Las bebidas azucaradas en el contexto de las enfermedades crónicas.

La experiencia de México

Lunes 5 de Septiembre de 2016. Senado de la República.

PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN MÉXICO

Principales causas de AVISA perdidos ambos sexos (edad ajs.) 2013

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RMEX DIAB C ISQ E.R.C. CIRROS DEPRE A.T CONGE EPOC LUMBA VIOLEN

AGS DIAB E.R.C. C ISQ DEPRE A.T EPOC CONGE LUMBA CIRROS E.R:C:

BC C ISQ DIAB E.R.C. DEPRE LUMBA VIOLEN CIRROS CONGE E.C.V. A.T

BCS C ISQ DIAB E.R.C. A.T DEPRE LUMBA CONGE EPOC CIRROS E.C.V.

CAM DIAB C ISQ CIRROS E.R.C. DEPRE LUMBA A.T CONGE EPOC E.C.V.

COAH C ISQ DIAB E.R.C. DEPRE LUMBA A.T VIOLEN E.C.V. CONGE EPOC

COL DIAB C ISQ E.R.C. CIRROS A.T DEPRE LUMBA VIOLEN EPOC CONGE

CHIS DIAB C ISQ E.R.C. CIRROS DEPRE LUMBA I.R.B. EPOC E.C.V. CONGE

CHIH VIOLEN C ISQ DIAB E.R.C. A.T LUMBA DEPRE EPOC CIRROS E.C.V.

DF DIAB C ISQ E.R.C. DEPRE CIRROS LUMBA CONGE EPOC I.R.B. E.C.V.

DGO C ISQ DIAB VIOLEN E.R.C. CONGE DEPRE A.T LUMBA EPOC PREMAT

GTO DIAB E.R.C. C ISQ A.T DEPRE CIRROS LUMBA EPOC CONGE E.C.V.

GRO VIOLEN DIAB C ISQ E.R.C. CIRROS CONGE E.C.V. A.T LUMBA DEPRE

HGO DIAB C ISQ E.R.C. CIRROS DEPRE LUMBA A.T CONGE EPOC E.C.V.

JAL DIAB C ISQ E.R.C. A.T CIRROS DEPRE EPOC CONGE LUMBA E.C.V.

MEX DIAB E.R.C. C ISQ CIRROS I.R.B. CONGE EPOC VIOLEN DEPRE A.T

MICH DIAB C ISQ E.R.C. A.T DEPRE VIOLEN CIRROS EPOC LUMBA CONGE

MOR DIAB E.R.C. C ISQ LUMBA CIRROS DEPRE VIOLEN EPOC CONGE A.T

NAY DIAB C ISQ E.R.C. A.T DEPRE VIOLEN CONGE LUMBA EPOC CIRROS

NL C ISQ DIAB E.R.C. DEPRE LUMBA CONGE VIOLEN A.T E.C.V. EPOC

OAX DIAB E.R.C. CIRROS C ISQ DEPRE VIOLEN CONGE LUMBA E.C.V. EPOC

PUE DIAB E.R.C. CIRROS C ISQ DEPRE CONGE LUMBA A.T EPOC I.R.B.

QRO DIAB C ISQ CIRROS E.R.C. A.T DEPRE LUMBA CONGE EPOC E.C.V.

QROO DIAB C ISQ CIRROS E.R.C. DEPRE LUMBA A.T EPOC CONGE E.C.V.

SLP DIAB C ISQ E.R.C. DEPRE CONGE LUMBA A.T EPOC CIRROS E.C.V.

SIN C ISQ DIAB VIOLEN DEPRE A.T E.R.C. LUMBA EPOC CONGE E.C.V.

SON C ISQ DIAB A.T E.R.C. DEPRE LUMBA EPOC CONGE VIOLEN E.C.V.

TAB DIAB E.R.C. C ISQ A.T DEPRE LUMBA CONGE EPOC CIRROS E.C.V.

TAM C ISQ DIAB E.R.C. VIOLEN DEPRE A.T LUMBA CONGE EPOC E.C.V.

