1

RESECCIONES HEPÁTICAS

JORGE RAÚL CIRIBÉ Profesor Adjunto de Clínica Quirúrgica de la Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.Jefe del Equipo de Trasplantes Hepáticos del Instituto Cardiovascular de Rosario.Cirujano del Sanatorio Parque de Rosario (Santa Fe, Argentina)

PRIN CI PIOS GE NE RA LES

El me jor co no ci mien to ana tó mi co, más los avan ces mé di -cos y tec no ló gi cos de las úl ti mas dé ca das, han he cho que laci ru gía he pá ti ca ac tual men te pue da efec tuar se con una muyba ja mor bi mor ta li dad y se ha yan am plian do las in di ca cio -nes.16-18-24-30

1) IN DI CA CIO NES

Las prin ci pa les in di ca cio nes es tán da das por los tu mo reshe pá ti cos ma lig nos pri mi ti vos o me tas tá ti cos don de la ci ru -gía pue de ofre cer, so bre vi das pro lon ga das y en al gu nos ca -sos cu ra ción. Tu mo res del 1/3 su pe rior de la vía bi liar, en -fer me da des de la vía bi liar co mo en fer me dad de Ca ro li o li -tia sis bi liar in tra he pá ti ca, tu mo res be nig nos sin to má ti cos,com pli ca dos, o con po si bi li dad de trans for ma cion ma lig naco mo el ade no ma o el cis toa de no ma, le sio nes qui rúr qui casgra ves de la vía bi liar o trau ma tis mos, y más re cien te men telas re sec cio nes co rres pon dien tes a los tras plan tes he pá ti coscon do nan te vi vo.30

2) TI PO Y MAG NI TUD DE LA RE SEC CIÓN

El ti po de re sec ción a efec tuar es ta rá re la cio na do a:

a) Na tu ra le za de la le sión. Los tu mo res he pá ti cos be nig -nos pue den ser re se ca dos con mí ni mo o nu lo már gen de pa -rén qui ma he pá ti co sa no (Enu clea ción).37 Mien tras que enlas le sio nes ma lig nas es de sea ble un mar gen de pa rén qui nahe pá ti co sa no, no me nor de 1 cm. lo que se ob tie ne me jorcon seg men tec to mías.37 En de ter mi na dos ca sos por la ve -cin dad a es truc tu ras vas cu la res im por tan tes es ta exi gen ciapre sen ta ría la ne ce si dad de re se car gran can ti dad de pa rén -qui ma he pá ti co sa no. En es tos ca sos un mar gen me nor pue -de ser acep ta ble.38

b) His to ria na tu ral de la en fer me dad. Es co no ci do quelos tu mo res he pá ti cos pri mi ti vos co mo el he pa to car ci no ma,es pe cial men te si asien ta so bre un hí ga do ci rró ti co tie ne unaim por tan te po si bi li dad de te ner un ori gen mul ti cén tri co yun al to ín di ce de re ci di va, co mo tam bién ocu rre con los tu -mo res me tas tá ti cos.

Por lo tan to, si el ta ma ño y la si tua ción ana tó mi ca del tu -mor lo per mi ten de be rán efec tuar se re sec cio nes on co ló gi ca -men te sa tis fac to rias, pe ro lo más eco nó mi cas po si bles por laeven tua li dad de te ner que efec tuar re-re sec cio nes.1-17-20-34

c) Nú me ro, ta ma ño y si tua ción ana tó mi ca de la o lasle sio nes. Res pec to a es te item ha brá que eva luar que es máscon ve nien te; si efec tuar una re sec ción que in clu ya va rias le -sio nes o efec tuar más de una re sec ción, in clu so re sec cio nesbi lo ba res a los fi nes de pre ser var pa rén qui ma sa no.17-20-34

En ca sos es pe cia les con si de ra dos clá si ca men te irre se ca blespor ta ma ño, ubi ca ción o bi la te ra li dad de las le sio nes, Bis -muth y co la bo ra do res de mos tra ron que en com bi na cióncon qui mio te ra pia agre si va, al gu nas le sio nes pue den con -ver tir se en re se ca bles y al gu nos pa cien tes pue den be ne fi -ciar se con una re sec ción en dos tiem pos.9-17-34

d) Fun ción he pá ti ca. En pa cien tes con hí ga do sa no pue -de ser fac ti ble re se car has ta el 80% del pa rén qui ma y es pe -cial men te cuan do la ma yor par te del hí ga do que se re se ca estu mo ral y el hí ga do re ma nen te es tá hi per tro fia do. De noser así exis te un ries go im por tan te de in su fi cien cia he pá ti -ca. En es tos ca sos la em bo li za ción por tal pre-ope ra to ria delseg men to o ló bu lo a re se car, per mi te su atro fia y la hi per -tro fia com pen sa do ra del pa rén qui ma no em bo li za do3-22-36.Es to ha ce re se ca bles, le sio nes con si de ra das pre via men teirre se ca bles y dis mi nu ye la po si bi li dad de in su fi cien cia he -pá ti ca post-ope ra to ria.

En los pa cien tes ci rró ti cos de pen de rá del gra do de su fi -cien cia he pá ti ca (Child Pugh).

So la men te los con si de ra dos Child A pue den afron tar re -sec cio nes ma yo res; los Child B pue den so bre lle var re sec cio -nes me no res y a los Child C se los con si de ra ino pe ra bles.

Los do nan tes vi vos pa ra tras plan te he pá ti co to le ran la re -sec ción de has ta el 60-70% del pa rén qui ma.

IV-424

CIRIBE J; Resecciones hepáticas.Cirugía Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-424, pág. 1-31.

2

IV-424

3) EVA LUA CIÓN PRE-OPE RA TO RIA

La eva lua ción pre-ope ra to ria con sis ti rá en: 1) una eva lua -ción del es ta do ge ne ral de sa lud del pa cien te iden ti fi can dofac to res de co mor bi li dad aso cia dos a la pa to lo gía en cues -tión (fun ción car dio vas cu lar, fun ción res pi ra to ria, fun ciónre nal, fun ción he pá ti ca, es ta do nu tri cio nal, coa gu la ción,pre sen cia de ic te ri cia, co lan gi tis, dia be tes, etc.) y en la co -rrec ción de las ano ma lías que pu die sen exis tir. 2) eva lua -ción de la na tu ra le za de la le sión y en ca sos de pa to lo gíama lig na, de la ex ten sión de la en fer me dad y de la re se ca bi -li dad.13-16

a) Res pec to a la na tu ra le za de la le sión los mé to dos dediag nós ti co ac tua les (Eco gra fía, Dop pler, TAC, RMN) su -ma do a las ca rac te rís ti cas clí ni cas, da tos de la bo ra to rio ymar ca do res tu mo ra les en la ma yo ría de los ca sos ha ce pre -su mir la etio lo gía de la mis ma, y si de es ta eva lua ción sur geuna in di ca ción qui rúr gi ca cla ra, no es ne ce sa rio efec tuaruna biop sia por pun ción, ya que pue de ser in su fi cien te pa -ra acla rar el diag nós ti co y pue de com pli car le sio nes hi per -vas cu la res.16

No obs tan te cree mos que la pun ción biop si ca con agu jafi na pue de efec tuar se en ca sos con si de ra dos ino pe ra bles, yen ca sos muy du do sos don de el re sul ta do aná to mo-pa to ló -gi co pue de sig ni fi car un cam bio de con duc ta.16.

b) En ca sos de pa to lo gía ma lig na pri mi ti va o se cun da riade be rá es tu diar se la ex ten sión de la en fer me dad me dian teTAC de tó rax, TAC o RMN de ab do men y pel vis, Cen te -llo gra ma óseo de cuer po en te ro, En dos co pias en ca sos es pe -cia les y even tual men te (To mo gra fía por emi sión de po si tro -nes) P.E.T. scans. De de tec tar se fo cos de pro ba ble en fer me -dad ex tra he pá ti ca, de be rán ser biop sia dos pa ra su con fir ma -ción y lue go de un aná li sis mi nu cio so del ca so con otrospro fe sio na les: ra dió lo gos, on có lo gos, ra dio te ra peu tas, se de -ter mi na rá la con ve nien cia o no de efec tuar el tra ta mien toqui rúr gi co (Ej. me tás ta sis he pá ti ca y pul mo nar de cán cer deco lon).13-16-37

c) Res pec to a la re se ca bi li dad de las le sio nes, tam bién losmé to dos de diag nós ti cos por imá ge nes ac tua les ya men cio -na dos per mi ten co no cer con bas tan te pre ci sión el ta ma ño,nú me ro, ubi ca ción ana tó mi ca de las le sio nes. Su re la cióncon la vas cu la tu ra y la vía bi liar in tra he pá ti ca así co mo lasano ma lías ana tó mi cas y el even tual com pro mi so de es tas es -truc tu ras.

Adi cio nal men te per mi ten co no cer atro fia e hi per tro fia delos ló bu los he pá ti cos, com pro mi so de la vas cu la tu ra afe ren -te y efe ren te, com pro mi so de ór ga nos ve ci nos y po si bles fo -cos de en fer me dad ex tra he pá ti ca.13-37

Si a es to agre ga mos el ad ve ni mien to de téc ni cas de ri va dasde la ex pe rien cia ad qui ri da en trans plan te he pá ti co, fun da -men tal men te en lo re fe ri do a las re cons truc cio nes vas cu la -res y bi lia res, ve mos que los an ti guos lí mi tes de la re se ca bi -li dad se han am plia do enor me men te.

De es ta ma ne ra le sio nes que otro ra eran con si de ra das irre -se ca bles por com pro me ter (ve na ca va, ve nas su pra he pá ti cas,

ve na por ta) hoy pue den ser re se ca das me dian te el reem pla -zo au tó lo go o pro té si co de es tas es truc tu ras con téc ni cas deex clu sión vas cu lar to tal o se lec ti va in si tu o ex si tu.31-48-49-54-57

Por to do es to cree mos, en coin ci den cia con au to res degran ex pe rien cia que la eva lua ción de la re se ca bi li dad de beser he cha por ci ru ja nos de mu cha ex pe rien cia.

Pue de con si de rar se re se ca ble to do tu mor que pue da serex tir pa do com ple ta men te (con már ge nes his to ló gi cos ne ga -ti vos) de jan do un pa rén qui ma re ma nen te su fi cien te, bienper fun di do y con ade cua do dre na je bi liar y ve no so.37 Ade -más la re sec ción pue de con si de rar se con in ten to cu ra ti vocuan do no de ja en fer me dad re si dual de mos tra ble ex tra oin tra he pá ti ca, aun que es to no tie ne va lor en los ca sos es pe -cia les de re sec cio nes pro gra ma das en dos tiem pos.

En pa to lo gía ma lig na es co no ci do que la la pa ros co pia pue -de de tec tar en fer me dad no diag nos ti ca da pre ope ra to ria men -te, que al plan tear irre se ca bi li dad ha ce in ne ce sa ria la la pa ro to -mía (20-50 %) y has ta en un 40 % de los ca sos la eco gra fíain trao pe ra to ria pue de de tec tar le sio nes no diag nos ti ca das porlos es tu dios de imá ge nes pre ope ra to rio y que pue den con -train di car o ha cer cam biar la tác ti ca qui rúr gi ca.10-37

TEC NI CA QUI RUR GI CA

1. PRE PA RA CIÓN DEL PA CIEN TE13-16-20-37-40

Ade más del es tu dio y ade cua ción de las fun cio nes car dio -pul mo na res se de ben co rre gir si exis ten, anor ma li da des me -ta bó li cas, ane mia, coa gu lo pa tía, etc. En pa cien tes ic té ri cosad mi nis tra ción de vi ta mi na K, bue na hi dra ta ción, an ti bio -

Cla­si­fi­Ca­Ción de Child-Pugh

Ha­llaz­gos

clí­ni­cos­/bio­quí­mi­cos Sco­re­1 Sco­re­2 Sco­re­3

Bi­li­rru­bi­ne­mia

(mg/100­ml) 1­–­2 2­–­3 >­3

Al­bu­mi­ne­mia >­3,5­g/l 2,8­a­3,4­g/l <­2,8­g/l

Tiem­po­de­

Pro­trom­bi­na 1­–­4 4­–­6 >­6

(pro­lon­ga­ción­en

se­gun­dos)

As­ci­tis Au­sen­cia Le­ve Mo­de­ra­da-

ten­sa

En­ce­fa­lo­pa­tía No Gra­do­1–2 Gra­do­3–­

Bi­li­rru­bi­ne­mia

(mg/100­ml) 1­–­4 4­–­10 >­10

(pa­ra­ci­rro­sis

bi­liar­pri­ma­ria)

<­6­Es­ta­dio­“A”, 6­–­9­Es­ta­dio­“B”, >­10­Es­ta­dio­“C”

Cuadro 1. Clasificación de Child-Pugh

3

ti co te ra pia pro fi lác ti ca o de acuer do a cul ti vos si exis te co -lan gi tis y/o en do pró te sis. En es tos pa cien tes y en los can di -da tos a gran des re sec cio nes efec tua mos ade más de con ta mi -na ción in tes ti nal.

2. ANES TE SIA13-20-21-35-52-56-74

Los pro ble mas más im por tan tes que pue den te ner lu garen las gran des re sec cio nes son la he mo rra gia ma si va, la em -bo lia ga seo sa, la coa gu lo pa tía y la hi po ter mia.

Por lo tan to es ne ce sa rio con tar con mo ni to reo con tí nuoelec tro car dio grá fi co y de pre sión ar te rial me dia, pre sión ve -no sa cen tral, tem pe ra tu ra cor po ral, diu re sis y en ca sos es pe -cia les pue de ne ce si tar se tam bién la co lo ca ción de un ca te terde Swan Ganz pa ra con trol de la pre sión ca pi lar pul mo nar.De be rá con tar se ade más con por lo me nos dos bue nos ac -ce sos ve no sos pe ri fé ri cos pa ra re po ner vo le mia y con dis po -si ti vos de in fu sión rá pi da, si fue ra ne ce sa rio. Pa ra evi tar elsan gra do im por tan te, du ran te la fa se de tran sec ción pa ren -qui ma to sa de be rá con tro lar se la pre sión ve no sa cen tral pa -ra que per ma nez ca por de ba jo de 5 cm H20. Pa ra mi ni mi -zar el ries go de em bo lia ga seo sa por le sión de las ve nas su -pra he pá ti cas o ca va, de be rá con tar se con pre sión po si ti va defin de ex pi ra ción y pue de co lo car se al pa cien te en po si ciónde Tren de lem burg.

La tem pe ra tu ra cor po ral se con tro la me dian te un ter mó -me tro in trae so fá gi co y de be rá man te ner se por en ci ma de35ºC. pa ra lo cual se usa col chón y man tas tér mi cas, ca len -ta do res de san gre y so lu cio nes y hu me di fi ca dor de cas ca dade al ta ca pa ci dad en el cir cui to ven ti la dor, pa ra man te neruna tem pe ra tu ra de 38º en el tu bo tra queal.

Pa ra evi tar el uso de san gre de Ban co es útil la au to do na -ción de 1 o 2 uni da des de san gre an tes de la ci ru gía, el usode téc ni ca de he mo di lu ción du ran te la ci ru gía, así co motam bién si se dis po ne el uso de au to trans fu sor.

Tam bién de be efec tuar se un mo ni to reo de ga ses en san gre,equi li brio áci do ba se, elec tro li tos y diu re sis.

3. PO SI CIÓN DEL PA CIEN TE13-20-37-40

El pa cien te de be co lo car se en po si ción su pi na con los bra -zos ex ten di dos en án gu lo de 90º. Las de ri va cio nes de ECGde ben co lo car se le jos de la ca ra an te rior y la te ral de re cha deltó rax (Fig. 1).

