IVRB: BRONQUIOLITIS, NEUMONÍA DE LA COMUNIDAD Y

HOSPITALARIA

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

EQUIPO 1 BASTIDAS MARTINEZ LUIS CESAR.

BECERRIL CUEVAS CARLA ALEJANDRA.DIAZ HERREROS ALMA NELLY

GUZMAN MARTINEZ JUAN DANIELRITO MEDINA JONATHAN LEVI

INFECTOLOGÍA

BRONQUIOLITIS

Existen muchas definicionesEs un cuadro agudo de sibilancias de predominio espiratorio en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral de vías altas, que afecta a niños menores de dos años.Generalmente se presenta antes del primer año de vidaPrimer episodio (bronquiolitis aguda típica)Ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes)

Etiología

El virus sincitial respiratorio es el agente causal de hasta 75% de los casos de bronquiolitis en niños menores de dos años.

Epidemiología Generalmente el virus sincitial respiratorio causa

un síndrome similar al resfriado común La tasa de ataque entre lactantes y niños

predispuestos es sumamente alta, acercándose al 100% en ciertos entornos como las guarderías, donde hay gran número de lactantes predispuestos.

El virus se transmite por contactos íntimos con los dedos o fómites

Su periodo de incubación es de 4 a 6 días y la eliminación del virus puede durar de dos semanas en lactantes inmunocompetentes hasta casi dos meses en inmunocomprometidos.

Fisiopatología

La fisiopatología consiste fundamentalmente en un proceso inflamatorio de bronquiolos terminales y alveólos con edema de vías respiratorias y aumento de secreciones, con la consecuente obstrucción de vías respiratorias.

Se produce necrosis del epitelio bronquiolar y un infiltrado peribronquial de linfocitos y células mononucleares

DIAGNOSTICO CLINICO Menores de 2 años (3-6 meses) De inicio con:

RinorreaObstrucción nasalCoriza leveFiebre

( 2-5 días)

Posteriormente con: Tos Sibilancias Dificultad para

alimentarseFiebre

Casos severos: Dificultad

respiratoria

Taquipnea Irritabilida

d Cianosis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Paciente con taquipnea

(Menor 1 año FR mayor a 50 respiraciones por minuto, y en mayores de un 1 año mayor a 40)

Menor de 6 meses que rechace la vía oral Historia de apnea o cianosis Pacientes que tengan alguna enfermedad

agregada.(cardiopatías, enf. Pulmonares, inmunodeficiencias)

Criterios de la Guía de Practica Clínica

IMSS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Salbutamol(1-2

inhalaciones) Examinar su respuesta y la disminución

de sibilancia

Corticosteroides, rivavirina se usan en casos severos

Paracetamol10-15mg/kpd/3 días

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICOS Suministrar líquidos en tomas pequeñas y

frecuentes. Ofrecer alimentos en forma habitual Aseo nasal con agua hervidad (tibia) para

evitar obstrucción. Posición semifowler Evitar exposición al humo del tabaco

NEUMONÍA

De la Comunidad e Intrahospitalaria o Nosocomial.

NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDA

D

INFECCION AGUDA DEL

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR QUE SE ADQUIERE FUERA DEL HOSPITAL

MANIFESTACION DESPUES DE 72

HORAS DE EGRESO DEL

PACIENTE

O 14 DIAS POSTERIORES.

CON O SIN PRESENCIADE INFILTRADOS PULMONARES EN LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX YQUE SE CONFIRMA CON EXÁMENES DE LABORATORIO.

ES LA INFECCION AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR ADQUIRIDA PÒR EXPOSICION A UN MICROORTGANISMO EN LA COMUNIDAD EN UN PACIENTE INMUNOCOMPETENTE ; Y QUE NO HA

SIDO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 7 DIAS Y SE CARACTERISA POR……………

EL MAYOR NUMERO DE CASOS NEUMONICOS OCURREN CUANDO EL SISTEMA INMUNE DEL

PACIENTE SE ENCUENTRA ABATIDO.

BARRERAS ANATÓMICAS-MECÁNICAS, INMUNIDAD

HUMORAL-CELULAR Y EL SISTEMA

FAGOCITARIO

PATOGENESIS

LOS CAMBIOS EN EL FLUJO DE SALIVA Y PH SON FRECUENTES EN LOS ANCIANOS Y SE HAN ASOCIADO CON UNA MAYOR ADHESIÓN DE ALGUNAS CEPAS DE KLEBSIELLA A LAS CÉLULAS EPITELIALES ORALES

LA ASPIRACIÓN DE MICROORGANISMOS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR SE PREDISPONE POR UN REFLEJO DETOS INSUFICIENTE, DISFUNCIÓN DEL PERISTALTISMO ESOFÁGICO,ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA, COLOCACIÓN DE SONDA DE SUCCIÓN Y TUBO TRAQUEAL, QUE PERTURBAN LAS BARRERAS MECÁNICAS NORMALES DEL ORGANISMO.