TLAX DIAB E.R.C. CIRROS DEPRE C ISQ LUMBA A.T CONGE EPOC E.C.V.

VER DIAB C ISQ E.R.C. CIRROS DEPRE CONGE E.C.V. LUMBA EPOC A.T

YUC C ISQ DIAB CIRROS E.R.C. DEPRE A.T E.C.V. CONGE EPOC I.R.B.

ZAC DIAB C ISQ A.T E.R.C. DEPRE EPOC LUMBA E.C.V. CONGE VIOLEN

DIAB Diabetes Mellitus

C ISQ Cardiopatía Isquémica

E.R.C. Enf. Renal Crónica

CIRROS Cirrosis

DEPRE Depresión

A.T Accidentes de Transito

CONGE Anomalias Congénitas

EPOC Enf. Pulmonar Obs. Crónica

LUMBA Lumbalgia

VIOLEN Violencia

E.C.V. Enf. Cerebrovascular

I.R.B. Inf. Respiratoria Baja

Fuente:http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/

50% de la carga atribuible se concentra en 5 factores de riesgo, en 2013

Factor de riesgo %Hiperglucemia 13.2Sobrepeso y Obesidad 12.3Relacionados con la dieta 12.0Hipertensión Arterial 7.9Consumo de Alcohol 6.5

Fuente: The Global Burden of Disease Project 2013

MORTALIDAD ATRIBUIBLE A LA DIABETES: CARGA GLOBAL DE LA

ENFERMEDAD

México es uno de los países con mayor carga de mortalidad atribuible a la diabetes

¿CÓMO REDUCIR LA EPIDEMIA DE OBESIDAD Y DIABETES?

Costo estimado por intervención para el combate de sobrepeso y obesidad en México

IntervenciónCosto por persona/año

USD del 2005

Intervenciones en escuela 1.22

Intervenciones en trabajo 1.70

Campañas en medios de comunicación 0.45

Medidas fiscales 0.02

Consejería médica 4.40

Regulación de publicidad 0.09

Etiquetado nutricional 0.23

Reducción de sal: campañas en medios y regulación a industrias (hipertensión)

0.22

Cechini, M et al. Lancet 2010; 376: 1775–84

¿CÓMO AFECTAN LAS BEBIDAS AZUCARADAS A LA SALUD EN MÉXICO?

Simón

Yang Q, et al. Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among US adults. JAMA Intern Med. 2014;174(4):516-524.

Imamura F, et al. Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematicreview, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction.Review article. BMJ. 2015.

Malik VS, et al. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis.Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83.

Singh GM, et al. Global, Regional, and National Consumption of Sugar-Sweetened Beverages, Fruit Juices, and Milk: A Systematic Assessment of BeverageIntake in 187 Countries. PLoS One. 2015;10(8):e0124845.

- Evidencia internacional sobre la relación del consumo de azúcar y el aumento de obesidad, diabetes y enfermedad cardiovascular ampliamente fundamentada

- Las bebidas azúcaradas son la principal fuente de consumo de azúcares agregados en México y en el mundo

Evidencia

Singh GM, Micha R, Khatibzadeh S, et al. Global, Regional, and National Consumption of Sugar-Sweetened Beverages, FruitJuices, and Milk: A Systematic Assessment of Beverage Intake in 187 Countries. PLoS One. 2015;10(8):e0124845.

México es uno de los países con mayor consumo de bebidas azucaradas del mundo

Mecanismos de las bebidas azucaradas para causar obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares

MORTALIDAD CARDIO VASCULAR

ALTO CONSUMO DE BEBIDAS AZUCARADAS

OBESIDADDISLIPIDEMIAS GLUCOSILACIÓN DE

PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

INFLAMACIÓN ENDOTELIALATEROSCLEROSIS

ESTRÉS OXIDATIVO

HIPERTENSIÓNARTERIAL

HIPERINSULINEMIAINSULINO-RESISTENCIA

DIABETES

UNA CASCADA DE EFECTOS METABÓLICOS NOCIVOS

El consumo de bebidas azucaradas daña el endotelio produciendo daños que se traducen en diabetes y enfermedades cardiovasculares

¿EL CONSUMO DE BEBIDAS AZUCARADAS ES UNA DECISIÓN INDIVIDUAL?