El cam po ope ra to rio de be in cluir la par te in fe rior del tó -rax y el ab do men has ta de ba jo del om bli go des de una lí neaaxi lar me dia a la otra. Con es te cam po y una in ci sión sub -cos tal bi la te ral más un com po nen te me dial con o sin re sec -ción del xi foi des pue den efec tuar se la ma yo ría de las re sec -cio nes he pá ti cas. No obs tan te en si tua cio nes es pe cia les enque pue de ne ce si tar se ex ten der las in ci sio nes me dian te to -ra co to mía o es ter no to mía me dia na, así co mo si exis te la po -si bi li dad de usar el by-pass ve no ve no so, el cam po de be sermás am plio in clu yen do to do el tó rax y las re gio nes axi la rese in gui na les (Fig. 1 y 2).

El com ple men to pa ra una bue na ex po si ción es un buen re -

IV-424

Fig. 1. Posición quirúrgica del paciente. Cam po ope ra to rio ex ten di do: an te la po si bli dadde ex ten sión de las in ci sio nes o uso de By-pass ve no-ve no so.

Fig. 2. Pro tec ción del pa cien tes con man tas tér mi cas.

Fig. 3. Se pa ra dor de Stei ber

4

IV-424

tac tor cos tal ubi ca do en la ca be ce ra del pa cien te y fi jo a la me -sa de ope ra cio nes (Ro chard o Stie ber) y que con sis te en unmar co rí gi do don de a su vez pue den fi jar se con dis tin to gra dode ten sión dos val vas ti po su pra pú bi cas y otros ac ce so rios (Fig.3).

4. EX PLO RA CION AB DO MI NAL13-16-20-37-40

La ex plo ra ción ab do mi nal pue de ini ciar se me dian te la pa -ros co pía y en ese ca so los tró ca res pue den ser co lo ca dos a lolar go de la lí nea de la su pues ta in ci sión (Fig. 4).

Si no se cons ta ta en fer me dad di se mi na da o irre se ca ble secon ti núa con una in ci sión sub cos tal de re cha que lue go seam plia rá se gún ne ce si dad (Fig. 4).

Lue go de abier to el ab do men se sec cio na el li ga men to re -don do en tre li ga du ras y se in ci de el li ga men to fal ci for mecon elec tro bis tu rí se pa rán do lo de la pa red ab do mi nal an te -rior has ta el ni vel de la ve na ca va sub dia frag má ti ca (Fig. 5).

El o los col ga jos su pe rio res que de ja la in ci sión pue densu tu rar se a la piel del pa cien te so bre la ca ra an te rior del tó -rax, de es ta ma ne ra se fa ci li ta la co lo ca ción de las val vas re -trac to ras cos ta les.

A con ti nua ción se pro ce de a una ex plo ra ción ab do mi nalpal pa to ria. Los gan glios del hi lio he pá ti co, tron co ce lía co yre tro pe ri to neo son pal pa dos y de ser sos pe cho sos son en via -dos pa ra biop sia por con ge la ción.

El ab do men in fe rior tam bién es exa mi na do ma nual men -te pa ra des car tar en fer me dad re cu rren te. El hí ga do es pal -pa do en for ma bi ma nual y de be in ci dir se el epi plon me norpa ra una pal pa ción ade cua da del ló bu lo cau da do (seg men -to 1). A con ti nua ción se efec túa la eco gra fía in trao pe ra to -ria10 pa ra iden ti fi car el tu mor, en fer me dad adi cio nal nodiag nos ti ca da pre via men te y re la ción del tu mor con las es -truc tu ras vas cu la res in tra he pá ti cas.

Es te exa men sir ve pa ra con fir mar los ha llaz gos preo pe ra -to rios, en al gu nos ca sos pa ra cam biar la tác ti ca qui rúr gi cafren te a nue vos ha llaz gos y más ra ra men te iden ti fi car en fer -me dad irre se ca ble.

Si la ci ru gía es fac ti ble se com ple ta la li be ra ción del hí ga -do.13-37-40 El ló bu lo de re cho se se pa ra del dia frag ma me dian -te la sec ción del li ga men to trian gu lar y co ro na rio de re chohas ta ex po ner to da el área des nu da de di cho ló bu lo (Fig. 6).Es ta ma nio bra es fa ci li ta da me dian te el gi ro de la ca mi llaha cia la iz quier da y la trac ción sua ve por el ayu dan te del ló -bu lo he pá ti co de re cho ha cia la lí nea me dia y ha cia de lan te,mien tras se trac cio na la te ral men te con pin za el dia frag ma.

A ni vel del bor de in fe rior del hí ga do se in ci de el pe ri to -neo pa ra des cu brir la ve na ca va in fe rior, te nien do cui da dode no le sio nar la glán du la su pra-re nal (Fig. 7). En ca so defir me ad he ren cia o in va sión del dia frag ma es ta par te pue deser re se ca da en con ti nui dad con el tu mor y usual men tepue de ser re pa ra do en for ma pri ma ria lue go de la re sec ción.

Si se de sea te ner con trol de la ve na su pra he pá ti ca de re chade ben di se car se, li gar y sec cio nar se va rias pe que ñas ve nas

Fig. 4. Ubi ca ción de los tro ca res pa ra la ex plo ra ción la pa ros co pi ca e in ci sio nes uti li za dasen re sec cio nes he pá ti cas.

Fig. 5. Sec ción del li ga men to re don do (A) y del fal ci for me con ti je ra (B) o elec tro bis tu rí(C).

Fig. 6. Mo vi li za ción del ló bu lo de re cho. Sec ción del li ga men to trian gu lar y co ro na rio de -re cho con elec tro bis tu rí.

5

su pra he pá ti cas ac ce so rias y un te ji do fi bro so (li ga men to dela ve na ca va) que se ex tien de des de el ló bu lo cau da do a laiz quier da de la ve na ca va, pa san do por de trás de la mis ma yter mi nan do en el seg men to 7. Es te li ga men to fre cuen te -men te con tie ne pa rén qui ma he pá ti co, o pe que ños va sosque de ben ser he mos ta sia dos (Figs. 8 y 9).

El ló bu lo iz quier do del hí ga do es mo vi li za do me dian te lasec ción del li ga men to trian gu lar iz quier do y par te del li ga -men to co ro na rio a la iz quier da de la ve na ca va, (Fig. 10), te -nien do cui da do de no le sio nar la ve na su pra he pá ti ca iz quier -da. A ve ces de be li gar se y sec cio nar al gu na ve na dia frag má ti caque dre ne en la ve na su pra he pá ti ca iz quier da. El epi plón me -nor de be sec cio nar se com ple ta men te.

5. RE SEC CION HE PA TI CA

En to da re sec ción he pá ti ca de be evi tar se la pér di da he má -ti ca im por tan te y las le sio nes de la vía bi liar del pa rén qui -ma re ma nen te a los fi nes de evi tar las com pli ca cio nes másim por tan tes. Por lo tan to de be rán con si de rar se:

1. CON TROL VAS CU LAR13-16-20-37-40

Es de sea ble te ner un com ple to con trol vas cu lar afe ren te yefe ren te pre vio a la sec ción pa ren qui ma to sa del hí ga do. El con -trol vas cu lar afe ren te pue de lo grar se de di ver sas ma ne ras:

a) Por di sec ción , li ga du ra y sec ción de las ra mas de ar te -ria he pá ti ca y ve na por ta del ló bu lo a re se car fue ra del hí ga -do (Lor tat- Ja cob) (Fig. 11). Es nues tra pre fe ren cia en lasre sec cio nes ma yo res re gla das.

IV-424

Fig. 7. Mo vi li za ción del ló bu lo de re cho. Sec ción del pe ri to neo pa rie tal pos te rior.

Fig. 8. Ex plo ra ción de la ve na ca va in fe rior. Li be ra ción y li ga du ra de ve nas su pra he pá ti -cas ac ce so rias y del li ga men to de la ve na ca va.

Fig. 9. Li ga men to de la ve na ca va sec cio na do. Re pa ro de la ve na su pra he pá ti ca de re cha.

Fig. 10. Mo vi li za ción del ló bu lo iz quier do. Sec ción del li ga men to trian gu lar iz quier do.

6

IV-424

b) Me dian te la di sec ción y clam peo de es tos ele men tosfue ra del hí ga do y con trol in tra he pá ti co de los va sos (Bis -muth) (Fig. 12). La uti li za mos pre fe ren te men te en re sec cio -nes re gla das con tu mo res cer ca nos al pe dí cu lo.

c) Clam peo de to do el pe dí cu lo he pá ti co (ma nio bra dePrin gle) (Fig. 13). Lo que pue de efec tuar se me dian te el usode un clamp, pe ro re sul ta más prác ti co rea li zar lo con untor ni que te de do ble la za da con un ca te ter y un tu bo de dre -na je. Es to per mi te in te rrum pir o li be rar el flu jo ar te rial ypor tal ra pi da men te, sin ne ce si dad de co lo car o ex traer unclamp ca da vez y ade más es atrau má ti co. Es de mu cha uti -li dad en re sec cio nes atí pi cas, en trau ma tis mos y du ran te lasec ción pa ren qui ma to sa en re sec cio nes ma yo res. Aun que yase ha yan con tro la do el pe dí cu lo del seg men to a re se car.

En hí ga do sa no pue den efec tuar se clam peos de has ta 85mi nu tos32 sin con se cuen cias. Pe ro ac tual men te se co no ce

que el clam peo du ran te 10 mi nu tos se gui do de un des cam -pleo de 10 mi nu tos (Is che mic pre con di tio ning)64 con fie repro tec ción con tra una pro lon ga da is que mia ma yor a 75 mi -nu tos y que pa ra pe río dos de is que mia más pro lon ga dos su -pe rio res a 120 mi nu tos, es más útil clam peos in ter mi ten tesde 15 mi nu tos se gui do de des clam peos de 5 mi nu tos aun -que en es tos in ter va los ha ya pér di da de san gre en la su per -fi cie de sec ción, que pue de yu gu lar se me dian te com pre sióncon ga sa de la mis ma.

d) Li ga du ra pe di cu lar: es un pro ce di mien to des crip to porLa nuois43-44-63 que tie ne al gu nas ven ta jas so bre di sec ción hi -liar (Fig. 14). Lue go de efec tua da la co le cis tec to mía y ba jouna ma nio bra de Prin gle se efec túa una he pa to to mía en laba se de la fo sa ve si cu lar y otra en el pro ce so cau da do pa ra -le lo a la ve na ca va por don de se in tro du cen los de dos del ci -ru ja no pa ra ro dear el pe dí cu lo de re cho o iz quier do. Lue go

Fig. 11. Con trol vas cu lar afe ren te ex tra he pá ti co (Oo tart-Ja cob).

Fig. 12. He mi clam peo pe di cu lar y con trol vas cu lar in tra par fen qui ma to so (Bis muth)

Fig. 13. Ma nio bra de Prin gle. Clam peo to tal del pe dí cu lo he pá ti co

Fig. 14. En la fi gu ra an te rior po ner A B y C. Li ga du ra pe di cu lar (La nuois). A) 1 y 2 Sec -ción del pa ren qui ma pa ra abor da je del pe di cu lo de re cho. 3 y 4 pa ra abor da je del pe di cu -lo iz quier do. C) Vs ta de las dis tin tas ra mas pe di cu la res.

AB

C

7

de con tro lar el pe dí cu lo prin ci pal es pe cial men te en el la dode re cho pue de con ti nuar se la di sec ción e iden ti fi car se lospe dí cu los an te rior o pos te rior y sus ra mas pa ra efec tuar re -sec cio nes seg men ta rias.

Es te pro ce di mien to de be efec tuar se lue go de ha ber li ga doto das las ve nas su pra he pá ti cas ac ce so rias pa ra evi tar des ga -rros y san gra do, aun que pue de exis tir san gra do de ra mas dela ve na su pra he pá ti ca me dia. A es ta des ven ta ja se agre gaque no es útil pa ra tu mo res cer ca nos al hi lio .Tie ne co moven ta jas eli mi nar la di sec ción hi liar, aho rrar tiem po y re du -cir ries go de in ju ria del pe dí cu lo bi lio-por tal con tra la te ral.(Lo uti li za mos ra ra men te).

El con trol vas cu lar efe ren te pue de efec tuar se me dian te ladi sec ción y li ga du ra de la o las ve nas he pá ti cas co rres pon -dien tes en los ca sos en que es to es ac ce si ble (Fig. 15) en ca -

sos de ma yor di fi cul tad, pue de de jar se pa ra con trol in tra pa -rén qui ma to so. (Fig. 16).13-16-20-36-40

La ex clu sión vas cu lar to tal del hí ga do (E.V.T.) im pli ca elais la mien to vas cu lar to tal del mis mo me dian te el clam peodel pe dí cu lo he pá ti co y de la ve na ca va por en ci ma y porde ba jo del hí ga do (Fig.17). Es te pro ce di mien to fue des -crip to por Hea ney28 en 1966, quien ade más even tual men teagre ga ba el clam peo de la aor ta su pra ce lía ca.

La prin ci pal in di ca ción de es ta téc ni ca es tá da da en losca sos en que el tu mor com pro me te ve nas su pra he pá ti caso ve na ca va, ha cien do di fí cil su con trol de otra ma ne ra.

Es te pro ce di mien to, no es tá exen to de ries gos, no siem pre esto le ra do, pro du ce im por tan tes tras tor nos he mo di ná mi cos yde me dio in ter no e in clu so exis te el ries go po ten cial de fa llahe pá ti ca post-ope ra to ria, que es tá di rec ta men te re la cio na da

IV-424

Fig. 15. Con trol vas cu lar efe re ne in tra he pa ti co. A) Ve na su pra he pa ti ca de re cha. B) Ve nasu pra he pa ti ca iz quier da.

Fig. 16. Con trol vas cu lar efe ren te in tra he pa ti co. A) Ve na su pra he pa ti ca de re cha B) Ve nasu pra he pa ti ca me dia e iza quier da.

Fig. 17. Ex clu sión vas cu lar to tal. A) Hi ga do sa no. B) Hi ga do ci rró ti co (aso cia do a by passve no-ve no so).

Fig. 18. Ex clu sión vas cu lar se lec ti va.

8

IV-424

con la se ve ri dad de he pa to pa tía pre-exis ten te, el mon to de pa -rén qui ma re se ca do y el tiem po de is que mia (má xi mo 70 mi -nu tos), por lo cual es tá con train di ca do en ci rró ti cos, don de sipue de usar se aso cia do a by-pass ve no-ve no so.11-32-75-76

Belg hi ti y co la bo ra do res6 en un es tu dio pros pec ti vo no en -con tra ron de ma sia das ven ta jas com pa ra do con la ma nio brade Prin gle e in clu so no ta ron un ma yor nú me ro de com pli ca -cio nes res pi ra to rias y re na les res trin gien do su uso so la men te ale sio nes que com pro me ten la unión ca vo su pra he pá ti cas.

Ac tual men te ha to ma do au ge una téc ni ca in ter me dia quecom bi na la ma nio bra de Prin gle con el clam peo se lec ti vo delas ve nas su pra he pá ti cas fue ra del hí ga do: (Ex clu sión vas cu larse lec ti va) (E.V.S.) de jan do li bre la ve na ca va67-68 (Fig. 18), dees ta ma ne ra se ob tie nen los mis mos be ne fi cios de la ex clu siónvas cu lar to tal sin sus com pli ca cio nes per mi tien do in clu so elre pa ro o re cons truc ción de ve nas su pra he pá ti cas en su tra yec -to in tra he pá ti co con par ches ve no sos. Es ta úl ti ma téc ni ca esla que pre fe ri mos cuan do es fac ti ble.

2. SEC CIÓN PA REN QUI MA TO SA

Es ta es la eta pa po ten cial men te más san gran te de la ci ru -gía y de be pres tár se le mu cha aten ción pa ra dis mi nuir elsan gra do al má xi mo po si ble.

