ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL

• Aldama Solís Patricia

• Blanco Flores Gabriela Berenice

• Chávez Iñiguez Arlette

• Martínez Jovan

Universidad Autónoma del Estado de MorelosFacultad de MedicinaGinecología y Obstetricia

INTRODUCCIÓN

La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana

de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una

sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de

producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de

origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente

Eritroblatosis Fetal.

Sistema de grupo sanguíneo ABO ; Carlos Alberto Arbeláez García; Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Numeros 7-8, 2009

• Sistema de Antígenos OAB

• Sistema Rh

SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO

GENOTIPOS GRUPO SANGUÍNEOS

AGLUTINÓGENOS AGLUTININAS

• OO• OA o AA• OB o BB• AB

• O• A• B• AB

• -• A• B• A y B

• Anti-A y Anti-B• Anti- B• Anti- A• -

Tipos sanguíneos con sus genotipos y sus aglutinógenos y

aglutininas

Tratado de Fisiología médica; Arthur C. Guyton, M. D., Decimoprimera edición. Págs. 451 – 453.

GRUPO SANGUÍNEO PORCENTAJE

O 47%

A 41%

B 9%

AB 3%

SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO

Presente en el 20% lactantes

Afectación clínica en el 5%

SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO CDE (RHESUS)

• Antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e.• D el más antigénico.• Rh Negativo: Abolición del Ag D• Genes causantes son el D y CE, ubicados en el brazo corto del cromosoma 1.• Sensibilización: múltiples exposiciones.• Ac anti-Rh aparecen 2 – 4 semanas después.

MADRE Rh –PADRE Rh +

Ac Anti-Rh insuficientes

Ac Anti-Rh se difunden por

placenta

Aglutinación de la sangre

fetal

Hemólisis y liberación de

Hb

Bilirrubina (SFM)

Tercer embarazo

10%

DIFERENCIAS ENTRE LA INCOMPATIBILIDAD ABO Y LA Rh

GRUPO ABO TIPO DE Rh

Primogénitos Segundo embarazo (3%)Tercer embarazo (10%)

Presentación leve • Anemia Neonatal

• IctericiaEritroblastosis Fetal

Puede afectar a embarazos futuros pero no progresa. Progresión con el número de embarazo.

ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL

Baja prevalencia de Ag eritrocíticos incompatibles

Paso transplacentario insuficiente de Ag fetales o Ac maternos

Incompatibilidad ABO materno fetal que desencadena una depuración rápida de las células fetales antes de que se produzca una respuesta inmunitaria.

Antigenicidad variable

Respuesta inmunitaría materna variable al antígeno en el que algunos antígenos desencadenan una respuesta minima.

ANTÍGENO DE KELL:90% por

transfusión sanguínea.

AC se unen a precursores de

eritrocitos.

Clínicamente mas grave.

Menos hemolisis y menos bilirrubina.

No se pronostica mediante el titulo

de AC, concentración de

bilirrubina.

Valoración, madre titulo de AC 1:8

Valoración inicial Cordocentesis.

HIDROPESÍA INMUNITARIA:

Acumulación anormal de liquido en mas de una zona del cuerpo fetal (ascitis, derrame pleural).

Causas: inmunitarias y no inmunitarias.

HIDROPESÍA INMUNITARIA:

Isoinmunizacion D.

Hemolisis excesiva

Anemia

Hiperplasia medular

Hematopoyesis en bazo e

hígado

Disfunción Hepática final.

Cardiomegalia y hemorragia pulmonar

Liquido acumula en abdomen,

piel ,tórax

Placenta edematosa con

grandes cotiledones

Ecografía permite notar los cambios

HIDROPESÍA INMUNITARIA:

Teorías en fisiopatología:

Insuficiencia cardiaca por anemia, hipertensión portal por destrucción de parénquima hepático, disminución de la presión oncotica coloidal.

HIDROPESÍA INMUNITARIA:

placentomegalia preeclapsia.

Lactante hidrópico: pálido, edematosos, necesita reanimación al nacer, esplenomegalia, hepatomegalia, equimosis y petequias.

Diagnóstico

Solicitar Grupo y Rh de ambos padres

Titulación de Ac

Historia Clinica Embarazos previos

Transfusiones

Monitoreo cada 30d hasta la semana 28, después llevar

controles quincenales

• Velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media– >1.5 MoM– Muestra de sangre fetal >GC

• Análisis espectral del líquido amniótico– Concentraciones bajas de bilirrubina en el líq.

Amniótico espectrofotómetro– Curva de Liley modificada por Queenan– Cambio de absorbancia a 450 nm se expresa como

ΔOD450

TRATAMIENTO

Prevenir la muerte fetal por anemia severa e hipoxia

• Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia

Si se requiere estabilización respiratoria y hemodinámica

• Determinar la necesidad de fototerapia

ELECCIÓN DE TRATAMIENTO

MÉTODO NO INVASIVO • Coombs indirecto ; búsqueda de

anticuerpos • flujometria doppler ; velocidad

sistólica máxima de la arteria cerebral media del feto VSM- MCA

MÉTODO INVASIVO • Espectofotometro; establece relación

entre pigmentos biliares y gravedad de la enfermedad

• Curva de liley permite tomar decisión respecto al tx,

• Piedra angular identificación de anemia fetal y de si se necesita transfusión de sangre

• Cordocentesis ; muestra directa de sangre fetal .

