La importància del diagnòstic precoç Maneig del...
51
TUBERCULOSI La importància del diagnòstic precoç Maneig del PPD Dr. Àngel Vinyes. Servei de Medicina Interna Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta
Transcript of La importància del diagnòstic precoç Maneig del...
TUBERCULOSI
La importància del diagnòstic precoçManeig del PPD
Dr. Àngel Vinyes. Servei de Medicina InternaHospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta
EPIDEMIOLOGIA
Grup de Treball 1997Vicenta Bisbe Hospital de Sant Jaume. OlotNeus CampsNúria FolliaMaria Sabater
Serveis Territorials de Salut a Girona
Joan Colomer Hospital de Santa Caterina. GironaAurora Escanilla Presó de GironaJosep CucurullSonia Vega
Hospital de Figueres
Àngels MassabeuAnabel Martin-Urda
Hospital de Palamós
Sílvia Molina Hospital de CampdevànolNati Subirà Hospital Comarcal de la Selva. BlanesÀngel Vinyes Hospital Dr. Josep Trueta. Girona
Evolució casos incidents de tuberculosi a Girona 1990-2013*
116
21*222726274541
2233
11
43 4023 36 33 25 30
99*118
141150
178
116120119124
154159156
215
176
210
109
253
217
178
113132 128
140
0
50
100
150
200
250
300
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
H. Trueta Girona
Casos índex 1998-2013*i contactes H. Trueta
43
149
40
159
21
99
33
133
32
155
24
84
28
76
32
103
21
80
39
81
43
106
24
60
2536
23
71
21
49
20*
79*
020406080
100120140160
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
CASOS ÍNDEX (469)CONTACTES (1520)
3,24 contactes estudiats per cas. Diagnosticats 22 casos secundaris.
Tendència immigrants/autòctonsTbc H. Trueta 1997-2013*
3 58 6
96
10 127 9
25
1410*
7
128
3832
17
27 27
1518
26
13 14
30
10 11 10*138
1715
05
10152025303540
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Autòctons ImmigrantsLineal (Autòctons) Lineal (Immigrants)
Distribució per CAP 2000-2013
Formes clíniques 2000-2013
59 (15%)
150 (38%)
190 (47%)
PulmonarsMixtesExtrapulmonars
n=399
DIAGNÒSTIC
Diagnòstic tuberculosi pulmonar
Sospita clínica: tos, febre de >2-3 setmanes, amb o sense hemoptisi.
RADIOGRAFIA DE TÒRAX. Investigació del BK en mostres
patològiques (PCR, Z-N, Löwenstein). Anatomia Patològica (granulomes). Diagnòstic ex juvantibus, basat en el
resultat favorable del tractament empíric.
Hem de prioritzar la capacitat de contagi del pacient
Diagnòstic microbiològic
PCR per MTC-Detecta ADN del BK (S: 0.85; E: 0.968)
Bacil·loscòpia(Ziehl-Neelsen)
-Presència de BAAR-En esput: condició de “bacil·lífer”
Sondes d’ADNi Löwenstein
-Diagnòstic de certesa-Antibiograma del BK-Viabilitat del BK (eficàcia tractament)
Bacil·loscòpia positiva
Formes pulmonars bacil·líferesn=249 (190 Pulmonars, 59 Mixtes)
99 (40%)
150 (60%)
BK-BK+
PROVA DE LA REACCIÓ A LA TUBERCULINA
(PPD)
REACCIÓ TUBERCULÍNICA(2 UIx0,1 cc de PPD RT-23)
Llegida (amb bolígraf) a les 48-72 h. en mm. d’induració transversal
RESPOSTES TUBERCULÍNIQUES
SITUACIÓ INFECCIÓ TBCNo vacunats amb BCG 5 mm. o més
Vacunats amb BCG 15 mm. o més
Infectats pel VIH Qualsevol induració
Viratges tuberculínics 5 mm. o més
(2 UIx0,1 cc de PPD RT-23)
PPD: Individualitzar segons risc d’emmalaltir
Risc més elevat d’emmalaltir
Infecció recent (conversors <2 anys) Contactes d’un cas actiu Infectats pel VIH Immunosupressors, anti-TNF… Lesions cicatricials mai tractades. *Cribatge immigrants <5 a. d’àrees d’alta
endèmia (>50/100.000 hab), i fixar el tall del PPD a ≥10 mm.
*Guia d’atenció al pacient immigrant. CAMFIC 2011.