El cor te del pa rén qui ma pue de efec tuar se de di ver sas ma -ne ras. Po de mos enu me rar di ver sas for mas: Di gi to cla sia;“Kelly cla sia”; Di sec tor ul tra so ni do; Bis tu rí la ser; Jet deagua; Elec tro bis tu rí; Suc tion kni fe; Jet cut ting (asis ti do porco rrien te de al ta fre cuen cia), bis tu rí frío, etc.29-58-60-62-66

La sec ción pa ren qui ma to sa pue de ser: 1) Pri ma ria (sin con trol vas cu lar pre vio) (Fig. 19), co mo

lo des cri bie ra Tow That Tung o en for ma más pro li ja y de -li ca da, usan do Kelly cla sia o di sec tor ul tra só ni co co mo du -ran te las seg men tec to mías o he pa tec to mías de do nan te vi -vo re la cio na do pa ra tras plan te he pá ti co.

2) Se cun da ria al con trol vas cu lar: a) Afe ren te so la men te(Fig. 21) por ma nio bra de Prin gle, y/o li ga du ra pe di cu larco mo en el abor da je an te rior pa ra he pa tec to mía de re cha, b)afe ren te y efe ren te: co mo en la E.V.T. o E.V.S y en me norma ne ra me dian te di ver sas for mas de com pre sión del pa rén -qui ma re ma nen te (Fig. 22) clamps (Lin)47; ban das plás ti cas(Mies y Raia)53, o com pre sión ma nual.

El con trol de los va sos in tra he pá ti cos, de acuer do a su mag -ni tud pue de efec tuar se me dian te elec tro bis tu rí, clips, li ga du -ras, sta pler vas cu lar61, o su tu ras atrau má ti cas (Fig. 22).

En la ex pe rien cia del autor, lue go de ha ber lo gra do el con -trol vas cu lar, se mar ca con elec tro bis tu rí la zo na de sec ción yse co mien za sec cio nan do el pa rén qui ma de es ta ma ne ra has -ta una pro fun di dad va ria ble de acuer do a la zo na has ta en -con trar ele men tos de ta ma ño no con tro la ble por elec tro coa -gu la ción (2-3 mm.) en for ma se gu ra. Y a par tir de aquí seem plea la Kelly cla sia li gan do con li no fi no es tas es truc tu ras ysi ya se efec tuó el con trol vas cu lar afe ren te, so la men te li ga -mos el la do del hí ga do re ma nen te (Fig. 23).

Fig. 19. Sec ción pa ren qui ma to sa pri ma ria, sin con trol vas cu lar pre vio. A) Di gi to cla sia..B) Kelly cla sia. C) Di sec tor ul tra só ni co.

Fig. 20. Sec ción pa ren qui ma to sa se cun da ria al con trol vas cu lar. A) Ma nio bra de Prin gle.B) Aber da je an te rior pre via li ga du ra pe di cu lar.

Fig. 21. Sec ción pa ren qui ma to sa se cun da ria a con trol vas cu lar afe ren te y efe ren te (com -pre sión del pa ren gui ma con clamp de Lim).

9

Ul ti ma men te en al gu nos ca sos se usan clips de PDS dedis tin tos ta ma ños que son más se gu ros que los me tá li cos. Seaso cian es tas ma nio bras con el em pleo in ter mi ten te (15 mi -nu tos) de la ma nio bra de Prin gle pa ra evi tar con ges tión in -tes ti nal .Du ran te el des clam peo (5-10 mi nu tos), se uti li za la com pre sión ma nual del bor de y con ga sas de la su per fi -cie de sec ción pa ra evi tar san gra do. En al gu nas oca sio nes seuti li za el di sec tor ul tra só ni co, es pe cial men te en re sec cio nesatí pi cas o cer ca na al pe dí cu lo o a ve nas su pra he pá ti cas. Esmás len to que la Kelly cla sia y de di fí cil apli ca ción en hí ga -dos ci rró ti cos (Fig. 24).

3. SU PER FI CIE CRUEN TA13-16-20

Lue go de efec tua da la re sec ción he pá ti ca se pro ce de a rea li -zar una co rrec ta y pro li ja he mos ta sia me dian te pun tos con fi -

nas su tu ras atrau má ti cas (Pro le ne 5-0) y de la bi lios ta sia en lamis ma for ma, sien do de mu cha uti li dad si se efec tuó la co le -cis tec to mía el la va je con so lu ción fi sio ló gi ca a tra vés del con -duc to cís ti co o de otro con duc to sec cio na do pa ra de tec tar pe -que ñas pér di das (Fig. 25).

Si no exis te he mo rra gia ac ti va en al gún pun to, no con -vie ne in sis tir de ma sia do en tra tar de co hi bir con pun tos unpe que ño ba beo, ya que a ve ces ocu rre, que al pa sar o ajus -tar es te pun to se le sio na otro va so y la he mo rra gia au men -ta. (Lo me jor es ene mi go de lo bue no). En es tos ca sos es útilefec tuar com pre sión del le cho con ga sas hu me de ci dasmien tras se efec túan otras ma nio bras y tam bién el uso si sepo see de bis tu rí de Ar gon, co las bio ló gi cas (Tis su col) oplan chas de span gos tan o sur gi cel.

IV-424

Fig. 22. Con trol vas cu lar con Sta pler (en do gia 30V)

Fig. 23 Di sec tor ul tra só ni co y cli pe ra au to má ti ca.

Fig. 24 Di sec tor ul tra só ni co. A) Re sec ción atí pi ca. B) Di sec ción pe di cu lar. C) Di sec ciónde ve na su pra he pá ti ca.

Fig. 25. Con trol de la bi lioes ta sia. In yec ción de so lu ción fi sio ló gi ca a tra vés del cís ti co ocon duc to he pá ti co sec cio na do.

10

IV-424

4. RE PA SO DE LA HE MOS TA SIA, DRE NA JES, CIE RRE

Lue go de ter mi na do el tra ta mien to de la su per fi cie cruen -ta, se pro ce de a re pa sar la he mos ta sia en la su per fi cie re tro -pe ri to neal y dia frag má ti ca es pe cial men te lue go de re sec cio -nes de re chas. Si se ha efec tua do re sec ción dia frag má ti ca sepro ce de a su cie rre, pu dien do aso ciar se un dre na je de tó rax,aun que si pue de lo grar se un cie rre her mé ti co y me dian te lahi pe rin su fla ción pul mo nar por par te del anes te sis ta, es tedre na je pue de evi tar se.

Si la re sec ción he pá ti ca se acom pa ñó de re sec ción y re cons -truc ción bi lio-bi liar o bi lio-en té ri ca se eva lua rá en ca da ca sola ne ce si dad o no de un dre na je bi liar (tu bo de Kehr, dre na -je tran sa nas to mó ti co, trans pa rie to he pá ti co, stent in ter no,etc.) (Fig. 26 y 27)

Ha bi tual men te se de ja dos dre na jes uno sub fré ni co yotro sub he pá ti co, que es re tro pe di cu lar si coe xis te re cons -truc ción vas cu lar o bi liar, de no ser así al gu nos au to res node jan dre na jes. Cie rre de la la pa ro to mía por pla nos con su -tu ra con tí nua reab sor vi ble (PDS), la piel es ce rra da con sta -pler o con pun tos se pa ra dos o su bar ti cu lar.

5. CUI DA DOS POST-OPE RA TO RIO24-30-37-56

Los pa cien tes son de ja dos en UTI por uno o dos días. Lue go de gran des re sec cio nes se che quea dia ria men te du -

ran te dos o tres días he mo gra ma, gli ce mia, crea ti ni ne mia,elec tro li tos, fós fo ro, coa gu la ción (T.P.), bi li rru bi ne mia yen zi mas he pá ti cas.

Se ad mi nis tra un plan de hi dra ta ción pa ra re po si ción deelec tro li tos y fós fo ro, re que ri do pa ra un pro ce so de re ge ne -ra ción he pá ti ca en las pri me ras 24 - 48 ho ras.

Los an ti bió ti cos se man tie nen du ran te 48 a 72 ho ras. Losan ti coa gu lan tes co mo pro fi la xis trom boem bó li ca no sonne ce sa rios has ta que se nor ma li ce la coa gu la ción.

Se ad mi nis tran blo quea do res de la se cre ción áci do pép ti cay es im por tan te un buen plan de anal ge sia y fi sio te ra pia res -pi ra to ria pa ra evi tar com pli ca cio nes pul mo na res.

La prin ci pal com pli ca ción en las pri me ras ho ras es la he -mo rra gia por lo tan to an te caí das del he ma to cri to o he mo -glo bi na (me nor de 8 mg) o si el tiem po de pro trom bi na esma yor de 17 se gun dos, de ben co rre gir se con gló bu los ro josy plas ma fres co. El dé bi to de los dre na jes o un exa men eco -grá fi co pue den cer ti fi car la he mo rra gia y es tos pa cien tes de -ben ser rein ter ve ni dos. Ha bi tual men te al se gun do día se re -ti ra son da na so gás tri ca y al ter cer día se co mien za con unain ges ta por vía oral. Si el dé bi to de los dre na jes no es im -por tan te o bi lio so pue den re ti rar se a par tir del ter cer o cuar -to día. As ci tis y ede mas pe ri fé ri cos pue den pro du cir se lue -go de gran des re sec cio nes que se tra tan me dian te la res tric -ción de Na, al bú mi na y es pi ro no lac to na. La pre sen cia defie bre o au men to de bi li rru bi na en pre sen cia de nor ma li za -ción de las en zi mas he pá ti cas su gie re la po si bi li dad de co -lec ción bi liar in tra-ab do mi nal, que de be ser con fir ma dame dian te eco gra fía o TAC y dre na da per cu ta nea men te. Ra -ra men te es tos pa cien tes de ben ser reo pe ra dos. El tiem po dees ta día pro me dio lue go de una re sec ción he pá ti ca ma yor nocom pli ca da es de 7 a 8 días. La pre sen cia de fís tu las bi lia ressi exis ten, ge ne ral men te son de ba jo dé bi to, no im pi den laex ter na ción y sue len ago tar se es pon tá nea men te

RE SEC CIO NES HE PA TI CAS

RE SEC CIO NES HE PÁ TI CAS MA YO RES

Co rres pon den a la re sec ción de 3 o más seg men tos.Se des cri ben aquí las téc ni cas clá si cas pa ra su me jor com -

pren sión.

Fig. 26. Stent o dre na je tran sa nas to mó ti co. Fig. 27. Tu bo en T en la via bi liar. Dre na jes sub fré ni co, sub he pá ti co y re tro pe di cu lar.

11

1. HE PA TEC TO MÍA DE RE CHA

Sig ni fi ca la re sec ción de to do el pa rén qui ma ubi ca do a lade re cha de la ve na su pra he pá ti ca me dia e in clu ye los seg -men tos 5, 6, 7 y 8.13-37-40

Lue go de efec tua da la mo vi li za ción he pá ti ca se pro ce de alcon trol vas cu lar afe ren te a ni vel del epi plon me nor, pa ra locual se le van ta el hí ga do trac cio nan do del li ga men to re don -do y la ve sí cu la.

Se in ci de el pe ri to neo en el bor de de re cho del epi plon me nor.Se pro ce de a la di sec ción, li ga du ra y sec ción de ar te ria ycon duc to cís ti co (Fig. 28).

Si re sul ta sen ci llo se pro ce de a la di sec ción, li ga du ra ysec ción del con duc to he pá ti co de re cho.

La trac ción de la li ga du ra del con duc to cís ti co y de la li -ga du ra pro xi mal del con duc to he pá ti co de re cho ha cia la iz -

quier da per mi te una me jor ex po si ción de los va sos su ba ya -cen tes (Fig. 29). Si la di sec ción del con duc to he pá ti co de -re cho re sul ta ra di fi cul to sa se aban do na, pa ra evi tar le sio nesdel con fluen te bi liar o del con duc to he pá ti co iz quier do y sede ja pa ra con tro lar lo en for ma in tra pa ren qui ma to sa lo cuales mu cho más se gu ro.

Se pro ce de a la di sec ción, li ga du ra y sec ción de la ar te riahe pá ti ca de re cha que ge ne ral men te pa sa por de trás del co -lé do co (Fig. 29). De be tam bién re co no cer se si exis te una ar -te ria he pá ti ca de re cha pro ve nien te de la ar te ria me sen té ri casu pe rior que trans cu rre en ubi ca ción pós te ro-la te ral al co lé -do co pa ra su li ga du ra y sec ción.

An tes de pro ce der a la li ga du ra de es tos ele men tos de bease gu rar se me dian te pal pa ción que no exis ta com pro mi sode la irri ga ción del ló bu lo he pá ti co iz quier do, me dian te elclam peo tran si to rio de los ele men tos.

La trac ción de la ar te ria he pá ti ca co mún y de la vía bi liarha cia la iz quier da fa ci li ta la di sec ción de la ra ma de re cha dela ve na por ta (Fig. 31), la cual pue de sec cio nar se en treclamps vas cu la res y su tu rar el mu ñon pro xi mal con su tu ravas cu lar, mien tras que el mu ñon dis tal pue de li gar se me -dian te un pun to por trans fi xión pa ra evi tar que se des li ce lali ga du ra.

En ca sos en que la ra ma de re cha se di vi da pre coz men te,sus ra mas pue den li gar se por se pa ra do.

El ex tre mo pro xi mal de es ta ve na tam bién pue de ser tra ta -do me dian te do ble li ga du ra sien do la más dis tal por trans fi -xión pa ra evi tar des li za mien tos (Fig. 32). Ver las otras for masde con trol vas cu lar, las cua les de be rán adap tar se a ca da ca -so en par ti cu lar. El con trol vas cu lar efe ren te de la ve na su -pra he pá ti ca de re cha de acuer do a las cir cuns tan cias tam biénpue de efec tuar se (Fig. 22) fue ra del hí ga do, pre fe ren te men -te y si no es di fi cul to so o de lo con tra rio en for ma in tra pa -ren qui ma to sa al fi nal de la sec ción (Fig. 33).

Cuan do se ha ce el con trol ex tra he pá ti co de be ro tar se el ló -bu lo he pá ti co de re cho ha cia la iz quier da y ha cia arri ba por el

IV-424

Fig. 28. Di sec ción, li ga du ra y sec ción de la ar te ria y con duc to cís ti co.

Fig. 29. Li be ra ción y li ga du ra del con duc to he pá ti co de re cho

Fig. 30 Li ga du ra y sec ción de la ar te ria y con duc to he pá ti co de re cho.

12

IV-424

ayu dan te, de ben li gar se y sec cio nar se va rias ve nas su pra he pá -ti cas ac ce so rias del ló bu lo cau da do y ló bu lo de re cho.

De be di se car se y sec cio nar se en tre li ga du ras el “li ga men -to de la ve na ca va” que pue de te ner va sos y san grar.

La di sec ción de la ve na su pra he pá ti ca de re cha de be ha cer secon ins tru men tal ro mo, al ter na ti va men te des de la par te pós -te ro-la te ral y des de la par te an te rior di se can do el te ji do fi bro -so que se pa ra el hí ga do de la ve na ca va, en tre la de sem bo ca -du ra de la ve na su pra he pá ti ca de re cha y ve na su pe rior me dia.Una vez que la ve na su pra he pá ti ca de re cha es re pa ra da pue desec cio nar se en tre clamps y ce rrar se con su tu ra vas cu lar (3 o 4-0). Tam bién pue de de jar se re pa ra da pa ra con tro lar la en for main tra pa ren qui ma to sa, en ca sos de cor to re co rri do ex tra he pá ti -co o li gar se sin sec cio nar se y lue go vol ver a li gar se en for main tra pa ren qui ma to sa (Fig. 33). Es te ais la mien to vas cu lar delló bu lo de re cho pro vo ca una lí nea de de mar ca ción vas cu lar ensu su per fi cie que va des de la ve na ca va a la fo sa ve si cu lar.

