores de 6 años, el En grupo etáreo de menores de 6 años, el serotipo 14serotipo 14 fue el más frecuentemente fue el más frecuentemente identificado (29,1%), seguido del 6B identificado (29,1%), seguido del 6B (9,3%), 1 (7,5%), 5 (6,9%), 18C y 19F (9,3%), 1 (7,5%), 5 (6,9%), 18C y 19F (5,8% cada uno), 23F (4,7%), 6A (3,8%), (5,8% cada uno), 23F (4,7%), 6A (3,8%), 19A (3,6%), 7F (3,1%), 9V (2,8%), 3 (2%) 19A (3,6%), 7F (3,1%), 9V (2,8%), 3 (2%) y 4 (1,5%); otros serotipos se identificaron y 4 (1,5%); otros serotipos se identificaron en 14,1% de las muestras.en 14,1% de las muestras.

Informe regional de Sireva. OMS 2006Informe regional de Sireva. OMS 2006


La cobertura potencial de la vacuna 7-valente a nivel de los 20 países estudiados es:

59%; 9-valente 73,4%; 10-valente 76,5%; y la 13-valente 86,5%5.

Paralelamente, estudios de vigilancia realizados con la vacuna heptavalente en Estados Unidos, 4 años después de su implementación en 2000, muestran la emergencia de serotipos no incluidos en la vacuna.


IRA – BAJA – NEUMONIAIRA – BAJA – NEUMONIANeumococo. Sireva EcuadorNeumococo. Sireva Ecuador

IRA – BAJA – NEUMONIAIRA – BAJA – NEUMONIAHaemophylus Influenzae B. Sireva EcuadorHaemophylus Influenzae B. Sireva Ecuador

misceláneosmisceláneos

SÍNDROME DE KARTAGENERSÍNDROME DE KARTAGENER

Trastorno autosómico recesivo caracterizado por DEXTROCARDIA, INFERTILIDAD Y SINUSITIS

Por mutaciones en los genes de DINEINA que codifican proteínas de movilidad componentes de las colas de los espermatozoides y de los cilios

respiratorios y tubáricos.

Llamada también:Discinesia Ciliar Primaria o Tríada de Kartagener

http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=S%C3%ADndrome+De+Kartagener&lang=2

http://www.mbeneumologia.org/mbe/bancoImagenes/images/186_64_kartagener_1_2.jpg

Función Pulmonar disminuida: Hernia Función Pulmonar disminuida: Hernia Diafragmática congénitaDiafragmática congénita

Si se sospecha una hernia diafragmatica ,se debe evitar Si se sospecha una hernia diafragmatica ,se debe evitar ventilacion a presion positiva con mascara. ventilacion a presion positiva con mascara. Intube inmediatamente la traquea e inserte una sonda Intube inmediatamente la traquea e inserte una sonda orograstrica de doble lumen.orograstrica de doble lumen.

Funcion Pulmonar disminuida: Funcion Pulmonar disminuida: Hernia Diafragmatica congenitaHernia Diafragmatica congenita

PENTALOGIA DE CANTRELL

TBTB

http://www.infecto.edu.uy/casos/caso20/breves.html

• Gracias por su Gracias por su atenciónatención

• Lactancia Lactancia materna es materna es calidad de vidacalidad de vida

IRA – BAJA – NEUMONIAIRA – BAJA – NEUMONIA

CONJUNTO DE CONJUNTO DE PRESTACIONES DEL SNSPRESTACIONES DEL SNS

La ley orgánica del SNSLa ley orgánica del SNS11 garantiza el acceso garantiza el acceso equitativo a la salud, mediante la aplicación del equitativo a la salud, mediante la aplicación del

Conjunto garantizado de prestacionesConjunto garantizado de prestaciones22

1. Ley No.80 Reg. Oficial 670 del 27 sept. .2002

2. Resolución del CONASA del 25 de octubre de 2006

NORMAS DE ATENCIÓN A LA NIÑEZ

enfatizando en

ATENCIÓN DEL NIÑO/A MENOR DE CINCO AÑOS

Normas de atención a la Niñez MSP 2011

ATENCIÓN A MENORES DE CINCO AÑOS

CARATERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

•1er mes de vida

• Fomento

• Protección

• RecuperaciónRecuperación

• Rehabilitación.

concentración

Precoz: Integrada Periodica:

OPTIMO: 21 CONTROLES

MINIMO: 12 CONTROLES

Tamizaje de emergencia, patología intercurrente,

estado nutricional o control de salud. Form. AIEPI 02/02

Abrir Historia clínica única.Formularios 028-028A-028B

Cuando no sea posible abrir HCU (emergencia,

desastres) se realiza atención y se abrirá o completará despues

Registro de actividades que se cumplen durante la

consulta del niño/a

ATENCIÓN A MENORES DE CINCO AÑOS

REGISTRO DE ACTIVIDADES EN LA HISTORIA CLINICA

Algoritmos •Evaluar• Clasificar• Tratar

1. ANAMNESIS

2.2. TAMIZAJE DE PATOLOGÍA

TAMIZAJE DE PATOLOGÍA

3. EXAMEN FISICO

4. EVALUACION DE

CRECIMIENTO

5. EVALUACION DE

DESARROLLO SICOMOTOR

6. INMUNIZACIONES

7. EDUCACION ALIM

ENTARIA

NUTRICIONAL

8

.

