LA INSUFICIENCIA LA INSUFICIENCIA CARDIACA SEGUN EL CARDIACA SEGUN EL MEDICO DE FAMILIAMEDICO DE FAMILIA

Dr. Gonzalo Casañal QuintanaDr. Gonzalo Casañal Quintana

EAP Morata de JalónEAP Morata de Jalón

(Zaragoza)(Zaragoza)

INCIDENCIA: GRADO DE ACTIVIDAD DE INCIDENCIA: GRADO DE ACTIVIDAD DE LOS FACTORES DE RIESGOLOS FACTORES DE RIESGO

DatosDatos

1,3 x100 hab./año1,3 x100 hab./año

Aumenta con la edad: 11,6 x100 hab. /año en mayores Aumenta con la edad: 11,6 x100 hab. /año en mayores de 85 añosde 85 años

Tendencia a la estabilidadTendencia a la estabilidad

Mejor tratamiento de la Hipertensión arterialMejor tratamiento de la Hipertensión arterial

Aumento de la supervivencia de Síndromes Coronarios Aumento de la supervivencia de Síndromes Coronarios Agudos (SCA)Agudos (SCA)

Nuevos casos aportados por Obesidad y Diabetes.Nuevos casos aportados por Obesidad y Diabetes.

PREVALENCIA: IMPACTO COMO PREVALENCIA: IMPACTO COMO PROBLEMA DE SALUDPROBLEMA DE SALUD

Datos de prevalenciaDatos de prevalencia7-8% Estudio PRICE7-8% Estudio PRICE3,4% Estudio RÓTTERDAM3,4% Estudio RÓTTERDAM2,5% Estudio FRAMINGAM2,5% Estudio FRAMINGAM

Aumenta con la edadAumenta con la edad16% En mayores de 75 años16% En mayores de 75 años(↑) Se dobla con cada década(↑) Se dobla con cada década

Tendencia a aumentarTendencia a aumentarMejoría de supervivenciaMejoría de supervivenciaEstabilidad de incidenciaEstabilidad de incidencia

SUPERVIVENCIASUPERVIVENCIA

Supervivencia media: 1,7 años ♂ y 3,2 años ♀Supervivencia media: 1,7 años ♂ y 3,2 años ♀ Al año: 57% ♂ y 64% ♀Al año: 57% ♂ y 64% ♀

A los 5 años: 25% ♂ y 38% ♀A los 5 años: 25% ♂ y 38% ♀

Tendencia favorable ↑ 12% Por cada décadaTendencia favorable ↑ 12% Por cada década

No ajustada a la teórica efectividad del tratamientoNo ajustada a la teórica efectividad del tratamiento- Presencia importante de comorbilidad- Presencia importante de comorbilidad- Tratamiento subóptimo- Tratamiento subóptimo- Bajo nivel de diagnóstico en estadio B- Bajo nivel de diagnóstico en estadio B

MORTALIDADMORTALIDAD

Representa el 4,8 % de la Mortalidad TotalRepresenta el 4,8 % de la Mortalidad Total

En España supone la tercera causa de muerte En España supone la tercera causa de muerte cardiovascularcardiovascular

10% ♂ Y 18% ♀10% ♂ Y 18% ♀

Aumenta con la edadAumenta con la edad♂ ↑ ♂ ↑ 1,27 % Por cada década1,27 % Por cada década♀ ↑ ♀ ↑ 1,61 % Por cada década1,61 % Por cada década

No se ha modificado en estudios poblacionalesNo se ha modificado en estudios poblacionales♀ ↑ ♀ ↑ (13,6%)(13,6%)♂ ↓ ♂ ↓ (15,6%)(15,6%)

HOSPITALIZACIONESHOSPITALIZACIONES

Primera causa de hospitalización en mayores de 65 añosPrimera causa de hospitalización en mayores de 65 años

Tendencia global ↑ ( 46,8%)Tendencia global ↑ ( 46,8%)