La lí nea de sec ción pa ren qui ma to sa se mar ca en la su per fi -cie del hí ga do (si la pa to lo gía tu mo ral lo per mi te) un cen tí me -tro a la de re cha de di cha de mar ca ción a los fi nes de dis mi nuirel san gra do du ran te la sec ción pa ra lo cual tam bién sue le aso -ciar se ma nio bra de Prin gle en for ma in te rrum pi da por pe río -dos de 15 mi nu tos. En al gu nos ca sos es pe cial men te en tu mo -res ubi ca dos me dial men te, la lí nea de sec ción pa ren qui ma to -sa pue de di ri gir se so bre o ha cia la iz quier da de la ve na su pra -he pá ti ca me dia (eco gra fía in trao pe ra to ria). En es tos ca sos hayque es tar pre pa ra dos pa ra po der con tro lar la mis ma en for main de pen dien te (E.V.S.)67-68 o me dian te el con trol de la ve na ca -va in fe rior su pra he pá ti ca en for ma sub dia frag má ti ca o in tra -pe ri cár di ca.55 En es tos ca sos con vie ne te ner re pa ra da la ve naca va an tes de co men zar la sec ción pa ren qui ma to sa.

La sec ción pa ren qui ma to sa y el tra ta mien to de la su per fi -cie cruen ta se efec túa co mo ya se ha men cio na do (Fig. 34).

Fig. 32. Li ga du ra y sec ción de la ra ma de re cha de la ve na por ta.

Fig. 33 Con trol in tra he pá ti co de la ve na su pra he pá ti ca de re cha

Fig. 34. He pa tec to mía de re cha ter mi na da.

Fig. 31 Di sec ción de la ra ma de re cha de la ve na por ta.

13

2. LO BEC TO MÍA HE PÁ TI CA DE RE CHA O TRI SEG MEN TEC TO MÍA HE PÁ TI CA DE RE CHA DESTARZL13-37-40-71

Sig ni fi ca la re sec ción de to do el ló bu lo de re cho (Seg men -tos 5, 6, 7 y 8), más la par te me dial del ló bu lo iz quier do(Seg men to 4). Es de cir to do el pa rén qui ma que se en cuen -tra a la de re cha del li ga men to fal ci for me. La mo vi li za ciónhe pá ti ca en es tos ca sos de be ser com ple ta co mo ya fue des -crip ta.

Lue go de efec tuar to das las ma nio bras de con trol vas cu larafe ren te y efe ren te co mo pa ra rea li zar una he pa tec to mía de -re cha se pres ta aten ción a:

Un pa so fun da men tal pa ra el con trol vas cu lar del seg -men to 4 es re co no cer y vi sua li zar cla ra men te la ci su ra um -bi li cal del hí ga do.

Me dian te la trac ción ha cia arri ba del li ga men to re don dose exa mi na la ca ra in fe rior del hí ga do y se lo ca li za la ci su raum bi li cal que mu chas ve ces es tá ocul ta por pa rén qui ma he -pá ti co que a ma ne ra de puen te une el seg men to 3 con el seg -men to 4 (Fig. 35).

Lue go de sec cio nar es te puen te con elec tro bis tu rí po de -mos ver cla ra men te el li ga men to Te res que co rre a unir secon la ra ma iz quier da de la ve na por ta.

Hay que te ner su mo cui da do en pre ser var in tac tas las ra -mas prin ci pa les de ar te ria he pá ti ca iz quier da y ra ma iz quier -da de ve na por ta des de sus orí ge nes hi lia res has ta la ci su raum bi li cal, por lo tan to la di sec ción de be ser siem pre en unpla no me dial a la ci su ra um bi li cal, di se can do, li gan do y sec -cio nan do los pe que ños va sos y con duc tos que se di ri gen alseg men to 4 (Fig. 36 y 37), es ta lí nea de sec ción se une conotra que co mien za en ca ra an te rior a la de re cha del li ga men -to fal ci for me y pro gre sa ha cia aba jo. Una ma nio bra in te re -san te pa ra evi tar le sio nar el con duc to he pá ti co iz quier do,pue de ser co lo car un pro be a tra vés del con duc to he pá ti code re cho o cís ti co sec cio na dos14, (Fig. 38). Lue go de la sec -ción de es tos va sos el seg men to 4 co mien za a po ner se cia nó -ti co pe ro an tes de pro fun di zar la sec ción pa ren qui ma to sa, sino se ha he cho an tes en la eta pa de li be ra ción he pá ti ca con -vie ne ase gu rar se po der con tro lar las ve nas su pra he pá ti cas de -re cha, me dia e iz quier da o la ve na ca va su pra he pá ti ca en pre -ven ción de ac ci den tes que pu die sen ocu rrir (Fig. 38). Acon ti nua ción se pro fun di za el pla no de sec ción ha cia la ve -na ca va en con tran do en el ca mi no la ve na su pra he pá ti ca me -dia que de be ser li ga da y sec cio na da an tes de su unión conla ve na su pra he pá ti ca iz quier da si es que tie nen una de sem -bo ca du ra en co mún (Fig. 39).

Por úl ti mo si no se ha con tro la do la ve na su pra he pá ti cade re cha tam bién se lo ha ce en es te mo men to in tra pa ren qui -ma to so (Fig. 40).

En pre sen cia de gran des tu mo res del ló bu lo he pá ti co de -

IV-424

Fig. 35. Ex po si ción de la su tu ra um bi li cal. Sec ción del puen te de pa rén qui ma con elec -tro bis tu rí.

Fig. 36. Sec ción de elem ne tos vas cu la res del seg men to IV res pe tan do ls ra mas iz quier dasde la ar te ria he pá ti ca, ve na por ta y via bi liar.

Fig. 37. Ma nio bra pa ra evi tar le sio nar el he pá ti co izquier do. Co lo ca ción de un tu tor atra vés del con duc to he pá ti co de re cho sec cio na do.

14

IV-424

re cho cuan do:1) la ro ta ción del ló bu lo se vea di fi cul ta da por gran ta ma -

ño del tu mor, o por que el tu mor es tá ad he ri do al re tro pe ri -to neo y al dia frag ma.

2) cuan do la le sión com pri me di rec ta men te la ve na ca va.3) aún cuan do la mo vi li za ción sea po si ble pe ro pro vo que

is que mia del ló bu lo re ma nen te por ro ta ción y aco da mien -to del li ga men to he pa to duo de nal.

En es tos ca sos pue de ser más con ve nien te op tar por un“abor da je an te rior” des crip to por Lai en 1996.4-42

Lue go de efec tuar la di sec ción hi liar con li ga du ra y sec -ción de los ele men tos vas cu la res del pe dí cu lo de re cho, semar ca en la su per fi cie del hí ga do con la ayu da de la eco gra -fía in trao pe ra to ria el cur so de la ve na su pra he pá ti ca me dia.

Lue go de acuer do a que se efec túe una he pa tec to mía de -re cha o una tri seg men tec to mía de re cha se rea li za otra mar -

ca ción, a la de re cha o iz quier da del pla no de la ve na su pra -he pá ti ca me dia. Con el uso del di sec tor ul tra só ni co si sedis po ne, o me dian te Kelly cla sia se co mien za la sec ción pa -ren qui ma to sa si guien do el pla no ele gi do (pu dien do ayu dar -nos el uso de la ma nio bra de Prin gle en for ma in ter mi ten -te) (Fig. 40), has ta con tro lar to dos los ele men tos vas cu la resy bi lia res in ter seg men ta rios y de acuer do al ca so la ve na su -pra he pá ti ca de re cha, o de re cha y me dia. Si el ló bu lo cau da -do se pla nea re se car jun to con la pie za ope ra to ria el pla node sec ción pa ren qui ma to sa uni rá la mar ca en la su per fi ciean te rior del hí ga do y la mues ca exis ten te en tre el ló bu locau da do y el ló bu lo he pá ti co iz quier do.

Al fi na li zar la sec ción pa ren qui ma to sa el ló bu lo cau da does re traí do ha cia la de re cha (Fig. 41), en con jun to con elres to de la pie za pa ra ex po ner, li gar y sec cio nar los va sos su -pra he pá ti cos ac ce so rios que de sa guan en la ca ra an te rior dela ve na ca va.

Ter mi na da es ta des co ne xión vas cu lar, la pie za ope ra to riapue de mo vi li zar se y se pa rar se de sus otras ad he ren cias siexis tie ran (Fig. 42)

Belg hi ti y co la bo ra do res pu bli can en el 2001 la lla ma da“Li ver Han ging Ma neu ver”5 co mo un se gu ro abor da je pa rauna he pa tec to mía de re cha sin mo vi li za ción del hí ga do.

Con sis te en pa sar, me dian te una di sec ción ro ma y cie gauna cin ta o ca te ter en tre la ca ra an te rior de la ve na ca va y elpa ren qui ma he pá ti co, jus to por la par te me dia de la ca raan te rior de la ve na ca va, don de teo ri ca men te en un es pa ciode apro xi ma da men te 1 cm. de diá me tro y 4 cms .de lon gi -tud des de el bor de in fe rior del hí ga do has ta el bor de su pe -rior, en tre la de sem bo ca du ra de la ve na su pra he pá ti ca de re -cha y la ve na su pra he pá ti ca me dia no exis ten ve nas he pá ti -cas ac ce so rias (Fig. 43).

El au tor considera que es ta ma nio bra lue go de con cre ta da esmuy útil por que ex po ne me jor el pla no de sec ción, fa ci li ta elcon trol he mos tá ti co, pro te ge la ve na ca va y per mi te se guir

Fig. 39. Con trol in tra he pá ti co de la ve na su pra he pá ti ca me dia. Pos te rior men te se li ga lave na su pra he pá ti ca de re cha.

Fig. 40. Des pués de es tar con tro la do el pe dí cu lo de re cho, sec ción pa ren qui ma to sa con ul -tra só ni co más ma nio bra de Prin gle in ter mi ten te.

Fig. 38. Pro fun di za ción del pla no de la sec ción a la de re cha del li ga men to fal ci for me.

15

más fa cil men te el pla no de sec ción a la de re cha del tron co dela ve na su pra he pá ti ca me dia, o a la iz quier da de la mis ma. Noobs tan te, de be ser efec tua da por ci ru ja nos muy ex pe ri men ta -dos y aún así a ve ces de be rá de sis tir se del in ten to.

3. HE PA TEC TO MÍA IZ QUIER DA13-30-37-40-77

Sig ni fi ca la re sec ción de los seg men tos 2, 3 y 4 con o sinel seg men to 1, es de cir to do el pa rén qui ma he pá ti co, ubi ca -do a la iz quier da de la ve na su pra he pá ti ca me dia o lí nea deCan tlie, en tre la fo sa ve si cu lar y la ve na ca va (Fig. 44).

En es tos ca sos pue de efec tuar se so la men te la li be ra cióndel ló bu lo he pá ti co iz quier do pa ra eva lua ción de la re se ca -bi li dad, o si es to es cla ra men te fac ti ble pue de co men zar sepor la di sec ción hi liar.

Lue go de in ci dir el pe ri to neo del bor de li bre del epi plonme nor, se pro ce de en pri mer tér mi no a la di sec ción, li ga du -ra y sec ción de ar te ria y con duc to cís ti co (Fig. 45/A). Acon ti nua ción la trac ción de la ve sí cu la y el li ga men to re -don do sec cio na do ha cia arri ba per mi te una bue na ex po si -ción de la zo na hi liar al ta y de la ci su ra um bi li cal.

El con duc to he pá ti co iz quier do tie ne una bue na lon gi tud ex -tra he pá ti ca y ge ne ral men te es de fá cil di sec ción, li ga du ra y sec -ción (Fig. 45/B). Pe ro de no ser así, la in tro duc ción de un pro -be a tra vés del mu ñon cís ti co14 pue de fa ci li tar su iden ti fi ca cióno tam bién pue de de jar se pa ra un con trol in tra pa ren qui ma to so.

En tu mo res cer ca nos a la bi fur ca ción hi liar, es acon se ja bleefec tuar una co lan gio gra fía in trao pe ra to ria a los fi nes de co -no cer si exis ten con duc tos de re chos, an te rio res o pos te rio resque pue den de sem bo car en el con duc to he pá ti co iz quier do yno le sio nar los.

IV-424

Fig. 42. Re sec ción ter mi na da, lue go de ha ber con tro la do las ve nas su pra he pá ti cas en for -ma in tra pa ren gui ma to sa y re se ca do el ló bu lo cau da do.

Fig. 44. He pa tec to mía iz quier da. Re sec cion de los seg men tos 2, 3 y 4 con o sin el seg -men to 1.

Fig. 41. Pro gre sión de la re sec ción. Se des pe ga el ló bu lo cau da do li gán do se los va sos ve -no sos que van a la ca va in fe rior.

Fig. 43. Abor da je pa ra una he pa tec to mía de re cha. Han ging Ma neu ver. Pa sa je de cin ta oca te ter si li co na do en tre la ca ra an te rior de la ve na ca va in fe rior y pa ren qui ma he pa ti co ala de re cha o iz quier da de la ve na su pra he pá ti ca me dia.

16

IV-424

A con ti nua ción se pro ce de a la di sec ción, li ga du ra y sec ciónde la ar te ria he pá ti ca iz quier da o de sus va rian tes (ar te ria he -pá ti ca me dia y ar te ria he pá ti ca iz quier da pro pia men te di cha oar te ria he pá ti ca iz quier da pro ve nien te de la ar te ria co ro na riaes to má qui ca) (Fig. 45). Por úl ti mo se pro ce de a la di sec ción yre pa ro de la ra ma iz quier da de la ve na por ta (Fig. 46/D) y sepres ta rá aten ción en la di sec ción a ni vel de la ba se de la ci su -ra um bi li cal pa ra pre ser var la ra ma del ló bu lo cau da do, si esque és te no va ser re se ca do li gan do la ve na en for ma dis tal aes ta ra ma o de lo con tra rio pro xi mal a la mis ma (Fig. 47).

Pa ra el con trol de la vas cu la tu ra efe ren te (ve na su pra he pá -ti ca me dia e iz quier da), lue go de mo vi li za do el ló bu lo iz -quier do, trac cio nan do de és te ha cia arri ba, ade lan te y ha cia lade re cha se cen tra la di sec ción a ni vel del li ga men to ve no so,sec cio nán do lo a ni vel de su lle ga da a la ve na su pra he pá ti ca iz -quier da (Fig. 48).

El con trol de es tas ve nas se ob tie ne me dian te una cui -da do sa di sec ción des de arri ba y des de aba jo en for ma al -ter na da has ta po der pa sar una la za da en tre el la do de re -cho de la ve na su pra he pá ti ca me dia por arri ba y el bor desu pe rior del ló bu lo cau da do por de ba jo. Lue go es tas ve -nas son clam pea das, sec cio na das y su tu ra das o li ga das.

A ve ces es tas ve nas de sem bo can en for ma in de pen dien tey de ben ser li ga das por se pa ra do. Si exis tie se di fi cul tad pa -ra rea li zar es tas ma nio bras, las ve nas pue den de jar se pa racon trol in tra pa ren qui ma to so. La sec ción pa ren qui ma to sa seefec túa de la for ma pre fe ri da por el ci ru ja no, si guien do lalí nea de de mar ca ción vas cu lar. El pla no de sec ción va ría sise re se ca o no el seg men to 1 (Fig. 49, 50 y 51).

Fig. 46. He pa tec to mía iz quier da. Di sec ción de los ele men tos del hi lio he pá ti co.: A, B, C)Igual a la fig. an te rior. D) Li ga du ra de la ve na he pá ti ca iz quier da.

Fig. 47. He pa tec to mías iz quier das. Dis tin tos ni ve les de li ga du ras vas cu la res a ni vel de laci su ra um bi li cal, de pen dien tes de la ex ten sión de la re sec cion. A) Re sec ción S 1, 2, 3 y 4.B) Re sec ción S 2, 3 y 4. C) Re sec ción del S 2. D) Re sec ción S 3. E) Re sec ción S 4.