¿POR QUÉ UN IMPUESTO? ¿NO BASTA CON EDUCAR A LA POBLACIÓN?

LA EPIDEMIA DE OBESIDAD Y ENFERMEDADES CRÓNICAS EN MÉXICO NO SE PUEDE SOLUCIONAR SOLO EDUCACIÓN NUTRICIONAL

ESTA EPIDEMIA TIENE DETERMINANTES ESTRUCTURALES: ENTORNO POLÍTICO, COMERCIO INTERNACIONAL, MEDIO AMBIENTE Y CULTURA

AUNQUE LA SOLUCIÓN ES COMPLEJA Y SE REQUIERE DE MUCHAS ACCIONES, LA SOCIEDAD ES REPONSABLE DE DISMINUIR LA CARGA DE ESTA ENFERMEDAD IDENTIFICANDO LOS DETERMINANTES Y DISEÑANDO CONTROLES

PREMISAS

ENTORNO OBESOGÉNICO: determinante en el desarrollo de obesidad, DM y ECV.

Estrategias individuales: promoción/educaciónCambios de conducta.Responsabilidad individual.

Estrategias de modificación de entorno:Leyes, reglamentos, normas, impuestos, incentivos y subsidios.Responsabilidad de la sociedad (incluyendo el estado y gobiernos locales).

Uauy R, Pushka P (2003)

Trampa del entorno:

¿Como se pueden lograr

conductas saludables si el

entorno no las favorece?

Lahlou Saadi, Instalation Theory, LSE 2015

EL IMPUESTO SE IMPLEMENTÓ EN 2014, ¿HA FUNCIONADO?

• Reducción promedio de

6% en las compras de

bebidas con impuesto en

2014 comparado con el

contrafactual basado en

tendencia previa

• Aumento de 4% en las

compras de bebidas sin

impuesto en 2014

Cambios en compras de bebidas con y sin impuesto

Colchero MA, Popkin BM, Rivera JA, Ng SW. Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study . BMJ 2015;352:h6704

LA INDUSTRIA HA DECLARADO QUE EL IMPUESTO NO FUNCIONA PORQUE HAN AUMENTADO LAS VENTAS DE BEBIDAS AZUCARADAS EN MÉXICO, ¿ES ESTO CIERTO?

Reducción ventas en 2015 y 2016

• Encuesta Mensual de la Industria Manufacturera

• Reducción ventas por persona de bebidas azucaradasajustadas por actividad económica y estacionalidad se redujeron

– 2014 vs 2007-2013: -6.2%

– 2015 vs 2007-2013: - 8.7%

• Reducción en ventas también se observa en período Enero-Mayo 2006 vs Enero-Mayo 2007-2013

EXISTE LA PREOCUPACIÓN DE QUE EL IMPUESTO AFECTE A LAS PERSONAS MÁS POBRES, YA QUE GASTARÍAN MÁS DINERO PARA COMPRAR REFRESCOS. ¿EL IMPUESTO ES MÁS NOCIVO PARA LA GENTE DE ESCASOS RECURSO?

Reducción en todos los niveles socioeconómicos

Reducción mayor en los de menor nivel socioeconómico: -9% en 2014

Cambios en compras de bebidas con impuesto por nivel socioeconómico

Colchero MA, Popkin BM, Rivera JA, Ng SW. Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study . BMJ 2015;352:h6704

¿SE HA REDUCIDO EL EMPLEO EN MÉXICO CON LA IMPLEMENTACIÓN DEL IMPUESTO?

