LAS ESQUIZOFRENIAS

ASPECTOS CLINICOS

INTRODUCCION

Reconocida a través de la historia en la mayoría de las culturas Clásicos: la “locura de Orestes” en la Orestiada Las musitaciones de Tom en el Rey Lear SCOTT: “descubrimiento de la brujería (XVI) PINEL: escritos XVIII

¿Qué es la Esquizofrenia? La respuesta continúa abierta Su etiología es aún un reto para la ciencia Una de las enfermedades más devastadora Epidemiología: Incidencia anual (2-4 / 10.000). Prevalencia (10 veces

más alta) Aunque la psicofarmacología y terapias han disminuido su sufrimiento. Evolución del concepto con el tiempo

A nivel fenomenológico Nosológico Etiológico

EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICOKRAEPELIN Y LA DEMENTIA PRECOX

Tradicionalmente se han identificado los T. mentales examinando su FENOMENOLOGIA: Síntomas transversales y Longitudinales: edad comienzo, forma inicio, duración síntomas, curso,

pronóstico,.. KRAEPELIN, siguiendo estos criterios, distinguió la DEMENTIA

PRECOX Presencia de delirios y vacío afectivo De inicio muy temprano que cursa con deterioro Dentro de las psicosis funcionales Se basa fundamentalmente en el curso y desenlace Aunque también describe los síntomas: alteraciones del pensamiento (contenido

y formales); de la atención; emocionales; negativismo; cc. Estereotipadas; alucinaciones

Concepto unitario que reunía trastornos ya descritos con subtipos: paranoide, catatónica hebefrénica

Críticas: Al concepto de demencia A la atribución de una disfunción cerebral Subtipos no excluyentes, poco fiable

Evolución: Reconoce que una parte no degeneraba (13%) Que el inicio no era precoz en todos los casos

BLEULER (1857-39) Acuña el término de esquizofrenia Estudio transversal no longitudinal Anormalidad fundamental: la “fragmnetación del proceso del

pensamiento” (esquizofrenia) Otros síntomas fundamentales: aplanamiento afectivo,

pensamiento peculiar, abulia, T. emocional y ambivalencia Síntomas accesorios: delirios y alucinaciones No creía que la enfermedad condujera necesariamente al

deterioro Concepción heterogénea: “Grupo de las esquizofrenias”

Se amplían: E. Simple, T. E-afectivo, E. pseudoneurótica, E. de buen pronóstico, E. latente

Aceptación creciente en Europa y USA Necesidad de un lenguaje común: APA (1952)

EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICOEL GRUPO DE LAS ESQUIZOFRENIAS

Crítica: pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos Programas conjuntos de investigación (US-UK 1971,

IPSS 1974) ponen de manifiesto la poca fiabilidad y diferencias en los diagnósticos

Necesidad de creación de instrumentos: PSE, CATEGO

Necesidad de una alternativa a la tradición bleuleriana:

SCHNEIDER: 1) Síntomas de primer rango (patonogmónicos) 2) Síntomas de segundo rango (ver Tabla 1)

Concepto americano demasiado amplioCriterios RDC 1978 (ver tabla 2)

EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICOINFLUENCIA DE LA INVESTIGACION

La falta de homogeneidad, junto con la experiencia clínica y el desarrollo farmacológico llevan a formular sistemas diagnósticos más precisos: CIE-9, CIE-10, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV

DSM-III y DSM-III-R Eliminan formas no-psicóticas de la esquizofrenia

Criterios fenomenológicos (BLEUKER, SCHNEIDER) Algún tipo de deterioro (KRAEPELIN) Excluye síndromes afectivos, psicosis breves y factores

orgánicos Subdividir la E y delimitar las fronteras con el T. Delirante (en el

DSM-III-R) Puntos débiles: 1) siguen siendo “comprensivos”; 2) se

enfatizan los síntomas psicóticos a expensa de los “negativos” de mayor sustrato neurológico. 3) se excluyen cuadros muy cercanos (T Esquizofreniforme)

EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICOLOS SISTEMAS DIAGNOSTICOS OFICIALES

CIE-10, 1992 (ver tabla 3) Se incluye en la categoría F20, como la más

importante del grupo Presencia de: distorsiones perceptivas, del

pensamiento y de las emociones Lista de fenómenos psicopatológicos altamente

significativos para su diagnósticoAl menos un síntoma del grupo 1 (a-d) yDos del grupo 2 (e-h)Durante un mes o más. Si menos: T. esquizofreniforme

agudoEspecifica distintas formas de evolución y 9 subtipos que no

contribuye demasiado a la fiabilidad

EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICOLOS SISTEMAS DIAGNOSTICOS OFICIALES

Criterios DSM-IV, 1994 (ver tabla 4) Considera: 1. Cuáles son los síntomas más definitorios de

la E.2. La duración requerida. 3. Síntomas prodrómicos y residuales.4. Tiempo de duración de todo el cuadro. 5. Posibilidad de otros diagnósticos. 6. El papel de los síntomas negativos o de

déficit7. Subtipos + y -

EL DEVENIR DE SU DIAGNOSTICOLOS SISTEMAS DIAGNOSTICOS OFICIALES

DIMENSIONES O SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Evidencia continua de su heterogeneidad o pluralidad

Necesidad de crear subtipos más homogéneos Estrategias: fenomenológica ( síntomas y curso)

y “marcadores biológicos” Estrategia fenomenológica (ver tabla 5)

KREAPELIN (dementia precox): tipo paranoide, catatónico, hebefrénico

BLEULER: rechazo como entidad única. Mantuvo los tres subtipos y añade E. simple

Los tres subtipos se mantienen, aunque hebefrénico por desorganizado. Pero descontento con fines de investigación que justifican otros subtipos con mayor apoyo experimental

Propuesta dicotómicas: 1) paranoide / no-paranoide. 2) reactiva / procesual. 3) aguda / crónica.

Identificar marcadores de la esquizofrenia Hoy se cuenta con datos que conforman lo

que se denomina como biotipo (ver tabla 6)

Se trata de identificar parámetros biológicos y qué síntomas de la E. están más estrechamente relacionados con ellos

Esta aproximación distingue entre “E: positiva” vs. “E. negativa” de CROW (Tipo I y II)

DIMENSIONES O SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

E. POSITIVA VS. E. NEGATIVAORIGEN DEL CONCEPTO

Siempre se ha comentado la distinción entre síntomas + y – (Kraepelin y síntomas deficitarios; Bleuler y síntomas fundamentales y accesorios)

JACKSON (1875) distinguió +- en un modelo jerárquico de la función cerebral Los síntomas negativos proceden de lesiones del SNC La lesión de un centro superior libera la función de otro más bajo Esta liberación provoca nuevas formas de comportamiento (+) Los síntomas + no pueden ocurrir sin la presencia de los negativos Creyó que los delirios y alucinaciones eran síntomas liberados (+) y los

negativos reflejaban una pérdida de función o lesión CARPENTER: síntomas positivos / negativos WING: Plantea tres grupos de síntomas en la E: el

síndrome positivo; el negativo o crónico; el mixto CROW

Doble síndrome de la E (+,-) producto de la investigación:

1. Área cerebral ventricular más grande en E. 2. Que correlacionaba positivamente con la presencia

de síntomas negativos. 3. Comprobó el efecto antipsicótico del “alfa-isómero”

en los episodios agudos con síntomas + y escasos síntomas -.

