La herida en el paciente paliativo Algunas aportaciones a ... · La herida en el paciente paliativo...

Revista Científica

Nº 66, Año XIV 2er Cuatrimestre de 2007 Colegio de Enfermería de Sevilla

La herida en el paciente paliativo

Algunas aportaciones a la lucha contra la viruela

Predisposición de enfermería hospitalaria en la actuación sobre obesidad

Barotraumatismos en el buceo deportivo

(1.803.036 €)(1.803.036 €)

EditorialENFERMERÍA Y COMUNICACIÓN

LaEnfermería forma partede las profesiones sani-tarias y se dedica a la

atención y cuidados de las perso-nas que han perdido o pueden per-der su salud y especializada entodos los ámbitos de la dispensa-ción de cuidados y en dar respues-tas a las necesidades de saludplanteadas por las personas deforma integral.

Abarcamos al ser humano desde elnacimiento hasta el final de su viday para ello utilizamos nuestrosconocimientos y experiencias mol-deadas a través de nuestros valo-res, recursos y motivaciones,teniendo en cuenta las necesida-des humanas y haciendo uso tantode teorías como de métodos pro-pios de nuestra profesión.

Pero también somos un grupo ocomunidad laboral con una estruc-tura ocupacional determinada,unos espacios, tiempos, relacio-nes, etc. que configuran nuestroscomportamientos, significados yhábitos de interacción como con-secuencia de estar inmersos enestas relaciones laborales.

Edad, género y formación determi-nan una gran diversidad y hetero-geneidad a la profesión, y a vecesse convierte en el epicentro de eseabanico tan amplio de respuestasprofesionales y diferentes nivelesde comunicación.

Las acciones y comunicaciones delos/as enfermeros/as hasta hacemuy poco y en líneas generales secaracterizaban generalmente poruna acentuada tendencia a la per-sonalización, necesitamos hablarcon las personas directamente no

nos gustaba hablar con las institu-ciones, con lo impersonal, posible-mente derivado de nuestro trabajodiario basado en la comunicacióncara a cara con las personasenfermas y/o sanas.

Dos acontecimientos van a deter-minar un cambio sustancial enesta perspectiva, por un ladoactualmente estamos inmersos enpleno proceso de reordenaciónuniversitaria del llamado espacioeuropeo de educación superior,con perspectivas de una nuevaestructuración académica que nosva a posibilitar un avance tantoprofesional como científico y quecolaborará a la erradicación de laposible defectuosa formación enmateria de investigación ycreación de informes científicos,que permitirá cambiar el porcenta-je de comunicación expresiva poruna progresiva y constante incor-poración de la instrumental.

Y la resolución del propio sistemanacional de salud en un intento dedesarrollar las profesiones sanita-rias y aumentar entre otras sucapacidad de investigación, con lainiciativa de la carrera profesionalque facilita la superación quesuponía el obstáculo tradicional aldesarrollo de la investigación y sudifusión, como era la falta deincentivo profesional y económico.

Todo ello contribuirá a la necesi-dad de seguir progresando en eldesarrollo del cuerpo de conoci-mientos propios de la Enfermería,sobre todo en forma de términos yenunciados interrelacionadosentre sí y formando lo que se llamateorías y métodos enfermeros que

nos capaciten cada vez más enuna mejor prestación de nuestroquehacer profesional.

Estos cambios que van a procuraruna transformación de la comuni-cación, haciéndola más imperso-nal pero convirtiéndola en el ejefundamental de la transmisión deexperiencias, conocimientos yavances científicos, la investiga-ción y su informe final no será unmero adorno dialéctico, servirápara generar nueva información deinterés para la enfermería.

Se verá aumentada la necesidadde comunicar en forma de publica-ciones para una mayor definición ydesarrollo de la disciplina enfer-mera que la dote de más eficaciaen la resolución de problemas desalud que son competencia y res-ponsabilidad de la Enfermería.

Afortunadamente la mayoría de lostrabajos de investigación encuen-tran en las revistas o publicacionesde ciencias de la salud un medioadecuado para su difusión y brindaa los profesionales interesados laoportunidad de difundir conoci-mientos y/o resultados de susinvestigaciones en problemas desalud y de los cuales deberíanderivarse actuaciones específicas.

Posiblemente con estas medidascomienza a despejarse el desarro-llo de la disciplina y profesiónenfermera y aumente la valoracióny reconocimiento de toda la comu-nidad y sobre todo la científica.

José Román OliverLicenciado en Antropología

Matrono de Atención PrimariaDistrito Sanitario de Sevilla

EDITAIlte. Colegio Oficial de Enfermería deSevilla

DIRECTORJosé María Rueda Segura

SUBDIRECTORFrancisco Baena Martín

DIRECCIÓN TÉCNICAJosé Román Oliver

CONSEJO DE REDACCIÓNComisión Ejecutiva

TIRADA9.000 ejemplares

ISSN1.576-3056

DEPÓSITO LEGALSE-470-1987

SOPORTE VÁLIDOPublicación autorizada por el Ministeriode Sanidad y Consumo con referenciaS.V. 88032 R.

REDACCIÓNAvda. Ramón y Cajal, 20Telf.: 954 93 38 00/Fax: 954 93 38 03Página Web:www.enfermundi.com/sevillaCorreo Electrónico:[email protected]

MAQUETACIÓN, FOTOMECÁNICA EIMPRESIÓNTecnographic, S.L.Telf. 95 435 00 03/Fax 95 443 46 24

nº 66

Nº 66

La revista HYGIA no se hace responsable necesariamentedel contenido de los artículos publicados, correspondiendodicha responsabilidad a los autores de los mismos.

Algunas aportaciones a la lucha contra la viruela

La herida en el paciente paliativo

La consulta de clasificación de urgencias (RAC)

Predisposición de enfermería hospitalaria en la actuación sobre obesidad

Anestesia en la nefrectomía en laparoscopia en el cerdo

Barotraumatismos en el buceo deportivo

Determinaciones analíticas como causa iatrogénica de la anemia

Sumario35

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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de estapublicación puede ser reproducida parcial o total por medioalguno electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,grabaciones, tratamiento informático o cualquier otro, sinpermiso por escrito de la editorial.

Editorial

Título:Puesta de sol en la marisma

Autor: Herminio Martínez Muñiz

Nº Colegiado: 2.819

Mal perforante plantar

La revista Hygia de Enfermería estáincluida en la base de datos “CUIDEN”

nº 66

INTRODUCCIÓN:Los cuidados paliativos son un modo deabordar la enfermedad avanzada e incu-rable pretendiendo mejorar la calidad devida tanto de los pacientes que afrontanuna enfermedad como de sus familias,mediante la prevención y el alivio delsufrimiento a través de un diagnósticoprecoz, una evaluación adecuada y eloportuno tratamiento del dolor y deotros problemas tanto físicos como psi-cosociales y espirituales.

Según la OMS, la calidad de vida es “lapercepción que un individuo tiene de unlugar en la existencia, en el contexto

cultural y del sistema de valores en losque vive y en relación con sus objetivos,sus expectativas, sus normas y sus

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La herida en el paciente paliativo.Abordaje multidisciplinar

■■ Francisco Javier Tejada Domínguez1

■■ María Rosario Ruiz Domínguez2

■■ Vicente Fernández Rodríguez3

1Enfermero de la unidad de cuidados paliativos. Hospital Duques del Infantado. HHUU Virgen del Rocío.Sevilla2Enfermera de la unidad de Medicina interna del HUV Valme. Sevilla3Enfermero de enlace hospital Virgen Del Rocío y Duques Del Infantado. Sevilla

Médico - Quirúrgica

PALABRAS CLAVE:Cuidados paliativos, Persona,Dolor, Ecog, Calidad de vida.

Figura 1. Herida Tumoral en Sacro

RESUMEN

Este artículo lo que pretende es ofrecer una ayuda útil al profesionalque quiera mejorar su formación en el manejo de las heridas que unenfermo paliativo puede presentar así como otras connotaciones quede ellas se deriva, sin perder de vista el deterioro que a lo largo de laenfermedad va sufriendo la persona, factor por el cual, nuestro trata-miento enfermero seguirá una directriz u otra. Por ello hemos revisadomanuales y tratados de uso habitual, publicaciones y determinadosartículos científicos actualizados en el campo de los cuidados palia-tivos.

Imagen hospital Duques del Infantado de Sevilla

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inquietudes. Es un concepto subjetivopropio de cada individuo que estáinfluido por el entorno en el que vivecomo la sociedad, la cultura y la escalade valores.

Las heridas (tanto tumorales como porpresión) (figura 1), son una de las com-plicaciones que estos enfermospadecen y que afectan de manera signi-ficativa a esa calidad de vida a la quenos referimos ocasionando unas vecesdolor y otras, una serie de molestias quemás adelante veremos, que en determi-nados momentos, requieren de inter-venciones correctas y oportunas porparte del equipo multidisciplinar.

Según el deterioro del enfermo y su pro-nóstico de vida, en ocasiones podremoscurar úlceras muy pequeñas, pero otrasveces, sólo tendremos tiempo para lim-piar aquellas más profundas y de grantamaño antes de que la persona fallezcadirigiendo entonces nuestra atención aproporcionar el mayor confort y bie-nestar.

Muchas personas sufren innecesaria-mente al final de la vida, por errores deomisión (cuando no se les provee laatención reconocida como efectiva) ypor errores de selección (cuando se lesprovee la atención que se sabe que esinefectiva). Numerosos estudios repeti-damente indican que una significativaproporción de pacientes con enfer-medad incurable avanzada experimentadolor severo, a pesar de la disponibi-lidad de opciones farmacológicas y nofarmacológicas efectivas para controlarel dolor. Los demás síntomas asociadosa estas enfermedades han sido menosestudiado, pero la información dispo-nible indican que también reciben untratamiento inadecuado. En esta situa-ción de subtratamiento se realizanintervenciones poco efectivas, y a vecesagresivas que pueden prolongar y restardignidad al período de la muerte. Enalgunos casos la atención es aceptadacon conocimiento, en otras es provistacontra los deseos del paciente, pero enla mayoría es probablemente provista yaceptada con poco conocimiento o con-sideración de sus beneficios y riesgos.Esto ocurre en la mayoría de los paísesen vía de desarrollo, y también enalgunos de los países desarrollados.

Esta situación demanda un modelo deatención diferente, aplicable a todas lasdisciplinas sanitarias, que considera lapreservación de la vida, el alivio delsufrimiento, el respeto por las preferen-cias y valores personales, así como lahonestidad en la comunicación.

El trabajo que a continuación presen-tamos define un modelo de tratamientoa las lesiones que un paciente conenfermedad incurable presenta.

La úlcera tumoral es un tipo de lesióncutánea producida por la infiltración delas células tumorales en las estructurasde la piel.

Está presente en el 5-10 % de lostumores metastásico. Los tumorescomúnmente asociados a este tipo demanifestación corresponden a la mama(el más frecuente), cabeza y cuello,riñón, pulmón, ovario, colon, pene,vejiga, etc. (figura 2).

Se pueden producir bien como resultadode:

1. Un tumor primario avanzado. (p. Ej.Melanoma maligno).

2. Proliferación de un tumor primarioprofundo que infiltra en su progresiónlocal la piel (p. Ej. cáncer de mama).

3. Por diseminación hematógena o linfá-tica.

4. Asentamiento de células tumorales enla piel a través de manipulacionesquirúrgicas o en la realización de pro-cedimientos invasivos.

Aunque varían según el tipo de tumor yel paciente, las primeras manifesta-ciones corresponden a nódulos cutá-neos pequeños y duros. Pueden serrosados, violáceos-azulados, o marroná-ceos -negruzcos. En su desarrollopueden provocar edema local, pobreperfusión tisular y cutánea y posterior-mente necrosis (figura 3). Asimismo,pueden favorecer el desarrollo de fís-tulas según la localización que pre-senten (principalmente en región abdo-minal y perineal.

Los síntomas más frecuentemente aso-ciados a las úlceras tumorales corres-ponden al dolor, mal olor, abundanteexudado y hemorragia local. El estrésemocional está considerado por los pro-pios pacientes como el principal pro-blema después del dolor en este tipo delesiones. Además, van a producir afecta-ción en las actividades de la vida diariainterfiriendo en el comer, beber, relacio-narse con los demás, etc…

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■■ La herida en el paciente paliativo. Abordaje multidisciplinar

Figura 2. Herida tumoral en cuello

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OBJETIVO GENERAL:Cuidar a una persona que presenta,siente y padece una lesión (herida) aho-rrándole en la medida de lo posible cual-quier tipo de sufrimiento, proporcionán-dole el máximo grado de bienestar yconfort, atendiendo al deterioro progre-sivo y/o estado general que va pade-ciendo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Prevenir, aliviar, eliminar el dolor.

2. Disminuir, evitar el mal olor.

3. Prevenir, controlar el sangrado.

4. Control de la infección.

5. Facilitar absorción y / o drenaje

exudado.

6. Mantener, frenar, controlar el

ritmo del tejido necrótico.

7. Disminuir impacto emocional.

CARACTERÍSTICAS DE ESTAS LESIONES:

■■■■ Dolorosas.

■■■■ Aumentan progresivamente detamaño.

■■■■ Destruyen tejido circundante.

■■■■ Exudado abundante y maloliente.

■■■■ Tendencia al sangrado.

■■■■ Importante riesgo de infección.

■■■■ Traumatizan al paciente y familia.

■■■■ Impactantes, desagradables y defor-mantes.

VALORACIÓN. INSTRUMENTOS DEMEDICIÓN:

El objetivo dentro de nuestra planifica-ción variará dependiendo del deterioroque va sufriendo la persona dentro delproceso enfermedad durante el trans-curso del tiempo.

Por y para ello, el trabajo del equipo inter-disciplinar (médicos, enfermeros y auxi-liares) será de vital importancia y toda

intervención irá siempre enfocada en lamedida de lo posible a la rapidez o len-titud con la que se van sucediendo todoslos síntomas y complicaciones que poco apoco van deteriorando a la persona.

Atendiendo a dicho deterioro encon-tramos diferentes objetivos:

• Mes a mes: Curación herida (siempreque no sea tumoral, pues habría queacudir a otras técnicas de reducción ycierre completo del tumor como laradioterapia.

• Semana a semana: Mantener, curar,aliviar el dolor y reducir el nº de curasinnecesarias.

• Día a día: Confort.

Una forma práctica de medir la calidad devida de un paciente oncológico, cuyasexpectativas de vida cambian en el trans-curso de meses, semanas e incluso díases la escala ECOG (Eastern CooperativeOncologic Group) validada por la OMS.

Trata de objetivar el resultado del trata-miento oncológico teniendo en cuenta lacalidad de vida.

ECOG 0: Asintomático. Capaz de realizarun trabajo y actividades normales de lavida.

ECOG 1: Síntomas que no impiden rea-lizar su trabajo. En cama, solo las horasde sueño.

ECOG 2: No puede desempeñar su tra-bajo. En cama varias horas además dela noche aunque no superan el 50% deldía. Precisa ayuda para alguna acti-vidad.

ECOG 3: Encamado más de la mitad deldía debido a síntomas. Necesita ayudapara la mayoría de las actividades de lavida diaria.

ECOG 4: Encamado el 100% del día.Necesita ayuda para todas las activi-dades de la vida. (Higiene corporal,baño, alimentación…)

ECOG 5: Moribundo o morirá en horas

CONTROL DE LA SINTOMATOLOGÍALESIONAL

1. DOLOR:

La mayoría de las veces es ocasionadopor el propio tumor, otras la propia téc-nica de cura y otras las propias manipu-laciones que se realizan de ella.

Por el propio tumor:

• Tratar de forma sistémica y / o localcon analgésicos siguiendo los princi-pios generales para el tratamiento deldolor.

• Valoración del mismo antes, durante ydespués de la cura.

• Administrar los analgésicos a la horaadecuada para evitar picos y valles dela analgesia.

• Los analgésicos locales usados conmayor frecuencia son la Lidocaína gely crema al 2%, pomada de Lidocaína al5 % y la bencidamida (ésta exclusiva-mente en ulceraciones mucosa oral.

Por la técnica de cura. Manipulaciones:

• Informar al paciente acerca de la téc-

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La herida en el paciente paliativo. Abordaje multidisciplinar ■■

Figura 3. Upp calcánea

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nica y pedir su colaboración si pro-cede.

• Evitar estímulos innecesarios (golpes,pinchazos, cortes, tirones).

• Manipular lecho lesional con suavidad(incluida piel perilesional).

• Interrumpir maniobras si el pacientemanifiesta dolor.

• Aplicar analgésicos tópicos.

• Evitar agentes irritantes.

• Si desbridamiento, optar por técnicasenzimáticas y / o autolíticas.

• Reducir en lo posible el nº de curas enel tiempo (ej. apósitos hidroregula-dores)

• Elegir apósito adecuado :

• Fácil de retirar.

• Moldeable.

• Capacidad de absorción ade-cuada.

• No adherencias a la herida.

• Hipoalérgico.

2. OLOR:

El mal olor de la herida puede estar pro-vocado por la presencia de detritus obien por la presencia de bacterias anae-robias. Las medidas más usuales son:

• Establecer cambio de apósito segúnnecesidades.

• Apósitos de carbón activado.

• Gel crema o pomada de Metroni-dazol al 1%.

• Uso de antibióticos tópicos segúnprescripción.

• Limpieza e irrigación con agua oxi-genada.

• Control ambiental (perfumes,sprays ventilación).

3. SANGRADO:

• Evitar curas y desbridamientosinnecesarios.

• Si desbridamiento, optar por losenzimáticos y / o autolíticos antesque los cortantes.

• Apósitos de Alginato cálcico, mallashemostáticas, toquecillos con bas-

tones de nitrato de plata en puntossangrantes.

• Medidas compresivo-locales si esposible.

• Uso de sustancias y fármacoslocales (agua oxigenada, adrenalina,ácido tranexámico o aminocaproico,etc…) además del tratamiento ade-cuado por vía sistémica.

• Las medidas físicas van desde lacompresión o la aplicación de fríohasta la radioterapia hemostática.

4. EXUDADO:

• Leve o moderado:

* Apósito de gasa convencional.

* Apósito hidropolimérico.

• Abundante:

* Apósito de Alginato cálcico.

* Apósito o tiras de hidrofibra

* Apósito secundario hidropolimérico.

* Sistemas de drenaje (bolsas osto-mías por ejemplo).

* Sustitución siempre que sea nece-sario.

5. INFECCIÓN:

Ante la evidencia de signos y teniendoen cuenta nivel de exudado la mismaserá tratada de la siguiente manera:

• Exudado abundante:

* Malla carbón activado y plata.

* Apósito hidropolimérico.

• Exudado leve:

* Cremas antibióticas como porejemplo sulfadiazina argéntica,ácido fusídico, etc…

* Povidona yodada.

* Oclusión.

• Si presencia de gusanos:

* Gasas empapadas en éter. (En doso tres curas suelen desaparecer)

• Si no mejoría, realizar cultivos aspi-ración percutánea con aguja obiopsia tisular mediante frotis.

6. NECROSIS: El objetivo más funda-mental irá dirigido a evitar toda molestiaposible, dejando de lado cualquier formaagresiva que conlleve a sufrimiento porparte de la persona. Será evaluada enfunción del exudado (figura 4).

• Si el nivel exudativo es abundanteoptaremos por apósitos de alginatocálcico, hidropolimérico o hidrofibra.

• Ante exudados moderados, apósitoshidropoliméricos.

• Ante exudados leves o nulos y enpacientes con poca esperanza devida, Polvidona yodada, protección, ya veces momificación de la herida yzonas cárdenas con Polvidona yalcohol al 70%.

7. IMPACTO EMOCIONAL:

• Cubrir la lesión con vendajes apro-piados.

• Evitar aparatosidades en los ven-dajes y apósitos.

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■■ La herida en el paciente paliativo. Abordaje multidisciplinar

Figura 4. Upp sacra

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• Cuidar los aspectos psicológicos ysociales si las lesiones son desfigu-rantes y están en zonas visibles.