(348/1000 → 511/1000)(348/1000 → 511/1000)

Se incrementan: Se incrementan:

Con la edad: 75% > 65 añosCon la edad: 75% > 65 años

En las mujeresEn las mujeres

INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA MUJERMUJER

Papel de los estrógenosPapel de los estrógenosInhiben el remodeladoInhiben el remodeladoInhiben la vasoconstricciónInhiben la vasoconstricciónInhiben el crecimiento de los fibroblastosInhiben el crecimiento de los fibroblastosDisminuyen la actividad de la renina plasmáticaDisminuyen la actividad de la renina plasmática

Incremento del número de hospitalizaciones por insuficiencia Incremento del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiacacardiaca

Peor pronóstico tras IAM con más desarrollo de insuficiencia cardiacaPeor pronóstico tras IAM con más desarrollo de insuficiencia cardiaca

Mayor incidencia de insuficiencia cardiaca con Fracción de eyección Mayor incidencia de insuficiencia cardiaca con Fracción de eyección preservadapreservada

Mayor frecuencia de HTA, DM, y obesidad a partir de los 65 añosMayor frecuencia de HTA, DM, y obesidad a partir de los 65 años

Suelen ser más sintomáticas que los varones a igual grado de Suelen ser más sintomáticas que los varones a igual grado de disfunción sistólicadisfunción sistólica

INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA MUJER (II)MUJER (II)

Diferente patón de respuesta terapéuticaDiferente patón de respuesta terapéutica

- Menor efectividad de IECAs y - Menor efectividad de IECAs y ββ-bloqueantes-bloqueantes

Aunque mantienen el beneficio globalAunque mantienen el beneficio global

- Mayor mortalidad cardiovascular y por insuficiencia - Mayor mortalidad cardiovascular y por insuficiencia cardiaca con cardiaca con toma de Digoxina toma de Digoxina

Menor realización de ecocardiogramas, así como menor Menor realización de ecocardiogramas, así como menor utilización de utilización de ββ-bloqueantes -bloqueantes

INSUFICIENCIA CARDIACA CON INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA

Prevalencia 2,2% con LVEF > 50%Prevalencia 2,2% con LVEF > 50%

Más frecuente en ancianos (> 75a.), mujeres, HTAMás frecuente en ancianos (> 75a.), mujeres, HTA

Se asocia con más frecuencia: ACXFA, DM, EPOCSe asocia con más frecuencia: ACXFA, DM, EPOC

Comparte con la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica:Comparte con la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica:

Presentación clínica, Mortalidad, factores precipitantesPresentación clínica, Mortalidad, factores precipitantes

Activación neurohormonal, predictores de mal pronóstico y similar patrón de Activación neurohormonal, predictores de mal pronóstico y similar patrón de mortalidadmortalidad

Fármacos que revierten la Hipertrofia/Fibrosis: IECAS. ARA II y Fármacos que revierten la Hipertrofia/Fibrosis: IECAS. ARA II y espironolactonaespironolactona

Control de la frecuencia cardiacaControl de la frecuencia cardiaca

ESTADIO AESTADIO A

FACTORES DE RIESGO PARA INSUFICIENCIA CARDIACAFACTORES DE RIESGO PARA INSUFICIENCIA CARDIACA

ESTADIO A: OBESIDAD (I)ESTADIO A: OBESIDAD (I)

Impacto de la obesidad en la mortalidadImpacto de la obesidad en la mortalidad

142.000 muertes atribuibles en USA a la misma142.000 muertes atribuibles en USA a la misma

Prevalencia de IMC ≥ 30 y ≥ 35, aumenta en edades Prevalencia de IMC ≥ 30 y ≥ 35, aumenta en edades más jóvenesmás jóvenes

Por cada ↑ de 1 Kg. por mPor cada ↑ de 1 Kg. por m2 2 en IMC: ↑ 5% Insuficiencia en IMC: ↑ 5% Insuficiencia cardiacacardiaca