4. En presencia de síntomas – baja respuesta5. La hipótesis de la dopamina tal y como se había

formulado no era valida6. No se explicaba la presencia de E. de un solo

episodio. Ni la excelente efectividad de los fármacos en algunos casos y en otros no

E. POSITIVA VS. E. NEGATIVATIPOLOGIA DE CROW (1985)

Mientras que los síntomas – estarían relacionados con la existencia de daño cerebral e intelectual, los + con alteraciones funcionales y buena respuesta a los fármacos

Por tanto, en la E. había un componente neuroquímico reversible por la medicación y un componente estructural irreversible relacionado con los síntomas –

Se manifiestan clínicamente de distinta manera: Tipo I y II (tabla 7) Tipo I: sintomatología positiva, mejor ajuste

premórbido, mejor respuesta, sin daño, proceso neuroquímco

Tipo II: sintomatología negativa, peor ajuste premórbido,, peor pronóstico, alteraciones cognitivas, alteraciones estructurales cerebrales (lóbulo temporal)

E. POSITIVA VS. E. NEGATIVATIPOLOGIA DE CROW (1985)

El interés en su distinción ha llevado a generar instrumentos Las escalas de ANDREASEN: SANS / SAPS No exentos de dificultades sobre cuales son + o – Si están presentes en diferente grado en todos los

pacientes. Dicotomía cuestionable: hoy se habla más a nivel dimensional con tres síndromes: positivo, negativo y desorganizado (Peralta y Cuesta, 1992)

Si la definición de los + es bastante clara no es lo mismo respecto a los -

E. POSITIVA VS. E. NEGATIVADEFINICION DE LOS SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS

PRINCIPALES SINTOMAS POSITIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA Alucinaciones

Auditivas / Voces que comentan / Cenestésicas / Olfatorias / Visuales

Ideas delirantesD. de persecución / de culpa o pecado / de grandeza /

religioso / somático / de referencia / de control / Lectura de pensamiento / Di fusión del pensamiento / Inserción del pensamiento / Robo del pensamiento

Comportamiento extravaganteVestido y apariencia / Comportamiento social y sexual /

Comportamiento agresivo y agitado / Conducta repetitiva Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo

Descarrilamiento (asociaciones laxas) / Tangencialidad / Incoherencia (esquizofasia) / Ilogildad / Circunstancialidad / Presión del habla / Distraibilidad / Asociaciones fonéticas

E. POSITIVA VS. E. NEGATIVADEFINICION DE LOS SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS

PRINCIPALES SINTOMAS NEGATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA Pobreza afectiva

Expresión facial inmutable / Movimientos espontáneos disminuidos y escasez e ademanes expresivos / Escaso contacto visual / Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta / Ausencia de inflexiones vocales

AlogiaPobreza del lenguaje / Pobreza del contenido del lenguaje /

Bloqueo / Latencia de respuesta incrementada Abulia-Apatía

Aseo e higiene / Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela / Anergia física

Anhedonia-InsociabilidadIntereses o actividades recreativas / Actividad e interés

sexual / Capacidad para sentir intimidad y proximidad / Relaciones con amigos y semejantes

Atención

E. POSITIVA VS. E. NEGATIVADEFINICION DE LOS SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS

EJEMPLOS DE INVENCION DE TRASTORNOS MENTALES: El “enrolamiento clínico” en la

Esquizofrenia

Aun sin negar su posible condicion biológica, no está exenta del problema de la “invención” de los T.M.

Los sistemas diagnósticos que se empleen y los tratamientos pueden determinar su curso y pronóstico Ejemplo, mayor propensión a diagnosticar en USA. Distinto pronóstico de la E. en países “desarrollados” respecto a “en vías de

desarrllo” El curso de la E, según la OMS, es mejor en países “en vías de desarrllo” (63% frente a

37%) El deterioro social es del 42% en “desarrollados fente al 16% “en vías de desarrllo” Los países “en vías de desarrllo” presentan E. menos avanzadas Efecto paradójico, si son los países desarrollados los que cuentan con la medicación

antipsicótica. Se diría que a mejor tratamiento, peor pronóstico Estos supone que otro tipo de prácticas (de orden vital y social) habrá que utilizar,

además de la medicación, o mejor que esta. en fin una mayor “normalización” del episodio psicóico parece conllear una mayor

recuperación La cultura occidental, la medicación inmediata, la hospitalización, la alarma social,

“tener una enfermead mental grave” para siempre, parecen ser prácticas que favorecen un peor curso de la enfermedad.