Fig. 48. Ma nio bra pa ra la di sec ción, re pa ro y con trol de las ve nas su pra he pá ti cas me diae iz quier da.

Fig. 45. He pa tec to mia iz quier da. Di sec ción de los ele men tos del hi lio he pá ti co. A) Li ga -du ra del cis ti co y ar te ria cis ti ca. B) Li ga du ra del con duc to bi liar he pá ti co iz quier do. C)Li ga du ra de la ar te ria he pá ti ca iz quier da.

Vena suprahepáticamedia

Vena suprahepáticaizquierda

Ligamento venoso

17

4. HE PA TEC TO MÍA IZ QUIER DA EX TEN DI DA OTRI SEG MEN TEC TO MÍA IZ QUIER DA O TRI SEC CIO NEC TO MÍA IZ QUIER DA13-37-40-70

Com pren de la re sec ción de to do el ló bu lo he pá ti co iz -quier do (Seg men tos 2, 3, 4 con o sin el 1) más los seg men -tos an te rio res del ló bu lo de re cho 5 y 8.

Es la re sec ción he pá ti ca más di fí cil por dos mo ti vos:a. ge ne ral men te la in di ca ción es tá da da por un gran tu -

mor que ex ce de los lí mi tes del ló bu lo he pá ti co iz quier doex ten dién do se a la de re cha de la lí nea de Can tlie lo cual di -fi cul ta las ma nio bras qui rúr gi cas y la vi sua li za ción co rrec ta.

b. no exis te un re pa ro ana tó mi co con cre to pa ra de ter mi -nar el pla no de sec ción.

Por suer te es de in di ca ción po co fre cuen te. Los pun tosfun da men ta les son:

- Co rrec ta mo vi li za ción de to do el hí ga do.- De ci dir si se va a re se car o no el seg men to 1 pa ra de fi nir la

lí nea de sec ción de los va sos he pá ti cos iz quier dos (Fig. 52).-Si es po si ble con trol ex tra pa ren qui ma to so de las ve nas

su pra he pá ti cas-Con trol me dian te tor ni que tes de la ve na ca va su pra e in -

fra he pá ti ca, por even tua les ac ci den tes.-Ma nio bra de Prin gle in ter mi ten te du ran te la sec ción pa -

ren qui ma to sa.-Si fue se fac ti ble la di sec ción pe di cu lar cui da do sa a ni vel del

pe dí cu lo por tal de re cho, con la ayu da (si se dis po ne) del di sec -tor ul tra só ni co que per mi ti ría con tro lar el pe dí cu lo an te rior de -re cho pa ra los seg men tos 5 y 8 (Fig. 53), de es ta ma ne ra se lo grauna lí nea de de mar ca ción vas cu lar que fa ci li ta cons truir el pla node sec ción que es ho ri zon tal, an te rior y pa ra le lo a la ci su ra de re -cha.

-De be te ner se mu cho cui da do de no le sio nar el pe dí cu lobi lio por tal pos te rior.

-Si lo an te rior no fue se po si ble, se mar ca el pla no de sec -ción pa ren qui ma to sa me dian te el tra za do de una lí nea queune el la do o bor de an te rior o me dial de la ve na su pra he pá -ti ca de re cha a un pun to ima gi na rio ubi ca do a la de re cha dela ve sí cu la (Fig. 54).

-Lue go de efec tua da to da la mo vi li za ción y con trol vas cu -lar afe ren te y efe ren te co mo pa ra una he pa tec to mía iz quier -da te nien do re pa ra da la ve na su pra he pá ti ca de re cha, la ve -na ca va y el pe dí cu lo he pá ti co, se tra za la lí nea de sec ción yse co mien za la tran sac ción pa ren qui ma to sa (Fig. 55) ayu da -do con ma nio bra de Prin gle in ter mi ten te des de aba jo ha ciaarri ba y de de re cha a iz quier da, di ri gién do nos ha cia el pe dí -cu lo por tal en la ca ra in fe rior del hí ga do y ha cia la ve na ca -va y ve na su pra he pá ti ca de re cha en la ca ra su pe rior, don dede ben li gar se al gu nas de sus ra mas (Fig. 56 y 57)

IV-424

Fig. 50. Pla no de sec ción pa ren qui ma to sa pa ra re se car el seg men to 1.

Fig. 51. Re sec ción ter mi na da con pre ser va ción del seg men to 1.

Fig. 49. Pla no de sec ción pa ren qui ma to sa pa ra pre ser var el seg men to 1.

18

IV-424

Fig. 57. Re sec ción ter mi na da in clu yen do el seg men to 1.

Fig. 56. Tran sec ción pa ren qui ma to sa avan za da. Li ga du ra de ra mas an te rio res de la ve nasu pra he pá ti ca de re cha.

Fig. 55. Comienzo de la transacción parenquimatosa entre los segmentos anteriores yposteriores derechos.

Fig. 53. Li ga du ra del pe di cu ro an te rior de re cho. De mar ca ción vas cu lar y pla no de sec ción.

Fig. 52. He pa tec to mía iz quier da ex ten di da o tri seg men tec to mía iz quier da. A) Pre ser va -ción del seg men to 1. B) Re sec ción del seg men to 1.

Fig. 54. Pla no de sec ción pa ren qui ma to sa ima gi na rio en tre ca ra an te rior de la ve na su pra he -pá ti ca de re cha y pun to ima gi na rio ubi ca do a la de re cha de la ve sí cu la.

19

RE SEC CIO NES SEG MEN TA RIAS

Co mo ca da seg men to he pá ti co es de fi ni do co mo una es -truc tu ra ana tó mi ca con un pe dí cu lo pro pio, ca da seg men -to pue de re se car se se pa ra da men te o en con jun to con otrosseg men tos co mo par te de una re sec ción ma yor, que in clu yeto das las com bi na cio nes po si bles.

Pa ra es tas re sec cio nes son fun da men ta les, co mo ya di ji mos:a) un exac to co no ci mien to por par te del ci ru ja no de la

ana to mía qui rúr gi ca del hí ga do se gún Coi naud (Fig. 58).b) el uso de eco gra fía in trao pe ra to ria pa ra guiar los pla nos

de sec ción res pec to de las es truc tu ras vas cu la res in tra he pá -ti ca.10

c) la ex clu sión vas cu lar se lec ti va del hí ga do de acuer do al delos seg men tos a re se car, pa ra evi tar san gra do in ne ce sa rio.

d) De me nos im por tan cia pe ro de uti li dad, si se dis po nesde di sec tor ul tra só ni co pa ra la di sec ción pa ren qui ma to sa.

1. Lo bec to mía he pá ti ca iz quier da sec to riec to mía la te raliz quier da o bi seg men tec to mía 2 y 3.13-30-37-69-77

Sig ni fi ca la re sec ción de los seg men tos 2 y 3 o to do el pa -rén qui ma he pá ti co ubi ca do a la iz quier da del li ga men to fal -ci for me. Es ta re sec ción no re quie re di sec ción hi liar (Fig. 59).

Si re sul ta fá cil se pue de efec tuar la di sec ción y re pa ro dela ve na su pra he pá ti ca iz quier da an tes de la sec ción pa ren -qui ma to sa (Fig. 60), de lo con tra rio se la de ja pa ra con trolin tra pa ren qui ma to so.

Si és ta pre sen ta el puen te de te ji do que une el seg men to3 con el 4 se lo sec cio na y pue de con ti nuar se la sec ción pa -ren qui ma to sa en for ma án te ro-pos te rior, man te nién do se ala iz quier da del li ga men to fal ci for me y de la ci su ra um bi li -cal pa ra sec cio nar las ra mas vas cu la res y bi lia res de los seg -men tos 2 y 3 a me di da que apa re cen y no le sio nar las ra masre cu rren tes que se di ri gen al seg men to 4 (Fig. 50 a).

El san gra do du ran te la sec ción pue de dis mi nuir se me dian teel uso in ter mi ten te de la ma nio bra de Prin gle o me dian te lacom pre sión pa ren qui ma to sa a ni vel del li ga men to fal ci for mecon un clamp blan do o con las ma nos de un ayu dan te.

2. Sec to riec to mía o sec cio nec to mía pos te rior de re chao bi seg men tec to mía 6 y 712-27-37 (Fig. 61).

Hay que efec tuar una com ple ta mo vi li za ción del ló bu lo de -re cho con li ga du ra y sec ción de to das las ve nas su pra he pá ti casac ce so rias. Es con ve nien te ade más te ner re pa ra da la ve na su -pra he pá ti ca de re cha. A ni vel del hi lio he pá ti co se di se ca el pe -dí cu lo pos te rior de re cho el cual es clam pea do, lo gran do asíuna lí nea de de mar ca ción vas cu lar, lue go se lo li ga y sec cio na.

La sec ción pa ren qui ma to sa se ha ce de la for ma ya des -crip ta si guien do la lí nea de de mar ca ción vas cu lar que espos te rior al pla no de la ve na su pra he pá ti ca de re cha, la cualsi fue se ne ce sa rio pue de ser li ga da en for ma com ple ta, ya

IV-424

Fig. 58. Segmentación hepática.

Fig. 59. Lobectomía hepática izquierda. Sección de los vasos en la vertiente izquierda dela cisura umbilical, respetando las ramas del segmento 1.

Fig. 60. Lobetectomía hepática izquierda. Reparo de la vena suprahepática izquierda.

20

IV-424

que la par te an te rior del ló bu lo de re cho pue de ser dre na dopor ra mas de la ve na su pra he pá ti ca me dia.51

3. RE SEC CIÓN DEL SEG MEN TO 412-27-37

El seg men to 4 se di vi de en dos por cio nes el 4-a pós te ro-su -pe rior y el 4-b án te ro-in fe rior (Fig. 63). En es ta seg men tec to -mía de be rán efec tuar se cua tro ma nio bras. El pri mer pa so es lasec ción del puen te que une seg men to 3 y 4 (Fig. 62) .Se mar -ca con elec tro bis tu rí la lí nea de sec ción pa ren qui ma to sa en laca ra su pe rior del hí ga do y que son: la iz quier da a la de re cha delli ga men to fal ci for me y la de re cha a ni vel de la lí nea de Can tlie.

En la ca ra in fe rior del hí ga do a la iz quier da es por den tro de laci su ra um bi li cal y a la de re cha por den tro de la fo sa ve si cu lar.

En la lí nea de tran sec ción iz quier da de be rán li gar se ysec cio nar se ra mas ar te ria les, por ta les y bi lia res que pro ce -den des de la ci su ra um bi li cal de las ra mas iz quier das deve na por ta, ar te ria he pá ti ca y con duc to bi liar.

A ni vel de la lí nea de sec ción de re cha se ten drán que sec -cio nar ra mas iz quier das de la ve na su pra he pá ti ca me dia. Enla ca ra in fe rior del hí ga do de be rá des cen der se la pla ca hi liarpa ra po der se pa rar es te seg men to del pe dí cu lo bi lio por tal ydel seg men to 1. En la par te pós te ro-su pe rior la lí nea de sec -ción trans ver sal que une a los dos an te rio res, de pen de rá de sise qui sie se ex tir par so la men te el seg men to 4-b o tam bién el4-a en cu yo ca so el lí mi te pós te ro-su pe rior se rá la ve na ca va(Fig. 63). La ve na su pra he pá ti ca me dia en lo po si ble de be serpre ser va da y li gar so la men te sus ra mas iz quier das, pe ro a ve -ces de be ser sa cri fi ca da. Du ran te la sec ción pa ren qui ma to saes acon se ja ble el uso de la ma nio bra de Prin gle in ter mi ten te.

4. RE SEC CIÓN HE PÁ TI CA CEN TRAL12-37-51-75

Sig ni fi ca la re sec ción en blo que de los seg men tos 4, 5 y 8(seg men tec to mía 4 más sec to riec to mía an te rior de re chas 5y 8) (Fig. 64).

Lue go de mo vi li za do com ple ta men te el hí ga do y de li gar se ysec cio nar las ve nas su pra he pá ti cas ac ce so rias (si exis te, con ser -var ve na su pra he pá ti ca in fe rior de re cha y ve nas del ló bu lo cau -da do), si es po si ble se re pa ra rán por se pa ra do ve na su pra he pá -ti ca de re cha y tron co de ve na su pra he pá ti ca me dia e iz quier da(Fig. 19). Del la do de re cho el abor da je es co mo pa ra unasec to riec to mía pos te rior de re cha (Fig. 51) con la di fe ren ciaque en es te ca so lue go de la di sec ción pe di cu lar de re cha, lao las ra mas que de ben li gar se y sec cio nar se son los pe di cu -la res an te rio res. La tran sec ción pa ren qui ma to sa se ha ce con

Fig. 62. Se observa el segmento 4 por la cara inferior y anterior con su porción superior(A) e inferior (B). Lineas de sección en la resección del segmento 4. A) Sección del puen-te parenquimatoso entre segmento 3 y 4 (linea de sección izquierda). B) Linea de secciónderecha. C) Linea de sección inferior. D) Linea de sección para reseccion del segmento4B. E) Linea de sección para resección de segmentos 4ª y B.

Fig. 63. Re sec cion del seg men to 4 en sus dos por cio nes.

Fig. 61. Sectoriectomía o Seccionectomía posterior derecha o bisegmentectomia 6 y 7. A)Zona a resecar. B) Movilización del lóbulo derecho: ligadura y sección de las venas supra-hepáticas accesorias y reparo de la vena suprahepática derecha. C) Limadura y seccióndel pedicuro posterior derecho.

21

el uso de la ma nio bra de Prin gle in ter mi ten te.Del la do iz quier do se pro ce de a des vas cu la ri zar el seg men -

to 4 co mo pa ra su re sec ción (Fig. 53 y 54).Du ran te la sec ción pa ren qui ma to sa ade más de la ma nio -

bra de Prin gle es útil el clam peo de la ve na su pra he pá ti came dia, la cual de be ser sec cio na da al fi nal de la re sec ción.

5. RE SEC CIÓN DEL LÓ BU LO CAU DA DO.23-27-37-39-46 (Figs.66, 67 y 68)

Ge ne ral men te el seg men to 1 es re mo vi do en block con re sec -cio nes ma yo res, es ex cep cio nal que de ba re se car se en for ma ais -la da y en es te ca so es una de las re sec cio nes más di fi cul to sas.

Los lí mi tes de es te seg men to son muy im pre ci sos ul ti ma men -te Coui naud ha pro pues to di vi dir lo en dos par tes (Fig. 65).

Seg men to 1L (left) co rres pon de ría al ló bu lo de Spie gel ousual men te lla ma do ló bu lo cau da do y el seg men to 1R(right) co rres pon de ría al pro ce so cau da do per te ne cien te ala por ción pa ra ca val, en fren te y a la de re cha de la ve na ca -va, pos te rior a la ra ma de re cha de la ve na por ta, in fe rior alpla no de las ve nas su pra he pá ti cas me dia y de re cha. De beefec tuar se una com ple ta mo vi li za ción del hí ga do re pa ran -

do los tron cos ve no sos su pra he pá ti cos de re cho, me dio eiz quier do y sec cio nar to das las pe que ñas ve nas su pra he pá -ti cas ac ce so rias que in gre san a la ca ra an te rior de la ve naca va. Tam bién de ben li gar se y sec cio nar se las ra mas ar te -ria les y por ta les que ali men tan al ló bu lo cau da do pro ve -nien tes de las ra mas iz quier das de ar te ria y ve na por ta, es -to se ha ce cer ca de la ba se de la ci su ra um bi li cal an tes deque es tos va sos en tren en el pe dí cu lo por tal iz quier do(Fig. 66).