El empleo no se ha reducido

• Análisis de encuestas nacionales INEGI muestran a

dos años de implementación de los impuestos que:

– El empleo en la industria de bebidas no se redujo

– El empleo en los comercios no se redujo

– El desempleo en México no se redujo

Empleados industria de bebidas azucaradas

Encuesta Mensual de la Industria Manufacturera

Empleados en establecimientos comerciales

Encuesta Mensual de los Establecimientos Comerciales, INEGI

Tasa de desempleo en México

Encuesta Nacional de Ocupación e Empleo, INEGI

¿SE HA REDUCIDO LA OBESIDAD Y LA DIABETES CON LA IMPLEMENTACIÓN DEL IMPUESTO?

Efectividad de la política de impuesto a bebidas azucaradas: interpretación con una interpretación clínica vs interpretación de salud pública

Interpretación clínica: el efecto de reducción de 6 calorías per cápita en México no es suficiente para lograr beneficios en salud

Interpretación de salud pública:

- 6 calorías per cápita = 1.5 gramos de azúcar per cápita- 123 millones de habitantes = 184,500 kgs de azúcar menos en bebidas azucaradas- 738 millones de calorías menos = 82,000 kgs menos por consumo de bebidas azucaradas

IMPORTANTE EFECTO CON GRAN POTENCIAL DE GENERAR FÁCILMENTE BENEFICIOS EN SALUD

Cambio esperado en obesidad y diabetes tras el impuesto

• Obesidad (10 años)– Reducción entre 2.54% y 6.38%

– 20% impuesto: 6.85% y 9.57%

• Diabetes (20 años)– Esperados 17 millones

– Prevenidos 92K a 173K casos

– 20% impuesto: 184K a 341K casos

EL CAMBIO EN EL PESO PARECE POCO… ¿NO ES ESTE UN ESFUERZO DEMASIADO GRANDE PARA REDUCIR TAN POCO EL PESO DE LA POBLACIÓN?

Cambio en el peso de grandes consumidores

• Utilizar el promedio es inadecuado

– Incluye a las personas que NO consumen bebidas azucaradas

• 25% que consume más de 400 ml

– 7% a 18% menos obesidad con 10% impuesto

– 19% a 27% menos obesidad con 20% impuesto

¿EN QUÉ DEBERÍA INVERTIRSE EL DINERO DEL IMPUESTO? ¿QUÉ ES MÁS PRIORITARIO?

Cambios positivos del entorno querequieren inversión:

- Ciclovías, transporte activo- Mejorar acceso y disponibilidad de

agua potable- Prevención y control de

enfermedades

SI EL IMPUESTO SE AUMENTA AL DOBLE, ¿ES POSIBLE ESPERAR QUE EL CONSUMO SE REDUZCA AL DOBLE?

¿VALE LA PENA INCREMENTAR EL IMPUESTO A 20%? ¿POR QUÉ?

Acciones de gobierno• Liderazgo, gobernanza y coordinación

– Políticas públicas saludables en todo el gobierno (impuestos a bebidas azucaradas y a comida de baja calidad nutricional)

• Programa efectivo de prevención y control, abordando:

– Rectoría: programas sectoriales y liderazgo intersectorial

– Sistemas de información: medición de avance

– Fuerza de trabajo: capacitada

– Tecnología: disponibles y bien utilizadas

– Financiamiento: de acuerdo a la magnitud del problema

– Regulación efectiva y promoción de la salud: ambientes habilitadores, población bien informada y empoderada para prevenir diabetes y para lograr un buen control de la enfermedad

• Legislativo: políticas públicas basadas en evidencia y financiamiento

• Alianzas con el sector privado (libres de conflicto de interés) y con OSC

EVIDENCIA CONTUNDENTE de la relación entre

obesidad, ECV, Diabetes y CONSUMO DE BEBIDAS

AZUCARADAS.

El IMPUESTO AL REFRESCO: estrategia que reduce el

alto consumo en México, indispensable para detener la

epidemia por obesidad DM y ECV.

Fortalecer esta medida protegerá a los niños y futuras

generaciones de Mexicanos evitanto las altas cifras de

mortalidad por diabetes y ECV actuales.

CONCLUSIÓN