• Tener prudencia en los comentarios.

• Mantener conducta de aceptacióndel enfermo animando a la familia acontinuar con demostraciones decariño hacia el paciente.

CONCLUSIONES:El cuidado del enfermo paliativo debeabordarse desde una perspectiva inte-gral, atendiendo no solo los aspectosfísicos de la herida (localización,tamaño, profundidad, tejido presente…)sino también teniendo presente lainfluencia psicológica que la mismaconlleva en el paciente, su efecto en lafamilia y su repercusión social.

El equipo de enfermería puede y debeser un buen referente dentro del equipomultidisciplinar valorando, identificando,planificando y evaluando de forma con-

tinua e individualizada, una a una, cadapersona y unidad familiar todos los cui-dados enfocados y orientados a crear elmayor grado de bienestar y confort. Ellosupone el inicio para lograr una atencióncon calidad. Dicho proceso de evalua-ción es el instrumento básico paramejorar la eficacia de los procedi-mientos empleados en el cuidado deestas lesiones.

Capacitar a los distintos miembros delequipo asistencial que lo atienden (aten-ción especializada y primaria) no solo enel cuidado y curación de estas lesionessino también en la adquisición de habi-lidades sociales y de comunicación conlos pacientes y familiares supone tam-bién una herramienta primordial para untratamiento completo. Es necesarioestablecer un programa de calidad conel objetivo de mejorar la atención pres-tada a los pacientes, facilitar el trabajoen equipo y permitir objetivar la prácticaasistencial.

Sin olvidar que dado el alto riesgo queestos pacientes presentan de padecer

lesiones por presión (debilidad generali-zada, déficit nutricional, encamamientosprolongados y determinados fármacosetc), adoptar medidas de prevención(previa valoración del riesgo) suponeuna herramienta de extrema impor-tancia que no debemos dar de lado ennuestra labor cuidadora. El resultado lomedimos con las diferentes escalas quehoy existen citando solo alguna de ellascomo son ECOG, EMINA, BARTHEL,PFEIFFER, DOWTON, etc.

Por ello, debemos comenzar priorizandonecesidades y formulando objetivosrazonables y realistas desde una posi-ción activa y de evaluación constante apesar de que persista la idea de nopoder “curar” para así lograr nuestroobjetivo más fundamental: “Morir sinsufrimiento”, o lo que es lo mismo, des-tacando el derecho de la persona ter-minal a una muerte digna y ausente deencarnizamiento terapéutico en lasmejores condiciones posibles para ali-viar su sufrimiento.

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La herida en el paciente paliativo. Abordaje multidisciplinar ■■

BIBLIOGRAFÍA:

1. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. M.González Barón, A. Ordóñez,J. Felini, P. Zamora, E. Espinosa. Editorial Panamericana. 2001.

2. Guía rápida de manejo avanzado de síntomas en el paciente terminal. Eulalia López Imedio. 2007 Editorial médicaPanamericana.

3. Manual SEOM de cuidados continuos. Carlos Camps Herrero, Joan Carrulla Torrent y otros. Editorial Dispublic S.L.2004.

4. Documentos de Apoyo. Cuidados paliativos domiciliarios. Atención integral al paciente y su familia. Consejería deSalud. Junta de Andalucía, 2003.

5. Atención al paciente oncológico avanzado. www.senfic.es

6. Control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. J. Porta, X. Gómez Batiste, A. Tuca Editorial Arán.Edición 2004.

7. Enfermería en cuidados paliativos. www.um.es

8. Boletín de enfermería de atención primaria. El enfermo terminal. www.sescam.fccm.es

9. www.saludmultimedia.net/guets/gnaupp-files/.

10. www.cuidadospaliativos.org/guías-enfermeria/manualparaenfermeria.pdf

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RESUMENLa viruela es una enfermedad infecciosa grave, contagiosa y epidémica, que seencuentra completamente erradicada desde 1977, pero que en tiempos fue unaplaga terrible, por su mortalidad y por las huellas que dejaba en el rostro a lossupervivientes. Antes de la vacunación, para luchar contra la viruela se usó elprocedimiento conocido como “inoculación” que, con ciertos riesgos, resultabaeficaz. Dicho procedimiento llega a Europa Occidental al principio del siglo XVIII.Muchos científicos analizan el procedimiento y hacen sus investigaciones yaportaciones. Entre ellos, el suizo Daniel Bernoulli y el inglés Edward Jennerque, al final del siglo XVIII, acaba descubriendo la vacuna.

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Salud Pública

Algunas aportaciones a la lucha contra laviruela durante la segunda mitad del

siglo XVIII:Daniel Bernoulli y Edwuard Jenner

■■ Ana Díaz Reina*■■ Pilar Oriol Salvador**

*Diplomada Universitaria en Enfermería. Licenciada en Geografía e Historia. Hospital Universitario Virgen del Rocío.Sevilla.**Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

1. INTRODUCCIÓNLa viruela (en francés, petite vérole, eninglés, smallpox) es una enfermedadinfecciosa de origen viral, muy conta-giosa, debida a un pox-virus1 y que hasido totalmente erradicada a partir de1977 (fecha del último caso conocido,que apareció en Somalia). Pero, laviruela fue una plaga terrible y temida.Los cálculos situaban su mortalidad enun enfermo de cada ocho o inclusomayor, según el momento del análisis.La enfermedad siempre quedó fuera del

alcance de un tratamiento eficaz, siendoel único remedio contra ella el de lavacunación.

Previo a la vacunación se usó una téc-nica conocida como “inoculación” o“variolización”, con mayor riesgo que lavacunación, y que tuvo su auge enEuropa durante el siglo XVIII, dandolugar a una importante serie de investi-gaciones y discusiones por parte demédicos, matemáticos, estadísticos y,en general, pensadores, a lo largo dedicho siglo, hasta la aparición de lavacuna. La nómina de investigadores

sobre el asunto es amplísima para eseperiodo. Así, además de otros que cita-remos más adelante, podemos destacarlas investigaciones de Jean le Rond D’A-lembert (1717-1783), Charles Marie deLa Condamine (1701-1774), JohannHeinrich Lambert (1728-1777), JeanTrembley (1749-1811), EmmanuelÉtienne Duvillard (1755-1832) y JoshuaMilne (1776-1851). En este artículo noshemos limitado a analizar las aporta-ciones de dos autores con trabajos dediferente estilo y resultado: el matemá-tico y estadístico Daniel Bernoulli y elmédico Edward Jenner.

1 Pox-virus: grupo de agentes infecciosos que afectan tanto a los a los humanos como a los animales domésticos produciendo lesiones cutáneas vesiculares carac-terísticas, llamadas pústulas.

PALABRAS CLAVE:

✔ Tabla de vida✔ Inoculación✔ Vacunación✔ Viruela✔ Estado varioloso

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2. LA VIRUELA Y LAAPARICIÓN DE LAINOCULACIÓN ENOCCIDENTEAsociado a la viruela aparece el término“variola”, palabra derivada del latín“varius” que significa grano o pústula.El contagio de la enfermedad es directo,de humano a humano, ya que noexisten reservorios animales. Laentrada del virus se produce normal-mente a través de las vías respiratorias.Una primera replicación viral se hace através del epitelio de los bronquios, sinocasionar síntoma alguno. A continua-ción se propaga por el sistema retículo-endotelial apareciendo los primeros sín-tomas de la enfermedad. Habitual-mente, la primera lesión se sitúa en lazona de la faringe, lo que permite lavuelta del virus a la atmósfera. La pieldel enfermo es alcanzada por el virus anivel de los macrófagos. El periodo deincubación es de 10 a 14 días. Aparecenfiebres, escalofríos, dolor de cabeza,náuseas… Tras estos síntomas se pro-duce la erupción, caracterizada por laaparición de manchas rojas sobre la piel,que se convierten en vesículas, despuésen pústulas llenas de pus, dolorosas,densas y redondas, para acabar for-mando costras. Estas manifestacionesaparecen primero en la mucosa de laboca y faringe, luego en la cara y extre-midades, para pasar después al tronco,a las palmas de las manos y pies. En loscasos más terribles ocurren también enlos ojos. Las costras aparecen cerca deloctavo o noveno día de evolución y,cuando se desprenden, dejan una cica-triz en la piel. Por tanto, es una enfer-medad deformante que deja sus huellaspara toda la vida. Las marcas de viruelase observan en el 70% de los supervi-vientes siendo las lesiones en el rostrolas que prevalecen por la tendencia a lainfección de las glándulas sebáceas. Laenfermedad, si no mata al paciente, esinmunizante: cualquier infección por elmismo virus es imposible durante años.

Los primeros datos que se disponen dela enfermedad se sitúan en China, haceaproximadamente tres mil años. Se cree

que fue introducida en Europa a travésde las invasiones árabes, tras la epi-demia de La Meca del año 572. La plagase propagó por el mundo entero, cau-sando millones de muertos a lo largo dela historia y siendo especialmente viru-lenta entre las poblaciones amerindiastras la conquista del Nuevo Mundo.

Como primera práctica para erradicar elmal se usó la “inoculación”, que con-sistía en introducir un hilo de sedaimpregnado de pus tomada de una pús-tula de viruela de alguien que sufriese laenfermedad, en una ligera incisiónhecha en el brazo de la persona a ino-cular. El hilo era retirado al cabo de dosdías. Se preparaba al paciente con unadieta ligera y se le aislaba durante unasemana justo hasta que un breveacceso de fiebre junto con una erupciónlocal marcaba la aparición de la enfer-medad “artificial”. El procedimiento eraarriesgado, pues se estimaba que entreun 1% y un 2% de los inoculados aca-baban falleciendo por la propia enfer-medad, contraída en este caso de formavoluntaria.

La técnica era muy antigua en China yse fue difundiendo a lo largo de la rutade la seda hacia occidente. En 1701,Giacomo Pylarini realiza la primera ino-culación en Constantinopla. Llega a GranBretaña a través de Lady Mary WortlleyMontagu (1689-1762) (figura 1), esposadel embajador de este país en Turquía,

mujer de alta sociedad y de una fuerteformación intelectual, escritora e inde-pendiente, que aprende la técnica deldoctor Emmanuel Timoni (1670-1718).El doctor Timoni, médico de la emba-jada en Estambul, diplomado por laUniversidad de Padua, y miembro de laRoyal Society de Londres, publica en1713 en las Philosophical Transactionsde esta sociedad su tratado sobre lainoculación. Pero la concienciación dela sociedad británica sobre la inocula-ción se debe a Lady Mary WortlleyMontagu, quien inoculó a sus hijos yaprovechó su influencia y sus escritospara llegar a la misma Reina que hizo lopropio con los suyos.

En Londres se abrió en 1746 un hos-pital para variolosos donde los másdesvalidos podían hacerse inocular. Lamoda de inocular se propagó porFrancia a partir de 1755, después de

que M. Hosty, doctor de la facultad deParís, fuese instruido en Londres con elmétodo.

3. DANIEL BERNOULLI(1700-1782)Este autor, físico y matemático, queejerció cátedra de botánica, de ana-tomía, de filosofía natural y de matemá-ticas, era miembro de una familia suizaque dio al mundo ocho notables mate-máticos en tres generaciones. Hizoimportantes contribuciones a muchoscampos de la ciencia como la hidrodiná-mica, astronomía, cálculo infinitesimal,probabilidad y estadística. Fue pioneroen varios asuntos: en el uso de ecua-ciones diferenciales para deducir fór-mulas, en plantear problemas de test dehipótesis estadística, y en publicar laprimera tabla de la distribución normal.

El 30 de abril de 1760, D. Bernolli, leyóuna memoria en la Real Academia de lasCiencias de París titulada Essai d’unenouvelle analyse de la mortalité causéepar la petite vérole et des avantages del’inoculation pour la prévenir (la mismano fue publicada hasta 1766). Dicehaber compuesto su memoria sobre lamortalidad de la viruela a petición deMaupertuis (1698-1759, matemático,astrónomo y biólogo francés, con impor-tantes trabajos en genética), que le

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Algunas aportaciones a la lucha contra la viruela ■■

Figura 1. Lady Mary Wortley Montagu,by Charles Jervas.

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había confiado su proyecto de exponer“en una misma Tabla los dos estados dela humanidad, uno tal como es efectiva-mente, y otro tal como sería si sepudiese eximir de la viruela todo elgénero humano”. Así, en esta impor-tante memoria, D. Bernoulli (figura 2)presentó la primera doble tabla de vidadecreciente de la historia de la ciencia,además de proponer un modelo mate-mático de comportamiento de la viruelaen una población. Y el autor añade:“Tengo en mente que la comparación deestas dos condiciones explicaría la dife-rencia y el contraste entre ellas mejorque cualquier comentario más amplio;pero tengo en mente, también, la difi-cultad de la empresa y la naturalezadefectuosa de las Cuentas de Morta-lidad, que no proporciona la edad de losfallecidos de viruela, y eso se convirtióen un serio obstáculo para mi propó-sito.”

Así pues, la gran debilidad de este tra-bajo viene de la falta de datos empí-ricos. El único dato contrastado con elque D. Bernoulli contaba (según laslistas de Süssmich, 1741, entre otros) esel de la proporción de mortalidad deviruela sobre el total de muertes, consi-derando todas las edades: “Está consta-tado por una larga serie de observa-ciones que la viruela importa la treceavao catorceava parte de cada generación”.En cuanto a lo que se llamará más tardela letalidad de la enfermedad, este autorno tiene más que estimaciones muyfragmentarias: “Se sabe… que estaenfermedad se lleva alrededor de la

octava o la séptima parte de aquellos alos que le ataca, con tal que se tome laproporción sobre un gran número deepidemias; …”

D. Bernoulli toma como base de cálculola tabla de mortalidad establecida por elastrónomo inglés Halley (1693) (elinvestigador que dio nombre al famosocometa) que preparó con datos de laciudad de Breslaw, y que nuestro autorconoció a través del autor alemánSüssmilch. Esta tabla no indica elnúmero de niños recién nacidos. Supunto de partida es el número desupervivientes a la edad de un año, queconsidera igual a mil. Süssmilch (1741)supone que Halley había partido de unageneración de 1238 niños, númeromedio de nacimientos en Breslaw parael período considerado. D. Bernoulli nocree este supuesto admisible, porquelas tablas de Buffon, publicadas en1749, daban una mortalidad infantilmucho más elevada. Entonces, tomacomo punto de partida a la edad de ceroaños una cifra arbitraria de 1300 niños,intermedia entre las estimaciones deBuffon y de Süssmilch.

El problema planteado es encontrar unafórmula que permita obtener, a partir dela tabla de mortalidad en “el estadonatural y con viruela”, una tabla de mor-talidad del “estado sin viruela”.

Para llevar a cabo su propósito, el autorecha en falta dos conocimientos: “Veobien que la ejecución de una idea asídemanda dos conocimientos elemen-tales: ¿cuál es el riesgo anual a dife-rentes edades de ser sorprendido por laviruela para los que no la han tenido, ycuál es aquél de morir para aquellos queson atacados?”.

Se ve en la obligación de introducirsupuestos o hipótesis con los que poderconstruir sus cálculos. Asume que nadiepuede padecer viruela más de una vezen la vida, y supera la falta de conoci-mientos de la que se quejaba asu-miendo que la proporción anual de losque cogen viruela entre aquellos quenunca la han tenido es 1/n, o sea, decada n individuos que no hayan tenidoviruela uno la coge en el plazo de unaño, y que la proporción anual demuerte entre aquellos que enferman deviruela es 1/m, o sea, de cada m indivi-

duos que enferman de viruela en elmismo año, uno de ellos fallece de esaenfermedad. En términos de probabi-lidad, 1/n es la probabilidad de que unindividuo que hasta ahora no ha pade-cido de viruela la coja en el plazo de unaño, y 1/m la probabilidad de que unenfermo de viruela muera de la misma.Por tanto, según esto, la probabilidad deque un individuo que hasta ahora no hapadecido de viruela, muera de esaenfermedad en el plazo de un año seráel producto de las dos anteriores, estoes 1/nm.

Con este planteamiento, el problema esqué valores hay que dar a los dos pará-metros n y m, ante lo ya comentado deausencia de datos de enfermos y falle-cidos de viruela por edades. Esto obligaa nuestro autor a suponer que los dosparámetros son constantes, o sea, quelas dos proporciones establecidas novarían con la edad. Este asunto serámotivo de discusión y de análisis entrelos investigadores posteriores a Ber-noulli en el siglo XVIII. Cada uno de ellosproporcionará valores distintos para n ym según los tramos de edad y en base aalgunas estadísticas de las que ya sedisponían.

Bernoulli propone como valores deambos parámetros n = m = 8. O sea, laprobabilidad de contraer la enfermedad,en el plazo de un año, para un individuoque no la ha tenido es 1/8, para cual-quiera que sea su edad, y la probabi-lidad de fallecer de viruela en dichoplazo es 1/64. El autor elige esos valoresporque los resultados eran coherentescon lo que se conocía.

Con estas premisas se propone construiruna fórmula, (figura 3) que, bajosupuestos razonables, proporcione elnúmero “s” de personas que no hantenido la viruela, de una edad “x”, enfunción de dicha edad y del número “y”de supervivientes. Para ello, y teniendoen cuenta que el Cálculo Infinitesimal(cálculo en derivadas e integrales)estaba en sus inicios, y que los mate-máticos de la época querían mostrar lacapacidad de dicho cálculo para resolverproblemas de la humanidad, D. Bernoulliconstruye una ecuación diferencial que,tras la integración de la misma, le pro-porciona la fórmula buscada:

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■■ Algunas aportaciones a la lucha contra la viruela

Figura 2. Daniel Bernoulli

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donde n y m son los parámetros yacomentados y e es el número de Euler.

Con esto, el autor construye la Tabla I desu memoria, donde en la primeracolumna aparece la edad (lo que hemosllamado x); en la segunda, el número desupervivientes a esa edad según la tablade Halley (lo que hemos llamado y); enla tercera, número de personas que hanllegado a esa edad sin haber padecidoaún la viruela (lo que hemos llamado s),habiendo sido calculado ese númeromediante la fórmula que previamenteobtuvo el autor; en la cuarta, el númerode individuos que, a esa edad, ya hanpadecido viruela y se han recuperado(supervivientes de la enfermedad); en laquinta, el número de enfermos deviruela de ese año; en la sexta, elnúmero de fallecidos de viruela ese año;en la séptima, las muertes acumuladasde viruela desde 0 años hasta ese año y,por último, en la octava, las muertes porotras causas distintas a la viruela. LaTabla se construye hasta la edad de 24

años porque, como se ha dicho, paraesa edad, pocos de los que sobrevivenno han padecido la enfermedad.

A continuación, nuestro autor consideralo que ocurriría si todos fuesen inocu-lados al nacer y, entonces, la viruelafuese erradicada como causa demuerte. Construye una segunda Tabla(figura 4), en la que se compara, poredad, los supervivientes en el estadonatural (existiendo la viruela) con losque habría en un estado no varioloso(con la viruela erradicada) y calcula, encada edad, la diferencia entre ambosestados o la ganancia en vida por desa-parecer la viruela como causa demuerte. Esta segunda Tabla es cons-truida a partir de la primera, sumando alos supervivientes en estado naturalaquellos que fallecerían por culpa de laviruela.

En esta Tabla II, además, Bernoulli cal-cula la esperanza de vida de un niño alnacer en ambos estados: 26 años y 7meses en el estado natural, 29 años y 7meses en una situación libre de viruela(asumiendo que a veces se produce lamuerte entre los inoculados), lo quesupone una “ganancia” de 3 al pasar deun estado a otro en 3 años.

