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RESUMEN En este texto se desarrolla la configuración del campo de la salud, susagentes y los capitales en juego, así como los perfiles epidemiológicos y los problemasy desafíos que enfrentan los trabajadores, los gestores y los gobernantes. También nosinterrogamos sobre la existencia de políticas o metapolíticas, señalando el carácter nor-mativo de las políticas que llevan a la ausencia de pensamiento sobre las mismas porparte de los actores/agentes y de los usuarios, y por ende a reafirmar la razón instrumen-tal. Al final, y con el propósito de explorar nuevas formas organizativas para el campo,se abordan los territorios de las metapolíticas a través del análisis del trabajo, la organi-zación, la gestión y el gobierno como dimensiones a ser pensadas, de manera de posibi-litar acciones destinadas a configurar nuevos actores y/o estructuras, más allá de "las polí-ticas". El propósito que se persigue es el de poder pensar la situación actual del campode la salud, contextualizado en el Sur, en función de acciones emancipadoras. PALABRAS CLAVE Sistemas de Salud; Políticas, Planificación y Administración enSalud; Trabajo; Organización y Administración; Gestión; Gobierno; Argentina.

ABSTRACT This text explores the composition of the health field, its agents and thecapitals at play, as well as epidemiological profiles and problems and challengesfacing workers, administrators, and government officials. We also look into the existenceof policies and metapolicies, highlighting the normative character of policies thatimpede critical reflections by actor-agents and patients and thereby reaffirm an instrumentalrationalism. Finally, and with the purpose of exploring new organizational forms inthe field, we investigate the terrain of metapolicies through an analysis of the work,the organization, the administration, and the government as possible dimensionsthrough which to enable the creation of new actors and/or structures, irrespective ofthe actual "policies". The overall aim of the text is to consider the current situation inthe health field, in the context of the South, in relation to possible emancipatoryactions.KEY WORDS Health Systems; Health Policy, Planning and Management; Work;Organization and Administration; Management; Government; Argentina.

Las dimensiones del campo de la salud en Argentina

The dimensions of the health field in Argentina

Spinelli Hugo1

1Doctor en Salud Colectiva.Director de la Maestría enEpidemiología, Gestión yPolíticas de Salud. UniversidadNacional de Lanús (UNLa),Argentina.hugospinelli09@gmail.com

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¿SISTEMA O CAMPO?

El muy utilizado concepto "sistema desalud" expresa la idea de un todo dividido en tressectores: público, obras sociales y privado. Estoes lo que predomina en la bibliografía comoforma metodológica de abordaje y de interpreta-ción. Dicha idea proviene del funcionalismo y laentendemos como una manera simplificada –ypor lo tanto inapropiada– de abordar algo muchomás complejo. Es por ello que en este texto tra-bajaremos el concepto de campo en vez de siste-ma, entendiendo como tal la convergencia deactores (a), recursos, problemas e intereses queconforman una red de relaciones, con autonomíarelativa, en el que los diferentes agentes luchanpor la consolidación, o por la apropiación y elpredominio de uno o más capitales (1).

Los principales capitales en juego en uncampo son: el capital económico (se interviene enfunción de intereses económicos); el capital social(se interviene en función de relaciones sociales); elcapital cultural (se interviene en función de presti-gio y/o conocimientos) y el capital simbólico (seinterviene según la capacidad de manejar y/oimponer significaciones de manera legítima) (1).De allí que los distintos agentes compitan por acu-mularlos y en función de ellos tratan de construir,profundizar, dar continuidad o producir rupturasde las estructuras del campo, en procesos de cola-boración, de acuerdos o de clara confrontación.Esto expresa la disputa por la agenda política, locual termina por definir posiciones dominantes,hegemónicas o de subordinación a su interior.

Un campo es el producto de accionesde agentes individuales y/o colectivos dotados deintereses y capacidades específicas (expertos, pro-fesionales, funcionarios, políticos, sindicalistas,representantes de la industria, lobbystas, agentesfinancieros, corporaciones, organizaciones de lasociedad civil, pacientes, etc.), donde cada "juga-dor" realiza su juego en función de incrementary/o adquirir capitales (1,2). Estas acciones siempreestán ligadas a intereses no siempre racionales nireflexivos. Todos los juegos se realizan al interiorde estructuras, que son estructurantes de los agen-tes y a su vez estructuradas por ellos, de acuerdoa sus capacidades de juego, a sus apuestas y a lafidelidad con las mismas (1).

El campo de la salud –tanto enArgentina como en otros países–, se caracterizapor la complejidad, producto de la combinaciónde la alta concentración de capital económico;los problemas de financiamiento; la corrupción–macro y micro–; la persistencia de estructurasadministrativas arcaicas en el Estado, que atentancontra quienes intentan dar cuenta de otras insti-tucionalidades; las bajas capacidades de gobier-no/gestión; la falta de regulación en la formaciónde profesionales; el significativo número de tra-bajadores que componen la fuerza de trabajo; laautonomía de los mismos y el destacado valorsocial de los temas sobre los cuales se desarrollanlas prácticas.

El capital económico en juego en elcampo de la salud alcanza en nuestro país un10% del producto bruto interno (b) (3). En valo-res nominales ello significa hablar –a mediadosdel año 2010– de un monto superior a los 30.000millones de dólares anuales. Ese gasto en salud,–así mal llamado dado que en un muy alto por-centaje se destina a enfermedad–, engloba desdela financiación de acciones necesarias comoiatrogénicas, hasta un gasto en medicamentoscercano al 30% del monto total. Esos medica-mentos no siempre representan la mejor opción,o no tienen los procesos de control de calidadadecuados, o directamente son falsificados. Elnivel del gasto en salud de Argentina no se con-dice con los indicadores de salud a nivel pobla-cional. Varios países de América Latina obtienenmejores indicadores de salud para sus poblacio-nes, con menor gasto. La propuesta de "Mássalud por el mismo dinero" (4), no se cumplió.

Los modelos de atención del procesosalud-enfermedad-atención (PSEA) pueden gene-rar desigualdades y exclusión al interior del pro-pio campo. El vasto espectro de prestaciones quese ofrecen –muchas de ellas banales– producenun abanico de rentabilidades que ha empujado alos agentes interesados en el capital económico aconcentrarse en las prestaciones de alta rentabili-dad y en las poblaciones sanas con poder depago de seguros médicos (c).

A su vez, las irracionalidades de algu-nos modelos de atención inviabilizan su univer-salización a causa de sus costos. En estas dinámi-cas, los sectores de bajos ingresos y/o sin cober-tura de la seguridad social quedan a cargo del

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Estado (nacional, provincial y/o municipal), yasea a través de los hospitales o del primer nivelde atención, que la mayoría de las veces solopueden otorgar una medicina para pobres que seoculta bajo la "progresista" denominación de"Atención Primaria de la Salud" cuando nopocas veces en realidad se trata de una"Atención Primitiva de la Salud" (5).

La fuerte presencia del capital económi-co en el interior del campo determina mecanis-mos de solidaridad invertidos tales como elpobre financiando al rico, o lo público financian-do al seguro de salud privado. Las capacidadesde pago, los costos de las prestaciones y las tasasde uso de las poblaciones llevan a los prestado-res de capital concentrado a desarrollar estrate-gias para no comprometerse con las poblacionessin capacidades de compra de seguros, comotambién a desligarse de las poblaciones querequieren prestaciones de alto costo o padecenenfermedades o problemas crónicos. Ambassituaciones quedan entonces bajo responsabili-dad del Estado nacional, provincial o municipal.Son esas jurisdicciones las que cumplen el rol definanciador y prestador de los que carecen decapacidades de compra y/o presentan enfermeda-des que requieren un gasto elevado para su aten-ción. Pero en el caso de algunas patologías dealto costo (hemodiálisis, discapacidad, interna-ción psiquiátrica, internación geriátrica, medica-ciones de alto valor económico, y/o trasplantespor citar los más importantes), el Estado cumplesolo el rol de financiador, ya que la prestación escapturada por distintos agentes posicionados enesos nichos de alta rentabilidad. Veamos algunosejemplos. En Argentina hay aproximadamente25.000 pacientes en diálisis, y más del 95% estratado por prestadores privados, pero el 90% esfinanciado con fondos públicos del InstitutoNacional de Servicios Sociales para Jubilados yPensionados (INSSJP-PAMI), el Programa Federalde Salud (PROFE) u obras sociales provinciales(6). Estamos hablando de un negocio que rondalos 50 millones de dólares mensuales.