ALTERACION MECANISMOS DE

DEFENSA

ASPRIRACION DE AGENTES

ETIOLOGICOS (NEUMOCOCOS)LOS CUALES SE ALOJAN EN EL

LOBULO PULMONAR INF. DER. O IZQ.

SE GENERA UNA RESPUESTA ,LA CUAL

CONSISTE EN UN TRANSUDADO DE LIQUIDO EN LOS

ALVEOLOS EL CUAL CONTINENE MACRO.

LEUCOS. DEFENSINAS,. PERO

AL MISMO TIEMPO SE CONVIERTE EN CALDO

DE CULTIVO.

LOS POLIMORFONUCLEARES

FAGOCITAN A LAS BACTERIAS….

MACROFAGOS ELIMINAN DETRITOS Y FIBRINA Y

LOS ANTICUERPOS APARTE DE FAVORCER

LA FAGO. TAMBIEN GENERAN LA

ADHERENCIA DE MOO´S A LA PARED ALVEOLAR

FISIOPATOLOGIA

MULTIPLICACION DE LOS AGENTES ETIOLOGICOS

ETIOLOGIA

Streptoccus pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Moraxella catarrhalis

Haemophilus influenzae

Mycoplasma pneumoniaeLegionella

pneumophilaKlebsiella

Staphilococcus aureus

FACTORES DE RIESGO

Extremos de la vida. Toxicomanías. Hacinamiento. Procedimientos dentales recientes. Enfermedades pulmonares

(EPOC, fibrosis pulmonar)

DIAGNOSTICO CLINICO

Factores de riesgo Los síntomas pueden tener un comienzo repentino

o insidioso (2 semanas) Algunos pacientes refieren como antecedente de

importancia una infección de vías respiratorias altas sin tratamiento antibiótico o con un tratamiento antibiótico deficiente.

Los síntomas: Fiebre. Tos no productiva o productiva. Dolor pleurítico. Escalofrío. Disnea.

Exploración física Hipertermia,

alteraciones en el estado de alerta,

taquipnea, taquicardia, cianosis, datos de deshidratación.

Tórax síndrome de condensación pulmonar (aumento de las

vibraciones vocales, matidez a la percusión, broncofonía ),

estertores crepitantes húmedos, sibilancias y roce

pleural.El signo clínico de mayor utilidad para

evaluar la gravedad de la neumonía es la frecuencia respiratoria mayor de 30

respiraciones por minuto (rpm)

Niños: Fiebre elevada. 2 y 11 meses de edad: + 50

respiraciones, entre 1 y 5 años de edad: +40, rechazo a la vía oral, irritabilidad por más de 3 horas.

convulsiones o alteraciones del estado de alerta.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Radiografía de tórax Presencia de infiltrados alveolares

(98%) que pueden afectar un lóbulo o un segmento pulmonar.

En las neumonías complicadas podemos encontrar datos de derrame pleural.

Es importante recordar que los infiltrados alveolares pueden permanecer hasta 12 semanas aun cuando el cuadro clínico haya remitido totalmente.

Otros: Broncoscopia con lavado y cepillado bronquial. Toracocentesis. (derrame pleural). Hemocultivo. Biometría hemática. (bacterias neutrófilos, viral linfocitosis) Gasometría arterial. (ventilación mecánica)

Estudio del esputo.Se pueden realizar múltiples tinciones, por ejemplo, la de

ZiehlNeelsen es útil para Mycobacterium tuberculosis, la tinción de metenamina de

plata para Pneumocystiscariniio la de hidróxido de potasio para

hongos.

INDICE DE SEVERIDAD DE NEUMONIA

Tratamiento de NACMedidas generales:

Suplemento de oxígeno o apoyo con ventilador mecánico si el paciente lo requiere

Reposición de líquidos y electrólitos Manejo de las secreciones bronquiales:

ejercicios respiratorios, palmopercusión, uso de nebulizadores

Control térmico con medios físicos o antipiréticos

Control estricto de las cifras de glucemia y de tensión arterial

NAC de bajo riesgo El antibiotico de elección para S.

Pneumonie por su sensibilidad es AMOXICILINA 500mg 3 veces al dia V.O. por 7 a 10 días.

Si hay intolerancia o hipersensibilidad a penicilina, DOXICICLINA 200 mg (inicial) y despues 100 mg cada 12 horas V.O. por 7 a 10 días (Claritromicina 500mg)

Tx NAC de moderado a alto riesgo

Aquí se considera que el NAC amenaza la vida, se da manejo de PENICILINA G SODICA 2 000 000 UI IM o IV (Amoxicilna 1g V.O.)