Usando estos cálculos como soporte, elautor sostiene que la inoculación es“muy útil” y declara que su intencióncon esta memoria es la de “arrojaralguna luz con el fin de que se juzguecon todo el conocimiento de causaposible”. Añade que la cuestión seplantea de forma diferente a los particu-lares que a los Estados. Así, la inocula-ción supone para un país el crecimientode la esperanza de vida de sus ciuda-danos. Para el individuo, la inoculaciónsupone asumir el riesgo de la inocula-ción. Pero añade:

“Todo hombre que no ha tenido laviruela se encuentra en la agobiantenecesidad de jugar durante cada año desu vida con otros 63 a cuál debe morirde esta enfermedad, y con otros 7, acuál debe cogerla, y lleva con él estatriste suerte hasta que coge la enfer-medad. ¿No es mejor, suponiendo quela inoculación quita 1 de 473, jugarcontra 472 en lugar de con 63, y notener que sufrir la suerte más que unasola vez, en lugar de que le vuelva cadaaño de su vida? ¿Un hombre avisadopuede titubear sobre la elección? Sinembargo, esta alternativa es exacta-mente la de esperar la viruela natural ohacerse inocular.”

Terminamos los comentarios sobre laaportación de D. Bernoulli a la luchacontra la viruela manifestando que eltrabajo de este autor se nos muestracompetente, científico y realista. Sabeexactamente lo que quiere hacer y pro-cede a hacerlo. Cuando sus datos sonescasos, establece supuestos y, conellos, comprueba la coherencia con lainformación disponible. Además, con-vierte el problema en un modelo mate-mático que resuelve usando lasmismas técnicas que hoy día se usa-rían.

4. EDWARD JENNER(1749-1823)Médico y naturalista inglés, que trasobtener su diploma de Doctor en Medi-cina se instala como médico rural en suvilla natal de Berkeley, en Gloucesters-hire, hasta el final de su vida. De perso-nalidad atractiva, poeta y violinista, yexcelente padre de familia, la historia

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Al pie de la Tabla II leemos: “Esta tabla hace ver de un vistazo, cuántos, de 1300 niños,supuestos nacidos al mismo tiempo, quedarían vivos de año en año, hasta la edad de 25,

supuestos todos expuestos a la viruela; y cuántos quedarían si todos estuviesen exentos de estaenfermedad, con la comparación y diferencia de los dos estados.

Figura 3

Figura 4

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nos lo describe como alguien adoradopor sus pacientes y respetado por susconciudadanos. Jenner (figura 5), desdeque empieza a ejercer como médico, se

muestra partidario de la inoculación y lalleva a la práctica. Pero recoge de suspacientes la existencia de una extrañacreencia popular: las personas que tra-bajan en las granjas de la región quehayan padecido la “vacuna” (enfer-medad que se contraía al contactar convacas contaminadas) nunca son alcan-zadas por la viruela. Recordaba siemprelo que le había dicho un paciente: “Siquieres una mujer que nunca tengacicatrices de viruela, cásate con unagranjera”.

Esto le lleva a observar un hecho: losanimales de granja, vacas, equinos ycerdos sufren enfermedades parecidasa la viruela, conocidas como Cowpox,Horsepox y Swinepox, y dichas enfer-medades pueden transmitirse alhombre. Confirmó que las granjeras queordeñaban las vacas que sufrían deCowpox, desarrollaban unas pocas pús-tulas en sus manos y, además, se man-tenían protegidas contra la viruela,porque no enfermaban en un brote epi-démico.

Hoy sabemos que esos virus, miembrosde la familia Poxviridae pertenecientes a

la subfamilia que infecta a los verte-brados (Chordopoxvirinae), compartenantígenos comunes en su estructura,por lo que presentan inmunización oprotección cruzada.

En diciembre de 1789 ocurre un aconte-cimiento de trascendental importanciaque le permite a Jenner probar la teoríaque estaba construyendo: la enfer-medad de los animales protegía contrala viruela humana. La niñera de uno desus hijos contrae “Swinepox”. Jennerdecide entonces recoger material deuna pústula de la paciente y con el fluidovarioliza a otras dos mujeres y tambiéna su propio hijo (figura 6). Ninguno delos variolizados desarrolla más que unaspocas lesiones locales. Pasado untiempo, Jenner inocula líquido vesicularproveniente de un enfermo de viruela acada uno de los tres variolizados, y nin-guno de los tres contrae la enfermedad.

Ante este éxito concibe la idea devacunar con Cowpox, diseñando unexperimento que es considerado hoycomo uno de los 10 mayores descubri-mientos de la medicina. Eligió comosujeto del ensayo a un niño de 8 años de

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■■ Algunas aportaciones a la lucha contra la viruela

Figura 5. Edward Jenner. Retrato.Clendering Portrait Collection.

University of Kansas. Medical center

Figura 6. Escena de variolización que muestra a E. Jenner inoculando a un niño

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edad, James Phipps, cuyo padre traba-jaba en su finca y estaba totalmenteconcienciado.

El mismo se llevó a cabo el 14 de mayode 1796, cuando Jenner realizó dosincisiones en el brazo izquierdo deJames después de sumergir su lancetaen el fluido vesicular de las pústulas deSarah Nelmes que se había contagiadoCowpox ordeñando su vaca. A los ochodías aparecieron en la zona de la inocu-lación unas pocas pústulas y el niñotuvo una fiebre ligera. Pero el grandesafío se produjo en los primeros díasde julio. Jenner inocula a James unafuerte dosis de viruela, tan fuerte quedebería enfermarlo. Sin embargo, nadaocurre, el cowpox protegió contra la

viruela. ¡Había nacido la vacuna!Nombre que fue adoptado por el origendel material obtenido a partir de la vaca(Vaccinus, vacca en latín). Un siglo des-pués, Pasteur extiende el nombre devacunación a la inmunización contraotros agentes.

Después de repetir el experimento envarios sujetos más, Jenner escribe untrabajo para su publicación en “Philo-sophical Transaction”, pero fue recha-zado. Por tanto, para dar publicidad a sudescubrimiento, Jenner escribe unpequeño texto cuya impresión debefinanciar él mismo. La importancia de laexperiencia de Jenner fue reconocidainmediatamente y su libro fue traducidoa seis idiomas de modo que la vacuna

comenzó a emplearse fuera de Ingla-terra en muchos países de Europa.

Ni que decir tiene, la forma de conservarla vacuna, pasando de brazo a brazo, eracompleja, resultando en una cadenaviviente no siempre fácil de controlar.Era más cómodo desplazarse con unhombre recién vacunado y que presen-tase pústulas, que con una vaca infec-tada. Con el tiempo, este sistema trajoproblemas de contaminación (LouisPasteur y la asepsia no llegan hasta mástarde). De todas formas, la base funda-mental de la vacunación quedó estable-cida a partir del trabajo de este autor.

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BIBLIOGRAFÍA:

1. BERNOULLI, D. (1760). Essai d’une nouvelle analyse de la mortalité cause par la petite vérole, et des aventages del’inoculation pour la prévenir, Memoires de mathématiques et de physiques tires des registres de l’AcademieRoyale des Sciences, de l’année 1760; Hist. de l’Academie. París, 1766, 1-45.

2. DAW, R. H. (1979), Smallpox and the Double Decrement Table. A piece of Actuarial Pre-History. JIA 106, 299-318.

3. FAGOT-LARGEAULT, A. (1989). Las causes de la mort. Histoire naturelle et facteurs de risque. InstitutInterdisciplinaire d’Etudes Epistémologiques. París.

4. HALLEY, E. (1693), An estimate of the degrees of the Mortality of mankind, drawn from curious Tables of the birthsand funerals at the City of Breslaw; with an attempt to ascertain the price of Annuities upon lives, PhilosophicalTransactions…, XVII, 596-610, 654-656.

5. JENNER, E. (1798). An Inquiry into the Causes and Effects of the Variolae Vaccine, a Disease discovered in some ofthe Western Counties of England, particularly Gloucestershire, and know by the Name of the Cow Pox. SampsonLow, London.

6. SÜSSMILCH, J. P. (1741), Die göttliche Ordnung in den Veränderungen des menschlichen Geschlechts aus derGeburt, dem Tode und der Fortpflanzung desselben erwiesen, Berlin. Existe una versión en francés de 1998,traducida y anotada por J. M. Rohrbasser, y publicada por l’Institut National d’Études Démographiques.

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INTRODUCCIÓN. LA CLASIFICACIÓN HOSPITALARIAEl primer contacto de los pacientes queacuden a un Servicio de Urgencias Hospita-larias con el personal sanitario es, debe ser,

la Recepción, Acogida y Clasificación en fun-ción de los síntomas y manifestaciones sub-jetivas del paciente o acompañante en arasde una priorización en la atención médica yde cuidados enfermeros, acorde con osrecursos materiales y humanos dispuestospor la entidad responsable y prestadora de laasistencia sanitaria.

Estas tareas son realizadas por un profe-

sional de Enfermería, por un/a enfermero/adiplomado/a, cuyas principales funcionesserán la ordenación eficaz de la demandamediante una entrevista rápida y la distribu-ción, si fuera preciso, según la situación dela estructura y la organización de la Unidad,la aplicación de ciertas técnicas propias delejercicio profesional y también, no menosimportante, ofertar a los pacientes y a sus

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Enfermería de Cuidados Críticos y Urgencias

La consulta de clasificación deurgencias (RAC) en el Hospital Universitario Virgen Macarena

■■ Muñoz Arteaga, Domingo1

■■ Silva García, Luis2

1 Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, Máster en Cooperación al Desarrolloy Gestión de ONGD y Diplomado en Alta Dirección. Secretario General de la SEEUE y Vicepresidente Ejecutivo de la FederaciónIberoamericana de Enfermería en Urgencias y Emergencias.

2 Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla, Técnico Superior de Prevención deRiesgos Laborales con la Especialidad de Ergonomía y Psicología aplicada. Coordinador del Área de Formación y Proyectos dela Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias y Secretario General de IBAMEUE.

RESUMENEl Sistema Hospitalario de Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes estáa cargo de un profesional de la Enfermería que tiene la función de determinar deprimera intención la prioridad de cada paciente para recibir el servicio querequiere, con el fin de no caer en el riesgo de dejar un paciente que precisa unaasistencia inmediata en una zona de consulta demorable, de tal forma que el pri-mer contacto de un paciente debe ser con un enfermero o una enfermera res-ponsables de su Recepción, Acogida y Clasificación.

La clasificación de pacientes en los servicios de urgencias hospitalarias se haconvertido, en los últimos años, en un pilar fundamental en las instituciones don-de se ha implantado. El funcionamiento eficaz de un sistema de clasificaciónestructurado, como indicador de calidad de riesgo y eficiencia, necesita de laexistencia de un equipo de profesionales de enfermería que pueda identificar lasnecesidades de los pacientes y decidir las prioridades. Ha de ser, a nuestroentender, un grupo de enfermeras/os cualificados y formados en la aplicación deun proceso de clasificación normalizado, válido, útil y reproductible, con un sufi-ciente grado de evidencia científica como para garantizar su aplicabilidad yseguridad.

La Recepción, Acogida y Clasificación de pacientes (y sus familiares) por un pro-fesional de Enfermería en las Áreas de Urgencias va a conseguir, indudablemente, una actitud terapéutica positiva del usua-rio, lo que posibilitará, en gran medida, aumentar la calidad de la asistencia percibida por el mismo.

PALABRAS CLAVES:

✔ Recepción✔ Acogida✔ Clasificación✔ Cuidados Enfermeros✔ Diagnósticos de Enfermería✔ Triage✔ Intervenciones Enfermeras ✔ (NIC)✔ Ecosistema del paciente✔ Priorización

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familiares o acompañantes una aproxima-ción humana y profesional al problema plan-teado como demanda asistencial en todo sucontexto, facilitando la estabilidad y confort yprestando apoyo emocional y ayuda psicoló-gica, para disponer al paciente en unaactitud terapéutica positiva, obteniendo asíel más alto índice de calidad posible en elconjunto de las prestaciones sanitarias.

Una valoración adecuada a su ingreso en eldepartamento de urgencias aumentará, sinduda, las posibilidades de ofrecer el serviciomas adecuado en el momento oportuno ycon el menor tiempo de espera.

La clasificación de pacientes en urgenciastiene la función de determinar, de primeraintención, la prioridad de cada paciente pararecibir el servicio que requiere.

ENFERMEROS/AS ENLA PRIORIZACIÓNURGENCIASLa adecuada selección de procesos real-mente emergentes de los que solo son recla-maciones subjetivas de urgencias por partede los pacientes, a cargo de enfermerosexpertos y con gran pericia clínica, apoyán-dose en algoritmos de decisión, se realiza através de una valoración inicial de los signosy/o síntomas motivo de la consulta de losusuarios que acuden a estas unidades, ladeterminación de las prioridades asisten-ciales acordes con el nivel de gravedad delos pacientes y su asignación a una unidaddonde recibirá la atención adecuada.

Entre las ventajas que aporta la clasificaciónde pacientes por profesionales de enfer-mería en urgencias está la agilidad de laatención, la mejora de la comunicación y unacreciente satisfacción del enfermo, al contarcon mayor capacidad de actuación, mejorvaloración de sus conocimientos y capa-cidad.

Por consiguiente, hemos de dejar estable-cido que el objetivo de la clasificación depacientes en las Áreas de Urgencias Hos-pitalarias no es diagnosticar, sino deter-minar las necesidades del paciente y suubicación dentro del Área de Urgencias.Cuando un paciente ingresa en urgencias elenfermero de clasificación valora su estadoy prioriza la necesidad de atención y lazona donde ha de ser atendido.

La palabra “priorizar” indica que se estádando una preferencia y que, por tanto,alguien tendrá que esperar por su turno.

RECEPCIÓN, ACOGIDAY CLASIFICACIONLa clasificación de los pacientes en los ser-vicios de urgencias es un proceso sanitariofundamental de la asistencia, que se ha derealizar en un ambiente adecuado y ha deser llevado a cabo por profesionales cualifi-cados y entrenados.

La clasificación de los pacientes se ha dehacer en un tiempo corto, de forma ágil yefectiva, para que el proceso no pierda surazón primaria de ser, que es garantizar laseguridad de los pacientes que esperanpara ser atendidos.

La estructuración de las Áreas de Recep-ción, Acogida y Clasificación (RAC) debeconllevar mecanismos de control continuode todo lo que sucede dentro del serviciode urgencias y en las áreas de espera, puesson funciones inherentes al proceso de cla-sificación: la ubicación de los pacientes cla-sificados, el control de los tiempos de esperay el control de salas y espacios.

La RAC se convierte, así, en un instrumentovalioso de ayuda a la gestión de la asistenciadel servicio de urgencias, colaborando en laeficiencia del mismo y aportando un orden jus-to en la asistencia, basado en la urgencia/gra-vedad de los pacientes. (Figura 1).

Por lo tanto, la RAC unifica la acogida delpaciente con su recepción en el hospital,además de propiciar una atenciónurgente en función de la prioridad asig-nada. Según la definición de la Webster’s

New Collegiate Dictionary, la función deltriage es “la clasificación de los pacientes ola división de estos en categorías y la asig-nación de ellos en cada una”. Para poderacometer tal función, el enfermero/a de cla-sificación tendrá que desarrollar un procesode decisión que cumpla los pasos marcadosen la tabla 1, donde, como se aprecia, sevalora tanto al paciente, como a su “ecosis-tema” inmediato (acompañante, familiar…),que también es tributario de ser considerado

un “cliente” enfermero, de tal modo quepuede concluir en la elaboración de un Diag-nóstico Enfermero y sus correspondientesintervenciones.

Es incuestionable, consecuentemente, que elprofesional de la Enfermería que asuma lasfunciones de recepción, acogida y clasifica-ción ha de seleccionarse por rotación entreel personal de enfermería con experienciademostrada en urgencias, con habilidadesde comunicación y que haya superado algúnprograma de capacitación específico para lamencionada función. (Figura 2).

El profesional que realice la clasificaciónha de tener una buena capacidad decomunicación, ha de ser empático, tenertacto, paciencia, capacidad de discrecióny comprensión. Ha de tener capacidadorganizativa y resolutiva en situacionesdifíciles. Ha de ser capaz de reconocer alos pacientes realmente graves mediantela correcta aplicación de una escala declasificación normalizada o estructurada.

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La consulta de clasificación de urgencias (RAC) en el H.U. Virgen Macarena ■■

❏ Recepción y acogida del paciente y su acompañante❏ Identificar el problema y valorar su ecosistema❏ Reunir y analizar la información❏ Evaluar todas las alternativas y seleccionar una para su aplicación❏ Aplicar la alternativa seleccionada❏ Reevaluar a los pacientes en espera de asistencia❏ Comprobar la aplicación y evaluar los resultados

PROCESO DE DECISIÓN EN LA RAC

Tabla 1

Figura 1

Figura 2

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JUSTIFICACIÓN DE LARACLa satisfacción del usuario con respecto a lacalidad de los cuidados recibidos en los ser-vicios de urgencias está influenciada por elprimer contacto con la enfermera, justifi-cando aún más la RAC

La RAC es una correcta comprensión del pro-blema de salud de los pacientes desde laóptica asistencial por niveles de gravedad ysu correspondiente clasificación y adecua-ción a la estructura del medio asistencial,siendo una de sus principales misionesmejorar la calidad y la eficacia de los serviciosde urgencias y emergencias, para la mejorrespuesta a las necesidades de los usuarios,estableciendo criterios homogéneos, cientí-ficos y coherentes sobre la necesidad deatención, que un paciente presenta con res-pecto a su demanda de asistencia y sobre labase de ello, aplicar las intervenciones enfer-meras para garantizar su seguridad.

OBJETIVOS DE LA RAC

OBJETIVO GENERAL

✔ Ser capaz de discernir prioridad de la asistencia sanitaria urgente

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

✔Recibir y acoger

✔ Realizar entrevista clínica

✔ Realizar evaluación clínica

✔Distinguir nivel de gravedad

✔ Establecer prioridad

✔ Realizar intervenciones enfermeras

✔Relacionar la información

DESARROLLO DELPROCESO ENFERMERODE RECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓN1. Recibir y acoger al ciudadano

La recepción y la acogida del paciente queacude demandando asistencia ante unasituación de urgencias, son dos fases rela-cionadas de un mismo proceso.

Consiste en tratar de una determinadamanera a alguien que llega planteándole unaopinión o propuesta. En esta fase se quiere

cumplir el objetivo de recibir, identificar yvalorar a la persona que requiere asistenciasanitaria.

2. Evaluación clínica rápida

Se realiza una anamnesis rápida delpaciente, que se basará tan solo en aquellospuntos que nos permitan formarnos una opi-nión sobre la gravedad del cuadro y la nece-sidad de atención más o menos inmediata.Deberá realizarse en el mínimo tiempoposible después de la llegada del paciente alámbito de urgencias y emergencias en elque nos encontremos.

Esta rápida evaluación ha de ser extensiva al“ecosistema del paciente”, para llegar acomprender más acertadamente cuál es susituación actual.

3. Realización de intervenciones de enfer-mería

Son necesarias determinadas técnicasdiagnósticas para poder encuadrar alpaciente dentro de un marco de prioridaddesde un punto de vista de la valoración desu problema, así como determinadasmedidas terapéuticas que incidan positiva-mente en el resultado final esperado en elpaciente (Anexos 1.1 y 1.2.).

Se iniciarán desde esta consulta, como unvendaje compresivo de una herida san-grante, medios físicos en caso de fiebre,inmovilización provisional a la espera deestudios radiológicos, apoyo psicológico yemocional, así como se proporcionará infor-mación tanto al paciente como a sus acom-pañantes (Anexos 2.1 y 2.2.).

4. Establecer prioridad asistencial

Fruto de los pasos anteriores podremos deli-mitar la gravedad del cuadro por el cualacude el paciente con unos datos objetivos ycon la información que este nos da.

Estableceremos así una prioridad asistencialque redundará en el tiempo de esperamáximo que podrá soportar dicho paciente ysiempre y cuando no existan recursos dispo-nibles en ese momento para atenderlo oestos estén ocupados por otros pacientesmás graves o potencialmente graves.

Con esto estamos eliminando la relación deasistencia en función del orden de llegada.

5. Informar

La enfermera de RAC es el primer y másimportante contacto con personal sani-tario que encuentra el usuario pues es laimagen del sistema sanitario para elpaciente.