Analicemos ahora el tema de las pres-taciones de discapacidad. En el año 2003, enArgentina, sobre un total de 1.039.628 de per-sonas con discapacidad, solo el 2% recibíacobertura, es decir, solo 19.613 personas. Lacobertura que debe recibir un discapacitado

está comprendida en distintos instrumentos jurí-dicos, elaborados con fuerte participación de losentes prestadores, donde la Iglesia Católica a tra-vés del Cottolengo Don Orione tiene una muyfuerte presencia. De este modo se consiguió nor-matizar los procesos de atención y la estructuradel valor económico de la prestación en el PAMI.Esta lógica se utiliza desde hace décadas como"norma nacional". Extender ese modelo de aten-ción, con sus valores económicos, a la totalidadde la población discapacitada sin atención en elaño 2003, le hubiese demandado al Estadonacional un gasto de $ 13.985.076.590 (d) equi-valente al presupuesto anual de laAdministración Nacional de la Seguridad Social(ANSES) –el mayor presupuesto público nacio-nal– o casi 6 veces superior al presupuesto totaldel INSSJP-PAMI (e).

En la dinámica señalada, el campo dela salud aparece como inviable a mediano plazo–al menos desde lo económico– y su viabilidadsolo podría asegurarse sobre la base de mayoresdesigualdades y una progresiva exclusión denumerosos grupos sociales del acceso a la aten-ción, configurando un escenario donde se podráasistir progresivamente a una medicina para ricos,otra para pobres y a un porcentaje importante dela sociedad fuera de toda cobertura de salud. Esindudable que todo esto no es una buena noticiapara aquellos que necesitan de un Estado que mar-que presencia frente a sus problemas de salud.

HUELLAS DEL CAMPO: LOS PERFILESEPIDEMIOLÓGICOS

Desde el canto de sirenas de la Alianzapara el Progreso, allá por los inicios de los '60, seinstaló el concepto de transición epidemiológica(8), cuya base conceptual es la idea de progreso.Así se planteó el paso de las viejas enfermedades(las de origen infeccioso, "propias" de los paísesmenos desarrollados) a las nuevas enfermedades(las crónico-degenerativas: cardiovasculares, diabe-tes, cánceres, "propias" de los países más desarro-llados). La realidad terminó por desmentir tal tran-sición. Hoy convivimos con verdaderos mosaicosepidemiológicos, donde según el espacio socialque se analice, vamos a encontrar perfiles propios

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del primer o tercer mundo, en una misma provin-cia, en una misma ciudad, en un mismo barrio oen una misma manzana.

El perfil epidemiológico de las pobla-ciones es un producto de la huella de la historiadel campo (1), pero no solo del campo de lasalud, sino de otros campos donde la violenciasimbólica naturaliza situaciones que profundizanlas desigualdades sociales, y donde esa naturali-zación es funcional a la acumulación del capitaleconómico de los agentes que requieren de esasdesigualdades para incrementar su capital, locual a su vez actúa como determinante socialsobre el PSEA. Esa dinámica explica no pocos delos perfiles epidemiológicos existentes.

En la Argentina de este nuevo siglopodemos encontrar las "viejas enfermedades"con renovada vigencia. La leishmaniasis presentauna situación endémica en varias provincias delnorte argentino –de 300 a 500 enfermos anua-les–, con algunos casos fatales de leishmaniasisvisceral. La tuberculosis está en todo el país, ydeja todos los años un promedio de 11.000 nue-vos enfermos y de 800 a 900 muertes. La enfer-medad de Chagas –principal enfermedad endé-mica– con casi dos millones de infectados y 500muertes anuales, no muestra señales del impac-to de los más de 650 millones de dólares inver-tidos en el control de la enfermedad entre losaños 1960 y 2000 (9). Tampoco es menor el pro-blema de la sífilis congénita cuyos números sontan preocupantes como el subregistro por partede los sistemas de información epidemiológicos.

Todas estas "enfermedades" nos hablande una Argentina de otro siglo. Y no son temasdel pasado, tienen actualidad y presencia en losconjuntos sociales. Hay personas que a diarioenferman o mueren por estas causas. Pero el tra-tamiento de esas enfermedades no representanganancias significativas ni para la industria farma-céutica ni para los dueños de clínicas y sanato-rios. Esos tratamientos están representados porlos llamados "medicamentos huérfanos" denomi-nación que reciben al no ser rentables y por lotanto no se los oferta en el mercado o su produc-ción es discontinua.

Se pensó que esos perfiles epidemioló-gicos serían cosa del pasado, pero no fue así, unavez más fracasó el plan y el desarrollo prometidono fue tal, los agentes jugaron otro juego. La

vigencia de esas enfermedades no se debe a laausencia de conocimientos para controlarlas yerradicarlas sino a que afectan a individuos sinacceso a la ciudadanía, y que por lo tanto no tie-nen capacidades de colocar sus problemas en laagenda del Estado. A lo sumo alcanzan la dimen-sión de números para las estadísticas, o de votospara las elecciones.

Pero no se trata solo de enfermedades,sino de problemas sociales. Tratar de asociar lasolución de los mismos con la medicina no seríamás que un éxito del proceso de medicalizacióndescripto por Michel Foucault (10). Los proble-mas epidemiológicos que afectan a los conjuntossociales tienen raíces causales en: las desigualda-des sociales; la falta de controles sobre el medioambiente y sobre los alimentos que consumimos;la falta de acceso a niveles básicos de educación,al agua potable y obras de saneamiento básico; laausencia de una vivienda digna; la carencia deempleo o empleos precarizados. Las promesas"del derrame" que se realizan desde los ´60 nose concretan. Los niveles de pobreza y exclusiónsocial vigentes así lo demuestran. La vieja adver-tencia de Johan Peter Frank (1745-1821) –uno delos padres de la medicina social– mantiene totalvigencia: "la miseria del pueblo es la madre detodas las enfermedades" (11).

¿POLÍTICAS O METAPOLÍTICAS?

De acuerdo a la reforma de laConstitución Nacional de 1994, la salud es unbien público esencial, y por lo tanto el Estadodebe asegurarla a todos los habitantes del país yfinanciarla a través de prestadores estatales o pri-vados para posibilitar el acceso a toda la pobla-ción. Estos conceptos expresan la legalidad exis-tente. Pero la ausencia de ciudadanía –por partede numerosos sectores sociales– expresa los lími-tes de esa legalidad. Las huellas del campo (12)no se relacionan con la falta de planes productode esa legalidad, sino con la falta deactores/agentes, capaces de representar y actuar–en función de otros intereses– para poder hacercumplir y alcanzar esa legalidad. Estamos hablan-do de actores/agentes en relación directa con losproblemas, y no siempre de sus representantes.

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Esos nuevos actores/agentes deberían poder colo-car en la agenda de discusión a la tuberculosis, laleishmaniasis, el mal de Chagas o los problemasy desigualdades propias de la estructuración delcampo en el acceso, la cobertura prestacional ylas condiciones de vida.

El campo de la salud en Argentina haexperimentado múltiples intentos de reformadesde 1946 al crearse el Ministerio de Salud conRamón Carrillo como su primer ministro. Los pro-cesos de extensión de cobertura iniciados desdeese ministerio con la duplicación de la cantidadde camas hospitalarias en el país y éxitos, comopor ejemplo, el control y la cuasi erradicación delpaludismo; la experiencia en los '70 de unSistema Nacional Integrado de Salud; o el intentode un Seguro Nacional de Salud en los inicios dela democracia en los '80, son algunas de las refe-rencias que se podrían tomar para señalar losesfuerzos por darle "racionalidad al campo".

Nuestro país se distingue, en AméricaLatina, por una extensa oferta asistencial (con unsofisticado desarrollo tecnológico en la presta-ción de servicios de alta complejidad), una ele-vada capacidad técnica y un alto nivel de gasto.Esa caracterización se sostiene en el marco deuna profunda heterogeneidad que expresa lasdesigualdades existentes entre diferentes provin-cias como entre municipios y al interior de estos,ya sea en los perfiles epidemiológicos, el accesoa la atención, la cobertura prestacional, los mar-cos de regulación, las capacidades instituciona-les y/o el nivel de gasto.