IV-424

Fi g. 65. A.- Es que ma de la ubi ca ción del ló bu lo cau da do. Por ta con sus ra mas de re cha eiz quier da por de lan te y el seg men to 4. B.- Ló bu lo cau da do y su di vi sión: 1R, ló bu lo de -re cho y 1L , ló bu lo iz quier do. VCI =ve na ca va in fe rior. VPD =ve na por ta de re cha. VPI=ve na por ta iz quier da.

Fi g. 66. Re la cio nes ana tó mi cas del ló bu lo cau da do. A.- Ca ra in fe rior vis ta des de la iz -quier da.. B.-Vis ta en sen ti do an te ro-pos te rior des de la iz quier da. El prin ci pal flu jo ve no so por tal vie -ne de la ra ma iz quier da. C.-Vis ta de las re la cio nes en un cor te ho ri zon tal.. EM=e pi plón me nor.L C=ló bu lo cau da do.LR= li ga men to re don do. LV =li ga men to ve no so LV C=li ga men to ve na ca va. VCI= ve naca va in fe rior. VHI =ve na hep VP =ve na por ta. VPI= ve na por ta iz quier da. VSA =ve nas su -

Fig. 64. Re sec ción he pá ti ca cen tral. A) Sec ción de la ve na su pra he pá ti ca me dia. B) Sec -ción del pe di cu ro an te rior de re cho.

Fi g. 67. Re sec ción del ló bu lo cau dal. A) Li ga du ra y sec ción de los va sos ar te ria les y por -ta les. B) Sec ción de ve nas su pra he pá ti cas ac ce so rias y li ga men to ve no so des de la iz quier -da. Re pa ro de las ve nas su pra he pá ti ca iz quier da y me dia. C) Sec ción de ve nas su pra he pá -ti cas ac ce so rias des de la de re cha con re pa ro de la ve na su pra he pá ti ca de re cha. D) Iden:vis ta an te ro pos te rior. LC=ló bu lo cau dal. LV =li ga men to ve no so. VCI =ve na ca va in fe -rior.VP =ve na por ta. VPD =ve na por ta de re cha. VPI =ve na por ta iz quier da. VSA =ve na su -pra he pá ti cas ac ce so rias. VSD =ve na su pra he pá ti ca de re cha.

IV-424

La sec ción pa ren qui ma to sa pa ra se pa rar lo del res to delpa rén qui ma de be ha cer se ba jo una ex clu sión vas cu lar, me -dian te el clam peo del pe dí cu lo he pá ti co y las ve nas su pra -he pá ti cas, pa ra evi tar im por tan te san gra do. El lí mi te án te ro-su pe rior de es te seg men to es tá da do por el pla no que une la ca -ra pos te rior de las tres ve nas su pra he pá ti cas las cua les pue den serle sio na das du ran te la re sec ción (Fig. 68). La otra for ma es efec -tuar una he pa tec to mía me dial pa ra te ner un me jor con trol vi -sual de es tas es truc tu ras y prin ci pal men te de lí mi te su pe rior delseg men to pa ra ca val de re cho (Fig. 69).

6. SEG MEN TEC TO MÍA 612-27 (Fig. 70)

Pa ra efec tuar es ta seg men tec to mía de be mo vi li zar se el hí -ga do de re cho. Su ubi ca ción es an te rior al pla no del hi lio he -

pá ti co y a la de re cha de la ci su ra la te ral de re cha.Se mar ca con elec tro bis tu rí la lí nea de sec ción, que co -

rres pon dan tan to en la ca ra án te ro-su pe rior co mo án te -ro-in fe rior a la ci su ra la te ral de re cha, que co mien za en elpun to me dio en tre la ve sí cu la y el bor de de re cho del hí -ga do y se ex tien de has ta la ve na ca va. Pe ro al lle gar porla ca ra in fe rior al ni vel del hi lio, la lí nea de sec ción se de -be di ri gir trans ver sal men te ha cia el bor de de re cho del hí -ga do.

En es ta tran sec ción pa ren qui ma to sa se de be rán li gar ysec cio nar el pe dí cu lo bi lio por tal del seg men to 6, sin le -sio nar el del 7 y ra mas an te rio res de la ve na su pra he pá ti -ca de re cha.

7. SEG MEN TEC TO MÍA 812-27 (Fig. 71)

Con sis te en la re sec ción de la por ción su pe rior del sec torpa ra me dia no de re cho que es tá si tua do en la par te pós te ro-su pe rior del hí ga do.

Por la par te me dial se po ne en con tac to con la ve na ca vay el seg men to 1. Los lí mi tes son: el pos te rior la lí nea de in -ser ción del li ga men to co ro na rio de re cho, el lí mi te de re chola ci su ra la te ral de re cha, el iz quier do la ci su ra prin ci pal y elan te rior una lí nea trans ver sal que une a los dos an te rio res ani vel del pla no del hi lio he pá ti co.

Es tos lí mi tes se mar can con elec tro bis tu rí y lue go de unaex clu sión se lec ti va he pá ti ca, se pro ce de a la tran sec ción pa -ren qui ma to sa que sa cri fi ca rá fun da men tal men te el pe dí cu -lo bi lio por tal del seg men to 8 y ra mas su pra he pá ti cas pro ve -nien tes de la su pra he pá ti ca me dia y de re cha, en el pla nopos te rior de sec ción.

Fig. 70. Seg men tec to mia S6. Pla nos de sec ción y ele men tos del pe dí cu lo por tal y va sossu pra he pa ti cos sec cio na dos

Fig. 71. Seg men tec to mia S8.- Pla nos de sec ción y ele men tos vas cu la res com pro me ti dos

Fi g. 68. Re la ción del seg men to con las ve nas su pra he pá ti cas.

Fi g. 69. Abor da je al ter na ti vo pa ra el seg men to me dian te una he pa to to mía me dial a la de -re cha de la ve na su pra he pá ti ca me dia.

22

23

8. BI SEG MEN TEC TO MÍA 4B Y 512-13-27 (Fig. 72)

La prin ci pal in di ca ción de es te ti po de re sec ción es el cán -cer de ve sí cu la.

Los pa sos se rían los si guien tes:1.- Li ga du ra del pe dí cu lo por tal del seg men to 4b a la de -

re cha del li ga men to Te res.2.- La tran sec ción pa ren qui ma to sa a lo lar go y a la de re -

cha de la ci su ra um bi li cal en la ca ra in fe rior y del li ga men -to fal ci for me en la ca ra su pe rior has ta el pla no del hi lio he -pá ti co.

3.- Sec ción pa ren qui ma to sa en un pla no que va unos 2cms. a la de re cha de la ci su ra la te ral de re cha has ta el pla nodel hi lio he pá ti co en la ca ra su pe rior y en la ca ra in fe rior di -ri gién do se ha cia el pe dí cu lo por tal de re cho.

Du ran te es ta tran sec ción se en con tra rán y li ga rán la ra maan te rior del seg men to 5 (5) del pe dí cu lo pa ra me dia no an -te rior de re cho (5 y 8).

4.- Se li ga rán y sec cio na rán ra mas por ta les que se di ri gena la ca ra pos te rior del seg men to 4.

5.- En la ca ra an te rior del hí ga do se uni rán los dos pla -nos de sec ción la te ra les me dian te un pla no de sec ción trans -ver so, en el que se li ga rán y se sec cio na rán ra mas de la ve nasu pra he pá ti ca me dia.

9. BI SEG MEN TEC TO MÍA 5 Y 612 (Fig.73)

Lue go de la co le cis tec to mía. El pla no de sec ción pa ren -qui ma to sa trans cu rre 1 ó 2 cm s. a la de re cha de la ci su raprin ci pal, pa ra evi tar la pre sen cia de la ve na su pra he pá ti -ca me dia. Cuan do es te pla no lle ga a la al tu ra del hi lio sedi ri ge trans ver sal men te ha cia el bor de de re cho del hí ga -do, en es te pla no de sec ción, se li ga rán y sec cio na rán lospe dí cu los por ta les del seg men to 5 y 6 y ra mas de la ve nasu pra he pá ti ca de re cha.

10. TRI SEG MEN TEC TO MÍA 4, 5 Y 612-73 (Fig. 74)

Tam bién de no mi na da por Su gar Ba ker co mo he pa tec to míatrans ver sa, por Ton That Tung co mo he pa tec to mía me dial ex -ten di da, fue pro pues ta por Coui naud pa ra tra ta mien to de cán -cer de ve sí cu la. Se co mien za con la tran sec ción pa ren qui ma to -sa co mo pa ra la re sec ción del seg men to 4 B, aquí se li ga el pe -dí cu lo bi lio por tal de es te seg men to y al lle gar al pla no del hi lio,el pla no de sec ción se di ri ge ha cia el bor de del ló bu lo de re cho.

En es te lar go pla no de sec ción trans ver sal se li ga rán y sec -cio na rán los pe dí cu los de los seg men tos 5 y 6 y ra mas su -pra he pá ti cas de pen dien tes de la ve na su pra he pá ti ca me dia yde re cha.

11. SUB SEG MEN TEC TO MÍA

Pa ra la rea li za ción de seg men tec to mías o sub seg men tec to -mías en pa cien tes con hí ga do ci rró ti co, don de los clam peosvas cu la res y la re sec ción de pa rén qui ma he pá ti co más allá delos lí mi tes on co ló gi cos ne ce sa rios pue den de sen ca de nar unain su fi cien cia he pá ti ca, son de uti li dad las téc ni cas de seg men -tec to mías o sub seg men tec to mías uti li zan do la téc ni ca de obs -truc ción por tal se lec ti va con ca te ter ba lon des crip ta por Shi -ma mu ra (65) y lue go di fun di da por otros au to res (Fig. 74)10-15-

27-50

IV-424

Fig. 72. Bi seg men tec to mia 4 B y 5. Pla nos de sec ción y ele men tos vas cu la res com pro me -ti dos

Fig. 73. Bi seg men tec to mia 5 y 6. Plas de sec ción y ele men tos vas cu la res com pro me ti dos.

Fig. 74. Tri seg men teg to mía 4B, 5 y 6. Pla nos de sec ción y ele men tos vas cu la res com pro -me ti dos.

24

IV-424

12. ME TAS TA SEC TO MÍAS16-17-20-37 (Fig. 74)

Tam bién se co no ce co mo re sec ción en cu ña o tu mo rec to -mía. En ge ne ral se re ser va pa ra las le sio nes su per fi cia les,me no res de 3 cms. y de fá cil ac ce so. Se pro ce de a de li mi tar -los con elec tro bis tu rí, res pe tan do el mar gen de 1 cm. y lue -go se re se can con la ayu da de la ma nio bra de Prin gle pa raevi tar san gra do. Pue den efec tuar se re sec cio nes múl ti ples.

13. RE SEC CIO NES ATÍ PI CAS16-17-20-34-37 (Fig. 75)

Se re fie re a al gu nos ca sos de le sio nes tu mo ra les pri mi ti vaso me tas tá ti cas, su per fi cia les, ma yo res de 3 cms. y que nores pe tan los lí mi tes seg men ta rios.

En es tos ca sos tam bién pue den efec tuar se re sec cio nes atí -pi cas (que com pro me ten par cial men te dos seg men tos). Esim por tan te con tar con eco gra fía in trao pe ra to ria pa ra ob ser -var la re la ción con es truc tu ras vas cu la res y bi lia res, y elclam peo del pe dí cu lo (Prin gle) du ran te la re sec ción.

14. PRO BLE MAS Y TÉC NI CAS ES PE CIA LES17-20-34

l.- Re sec cio nes com bi na das bi lo ba res (Fig. 78 y 79)Es te ti po de re sec cio nes se em plea en pa to lo gía me tas tá ti ca,

con el ob je to de pre ser var la ma yor can ti dad de pa rén qui masa no po si ble, ya que es tos pa cien tes pue den ne ce si tar ci ru gíasite ra ti vas. Las com bi na cio nes po si bles son to das las ima gi na -bles.

2.- In va sión tu mo ral de ve na ca va y/o ve nas su pra he -pá ti cas2-31-33-45-49-57

En ca sos de pe que ños com pro mi sos la te ra les de la ve naca va, es te sec tor de la mis ma pue de ser re se ca do sin di fi cul -tad y pro ce der se di rec ta men te a la su tu ra del de fec to o a unpar che ve no so (Fig. 80).

En ca sos de com pro mi so tu mo ral de la ve na ca va re tro he -pá ti ca por de ba jo de la de sem bo ca du ra de las ve nas su pra -he pá ti cas es fac ti ble efec tuar la re sec ción y reem pla zo de lamis ma con ma te rial au tó lo go o con pró te sis, de elec ciónpo li te tra fluo re ti le no ex pan di do (Go re tex) ani lla do, de 20 a22 mms. a los fi nes de evi tar com pre sio nes (Fig. 81).

En es tos ca sos, si bien es con ve nien te te ner con trol de la ve -na ca va su pra he pá ti ca o de las ve nas su pra he pá ti cas pro pia -men te di chas, ge ne ral men te no es ne ce sa rio efec tuar ex clu -sión vas cu lar to tal del hí ga do.

Se efec túa el con trol de la vas cu la tu ra afe ren te, li gan do ysec cio nan do los va sos del sec tor he pá ti co a ex tir par o bien seem plea un clam peo (ma nio bra Prin gle) in ter mi ten te del pe dí -cu lo ya que ge ne ral men te se tra ta de re sec cio nes he pá ti cas ma -yo res, lue go se pro ce de con la sec ción pa ren qui ma to sa y porúl ti mo se pro ce de a la li ga du ra y sec ción de las ve nas su pra he -pá ti cas a sa cri fi car y al clam peo de la ve na ca va por de ba jo dela ve na he pá ti ca a con ser var (ge ne ral men te la iz quier da o me -

Fig. 76. Me tas ta sec to mía múl ti ple. Re sec cio nes atí pi cas con un mar gen de te ji do sa no de 1 cm.

Fig. 77. Re sec cio nes he pá ti cas atí pi cas en cu ña. Más útil en tu mo res pe que ños ubi ca dosen el bor de li bre he pá ti co pue de rea li zar se en pro ce sos más vo lu mi no sos.

Fig. 75. Seg men tec to mía o sub seg men tec to mía con oclu sión por tal se lec ti va. A) For made di se mi na ción lo cal del he pa to car ci no ma. B) Clam peo ar te rial se lec ti vo(1), más in fla -do del ca te ter ba lon (3) den tro de la ra ma por tal seg men ta ria (2) lo que de mar ca la zo naa re se car.

25

dia e iz quier da) y por en ci ma de las ve nas re na les. Lue go dere se ca do es te sec tor de la ve na ca va se pro ce de a su reem pla -zo.

En ca sos don de el com pro mi so tu mo ral ha ce im po si ble co lo -car un clamp por de ba jo de las ve nas su pra he pá ti cas, se pro ce -de co mo se di jo an te rior men te, has ta lle gar al mo men to delclam peo. En ese mo men to se co lo ca el clamp su pe rior por en -ci ma de la de sem bo ca du ra de las su pra he pá ti cas, el in fe rior poren ci ma de la de sem bo ca du ra de las ve nas re na les y se pro ce de ala re sec ción de la ca va en con jun to con la pie za. En la re cons -truc ción, se efec túa pri me ro la anas to mo sis de la ve na ca va su -pra he pá ti ca con la pró te sis, lue go se re po si cio na el clamp porde ba jo de la ve na su pra he pá ti ca con ser va da, a con ti nua ción sedes clam pea el hi lio he pá ti co, pa ra dis mi nuir el tiem po de ex clu -sión vas cu lar to tal y fi nal men te se efec túa la anas to mo sis in fe -rior.

En ca sos más fa vo ra bles pue de efec tuar se la re sec ción yreem pla zo de la ve na ca va an tes de la sec ción pa ren qui ma -to sa del hí ga do, en es tos ca sos se evi ta el clam peo del pe dí -cu lo he pá ti co, evi tan do la is que mia ca lien te del hí ga do re -ma nen te (Fig. 80).

