NANCY GABRIELA BARRERA ALVAREZ

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LESION MEDULAR

Lesión medular es el daño que se presenta en la médula espinal, que conduce a la pérdida de algunas funciones, movimientos y/o sensibilidad del cuerpo completo o algunas de sus partes.

Normalmente estas pérdidas se presentan por debajo del nivel de la lesión.

La médula espinal es el camino que los mensajes usan para viajar entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Mide aproximadamente 45 cms. de largo y se extiende desde la base del cerebro hasta el final de la cintura, bajando por el medio de la espalda. El canal medular es el mayor grupo de nervios que lleva impulsos nerviosos desde el cerebro al resto del cuerpo y viceversa. El cerebro y el canal medular constituyen el sistema nervioso central. Los nervios motores y sensoriales por fuera del sistema nervioso central constituyen el sistema nervioso periférico. Otro sistema nervioso más difuso, que controla funciones involuntarias como la presión sanguínea y la regulación de la temperatura, se conoce como el sistema nervioso simpático y parasimpático.

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El canal medular está rodeado por anillos de hueso llamados vértebras. Estos constituyen la columna vertebral. En general, entre más alta sea la lesión en la columna vertebral, más problemas de funciones experimentará la persona. Cada vértebra toma su nombre de acuerdo con su localización.

1. Las primeras siete vértebras en el cuello se llaman CERVICALES. La primera vértebra de arriba es la C1, la siguiente es la C2, etc. Las lesiones medulares cervicales normalmente causan pérdida de funciones en los brazos y piernas, resultando una cuadraplejia.

Las lesiones por encima de C4 pueden llevar a la persona a necesitar un ventilador para ayudarle a respirar. Las lesiones a nivel C5, a menudo conservan el control de hombros y bíceps, pero no controlan la mano o el puño. Cuando son en C6, permiten el control del puño, más no la funcionalidad de la mano. Las personas con lesión C7 pueden estirar los brazos, pero aún pueden presentar problemas de destreza en el uso de la mano y dedos.

C4 C5 C6 C7

2. Las doce Vértebras siguientes, a nivel del pecho, se llaman las vértebras torácicas. La primera de ellas es la T1. Es la vértebra donde se aloja la primera costilla. Las lesiones en la región torácica generalmente afectan el pecho y las piernas, resultando una paraplejia.

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Cuando la lesión es entre T1 y T8, normalmente hay control de brazos y manos, pero un mal control del tronco, como resultado de la carencia o deficiencia de control de los músculos abdominales. Las lesiones torácicas más bajas (T9 a T12) permiten un buen control de tronco y de músculos abdominales y el balance sentado es muy bueno.

3. Las cinco vértebras siguientes son las LUMBARES (L1 a L5).

Las lesiones lumbares y sacras producen disminución del control de los flexores de cadera y piernas.

4. Las cinco que les siguen hasta el final de la columna vertebral son las SACRAS, S1 a S5. Las lesiones lumbares y sacras, normalmente producen algunas pérdidas de funciones en las caderas y las piernas.

Conocer el nivel de la lesión es extremadamente útil al diagnosticar qué partes del cuerpo fueron afectadas por la parálisis y qué pérdida de funciones se presentaron. Es importante saber que en las lesiones incompletas existen muchas variaciones en el pronóstico.

EFECTOS DE UNA LESIÓN MEDULAR

T 1

T 6

T 12

L 4

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Los efectos de la lesión medular dependen del tipo de lesión y del nivel en que este ocurra. Es importante saber que para cada persona, así haya sufrido la lesión al mismo nivel que otra, los síntomas son diferentes. Las lesiones medulares se dividen en dos tipos: COMPLETAS E INCOMPLETAS, SEGÚN LA ZONA AFECTA.

Cuando la lesión medular es completa, no hay funcionalidad por debajo del nivel de la lesión. No se pueden producir movimientos voluntarios, así como tampoco hay sensibilidad. Además, ambos lados del cuerpo se ven afectados de la misma manera.

Si la lesión medular producida es incompleta, el lesionado puede tener algo de sensibilidad por debajo de la lesión. Estas lesiones son muy variables, 2 personas con la misma lesión no tienen porqué tener ni la misma sensibilidad ni la misma funcionalidad.

Estas se diagnostican según una tabla de al Asociación Americana de Lesión Medular, (ASIA por sus siglas en Ingles) y según estos estándares, se puede clasificar en Lesión Medular Completa y Lesión Medular Incompleta, así como en 5 rubros de la A a la E. Se puede clasificar en Tetraplejìa y Paraplejia, tomando en cuenta el nivel neurológico:

Nivel neurológico: es el último nivel sano tanto sensitivo como motor, por abajo de éste nivel se encuentran alteraciones aunque sea mínima.

