Síndrome anorexia-caquexia.

Juan A. VirizuelaH. Virgen MacarenaSevilla

III Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos

Valencia 24, 25 y 26 de Noviembre del 2005

Importancia de la nutrición en el paciente oncológico

• Afecta a ¾ partes de los pacientes.• > 50% disminución del apetito.• > 60% disminución de ingesta.• La desnutrición aumenta la morbi-mortalidad.• Hasta un 20% de los pacientes pueden morir

por efecto directo de la desnutrición.• La malnutrición puede ser reversible con

tratamiento médico, dietético o soporte nutricional.

1º Encuentro Nacional de Nutrición y Cáncer 28-29/XI/02

Síndrome de anorexia-caquexia

• AnorexiaEs una saciedad precoz con pérdida de peso.

• CaquexiaAquellos defectos nutricionales que el tumor provoca en el huésped, distintos de la mera interferencia mecánica sobre las diferentes estructuras del aparato digestivo.

Síndrome de anorexia-caquexia

• AnorexiaEs una saciedad precoz con pérdida de peso.

• CaquexiaAquellos defectos nutricionales que el tumor provoca en el huésped, distintos de la mera interferencia mecánica sobre las diferentes estructuras del aparato digestivo.

Síndrome que se caracteriza por una importante pérdida de peso, principalmente a expensas de la masa muscular y de tejido adiposo, así como anorexia, astenia, anemia, nauseas crónicas e inmunodepresión.

Síndrome anorexia-caquexiaAspectos generales

1) Independiente del estadio tumoral.- Presente tanto en fases iniciales (20-40%)como finales (60-80%)

2) Dependiente del tipo de tumor:- Mínima en hematológicos- 40% en mama y sarcoma- 60% en pulmón, colon y próstata- 90% en gástrico y páncreas.

3) Importante problema para pacientes/familia.

Patrones de Caquexia y Desnutrición

Variable Caquexia DesnutriciónPeso - / ↓ ↓

Masa celular corporal ↓ ↓ ↓ ↓

Grasa corporal ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Ingesta calórica ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Gasto total de energía ↓ ↓ ↓

Gasto de energía en reposo ↓ ↓ ↓ ↓

Síntesis proteica ↑ / ↓ ↓ ↓ ↓

Degradación proteica ↑↑↑ ↓ ↓ ↓

Insulina en suero ↑↑↑ ↓ ↓ ↓

Cortisol en suero ↑↑ -

Aumento;Descenso; Sin cambiosKotler DP . Ann Intern Med. 2000.13

Importancia del S. anorexia-caquexia

• Correlación entre caquexia y superv. global• Pronóstico desfavorable• Menor respuesta al tratamiento• Disminución de la calidad de vida

FISIOPATOLOGÍA DE LA CAQUEXIA TUMORAL

Pérdida de peso

CÁNCER

Citoquinas, hormonas y

neuropéptidosClínica producida por el tumor

Tratamientosantineoplásicos

ANOREXIA

Ingesta

Productostumorales

Alteracionesmetabólicas

CAQUEXIA

FISIOPATOLOGÍA DE LA CAQUEXIA TUMORAL

Pérdida de peso

CÁNCER

Citoquinas, hormonas y

neuropéptidosClínica producida por el tumor

Tratamientosantineoplásicos

ANOREXIA

Ingesta

Productostumorales

Alteracionesmetabólicas

CAQUEXIA

Clínica producida por el tumorCausas que producen disminución de la ingesta

• Debido al tratamientoCirugíaQuimioterapiaRadioterapiaInmunoterapia.

• Debido al tumor :Náuseas/vómitosAlteración del gusto (disgeusia)DisfagiaDolorCompresión extrínseca de vísceras huecasDepresión

Factores circulantes de origen tumoral que influyen en la anorexia

- Citoquinas: TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN …

- Hormonas circulantes:Ghrelina, Leptina, Insulina y Glucagon…

- Neuropeptidos: Neuropeptido Y, Melanocortin, Corticotropina…

CitoquinasTNF alfa

• Citocina de 17KD . Aumenta en pac. con cáncer y caquexia.

• Producido por linfocitos activados como respuesta al tumor y por el tumor.

• Actúa entre otras localizaciones en el área lateral hipotalámica (LHA), que produce afagia.

• Admon. esporádica de TNF produce anorexia, perdida de peso…. pero no caquexia.

• Posible papel en la iniciación de la caquexia, pero no en su establecimiento.