Los obesos presentan un 30-40% más de Los obesos presentan un 30-40% más de insuficiencia cardiacainsuficiencia cardiaca

Asociación con HTA, DLP, y DM Asociación con HTA, DLP, y DM

(↑SNS: ↑Reabsorción de Na(↑SNS: ↑Reabsorción de Na++))

ESTADIO A: OBESIDAD (II)ESTADIO A: OBESIDAD (II)

Comportamiento de Obesidad Central como “Órgano Comportamiento de Obesidad Central como “Órgano Adiposo” con puesta en marcha de fenómenos Adiposo” con puesta en marcha de fenómenos inflamatorios (ILinflamatorios (IL66, TNF), ↑ SNS, ↓BNP (Retención de Na, TNF), ↑ SNS, ↓BNP (Retención de Na++): ): Alteración de la coagulación y disfunción endotelialAlteración de la coagulación y disfunción endotelial

Remodelado ventricular, aumento de la masa ventricular, Remodelado ventricular, aumento de la masa ventricular, peor relleno diastólico. Disfunción Sistólicapeor relleno diastólico. Disfunción Sistólica

Incremento de las resistencias periféricas y de la rigidez Incremento de las resistencias periféricas y de la rigidez aórtica y aumento de vasoconstricción pulmonar (SAOS)aórtica y aumento de vasoconstricción pulmonar (SAOS)

Asociación con Insuficiencia renalAsociación con Insuficiencia renal

ESTADIO A: DIABETES MELLITUS ESTADIO A: DIABETES MELLITUS (I)(I)

La prevalencia de DM en estudios de Disfunción Sistólica es del La prevalencia de DM en estudios de Disfunción Sistólica es del 26%26%

Fuerte predictor de Insuficiencia cardiaca en Fuerte predictor de Insuficiencia cardiaca en supervivientes IAMsupervivientes IAM

Resistencia a la Insulina e hiperinsulinemiaResistencia a la Insulina e hiperinsulinemia

↑ ↑ Reabsorción de NaReabsorción de Na+ + y ↑ SNSy ↑ SNS

Hiperglucemia y productos glicosilados: ↑ CitocinasHiperglucemia y productos glicosilados: ↑ Citocinas

Miocardiopatía Diabética: Microangiopatía, Factores Metabólicos Miocardiopatía Diabética: Microangiopatía, Factores Metabólicos y Neuropatía autonómicay Neuropatía autonómica

Remodelado ventricularRemodelado ventricular

ESTADIO A: DIABETES MELLITUS ESTADIO A: DIABETES MELLITUS (II)(II)

Control glucémico: ↓ Insuficiencia Cardiaca post IAMControl glucémico: ↓ Insuficiencia Cardiaca post IAM

Hb A 1c > 6% 11,9x1000 pacientes añoHb A 1c > 6% 11,9x1000 pacientes año

(6 veces más que con Hb A 1c < 6%)(6 veces más que con Hb A 1c < 6%)

IECAs, ARAII: Un camino de ida y vueltaIECAs, ARAII: Un camino de ida y vuelta

32% ↓ ICC en HOPE32% ↓ ICC en HOPE

30% ↓ DM en HOPE, CAPP, CHARM30% ↓ DM en HOPE, CAPP, CHARM

ββ-bloqueantes – MERIT ↓ 29% de mortalidad por -bloqueantes – MERIT ↓ 29% de mortalidad por Insuficiencia cardiaca en Diabetes Insuficiencia cardiaca en Diabetes

ESTADIO A: HTA (I)ESTADIO A: HTA (I)

Impacto estimado de tratamiento de la HTA en Insuficiencia Impacto estimado de tratamiento de la HTA en Insuficiencia CardiacaCardiaca

- ↑ 2-3 mm. Hg. TAS → ↑ 4-5% el riesgo de ICC a 5 años- ↑ 2-3 mm. Hg. TAS → ↑ 4-5% el riesgo de ICC a 5 años