En algunos casos, pues, la “medicalización” puede ser peor que la “supuesta enfermedad”

Advertencia que toma importancia ante los programas de “intervención temprana”: “inscribirle innecesariamente en una carrera peligrosa como paciente psiquiátrico grave”

La carrera o enrolamiento de la Esquizofrenia

Se diría que los “síntomas presentados” puede llevar a un “curso” u “otro curso”, dependiendo de la actuación o dramatización clínica De recuperación De ”carrera deesquizofrenia” (más como un juego de papeles: de

esquizofrénico). El “enrolamiento” en la E se ha descrito en tres etapas:

Etapa inicial: esfuerzo del paciente en dominar la crisis psicóticas Etapa intermedia: las hospitalizaciones, dramáticas, llevarían

fácilmente a esta etapa de reconocer tener un grave problemas La etapa final: de autoconcepción como un paciente mental

grave. No se quiere decir que estos sea así siempre

Muchas veces, la entrada en la carrera de la E es inevitable Los tratamientos y la rehabilitación completamente necesarias,

siendo muchísimo peor no intervenir Únicamente apuntar que la mayor “normalización” social de los

síntomas psicóticos, favorece el no “enrolamiento” y la mejora del “curso”

El descubrimiento de los antipsicóticos

El descubrimiento de los “antipsicóticos” innagura la edad de oro de la psicofarmacología Con la introducción en 1952 de la CLORPROMAZINA (Largactil), derivada de un

antihistamínico como la prometazina. Descubrimiento casual (serendipity o serendipia) Sedante, cardiovascular, antiemético, potenciaba la acción de los barbitúricos, poca actividad

antihistamínica Antes: hospitalizaciones de por vida, el coma repetido por sobredosis de insulina, inducción

de convulsiones por cardiazol, la hipnoterapia con barbitúricos La lobotomia o leucotomía del Lóbulo Frontal (EGAS MONIZ, premio Nobel 1949: provocaba síntomas

frontales sutiles En 1958 se sintetizó también casualmente el HALOPERIDOL

Mucho más potente que el Largactil Decenas de derivados de los anteriores Década 1980 se sintetiza la CLOZAPINA (Leponex)

No síntomas extrapiramidales Fármaco muy tóxico (leucopenia irreversible)

Síntesis en la década 90 de otros antipsicóticos atípicos con propiedades similares: RSPERIDONA, OLANZAPINA, SERTINDOL, QUETIAPINA, ZYPREXA, ZIPARXIDONA etc

Recientemente, debido a la elevada tasa de efectos secundarios de los antipsicóticos, su elevada tasa de abandonos, su limitada eficacia a largo plazo, algunos psiquiatras se han replanteado si realmente han supuesto un avance en la farmacoterapia de la E

SE SABE CÓMO FUNCIONAN LOS ANTIPSICOTICOS?

Aunque los antipsicóticos se introdujeron hace más de 50 años, no se ha llegado a conocer del todo su modo de acción

Han surgido serias dudas sobre su efectividad Una gran mayoría los abandonan por sus efectos secundarios Algunos estudios muestran que incremental los ingresos, frente a los no tratados La CV de los que siguen tratamiento suele ser muy baja

Parece que el único mecanismo en común de los antipsicóticos es el bloqueo o antagonismo de ciertos receptores de la Dopamina (en particular D2).

Paradójicamente, la APOMORFINA, agonista dopaminérgico (en particular D2) no causa psicosis en esquizofrénicos y además tiene efectos antipsicóticos.