En esos contextos se enuncian políticas,programas y/o propuestas estructuradas en baseal "debe ser" (concebidas con lógicas de solucio-nes y no de análisis de problemas). Se repiten asílos mismos errores de la Planificación Normativade la década de los '60. Esas políticas enunciadascomo grandes soluciones se caracterizan por unclaro exceso de significantes. Así la defensa delhospital público, la atención primaria de la salud,el médico de familia, la prevención y promociónde la salud, la participación, los seguros de saludpúblicos, las necesidades de regulación, la lógicadel programa vertical para un problema, etc.,etc., son algunas de las soluciones enunciadas yque repiten numerosos actores, muchas veces conproyectos muy disímiles. Los conceptos se vacíande sentido y de allí el exceso de significantes.

Lo que se pretende es que si lo que hayque hacer ya está enunciado, lo que falta enton-ces es preguntarse por el "cómo" y así la únicapreocupación pasa por la obtención de "lasherramientas" que hagan posible el "cómo" paraalcanzar esa verdad prometida. La lógica de solu-ciones es la forma que alcanza la razón instru-mental para operacionalizarse y al concretarla lareifica en tanto saber sin sujeto. Es entoncescuando esa razón instrumental, más preocupadapor el "cómo" que en saber "qué", "por qué","para qué", "con quién" y/o "para quién", se vuel-ve hegemónica. Esa razón instrumental siempreestá al servicio de otra razón principal o sustanti-va, pero se la desconoce ya que se subordina alos hallazgos inmediatos, colonizada por el senti-do común (13). Se constituye así una racionali-dad –en cuanto modelo de conocimiento– queimpide cualquier proyecto transformador, másallá de lo que se declame.

Las prácticas profesionales concebidascomo meras prácticas académicas, en tantoherencia escolástica, procuran a partir de los tex-tos interpretar los problemas, es decir textualizar-los. Pero es necesario que los problemas provo-quen a los textos, en un proceso que invierta lalógica escolástica (14). La necesidad de trabajarsobre una lógica de problemas y no una lógica desoluciones, coloca en el eje de la discusión, eltema de la teoría de la acción (15) como forma deenfrentar a la razón instrumental.

Las "grandes soluciones" logran unaclausura simbólica (16), en la que se impide laproblematización de la situación que viven losagentes, la cual al naturalizarse obtura la posibi-lidad de su transformación. Y entonces se pasa adepender de los efectos de "las políticas" conce-bidas como universales y que por lo tanto desco-nocen las singularidades. Se configura así unalógica de políticas sin sujetos, o sujetos deveni-dos objetos para esas políticas que fueron estruc-turadas en base a una racionalidad extraña a esassingularidades. Esas políticas suelen provenir deenlatados fabricados en serie por los organismosinternacionales (OI), los cuales viven cambiandolos nombres de sus soluciones para los mismosproblemas. Esos OI, en ciertas ocasiones, son criti-cados y enfrentados por otras áreas del gobierno,pero el campo de la salud aparece como "neutro",no se problematiza. Es un campo de control social,

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es fundamentalmente biopolítica, en tanto controlsobre la vida y la muerte, pero ya no de los indivi-duos sino de las poblaciones (17-19). Los gobier-nos progresistas de América Latina parecen nopoder escapar a la lógica de la biopolítica.

Esas clausuras simbólicas obturan el pro-ceso necesario para poder pensar la política yentonces pareciera que solo le resta al trabajadorgestionar lo que otros piensan y deciden comopolíticas. Así entendida, la política es para lomacro, como la gestión es para la micro, así seplantea el juego. No pareciera haber espacio parala micropolítica. Los conceptos sanitarios y/osociales, devenidos en políticas, toman dimensio-nes cuasi religiosas o actúan como contraseñasque permiten afiliaciones o desafiliaciones a cier-tas corrientes o espacios. Sin embargo el concep-to es hueco o remite a meras expresiones dedeseos compartibles o no, pero que carecen deelucidación en situación. La política en tanto lógi-ca del "debe ser", ignora la naturaleza del campo,sus agentes y capitales. La política deviene objeti-va e invariante, es más, se apela a que sea cientí-fica y entonces "la solución" se encuentra en las"Políticas Basadas en Evidencias" (20). Claro, lasevidencias son de otros, en general del norte, quede esa manera vuelven a decirnos lo que hay quehacer. La evidencia niega la apuesta. Hace muchotiempo Arturo Jauretche señaló en el Manual deZonceras Argentinas (21), la zoncera que enfren-taba a las "Políticas Criollas con las PolíticasCientíficas", donde lo científico era lo que veníade afuera. La zoncera sigue vigente.

Si no hay espacio para "el hacer" sedebe trabajar con "lo hecho". Entonces la políti-ca deviene norma universal en tanto técnica apli-cada. Y por ende, el pensarla pasa a ser propie-dad de otros, por ejemplo de los OI que nosdicen qué es lo que hay que hacer, mientras tantoa los trabajadores solo les es asignado trabajarcon "lo hecho", es decir aquello que devino"norma consensuada" en las reuniones interna-cionales o nacionales donde tanto la repeticióncomo la ausencia de actores es muy significativa.

Las capacidades de financiamiento deesos OI y la complicidad de funcionarios nacio-nales, disciplina cualquier intento en otra direc-ción, dejando sin financiación a las jurisdiccio-nes que pretendan buscar "otros caminos". A esasjurisdicciones el gasto en personal les suele

implicar porcentajes muy significativos del presu-puesto y entonces claudican en sus ideales en posde la viabilidad del proyecto o de meras ambicio-nes personales. A ello se suman las debilidadespropias de sus capacidades de gobierno. Todo ensu conjunto, induce al acatamiento y al silenciode los funcionarios en las reuniones nacionalesy/o internacionales. En esa dinámica, los OI con-tinúan con sus lógicas de reformas, ahora silencio-sas (22), y para ello insisten en colocar a las prác-ticas de salud como prácticas de mercado (bajolas formas de seguros que tienden a extenderse ala totalidad de los programas) (f). Esa mercantiliza-ción tiene como propósito una expansión deldominio del capital económico sobre cualquierotra lógica. Se busca, con la idea de mercado,obturar y/o eliminar la idea de derechos.

Las políticas repiten, como ya señala-mos, los problemas de la Planificación Normativa,desconociendo las reflexiones realizadas desdemediados de los '70 sobre la misma (5,23-26),caracterización que también se puede encontraren los sectores críticos. La política no aparececomo pensamiento, ese acto es potestad de la filo-sofía política (27). La política pierde así su dimen-sión emancipatoria y se limita a una mera propues-ta tecnocrática o a una oposición altamente ideo-logizada y por lo tanto no ligada a la acción de lossujetos en situación. Pareciera tratarse de una com-petencia por la mejor idea, o la más noble, y no deun juego ligado a intereses donde si se quiereganar hay que tener más capitales y más y mejoresjugadores, que constituyan equipos capaces deinstalar nuevas reglas de juego.

La idea del "plan" es muy cara a lamodernidad y al sujeto de la razón cartesiana.Más allá de las críticas a la planificación realiza-das por sus principales teóricos, sus lógicas yprincipios siguen teniendo vigencia y aún seescucha "hace falta un plan". Esa idea de planremite al futuro, y allí está la trampa, ya que elfuturo desjerarquiza la acción del presente alcolocarla en manos de alguien que realiza elplan, que a fin de cuentas es quien terminaría pordefinir, o al menos eso se cree, la acción que eltrabajador realizará. La supuesta certidumbresobre el futuro es la mayor debilidad de la plani-ficación, ya que desconoce que la certidumbrepertenece a lo imaginario, y por el contrario, esla incertidumbre lo constitutivo de lo real (28).

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De esas certidumbres devienen las políticas sec-toriales y sus programas, todos estructurados enlógicas verticales (arbóreas) que fragmentan yatomizan el territorio, el cual en una lógica máscercana al plano (rizoma), pierde la potenciali-dad para la construcción de vínculos y el ejerci-cio del control social, de esos conjuntos socialessobre las políticas y programas que dicen tener-los como objetivos (25,29).

Por todo ello es que proponemos desar-mar el concepto de planificación en dos: por unlado el de "plan", y por el otro, el de "acción",donde el plan queda relacionado a la política, yla acción a la metapolítica. En resumen, no setrata de PLANIFICACIÓN ni de PLANificación,se trata de planificACCIÓN. Lo que propone-mos es centrarnos en la acción, reconociendo–como ya señalamos– que no siempre es racio-nal, que siempre está ligada a intereses y que esnecesario pensarla.