En ca sos en que es tán com pro me ti das las de sem bo ca du -ras de las tres ve nas su pra he pá ti cas pue de reem pla zar se lave na ca va, des pués de ex clu sión vas cu lar to tal y lue go reim -plan tar so bre la pró te sis la ve na su pra he pá ti ca del hí ga dore ma nen te (Fig. 83).

En otros ca sos cuan do hay prac ti ca men te una obs truc -ción de la ve na ca va y ya se ha crea do cir cu la ción co la te ral,lo cual pue de co no cer se en el pre-ope ra to rio por es tu diosan gio grá fi cos o an gio re so nan cia, la ve na ca va re tro he pá ti casu pra-re nal pue de re se car se sin ne ce si dad de reem pla zar la.

Tam bién en ca sos don de es té com pro me ti do el ri ñón de re choy és te de ba re se car se pue de no ser ne ce sa rio el reem pla zo.

15. OTRAS AL TER NA TI VAS19-25-26-41-45-48-78

Con el ad ve ni mien to del tras plan te he pá ti co se han de sa -rro lla do otras al ter na ti vas de ri va das de él pa ra po der re sol -ver si tua cio nes com ple jas que ha cen fun da men tal men te alcom pro mi so del con fluen te ca vo su pra he pá ti co y/o al com -pro mi so o re la ción muy es tre cha de tu mo res con los ele -men tos pe di cu la res bi la te ra les.

IV-424

Fig. 80. Re sec ción par cial y par che ve no so.

Fig. 81. Reem pla zo de ve na ca va con go re tex ani lla do.

Fig. 78. Re sec ción com bi na da. Seg men tec to mia la te ral iz quier da (S II + SIII) aso cia daa re sec ción del seg men to VI.

Fig. 79. Re sec ción com bi na da. Seg men tec to mia la te ral iz quier da (S II + S III) aso cia da alos seg men tos IVB, V y VI.

26

IV-424

Pa ra re sol ver es tas si tua cio nes ge ne ral men te se ne ce si tatiem po y au sen cia de san gra do, ade más de pre ser var la in -te gri dad ana tó mi ca y fun cio nal del pa rén qui ma re ma nen te.

En pa cien tes con hí ga do ci rró ti co a la ex clu sión vas cu -lar to tal, se le su ma el uso del by-pass ve no-ve no so pa rasu me jor to le ran cia (Fig. 82). En es tos pa cien tes y enotros no ci rró ti cos don de se ne ce si ten efec tuar ci ru gíascom ple jas, tam bién se en sa yó la lla ma da ci ru gía de ban -co (ex si tu, ex vi vo) se gui da de au to tras plan te, pe ro tie -ne el in con ve nien te que de be sec cio nar se y lue go re cons -truir se el pe dí cu lo he pá ti co con lo cual, a las di fi cul ta despro pias de la re sec ción, se agre gan en el post-ope ra to riolas po si bles com pli ca cio nes vas cu la res y bi lia res (Ver ca -pí tu lo de tras plan te he pá ti co).

Otra for ma de po der au men tar el tiem po de is que miasin per ju di car la fun ción del hí ga do re ma nen te es la per -fu sión hi po tér mi ca con so lu cio nes de pre ser va ción, es tofue ini cia do por Fort ner, efec tuan do una per fu sión (in si -

tu, in vi vo) y lue go por otros au to res que han de sa rro lla -do la per fu sión (ex si tu, in vi vo), que su ma do al uso delby-pass ve no-ve no so (Fig. 82), per mi te ex traer el hí ga dofue ra de la ca vi dad ab do mi nal, sec cio nan do se gún fue sene ce sa rio la ve na ca va o su pra he pá ti cas, sin ne ce si dad desec cio nar el pe dí cu lo he pá ti co y evi tan do así las com pli -ca cio nes que de es to pu die ra de ri var se.

Co mo se observa el úni co lí mi te de la ci ru gía pa re ce ser laima gi na ción hu ma na.

16. RE-HE PA TEC TO MÍAS1-9-17-20-34

Tan to las re-re sec cio nes por re ci di vas co mo las re sec cio nespro gra ma das en dos tiem pos, tro pie zan con la di fi cul tad quesig ni fi ca to da rein ter ven ción, y que a ni vel he pá ti co es ma yor,cuan to ma yor ha ya si do la ci ru gía pri mi ti va, es pe cial men te enlo re fe ri do a la mo vi li za ción he pá ti ca. Es de fun da men tal im -por tan cia la eco gra fía in trao pe ra to ria pa ra co no cer la re la ciónde la le sión con la tra ma vas cu lar y bi liar in tra he pá ti ca, quepue de es tar dis tor sio na da por la ci ru gía pre via. Si bien las re -sec cio nes de ben ser on co ló gi cas, res pe tan do el már gen de 1cm. de pa rén qui ma sa no, siem pre que sea po si ble. De ben serlo más eco nó mi cas po si bles por la even tua li dad de te ner queefec tuar fu tu ras re sec cio nes. Ac tual men te es tas re sec cio nespue den rea li zar se con ba ja mor bi mor ta li dad en cen tros es pe -cia li za dos.

Fig. 84. Ex clu sión vas cu lar to tal he pá ti ca con by pass ve no-ve no so. Pro ce di mien to ne ce -sa rio pa ra re sec cio nes ma yo res con com pro mi so de la ve na he pa ti ca (Fig. 80 y 81). 1)Ve na axi lar. 2) Bom ba. 3) Ve na por ta. 4) Ve na fe mo ral.

Fig. 82. Re sec ción he pá ti ca con es ci sión de ve na ca va. Tri seg men tec to mía de re cha yreem pla zo de ve na ca va con pró te sis vas cu lar.

Fig. 83 - Re sec ción he pá ti ca con es ci sión de ve na ca va. Co lo ca ción de pró te sis en ve naca va y reim plan ta ción de la ve na su pra he pá ti ca de re cha.

27

NO MEN CLA TU RA DE LAS RE SEC CIO NESHE PÁ TI CAS

Las re sec cio nes he pá ti cas se pue den cla si fi car o de no mi narde dis tin tas for mas, pe ro las di vi sio nes más im por tan tes son:

1.- En cuan to a su mag ni tuda) Ma yo res: más de tres seg men tosb) Me no res: uno o dos seg men tos

2.- En cuan to a la ana to míaa) Tí pi cas o re gla das: Re sec ción de una por ción de pa -

rén qui ma he pá ti co si guien do una o va rias ci su ras ana tó mi -cas y se di vi den en he pa tec to mías (de re cha e iz quier da), sec -to riec to mías y seg men tec to mías.b) Atí pi cas: Con sis te en la re sec ción de pa rén qui ma no

li mi ta do por ci su ras ana tó mi cas. La ter mi no lo gía que ha si do usa da más co mún men te pa -

ra de sig nar a las re sec cio nes he pá ti cas tí pi cas o re gla das másfre cuen tes, co rres pon de a los au to res fran ce ses es pe cial men -te (Coui naud, 1957) y an glo sa jo nes (Golds mith y Wood -bur ne, 1957) (Fig. 79), más dos tér mi nos acu ña dos porStarzl y co la bo ra do res en 1975 y 1982 (Fig. 80)7-8-13

A par tir del año 2000 la Ïn ter na tio nal He pa to-Pan crea to-Bi liary As so cia tion” pro po ne a tra ves de un Co mi té de es -pe cia lis tas el uso una ter mi no lo gía uni for me y más ac tua li -za da, pa ra ser em plea da en las re sec cio nes he pá ti cas.

IV-424

Cua dro 2. Co rres pon den cia en tre las no men cla tu ras de Coui naud, Golds mith y Wood -bur ne y Starzl

Couinaud Goldsmith y Woodburne Starzl

Hepatectomía Lobectomía

derecha hepática

(Seg. 5, 6, 7 y 8) derecha

Hepatectomía Lobectomía

izquierda hepática

(Seg. 2,3 y 4) izquierda

con o sin Seg. 1

Lobectomía Lobectomía Trisegmentectomía

hepática derecha derecha derecha

o ampliada

Hepatectomía derecha

ampliada

(Seg. 4, 5, 6, 7 y 8)

con o sin Seg. 1

Lobectomía Segmentectomía

hepática izquierda lateral izquierda

Seg. 2 y 3 o

Segmentectomía

Izquierda externa

Hepatectomía Lobectomía Trisegmentectomía

izquierda izquierda izquierda

ampliada ampliada

(Seg. 2, 3, 4, 5 y 8)

con o sin Seg. 1

28

IV-424

di vi sión de se gun do or den

Tér mi no ana tó mi co Seg men tos de Coui naud Tér mi no de la re sec ción

Sec ción an te rior de re cha Sec cio nec to mía an te rior de re cha

Seg. 5 y 8

Sec ción pos te rior de re cha Sec cio nec to mía pos te rior de re cha

Seg. 6 y 7

Sec ción me dial iz quier da Sec cio nec to mía me dial Izq.

Re sec ción del seg. 4 o Seg men tec to mía 4

Seg. 4

Sec ción la te ral iz quier da Sec cio nec to mía la te ral iz quier da

o Bi seg men tec to mía 2 y 3

Seg.2 y 3

He mi hí ga do de re cho + Sec ción me dial Izq. Tri sec cio nec to mía de re cha

He pa tec to mía de re cha ex ten di da

o He mi he pa tec to mía de re cha ex ten di da

Seg, 4m 5m 6m 7 y 8 + o – seg 1

He mi hí ga do iz quier do + Sec ción an te rior Tri sec cio nec to mía izquierda

He pa tec to mía iz quier da ex ten di da

o He mi he pa tec to mía iz quier da ex ten di da

Seg. 2, 3, 4, 5 y 8 + o – Seg.1

Cua dro Nro.4. Ter mi no lo gía de las re sec cio nes he pá ti cas de se gun do or den

The BrisBane 2000 Terminology of liver anaTomy and resecTions72

división de primer orden

Término anatómico Segmentos de Couinaud Término de la resección Esquema

Hemihígado derecho Hepatectomía derecha

o o Hemihepatectomia

Hígado derecho

derecha

Seg. 5,6,7 y 8 + o - Seg.

Hemihígado izquierdo Hepatectomía izquierda

o o

Hígado izquierdo

Hemihepatectomía izquierda

Seg. 2, 3, y 4 + o - Seg. 1

Cuadro Nro. 3. Terminología de las resecciones hepáticas de primer orden.

29

IV-424

di vi sión de ter cer or den

Seg men tos Seg men tos Seg men tec to mía

del 1 al 9 del 1 al 9

Dos seg men tos Dos seg men tos Bi seg men tec to mías

con ti guos con ti guos

Cua dro Nro. 5 Ter mi no lo gía de las re sec cio nes he pá ti cas de ter cen or den.

di vi sión se cun da ria al ter na ti va (ba sa do en ve na por ta)

Tér mi no ana tó mi co Seg men tos Coui naud Tér mi no de re sec ción

Sec tor an te rior de re cho Sec to riec to mía

an te rior de re cho

o o

Sec tor pa ra me dia no Sec to riec to mía

de re cho Seg. 5 y 8 pa ra me dia na de re cha

Sec tor pos te rior Sec to riec to mía post .de re cho

de re cho o o

Sec tor la te ral Sec to riec to mía lat. de re cho.

de re cho

Seg. 6 y 7

Sec tor me dial Izq. Sec to riec to mía me dia na .Izq.

o Sec to riec to mía pa ra me dia na

Sec tor pa ra me dia no iz quier da ó.

iz quier da bi seg men tec to mía 3 y 4

Seg. 3 y 4

Sec tor la te ral Izq. Sec to riec to mía la te ral izq quier da.

Sec tor pos te rior Izq. Sec to riec to mía pos t.Izq.

o Seg men tec to mía 2

Seg. 2

Cua dro Nro. 6.- Ter mi no lo gía de las re sec cio nes he pá ti cas ba sa da en la ve na por ta (Di vi sión se cun da ria al ter na ti va)

30

IV-424

BI BLIO GRA FIA

1. ADAM R., BIS MUTH H., CAS TAING D.,y co lab. Re peat he pa -tec tomy for co lo rec tal li ver me tas ta ses. Ann. Surg. 1997; 225: 51-62.-

2. ARII S., TE RA MO TO K., KA WA MU RA T.,y co lab. Sig ni fi can ce ofhe pa tic re sec tion com bi ned with in fe rior ve na ca va re sec tion and itsre cons truc tion with ex pan ded poly te tra fluo roethy le ne for treat mentof li ver tu mors.. J. Am .Coll .Surg. 2003; 196: 243-249.

3. AZOU LAR D., CAS TAING D., KRIS SAT I., y co lab.. Per cu ta -neous por tal vein em bo li za tion in crea ses the fea si bi lity and sa fety ofma jor li ver re sec tion for he pa to ce llu lar car ci no ma in in ju red li ver.Ann. Surg. 2000; 232 (5): 665-672.-

4. AZOU LAR D., MA RIN-HAR GREA VES G., CAS TAING D., YCO LAB.. The an te rior ap proach: the right way for right mas si ve he -pa tec tomy. J. Am. Coll. Surg. 2001; 192 (3): 412-417.-

5. BELG HI TI I., GUE VA RA O., NOUN R., y co lab.. Li ver han gingma neu ver: a sa fe ap proach to right he pa tec tomy wit hout li ver mo bi -li za tion”.J. Am .Coll .Surg. 2001; 193 (1): 109-111.-

6. BELG HI TI I., NOUN R., ZAN TE E., y co lab.. “Por tal triad clam -ping for he pa tic vas cu lar ex clu sion for ma jor li ver re sec tion a con tro -lled study”. Ann. Surg. 1996; 224 (2): 155-161.-

7 BIS MUTH H.: Sur gi cal ana tomy and ana to mi cal sur gery of the li ver“. World J. Surg. 1982; 6: 3-9.-

8. BIS MUTH H.: Ana to mía qui rúr gi ca y ci ru gía ana tó mi ca del hí ga doen ci ru gía del hí ga do y de las vías bi lia res. Blum gart L.H., Edi to rialMé di ca Pa na me ri ca na S.A., Bs.As. 1990: 3-11.-

9. BIS MUTH H., ADAM R., LE VI F.,y co lab. Re sec tion of non re sec -ta ble li ver me tas ta se from co lo rec tal can cer af ter neoad ju vant che mot -he rapy. Ann. Surg. 1996; 224: 509-522.

10. BIS MUTH H., CAS TAING D., ED MOND I.: Ul tra so ni do in trao -pe ra to rio y ci ru gía he pá ti ca en ci ru gía del hí ga do y de las vías bi lia res.Blum gart L.H., Edi to rial Mé di ca Pa na me ri ca na S.A., Bs.As. 1990:1518-1525.

11. BIS MUTH H., CAS TAING D., GAR DEN I. Ma jor he pa tic re sec -tion un der to tal vas cu lar ex clu sion. Ann. Surg. 1989; 210 (1): 13-19.

12. BIS MUTH H., HOUS SIN D., CAS TAING D.: Ma jor and mi norseg men tec to mies “Ré glees” in li ver sur gery. World J. Surg. 1982;6:10-24.

13. BLUM GART L.R. Re sec ción he pá ti ca tu mo res he pá ti cos y bi lia resen ci ru gía del hí ga do y de las vías bi lia res. Blum gart L.H. Edi to rialMé di ca Pa na me ri ca na S.A., Bs.As. 1990: 1477-1516.

14. BRO WER S., MI LLER C., MC EL HIN NER . Avoi dan ce of in juryto the left he pa tic duct du ring pa renchy mal dis sec tion for he pa tic tri -seg men tec tomy. Surg. Gy ne col. Obst.1989; 168: 457-458.

15. CAS TAING D., GAR DEN I., BIS MUTH H. Seg men tal li ver re -sec tion using ul tra soind-gui ded se lec ti ve por tal ve nous oc clu sion.Ann. Surg. 1989; 210 (1): 20-23.