Además, la hipotesis de la dopamina no parece tener apoyo empírico consistente en la explicación de la E Más parece reducirse al gran efecto sedante (seguirían estando presentes las alucinaciones y delirios, solo

que no parece molestarles tanto: un estado de indiferencia general). Tampoco alivian los llamados síntomas negativos (retraimiento social, la apatía, abulia, falta de iniciativa,

lenguaje, emotividad) que son más presentes conforme avanza la enfermedad Los grandes efectos secundarios:

Síntomas extrapiramidales: Discinesias Acatisia Distonias

Síndrome neuroléptico maligno Formación de pechos en hombres )liberación de prolactina) Disminución de la líbido Síndrome de toxicidad conductual (“estar drogado”) Cambios anatómicos en el cerebro: hipertrofia de ganglios basales y atrofia corteza cerebral Déficits cognitivos

Las promesas incumplidad de los antipsicóticos atípicos

Se llaman así por la supuesta mayor eficacia para aliviar también los síntomas negativos, cognitivos y estado de ánimo.

Efecto similar sobre los síntomas positivos: de indolencia e indiferencia general, siendo así como parece aliviar. Solo la CLOZAPINA parece cumplir en parte con este cometido

El mecanismo de acción se conoce mejor Bloquean los receptores de la Dopamina, ciertos receptores de la Serotonina (en

particular el subtipo 2A) y otros (acetilcolina, noradrenalina) Moléculas sucias e inespecíficas Por esta razón, causan menos efectos adversos Pero no acaban de actuar sobre los síntomas negativos

Recientemente, antipsicóticos de “tercera generación” (Aripiprazol) que modulan el sistema Serotonina-Dopamina.

En general, ninguno de los actuales antipsicóticos tienen un mecanismo esencialmente diferente a los típicos y su eficacia en la E es casi tan limitada como la del Haloperidol

Efectos secundarios: La supuesta menor presencia es una ilusión Menor la incidencia de los síntomas extrapiramidales Sedación, disforia, disfunción sexual, ganancia de peso, efectos endocrinos adversos,

cardiovasculares (diabetes, hipertensión, lípidos en sangre), alteraciones hepáticas Concluyendo: una tasa de abandono del más de 70%

Intentando encontrar las bases biológicas de la esquizofrenia

Se sospecha su origen biológico desde hace un siglo Parece más frecuente en determinadas familias (10 veces mayor si familiares de primer grado). Concordancia GM 50%, frente a un 17% DZ

Pero, ¿por qué no es del 100%) Importancia también de factores ambientales

Actualmente se han involucrado multitud de genes distribuidos en cromosomas 5, 6, 8, 10, 13, 15 y 22 y otros que codifican receptores de D y S

Estudios que no han logrado ser replicados Ciertas anomalías anatómicas cerebrales

Dilatación ventricular (80%) No siempre se relaciona con pérdida neuronal No específico de la E

Diferencias volumétricas en zonas como (resultados inconsistentes) Corteza prefrontal (relacionada con los síntomas negativos) Lóbulo temporal medial (incluye hipocampo / amigdala), tálamo Reducción de la glía

El tratamiento durante años podría provocar las alteraciones neuropatológicas El propio diagnóstico de E es tan impreciso: “Esquizofrenias” No existe ahora ninguna molécula de origen biológico cuya media permita diagnosticar la E

(Marcador) Los estudios neuroquímicos tampoco son concluyentes:

Hipótesis de la Dopamina, Serotonina, glutamato Destaca la disminución en la activiad de la corteza prefrontal: HIPOFRONTALIDAD

Tener en cuenta que otros estudios no ven tantas diferencias Tener en cuenta elefecto de hipofrontalidad de lamedicación antipsicótica

En suma, no existe ningún modelo fisiopatologico de la E experimental Si se han apreciado cambios consistentemente por el efecto de los antipsicóticos