Lactante con tumefacción testicular

Caso clínico Junio 2010Caso clínico Junio 2010

Lactante varón de 4 meses AP: Vacunación según calendario. No alergias. No otros antecedentes de interés. EA: Hace 24 horas comienza con fiebre

de 38ºC y dolor e inflamación del testículo derecho. No vómitos. Hace bien las tomas.

AnamnesisAnamnesis

TEP (Comportamiento normal; Respiración normal; Circulación normal).

Peso:6,18 Kgr. Temperatura: 38 º C (rectal) Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e

hidratado. No exantemas. O.R.L.: normal. Auscultación cardiopulmonar : normal. Abdomen: blando, depresible y no doloroso. No

masas ni megalias. Zona genital: tumefacción, eritema y aumento de la

temperatura del hemiescroto derecho. Se palpa zona de epidídimo inflamada. Ausencia de reflejo cremastérico.

S.N.C. : normal, meníngeos negativos.

Exploración físicaExploración física

1. Lo más probable, por la edad, es que se trate de una hernia inguinal o hidrocele. Solicito una ecografía escrotal para confirmación y según el resultado aviso a Cirugía Infantil para valoración.

2. Parece una epididimitis, por la clínica, el tiempo de evolución del proceso, la exploración física y la edad del paciente. No son necesarias más pruebas radiológicas.

3. No puedo descartar una torsión testicular, por lo que aviso a Cirugía Infantil y solicito ecografía-doppler escrotal.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS

ADECUADA?

1. Lo más probable, por la edad, es que se trate de una hernia inguinal o hidrocele. Solicito una ecografía escrotal para confirmación y según el resultado aviso a Cirugía Infantil para valoración. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:

Las hernias inguinales se suelen presentar como masas inguino-escrotales con sensación de contenido aire a la palpación. Si están incarceradas pueden producir tumefacción escrotal dolorosa. Los hidroceles suelen provocar tumefacción no dolorosa.

La aparición brusca de tumefacción y dolor escrotal debe ser valorada de forma inmediata para descartar una posible torsión testicular, que es una urgencia quirúrgica. La ausencia del reflejo cremastérico es un signo casi patognomónico de torsión testicular, que obliga a descartar este diagnóstico. Aunque puede estar ausente también en algunos casos de hernias inguinales, hidroceles, orquitis o tumores. Para hacer el diagnóstico radiológico de torsión se utiliza la ecografía doppler.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

2. Parece una epididimitis, por la clínica, el tiempo de evolución del proceso, la exploración física y la edad del paciente. No son necesarias más pruebas radiológicas. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:

La clínica de dolor y tumefacción de > 24 horas de evolución, con inflamación del hemiescroto y mayor inflamación en zona de epidídimo; sugiere una orquido-epididimitis. Pero en esta patología el reflejo cremastérico suele estar presente. La presencia de una tumefacción escrotal dolorosa brusca con ausencia de reflejo cremastérico obliga a descartar una torsión testicular, ya que este signo es casi patognomónico de torsión. Aunque en algunos casos de hernias inguinales, hidroceles, orquitis o tumores también puede estar ausente el reflejo. El diagnóstico radiológico se realiza con ecografía-doppler escrotal.

La edad de nuestro paciente no es la edad típica de presentación de la epididimitis (predomina en adolescentes) ni de la torsión (perinatal y pubertad).

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

3. No puedo descartar una torsión testicular, por lo que aviso a Cirugía Infantil y solicito ecografía-doppler escrotal. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y sigo adelante:

La aparición brusca de tumefacción y dolor escrotal debe ser valorada de forma inmediata para descartar una posible torsión testicular, que es una urgencia quirúrgica. Existen 2 picos de incidencia: el periodo perinatal y la pubertad.

En la torsión testicular el teste se suele ver más elevado y horizontalizado y puede haber una inflamación del hemiescroto. Uno de los signos más útiles en la EF es la ausencia del reflejo cremastérico, que es casi patognomónico. Puede estar ausente en algunos casos de hernias inguinales, hidroceles, orquitis o tumores. Su presencia casi descarta el diagnóstico.