Incidència mundial tbc 2011
ALGUNES IMATGES…
RX tòrax
n=39430%
29%
3%15%3%
20%
NO CAVITADA CAVITADACAMBIOS CRÓNICOS PLEURITISMILIAR NORMAL
2000-2013 Casos índex 1981-1989
n= 395
♀ 26 a. I. Cultiu-BK(+)
♀ 8 a. I. Filla
♂27 a. I. Laringitis.BK BiC(+)
Reactivació per “esgotament” TTL (20 anys)
Tuberculosi miliar
Meningitis i miliar
Espondilodiscitis i pleuritis
RETARD DIAGNÒSTIC
H. TRUETA (331)
Mitjana de 33 dies [IQR 14-80]
H. BADALONA (128)
Mitjana de 30 dies [IQR 10-90]
RETARD DIAGNÒSTIC
Immigrants (165)
Mitjana 32 dies [IQR 16-91]
Autòctons (294)
Mitjana 33 dies [IQR 10-74]
RETARD DIAGNÒSTIC
2000-2005 (232)
Mitjana de 33’5 dies [IQR 10-81’5]
2006-2011 (128)
Mitjana de 31 dies [IQR 10’7-90]
RETARD DIAGNÒSTIC
Mitjana de retard diagnòstic (dies)HTrueta 2000-2013
Cas 1. Home de 24 a. BK i C(+)
Retard del pacient Retard del SS
30 dies 113 dies
Cas 2. Noia de 25 a. BK i C(+)
Retard del pacient Retard del SS10 dies 70 dies
Cas 3. Noia de 23 a. PCR(+)
Retard del pacient Retard del SS
60 dies 183 dies
TRACTAMENT
Característiques d’un tractament “standard” de la tuberculosi
2RHZE/4RH (o 2RHZE/4R2-3H2-3) Per via oral Tots al matí en dejú Cada dia (o 2-3 dies a la setmana
en la fase de consolidació*)
*Tractament Directament Observat (DOT)
TUBERCULOSTÀTICS MÉS HABITUALS COMERCIALITZATS
FÀRMAC COMERCIALS PRESENTACIÓ DOSI/DIARifaldin càpsules 300mg 2x300
comp 600mg 1x600xarop 20 mg/cc
H Cemidon-B6 c. 50/150/300mg 1x300Rifinah-300 comp 300+150 mg 2
Rimactazid-300 comp 300+150 mg 2PIRAZINAMIDA Pirazinamida comp 250mg 8
Rifater comp120+50+300 6Rimcure comp150+75+400 4
R + H + Z + E Rimstar c150+75+400+275 4
RIFAMPICINA
R + H
Rimactán
R + H + Z
Conclusions
Hem de mantenir un alt índex de sospita clínica de la tuberculosi.
Hem de prioritzar la capacitat de contagi dels pacients (RX tòrax).
Individualitzar PPD segons risc d’emmalaltir. És essencial mantenir l’assistència sanitària
als pacients immigrants.
CASOS PRÀCTICS
Actualització conceptes
ABANS ARA
QuimioprofilaxiPRIMÀRIA
QPP TractamentPreventiuInfecció
TPI
QuimioprofilaxiSECUNDÀRIA
QPS TractamentInfeccióTuberculosa
TIT
TractamentTuberculosiLatent
TTL
Pauta estudi de contactes(Cas índex: tbp bacil·lífera)
SEXE EDAT CONVIVÈNCIA BCG PPD 1(inicial)
PPD 2(7 dies)
PPD 3(3 MESOS) PPD FINAL RX TÒRAX RESULTAT
♀ 21 No diària No 25 Positiu:infecció
Infiltratcavitat
Tbpactiva
♂ 23 <6 h/dia No 12 Positiu:Infecció Normal TIT
♂ 26 >6 h/dia Sí 2 15 Positiu:Infecció Normal TIT
♀ 31 <6 h/dia No 14 Positiu:Infecció Normal TIT
♀ 52 <6 h/dia Sí 28 Positiu:Infecció Normal TIT
♂ 54 No diària Sí 10 11 40 Positiu:Infecció Normal TIT
Pauta estudi de contactes(Cas secundari: tbp bacil·lífera)
SEXE EDAT CONVIVÈNCIA BCG PPD 1(inicial)
PPD 2(7 dies)
PPD 3(3 MESOS) PPD FINAL RX TÒRAX RESULTAT
♂ 4 >6 h/dia No 0 0 NegatiuNo infecció Normal TPI
♂ 23 <6 h/dia No 0 0 NegatiuNo infecció Normal No
infecció
♂ 24 >6 h/dia Sí 0 15 Positiu:Infecció Normal TIT
♀ 66 No diària No 16 Positiu:Infecció Normal TIT
RX tòrax cas índex i cas secundari
RX tòrax cas índex RX tòrax cas secundari
Avaluació PPD. Cas 1
♀ de 55 anys Edat >35 a.
Mare tbc ganglionar Cas índex no bacil·lífer
Convivència >6 h. Grau convivència 1
PPD de 14 mm. No cicatriu BCG
RX de tòrax normal. Infecció tuberculosa
BAIXA indicació de TIT
Avaluació PPD. Cas 2
♂ de 53 anys Edat >35 a.
Curs amb un company ingressat per Tbp Cas índex bacil·lífer?
Convivència >6 h. Grau convivència 1
PPD de 20 mm. POSITIU
RX de tòrax normal. Infecció tuberculosa
ALTA indicació de TIT
Avaluació PPD. Cas 3
♀ de 50 anys. UDVP. Edat >35 a.
VHC(+). Ingrés Centre de deshabituació. PPD 20 mm en “cribatge”
Viratge PPD en 1 any “Conversor” recent
RX de tòrax normal Infecció tuberculosa
ALTA indicació de TIT
Avaluació PPD. Cas 4
♀ de 73 anys. MPOC. Edat >35 a.
EA pendent anti-TNF PPD per “cribatge”
PPD de 17 mm. POSITIU
RX de tòrax normal. Infecció tuberculosa
ALTA indicació de TIT