Lesión Medular Completa A: No hay preservación sensitiva ni motora por debajo del nivel de lesión y se abarcan segmentos sacros, es decir, no existe tampoco sensibilidad ni control para misionar ni defecar.

Lesión Medular Incompleta B: Hay preservación de la sensibilidad pero no motor por debajo del nivel neurológico abarcando segmentos sacros, es decir existe sensibilidad para defecar y misionar, pero no control voluntario.

Lesión Medular Incompleta C: Hay preservación de la sensibilidad y la fuerza por debajo del nivel de lesión pero los músculos, se encuentran débiles y se consideran no funcionales.

Lesión Medular Incompleta D: Los músculos por debajo del nivel neurológico son funcionales un 75% de ellos.

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Lesión Medular Incompleta E: La fuerza y la sensibilidad prácticamente esta normal.

PARAPLEJIA: se emplea comúnmente para designar la parálisis de miembros inferiores, pero sería más correcto la parálisis más o menos completa de las partes simétricas. El parapléjico es una persona que sufre una parálisis de la musculatura situada por debajo de la lesión medular, con pérdida de sensibilidad al tacto, al dolor, al calor y una pérdida de las funciones vegetativas (vejiga, intestino, función sexual,...). Sus causas pueden ser desde traumatismos vertebrales y cráneo encefálicos, hasta infecciones y tumores. Dentro de los pacientes parapléjicos podemos distinguir dos tipos, según la altura de la lesión. Son:

Tetraplejia: afecta a las cuatros extremidades. La médula espinal se halla lesionada a nivel de la columna cervical.

Paraplejia: parálisis bilateral de las extremidades inferiores. Según la altura de la lesión puede extenderse a gran parte del tronco, pelvis, piernas y pies.

Entre los lesionados medulares también podemos encontrar otros tipos de parálisis, dependiendo del grado de afectación medular. Así tenemos:

Tetraplejia incompleta: la lesión no es completa y solo están afectados algunos grupos musculares de las cuatro extremidades.

Paraplejia incompleta: igual que la anterior, pero solo afecta a los miembros inferiores.

Tetraparesia: lesión no completa que afecta solamente a algún grupo muscular en las cuatro extremidades, pero no a la sensibilidad.

Paraparesia: igual que la anterior pero solo afecta a las extremidades inferiores.

Además se pueden producir otros cambios: Mal funcionamiento de la vejiga y los intestinos. Problemas de impotencia en los hombres. Las mujeres no suelen ver afectada su fertilidad. Si la lesión se produce a un nivel muy alto (C1-C2) puede afectar a la respiración. a la regulación del ritmo cardiaco y al control de la temperatura corporal. A veces, el lesionado no puede sudar por debajo del nivel de la lesiónDolor crónicoIncontinencia de esfínteres Imposibilidad de regular la presión sanguínea.

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CLASIFICACIÓN DE UNA LESIÓN MEDULAR:

Síndrome medular posterior: están respetando unos pocos tractos anteriores, y por esta razón solo se mantiene la sensibilidad táctil grosera, conducida por el tracto espinotalámico anterior.

Síndrome medular anterior: el daño es principalmente en los dos tercios anteriores de la médula espinal, quedando las columnas posteriores intactas. En estos pacientes existe parálisis motora, un nivel sensitivo, pero respeto de las columnas posteriores que conducen la sensación de posición, propiocepción y la sensibilidad vibratoria.

Síndrome medular central: comúnmente se observa en pacientes con espondilosis cervical preexistente y que, al sufrir una hiperextensión, sufren compresión medular anterior por osteofitos y posterior por la protusión del ligamento amarillo. La mayor parte del daño medular ocurre en la sustancia gris central, que es más susceptible a la lesión. Se produce un déficit neurológico parcial que afecta a la sustancia gris y blanca central, y que se caracteriza por la pérdida de la función motora en brazos y manos con respeto de la función en cierto grado de la musculatura de las extremidades inferiores. Proximales de la médula lumbar, presentando incapacidad para elevar las piernas estando sobre la camilla de examen, pero puede mover los dedos de los pies puede tener cierto grado de tono anal.

Síndrome medular parcial: menos frecuente; conocido también como hemisección medular o síndrome de Brown-Séquard, en donde existe el daño de una mitad de la médula con respeto de la otra mitad. En estos casos existe parálisis de la función motora y pérdida de la sensación de posición y de la propiocepción en un lado, y pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa en el otro.

Síndrome radicular: cualquier raíz de las áreas cervicales o lumbares, o de ambas, puede resultar afectada. En los niveles dorsales son más raras las lesiones radiculares aisladas.

En el área cervical lo común es que exista compromiso de las raíces quinta o sexta con parálisis aislada del deltoides o bíceps, respectivamente, o bien de la séptima con debilidad tricipital. En raros casos se ha observado parálisis deltoidea bilateral secundaria a una luxación cervical al nivel de C4 o C5, sin daño medular. Sin embargo, lo más típico es el déficit unilateral.