Será una tarea enfermera informar alpaciente, desde el principio, del funciona-

miento del servicio y del circuito que pro-bablemente seguirá en función de supatología y de las pruebas que se le soli-citen.

Facilitamos un acercamiento máshumano y profesional al problema plan-teado como demanda asistencial en todosu contexto, facilitando estabilidad y con-fort y prestando ayuda emocional y psi-cológica predisponiendo así al usuariohacia una actitud terapéutica positiva.

6. Agilizar el funcionamiento del serviciosanitario

7. Optimizar recursos en la asistencia

ETAPAS DE LA RACRECEPCION

Momento en el cual se establece la relaciónsanitario-paciente.

Identificación, valoración primaria y medidasasistenciales de emergencia.

Valoración primaria:

– Declaración del problema

– Reconocimiento inmediato de signosvitales

– Valoración riesgo vital

– Actuación inmediata.

ACOGIDA

Comienza una vez descartada la emer-gencia, seguida de una valoración secun-daria, sistemática, realización de pruebasdiagnósticas pertinentes y si proceden,medidas asistenciales de urgencias y unarelación terapéutica que determina la tomade decisiones en cuanto a la asistencia delpaciente con relación a su estado de salud.

Valoración secundaria:

– Valoración del paciente por sistemas

– Análisis e interpretación de datos obte-nidos

– Toma de decisiones clínicas.

– Actuación in situ- traslado a otro nivelasistencial o a área asistencial concreta

– Valoración de nivel de gravedad y nivel deprioridad

CLASIFICACION

Momento en el que siguiendo criterioshomogéneos se establece un nivel de asis-tencia al paciente y que deriva en una actua-ción concreta.

Cada una de las etapas de la RAC se corres-ponderá en mayor o menor medida con unade las etapas del proceso enfermero, demanera que le convierte en el método de

18

■■ La consulta de clasificación de urgencias (RAC) en el H.U. Virgen Macarena

nº 6619


ANEXO 1.1.: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA (APROBADOS) DE USO COMÚN EN LA RAC SOBREEL PACIENTE

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ANEXO 1.2.: DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA (APROBADOS) DE USO COMÚN EN LA RAC SOBREEL ECOSISTEMA DEL PACIENTE

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ANEXO 2.1.: INTERVENCIOINES ENFERMERAS (NIC) REALIZADAS LA RAC SOBRE EL PACIENTE

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ANEXO 2.2.: INTERVENCIOINES ENFERMERAS (NIC) REALIZADAS LA RAC SOBRE EL ECOSISTEMA

intervención más eficaz para la satisfacciónde la asistencia sanitaria a través de la prác-tica enfermera. Pueda ser aplicada en cual-quier ámbito de urgencias y emergencias porun profesional de enfermería capacitadopara dicho fin (recogida de datos/juicio clí-nico/acción/evaluación)

De esta manera podemos distinguir cuatrofases en el desarrollo de la Recepción, Aco-gida y Clasificación de pacientes en Urgen-cias:

❏ interrogatorio

❏ inspección

❏ intervenciones de enfermería

❏ establecimiento de la prioridad

asistencial

FUNCIONES ENFERMERAS EN LARAC• Ordenación eficaz de la demanda,

mediante entrevista rápida, observación,exploración y distribución.

• Aplicación de ciertas técnicas propias.

• Ofertar a los pacientes y a sus familiares oacompañantes (ecosistema) una aproxi-mación humana y profesional al problemaplanteado como demanda asistencial entodo su contexto (Figura 3).

• Facilitar estabilidad, confort, seguridad yprestar apoyo emocional y apoyo psicoló-gico, para disponer al paciente en unaactitud terapéutica positiva.

• Evaluar la situación del usuario a su lle-gada y determinar el grado de prioridad.

• Derivar al usuario que precisa cuidadosinmediatos hacia el área de tratamiento ycuidados apropiados.

• Evaluar más detenidamente al usuario queno precisa cuidados inmediatos.

• Iniciar los cuidados necesarios según losprotocolos establecidos en función de lasalteraciones de salud manifestadas ynecesidades identificadas.

• Orientar adecuadamente al paciente o a sufamilia si presentan déficit de conocimientosrelacionados con el motivo de la consulta,aclarando cualquier duda que expresen.

nº 66

CUMPLIMENTACIÓNDE REGISTROS ENFERMEROS EN LACONSULTA RACUn registro clínico de Enfermería es unsoporte estructurado para la recogida de lainformación sobre hechos u observacionessignificativas, relacionadas con la atención alpaciente y de su familia, cuya última fina-lidad es facilitar el proceso de cuidar y dejarconstancia escrita del mismo

Funciones de los Registros– Crear un documento legal– Identificar patrones de respuesta y cam-

bios en el estado del paciente– Comunicar los cuidados prestados– Analizar la calidad de los cuidados

impartidos– Facilitar la continuidad de los cuidados– Facilitar la comprensión del trabajo

enfermero– Justificar los servicios prestados– Contribuir a la inserción del nuevo per-

sonal– Proporcionar una base de datosCaracterísticas de los Sistemas de RegistroEfectivos– Estar adaptados a los problemas más

frecuentes que presentan los pacientesdel centro donde se utilicen

– Reflejar el uso del proceso enfermero– Desaconsejar la doble documentación y

las anotaciones irrelevantes– Contribuir al aumento de la calidad de

los registros enfermeros– Estar diseñado de forma que los datos

esenciales puedan recuperarse fácil-mente para agilizar la comunicación,evaluación, investigación y mejora de lacalidad

– Pero, sobre todo, ser adecuados legal-mente

Deben constar de:– Los datos del paciente– Hora de llegada– Hora de entrada en consulta RAC– Hora de salida de consulta RAC– Nivel de Clasificación y zona de distribu-

ción– Motivo de consulta, signos y síntomas– Datos de interés (referidos al motivo de

consulta)– Alergias– Nombre del Enfermero que hace el RAC

y su firma– Constantes vitales del paciente– Pruebas realizadas en la RAC o solici-

tadas desde allí– Intervenciones de enfermería realizadas

en el RAC– Diagnósticos de enfermería

CLASIFICACIÓNESTRUCTURADADiferentes Sociedades Científicas de Medi-cina y Enfermería, fundamentalmente laSociedad Española de Enfermería deUrgencias y Emergencias, se han esfor-zado por establecer cánones y patronespara la RAC (Tabla 2), centrándose algunasde ellas en la delimitación de escalas declasificación más o menos universalizadosque tienen en común basarse en cinconiveles de priorización y que tienen comoobjetivo poder ser aplicada de forma

segura. Es la denominada “ClasificaciónEstructurada”.

El propio concepto de Clasificación Estructu-rada hace referencia a la disponibilidad deuna escala de priorización válida, útil yreproductible y de una estructura física y unacapacitación profesional que permitan rea-lizar la clasificación de los pacientes segúnun modelo de calidad evaluable y continua-mente razonable.

En un servicio de urgencias con un sistema declasificación estructurada se ha de estableceruna dinámica de grupo, de manera que todoslos profesionales crean en el proceso de cla-sificación, respete los criterios del profesionalque los realiza y que éste cuente con un totalsoporte de la jerarquía del servicio.

CONCLUSIONES CONCEPTUALESLa Recepción, Acogida y Clasificación de lospacientes que acuden en demanda de asis-tencia urgente a un hospital es una laborrealizada cotidianamente por profesionalesde Enfermería. El modelo de RAC ha de per-mitir clasificar a los pacientes basándose enel grado de urgencia / gravedad, ha de serdinámico, fácil de entender y rápido deaplicar, ha de estar estandarizado o normali-

23


✔ Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o nor-malizado de clasificación

✔ Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de las condiciones físicasdel paciente

✔ Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presenten condiciones de riesgo vital✔ Determinar el área más adecuada para tratar al paciente✔ Dar información sobre cuál es el tipo de servicio que necesita y el tiempo de espera probable

FUNCIONES DEL ÁREA DE RAC

Tabla 2

Figura 3

nº 66

zado y tener un alto nivel de concordanciainterobservador, asumiendo una serie defunciones bien delimitadas y reconocidas.

Reconocimiento expreso por todos los esta-mentos de la importancia y trascendencia dela RAC como regulador de flujo de lospacientes que demandan asistencia urgentey de la satisfacción final de los mismos.

Adecuación física de la consulta para facilitarla entrevista y preservar la intimidad de lospacientes, suprimiendo, al mismo tiempo elbaño usado por celadores, personal de segu-ridad, ambulancieros, administrativos… queinterrumpen las entrevistas con lospacientes.

Selección y formación específica del per-sonal que asista la consulta RAC.

Conocimiento permanente de las consultasmédicas en funcionamiento, teniendo previ-sión de horarios de comida y descansos.

Valoración y clasificación de todos lospacientes que acuden a nuestro servicio,incluso los que aportan informe, P10 o deri-vación desde Atención Primaria y los quetrasladados por Equipos de EmergenciasPrehospitalaria (061-SAMU) y Dispositivosde Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU);para ello, tras ser avisado por los celadores,el DE RAC saldría al pasillo de entrada avalorar al paciente, no interfiriendo de estemodo en la rápida reactivación de losEquipos de Emergencias.

Establecimiento de un circuito nuevo dederivación directa a Enfermería (MedicinaInterna o Traumatología) de determinadospacientes que demanden procedimientosenfermeros (cambios de sondas, cambios deférulas, heridas que no precisen exploraciónprofunda).

Disponer de hojas de valoración (Anexo 3),en distintos idiomas para poder atender per-tinentemente a ciudadanos que no entiendano no hablen el castellano.

Posibilidad de conversión de consultas (encaso de saturación de P1) o de indicación alos Residentes de preferencia en la atencióna pacientes.

Disponer de un listado actualizado de DCCUfijos y de odontólogos de guardia para deri-vación de pacientes.

Informatización de la consulta RAC, demanera que exista una relación directa entreel Servicio de Admisión y ésta.

Solicitar las exploraciones radiológicas apacientes que acuden a Traumatología, deri-vando, de este modo al usuario a Radiologíapara que cuando sea explorado en la consultapor el Residente o el Generalista ya dispongan

de las pruebas complementarias. Esta medidaahorra tiempo de esperas en el paciente. Lassolicitudes de RX se harían atendiendo a lassiguientes recomendaciones:

– Debe existir consenso entre facultativos,enfermeros/as y departamento radio-logía para la instauración del sistema

– Solamente se solicitarán radiografías amayores de 5 años

– Sólo enfermeros/as expertos y con infor-mación específica pueden realizar peti-ciones de RX

– El sistema debe ser auditado periódica-mente

– La filosofía del enfermero/a de RAC debeser la de solicitar aquellas radiografíasque estén “sobradamente justificadas”,primando la no irradiación gratuita depacientes ante el aumento del tiempo deespera

La Sociedad Española de Enfermería deUrgencias y Emergencias (Recomendacióncientífica 99/01/01 de 15 de junio de 1999)ante la permanente controversia sostenidaen los foros de debate de los profesionalessanitarios de urgencias y emergencias,acerca de la oportunidad de la actividadenfermera en las áreas asistenciales quecomúnmente se denominan “triage deurgencias”, y tras un pormenorizado estudiode la bibliografía publicada, hace lassiguientes puntualizaciones:

1. La utilización del término triage, por susignificado y aplicación histórica, debequedar circunscrito, en la terminologíasanitaria, para definir la clasificación devíctimas en las emergencias producidaspor catástrofes.

2. El primer contacto de los pacientes conel personal sanitario en las puertas deurgencias de los hospitales es entendidoy definido, por la sociedad Española deEnfermería de Urgencias, comoRECEPCIÓN, ACOGIDA Y CLASIFICACIÓNen función de los síntomas y manifesta-ciones subjetivas del paciente, o acom-pañante, en aras de una priorización, enla atención médica y de cuidados enfer-meros, acorde con los recursos mate-riales y humanos dispuestos por laentidad responsable y prestadora de laasistencia sanitaria.

En consecuencia a los puntos 1 y 2 laSociedad Española de Enfermería de Urgen-cias asume y propone como RecomendaciónCientífica que:

LA ACTIVIDAD DE RECEPCIÓN, ACOGIDA YCLASIFICACIÓN, según lo manifestado, ESPROPIA DE LOS DIPLOMADOS DEENFERMERÍA por su cualificación profesional.

COMENTARIOSEsta Recomendación Científica no se planteaajena, o contraria, al ordenamiento estatu-tario en vigor, que establece la normativasobre funciones o tareas de los ATS, ya quetal denominación hace referencia a unestadío previo en la evolución de lo que hoyse denomina Diplomado de Enfermería.

Asimismo esta Recomendación Científica esrespetuosa con la sentencia del TribunalSuperior del País Vasco, de fecha 20 del 12del 96, por los términos en ella contem-plados, y sobre todo porque en ningún casonuestra Recomendación se refiere a la res-ponsabilidad de los profesionales Diplo-mados en Enfermería para valorar médica-mente síntomas, decidir sobre su gravedado emitir juicios de valor sobre diagnósticosmédicos.

Según consta por la bibliografía consultada,salvo modificaciones no publicadas o desco-nocidas, en los siguientes Hospitales, entreotros, se realizan actividades de triage–(Recepción, Acogida y Clasificación)– porpersonal Diplomado de Enfermería, solos oen colaboración con los Médicos, en:

H. Juan Ramón Jiménez de Huelva; H. Txa-gorritxu de Vitoria; H. Virgen Macarena deSevilla; H. Ntrª Sra. de La Candelaria en Sta.Cruz de Tenerife; H. Reina Sofía de Córdoba;H. Virgen del Camino de Pamplona; H.Morales Meseguer de Murcia; H. de SantJoan de Reus de Tarragona; H. SantiagoApóstol de Burgos; H. de Figueres en Gerona;H. Juan Canalejo de la Coruña; H. Insular deG.C. en Las Palmas; H. Universitario de Cana-rias en Tenerife; etc., etc.

CONSIDERACIONESLa aplicabilidad de la Recomendación Cien-tífica se ajustará a un ordenamiento de laactividad mediante protocolo, algoritmo, oárbol de toma de decisiones.

Del mismo modo todas las actividades asis-tenciales, de técnicas y de cuidados, deobservación y evaluación enfermeras que-darán reflejada en el correspondienteregistro de enfermería, legible, comprensibley perfectamente identificables el paciente yel profesional que le atiende.

La filiación del paciente se registrarámediante la aplicación de la correspondientepegatina emitida y facilitada por el Serviciode Admisión de Urgencias.

Los protocolos, el algoritmo o árbol de deci-siones y el modelo de registro de la actividadde enfermería, adaptados a la organización yestructura de cada urgencia Hospitalaria por

24


nº 6625


ANEXO 3: PROPUESTA HOJA VALORACIÓN RAC -anverso-(borrador 00)

nº 66 26


- reverso- (borrador 00)

nº 6627


BIBLIOGRAFÍA

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20. Yago Mico R. Esquema Gráfico de la Realización de Triage. IV Congreso de Medicina de Emergencias de CastillaLeón. Abril 1998. Ávila.

las propias Unidades, serán validados por laSociedad Española de Enfermería de Urgen-cias a través de una Mesa de Trabajo creadaal efecto.

Esta Recomendación Científica de laSociedad Española de Enfermería de Urgen-cias apoya la existencia de Enfermera deRecepción, Acogida y Clasificación de Urgen-cias (triage).

OBJETIVOSEntre otras, las principales funciones de lasenfermeras de Recepción, Acogida y Clasifi-cación de Urgencias, será la ordenacióneficaz de la demanda mediante entrevistarápida y distribución si fuera preciso segúnla situación de la estructura y organizaciónde la Unidad, la aplicación de ciertas téc-nicas propias del ejercicio profesional, y

también, y no menos importante, ofertar alos pacientes, y a sus familiares o acompa-ñantes, una aproximación humana y profe-sional al problema planteado como demandaasistencial en todo su contexto, facilitandoestabilidad y confort y prestando apoyoemocional y ayuda psicológica, para dis-poner al paciente en una actitud terapéuticapositiva, obteniendo así el más alto índice decalidad posible en el conjunto de las presta-ciones sanitarias.

nº 66 28

Nutrición y Dietética

INTRODUCCIÓNA lo largo de la historia se ha ido evolucio-nando en el concepto de “Salud”, pasandoésta de ser simplemente “ausencia de enfer-medad” a ser “un estado de bienestar bio-psico-social”, lo cual, ha ampliado tambiénel área de actuación de los dispositivos desalud, abarcando éstos, no sólo los estadosde enfermedad sino también la prevenciónde cualquier desequilibrio en el modelo bio-psico-social de ser humano.

En el modelo de Dorotea Orems, se esta-

blece la Teoría de los sistemas de Enfer-mería, que describe y explica las relacionesque se deben dar y mantener para que existaenfermería.

El objetivo de la enfermería es ayudar al indi-viduo a llevar a cabo y mantener por simismo acciones de autocuidado para con-servar la salud y la vida, recuperarse de laenfermedad y/o afrontar las consecuenciasde dicha enfermedad.

Hay tres tipos de asistencia:

✔Sistema de compensación total: cuando el

individuo no puede realizar ninguna acti-vidad de autocuidado. Implica una depen-dencia total.

✔Sistema de compensación parcial: cuandoel individuo presenta algunas necesidadesde autocuidado por parte de la enfermera.

✔Sistema de apoyo educativo: cuando elindividuo necesita orientación y ense-ñanza para llevar a cabo los autocuidados.

Es a éste último sistema al que se hace refe-rencia cuando se intenta valorar la predispo-sición de la enfermería en la educación y

Predisposición de enfermeríahospitalaria en la actuación

sobre la obesidad del paciente■ ■ Susana Cruces Roldán1

■ ■ Ana Isabel Lorente RuIi11 DUE. H Virgen del Rocío (Sevilla). Experta universitaria en Obesidad: diagnóstico, control y tratamiento.

RESUMEN

En el momento actual, la obesidad es la enfermedad más prevalente del mundo desarro-llado, alcanzando proporciones epidémicas. En España, como en el resto de Europa, aun-que no es tan alarmante, las cifras también nos impresionan afectando al 13% de lapoblación adulta.

Por tanto, se trata de una enfermedad que afecta a un tercio de la población desarrollada,que puede ser grave y poner en peligro la vida de los que la padecen, que desarrolla com-plicaciones crónicas y que afecta a la calidad de vida, es decir, es un problema que va aconsumir muchos recursos.

El papel que juega la enfermería hospitalaria es crucial, puesto que con unos cuidadossobre la obesidad, dieta y control, se consiguen resultado óptimos en los pacientes hospi-talizados, mejorando su salud, estableciendo redes de comunicación con la atención pri-maria, con programas de “Obesidad”.

Por tanto, la formación y participación activa de los enfermeros hospitalarios sobre la educación sanitaria en la obesidad, ayu-da a mejorar de manera sorprendente los resultados en el estado de salud de los pacientes.

PALABRAS CLAVE :

❒ Obesidad❒ Educación ❒ Sanitaria ❒ Enfermería ❒ Atención Primaria ❒ Atención Hospitalaria❒ Dieta alimentaria

nº 66

seguimiento del paciente obeso y reivindicarcomo propia de enfermería la atención a unsector de la población obesa.

La obesidad se considera como una de lasenfermedades de mayor prevalencia en laactualidad en el mundo occidental.

Si definimos obesidad como un aumento enla composición de grasa corporal que se pro-duce por un desequilibrio entre ingesta caló-rica y gasto energético podríamos estableceruna relación entre obesidad y una alimenta-ción no adecuada; Aunque, ni que decirtiene, que no toda obesidad es sólo un pro-blema de desequilibrio en la ingesta.

Pero sí existe un área de la población en laque enfermería podría actuar positivamente,llevando a cabo la Estrategia NAOS (Estra-tegia para la nutrición, actividad física y pre-vención de la obesidad), ayudando en laEducación Sanitaria del paciente obeso,(figura 1) y estableciendo unidades especia-lizadas en la atención de éste tipo depacientes, ayudándoles a reducir su peso,mejorar su alimentación y en conjunto suforma física y calidad de vida.