Política no es el nombre política diráBadiou (27), para quien "solo es política el pro-ceso de la construcción colectiva de un singu-lar con miras a la gestión o transformación delo que es": a ello denominará metapolítica. Delo contrario, la política deviene un ente, pasa atener carácter ontológico, se le niega su capaci-dad de producción por actores/agentes en unmomento histórico en función de ciertos intere-ses. ¡Pero es allí donde está lo singular! No pen-sarla de esa manera, nos ubica como especta-dores y en esa lógica el campo es inmutable.Solo hay posibilidades de cambiar las estructu-ras del campo si los espectadores devienenagentes de su propia historia, pensada porellos, en sus propios contextos. No se necesitanseguros públicos o privados, se necesitan acto-res, ciudadanías plenas y solidarias si se quierepensar otra salud. Mario Testa señala que lossectores dominantes utilizan el poder que tie-nen para crear formas organizativas, en cambiolos sectores dominados solo disponen delpoder de las organizaciones que consiguencrear, para lo cual no tienen otro recurso que laconciencia en torno de los problemas queenfrentan, junto con el poder político (transito-rio) que se deriva de ello (25). Esto último no espolítica, es metapolítica (27). Por lo tanto pen-sar las soluciones en términos de "regulación"es falso, dado que el problema es la ausencia

de actores e instituciones, o la debilidad deestas, y no se resolverá en la medida que nonos atrevamos a pensar la política, negándolecualquier normatividad. Estas ideas se inscribenen la lógica de la guerra de trincheras y la cons-titución de intelectuales orgánicos que señalaraen la primera mitad del siglo pasado AntonioGramsci (30).

LOS TERRITORIOS: EL TRABAJO, LA ORGANIZACIÓN, LA GESTIÓN Y EL GOBIERNO

El campo de la salud tiene característi-cas propias en las que sustenta su singularidad ycomplejidad: los trabajadores tienen una muyalta autonomía y los procesos de gestión son delos más complejos que presentan las institucio-nes de la sociedad actual. La afirmación anteriorse funda en las siguientes características: se traba-ja con un objeto que no se puede definir, lasalud; sus organizaciones son al decir deMintzberg "las más democráticas de la sociedad"(31), dado que los niveles de menor jerarquía tie-nen altas dosis de autonomía; una gran parte deesas organizaciones deben funcionar las 24 horasdel día, los 365 días del año; se trabaja con eldolor, la vida y la muerte de las personas y lostrabajadores pueden poner en juego valores eideologías como parte del proceso de trabajo.Son muy pocas las organizaciones de la sociedadque cumplen esas condiciones.

En los cotidianos de las organizacionesde salud se asiste a una realidad constituida, engeneral, por una profunda desazón por parte desus trabajadores sobre el futuro de las mismas. Deallí que en los relatos la única solución posiblesea "la de poner una bomba" ya que los cambiosson percibidos como imposibles. Ello se debe, enparte, a que operan al interior de las organizacio-nes y de los trabajadores "tres falsos supuestos"(32): una falsa concepción del sujeto: se lo conci-be como sujeto cartesiano (33-35); una falsa con-cepción del trabajador: se lo concibe como un tra-bajador manual; y una falsa concepción de laorganización: se la concibe como una estructurapiramidal, una burocracia mecánica en el lengua-je de Mintzberg (31).

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Para configurar otras estructuras en elcampo de la salud se necesitan nuevos y másactores de manera de hacer estructurantes otraslógicas y procesos. No es posible realizar esecambio únicamente desde acciones de gobierno,o de gestión. Resulta necesario pensarlo y, sobretodo, realizarlo desde las singularidades queconstituyen los espacios cotidianos –situación(g)– donde el trabajo y el trabajador tienen un rolcentral, como también los usuarios. Esos tambiénson espacios de la metapolítica, pensados en tér-minos de potencia y no solo de poder; potenciade los trabajadores como de los propios usuariosen función de su control sobre la institución desalud de manera de asegurar el ejercicio de dere-chos y además poner límites a los planteos corpo-rativos que bajo reclamos salariales, no pocasveces, amenazan la institucionalidad de lo públi-co y donde el caso de los anestesistas es el másevidente, pero no el único.

Todo ello, nos lleva a conformar unapropuesta conceptual de acción para el cambio,que denominamos TOGG (trabajo, organización,gestión y gobierno) (h) y que en cierta maneracontradice la visión clásica sobre las posibilidadesde cambio, dado que lo piensa en una secuenciade GGOT (gobierno, gestión, organización y tra-bajo). No entendemos al TOGG, ni al GGOTcomo excluyentes sino que vamos a sostener alTOGG como central en un proceso de acumula-ción de fuerzas institucionales en el tiempo, y alGGOT como un dispositivo facilitador del TOGGen un momento determinado. Seremos enfáticos,la transformación depende de un proceso deconstrucción/reflexión del TOGG que se basa enla acción, reconociendo a priori que sus logros noson inmediatos y no pueden evaluarse en términode objetivos, sino de procesos, ya que tienen fuer-tes contenidos de cultura organizacional y por lotanto depende de la producción de nuevas subje-tividades, entendiendo al sujeto no como un datoa priori sino como una tarea (36).

Nuestras ideas acerca del TOGG y los"tres falsos supuestos" ocupan los párrafossiguientes. Antes de entrar en ellos, queremoshacer una aclaración: nada de lo que vamos adescribir es fácil de realizar, es más, sabemos quees difícil. Solo nos proponemos que sea fácil deentender. También necesitamos aclarar quenunca nuestra preocupación fue estructurada en

el eje fácil/difícil, sino que siempre fue estructu-rada en el eje necesario/innecesario. Por ellosiempre recurrimos a Jesús Ibañez para quien sialgo es necesario y aparece como imposible, esnecesario cambiar las reglas del juego (37). Enesa misma idea también podemos recurrir a unpensador nacional como Raúl Scalabrini Ortiz,quien mucho antes que Ibañez señaló:

Desalojemos de nuestra inteligencia la idea de

la facilidad. No es tarea fácil la que hemos aco-

metido. Pero es tarea ingrata. Luchar por un

alto fin es el goce mayor que se ofrece a la pers-

pectiva del hombre. Luchar es, en cierta mane-

ra, sinónimo de vivir. Se lucha con la gleba

para extraer un puñado de trigo. Se lucha con

el mar para transportar de un extremo a otro del

planeta mercaderías y ansiedades. Se lucha con

la pluma. Se lucha con la espada. El que no

lucha, se estanca, como el agua. El que se

estanca se pudre. (38 p. 267)

TRABAJO

La etimología de trabajo proviene de tri-palium, elemento de tortura usado en la EdadMedia. Pero no siempre el trabajo es una tortura.Carlos Marx, en El capital (39), reconoce que eltrabajo puede ser motivo de alienación, perotambién de construcción del trabajador, en lamedida que con su trabajo pueda transformar larealidad y en dicho proceso transformarse a símismo. Esa relación dialéctica entre trabajo y tra-bajador es la que pretendemos recuperar.

La necesidad de colocar el tema del tra-bajo en la agenda de las organizaciones, se fun-damenta en que no es abordado por las mismas.Un hospital realiza ateneos semanales o mensua-les –los temas más frecuentes son enfermedadeso procesos de atención– pero es excepcional quela institución los reúna para hablar y pensar el"proceso de trabajo" y si lo hace no es raro quesiga la lógica del trabajo industrial.

La propuesta es centrarnos en el traba-jo –en tanto hacer– para preguntarnos "¿quéhago?, ¿qué hacemos?". Pichon-Rivière (40),señala que es la tarea (trabajo) lo que constituyeal grupo en la medida en que esta se vuelva cen-tralidad del mismo con el propósito de que el

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hablar del trabajo desplace a la queja y al males-tar, que no pocas veces constituyen la centrali-dad del cotidiano de los equipos (41). El pensarel trabajo realizado en situación, se fundamentaen que el trabajo en salud se caracteriza por laalta autonomía en la base de la organización(31). El trabajador de la salud, no es el trabajadormanual pensado por Taylor (42), sino que es untrabajador del conocimiento y por ende el len-guaje –verbal y no verbal– es central en su pro-ceso de trabajo. El trabajador de la salud, en tantotrabajador del conocimiento, hace cosas conpalabras. Cuando se comunica trabaja y cuandotrabaja se comunica, expresando así el potencialdel lenguaje como constructor de la realidad(28,43-49). Y en ese proceso puede transformar-se el trabajador del conocimiento en un trabaja-dor nómade, dado que el trabajo puede producir-lo en cualquier lado, a diferencia del trabajadormanual que necesita estar al lado de la máquina.