Manejo Intrahospitalario del paciente con NAC

El Tx debe iniciarse dentro de las primeras 4 horas de haber ingresado a hospitalización

BAJA SEVERIDAD Quinolona respiratoria

(LEVOFLOXACINO 750mg) Β- lactamico + Macrólido

(Ceftriaxona o Cefotaxima + Calritromicina o Eritromicina)

MODERADO A ALTO RIESGO Fluoroquinolona sola (Levofloxaciono 750

mg o Moxifloxacino 400 mg V.O. o I.V.) β- Lactámico (Cefotaxima 1 a 2gr IV cada

8 horas o Ceftriaxona 2gr IV cada 8 hrs) + Claritromicina 500 mg cada 12 hrs

Alérgicos a penicilina: β- Lactámico (Cefotaxima 1 a 2gr IV cada 8 horas o Ceftriaxona 2gr IV cada 8 hrs) + Fluoroquinolona

Neumonía Hospitalaria. DefiniciónLa Neumonía Hospitalaria es

aquella que comienza después de 48 horas de

ingreso hospitalario o dentro de las 2 semanas posteriores

al alta.*

*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en

común por diferentes especialistas.

Neumonía Hospitalaria. Epidemiología

Se considera como la 2° infección nosocomial mas

frecuente.5 – 10 casos por cada 1000

admisiones.Relacionada con Ventilación

Mecánica. *

*Prevención de Infecciones Nosocomiales, Guía Practica Rápida. OMS

Neumonía Hospitalaria. Etiología

Gram - Gram +

Pseudomonas aeruginosa.

Acinetobacter spp. Stenotrophomonas

maltophilia . Enterobacteriaceaea Haemophilus spp.

Moraxella catarrhalis Legionella spp

Staphylococcus aureus.

Staphylococcus coagulasa-negativo. Streptococcus

pneumoniae. Otros Streptococcus

spp. Enterococcus spp.

Hongoso Candida sppo Aspegillus sppo Pneumocystis

jirovenci*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en

común por diferentes especialistas.

Neumonía Hospitalaria. Factores de Riesgo

Prevenibles

*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en

común por diferentes especialistas.

No Prevenibles

Broncoaspiración

Depresión del sensorio.

Antiácidos.Sonda

Nasogástrica.

> 60 años. EPOC.Enfermedades Neurológicas.

Traumatismos y Cirugías.

Neumonía Hospitalaria. Factores de Riesgo

Prevenibles

*Luna C, et al. Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en

común por diferentes especialistas.

No Prevenibles

Cabecera no elevada.

Cambios del circuito de respiración.

Relajantes musculares y

Sedación.Reintubación.

VM > 24 horas.Enfermedad

cardiaca.Quemaduras.

IET de emergencia.

Neumonía Hospitalaria. PatogeniaEl desarrollo de la neumonía

requiere que el patógeno llegue al alveolo y que las defensas del huésped sean

suprimidas.*

*Mercado R. “Neumonía nosocomial”

Neumonía Hospitalaria. PatogeniaLa introducción de bacterias dentro del tracto respiratorio

inferior usualmente es el resultado de la aspiración del

organismo del tracto respiratorio superior.*

*Mercado R. “Neumonía nosocomial”

Dx Clínico de Neumonia Nosocomial

Fiebre > 37.8 ˚C o hipotermia > 36˚C FR > 25 por minuto Taquicardia Expectoración purulenta de inicio reciente, o

cambios en las características del esputo Inicio o empeoramiento de la tos, o de los

datos de dificultad respiratoria Estertores Mialgias Diaforesis en ausencia de infección de tracto

superior

Dx por Laboratorio Leucopenia (menos de 4,000/mm3) o

leucocitosis (más de 12,000/mm3) y al menos 2 de los siguientes hallazgos:

• Empeoramiento del intercambio de gases sanguíneos• Gram: diplococos Gram + indica

infección por S. pneumoniae • PCR para influenza

TRATAMIENTO

Tratamiento ambulatorio Tratamiento empírico debe cubrir S.

pneumoniae (> 50% de aislamientos) Tratamiento ambulatorio: amoxicilina, 500 mg

c/8 h x 7-10 días Sin sospecha de resistencia antimicrobiana:

macrólido Presencia de enfermedad cardiaca, hepática,

pulmonar, renal, diabetes mellitus, alcoholismo, malignidad, asplenia, inmunosupresión, antimicrobianos en 3 meses previos: fluoroquinolona , betalactámico + macrólido

Tratamiento intrahospitalario (baja gravedad)

β-lactámicos + macrólidos mejor que fluoroquinolona sola

Alternativa en caso de intolerancia o necesidad de vía IV: levofloxacina o (cefalosporina + claritromicina)

Tratamiento intrehospitalario (alta gravedad) Tratamiento debe cubrir S. pneumoniae y

Legionella Fluoroquinolona sola, o β-lactámico + macrólido, o β-lactámico + fluroquinolona

• S. aureusmeticilinorresistente: agregar vancomicina o linezolid

Tratamiento para Pseudomonasaeruginosa β-lactámicoantipseudomona + (ciprofloxacina o

levofloxacina), o β-lactámicoantipseudomona + aminoglucósido +

azitromicina, o β-lactámicoantipseudomona + aminoglucósido +

fluoroquinolona