El Ministerio de Sanidad y Consumo ha pre-sentado la estrategia NAOS, cuya principalfinalidad es mejorar los hábitos alimenticiose impulsar la práctica regular de actividadfísica en todos los ciudadanos, poniendoespecial atención en la prevención durante laetapa infantil y juvenil.

Las razones de este fenómeno se deben alos profundos cambios en nuestro estilo devida. Pero fundamentalmente las causas sondos : un deterioro de nuestros hábitos dieté-ticos y un estilo de vida sedentario. Porejemplo, la dieta de nuestros niños y jóvenesse ha ido alejando progresivamente de la lla-mada “dieta mediterránea”, porque haaumentado el consumo excesivo de pro-ductos cárnicos, lácteos, bollería y bebidascarbonatadas al tiempo que ha disminuido laingesta de pescado, frutas,verduras y cere-ales. Además es preocupante que el 8% delos niños españoles acuden al colegios sinhaber desayunado cuando se ha demostradoque la prevalencia de la obesidad es superioren aquellas personas que toman un desa-yuno escaso o lo omiten.

Todo esto se agrava además por una ten-dencia creciente en las actividades lúdicas,donde la práctica de ejercicio se ha susti-tuido por pasar horas delante de la televisióno del ordenador.

Ante todos estos datos, se constata que elproblema de la obesidad debe tener un abor-daje multidisciplinar, porque no hay una solacausa de este fenómeno sino un cúmulo defactores. Por tanto la solución pasa por efec-

tuar intervenciones en distintos ámbitos paralograr cambios en nuestra alimentación y ennuestra actitud en el tiempo de ocio.

Para luchar contra esta tendencia y antici-pandose a las medidas que empiezan a pro-ponerse desde la Unión Europea, el Minis-terio de Sanidad ha elaborado la EstrategiaNAOS, en el que han participado ocho grupode expertos coordinados por la AgenciaEspañola de Seguridad Alimentaria.

Se trata de invertir la tendencia actual gra-cias a la suma de esfuerzos de organiza-ciones entre las que se incluyen universi-dades, escuelas universitarias, colegios pro-fesionales, sociedades científicas que hanofrecido su apoyo y participación para eldesarrollo de la Estrategia.

Los objetivos de la Estrategia NAOS que sevan a desarrollar son fomentar políticas yplanes de acción destinados a fomentar loshábitos alimentarios y aumentar la actividadfísica entre la población, a la vez que, sensi-biliza el impacto positivo que estas prácticastienen para su salud, colaborar con lasempresas del sector alimentario para pro-mover la producción y distribución de pro-ductos que contribuyan a una alimentaciónmás sana y equilibrada, sensibilizar a losprofesionales sanitarios para impulsar ladetección sistemática de la obesidad y elsobrepeso, y adoptar una actitud activa en suprevención.

Debido a la naturaleza multifactorial de la obe-sidad, la Estrategia recoge una serie deámbitos de intervención : familiar y comuni-tario, escolar, empresarial y sanitario.Siendoeste último el que nos interesa, ya que cons-

cientes de que los profesionales del SistemaSanitario de Salud juegan un papel protago-nista en la prevención de la obesidad, la Estra-tegia NAOS pretende sensibilizar respecto a laimportancia del sobrepeso, y en particular, dela obesidad como enfermedad crónica quedebe requerir de especial atención.

Por otro lado, se sabe que cualquier profe-sional sanitario estaría de acuerdo en que laobesidad aumenta la morbimortalidad,favo-reciendo el desarrollo de enfermedades car-diovasculares (accidente cardiovascular, car-diopatía isquémica), diabetes mellitas tipo 2,dislipemias, cáncer (colon, mama, endome-trio y próstata), litiasis biliar, artritis, enfer-medades respiratorias (ronquidos, disminu-ción de la capacidad vital respiratoria), sín-drome de apnea del sueño, hipertrofia pros-tática, alteraciones menstruales, incrementael riesgo en la anestesia, y daño cerebral…etc no se piensa que los enfermeros delámbito hospitalario estén concienciados dela gran labor que pueden realizar.

OBJETIVOCon este trabajo, se pretende analizar la per-cepción que sobre la obesidad y su abordajesanitario tiene enfermería, puesto que comoenfermería hospitalaria no se observanactuaciones en este problema sanitario, limi-tándose a establecer planes de cuidadossobre las patologías concretas que nuestrospacientes presentan en cada una de nues-tras áreas o especialidades y obviando “laobesidad” común en muchos pacientes.

29

Predisposición de enfermería hospitalaria en la actuación sobre la obesidad del paciente ■■

Figura 1. Enfermería Hospitalaria en la Educación Sanitaria

nº 66 30

■■ Predisposición de enfermería hospitalaria en la actuación sobre la obesidad del paciente

Es cierto que en muchas ocasiones, elescaso tiempo que el paciente está hospita-lizado no es suficiente ni siquiera paracomenzar a actuar (intervenciones quirúr-gicas leves, intervenciones por trauma-tismos… etc.) pero se considera, que ahoraque se realizan “altas de enfermería” con lasque se pretenden mantener la continuidadde los cuidados y establecer comunicacióncon la enfermería de atención primaria, sepodría intervenir en la detección depacientes obesos que por alguna causa noforman parte de programas de “personaobesa” que se inicien en los centros desalud.

Cabe decir, que la enfermería de atenciónprimaria estaría llamada a la realizaciónactiva de dichos programas al igual que rea-liza los de “diabéticos” e “hipertensos”, yaque dependiendo del grado de obesidad, notodos los obesos son hipertensos o diabé-ticos o incluso si lo fuesen, no estaríanexcluidos de un programa exhaustivo para lamodificación de estilos de vida y adquisiciónde hábitos saludables (intervención con

dieta, ejercicio, sesiones de grupo, segui-miento, etc…) como desde hace tiempo sehan podido comprobar, que muchos compa-ñeros trabajan por las publicaciones sobreeste tema encontradas.

DISEÑOAnte el objetivo de estudio que se plantea, seha diseñado un cuestionario (CUESTIONARIOSOBRE OBESIDAD) en el que fundamental-mente se valora la predisposición del per-sonal de enfermería a emprender una laboreducativa hacia el paciente obeso e intentardeterminar el concepto que sobre obesidadtiene dicho personal (enfermedad, hábitos nosaludables, genética, dejadez, problemaexclusivamente médico…).

Para intentar dar seriedad y evitar contesta-ciones al azar que pudiesen sesgar los resul-tados, antes de dejar los cuestionarios a losprofesionales se les explicó la intención deéstos, la necesidad de obtener respuestassinceras y su carácter totalmente anónimo.

Se descartó la realización de cuestionario aprofesionales que trabajan en áreas donde laposibilidad de comunicación y relación conel paciente están reducidas como en el áreade urgencias, reanimación post-quirúrgica,quirófano y cuidados intensivos donde porlas circunstancias que rodean al paciente, esdifícil la educación sanitaria en otro asuntoque no sea el propio que ha llevado alpaciente a estos servicios.

Así mismo, se descartaron áreas de neona-tología y pediatría y también las consultasexternas hospitalarias (no porque en estasno se pueda hacer una gran labor sino porcentralizar los resultados en salas de hospi-talización de adultos).

ÁMBITO DE ESTUDIOEl ámbito de estudio fue el Hospital Virgendel Rocío de Sevilla y la muestra total de pro-fesionales de enfermería estudiada es de 60perteneciente a distintas plantas de hospita-lización.

1. Al ingreso de un paciente en tu unidad, cuando realizas la valoración inicial de enfermería, ¿consideras la obesidad del paciente en la valoración?a) Si, valoro el sobrepeso u obesidad del paciente.b) No.c) Depende, si es muy llamativa o si es predisponerte de una enfermedad que padece si, si no es importante no la valoro.

2. ¿Consideras la obesidad como un problema interdisciplinar médico-enfermera?a) Si, de hecho pienso que enfermería tiene un papel importante mediante la educación sanitaria al paciente o familia.b) No, el problema es médico.c) No lo sé, dependería del lugar de trabajo de la enfermera se podría hacer o no una actuación.

3. ¿Crees que tienes la formación necesaria sobre nutrición y dietética para realizar educación sanitaria?a) Si.b) Noc) Tengo algunos conocimientos pero no me atrevería sin adquirir más conocimientos específicos en esta área.

4. Cuando tienes un paciente obeso y encamado…a) Pienso que tiene riesgo de herida por presión e inicio plan de actuación con cambios posturales si es posible por su patología de base.b) Además de lo anterior, valoro dieta prescrita por si es posible poner dieta hipocalórica.c) Además de A) y B) realizo educación sanitaria.

5. ¿Crees que todo enfermero puede actuar sobre la obesidad?a) Si, con la formación necesaria.b) No, no creo que sea labor de enfermería.c) No sé, pienso que sería una labor de enfermería comunitaria (consulta de enfermería) y no de enfermería de atención especializada (hospital).

6. ¿Consideras la obesidad como una enfermedad?a) Si, requiere tratamiento aunque a veces no precise fármacos sino dietoterapia.b) No, no lo considero enfermedad sino una cuestión de malos hábitos o poca voluntad.c) No lo sé, en algunos casos si pero no todas las personas obesas.

7. ¿Crees que tratando la obesidad favoreceríamos la mejora de patologías como HTA, Diabetes tipo II e hipercolesterolemia?a) Si.b) No.c) No lo sé.

8. ¿Crees que deberían existir programas de atención al paciente obeso al igual que los hay para hipertensos y diabéticos?a) Si.b) No.c) No lo sé.

9. ¿Serías capaz de elaborar una dieta semanal equilibrada?a) Creo que si.b) No.c) Necesitaría material de consulta pero podría hacerlo.

10. ¿Conoces la estrategia Naos?a) Si.b) No.c) He escuchado algo pero no se muy bien en qué consiste.

GRACIAS POR COLABORAR EN LA REALIZACIÓN DE ESTE CUESTIONARIO

CUESTIONARIO SOBRE OBESIDAD

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Predisposición de enfermería hospitalaria en la actuación sobre la obesidad del paciente ■■

PREGUNTA OPCIÓN A OPCIÓN B OPCIÓN C

1 32 2 262 54 0 6 3 23 9 284 11 11 385 46 0 146 49 5 67 60 0 08 60 0 09 25 8 2710 7 48 5

RESULTADOS

1. FRECUENCIAS ABSOLUTAS OBTENIDAS POR PREGUNTAS

PREGUNTA OPCIÓN A OPCIÓN B OPCIÓN C

1 53’3 3’33 43’32 90 0 10 33 38’3 15 46’64 18’3 18’3 63’35 76’6 0 23’36 81’6 8’33 107 100 0 08 100 0 09 41’6 13’3 45

10 11’66 80 8’3

RESULTADOS

2. PORCENTAJES OBTENIDOS POR PREGUNTAS

REPRESENTACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS EN FRECUENCIAS ABSOLUTAS

nº 66 32

■■ Predisposición de enfermería hospitalaria en la actuación sobre la obesidad del paciente

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MATERIAL Y MÉTODOSe utilizó una encuesta con 10 preguntas,cerradas tipo test de tres opciones y se ana-lizaron estadísticamente los resultados.

Al ser variables cualitativas, se aplicó para elanálisis de resultados la frecuencia absoluta(nº de individuos que tienen una determinadacategoría de la variable) y el porcentaje querepresenta cada categoría de la variable.

Todo lo anteriormente citado se encuentra enel apartado de representación de los datosobtenidos.

DISCUSIÓNEn primer lugar, hay que destacar que un 80% de los encuestados no conoce como tal“la estrategia NAOS”, aunque si se profun-diza más en esta cuestión, cuando serecogen los cuestionarios comentan queconocen e intentan poner en práctica losvalores a los que ésta se refiere, por tanto essólo una cuestión de reconocimiento del tér-mino ya que incluso algunos refieren realizarsin saberlo educación sanitaria apoyandoesta estrategia.

A pesar de que sólo el 53’3% expresa valorarla obesidad del paciente a su ingreso en unservicio hospitalario, el 90% tiene claro que

es una cuestión interdisciplinar médico-enfermera y un 63’3% refiere valorar la dietaprescrita y realizar educación sanitaria.

Con respecto a la formación de los enfer-meros/as, un 46’6% reconoce necesitaradquirir mayor conocimiento en esta áreaantes de realizar educación sanitaria en unprograma de atención a pacientes obesos.

Un 76’6% piensa que la enfermería con lasherramientas y formación necesaria podríaactuar sobre la obesidad de gran parte de lapoblación y sólo un 23’3% lo consideracomo una labor de atención primaria y no deatención hospitalaria. Como se esperaba, el100% de los enfermeros/as encuestadospiensa que tratando la obesidad se favore-cería la mejora en otras patologías asociadastales como diabetes, hipertensión, hiperco-lesterolemia..etc La totalidad de los encues-tados piensan que sería necesario un pro-grama de atención al obeso además de losya existentes para hipertensos y diabéticosen todos los centros de salud.

Finalmente, es positiva la predisposición delpersonal de enfermería en la actuación yprevención de la obesidad como problemade salud comunitaria, por tanto, cabeesperar que deba replantearse algunos cui-dados que desde siempre ha tenido, comoson la correcta alimentación. De este modo,actuar sobre problemas que quizás hace

unos años no existían por las característicassocioculturales y eventos históricos suce-didos y que hoy en día, están comenzando aaparecer como consecuencia de los cambiosproducidos en la población que atendemos yen los cambios de hábitos de vida. Es porello, que la educación sanitaria pasa a seruna de las mayores contribuciones que laenfermería puede aportar a la salud comuni-taria y por tanto se abriría un campo en laprevención y control de enfermedadesactuales que en muchos casos tienen labase en el sedentarismo y el desequilibrio enla dieta alimentaria.

Como conclusión final, es necesario hacerhincapié en la valoración de la obesidad delpaciente ingresado y establecer comunica-ción a este respecto con atención primaria.

AGRADECIMIENTOSPara finalizar, dar las gracias a los enfer-meros/as que han colaborado en nuestroestudio, por su tiempo y amabilidad, ya quesin su colaboración no se hubiese podidollevar a cabo hasta el final este trabajo.

nº 6633

INTRODUCCIÓNEl uso de animales en laboratorio de experi-mentación para fines científicos requiere unefectivo y seguro manejo en la anestesia y sedebe respetar la protección ética en dichosanimales.

La anestesia en los animales de laboratoriotiene como objetivos:

• Procurar una adecuada inmovilización• Una buena hipnosis.• Un grado razonable de relajación

muscular.• Un grado suficiente de analgesia para

prevenir que el animal sienta dañoalguno.

• Protección neurovegetativa.

Además de la consideración de tipo ético y elcumplimiento de la legislación nacionalvigente directiva 86/609/CEE y R.D.1201/2005, un animal en mal estado desalud, el dolor y el estrés pueden alterar lacalidad de los resultados obtenidos en lainvestigación.

La anestesia en cirugía laparoscópica suele

dar muy pocos casos de complicaciones,pero debemos tener en cuenta una serie departicularidades a la hora de ser adminis-trada porque, la insuflación inicial del neu-moperitoneo es muy reflexógena por la irrita-ción que produce en la zona peritoneal.

MATERIAL Y MÉTODOLa especie animal con mayor frecuencia uti-lizada en urología como modelo experi-mental para laparoscopia experimental es laporcina, debido esencialmente a la seme-janza con la anatomía del aparato urinariohumano.

Nosotros utilizamos cerdos de raza Large-White de sexo macho, con un peso com-prendido entre los 25-35 kg.

El cerdo debe estar en ayunas durante 12-24horas antes de la anestesia general y nodebe de tomar agua las seis horas antes deser intervenido.

Si el animal no ayuna correctamente puedehacer una aspiración del contenido gástricoy producirse asfixia o también, producirseuna distensión gaseosa del tracto digestivointerfiriendo la ventilación y el retorno

venoso del corazón y como consecuencia lamuerte del animal.

Preanestesia.- Preparación del animal parala anestesia general. Los animales soninyectados por vía intramuscular en el “ani-malario” con Ketamina a 10 mg./Kg. depeso, lo que nos permite que el transportedel animal se haga de forma correcta, así nose pone nervioso ni se estresa. A continua-ción son trasladados a la Sala de Preanes-tesia donde se procede a:

❍ Pesado del animal.

❍ Rasurado de la región inguinal y torá-cica, para colocar los electrodos delmonitor cardiaco.

❍ Venopunción de una de las venas auri-culares de la cara externa de la oreja(Figura 1), con una cánula corta de P.V.C.del núm. 20 ó 22 (según el calibre de lavena) y fijación de la misma con puntode seda. Esta vía la utilizaremos para laadministración de fármacos y para flui-doterapia.

❍ Administración de 10 mg./Kg. de pesode Tiobarbital Sódico.

❍ Atropina 0,04 mg./ K de peso (anticoli-nérgico).

Enfermería Urológica

Anestesia en la nefrectomía enlaparoscopia en el cerdo

■■ D. Francisco Palma Ramírez*■■ D. Pedro I. Carrasco Rico*■■ Dña. Mª. Dolores Álvarez Marchena**■■ D. José Mª Pena Onteiriño***

*D.U.E. Laboratorio de Medicina y Cirugía Experimental. HH UU. Virgen del Rocío. Sevilla**D.U.E Cenro de Salud de A.P. “Campana” de Sevilla.***Adjunto del Servicio de Urología. HH UU. Virgen del Rocío. Sevilla.

RESUMENPresentamos nuestra experiencia adquirida en la Anestesia General para nefrectomía delcerdo a través de Cirugía Laparoscópica. Se especifican los aspectos prácticos de la Anes-tesia Laparoscópica, la monitorización, posición en la mesa operatoria y situación anatómi-ca de la colocación de los trocares para introducir el instrumental necesario para dichaintervención.

PALABRAS CLAVE:

✔ Cirugía Experimental.✔ Anestesia.✔ Cirugía Laparoscópica.

nº 66 34

■■ Anestesia en la nefrectomía en laparoscopia en el cerdo

❍ Desinfección de la zona de arterio yvenopunción con solución de PovidonaYodada al 1%.

❍ Intubación endotraqueal (Figura 2): unavez conseguido un plano de anestesiasuficiente y con el animal en posiciónde decúbito prono, se procede a laapertura de la boca con una venda,haciendo presión sobre la mandíbulainferior, y con la ayuda de un laringos-cospio de pala larga se visualiza ydeprime la glotis. Introducimos el tuboendotraqueal realizando un giro de180º para su definitiva colocación. Acontinuación se procede a hinchar elbalón.La intubación normalmente esdificultosa por razones anatómicas, yaque la laringe y la traquea son largas yestrechas. La laringe tiene forma de “V”muy angulada y posee una membranaelástica que dificulta la entrada del tuboendotraqueal. También podemos ayu-darnos de un fijador para la introduc-ción de dicho tubo.

EN EL QUIRÓFANO:

❍ Posición anatómica del cerdo (lateralizquierda o derecha) para practicar lanefrectomía y fijación en la mesa dequirófano (Figura 3).

❍ Conexión al respirador. La ventilaciónmecánica se hace a través de un respi-rador de la Marca Siemens, modeloVentilador 710, con una fracción inspi-ratoria (Fi) de oxigeno al 60% y 40% deaire, una presión inspiratoria máximaPiP de 20 cm. de agua, un volumencorriente (VL) 110-15 ml/KG, y una pre-sión positiva intermitente (PEEP) de 5cm de agua para mantener la normo-capnia (35-45 mm.Hg.) (Figura 4).

❍ Colocación de tres electrodos precor-diales para la monitorización cardiaca.

❍ Conexión a la bránula de la oreja de lasolución Glucosada al 5%.

❍ Pintar la zona operatoria con PovidonaYodada al 1%.

❍ Colocación del electrodo de saturaciónde oxígeno.