Colocar el trabajo en discusión noslleva a problematizar dos conceptos relaciona-dos: empleo y trabajo, cuya diferencia radica enla condición de remuneración del primero, nosiempre presente en el segundo. Esto nos posibi-lita generar un cuadro de doble entrada, dondepodemos considerar las combinaciones deempleo (sí o no) y trabajo (sí o no).

En el Cuadro 1 quedan definidas cuatroceldas: la celda A expresa el trabajo domésticocomo ejemplo más notorio; la celda B expresa laexclusión social; la celda C señala la inclusiónlaboral (con o sin explotación) y la celda D, quees en la que nos vamos a detener, expresa a aque-llas personas que tienen empleo pero no tienentrabajo. En general se califica a este estado comode "ñoquis" (i), pero tal calificación no es la únicaexplicación que refleja esta celda, ya que notodos los trabajadores que se encuentran endicha situación son "ñoquis". Es más, entende-mos que son los menos. ¿Y entonces qué sonesos trabajadores? Son sujetos alienados que hanperdido el sentido y el significado del trabajo.Mientras algunos perdieron el empleo durante laola neoliberal, otros perdieron la capacidad de tra-bajar. Son personas que sufren, son personas quedevinieron objetos de la institución y en ese proce-so de cosificación el calificativo de ñoquis actúacomo clausura simbólica ya que impide pensar elproceso de trabajo que originó tal situación en esos

trabajadores. La alienación expresa la pérdida del"para qué" y el "por qué" del trabajo (39,50).Significa no tener una historia donde reflejarse, nitampoco horizontes de sentidos (51).

Los anarquistas, a fines del siglo XIX yprincipios del siglo XX, soñaban con que los tra-bajadores fueran cantando al trabajo. Hoy, si unoles pregunta a los trabajadores de una organiza-ción de salud, cómo califican al compañero quecanta durante su trabajo, la mayoría responderá"está loco". Asistimos –en un siglo– a la transfor-mación de una consigna política en una catego-ría gnoseológica de la medicina. El proceso demedicalización es evidente.

La alienación en los trabajadores seexpresa de diferentes maneras: en la pérdida devínculos con la organización (no siente pertenecer,ni que le pertenezca); con el trabajo (pierde elsignificado y el sentido de lo que hacen); con losequipos (no hay identidad) y con los usuarios (noconstruye vínculos) (52). Esto no es gratuito, ytiene sus consecuencias en la salud de los traba-jadores de la salud, tema tabú al interior de lasorganizaciones, a pesar que entre los trabajado-res existe la cuasi certeza de que las enfermeda-des, las licencias por "carpeta psiquiátrica", losproblemas de adicciones y muertes de no pocoscompañeros/as, tienen que ver con el trabajo. Deeso no se habla, domina aún el "silencio hospi-tal" y si se habla se cae en categorías diagnósticascomo burnout o moving que no pocas vecesobturan la discusión sobre el trabajo, ya que lacategoría diagnóstica médica o psicológica loexplica todo.

La propuesta es colocar el tema del tra-bajo en la centralidad de cada equipo (en tantosingularidad) (53). Hablar más del trabajo en el

EMPLEO

Cuadro 1. RELACIÓN TRABAJO Y EMPLEO

Fuente: Elaboración propia.

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trabajo y de la familia en la familia y no vicever-sa. El anhelo es alcanzar en cada trabajador y encada colectivo la categoría elucidación propues-ta por Castoriadis: "saber lo que se piensa y pen-sar lo que se hace" (54).

Según el "Triángulo del desempeño dela organización" (55), en nuestros países, lasestructuras mentales de los trabajadores influyenfuertemente sobre sus procesos de trabajo y a suvez estos determinan las formas organizativas,mientras que estas últimas influyen muy pocosobre las estructuras mentales de los trabajado-res. Esta tesis, a la cual adherimos, trae aparejadaque las formas de la organización y los procesosde trabajo se transformarían en la medida en queexistieran cambios en las estructuras mentales,siendo este cambio de mayor impacto que, porejemplo, la reforma de un organigrama.

El trabajo en salud posibilita juntar valo-res e ideas, y en función de los mismos realizar eltrabajo, a veces de manera militante. Esa situa-ción no es frecuente de encontrar en otros proce-sos de trabajo. De allí la importancia de la micro-política del trabajo en salud y su relación con elmodelo de atención en las dimensiones del cui-dado (56,57). En la medida que entendamos quelos trabajadores no son "ni recursos", "ni pertene-cen a ninguna planta", sino que ¡son personas! Sepuede entender la propuesta de las microprácti-cas de trabajo, en tanto proceso relacional en unespacio situacional donde el trabajador de la saluddesarrolla su proceso de trabajo (56-59). Es allí queestá dada la potencialidad de la metapolítica (27).

ORGANIZACIÓN

Las teorías sobre las organizaciones y eltrabajo constituidas a inicios del siglo XX, a par-tir de los aportes de Taylor (42) y Fayol (60), con-cibieron a las organizaciones como estructurasverticales (pirámides), dominadas por la raciona-lidad y la concentración de poder en la cúpula.Los postulados para su funcionamiento fuerondiseñados en función de un trabajador manual,que hace su trabajo con las manos, y la comuni-cación se limita a la orden y a lo escrito, de allíel remanido "pásemelo por escrito". Esos princi-pios, después de cien años, siguen teniendovigencia en los saberes y discursos de directivos

y trabajadores de las organizaciones de salud, notanto en sus prácticas.

Hay una fuerte contradicción entre loque piensan los trabajadores de los componentesdel TOGG y sus prácticas. Cuando se consiguereflexionar con ellos sobre las mismas se dancuenta de las diferencias abismales entre lo quepiensan y lo que hacen, y cómo sus prácticasestán más cercanas a muchas cosas que aquí seplantean desde lo teórico. Es decir que el trabaja-dor piensa al TOGG de una manera, pero traba-ja de otra. El trabajador no sabe lo que sabe y suutilidad. Todo ello lo aprendió trabajando peronunca fue jerarquizado por el "saber científico"de allí que no lo pueda valorizar. El antagonismoentre pensamiento y prácticas no entra en con-flicto porque forma parte del habitus (12).

En cualquier juego es sabido y consen-suado que el conocimiento del campo donde eljuego se desarrolla, es fundamental para asegurarel resultado y la calidad del equipo que juega. Enel caso de los equipos de salud, muy pocos cono-cen las bases teóricas reales de su campo dejuego. El problema no es solo que lo desconocensino que lo piensan al revés de lo que es. Lo ima-ginan como una pirámide con todo el poder con-centrado en el vértice superior, pero sin embargose trata de una burocracia profesional (BP), conuna muy importante y significativa concentraciónde poder en la base (31). Los rasgos centrales dela BP definidos por Henry Mintzberg puedenextenderse a otras dimensiones organizacionalesdel campo de la salud. Los postulados de la BPfueron publicados a mediados de los '70 y hantenido amplia difusión. Pero a pesar de los casi40 años transcurridos desde su publicación, asis-timos a un desconocimiento del concepto de laBP, entre trabajadores y directivos de las organi-zaciones de salud.

Las organizaciones se siguen pensandoa partir de "organigramas" y "misiones y funcio-nes". Mientras los organigramas no tienen mayorfuncionalidad que la dada por la dinámica deexpedientes y memorándums, las misiones y fun-ciones claudican diariamente ante "los usos y cos-tumbres". No obstante, es frecuente que ante uncambio de ministro de salud, la autoridad entran-te solicite discutir los organigramas al interior delas organizaciones que de él dependen. Cuatropreguntas al lector: ¿recuerda algún cambio en su

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organización –producto de un nuevo organigra-ma– que haya redundado en la calidad de la aten-ción, del proceso de trabajo, o solucionado algúnproblema que no sea de la dimensión del narcisis-mo?; ¿cuántos trabajadores conocen las misiones yfunciones de su organización?; ¿usted las conoce?;¿por qué se insiste entonces con los organigramasy las misiones y funciones? Porque es lo único quese conoce. No saben que no saben y entonceshacen lo que saben, y lo único que conocen sonlas lógicas taylorista y fayolista, a través de sus pro-pios procesos de socialización aprendidos en orga-nizaciones con características verticales como laiglesia, la escuela, el ejército o la fábrica (61).