• Ac anti TNF pueden prevenir la perdida de peso y de proteínas (modelo animal)

Argiles JM:”Catabolic mediators as targets for cancer caquexia” Drug Dusc today. 2003. 8

Hormonas circulantes Ghrelina

• Péptido de 28 AA producido por intestino.• Papel en control de la alimentación y gasto energético• Su administración, aumenta el apetito (mod. animal).• Capacidad revertir revertir efectos anoréxicos (leptina)• Relacionada con la actividad mediada por hipotálamo.• No efecto anoréxico y posible papel en control caquexia.

Inui A Ghrelin, appetite and gastric motility the emerging role of the stomach as anendocrine organ . FASEB J 2004 18:439-456

NeuropéptidosNeuropeptido Y (NPY)

• Peptido de 36 AA, estimula el apetito y disminuye el gasto energético

• Es uno de los mas potentes neuropeptidos“orexígenos” (estimula la ingesta).

• Actúa en el hipotalamo estimulando el centro del apetito.

• Puede revertir la anorexia inducida por IL-1b

Makarenko I” Decresed NPY innervation of the hipotalamic nuclei in rats with cancer anorexia” Brain Res 2003 961

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3

4

5

66

Acidoaraquidónico

FISIOPATOLOGÍA DE LA CAQUEXIA TUMORAL

Pérdida de peso

CÁNCER

Citoquinas, hormonas y

neuropéptidosClínica producida por el tumor

Tratamientosantineoplásicos

ANOREXIA

Ingesta

Productostumorales

Alteracionesmetabólicas

CAQUEXIA

Productos tumorales

• Factor inductor de proteolisis (PIF)• Toxohormona L• Factor inductor de anemia (AIS)• Factor movilizador de lípidos (LMF)• …….

Moléculas mediadoras de origen tumoral Factor inductor de la proteolísis (PIF)

• Proteína de 24kd, con actividad proteolítica ligada a la parte carboxilo de la molécula.

• Detectada en enfermos neoplásicos y caquécticos.• Induce a través del mediador 15 HETE una activación

del proteosoma, mediada por el SUP, con liberación de citoquinas.

• Implicado en el aumento de la degradación proteíca y en la disminución de la síntesis proteíca.

• Puede inhibirse por la EPA (Ac. eicosapentaenoico)

15-HETE : 15-eicosatetraenoico

SUP: Sistema ubiquitina-proteosoma

Alteraciones metabólicas

Aumenta: gluconeogénesis, resistencia a la insulina,consumo de glucosa en la vía anaeróbica

Disminuye: la tolerancia a la glucosa

Aumenta: movilización de lípidosDisminuye: depósitos de grasa

Aumenta: catabolismo proteicoDisminuye: síntesis proteica muscular y la masa muscular

Descompensación entre la ingesta calorica y el gastoenergético que conduce a una pérdida de peso

Hidratos de Carbono

Lípidos

Proteínas

Balance energético

Alteraciones metabólicas II

• La pérdida de masa muscular está producida por:

1) Aumento del catabolismo muscular : Sistema ubiquitina-proteosoma (SUP)Sistema citosólico dependiente del calcio

2) Disminución de los fenómenos de reparación tisular

Sistema ubiquitina-proteosoma (SUP)

• Es responsable del 80-85% del catabolismo proteico muscular

• Tiene un importante papel en la degradación de las proteínas musculares producida en la caquexia por cáncer.

• Existe un aumento de expresión de ubiquitina en el músculo de los pacientes con cáncer

• El SUP tiene dos funciones:1) El reconocimiento del sustrato, dependiente de la ubiquitina (función de conjugación)2) La degradación del sustrato, dependiente del proteosoma (función de proteolísis)

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Acidoaraquidónico

Sistema citosólico dependiente del calcio

• Relacionado con el daño tisular, necrosis y autolísis

• Intervienen 2 enzimas la calpaina m y la calpaina µ

• Vía indispensable para la liberación de las proteínas miofibrilares ( actina y miosina), al ser el proteosoma incapaz de degradarlas.

Conclusiones

• La patogénesis completa de este síndrome multifactorial está aún pendiente de conocerse .

• Un mejor conocimiento de los mediadores de la anorexia así como del proteosoma (SUP) están logrando un planteamiento mas profundo y por consiguiente un tratamiento mas específico de este síndrome.

• Se espera un desarrollo de nuevas terapias mas específicas en los próximos años.

• Posible papel de la farmacogenómica en el campo de la caquexia tumoral.