Monitorización: Para ello contamos conun electrocardiógrafo de la marca MER,modelo MP 500 con el cual podemos con-trolar el ritmo cardiaco (E.C.G.), la presiónarterial o venosa indistintamente por sifuera necesaria y la saturación de oxígeno(Figura 5).

Figura 1. Venopunción de la vena auricular

Figura 2. Intubación endotraqueal

Figura 3. Posición anatómica del cerdopara la nefrectomía

nº 6635

Anestesia en la nefrectomía en laparoscopia en el cerdo ■■

Nosotros utilizamos como anestesia generalForane (Isoflurano) administrándolo al 1 ó2% según el peso del animal, con mezcla deOxígeno y aire 60-40, más Besilato de Atra-curio (Atracurio) 1 cc., alternando segúndemanda.

Aspectos prácticos de la anestesia lapa-roscópica:

❍ Soporte ventilatorio. Factores a tener encuenta:

Debido a la sobrecarga respiratoria produ-cida por el neumoperitoneo y el aporte exó-geno de CO2, es obligada la entubación

endotraqueal y el soporte ventilatorio Laslimitaciones de distensibilidad toracopul-monar que imponen el aumento de la pre-sión intraabdominal, aconsejan el empleo deventilación controlada por volumen, ajus-tando dicho volumen según las cifras de CO2

espirado (EtCO2).

Generalmente es suficiente con aumentar elvolumen corriente en 15-20% sobre lascifras habituales y mantener la frecuenciarespiratoria, pero en ocasiones es precisoaumentar también esta última para controlarla hipercapnia. La tasa de absorción de CO2

tiende a estabilizarse tras el ascenso inicialy no suele constituir un problema grave. Noobstante, en animales con patología pul-monar severa puede producirse retención deCO2. Ante una hipercapnia subcutánea

extrema de presentación súbita hay quedescartar la fuga de gas al tejido subcu-táneo, espacio pleural o mediastino. Hay quetener en mente que la insuflación del neu-moperitoneo y el consiguiente empuje abdo-minal sobre el parénquima pulmonar puedeproducir una intubación endobronquial conaumento de las presiones de vía aérea ehipoxemia.

❍ Monitorización:

Aumento de la frecuencia cardiaca, comoconsecuencia de la disminución del gastocardiaco.

Es imprescindible el electrocardiograma, lapulsiometría y la medida de la presión arte-rial, así como las presiones de las víasaéreas e intraabdominal.

Introducción anatómica de los tres trocares enel abdomen formando un triángulo (Figura 6).

❍ Uno de 10 mm. de diámetro para intro-ducir la óptica.

Figura 4. Aparato de anestesia

Figura 5. Monitor de cuatro canales

Figura 6. Colocación de los trocares

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■■ Anestesia en la nefrectomía en laparoscopia en el cerdo

BIBLIOGRAFÍA:

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5. Pereira, Sampaio MA. Favorito L: A. ; Sampaio F: J; Pig Kidney: Anatomia relationship between the intrarenal arteriesand the kidney an surgical traurig. J.uroe 2004; 172.

❍ Los otros dos: de 10 mm, y de 5 mm.para la introducción de los diferentesinstrumentos necesarios en la interven-ción quirúrgica.

❍ Distensión gaseosa abdominal:

Produciendo interferencia en la ventilación yel retorno venoso del corazón, con disminu-ción del gasto cardiaco, que será compen-

sado con un llenado vascular previo consolución de cristaloide en cantidades de 10a 20 ml/kg de peso.

Una vez terminada la intervención comienzala recuperación del cerdo, para ello bajamosla dosis de anestésico progresivamentehasta que el cerdo entre en respiraciónespontánea.

CONCLUSIONESHemos realizado 10 nefrectomías encerdos, de las cuales en una de ellas tuvouna hemorragia venosa, pero no tuvimosque reconvertir ninguna de ella.

Durante toda la intervención mantenemosunas constantes tensiónales de 130/80mm.Hg, un ritmo cardiaco de 80-100 p/m. yla frecuencia respiratoria entre 16-20/minutoy una saturación de oxigeno del 90 %, y lafracción inspiratoria (Fi) lo mantendremos enel 80% de Oxigeno y 20% de aire.

Utilizamos relajantes musculares no despo-larizantes, ya que el abordaje laparoscopiode la cavidad abdominal requiere unas con-diciones de inmovilidad y visibilidad ampliasy nítidas que sólo se consiguen con unapotente relajación de la cavidad abdominal(Cuadro 1).

Generalmente tendremos que aumentar elvolumen corriente entre 15-20% sobre lascifras habituales y mantener la frecuenciarespiratoria, pero en ocasiones es precisoaumentar también esta última para controlarla hipercapnia.

Cuadro 1. Fisiopatología del neumoperitoneo

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INTRODUCCIÓNLa anemia es una de las complicacionesmás frecuentes, afectando a más del 90% de los pacientes con insuficienciarenal crónica1 (IRC). En su aparicióninfluyen múltiples factores como: eldéficit vitamínico y de ácido fólico, into-xicación alumínica, procesos inflamato-rios e infecciosos, y el que nos ocupa eneste estudio, el déficit de hierro debido ala gran frecuencia de extracciones san-guíneas a la que se ven sometidos estospacientes1-2-3-4-5.

El hierro es un componente esencial eimprescindible para la síntesis de hemo-globina. La cantidad total de hierro en unindividuo sano oscila entre 3 y 4 g,según la edad, el sexo y las condiciones

medioambientales, oscilando las nece-sidades diarias de este elemento entre20 y 25 mg.

El volumen de sangre que se extrae alos pacientes con insuficiencia renalcrónica (IRC) en tratamiento sustitutivopuede llegar a suponer una pérdida de30 o 40 mg de hierro por semana, agra-vando de forma iatrogénica la anemiaque estos pacientes padecen. Habitual-mente no se llega a la depleción de esteelemento gracias a la administración desuplementos por vía oral o endovenosa5,con el consecuente gasto económicoque esto conlleva.

Por estos motivos, Enfermería debemostener en cuenta el volumen de sangreque manipulamos al extraer las determi-naciones analíticas solicitadas, y valorar

la repercusión que tienen sobre elpaciente, evitando la pérdida de calidadde vida que supone la anemia como seha demostrado en numerosos estu-dios.6-7-8-9

OBJETIVOS1. Cuantificar el volumen de sangre

extraído a los pacientes, según dosprotocolos analíticos en un centroperiférico de hemodiálisis, valorarsu repercusión sobre la anemia y sucoste económico.

2. Definir las posibles medidas correc-toras que Enfermería puede adoptarpara minimizar estos volúmenes desangre.

Investigación

Determinaciones analíticascomo causa iatrogénica de la

anemia■■ Reina Neyra, Macarena. Enfermera*■■ Cirera Segura, Francisco. Enfermero*

*Servicio de Nefrología, Diálisis y Trasplante Renal. HH.UU. Virgen del Rocío.

RESUMENLa anemia es una complicación frecuente en la IRC, influyendo en su aparición múltiples factores. Estudiamos el déficit dehierro debido a las frecuentes extracciones sanguíneas a la que se ven sometidos estospacientes.Los objetivos del estudio son: a) cuantificar el volumen de sangre extraído a los pacientessegún dos protocolos, valorar su repercusión sobre la anemia y su coste económico. b) defi-nir las posibles medidas correctoras que Enfermería puede adoptar para minimizar estosvolúmenes de sangre.Se realizó un estudio descriptivo de un año de duración con una muestra de 62 pacientes yuna edad media de 54,47+14,64 años.Se estudiaron dos protocolos de analíticas, en los cuales existía una diferencia significativaen el volumen de sangre extraído y su influencia sobre los parámetros relacionados con laanemia y su tratamiento.Se describió la dosis de hierro y eritropoyetina administrada en cada protocolo, y su coste.Podemos afirmar que a los pacientes con IRC en hemodiálisis, se les extrae un volumen importante de sangre que puedeinfluir sobre los parámetros que determinan la anemia, y por tanto, sobre la calidad de vida de los pacientes y el coste eco-nómico que conlleva su tratamiento.

PALABRAS CLAVE

✔ Extracción analítica✔ Anemia✔ Iatrogenia✔ Cuidados de Enfermería

nº 66 38

■■ Determinaciones analíticas como causa iatrogénica de la anemia

MATERIAL Y MÉTODOSe realizó un estudio descriptivo de unaño de duración, entre los meses deEnero y Diciembre de 2005, en uncentro de hemodiálisis de Sevilla.

La muestra la formaron un total de 62pacientes: 20 mujeres y 42 hombres. Laedad media de la muestra fue de 54,47+ 14,64 años.

Para realizar el estudio se recogierondatos como la edad y el sexo delpaciente, características de las extrac-ciones según los dos protocolos utili-zados, los parámetros analíticos relacio-nados con la anemia como son: hemo-globina, hematocrito, sideremia, ferri-tina, transferrina e índice de saturación,y el tratamiento de la misma como dosisde eritropoyetina, dosis de hierro intra-venoso y transfusiones.

Para el análisis de los datos se utilizó elpaquete estadístico S.P.S.S. 12. Se

estudió la normalidad de las variablessegún la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para el contraste entre varia-bles cuantitativas no paramétricas seutilizo la prueba U de Mann-Whitneypara dos muestras independientes. Ypara el estudio de correlaciones, se uti-lizó la Rho de Spearman.

RESULTADOSLa muestra estaba constituida por 62pacientes, de los cuales, en el 19,4 %(n=12) se utilizó el protocolo 1 y en el80,6% (n=50) se utilizó el protocolo 2.La edad media de los pacientes fue de54,47 + 14,64 años. Según el sexo, el70,9 % (n=44) eran hombres y el29,02% (n=18) mujeres.

En primer lugar, se cuantificó el volumende sangre extraído a cada pacientesegún el protocolo analítico utilizado. El

volumen de sangre requerido por el pro-tocolo 1, supuso 467,5 cc anuales porpaciente, extrayéndose una media de567,75 (449,5-955) cc el año estudiado,mientras que en el protocolo 2, elvolumen anual requerido por pacientefue de 474 cc, extrayéndose de media elaño estudiado 409,25 (296-562,5) cc. Alfinalizar el estudio, se consiguió opti-mizar el volumen de sangre extraído alos pacientes como se muestra en laTabla 1.

Los resultados referidos a las caracte-rísticas de las extracciones, muestranque con el protocolo 1, el 38,3%(n=460) de las mismas no fueron pro-gramadas, mientras que con el proto-colo 2 se disminuyó esta cantidad al10,6% (n=326). Las determinacionessolicitadas con más frecuencias fueronen ambos protocolos las bioquímicas,seguidas de las determinaciones hema-tológicas. (Figuras 1 y 2).

En la Tabla 2, podemos observar como

el volumen medio extraído a cadapaciente con el protocolo 1, fue signifi-cativamente mayor que con el protocolo2 (p<0,001). También existieron diferen-cias significativas entre la dosis mediade hierro (p=0,001) y de eritropoyetina(p=0,013) administrada en cada caso.

Se estudiaron los diversos parámetrosrelacionados con la anemia en funcióndel volumen de sangre extraído a lospacientes, dividiendo a estos en dosgrupos: en el primero, se incluyó a lospacientes a los que se les extrajo unvolumen de sangre parecido a la mediade ambos protocolos y en el segundogrupo, a los que se les extrajo una can-tidad superior (Tabla 3).

Existió diferencia significativa (p=0,004)entre las medias de las dosis de hierroadministradas entre los dos grupos. Deigual forma, se observó que los paráme-tros referentes a la anemia en el grupoal que se le extrajo un mayor volumen

de sangre, estaban disminuidos conreferencia al otro grupo, y a su vez,estaban elevadas las medias correspon-dientes al tratamiento con hierro y eri-tropoyetina, aunque no existieron dife-rencias significativas.

A través de la Rho de Spearman se evi-denció que existían relaciones significa-tivas entre la dosis de hierro adminis-trada y los niveles de ferritina (p=0,04).Existiendo también entre la dosis de eri-tropoyetina administrada y los nivelesde hemoglobina (p<0,001) y hemato-crito (p<0,001), así como entre losniveles de hemoglobina y el número deconcentrados de hematíes trasfundidos(p<0,001).

En la Tabla 4, se describe la dosis mediade hierro y eritropoyetina que se admi-nistró por paciente en cada protocolo,así como el coste anual medio de estostratamientos.

DISCUSIÓNLa anemia sigue siendo la causa prin-cipal de que muchos pacientes coninsuficiencia renal crónica presentenfatiga, malestar físico o un estadogeneral de mala salud y es el motivoprincipal de una incompleta rehabilita-ción física y sociolaboral. Estos síntomaspueden ser también atribuidos a lauremia, pero se ha comprobado quepueden atenuarse o desaparecer tras lacorrección de la anemia con eritropoye-tina7. También podemos minimizar losfactores que producen la anemia, comohemos intentado en este estudio alcuantificar las pérdidas hemáticasdebidas a las extracciones sanguíneas.

La cantidad de sangre que se extrajodurante el estudio, supuso aproximada-mente el equivalente a dos concen-trados de hematíes. Consideramos quees un volumen de sangre importante,sobretodo teniendo en cuenta la anemiaque conlleva la IRC y el deterioro en lacalidad de vida que esto supone. Para larealización del estudio no se extrajo nin-guna muestra adicional con objeto de noalterar los posibles resultados y solo secontabilizó el volumen de sangreextraído durante las sesiones de hemo-diálisis, sin recoger los datos sobre las

Tabla 1. Volumen de sangre requerido por los protocolos

Protocolo 1 Protocolo 2

Volumen del Protocolo al Inicio del Estudio (cc/paciente/año) 467,5 474

Volumen del Protocolo al Final del Estudio (cc/paciente/año) 370,5 340

Volumen Optimizado (cc/paciente/año) 97 134

nº 6639

Determinaciones analíticas como causa iatrogénica de la anemia ■■

extracciones realizadas en los ingresosque hubieran tenido los pacientesdurante el año.

Aunque no encontramos correlacionessignificativas entre el volumen desangre extraído a cada paciente y losdiversos parámetros que definen laanemia, se observó que dichos paráme-tros estaban disminuidos en el grupo depacientes a los que se les extrajomayores volúmenes de sangre y a suvez, estaban elevadas las mediascorrespondientes al tratamiento conhierro y eritropoyetina.

La dosis de eritropoyetina, junto con elnúmero de concentrados de hematíesque se trasfundieron, sí demostrarontener una influencia importante sobre lahemoglobina y el hematocrito. De la

misma forma, los suplementos de hierrodemostraron tener gran repercusiónsobre los niveles de ferritina. Todo estonos lleva a suponer que si se disminu-yera el volumen de sangre extraído a lospacientes dentro de lo posible paraevitar la anemia yatrogénica, seríannecesarias menores dosis de eritropo-yetina y hierro sacarosa, así como dis-minuir el número de trasfusiones reali-zadas y junto con los beneficios queesto reportaría al paciente, se reduciríael coste económico del tratamiento.

Con los resultados del trabajo, Enfer-mería nos planteamos como podríamosdisminuir el volumen de sangreextraído. En primer lugar, se contactócon el servicio de laboratorio de nuestrohospital con el fin de actualizar los pro-tocolos utilizados, para optimizar el

volumen de sangre extraído. Aunqueconseguimos reducir el volumen de losprotocolos de ambos centros, nosencontramos con la problemática quesuponen los servicios unificados delaboratorios, donde a pesar de tener lasventajas de ser un servicio centralizado,también conlleva la desventaja de noindividualizar las necesidades de cadaservicio y tipo de paciente, habiendoaumentado los requerimientos desangre para realizar las mismas deter-minaciones, como se ha descrito en labibliografía12.

Con el estudio, pretendemos concien-ciar al personal médico y de enfermeríade los servicios de hemodiálisis acercadel impacto que tienen los volúmenesde sangre extraído sobre los pacientes,

Figura 1. Programación de las analíticas

Figura 2. Determinaciones solicitadas

Protocolo 1 Protocolo 2 p

Volumen de Sangre Extraído (ml) 567,75 (449,5-955) 409,25 (296-562,5) <0,001

Hemoglobina (g/L) 118,63 (97,33-130,58) 118,86 (104,17-145,33) 0,243

Hematocrito (%) 34,43 (27,75-41,25) 35,87 (25,75-43,50) 0,132

Sideremia (µg/dL) 64,59 (28,60-205) 63,42 (32,25-127) 0,859

Ferritina (µg/L) 260,82 (51,75-665,65) 301,08 (24-1687,67) 0,444

Transferrina (mg/dL) 166 (59,50-254,75) 170,50 (110,92-286,93) 0,449

Índice de Saturación (%) 30,39 (14-104,25) 30,96 (9,83-70,75) 0,901

Dosis de hierro sacarosa (mg) 38 (0-68,6) 20,8 (0-70,8) 0,001

Dosis de EPO (UI) 3443 (0-10000) 1750 (0-5823) 0,013

Transfusiones (CH) 0 (0-5) 0 (0-7) 0,048

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Tabla 2. Parámetros relacionados con la anemia en cada protocolo

Vol. Sangre Extraído Vol. Sangre Extraído P<474cc (n=48) >474cc (n=14)

Hemoglobina (g/L) 119,08 (104,7-145,33) 116,16 (97,33-130,58) 0,152

Hematocrito (%) 35,87(25,75-43,50) 34,54 (27,75-41,25) 0,157

Sideremia(µg/dL) 63,71 (32,25-127) 62,66 (28,60-205) 0,840

Ferritina (µg/L) 301,08 (24-1687,67) 277,62 (51,75-986,75) 0,674

Transferrina (mg/dL) 169,63 (59,50-286,83) 171,63 (103,50-254,75) 0,906

Índice de Saturación (%) 31,36 (9,83-70,75) 28,79 (14-104,25) 0,980

Dosis de hierro sacarosa (mg) 20,80 (0-70,8) 27,5 (0-68,6) 0,004

Dosis de EPO (UI) 1791 (0-5823) 2458 (0-10000) 0,086

Transfusiones (CH) 0 (0-7) 0 (0-5) 0,118

Tabla 3. Volumen de sangre extraído y sus repercusiones

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nº 66 40

■■ Determinaciones analíticas como causa iatrogénica de la anemia

para lo cual contactamos con el serviciomédico de nuestra unidad con el fin deintentar disminuir, en la medida de loposible, las determinaciones solicitadasasí como diseñar un póster con los pro-tocolos de analíticas actualizados y unahoja de registro para evitar muestrasduplicadas, evitando así prácticas iatro-génicas.

Podemos afirmar en vista de los resul-tados obtenidos, que a los pacientescon insuficiencia renal crónica en

hemodiálisis se les extrae un volumenimportante de sangre, que puede influirsobre los parámetros que determinan laanemia, con el impacto que esta suponepara la calidad de vida de los pacientes,y el coste económico que conlleva sutratamiento.

Enfermería debemos optimizar en lamedida de lo posible el volumen desangre que manejamos a la hora derealizar cualquier determinación analí-tica, ya que nuestros pacientes se ven

sometidos a repetidas perdidas hemá-ticas que pueden agravar la anemia queconlleva la insuficiencia renal crónica.Por tanto, es necesario un contactodirecto de Enfermería con el serviciomédico y de laboratorio para optimizarlos protocolos de extracciones, asícomo realizar un registro de las deter-minaciones extraídas para evitar pér-didas sanguíneas iatrogénicas.

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logía. Vol. XXII. Núm. 6. 2002.16. Bravo JA, et al. Anemia, insuficiencia renal crónica y eritropoyetina. Revista Nefrología. Vol. XIV, número 6. 1994.

Protocolo 1 Protocolo 2

EPO Media de EPO por paciente (UI/sesión) 4253 + 3194 2026 + 1628Coste Económico medio anual (euros/paciente/año) 6125,28 + 4599,62 2917,46 + 2344,92

Hierro Media de Hierro por paciente (mg/semana) 34,75 + 18,32 15,01 + 14,97Coste Económico medio anual (euros/paciente/año) 289.12 + 152,42 124,88 + 124,55

Tabla 4. Dosis y coste del tratamiento con hierro y eritropoyetina

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INTRODUCCIÓNEl medio aéreo

El ser humano es un mamífero que viveen un medio aéreo (mezcla de gases conpredominio de nitrógeno y oxígeno) quesufre variaciones de presión y de tem-peratura relativamente progresivas ycíclicas, determinadas por el lugar, hora,estación y condiciones meteorológicas.