¿Pero qué son entonces las organizacio-nes de salud? Son redes de conversaciones(46,47,62). Si un gremio de la salud quisierahacer una huelga y alcanzar un muy alto gradode participación, debería conseguir que los traba-jadores asistan a su lugar de trabajo, y una vezallí, taparse la boca con una cinta, de manera deno poder hablar. Ello provocaría una paralizacióntotal del trabajo y de la organización. Quizás elloserviría para que esos mismos trabajadores pudie-ran entenderse como trabajadores del conoci-miento y por lo tanto como trabajadores quehacen cosas con palabras.

Si la idea del trabajador del conoci-miento resultara difícil de entender, bastaría solocon pensar en un trabajador de la salud con tare-as asistenciales que entra a una sala, o a un con-sultorio, y empieza a hablar y entonces las perso-nas comienzan a realizar acciones (se acuestan,se quitan la ropa, se van a su casa, y muchas otrasposibilidades que son desencadenadas por elsimple hecho de la emisión de palabras por partede ese trabajador de la salud), sin la necesidad detocar a ninguna de esas personas. Ese resultadoes imposible para el trabajador manual, el cualsolo consigue realizar su tarea tomando contactodirecto a través de sus manos, o indirecto a travésde las herramientas controladas por sus manos.

Lo importante es que esas conversacio-nes que conforman la red resulten de alta calidad–nos dirá Fernando Flores (46,47)– entendiendopor ello, que lo que se diga sea lo que se haga,en contraposición a las conversaciones de bajacalidad (donde lo que se enuncia, no se cumple).Las conversaciones en una organización –a vecesde miles de personas– constituyen verdaderas

polifonías (63) que necesitan inscribirse en narra-ciones que den cuenta de la organización desdeun "por qué" y un "para qué" (j) (50). Esas narra-ciones constituyen identidades y en ellas se veránreflejados sus trabajadores. Pero toda narracióndebe tener su mística donde respaldarse (valores,mitos, tradiciones, leyendas, es decir diversas for-mas de identificación) (64). Es así que la articula-ción de mística + narraciones + conversacionesde alta calidad, es central para que una organiza-ción se constituya como una red de conversacio-nes con alto impacto de sus acciones. Y cuandodecimos que se constituya, la estamos entendien-do desde una concepción diacrónica con conti-nuidades y rupturas, con conflictos y con proce-sos instituidos e instituyentes en una relación dia-léctica (65,66). Relación capaz de dar cuenta nosolo de su historia y sus deseos, sino también delcuidado de sus trabajadores, sean ingresantes(para hacerlos parte de la narrativa) o se estén jubi-lando (para recuperarlos en tanto sujetos de la his-toria de la organización). El ingresar a una organi-zación, o el jubilarse, debe constituir mucho másque un mero trámite administrativo, si de verdadpretendemos organizaciones diferentes.

En resumen, si pensamos a nuestraorganización ¿cómo entendemos su funciona-miento?, ¿basado en el organigrama en tanto sis-tema de autoridad formal o como un sistema decomunicación informal donde la gente se agrupacon sus pares en función de ciertas afinidadespersonales y/o profesionales de manera indepen-diente de las jerarquías y de esa manera desarro-lla buena parte de sus procesos de trabajo? ¿Cuálmodelo predomina?; ¿cuál modelo tenemos en lacabeza?; ¿coinciden? Parece necesario discutirlos contenidos de nuestras ideas, para ponerleteoría al campo donde "jugamos" todos los días.

GESTIÓN

Es en la gestión y/o en el gobierno –lasdos G del TOGG– donde el sentido común hacedescansar las grandes esperanzas de cambios enel campo y en sus instituciones. Es allí tambiéndonde el avance de la racionalidad empresarial yde mercado es más fuerte a través de "sus solu-ciones", proceso por el cual convierten sus herra-mientas en políticas.

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Los sectores críticos y progresistas deAmérica Latina, en general, desprecian la ges-tión, asociándola de manera excluyente a la tec-noburocracia, lo cual muchas veces es correcto,aunque no lo sea su generalización. Así se llegaa enfrentar a la política con la gestión, como sifueran dos cosas distintas, o como si la políticapudiera implementarse sin gestión.

Las experiencias de gestión, suman másfracasos que éxitos si las analizamos desde unalógica de objetivos y no de procesos. No sonpocos los relatos de asociaciones de profesionalesy/o gremios que consiguen que un integrante de laComisión Directiva tome la dirección de un hospi-tal –u otro cargo– para más tarde declarar la trai-ción por parte del compañero/a, por no seguir loslineamientos acordados. ¿Es siempre traición?, ¿ohay que buscar otras interpretaciones?

Pregunte a quien haya tenido cargos degestión: "¿cómo se imaginó que iba a ser la ges-tión?" y "¿cómo terminó siendo?" Las respuestasserán: "me sentí un bombero, me la pasaba apa-gando incendios", o "me la pasaba tapando aguje-ros". Lo urgente desplazando a lo importantedomina lo cotidiano de la gestión de institucionescon bajas responsabilidades, dado que el espaciode la acción está siempre ocupado por las rutinas,las urgencias y la improvisación.

Es frecuente escuchar en las institucio-nes de salud "acá hace falta un plan" o "si yofuera director": ambas expresiones abrevan en lalógica fundante de la planificación normativa y eldiseño organizacional tradicional (sujeto cartesia-no, asociabilidad, negación del conflicto, lógicabasada en objetivos y órdenes y una estructurapiramidal cuyo funcionamiento es asegurado porlas misiones y funciones y el organigrama). Esasideas provienen del principio de movilizar perso-nas para implementar normas o procedimientos yno para implicarlas en la cultura y el proyecto(los por qué y para qué que ya señalamos).

Poco o nada tiene que ver lo anteriorcon la idea de que la gestión implica trabajarcon problemas, entendiendo por ello la diferen-cia entre la situación en que se está y la que sequisiera estar. Ser parte de una gestión y quejar-se por los problemas que se presentan, es noentender la lógica del juego, lo cual no implicajustificar si se tienen siempre los mismos proble-mas, ya que ello puede estar expresando la falta

de normatización o de recursos de poder (políti-cos, técnicos o administrativos). Por el contrario,si los problemas que se enfrentan son cada vezmás grandes y/o complejos, ello puede estar sig-nificando que estamos enfrentando aactores/agentes más poderosos y debemosentender que ello expresa crecimiento y no pro-blemas de la gestión. También se debe recono-cer que los problemas no son ni técnicos, nipolíticos, sino tecnopolíticos, con componentesvariables de ambos, pero nunca puros (23), otracaracterística de la complejidad a la que veni-mos haciendo referencia.

Otras dos dificultades centrales en lagestión son: el tiempo y la comunicación (23).Pero no se los tienen en cuenta, o se los concibede manera equivocada. En relación al tiempo, einfluenciados por la metafísica, se termina porasignarle un carácter ontológico, como si elmismo existiera por sí y no fuera producto de laacción, aquello que se crea en el acto mismo(67). El gestor –influenciado por lógicas faraóni-cas– tiende a concentrar acciones y problemasque no puede realizar y entonces se lamenta porla falta de tiempo. No entra en su lógica que losproblemas se resuelven mejor donde tienen másrelevancia, y ello no siempre es sinónimo de suescritorio. Por ello una buena gestión será aque-lla capaz de generar olas, de desencadenar pro-cesos y/o de abrir espacios.

Con relación a la comunicación, se lainterpreta bajo los viejos paradigmas de "emisor,mensaje y receptor". Una lógica tan simple comoirreal, que desconoce los desarrollos teóricossobre la complejidad del lenguaje y la comunica-ción. Y que por lo tanto sustenta la idea de laorden como instrumento central de la comunica-ción en la gestión. En contraposición, vamos aencontrar en Sartre la idea de que "la orden noexiste" (68) dada la complejidad e incertidumbreen la que se da toda acción en situación y quepor lo tanto exige siempre el uso de ciertos gra-dos de libertad por el que ejecuta la acción.