- En pacientes ancianos el tratamiento antihipertensivo ↓ - En pacientes ancianos el tratamiento antihipertensivo ↓ 39% de IC (metaanálisis)39% de IC (metaanálisis)

- En STOP 2 con HTA severa y SHEP menos severa, los - En STOP 2 con HTA severa y SHEP menos severa, los ββ--bloqueantes consiguieron una ↓ del 50% en ICCbloqueantes consiguieron una ↓ del 50% en ICC

Diuréticos, IECAs, y Diuréticos, IECAs, y ββ-bloqueantes efectivos en la -bloqueantes efectivos en la prevención de prevención de Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

(ALLHAT 2006, STOP2, SHEP, SYST – EUR, CAPP)(ALLHAT 2006, STOP2, SHEP, SYST – EUR, CAPP)

ESTADIO A: HTA (II)ESTADIO A: HTA (II) Los Calcioantagonistas disminuyen en menor grado el Los Calcioantagonistas disminuyen en menor grado el

riesgo de Insuficiencia Cardiaca (NORDIC, INSIGHT)riesgo de Insuficiencia Cardiaca (NORDIC, INSIGHT) Prehipertensión: Prehipertensión:

- Medidas dietéticas ↓ 5 mm. TAS y ↓ 103 mm. TAD – DASH - Medidas dietéticas ↓ 5 mm. TAS y ↓ 103 mm. TAD – DASH

- En un subestudio de FRAMHINGAM- En un subestudio de FRAMHINGAM: : ↑ Riesgo en ↑ Riesgo en prehipertensosprehipertensos

En relación a edad, sexo y diabetesEn relación a edad, sexo y diabetes

35-64 años 35-64 años 65-90 años 65-90 años♀ ♀ 4%4% 18%18%

♂♂ 8%8% 25%25% CAMELOT: Enalapril ↓20% eventos CV vs. Placebo en CAMELOT: Enalapril ↓20% eventos CV vs. Placebo en

pacientes con cardiopatía isquémica y normotensospacientes con cardiopatía isquémica y normotensos TROPHY: Candesartan, ↓RR de HTA en un 60% vs placebo a TROPHY: Candesartan, ↓RR de HTA en un 60% vs placebo a

2 años y 15% a los 4 años. NN 4 / 400 - HTA2 años y 15% a los 4 años. NN 4 / 400 - HTA

ESTADIO B: ALTERACIONES ESTADIO B: ALTERACIONES ESTRUCTURALES SIN ESTRUCTURALES SIN SINTOMATOLOGIA (I)SINTOMATOLOGIA (I)

HVI - Por cada 1% ↑ LVM → 1% Insuficiencia cardiaca. HVI - Por cada 1% ↑ LVM → 1% Insuficiencia cardiaca. Incrementa 5-7 veces riesgo de insuficiencia cardiacaIncrementa 5-7 veces riesgo de insuficiencia cardiaca

LVSD – Prevalencia global 3% ↑ edad (14% > 80 años). LVSD – Prevalencia global 3% ↑ edad (14% > 80 años). Incrementa 5-6 veces riesgo de insuficiencia cardiacaIncrementa 5-6 veces riesgo de insuficiencia cardiaca

Incidencia de insuficiencia cardiaca ♂ = ♀Incidencia de insuficiencia cardiaca ♂ = ♀

3,9% (LVEF 40-50%)3,9% (LVEF 40-50%)

9,6% (LVEF < 40%)9,6% (LVEF < 40%)

Asociación con IAM: 62% que desarrollaron Asociación con IAM: 62% que desarrollaron insuficiencia cardiaca insuficiencia cardiaca tenían Historia de IAM previotenían Historia de IAM previo

Supervivencia libre de insuficiencia cardiacaSupervivencia libre de insuficiencia cardiaca

10 años (LVEF 40-50%)10 años (LVEF 40-50%)

3,9 años (LVEF < 40%)3,9 años (LVEF < 40%) Tasa de mortalidad: 6,5% al año (LVEF 40-50%)Tasa de mortalidad: 6,5% al año (LVEF 40-50%)