El aire que respiramos es una mezcla degases cuya presión atmosférica a niveldel mar es de 760 mm de Hg. Esta pre-

sión varía con la altitud, hay que subir auna cota de 5.400 metros para quedicha presión disminuya a la mitad. Elaire ambiente en zonas templadas sufrevariaciones de temperatura desde -20ºC a +40 ºC. El confort térmico para unhombre desnudo, y sin viento, se sitúaalrededor de 24 ºC.

El medio líquido

Está constituido por agua con multitudde elementos salinos y orgánicosdisueltos. Es un medio particularmentepesado respecto al aéreo, un litro de

agua pesa 1 kilogramo, 773 veces másque un litro de aire. Esta característicafísica junto a su incompresibilidad va adeterminar un incremento considerablede la presión conforme aumenta la pro-

Enfermería Deportiva

Barotraumatismos en elbuceo deportivo

■■ José Antonio Rangel Segura.Diplomado en Enfermería. Coordinador Residencia Asistida Montequinto, Sevilla. Open Water Diver.

RESUMENEl buceo deportivo se esta convirtiendo cada vez masen una practica habitual. Cualquier persona se puedelanzar al maravilloso mundo de las profundidadesmarinas, lo cual crea la necesidad de estar familiari-zado con los tipos de problemas de salud que pode-mos encontrar en un buceador.

La mayoría de las lesiones que se pueden producirdebajo de agua están relacionadas con la presión, esdecir son barotraumatismos. Estos, con la prepara-ción adecuada se pueden evitar disminuyendo así osriesgos de este deporte.

SUMMARYThe sports skin-diving turning increasingly into ahabitual practice. Any person can throw to thewonderful world of the marine depths, which createsthe need to be acquainted with the types of problemsof health that we can find in a diver.

The majority of the injuries that can take place(beproduced) under water are related to the pressure,that is to say they are barotraumatismos. These, withthe suitable preparation they can be avoideddiminishing this way the risks of this sport.

PALABRAS CLAVES

√ BUCEO

√ BAROTRAUMATISMOS

√ ESPACIOS AÉREOS

KEY WORDS

√ DIVE

√ TRAUMATISM FOR PRESSURE

√ AIRS SPACES

nº 66 42

■■ Barotraumatismos en el buceo deportivo

fundidad (presión hidrostática). Cada10 metros de profundidad aumenta lapresión en una atmósfera.

El buceo deportivo se practica en elmedio líquido y se verá influenciado porleyes físicas y bioquímicas que deter-minarán su fisiopatología específica.Nuestro cuerpo esta adaptado a vivir enla tierra y no bajo el agua. Adentrarseen el mundo del buceo significa pene-trar en un medio ambiente al que noestamos adaptados. Por lo tanto,siempre se deben respetar las leyesnaturales que lo rigen.

A pesar de que nuestros sentidos fun-cionan mal bajo el agua, y que elcuerpo está compuesto principalmentede liquido que no se puede comprimir,la adaptación a los cambios de presiónes posible sin grandes dificultades, aexcepción de los espacios aéreos denuestro organismo: los oídos, los senosparanasales, el estomago y los pul-mones. Será en estos espacios abiertosdonde se produzcan la gran mayoría delas patologías que podemos encontraren el buceo, provocadas por los cam-bios de presión, son los llamados Baro-traumatismos.

DEFINICIÓNBAROTRAUMATISMOS

Los barotraumatismos (lesiones produ-cidas por los cambios de presión) quese basan en la ley física deBoyle–Mariotte (figura 1): a tempera-tura constante, el volumen de un gasvaría inversamente a su presión,volumen y presión son inversamenteproporcionales, o lo que es lo mismo,un gas dentro de una cavidad cerradasufre fenómenos implosivos cuandola presión ambiental es mayor que lade la cavidad que contiene el gas, ten-diendo a reducirse el “recipiente” yfenómenos explosivos cuando la pre-sión ambiental es menor que la delrecipiente.

Las cavidades aéreas que contienenaire en el organismo están ventiladas,por lo que no sufrirán estos fenómenosimplosivos y explosivos salvo que lavariación de presión sea muy rápida,sin dar tiempo a que aparezcan fac-tores compensadores, o bien se con-viertan en cavidades cerradas, fisioló-gicamente o por patología.

CAVIDADES AÉREASDEL ORGANISMO1. OÍDOS

1.1. OÍDO MEDIO

Las lesiones timpánicas representan elochenta por cien de la patología suba-cuática, su fisiopatología es la inade-cuación de equilibrios de presionesentre el oído medio y el ambiente através de la trompa de Eustaquio.

En reposo, la trompa está cerrada porel efecto de la tensión superficial delmoco, la elasticidad del cartílago y latonicidad muscular (periestafilino). Laapertura en sentido oído-faringe espasiva cuando aumenta la presión deloído medio entre diez y quince centí-metros de agua y es activa en sentidoinverso mediante actos fisiológicoscomo el bostezo, deglución ó proyec-ción de la mandíbula hacia adelante.

La maniobra de Valsalva es extrafisioló-gica y se produce por un aumento depresión en la rinofaringe al pinzar lanariz manteniendo cerrada la glotis(aunque es la maniobra más utilizada,no es la más adecuada).

figura 1

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En el oído medio durante la inmersiónse producirán variaciones de presionespositivas y negativas con diferentesvelocidades, que dan lugar a efectosimplosivos (durante el descenso) yexplosivos (durante el ascenso); siéstos no se corrigen se puede producirel siguiente cuadro clínico: dolor deintensidad variable, sensación de oídolleno, hipoacusia (disminución de laaudición) y, en ocasiones, otorragia(salida de sangre por conducto auditivoexterno).

Grados de lesión del oído medio

A la exploración con otoscopio y reali-zando maniobra de Valsalva laslesiones se pueden clasificar segúnHaines y Harris en cinco grados deestadíos lesionales.

■■ Estadío 1: inyección del mango delmartillo y membrana de Scharp-nell.

■■ Estadío 2: congestión y retraccióndel tímpano.

■■ Estadío 3: igual que el número dosmás líquido de transudación.

■■ Estadío 4: tímpano azul y abom-bado (hemotímpano).

■■ Estadío 5: ruptura de tímpano conotorragía.

En los estadíos 1 y 2 lo que notamos esque tenemos dificultad para com-pensar, acúfenos (ruido en el oído) ydolor de oídos (otalgia), la conductacorrecta sería abandonar la inmersióndurante 1 ó 2 semanas y seguir un tra-tamiento médico.

En los estadíos 3 y 4 además podemostener vértigos ocasionales y debemospermanecer al menos 3 ó 4 semanassin bucear.

En el estadío 5, además, puede apa-

recer salida de aire por el conductoauditivo externo, permaneciendo variosmeses sin bucear y con posterior revi-sión por el especialista para el reiniciodel buceo.

Existe un estadío 6 cuando además deloído medio se afecta el oído interno,con cuadro clínico, además del ante-rior, con vértigos e hipoacusia intensa(pérdida de audición) de percepción,requiriendo tratamiento médico y/oquirúrgico y el abandono definitivo deldeporte de la inmersión.

Tratamiento

Antibióticos de amplio espectro másantiinflamatorios.

El pronóstico en general, es bueno conrestitución íntegra en todos los casosque no quede perforación y en éstosdependerá del resultado de la miringo-plastia (operación en quirófano pararestituir el tímpano).

El tratamiento se realizará a nivelambulatorio y precisará derivación aotorrino en los estadíos cuatro, cinco yseis.

1.2. OÍDO INTERNO

El oído interno se puede ver afectadopor barotraumatismos, siendo éstosmenos frecuentes aunque más graves,pudiendo verse afectado a nivel coclearo vestibular.

Accidentes cocleares: son los másfrecuentes, cursan con hipoacusia per-ceptiva con clínica de sensación deoído lleno, acúfenos en ausencia dedolor y vértigos. La exploración ótica esnormal con pérdida de audición detonos agudos.

Accidentes vestibulares: se asocian avértigos periféricos rotatorios con nau-seas y nistagmo espontáneo por afec-ción del sistema laberíntico (hidrops).

Tratamiento

Antiinflamatorios, vasodilatadores,neurotropos, alfabloqueantes (dihidro-ergotamina), corticoides y posteriorderivación al otorrinolaringólogo.

1.3. OÍDO EXTERNO (otitis)

Otras de las patologías comunes en elbuceo, aunque no esta relacionada conlos cambios de presión, son las otitis. El

contacto continuo con el agua comoocurre con el buceo, afecta al epiteliodel conducto auditivo externo, favore-ciendo las infecciones por hongos ybacterias que provocan dolor de oído,inflamación del conducto auditivoexterno e incluso supuración. Para evi-tarlo se recomienda secar el conductoauditivo externo apenas finaliza lainmersión.

En caso de otitis, es necesario con-sultar rápidamente con un médico ydejar de bucear temporalmente, puesexiste un serio peligro de rotura timpá-nica por imposibilidad de compensa-ción.

2. SENOS PARANASALES

Los senos paranasales son cavidadesóseas recubiertas de mucosa respira-toria situados en el cráneo, que dismi-nuyen el peso de éste y que van a sufrirventilación a presión ambiente, perocuando alguno de lo senos tiene su víade drenaje obstruida pueden aparecerprocesos barotraumáticos, siendo suscausas mecánicas o inflamatorias.

Los senos frontales son los que másfrecuentemente se ven afectados,seguidos de los maxilares y etmoi-dales.

La clínica que presentan es de dolorentre el 75 y el 100% de los casos,siendo su intensidad de leve a severa ysu duración de pocas horas a días. Laepistaxis (sangrar por la nariz) apa-rece en el 50% de los casos siendo deintensidad variable.

Se pueden clasificar de acuerdo algrado de la lesión y su sintomatologíaen:

■■ Grupo 1: dolor moderado, dura-ción de minutos a horas, sin alte-raciones radiográficas.

■■ Grupo 2: el dolor es intenso conduración superior a las 24h. y conimágenes hidroaéreas en la radio-grafía.

■■ Grupo 3: el dolor es severopudiendo durar varios días y en laradiografía aparecen niveleshidroaéreos y masas poliposascorrespondiendo a hematomassubmucosos.

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Barotraumatismos en el buceo deportivo ■■

nº 66

Tratamiento

Antiinflamatorios, analgésicos y anti-bióticos; posterior derivación al oto-rrino.

En algunos casos precisará, además,tratamiento quirúrgico.

3. APARATO DIGESTIVO(Cólico del escafandrista)

El aparato digestivo es una serie deórganos huecos que forman un largo ytortuoso tubo que va de la boca al ano,componiendo estos otros de los espa-cios aéreos de nuestro organismo. Laformación de abundantes gases abdo-minales durante la inmersión, ya seapor la ingestión previa de algún ali-mento que produzca aerofagia o portragar aire que se acumula en lacavidad intestinal. Estos gases puedenprovocar durante el ascenso dolorescólicos por dilatación de las asas intes-tinales que sufren una sobreexpansión.

Los síntomas suelen ser:

■■ Leves: Sensación de pesadezabdominal.

■■ Moderados: Dolor abdominal ysensación de calambres.

■■ Graves: De fuerte dolor hasta sín-cope.

Se han descrito varios casos de lipoti-mias (cuadro vagal) y un caso de neu-moperitoneo por rotura gástrica.

La prevención vigilar la dieta, no ingeriralimentos que produzcan gases intesti-nales, evitar tragar aire y cuidar elascenso.

Las molestias, habitualmente ceden aldescender ligeramente y reemprenderla subida de forma más lenta.

4. PULMONESSOBREPRESIÓN PULMONAR

Es un barotraumatismo grave, en oca-siones mortal, pero que frecuentementese presenta en formas menores y locali-zadas, se producen durante el ascensosin expulsión de aire inspirado.

El aumento de volumen intrapulmonarpuede conllevar la ruptura de paredesalveolares y embolia gaseosa.

CAUSAS:

■■ Bloqueo voluntario de la respira-ción por pánico

■■ Bloqueo de la glotis reflejo (Val-salva en el ascenso o entrada deagua en faringe)

■■ Bloqueo localizado y parcial deuna parte del árbol bronquial, (porbronquitis crónica o tumor pul-monar)

La triple asociación de sobrepresiónpulmonar, accidente de descompresióny ahogamiento no es infrecuente.

El cuadro clínico puede oscilar entreuna simple distensión pulmonar a unaccidente mortal.

SÍNTOMAS Y SIGNOS PULMONARES

■■ Dolor retroesternal

■■ Disnea (dificultad para respirar) ypolipnea (respiración rápida) conexpectoración espumosa y sangui-nolenta.

■■ Enfisema subcutáneo (aire debajode la piel que puede crepitar altacto).

■■ Tos continua espontánea o desen-cadenada por inspiración.

En diagnóstico mediante rayos X puedeaparecer: neumotórax, neumomedias-tino u opacidades difusas en la radio-grafía.

SÍNTOMAS Y SIGNOS NEUROLÓGICOS

Son los de una embolia gaseosamasiva. En mayor porcentaje consignos bilaterales, crisis convulsiva yafasia (pérdida de tono muscular).

Las embolias gaseosas de localizaciónunilateral afectan con mayor fre-cuencia a la mitad izquierda delcerebro y más precisamente a lasáreas motoras irrigadas por la arteriacerebral media y silviana, dando uncuadro de hemiplejia derecha (pérdidade sensibilidad y motora en la mitadderecha de nuestro cuerpo).

TRATAMIENTO

En cámara hiperbárica multiplaza porrecompresión (protocolo de tabla D conaire) y siempre en un centro hospita-lario de medicina hiperbárica.

PREVENCIÓN DE LOS BAROTRAUMAS

El mejor tratamiento de los baro-traumas es siempre la prevención:

■■ No practicar el buceo cuando ten-gamos un proceso catarral infec-cioso o alérgico).

■■ No fumar.

■■ Tener una buena formación teóricay práctica.

■■ Un control médico anterior a lapráctica del buceo y de formaperiódica.

CONCLUSIONESLas lesiones más severas relacionadascon el buceo y muertes ocurren en losbuzos principiantes. Para estar seguro,siempre bucee dentro de los límites desu experiencia y nivel de entrena-miento.

Buenas reglas a seguir para unbuceo seguro incluyen:

1.- Nunca intente bucear si usted nose siente cómodo. Durante el des-censo usted debe igualar suavementela presión de sus oídos y de su más-cara. En lo profundo, nunca buceefuera de los parámetros de las tablasde buceo o de su computador parabucear.

2.- Nunca mantenga la respiraciónmientras está ascendiendo. Ustedsiempre debe ascender despacio mien-tras respira normalmente.

3.- Familiarícese con el área bajo elagua y sus peligros. Aprenda quépeces, corales y otros peligros evitarpara que no ocurran lesiones. Estéatento a las corrientes y mareas dellugar donde bucea.

4.- Nunca se deje controlar por elpánico cuando esté debajo del agua.Si usted se confunde o se pone ner-vioso durante un buceo pare, trate derelajarse y de examinar a fondo el pro-blema. Usted también puede obtenerayuda de su compañero de buceo o desu maestro de buceo.

5.- Nunca bucee sin un compañero.

6.- Siempre planee su buceo, ysiempre siga su plan de buceo.

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■■ Barotraumatismos en el buceo deportivo

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Barotraumatismos en el buceo deportivo ■■

Siempre quédese dentro de los límitesen donde no se necesita la descompre-sión. Asegúrese que el equipo de buceoque tiene es adecuado para el buceoque ha planeado, y que el equipo fun-ciona adecuadamente.

7.- Nunca beba alcohol antes de ir abucear.

8.- Nunca bucee cuando estátomando medicamentos a menos quesu médico le haya dicho que hacerlo esseguro. El buceo puede resultar peli-

groso si usted padece de ciertos pro-blemas médicos. Pregúntele a sumédico cómo el buceo puede afectarsu salud. Si usted no se siente bien, osi siente dolor después de bucear, vayainmediatamente a la sala de emer-gencia más cercana.

DISFRUTE DEL APASIONANTE MUNDO DEL SILENCIO

BIBLIOGRAFÍA:

1. Open Water Diver: An introduction to the Fun of Divign. Nase Worldwide. 2005.

2. Manual de buceo: deportivo y profesional. Larn, Richard. Ed. Omega. 1997.

3. Aprender a bucear. Malamas, Jean-Pierre. Ed. Hispano Europea. 1999.

4. Por debajo de la cota cero. Luis Ávila Recatero. Eed. Hispano Europea. 2004.

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6. Guía Completa de Submarinismo. Mioulane, P. y Oyhenart, JM. Ed. Blume. 1999.

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Médico - Quirúrgica

Mal perforante plantar■■ Marco A. Zapata Sampedro

Diplomado Universitario en Enfermería.Centro de Salud Polígono Norte. Distrito Sanitario A. P. Sevilla.

RESUMEN

El pie diabético es definido como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropáticae inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, yprevio desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie

Es decir, el factor común es la diabetes que sirve como base a la neuropatía, a la microan-giopatía y a la enfermedad vascular periférica.

Si un paciente diabético presenta heridas en el pie, el profesional enfermero debe recono-cer el componente etiopatogénico implicado en la lesión y darle tratamiento.

En caso de que estén presentes los pulsos pedios y las pruebas de sensibilidad resultennegativas, es posible pensar en una úlcera neuropática pura o mal perforante plantar.

Estas heridas no pueden ser tratadas como un problema local, pues conlleva a cambios detratamientos (pomadas, parches, etc.), pérdida de tiempo y la evolución de la herida de for-ma inexorable. El tratamiento adecuado consiste en una serie de medidas como la descarga de presiones, un control glucé-mico óptimo, manejo de la infección y la cura local, basada principalmente en una adecuada higiene.

PALABRAS CLAVE:✔ diabetes,✔ mal perforante plantar,✔ neuropatía,✔ pie diabético,✔ úlcera,✔ educación sanitaria,✔ cura local.

INTRODUCCIÓNSegún el consenso publicado por laSociedad Española de Angiología yCirugía Vascular se define el pie diabé-tico como una “alteración clínica debase etiopatogénica neuropática e indu-cida por la hiperglucemia mantenida, enla que con o sin coexistencia deisquemia, y previo desencadenantetraumático, produce lesión y/o ulcera-ción del pie”1 (figura 1).

Atendiendo a esta definición, podemosobservar como factor básico a la dia-betes, que a su vez sirve de base fisio-patológica de los factores primarios(neuropatía, microangiopatía y enfer-medad vascular periférica); y, secunda-

rios (dérmicos, inmunológicos, hemato-lógicos, etc.), que contribuyen al desa-rrollo del pie diabético. Además,podemos distinguir una serie de fac-tores desencadenantes, que pueden serintrínsecos (deformidad ósea, limitaciónde la movilidad) y extrínsecos (trauma-tismo).1

Sabemos de la complejidad del pie dia-bético, tanto no complicado (aumentodel riesgo por neuropatía y angiopatía),como complicado (ulceración, infeccióno gangrena).2

En la definición de pie diabético, sesubraya la base neuropática de laslesiones, exista o no isquemia asociada.Por ello, es esencial para el profesionalde enfermería hacer un correcto diag-

nóstico diferencial entre las lesionesneuropáticas y las isquémicas, ya quesu enfoque terapéutico será radical-mente distinto.3

Para ello, en primer lugar, es precisorealizar una palpación de los pulsos delpie (tibial posterior y pedio) en el diabé-tico con lesiones. La ausencia de pulsosnos indicará que la isquemia está impli-cada en la patogenia de la lesión,aunque no sea el desencadenante.4

Otros signos que apoyan esta sospechaclínica son piel fría y atrófica, desapari-ción del vello del dorso, claudicaciónintermitente, dolor que se alivia con labipedestación, engrosamiento y defor-midad de las uñas (onicogriposis), etc.Si la isquemia es severa, existe un

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intenso eritema cuando el paciente estáde pie o con las piernas colgando (ruborde pendencia). Se distingue de la celu-litis elevando la extremidad, ya que eneste caso se mantendrá el eritema,mientras que en casos de isquemia, lapierna palidecerá (signo de Buerger).