Para Carlos Matus, la gestión descansaen un Triángulo de Hierro, donde sus vérticesson: la agenda del dirigente, la gerencia por ope-raciones y un sistema de petición y rendición decuentas (SPRC). En la agenda del dirigente, Matuspiensa ¿a qué destina el tiempo el gestor?, propo-niendo el ejercicio sistemático de evaluación de

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bre,2010 287LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARGENTINA

su propia agenda para analizar si todas las accio-nes que consumieron su tiempo eran acciones aser realizadas por él o si debiera haberlas deriva-do. ¿Derivarlas para qué? Para ganar tiempo eintervenir en las conversaciones de la organiza-ción, caminándola, entrando en contacto con loscolectivos de trabajadores para conocer de pri-mera mano los problemas, las dudas y los interro-gantes y evitar que la comunicación sea domina-da por "radio pasillo". La gerencia por operacio-nes guarda similitud con la propuesta de adho-cracia de Mintzberg (69) y propone que todos losintegrantes del colectivo pasen por situaciones demáxima responsabilidad, asumiendo el compro-miso de liderar el abordaje de un problema, demanera que conozcan la complejidad de su reso-lución, como también sientan el reconocimientopersonal a sus capacidades y compromisos porparte de la organización. El último vértice deltriángulo es el SPRC, en el que afirma que unaorganización donde nadie pide cuentas y nadierinde cuentas se caracterizará por la baja respon-sabilidad, por ello propone un SPRC total, dondetodos pidan cuentas y todos rindan cuentas, adiferencia del taylorismo, donde piden cuentaslos directivos y rinden los trabajadores. Con estose persigue pasar de una lógica de cumplimientode órdenes a una lógica de cumplimiento decompromisos; como también pasar de una lógicade monitoreo de procesos a una lógica de moni-toreo de conversaciones.

En ese sentido, una cultura del trabajopermitiría un SPRC que podría transformarse enun aliado fundamental para una gestión que quie-ra dar cuenta de los problemas mencionados(23). Pero ello necesita de un cambio cultural dela organización, para lo cual es necesario com-prender que los tiempos culturales son distintos alos tiempos técnicos (25).

Los conceptos abordados en los párra-fos anteriores nos llevan a entender que no sonlas concepciones tradicionales de la administra-ción –que se imaginaban administrando objetos–las que se pueden aplicar en las instituciones desalud, dado que no se trata de administrar obje-tos sino trabajar con sujetos y a ello llamaremosgestión para diferenciarnos de los conceptos deadministración que aun se utilizan y conllevan laidea del trabajador en tanto objeto.

GOBIERNO

En las cuestiones de gobierno, tres ele-mentos confluyen en una combinación pordemás peligrosa para la vida y el desarrollodemocrático en América Latina: la debilidad ins-titucional acumulada históricamente y exacerba-da por las políticas neoliberales en el marco deun fuerte desprestigio de todo aquello que fueraentendido como estatal y/o público; las bajascapacidades de gobierno configuradas en lógicasque las desprecian, suponiendo que las mismasse superan al subordinarlas al proyecto político; yla idea de que solo basta con la política para darcuenta de los problemas de nuestras sociedades.Las situaciones de gobierno han sido reducidas–no pocas veces– a un mero conflicto de intere-ses, donde la categoría de poder se torna el "uno"que explica el "todo". Esta apreciación puede sercorrecta en ciertos casos, pero le negamos elcarácter de totalidad explicativa (k).

El haber sido ministro de Economía ypresidente del Banco Central durante el gobier-no de Allende, le permitió a Matus generar unproceso de reflexión autocrítico, como podemosencontrar en Adiós, Señor Presidente (23) y queprofundizó en otros textos de sus últimos añosde vida (55,70-73). Esa reflexión sobre las capa-cidades de gobierno ocupó su pensamiento, nosolo por su experiencia de gestión, sino por lasvivencias posteriores como asesor y/o consultorde numerosos gobiernos nacionales, provincia-les y/o municipales de América Latina, de muydiferentes signos ideológicos. En ese devenir,encontró un común denominador: la incapaci-dad para llevar a cabo la promesa política reali-zada, producto de una debilidad institucional ala cual se sumaba la falta de equipos para gober-nar y un desconocimiento de técnicas y métodosde gobierno, lo cual no era subsanable por laexperiencia.

Es un dato de la realidad, no difícil deconstatar, que en nuestros países las diferenciasideológicas entre los partidos políticos sonmayores durante los procesos electorales que enlos períodos que gobiernan. Es en estos últimosdonde esas diferencias desaparecen o tienden aaproximarse. Esto no solo se debe a que seenfrentan actores poderosos que no se tuvieronen cuenta en la promesa electoral, sino a la

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incapacidad de llevar adelante las políticas. Noes casual que, en general, la gestión pública ter-mine por ser decepcionante (23,55, 70-73).

Para Matus los problemas de la demo-cracia estaban "en la cabeza" y no "en los pies" yel mal residía en la baja capacidad de gobierno.Esa caracterización sigue vigente y las propuestasde "escuelas de gobierno" (72) que se han reali-zado han fracasado dada la concepción iluminis-ta y/o tecnocrática de las mismas.

Para entender el pensamiento de CarlosMatus, es útil abordar la idea de "Triángulo deGobierno" con sus tres vértices: el proyecto polí-tico (los problemas que se van a abordar), lascapacidades de gobierno (experiencia, conoci-mientos y capacidad de liderazgo) y la goberna-bilidad (el consenso de los distintos actores sobrelas acciones de gobierno) (23). Se entiende, apriori, que ese triángulo debe ser equilátero, perobien sabemos que podemos encontrar distintostipos de triángulos por la ausencia, o poco desarro-llo, de al menos uno de esos vértices.

En los últimos siglos hemos asistido aavances revolucionarios de las ciencias, que secontrastan con la acumulación de los problemassociales. Las ciencias no parecen tener impactorelevante en el enfrentamiento de los problemassociales y en la calidad de la gestión pública en elcontinente más desigual. Hay un gran problemade teoría de la práctica, no hay teoría para esapráctica compleja que significa gobernar y ningúntítulo universitario da ese conocimiento. De allí,como señala Matus, un buen médico no es nece-sariamente un buen ministro de salud, ni un buenmaestro es un buen ministro de educación, y asípodemos seguir con cada egresado en relación asu campo temático (23).

Las debilidades y/o desconocimientosen las capacidades de gobierno hacen eclosión almomento de gobernar y no es raro entonces quese cumpla aquella frase de "pasar del anonimatoal desprestigio, sin haber conocido el éxito". Laidea de los más capaces parece ser reemplazadapor la de los más audaces. No se trata solo de losproblemas derivados de la pesada herencia delgobierno anterior, sino del pobre capital de capa-cidades de gobierno con el cual se llega. En laArgentina de la democracia pasamos del optimis-mo de 1983 donde el candidato a presidenteRaúl Alfonsín afirmaba "¡Con la democracia se

come, se cura, se educa!" a la crisis del 2001donde se instaló el "¡Que se vayan todos!". Unrecorrido lamentable para el sueño de la demo-cracia arrancado a la dictadura. Así como antesseñalamos el desconocimiento del desarrollo teó-rico de la Burocracia Profesional (31), acá valedestacar el desconocimiento de las Teorías de lasMacroorganizaciones (55) que explican el funcio-namiento de los diferentes poderes de unanación (ejecutivo, legislativo, judicial).

No saben que no saben, y entonceshacen lo que saben. Y lo que sabe el gobernantees imaginar un mundo dominado por la razón;entonces, si es un universitario desarrollará suexperticia profesional en su tiempo degestión/gobierno, y si es un político desarrollarásus experiencias de "la política" como forma delidiar con los problemas de la burocracia(55,70,73). Es indudable que si estos relatos nosresultan conocidos, es porque existe un proble-ma de carácter cognitivo/epistemológico. Nodesconocemos que dicha racionalidad tenga unahistoria y una relación estructural, pero tampocoque dicha racionalidad en general no es patrimo-nio de un solo color político, ni que conocer suslimitaciones implica no repetirlas.