11% al año (LVEF < 40%) 11% al año (LVEF < 40%)

ESTADIO B: ALTERACIONES ESTADIO B: ALTERACIONES ESTRUCTURALES SIN ESTRUCTURALES SIN SINTOMATOLOGIA (II)SINTOMATOLOGIA (II)

Algunos fallecen sin desarrollar insuficiencia cardiaca por Algunos fallecen sin desarrollar insuficiencia cardiaca por causas cardiovascularescausas cardiovasculares

El descenso en el RR de desarrollar insuficiencia cardiaca se El descenso en el RR de desarrollar insuficiencia cardiaca se sitúa en el 37% con NNT 11. en los principales estudios con sitúa en el 37% con NNT 11. en los principales estudios con IECAs y IECAs y ββ-bloqueantes -bloqueantes

¿Es posible el screening?¿Es posible el screening?

BNP en población general VPP ↓BNP en población general VPP ↓

FP: Edad, IRC, Alt. Tiroideas, Hipertensión PulmonarFP: Edad, IRC, Alt. Tiroideas, Hipertensión Pulmonar

Estrategia en pacientes de riesgoEstrategia en pacientes de riesgo

CI diagnosticada CI diagnosticada

→ → BNP → EcocardioBNP → Ecocardio

HTA y/o ECG anormal HTA y/o ECG anormal

ESTADIO B: ALTERACIONES ESTADIO B: ALTERACIONES ESTRUCTURALES SIN ESTRUCTURALES SIN

SINTOMATOLOGIA (III)SINTOMATOLOGIA (III) Patrones ECG de riesgo a considerarPatrones ECG de riesgo a considerar

IAM previo, HVI + Alt. ST/T (RR Insuficiencia Cardiaca IAM previo, HVI + Alt. ST/T (RR Insuficiencia Cardiaca ↑ 7 ↑ 7 veces), ACXFA y BCRIHHveces), ACXFA y BCRIHH

HTA + HVI: Tratamiento agresivo TA (Antihipertensivos ↓ HTA + HVI: Tratamiento agresivo TA (Antihipertensivos ↓ LVM)LVM)

IECAs o ARAII si no toleranciaIECAs o ARAII si no tolerancia

LVSD: IECAs + LVSD: IECAs + ββ-bloqueantes: POSTSOLVD-bloqueantes: POSTSOLVD

ARAII (Candesartan) esp IAMARAII (Candesartan) esp IAM

Otros: Bloqueo dual, Espironolactona, DigoxinaOtros: Bloqueo dual, Espironolactona, Digoxina

POSIBILIDADES TERAPEUTICASPOSIBILIDADES TERAPEUTICAS

TherapyTherapy Relative-risk reductionRelative-risk reduction

In all-cause mortalityIn all-cause mortality

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ACEs / ARAIIACEs / ARAII 17-25%17-25%

ββ–blockers–blockers 34-35%34-35%

Aldosterone antagonists*Aldosterone antagonists* 15-30%15-30%

Hydralazine–isosorbide dinitrate*Hydralazine–isosorbide dinitrate* 43%43%

Implantable cardioverter defibrilator*Implantable cardioverter defibrilator* 23%23%

Cardiac resinchronisation therapyCardiac resinchronisation therapy ** 36%36%

N-3 polyunsaturated fatty acid supplementationN-3 polyunsaturated fatty acid supplementation 9% 9%

*For patients with specific indications*For patients with specific indications

ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION

DISMINUIDA (I)DISMINUIDA (I) IECAs si no hay contraindicación IECAs si no hay contraindicación IAIA en todos los pacientes, en todos los pacientes,

independientemente de la etiologíaindependientemente de la etiología

ARAII si no toleran IECAs IA en todos los pacientesARAII si no toleran IECAs IA en todos los pacientes