Flujometria doppler ; velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media

• Ha reemplazado a la amniocentesis en la detección de anemia fetal

• MCA aumenta a causas del incremento del gasto cardiaco y disminución e la viscosidad

• Determina la necesidad de transfusión .

VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Mayor de 1.5 MoM Edad gestacional mayor a 35

semanas

Tendencia VSM-ACM

Incremento Normal

Inducción de trabajo de parto 38º -39 semanas

Evaluar maduración pulmonar e inducir trabajo de parto

Menor de 1.5 MoM

Estudios secuenciales

Mayor de 1.5 MoM Edad gestacional menor de 35

semanas

Cordocentesis

Espectrofotometría del liquido amniótico Análisis de 250 nm de liquido

amniótico obtenido por amniocentesis

TRANSFUSIÓN DE SANGRE EN EL FETO

• Guiadas por ultrasonido • Tratamiento de elección en la anemia fetal grave ; • Hemoglobina menor 10 g/ dl • Hematocrito menor 30 % • Menos de 32 – 34 semanas de gestación

Tipos de transfusión fetal

• Intraperitoneal ; donde la sangre se inyecta en la cavidad perioneal

• Intravascular ; sangre inyectada en un vaso sanguíneo fetal • Intrahepatica ; vaso sanguíneo hepático • Cordoncentesis; directamente en cordón umbilical ( vena

umbilical ,punto donde el cordón se inserta a la placenta) • Intracardiaca ; directamente al corazón

Complicaciones

• Rotura prematura de las membranas • Infección corioamnionitis • Trabajo de parto prematuro • Sufrimiento fetal

Transfusión intravenosa

• Tanto la transfusión intraperitoneal como intravascular disminuyen la mortalidad perinatal del 16 % al 2% .

• La transfusión en el feto con anemia severa sin hidrops tienen una sobrevida de 94 %

• La transfusión en anemia fetal con hidrops tiene una sobrevida de 74%

Características paquete globular

• * grupo sanguíneo O / Rh negativo • Unidad negativa a citomegalovirus recolectadas en las

ultimas 72 horas • Hematocrito 75-80% ( evitar sobrecarga del volumen del feto

) • Tratamiento previo 25 Gy de radiación gamma para prevenir

reacción

Eventos tras los cuales a toda mujer RhD negativa no aloinmunizada debe de

administrársele inmunoglobulina anti-D. 1.- NACIMIENTO DE HIJO DE RH D+

O en casos donde se encuentre duda en el resultado

2.-ABORTO Interrupción terapéutica del embarazo, aborto espontaneo seguido de instrumentalización o después de 12 semanas de gestación , amenazas de aborto ,

3.-PRUEVAS INVASIVAS DIAGNOSTICO PRENATAL

Biopsia de vellosidades coriales ,amniocentesis, cordocentesis.

4.-PRECEDIMIENTOS INTRAUTERINOS

Terapia fetal ( introducciones catéteres, fotoscopia)

5.-HEMORRAGIA ANTE PARTO Sangrado continuo e intermitente ; la IG anti D se administra a intervalos de 6 semanas y el volumen de la hemorragia debe ser evaluada.

OTRAS Versión externa fetal , embarazo ectópico , trauma abdominal , muerte fetal intrauterina

Manejo de la Gestante Rh- D negativo no sensibilizada

Gestante de RH D negativo no sensibilizada

1º trimestre menos de 13 semanas

Embarazo molar Ectópico

Amenaza de aborto

Embarazo de 13 semanas hasta finalización

Vigilar condiciones obstétricas

Aplicación anti D 150 Ug en las primeras 72 horas después del evento

Vigilar condiciones obstétricas Hemorragia del feto hacia la madre Aplicar 300 Ug anti -D

en el momento d ela hemorragia Aplicar anti-D 300 Ug a las 28

semanas , previo de coombs indirecto negativo

Finalización del embarazo

Edad gestacional al momento de la hemorragia

Entre la 13/20 semanas Aplicar anti-D 300 Ug a las 34º

semanas Entre 21/27 semanas

Aplicar anti-D 300 Ug 13 semanas después

Después de 28 semanas Finalización de embarazo

Fototerapia

• Terapia accesible y no invasiva • Tratamiento hiperbilirrubinemia

neonatal • Reduce la posibilidad de

exanguinotransfusion • Reduce alteraciones de

desarrollo neurológico

Exanguinotransfusión

• Elimina rápidamente de la circulación la bilirrubina para reducir el riesgo de encefalopatía así como los anticuerpos y anemia

Exanguinotransfusión

FACTORES PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO ;

• Edad gestacional • Horas de vida posnatal• Hiperbilirrubinemia grave • Encefalopatía aguda

COMPLICACIONES • Infección • Trombosis venosa • Trombocitopenia • Enterocolitis necrozante • Desequilibrio hidroeléctrico • Enfermedad de injerto contra el

huésped • Muerte