CO

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S

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9. PREVENCION, D

ETECCIÓN Y

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ACTIVIDADES QUE ASEGURAN LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN

ATENCION A MENORES D E CINCO AÑOS

ANAMNESIS

Antecedentes familiares Patología importante de los padres y familiares

Antecedentes personales Descripción de las etapas:

• Prenatal• Perinatal• Neonatal• Post-natal hasta el momento de la consulta

Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual

- Iniciación de enfermedad, signos y síntomas. - Tratamientos recibidos. - Evolución del estado general.

- Aplicar algoritmos (AIEPI).Aplicar algoritmos (AIEPI).

• DIARREAS

• INFECC. RESP. AGUDAS

• DESNUTRICION

• PROBLEMAS FEBRILES

APLICAR PROTOCOLOS

DE LA ESTRATEGIA

AIEPIAIEPI

FORMULARIOS:

MSP.HCU AIEPI 01/02

MSP. HCU AIEPI 02/02

TAMIZAJE DE PATOLOGÍAS PREVALENTES, ESTADO NUTRICIONAL Y CONTROL DE SALUD

OTRAS PATOLOGIAS: FORM. HCU-005

Examen Físico

Descripción resumida de hallazgos:

Por aparatos

Por sistemas

INDISPENSABLE:

Registrar en la HCU

“diagnóstico presuntivo”

LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN INTEGRADA

A. I. E. P. I.

La Atención Integrada a las Enfermedades La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es considerada en la actualidad la principal considerada en la actualidad la principal intervención disponible para mejorar las intervención disponible para mejorar las condiciones de salud de los niños y niñas condiciones de salud de los niños y niñas menores de cinco años en nuestro pais. menores de cinco años en nuestro pais.

APLICACIÓN DE LA ATENCIÓN INTEGRADA

Mas alta confiabilidad y especificidad Mas alta confiabilidad y especificidad con el menor número de síntomascon el menor número de síntomas

Atención basada en problemasAtención basada en problemas

No es un tratado de medicina o de pediatría, sino No es un tratado de medicina o de pediatría, sino una estrategia de atención que soluciona mas del una estrategia de atención que soluciona mas del

85% de la demanda de atención ambulatoria85% de la demanda de atención ambulatoria

cOmponenTes principales de La estrateGia

• Mejoramiento de las habilidades del personal de salud para el manejo de casos, mediante guías adaptadas localmente y promover su aplicación.

• Mejoramiento en la totalidad del sistema de salud

• Mejoramiento en las prácticas de cuidado de la salud entre las familias y comunidades

EL PROCESO DE LA ATENCIÓN INTEGRADA

EvaluarEvaluar primer lugar signos de peligro en general o posible primer lugar signos de peligro en general o posible enfermedad grave. A continuación presencia de enfermedad grave. A continuación presencia de enfermedades prevalentes. También la nutrición, el enfermedades prevalentes. También la nutrición, el maltrato, el DPM, vacunación y otros problemas de saludmaltrato, el DPM, vacunación y otros problemas de salud

ClasificarClasificar si requiere: si requiere:• tratamiento urgente en hospital tratamiento urgente en hospital (rosado)(rosado)• tratamiento ambulatorio tratamiento ambulatorio (amarillo)(amarillo)• Consejería, medidas preventivas y promocion de la Consejería, medidas preventivas y promocion de la salud, en casa salud, en casa (verde).(verde).

TratarTratar ( medicamentos, alimentación, incluida LM, evaluación ( medicamentos, alimentación, incluida LM, evaluación del crecimiento y del desarrollo, la deteccion del maltrato y del crecimiento y del desarrollo, la deteccion del maltrato y ofrecer consejería)ofrecer consejería) yy brindar atención de seguimientobrindar atención de seguimiento

TOS o DIFICULTAD PARA RESPIRAR

• Las infecciones respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, tráquea, bronquios o pulmones. Un niño/niña con tos o dificultad para respirar tal vez padezca neumonía u otra infección respiratoria aguda. La neumonía puede ser causada por bacterias o virus, pero en los países en desarrollo suele originarse por bacterias, de las cuales las más comunes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Estafilococos aureus y otros.

• En su mayoría, los niños con tos o dificultad para respirar solo padecen una infección leve. Por ejemplo, resfriado , infección viral de los bronquios (bronquitis). No necesitan tratamiento con antibióticos y sus familias pueden tratarles en la casa.

• Se necesita reconocer a los niños/niñas muy enfermos con tos o dificultad para respirar que necesitan tratamiento con antibióticos y referencia urgente. Podrá reconocer casi todos los casos de neumonía si verifica estos signos clínicos: respiración rápida, tiraje subcostal, estridor y sibilancias.


• ¿tiene el niño/niña tos o dificultad para respirar?

• La dificultad para respirar comprende toda forma inusual de respirar. Los padres o cuidadores describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño/niña es "rápida" o "ruidosa" o "entrecortada".


• ¿cuánto tiempo hace?

• Un niño/niña que ha padecido tos o dificultad para respirar durante más de 30 días, tiene tos crónica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tos ferina u otro problema.


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