Bloqueo dual no sistemáticoBloqueo dual no sistemático

ββ-bloqueantes: evidencia amplia y consistente en todas las -bloqueantes: evidencia amplia y consistente en todas las clases funcionales, postIAM y con LVEF muy disminuidasclases funcionales, postIAM y con LVEF muy disminuidas

Infrautilización de los mismos (Mejoría EPISERVE Infrautilización de los mismos (Mejoría EPISERVE 2008)2008)

Inicio cuidadoso y ajustar en descompensaciónInicio cuidadoso y ajustar en descompensación

ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION

DISMINUIDA (II)DISMINUIDA (II) Diuréticos de asa: Furosemida y torasemida. Diuréticos de asa: Furosemida y torasemida.

Digoxina: ¿Eficacia en ritmo sinusal?Digoxina: ¿Eficacia en ritmo sinusal?

Estatinas: CORONA y GISSI no las recomiendan Estatinas: CORONA y GISSI no las recomiendan sistemáticamentesistemáticamente

PUFA: GISSI – Ventaja moderada de suplemento N-3 PUFA PUFA: GISSI – Ventaja moderada de suplemento N-3 PUFA 1 gr. /dia1 gr. /dia

ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION

DISMINUIDA (III)DISMINUIDA (III) Novedades en bloqueo SRAAS: – Aliskiren (Inhibidores de la Novedades en bloqueo SRAAS: – Aliskiren (Inhibidores de la

renina)renina)

Nuevos diuréticos. Tolvaptán (Antagonista receptor V2 Nuevos diuréticos. Tolvaptán (Antagonista receptor V2 Vasopresina)Vasopresina)

Marcadores pronósticosMarcadores pronósticos

Empeoramiento: TA (> 115), urea (> 43), creatinina Empeoramiento: TA (> 115), urea (> 43), creatinina (> 2,75)(> 2,75) Seguimiento: BNP, Anemia, Función Renal, Seguimiento: BNP, Anemia, Función Renal, Peso Peso

ESTADIO C: TRATAMIENTO CON ESTADIO C: TRATAMIENTO CON FRACCION DE EYECCION FRACCION DE EYECCION

PRESERVADAPRESERVADA Control estricto de TA IAControl estricto de TA IA

Control de FV en ACXFA ICControl de FV en ACXFA IC

Control Síntomas congestivos IC. Considerar Control Síntomas congestivos IC. Considerar ββ-bloqueantes, -bloqueantes, Calcioantagonistas, Diuréticos, DigoxinaCalcioantagonistas, Diuréticos, Digoxina

IECAs – II B IECAs – II B

ARAIIARAII

ββ-bloqueantes (Salvo en IAM previo IA)-bloqueantes (Salvo en IAM previo IA)

ESTADIO DESTADIO D

Concentra la mayor parte de la morbimortalidadConcentra la mayor parte de la morbimortalidad Control de factores reversibles: ACXFA (25-50%)Control de factores reversibles: ACXFA (25-50%)

Considerar: Digoxina, Betabloqueantes, Amiodarona,Considerar: Digoxina, Betabloqueantes, Amiodarona,

Anemia, Función TiroideaAnemia, Función Tiroidea Clínica: Patrón más frecuente: Congestión + TA>115 mm. Hg.Clínica: Patrón más frecuente: Congestión + TA>115 mm. Hg.

Optimización del tratamiento: IECAs / ARAII /Betabloqueantes / Optimización del tratamiento: IECAs / ARAII /Betabloqueantes / Diuréticos (Considerar alternancia, Tolvaptán), vasodilatadores Diuréticos (Considerar alternancia, Tolvaptán), vasodilatadores y y DigoxinaDigoxina

Marcadores de mal pronóstico: Marcadores de mal pronóstico:

Peso (paradoja), TA, Función renalPeso (paradoja), TA, Función renal

Anemia, edad avanzada, depresiónAnemia, edad avanzada, depresión Cuidados paliativos: Control del dolor (78% presente)Cuidados paliativos: Control del dolor (78% presente)

Disnea intratableDisnea intratable