Si el diagnóstico clínico de torsión es claro, se debe hacer revisión quirúrgica inmediata. Si no es claro debe realizarse una ecografía-doppler.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

ECOGRAFÍA Y DOPPLER ESCROTAL: No se objetivan claros signos de

patología intrínseca del testículo y epidídimo. En el doppler: teste izquierdo de tamaño y ecotextura normal. Llama la atención un marcado aumento de flujo doppler tanto del teste como del epidídimo derecho, respecto al contralateral así como llamativos cambios inflamatorios en las partes blandas adyacentes. Hallazgos sugestivos de orquiepididimitis derecha.

Estudio radiológico

1. Alta, las orquido-epididimitis se tratan de forma ambulatoria con analgésicos por vía oral.

2. Recoger una muestra de orina para descartar infección urinaria asociada.

3. La orina no es necesaria porque la temperatura no llega a 39ºC, pero debo realizar una analítica sanguínea para valorar los parámetros infecciosos ya que tiene la inflamación escrotal con fiebre.

¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO CON ESTE PACIENTE?

1. Alta, las orquido-epididimitis se tratan de formaambulatoria con analgésicos por vía oral. Si pincho en

estaopción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:

El tratamiento de las orquido-epididimitis es ambulatorio

con antiinflamatorios y reposo domiciliario con elevación

del teste afecto. Pero previo al alta se debe recoger una orina y hacer

una tira reactiva y urocultivo, para descartar una infección urinaria. Un 15% de los casos se asocian a infecciones y anomalías del tracto urinario.

Además nuestro paciente tiene fiebre y no está en la edad

típica de presentación, con lo que, con más motivo debe descartar patología asociada.

¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO CON ESTE PACIENTE?

2. Recoger una muestra de orina para descartar infección

urinaria asociada. Si pincho en esta opción, aparece elsiguiente texto y sigo adelante:

En toda orquido-epididimitis se debe recoger una orina y hacer una tira reactiva y urocultivo, para descartar una infección urinaria. Un 15% de los casos se asocian a infecciones y anomalías del tracto urinario.

¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO CON ESTE PACIENTE?

3. La orina no es necesaria porque la temperatura no llega a39ºC, pero debo realizar una analítica sanguínea para valorar

losparámetros infecciosos ya que tiene la inflamación escrotal confiebre. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto yvuelvo atrás:

En toda orquido-epididimitis se debe recoger una orina y hacer una tira reactiva y urocultivo, para descartar una infección urinaria. Un 15% de los casos se asocian a infecciones y anomalías del tracto urinario.

Además nuestro paciente tiene fiebre y no está en la edad típica de presentación, con lo que, con más motivo debe descartar patología asociada. No es necesario realizar analítica por la presencia de inflamación escrotal, ya que no se trata de una infección bacteriana cutánea-celulitis, sino de una inflamación local.

¿CUAL ES EL SIGUIENTE PASO CON ESTE PACIENTE?

Orina de bolsa perineal: densidad 1005, pH 6, leucocitos +++, proteinas +, sangre +.

Orina de sondaje uretral: densidad 1015, pH 7, leucocitos ++, nitritos +, proteinas +, sangre +++.

Gram de orina: > 1 BGN Urocultivo: pendiente.

OrinaOrina

Analítica sanguíneaSuero Procalcitonina 0,3 ng/ml Glucosa 89 mg/dl Urea 11 mg/dl Creatinnina 0,22 mg/dl Sodio 135 mEq/l Potasio 4,7 mEq/l Cloro 104 mEq/l Proteína C reactiva 6,6 mg/dL

Hematimetría automatizada

Hematíes 3.88 10^6/µL MCHC 34,1 g/dl Hemoglobina 11,2 g/dL Hematocrito 32,8 % MCH 28,8 pg MCV 84,5 fL Plaquetas 496 10^3/µL Leucocitos 18,7 10^3/µL

Morfología leucocitaria

Segmentados 60% Linfocitos 26% Monocitos 12% Eosinófilos 2%

¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE PACIENTE?