Entre las pruebas diagnósticas útilespara valorar el grado de isquemiapodemos destacar el estudio mediantedoppler (fácil de realizar, aportandodatos decisivos de cara al tratamiento, yque hoy se hace imprescindible) y ladeterminación de la presión sistólica enel tobillo, así como el índice tobillo/brazo(índice de YAO).5

Si concurre lesión, y se confirma laisquemia en ausencia de neuropatía,hablaremos de úlcera isquémica. Sicoexisten, pensaremos en una úlceramixta o neuroisquémica. Cada una deellas representa entre el 15-20% deltotal. Por lo tanto, no es como se creíaque todas las úlceras en diabéticos sedebían a problemas circulatorios.6

Es conveniente indicar que no tiene sen-tido alguno intentar la cicatrización deuna úlcera isquémica. Se debe derivar alcirujano vascular para que la valore yestablezca las intervenciones necesa-rias.4

Sin embargo, en ausencia de isquemia(pulsos presentes) y neuropatía, pensa-remos en un origen traumático de lalesión. En cambio, si sólo la neuropatíaestá presente, hablaremos de úlceraneuropática, que constituyen el 60-70%del total de este tipo de lesiones en dia-béticos,6 sobre las cuales versa esteartículo.

SÍNDROMENEUROPÁTICO. VALORACIÓNJunto con la microangiopatía, se consi-dera a la neuropatía como una compli-cación muy específica de un mal controldiabético; y, por tanto, de su evoluciónclínica.

Los distintos componentes de la neuro-patía diabética (sensorial, motora yautónoma) se encuentran implicados engran medida en la patogénesis delesiones en los pies de los diabéticos, yse describen a continuación:

- La neuropatía sensorial hace que elpie se vuelva insensible ante estímulosmecánicos, químicos o térmicos nor-malmente dolorosos.6 Comienza con eladormecimiento de los pies y pareste-sias, y progresa hacia la pérdida de lasensibilidad térmica, dolorosa y vibra-toria, así como del reflejo aquíleo.2

La neuropatía sensorial puede detec-tarse en la exploración mediante unatorunda de algodón (sensación táctil enel dorso del pie); diapasón de 128 Hz(percepción de la vibración y la tempe-ratura; en el primer metatarsiano); mar-tillo de reflejos (se evalúa el reflejoaquíleo); y, el monofilamento de Sem-mens-Weinstein. Este último consiste enun filamento de nylon de un determi-nado grosor y que ejerce una fuerzaconstante al presionarlo sobre la piel (10gr para el calibre 5.07).7 Es barato, yfácil de utilizar, por lo que es obligadoque el profesional enfermero lo conozca,

y lo use en la explora-ción anual al diabético.

El filamento se aplicade forma longitudinal ala piel hasta que sedobla, manteniéndolodurante 1-1,5 s. Si eneste momento elpaciente es incapaz desentirlo, significa quela sensación de tacto adisminuido por debajodel umbral de protec-ción. Aunque no existeunanimidad al res-pecto, proponemos

realizarla de la forma más completaposible, aplicándose en 10 puntos dis-tintos de la cara plantar (primer, tercer yquinto dedos; primera, tercera, y quintacabeza metatarsiana; mediopié medial ylateral; talón; y, entre el primer ysegundo dedos). No se realizará sobreúlceras, hiperqueratosis o callos.7

La falta de sensibilidad en 4 de los 10lugares del test ofrece una sensibilidaddel 85,71% y una especificidad del83,93% para identificar la pérdida de lasensación protectora.8

Esta falta de sensibilidad protectoradebida a la neuropatía periférica es elprincipal factor de riesgo de ulceraciónen el diabético.

- Por otro lado, la neuropatía motoraconsiste en la afectación de los nerviosmotores que conlleva a una atrofia delos músculos intrínsecos del pie, provo-cando un disbalance entre la muscula-tura flexora y extensora, con predominiode esta última, que conduce a deformi-dades típicas de los dedos (“en garra” o“en martillo”), así como la subsiguientepresión interdigital; depresión de lascabezas metatarsianas (que se hacenprominentes en la cara plantar) y defor-midades en los pies (tendencia al piecavo por aumento de la concavidadplantar), localizándose por todo elloáreas de altas presiones en el talón y enlas cabezas de los metatarsianos, quefacilitan la ulceración.4

Las deformidades y la presión interdi-gital pueden ser inspeccionadas deforma visual. También se valora la pedi-barografía (dibujo de la silueta plantarque se produce al pisar sobre unaplancha de goma de látex) para evaluarlas zonas de mayor presión plantar.3

- Por último, la neuropatía autónomaconsiste en una afectación simpáticaque tiene como consecuencia una dis-minución de la sudoración del pie, pro-duciendo una piel seca, y con intensahiperqueratosis, lo que le hace más sus-ceptible a la lesión ya que favorece laaparición de grietas, úlceras, etc.5

En los casos más graves se produce unaauténtica “autosimpatectomía”, quecursa con vasodilatación que ocasionaun aumento de la reabsorción ósea,

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Mal perforante plantar ■■

Figura 1. Deterioro de la integridad tisular pordeformidad y presión en un pie diabético.

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colapso articular, fracturas y deformi-dades cuya máxima expresión la consti-tuye la neuroartropatía de Charcot. Enprincipio, la forma aguda del pie deCharcot se manifiesta por su aspectoedematoso y eritematoso, con unaumento de la temperatura. Al cronifi-carse presenta unas deformidadescaracterísticas como el hundimiento dela bóveda plantar, convexidad medial delpie, acortamiento del eje anteroposte-rior, ensanchamiento trasversal, (tam-bién llamado, por su forma, pie enmecedora).5

El paradigma de toda esta afectaciónsensorial, motora y autónoma es laúlcera neuropática, también denomi-nado mal perforante plantar.

MAL PERFORANTEPLANTARSe trata de una ulceración crateriforme,rodeada o encubierta por una formaciónhiperqueratósica (figura 2). Es profunda eindolora en la mayoría de los casos(figura 3). La perfusión arterial suele sercorrecta, con existencia de pulsostibiales. Esta causada por un estímulomecánico continuado en el pie neuropá-tico, fundamentalmente en puntos depresión o deformidad del pie, comopueden ser las cabezas del primer oquinto metatarsianos y el calcáneo (talón)en su extremo posterior3,9 (figura 4).

El diagnóstico es fundamentalmente clí-nico y el diagnóstico diferencial se esta-blece con las úlceras de origen isqué-mico, que se caracterizan por ser dolo-rosas en ausencia de una neuropatía sig-nificativa, y por la falta de pulsos tibiales.9

Como cualquier otra herida crónica, seencuentran colonizadas (que no infec-tadas) por una diversidad de microorga-nismos potencialmente patógenos. Poreste motivo, el diagnóstico de infeccióndebe basarse en criterios clínicos másque en criterios microbiológicos, ya quees frecuente la contaminación polimi-crobiana de los cultivos.

Se considerará que existe infección si sepresentan dos o más de los siguientessignos locales: secreción purulenta,herida que desprende mal olor, inflama-ción de los bordes, eritema, calor, crepi-tación, edema del pie, linfagitis, etc.Otros signos de infección como fiebre,leucocitosis, dolor, o aumento de la velo-cidad de sedimentación globular amenudo están ausentes. Si están pre-sentes, es posible que haya un dañotisular considerable.8

La infección puede variar desde unacelulitis superficial (asociada a bacteriasgram-positivas, como el estafilococoaureus), hasta un abceso, una infecciónnecronizante más profunda (polimicro-biana: anaerobios, gram-positivos ygram-negativos), u osteomielitis.3,10

Esto puede conducir a gangrena séptica,septicemia, shock y muerte.

Supone un riesgo muy importante, nosólo para el miembro afectado, sino parala salud general del paciente.

TRATAMIENTO:Repasamos los principios de trata-miento del mal perforante plantar:

Control glucémico: Es necesario eimprescindible un adecuado control delos niveles de glucemia (siempre por

debajo de 180 mg/dl).10

Para alcanzarlo, el profe-sional enfermero ins-truye al paciente en lanecesidad e importanciade cumplir el trata-miento farmacológico yel dietético; y, si esnecesario, establecercambios en la alimenta-ción.

Si estas medidasresultan insuficientes

para un óptimo control glucémico, sederiva al médico, por si considera uncambio de dosis o de tratamiento. Enmuchas ocasiones resulta efectiva lainsulinización a lo largo del proceso dela herida para lograr ese buen controlglucémico necesario para la cicatriza-ción por segunda intención.7

Descarga de presiones: Hemos obser-vado la importancia de las hiperpre-siones y el estrés mecánico en el desa-rrollo de la úlcera; y, si persisten ocasio-narán su inexorable progresión hacia elhueso, y nunca cerrarán. Por tanto, el piedebe ser descargado de presiones hastaque la ulceración no cierre, por lo que elpaciente no debe apoyar el pie bajoningún concepto. Como no es viable ypueden presentarse complicaciones, nose recomienda el reposo absoluto.7

Sin embargo, las modalidades terapéu-ticas de elección para la descarga depresiones son el calzado ortopédico,soportes plantares (medio zapato) yortesis removibles.8

Manejo de la infección: Es necesarioun cuidadoso examen clínico para eva-luar una posible infección, basándose enlos signos anteriormente expuestos(supuración, mal olor, inflamación de losbordes, eritema, calor, crepitación,etc.).10

En caso de que aparezcan dos o más dedichos signos o síntomas, se deriva almédico por si considera la prescripciónde antibioterapia oral. No deben usarseantibióticos tópicos, pues la infección enun pie diabético supone, cuando menos,una amenaza directa para la extremidadafectada, y debe tratarse enseguida y deforma agresiva.

El cultivo puede orientar, pero de cual-quier manera ha de ser iniciada la anti-bioterapia empírica antes de que noslleguen los resultados delantibiograma.5

El médico suele optar en las infeccionesmás superficiales por la amoxicilina conácido clavulánico (500 mg/6-8 h.) o elciprofloxacino (750 mg/12 h.); si la lesiónpresenta tejido necrótico u olor fétido sesuele asociar a cualquiera de los ante-riores la clindamicina (300 mg/6-8 h.) oel metronidazol (500 mg/8 h.).

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■■ Mal perforante plantar

Figura 2. Mal perforante plantar

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También ha de ser descartada la osteo-mielitis, por lo que la realización de unaradiografía del pie centrada en la regiónimplicada es fundamental. La palpacióndel hueso o su visualización a través dela úlcera tiene un valor predictivo muyalto (90%) para el diagnóstico de osteo-mielitis.3,5,10 Ante una úlcera que nosigue una evolución satisfactoria, sesospecha osteomielitis.7

En el caso de constatarse una infecciónprofunda, que amenaza la extremidad,es necesario el ingreso del paciente,para la administración de antibióticos deamplio espectro por vía intravenosa, asícomo el desbridamiento quirúrgico deltejido necrótico o mal vascularizado, eincluso el hueso infectado.10

Tratamientos coadyuvantes: Se insisteen la necesidad del abandono dehábitos tóxicos, en particular el tabaco.

Tratamiento local de la herida: Elprimer aspecto que debemos tener encuenta es que el callo periulceroso debeser desbridado para que pueda epite-lizar de forma correcta. Por lo tanto,debe ponerse la herida a plano reali-zando un adecuado curetaje, pero reti-rando sólo tejido no viable (hiperquera-tosis), pues está contraindicado realizarincisiones en tejido sano de un pie dia-bético.

Se debe realizar con bisturí y guardandoestrictas normas de asepsia.4

La úlcera, como cualquier herida cróni-ca, debe ser lavada con agua clara yjabón verde, o en su defecto con suerofisiológico a cierta presión, seguido deun meticuloso secado. En caso deencontrarse tejido esfacelado en el fon-

do de la herida, es prefe-rible el desbridamientoenzimático (colagena-sa). También es posibleutilizar gasas impregna-das en suero fisiológico,ya que al secarse y reti-rarlas ayudan al desbri-damiento mecánico,aunque no es adecuadoen presencia de tejido

de granulación. En estecaso, se pueden utilizarhidrogeles.7

Como expusimos ante-riormente, no están indicados los anti-bióticos tópicos porque su efectividades, cuando menos, dudosa; y, en estecaso, es necesario un tratamiento agre-sivo. Además, cuando existe una infec-ción en una herida crónica es para unenfermero un problema de colaboracióncon el profesional médico, por lo que nodebe ser tratado de forma indepen-diente por el enfermero.11

Por último, se procede a un vendaje conmaterial absorbente, no adhesivo nioclusivo.

La herida debe ser inspeccionada fre-cuentemente, pero variara la pauta decura en función a su estado.10 (figura 5).

EDUCACIÓNSANITARIA ENPACIENTES CON PIEDE RIESGOEs preciso recordar queuna educación adecuadaa los diabéticos sobre elcuidado de los pies porparte del profesionalenfermero ha mostradoque puede reducir elnúmero de lesiones y sugravedad.3 Esta educa-ción es muy oportunapara todos los pacientesdiabéticos, y especial-mente en aquellospacientes con un “pie deriesgo”, motivado por un

cierto grado de neuropatía, la presenciade deformidades óseas, o incluso conhistoria de ulceraciones o amputacionesprevias.

Inspección de los pies 3,7

Se les enseña a que deben prestarespecial atención a los pies, con ins-pecciones diarias, buscando callos,durezas, grietas, enrojecimientos,maceración interdigital, ampollas yheridas. Se les instruye en el uso deun espejo para observar la planta yel talón.

Necesidad de revisiones periódicasy de consulta al profesional sanitarioen caso de aparición de algunaherida o de cualquier cambio.

Calzado. Elección y vigilancia3,7

El calzado debe ser extraprofundo yancho, sin comprimir los dedos. Sino existe deformidad, se asocian aplantillas blandas para distribuir lapresión. Si existe deformidad (halluxvalgus, dedos en martillo, pie cavo,etc.), se utilizarán órtesis rigidas(como prótesis de silicona) para dis-minuir y distribuir las presionesanormales. A veces puede ser nece-saria la cirugía ortopédica.

Antes de ponerse el calzado, inspec-cionarlo con las manos paradetectar resaltes, costuras conrebordes o cuerpos extraños, quedeben ser eliminados.

Cuidados generales de los pies:3,7,9

Antes de utilizar agua caliente en lospies, medir la temperatura con elcodo.

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Mal perforante plantar ■■

Figura 3. Suelen ser crateriformes, profundas eindoloras en la mayoría de los casos.

Figura 4. Las áreas más susceptibles de lesión sonlas cabezas metatarsianas y el talón.

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Lavado de los pies con agua y jabónverde. Tras el aclarado, secarexhaustivamente sobre todo entrelos dedos.

La escisión de callosidades ha dehacerlas el podólogo. Aún así, esmuy recomendable la utilización depiedra pómez para eliminar durezas.

Las uñas no se deben cortar, sinolimarlas con limas de cartón.

Aplicar crema hidratante a base delanolina o urea, pero nunca entre losdedos.

Otras medidas:3,7

Obesidad: Debemos fomentar lapérdida de peso, ya que el sobre-peso supone un exceso de presiónañadido en los pies. Además, estamedida resulta clave para mejorarlos controles glucémicos.

Tabaquismo: hay que incidir en elabandono del hábito tabáquico.

Hipertensión y dislipemia: Ambas seencuentran relacionadas en elriesgo de enfermedad vascular peri-férica. Por tanto, debemos resaltar laimportancia de cumplir con una

dieta adecuada (hiposódica, pobreen grasas), ejercicio diario y correctocumplimiento del tratamiento far-macológico, si lo hubiese.

Diabetes: optimizar los controlesglucémicos. A través de la educa-ción se insiste en el cumplimientofarmacológico, la dieta y el ejercicio.

Caminar a diario.

CONCLUSIONES:Para el profesional enfermero del equipobásico de atención primaria, una de susactividades más frecuentes en la prác-tica clínica diaria es eltratamiento de heridascrónicas. Entre ellas,podemos destacar el malperforante plantar.

Como cualquier heridacrónica, no debe ser tra-tada por el/la enfermero/acomo un problema local(¿qué le pongo?), ya queconllevará al uso ycambio de una u otrapomada con escaso cri-

terio, a la pérdida de tiempo con la posi-bilidad de la aparición de graves ydevastadoras complicaciones, así comoa la desesperanza del paciente.

Por ello, está obligado a conocer la fisio-patología de estas lesiones y proponerun tratamiento integral (control meta-bólico, descarga de presiones, curalocal, y manejo de la infección) en cola-boración estrecha con el resto delequipo multidisciplinar.

Asimismo, resulta de vital importanciauna correcta educación sanitaria a lospacientes diabéticos sobre el cuidadointegral de sus pies, ya que una ade-cuada prevención es la mejor curaposible.

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BIBLIOGRAFÍA:1 Sociedad española de angiología y cirugía vascular (SEACV): “Consenso de la SEACV sobre pié diabético”. Madrid, 1997. [Acceso

15 Nov 2006] Disponible en: http://www.seacv.org/revista/ConsensoDiabetes.htm2 Jara Albarrán, A.: “El pie diabético”. An. Med. Interna. Vol18, nº2, p.9-10. Madrid, 2001. [Acceso 15 Nov 2006]. Disponible en:

http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992001000200001&lng=es&nrm=iso3 Roldán Valenzuela, A.; González Gómez, A; Armans Moreno, E.; y, Serra Perucho, N. : “Consenso sobre úlceras vasculares y pie

diabético de la asociación española de enfermería vascular”. Asociación española de enfermería vascular, 2004. [Acceso 15 Nov2006] Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/Consensoulceras2004.pdf

4 Aragón Sánchez F.J.: “El mal perforante plantar. Abordaje práctico de la úlcera neuropática” [acceso 16 Nov 2006]. Disponibleen: http://www.piediabetico.net/ulcer.htm

5 Aragón Sánchez, F.J.: “Generalidades sobre el pie diabético”. [Acceso 15 Nov 2006] Disponible en:http://www.piediabetico.net/piediab.htm

6 Aragón Sánchez, F.J.: “Un enfoque actual sobre pié diabético”. [acceso 16 Nov 2006]. Disponible en:http://www.piediabetico.net/Un%20enfoque%20actual%20sobre%20el%20pie%20diabetico.pdf

7 Sociedad andaluza de medicina familiar y comunitaria: “Pie diabético”. 2000. [acceso 26 Nov 2006] disponible en:http://www.cica.es/~samfyc/pie.htm#Fundamento

8 Martinez González, I.; y, de Diego Sierra, D.: “Tratamiento de las úlceras del pie diabético mediante métodos de descarga”. RevClin Med Fam 2005; 1 (2):80-91. [Acceso: 17 Ene 2007] Disponible en:http://www.scamfyc.org/documentos/Rev%20Clin%20Med%20Fam%202005;%201%20(2).pdf

9 Giménez AM., Riambau V., Escudero JR.: “Lesiones cutáneas asociadas al pie diabético.” En: Marinel.lo Roura, J; Blanes MompóJ.L.; Escudero Rodríguez, J.R.; Ibáñez Esquembre, V.; y, Rodríguez Olay, J.: Tratado de pie diabético. Madrid, 1998.[Acceso 18 Nov 2006]. Disponible en: www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_42_APR_12.PDF

10 International Working group on the diabetic foor: “Practical guidelines”. [Acceso 4 Ene 2007] Disponible en:http://www.iwgdf.org/index.php?option=com_content&task=view&id=28&Itemid=24

11 Luis Rodrigo M.T.: “Los diagnósticos enfermeros. Revisión crítica y guía práctica”. Ed. Masson. 2ª edición. Barcelona, 2002.

Figura 5. Integridad tisular.

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