Hoy las organizaciones públicas sonorganizaciones de baja responsabilidad, dondedomina la improvisación, donde nadie pidecuentas y nadie rinde cuentas y donde se desco-noce la posibilidad de establecer SPRC. Eso seasume como natural, y por lo tanto el políticoexacerba su cultura de hombre práctico, lo cualtermina con un escenario de mucha politiquería(micropoderes, rencillas, pequeños honores,entornos) que termina olvidando los problemasde la gente. Hay una aversión por la teoría y uncongelamiento del capital intelectual del gober-nante y su equipo. Sienten que tienen la oportu-nidad de realizarse como dirigentes y creen quepara ello les bastará con su experiencia y su ide-ología. Todo el esfuerzo está puesto en conquis-tar el poder y poco o nada en resolver el tema delgestionar/gobernar. Ese pragmatismo impregnalas acciones del gobierno y lo deja preso de lasurgencias, de las improvisaciones, de los ritualesburocráticos y protocolares. Se pierde así el capi-tal político acumulado. La sensación de imposibi-lidad de cambiar el aparato de gobierno es gene-ralizado entre quienes hayan pasado por alguna

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experiencia de gestión/gobierno. Frente a esteproblema, la Universidad aporta poco y nada.Los saberes especializados de sus facultades y/odepartamentos están muy alejados de la naturale-za que estructura los problemas que se enfrentandurante el gobierno de la "cosa pública"(23,55,70,72,73). De allí lo que ya señalamosacerca de la necesidad de invertir la escolástica yproblematizar los textos (14).

Si hasta ahora planteamos que el cami-no para pensar sociedades más igualitarias no esla denuncia, ni la "iluminación", es necesarioentonces pensar la situación de nuestras débilesinstituciones donde se sustentan las tambiéndébiles democracias. Y diremos débiles, en tantoinstituciones incapaces de dar respuesta a lasnecesidades de la población y/o presas de intere-ses corporativos expresados, a veces, por estruc-turas gremiales cooptadas y corruptas.

Es necesaria una Reforma del Estado,pero que rompa –en tanto formulación– elmolde neoliberal que preconiza un Estado chicoy eficiente. El tema del Estado no es una cuestiónde tamaño, es un problema de concepción. Estadiscusión exige la participación de los trabajado-res, ya que la Reforma debe dejar de ser pensa-da desde una lógica externa (73), es decir unaley que atraviese a las instituciones y defina demanera normativa los contenidos de la reforma,para ser pensada en tanto reforma interna (73),es decir dando lugar a que los trabajadores pue-dan pensar y discutir el sentido y el significadode sus trabajos, los "por qué" y los "para qué". Esnecesario meterse con las estructuras mentalesde esos trabajadores en su relación con el traba-jo, buscando crear otra cultura organizacional.Una nueva masa crítica que permita poner aestas organizaciones al servicio de las necesida-des reales de la población y bajo el controlsocial de las mismas. Esta propuesta se basa enreconocer que las estructuras mentales y la cul-tura organizacional tienen influencia decisivasobre las prácticas de trabajo y que dichasestructuras organizacionales operan con la cali-dad permitida por sus subsistemas (55). El pro-ceso de reforma encarado desde las microprác-ticas del trabajo y las redes de conversaciones,pondrá en discusión el propio proceso de traba-jo (5,72) y por ende debiera tender a la demo-cratización de los espacios que devendrían

metapolítica en tanto territorios de lo singular,de lo contrario el pensar la política seguirá sien-do patrimonio de la filosofía política (27). Todoello es también gobierno, en tanto acción desti-nada ya no a definir lo que se debe hacer, sino aabrir espacios y desencadenar procesos.

SALIRSE DE LA HUELLA

La lógica del campo y las distintas dimen-siones del mismo abordadas hasta aquí, siguiendodistintos autores, tiene como propósito acercar dis-cusiones y pensamientos para poder pensar/hacerotra salud. Ello es imposible de realizar sin la acti-va participación de los trabajadores de la salud ylos conjuntos sociales destinatarios de esas prácti-cas. Lo cual indudablemente se verá fortalecidocon el apoyo político y de estructuras de gobierno,pero a no confundirnos, sin la confluencia de con-juntos sociales y trabajadores será imposible. Todoello demanda deconstruir lógicas en ambos y paraello habrá que poner en debate la idea de salud ydel PSEA, sin soluciones a priori y en un procesoque tiene fuertes contenidos culturales y por lotanto no será ni fácil, ni rápido (l).

En ese largo camino es necesaria laresistencia, dado que toda resistencia es ruptura yla ruptura es acción en situación (27). No se tratade mera expresión de deseos ni desgarradoradeclamación. No es la denuncia, es el hacer (75).No es el plan, es la acción en tanto proceso cen-trado en el presente. Se trata de hacer, o de inten-tar hacer. Sobran planes, soluciones y recomen-daciones, falta acción:

Y toda ruptura comienza para el que se compro-

mete con ella, por una ruptura consigo mismo.

Los filósofos de la Resistencia han señalado este

punto, y que éste, era del orden del pensamien-

to […] Contrariamente a lo que se sostiene a

menudo, no conviene creer que es el riesgo,

muy grave en efecto, el que impide a muchos

resistir. Es, por el contrario, el no pensamiento

de la situación el que impide el riesgo, es decir,

el examen de las posibilidades. No resistir, es no

pensar. No pensar, es no arriesgarse a arriesgar.

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NOTAS FINALES

a. Pierre Bourdieu utiliza el concepto de agentes,mientras Mario Testa y Carlos Matus usan el deactores. Cada uno de ellos fundamenta su opcióny argumenta sus reparos para utilizar el otro con-cepto. Nosotros haremos un uso indistinto deambos –actores o agentes– dado que estaremostrabajando con ideas de los tres autores.

b. Se tiene en cuenta la suma de: gasto público,gasto de bolsillo de la población y gasto de laseguridad social.

c. Esas personas al comprar un seguro de salud,en general quedan seducidos por la oferta dehotelería, que es lo único que pueden objetivaren la transacción económica de la compra delseguro, dada la imposibilidad de poder evaluar lacalidad prestacional médica, por la asimetría deinformación que existe entre el que busca com-prar salud y el que la vende. El "mercado de lasalud" es un mercado imperfecto ya que el quecompra no siempre sabe lo que compra. La saludno es un bien de mercado objetivable. Es másfácil entender lo que se compra cuando seadquieren por ejemplo vegetales o un auto, quecuando se contrata un seguro de salud.

d. Estos cálculos surgen del trabajo realizado enla función de asesor que desempeñé en laSecretaría Ejecutiva del Consejo Nacional deCoordinación de Políticas Sociales durante losaños 2003-2004.

e. Estos ejemplos, y otros sobre diferentes moda-lidades de prestación fueron descriptos en otrapublicación a partir de una experiencia de ges-tión en el ámbito nacional (7).

f. Un ejemplo es la extensión del Plan Nacer–seguro nacional materno-infantil del Ministeriode Salud de la Nación financiado con un préstamodel Banco Mundial– a las enfermedades crónicas.

g. Situación: es el espacio donde mis accionestienen efecto, dirá Matus (23) quien toma el con-cepto de los existencialistas.

h. Cada letra del TOGG contiene su propioTOGG.

i. Expresión usada en Argentina para aquellosque solo pasan por el trabajo para cobrar su suel-do y que se relaciona con la tradición de comerñoquis el día 29 de cada mes como símbolo debuena fortuna.

j. En los por qué y para qué hay "diálogos" conantecesores y sucesores de la organización.

k. En este punto retomo partes del texto La acciónde gestionar y gobernar frente a las desigualda-des: un nuevo punto en la agenda del pensa-miento crítico en América Latina presentado alTaller Latinoamericano de DeterminantesSociales de la Salud; organizado por laAsociación Latinoamericana de Medicina Social(ALAMES) en la Universidad Autónoma deMéxico, Ciudad de México, del 29 de septiembreal 2 de octubre del 2008.

l. En Cuba, y solo a modo de comparación paratener en cuenta los tiempos, llevó 9 años la cons-trucción del Sistema Único de Salud luego de larevolución, tal el relato del Dr. Francisco RojasOchoa un actor relevante del proceso, y que loacompaña desde sus inicios (74).

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Arriesgarse es salir de las huellas delcampo. Es andar sin certidumbres. Es abandonarla identidad de una cultura residual (76) basadaen la denuncia, para animarse a existir perdiendoel miedo a la libertad (77). Se trata de volver a"Pensar en salud" no como una totalidad, sinocomo singularidades que expresen la potencialidad

de la metapolítica impulsada por la solidaridad y laenergía del deseo. Y así permitirnos nuevos territo-rios para la acción y las microprácticas de trabajocon el propósito de construir nuevos y más capita-les, nuevos y más agentes/actores. Sin certezas,pero apostando frente a la incertidumbre.

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Recibido el 26 de agosto de 2010

Aprobado el 15 de octubre de 2010

FORMA DE CITAR

Spinelli H. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva. 2010;6(3):275-293.