1. Alta con tratamiento analgésico y antibiótico con cefixima vía oral y cita en consultas externas de Pediatría General.

2. Dejamos al niño en observación con tratamiento con ceftriaxona iv, para constatar que no progresa la inflamación testicular y que desaparece la fiebre.

3. Ingreso para tratamiento antibiótico parenteral y estudio radiológico nefro-urológico urgente.

¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE PACIENTE?

1. Alta con tratamiento analgésico y antibiótico con cefixima vía oral y cita en consultas externas de Pediatría General. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:

La epididimitis es rara antes de la pubertad y debe tenerse en cuenta la posibilidad de una anomalía congénita estructural del tracto genito-urinario, como un uréter ectópico que se introduzca en el conducto deferente… También en los pacientes con epididimitis asociada a infección urinaria se debe realizar un estudio urológico con ecografía y cistografía parta descartar patología estructural.

Nuestro paciente no puede ser manejado, por este motivo, como una infección urinaria común, por lo que lo conveniente es administrar antibiótico parenteral y realizar estudio radiológico urgente.

¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE PACIENTE?

2. Dejamos al niño en observación con tratamiento con ceftriaxona iv, para constatar que no progresa la inflamación testicular y que desaparece la fiebre. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y vuelvo atrás:

La epididimitis es rara antes de la pubertad y debe tenerse en cuenta la posibilidad de una anomalía congénita estructural del tracto genito-urinario, como un uréter ectópico que se introduzca en el conducto deferente.También en los pacientes con epididimitis asociada a infección urinaria se debe realizar un estudio urológico con ecografía y cistografía parta descartar patología estructural.

A nuestro paciente sería conveniente administrarle antibioterapia iv hasta mejoría de la clínica o hasta descartar patología estructural asociada. Pero sería más conveniente realizarle también de forma urgente los estudios radiológicos pertinentes para descartar esta patología.

¿CUAL ES EL DESTINO DE ESTE PACIENTE?

3. Ingreso para tratamiento antibiótico parenteral y estudio radiológico nefro-urológico urgente. Si pincho en esta opción, aparece el siguiente texto y sigo adelante:

La epididimitis es rara antes de la pubertad y debe tenerse en cuenta la posibilidad de una anomalía congénita estructural del tracto genito-urinario, como un uréter ectópico que se introduzca en el conducto deferente… También en los pacientes con epididimitis asociada a infección urinaria se debe realizar un estudio urológico con ecografía y cistografía parta descartar patología estructural. Nuestro paciente no está en la edad típica de presentación y asocia una ITU, por lo que lo más adecuado sería ingresarle con antibiótico intravenoso hasta realizar estudios radiológicos que descarten patología nefro-urológica.

Evolución

Ingreso en Planta. Tratamiento con ceftriaxona iv y

antitérmicos. Ecografía renal: RD normal, de56,7 mm.

RI de 54,7 mm con ectasia pielo-infundibular, con dimensiones variables a lo largo de la exploración y contenido ecogénico móvil en su interior, probablemente en relación con infección. Se objetiva pelvis 5,6 x 3,8 x 4,4 mm. Ureter izdo de forma transitoria. Vejiga normal.

Cistografía miccional: normal. No reflujo. Urocultivo: E. Coli.

Evolución Mejoría clínica, desaparición de la fiebre y

normalización de la tira de orina. Alta al 3er día de ingreso.

Diagnósticos: INFECCIÓN URINARIA POR E.COLI ECTASIA RENAL IZDA ORQUITIS-EPIDIDIMITIS DCHA

Indicaciones:

-Continuar tratamiento 10 días con cefixima vo a 8 mg/kg/día -Control en CCEE Cirugía y Nefrología Infantil