16. CI RI BE J., RON CO RO NI M., CHI RI FE J.y co lab.. Diez años deex pe rien cia en re sec cio nes he pá ti cas. Rev. Ar gent. Ci rug. 1993; 65:231-237.

17. CI RI BE J., RON CO RO NI M., MAN CI NI M. y co lab.. He pa tec -to mías re pe ti das por en fer me dad ma lig na. Rev. Ar gent. Ci rug. 2000;79 (1-2):38-41.

18. CUN NING HAM J., FONG. Y, SH RI VER C., y co lab.. One hun -dred con se cu ti ve he pa tic re sec tions. Blood loss, trans fu sion and ope -ra ti ve tech ni que. Arch. Surg. 1994; 129:1050-1056.

19. DEL RI VIE RE L., HAN NOUN L., In si tu and ex si tu in vi vo pro -ce du res for com plex ma jor li ver re sec tions re qui ring pro lon ged he pa -tic vas cu lar ex clu sion in nor mal and di sea sed li vers. J. Am. Coll.

Surg. 1995; 181:272-276.20. DE SAN TI BA ÑES E: Tra ta mien to de las me tás ta sis he pá ti cas. Re la -

to ofi cial del LXIV Con gre so Ar gen ti no de Ci ru gía. Rev. Ar gent. Ci -rug. 1993 Nº Ex traor di na rio.

21. DE SAN TI BÁ ÑEZ E., BO NO FI GLIO F., ACU ÑA BA RRIOS J:Re sec cio nes he pá ti cas; Im por tan cia de la téc ni ca qui rúr gi ca y anes té -si ca en el con su mo de san gre y he mo com po nen tes. Rev. Ar gent. Ci -rug. 2003; 84(1-2):62-70.

22. DE SAN TI BÁ ÑEZ E., GAR CÍA MO NA CO R., PE KOLJ J. y co -lab.. Oclu sión por tal pre via a la re sec ción he pá ti ca. In di ca cio nes y re -sul ta dos ”.Rev Ar gent. Ci rug. 2002; 83 (3-4):126-133.

23. ELÍAS D., LAS SER P., DES RUEN NES E. y co lab.. Sur gi cal ap -proach to seg ment 1 for ma lig nant tu mor of the li ver. Surg. Gy ne -col. Obst. 1992;175:17-24.

24. FAN S. T., LO C. M., LIU C.L. y co lab.. He pa tec tomy for he pa to -ce llu lar car ci no ma: to ward ze ro Hos pi tal deaths. Ann Surg. 1999;229 Nº 3: 322-330.

25. FORT NER J. G., SHIV M.H., KIN NE D.W, y co lab.: Ma jor he pa -tic re sec tion using vas cu lar iso la tion and hy po ter mic per fu sion. AnnSurg. 1974; 180:644-652.

26. HAN NOUN L., DEL RI VIE RE L., GIBBS P, y co lab.: Ma jor ex ten -ded he pa tic re sec tions in di sea sed li vers using hy pot her mic pro tec -tions: pre li mi nary re sult from the first 12 pa tients trea ted with thisnew tech ni que. J Am. Coll. Surg. 1996;183:597-605.

27. HA SE GA WA H., KA MA ZA KI S., MA KUU CHI M.: Seg men tec to -mía y sub seg men tec to mía guia das ul tra so ni ca men te . Apli ca ción enhí ga do ci rró ti co en ci ru gía del hí ga do y de las vías bi lia res. Blum gartL.H., Edi to rial Mé di ca Pa na me ri ca na S.A., Bs As 1990: 1526-1536.

28. HEA NEY J.P., STAN TON W.K., HAL BERT D.S., y co lab.: An im -pro ved tech ni que for vas cu lar iso la tion of the li ver; ex pe ri men talstudy and ca se re ports. Ann Surg. 1966;163:237-241.

29. HODG SON J., DEL GUER CIO L. Pre li mi nary ex pe rien ce in li versur gery using ul tra so nic scal pel. Sur gery 1984; 95 Nº2:230-234.

30. HOLT D., VAN THIEL D., EDELS TEIN S. y co lab.: He pa tic Re -sec tions. Arch. Surg. 200;135:1353-1358.

31. HU GUET C., FE RRI M., GA VE LLI A. Re sec tion of the su pra re nalin fe rior ve na ca va”. Arch. Surg. 1995; 130:793-797.

32. HU GUET C., GA VE LLI A., CHIE CO A., y co lab.: Li ver is che miafor he pa tic re sec tions: Whe re is the li mit?” Sur gery 1992; 111Nº3:251-259.

33. IWAT SU KI S., TO DO S., STARZL T. Right tri seg men tec tomywith a synt he tic ve na ca va graft.. Arch .Surg. 1988; 123:1021-1022.

34. JAECK D., BA CHE LLIER P., NAKZ NO H. y co lab.: One of two-sta ge he pa tec tomy com bi ned with por tal vein em bo li za tion for ini -tially non re sec ta ble co lo rec tal li ver me tas ta sis. Am. J. Surg.2003;185:221-229.

35. JO NES R., MOUL TON C., HARDY K: Cen tral ve nous pres su reand its ef fect on blood loss du ring li ver re sec tion. Br J. Surg.1998;85:1058-1060.

36. KA WA SA KI S., MA KUU CHI M., MU YA GA WA S. y co lab.. Ra di -cal ope ra tion af ter por tal em bo li za tion for tu mor of hi liar Duch. J.Am. Coll. Surg. 1994;178:480-486.

37. KAR POFF H., JAR NA GIN N., ME LEN DEZ J. y co lab.. Tech ni -ques of he pa tic re sec tion in he pa to bi liary can cer. Eds. Blum gart. L.,Fong Y., Jar na gin N., Bc Dec ker 200:159-191.

38. KO KU DO N., MI KI Y., SU GAI S., y co lab.: Ge ne tic and his to lo gi -cal as sess ment of sur gi cal mar gins in re sec ted li ver me tas ta ses from co -lo rec tal car ci no ma. Arch. Surg. 2002;137:833-840.

39. KO SU GE T., JA MA MO TO J., TA KA YA MA T. y co lab.: An iso la -ted, com ple te re sec tion of the cau da te lo be, in clu ding the pa ra ca val

31

por tion, for he pa to ce llu lar car ci no ma. Arch. Surg. 1994;129:280-284.

40. KRE MER B. HEN NE-BRUNS D: Sur gi cal tech ni ques in he pa to bi -liary and pan crea tic ma lig nan cies. Eds .Li gi da kis N., Tyt gat G., GeorgThie me Ver lag Stutt gart, New York. Thie me Me di cal Pu blis hers Inc,New York 1989:195-218.

41. KU MA DA K., YA MAO KA Y., MO RI MO TO T., y co lab.: Par tialau to trans plan ta tion of the li ver in he pa to ce llu lar car ci no ma com pli -ca ting cirr ho sis. .Br.J .Surg 1992; 79: 566-567.

42. LAI E., FAN S., LO C., y co lab.: An te rior ap proach for dif fi cult ma -jor right he pa tec tomy. World J.Surg. 1966; 20: 314-318.

43. LAU NOIS B., JA MIE SON G.: The pos te rior in tra he pa tic ap proachfor he pa tec tomy or re mo val of seg ments of the li ver. Surg. Gy ne co -l.Obst. 1992; 174: 155-158.

44. LAU NOIS B., JA MIE SON G.: The im por tan ce of Glis son’s cap su leand its sheaths in the in tra he pa tic ap proach to re sec tion of the li ver..Surg.Gy ne co l.Obst. 1992; 174: 7-10.

45. LE CHAUX D., ME GE VAND J.M., RAOUL J.L., y co lab.: Vi voright tri seg men tec tomy with re cons truc tion of in fe rior ve na ca va and“Flop” rein plan ta tion . J. Am. Coll. Surg. 2002; 194 (6): 842-845.

46. LE RUT J., GRU WEZ J., BLUM GART L.: Re sec tion of the cau da -te lo be of the li ver. .Surg.Gy ne co l.Obst. 1990; 171: 160-162.

47. LIN T: Re sults in 107 he pa tic lo bec to mies with a pre li mi nary re porton the use of clamp to re du ce blood loss. Ann .Surg. 1973; 177 (4):413-421.

48. LOD GE J., AM MO RI B., PRA SAD R., y co lab:. Ex vi vo and in si -tu re sec tion of in fe rior ve na ca va with he pa tec tomy for co lo rec tal me -tas ta ses . Ann. Surg. 2000; 231 (4): 471-479.

49. MA DA RIA GA J., FUNG J., GU TIE RREZ J.,y co lab.: Li ver re sec -tion com bi ned with ex ci sión of ve na ca va. J. Am .Coll. Surg. 2000;191 (3): 244-250.

50. MA KUU CHI M., HA SE GA WA H., YA MA ZA KI S: Ul tra so ni callygui ded sub seg men tec tomy”. Surg. Gy ne col. Obst. 1985; l6l: 346-349.

51. MA KUU CHI M., HA SE GA WA H., YA MA ZA KI S., y co lab.: Fournew he pa tec tomy pro ce du res for re sec tion of the right he pa tic veinand pre ser va tion of the in fe rior right he pa tic vein. Surg. Gy ne col.Obst.;164:69-72.

52. ME LEN DEZ J., ARS LAN V., FIS HER M., y co lab.: Pe rio pe ra ti veout co mes of ma jor he pa tic re sec tions un der low cen tral ve nous pres -su re anest he sia: blood loss, blood trans fu sion, and the risk of pos to -pe ra ti ve re nal dys fun tion. J. Am. Coll. Surg. 1998;187:620-625.

53. MIES S., RAIA S: A sim ple met hod for con tro lling he morr ha ge du -ring he pa tec tomy. Surg. Gy ne col. Obst. 1989;168:265-266.

54. MI LLER C., SCH WARTZ M., NIS HI ZA KI T: Com bi ned he pa ticand ve na ca val re sec tion with au to ge nous ca val graft re pla ce ment.Arch. Surg. 1991;126:106-108.

55. MI LLER D.R: Me dian ster no tomy ex ten sion of ab do mi nal in ci sionfor he pa tic lo bec tomy. Ann. Surg. 1972;172(Nº 2):193-196.

56. MOR GAN M., WHIT WAN J: Cui da dos in ten si vos pos to pe ra to riosen ci ru gía del hí ga do y de las vías bi lia res. Blum gart L.H., Edi to rialMé di ca Pa na me ri ca na S.A. Bs. As. 1990:537-548.

57. OH WA DA S, OGA WA T, KA WAS HI MA Y, y co lab.: Con co mi tantma jor he pa tec tomy and in fe rior ve na ca va re cons truc tion. Am. Coll -.Surg. 1999;188(1):63-71.

58. PERS SON B, JEPPS SON B, TRAM BERG K y co lab.: Tran sec tionof the li ver a wa ter jet. Surg. Gy ne col. Obst. 1989; 168: 267-268.

59. PICH MAYR R., CROS SE H., HAUSS J., Y CO LAB.: Tech ni queand pre li mi nary re sults of ex tra cor po real li ver sur gery (bench pro ce -du re) and of sur gery on the si tu per fu sed li ver. Br.J .Surg. 1990; 77:

21-26.60. PUT NAM C. Tech ni ques of ul tra so nic dis sec tion in re sec tion of the

li ver. Surg. Gy ne col. Obst. 1983; 157: 475-478.61. RA MAC CIA TO G, BA LESH A, FOR NA SA RI V: Vas cu lar en dos -

ta pler as and to he pa tic vein con trol du ring he pa tic re sec tion. Am. J.Surg. 1996; 172: 358-362.

62. RAU H, BUT TLER E, BA RET TON G, Y CO LAB.: Jet-cut tingsup por ted by hight fre quency. New tech ni que for he pa tic sur gery.World J. Surg. 1997; 21: 254-260.

63. REY NAUD B, COU CO RA VAS G, GIULY J: Ba sis to im pro ve se -ve ral he pa tec tomy tech ni ques in vol ving the sur gi cal ana tomy of in ci -su ra dex tra of gans. Surg. Gy ne col. Obst. 1991; 172: 490-492.

64. RÜ DI GER H, KANG K, SIN DRAM D, Y CO LAB.: Com pa ri sonof is che mic pre con di tio ning and in ter mit tent and con ti nuous in flowoc clu sion in the mu ri ne li ver. Ann .Surg. 2002; 235 (3): 400-407.

65. SHI MA MU RA Y, GUN VEN P, TA KE NA KA Y, Y CO LAB.: Se lec -ti ve por tal branch oc clu sion by ba lloon cat he ter du ring li ver re sec -tion. Sur gery 1986; 100 (5): 938-941.

66. SCH RÖ DER T, HAS SEL GREN P, BRAC KETT K, y co lab.: Tech -ni ques of li ver re sec tion (com pa ra tion of suc tion kni fe, ul tra so nic dis -sec tor and con tact Neody mium-YAG la ser). Arch. Surg. 1987; 122:1166-1171.

67. SMYR NIO TIS V, AR KA DO POU LOS N, KE HA GIAS D, Y CO -LAB. Li ver re sec tion with re pair of ma jor he pa tic veins. Am.J .Surg.2002; 183: 58-61.

68. SMYR NIO TIS V, KOS TO PA NA GIO TOU G, GA MA LEST SOSE, y co lab.: To tal ver sus se lec ti ve he pa tic vas cu lar ex clu sion in ma jorli ver re sec tions. Am.J .Surg. 2002; 183: 173-178.

69. STARZL T, BELL R, BEART R, y co lab.: He pa tic tri seg men tec tomyand ot her li ver re sec tions. Surg. Gy ne col. Obst. 1975; 141: 429-437.

70. STARZL T, IWAT SU KI S, SHAW B, y co lab.: Left he pa tic tri seg -men tec tomy. Surg. Gy ne col. Obst. 19882; 155. 21-27.

71. STARZL T, KOEP L, WEILL (III) R, y co lab.: Right tri seg men tec -tomy for he pa tic neo plasms. Surg, Gy ne col. Obst. 1980; 150: 208-214.

72. STRAS BERG S, CLA VIEN P, GAD ZI JEV E, GAR DEN J, LAU W,MA KUU CHI M, STRONG R.: The Bris ba ne 2000 Ter mi no logy ofli ver ana tomy and re sec tions HPB, 2000; 2 (3): 333-339.

73. SU GAR BA KER P: En bloc re sec tion of he pa tic seg ments 4 b, 5 and6 by trans ver se he pa tec tomy. Surg. Gy ne col. Obst. 1990; 170: 250-252.

74. WHIT WAN J, MOR GAN M Anes te sia en ci ru gía he pa to bi liar ma -yor en ci ru gía del hí ga do y de las vías bi lia res. Blum gart L.H., Edi to -rial Mé di ca Pa na me ri ca na S.A., Bs. As., 1990: 520-536.

75. WU C, YEH D, HO W,Y CO LAB.: Oc clu sion of he pa tic blood in flow for com plex cen tralli ver re sec tions in cirr ho tic pa tients. Arch. Surg. 2002; 137: 1369-1375.

76. YA MAO KA Y, OZA WA K, KU MA DA K, y co lab.: To tal vas cu larex clu sión for he pa tic re sec tion in cirr ho tic pa tients. Ap pli ca tion ofve no ve nous by-pass”. Arch. Surg. 1992; 127: 276-280.

77. YA MAO KA Y, OZA WA K, SHI MA HA RA Y, y co lab.: A sim ple anddi rect ap proach to the por tal triad struc tu res for a left lo bec tomy or aleft la te ral seg men tec tomy”. Surg. Gy ne col. Obst. 1988; 166: 78-80.

78. YA NA GA K, KIS HI KA WA K, SHI MA DA M, y co lab.: Ex tra cor -po real he pa tic re sec tion for pre viously un re sec ta ble neo plasms.- Sur -gery 1993; 113 (6): 637-643.

IV-424