Clasificación de la lesión medular de acuerdo con el examen neurológico.

La escala más aceptada universalmente de función motora es la que va de 0 a 5.

0.- Función motora nula

1.- Trazos de función motora

2.- Función motora mala

3.- Función motora regular

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4.- Función motora buena

5.- Función motora normal

Con esta escala puede documentarse en el tiempo la recuperación muscular, ya sea de uno o de varios músculos.

Existen raros casos de síndrome medular central más distal, con afección de la columna dorsal y lumbar; en estos casos el paciente presenta marcada debilidad en los segmentos

Aspectos psicológicos.

La depresión ha sido una de las reacciones más citadas debido a la inaceptación de las pérdidas de las capacidades y habilidades normales.

Se viven diferentes etapas como la negación, la no aceptación, el intento de adaptación, la frustración y depresión se agravan cuando el paciente entra en una etapa de rehabilitación y se da cuenta de que las cosas no son como las imaginaba y se empieza a confrontar con la realidad.

CASO CLINICO: Paciente de 30 años, elaboraba como técnico de electricidad, estaba en una escalera de 6 pisos de altura, en eso perdió el control y callo, golpeándose, teniendo una lesión medular que lo deja parapléjico.

Evaluación TF

Tono por medio de la palpación, el paciente es espástico, ya que al momento de realizar movimientos hay resistencia en mi.

Sensibilidad

Superfical:

Se le pasan trozos de tela suave y áspera en MS y MI preguntándole en que parte del cuerpo se le está tocando, podemos utilizar objetos calientes y frios, para que distinga.

Profunda. Por medio de un pellizco preguntarle en donde y que siente, luego con una aguja.

Barogosia: El paciente distingue los objetos por su forma.

Piel: por medio de la observación y la palpación se observara el estado de la piel, no tiene heridas, solo presenta cicatrices de ulceras que ha sufrió por permanecer en la misma posición.

Edema: no presenta edemas en ninguna zona muscular.

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Dolor: se evalúa el dolor a través de la escala de valoración numérica ante la movilización pasiva de las articulaciones y el paciente presenta una valoración de

Fuerza Muscular.

Le pedimos al paciente que realice, movimientos de las articulaciones y se evalúa por la escala de daniels, teniendo un grado cuatro en miembro superior y en miembro inferior 0.

Deformidades: no presenta, pero tiende a tener pies muy invertidos.

Amplitud articular: Al paciente se le realizan pruebas de amplitud articular completas tanto en MMSS como en MMII a través de movimientos pasivos y activos presentando

Sedente: En una base fija: el paciente sedente tiene poco control de tronco, reacciona poco con defensa y apoyo de manos.

En una base móvil: el paciente se evaluó en una colchoneta y en una pelota pierde el control por momentos del tronco.

Traslados

Si el Px se ruede, se sienta y si necesita ayuda para realizar los traslados o si los hacer solo.

Posturas

Supino

En esta observación nos daremos cuenta si hay alguna anormalidad en cuello, hombros, pezones, cintura pélvica, rodillas, tobillo.

Lateral:

Observaremos si no hay una postura cifotica y si tiene retroversión o anteversión en la cadera, rodillas en hiperextensión, pie plano.

Prono

Tenemos que observar como tiene los hombros, la columna si no hay una escoliosis, las caderas si están alineadas codos en varo o valgo rodillas en varo y valgo, y también los pies en varo valgo.

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Estas pruebas lógicamente no se pueden realizar con el Px en bipedestación, esto se realizara en posición supina, lateral, prona para tener un conocimiento de la postura que adopta y en que se le puede ayudar a mejorar su postura dentro y fuera de la cama.

Respiración: Tomando frecuencia respiratoria, teniendo en cuenta que son 15 a 20 por minuto.

Frecuencia cardiaca: Tener en cuenta esto para forzar al paciente.

Contracturas: No presenta

Dolor: Se le aplica con la escala de ALICIA. no presenta.

Objetivos:

Disminuir dolor.

Aumentar fuerza muscular.

Disminuir espasmos.

Tratamiento Fisioterapéutico

Masoterapia:

Masaje linfático, para ayudar al sistema a eliminar todas las sustancias que ya no le son favorables a nuestro cuerpo como la linfa.

Masaje relajante para ayudar a relajar tono muscular espástico en MM II.

Medios físicos:

Termoterapia: Para relajamiento muscular y mantene amplitud articular en miembro inferior.

Hidroterapia: En el agua se elimina la gravedad, por lo cual no es tan dificultoso el movimiento.

Ems: Para mantener el tono en la musculatura en miembro inferior.

Crioterapia: En MMII para ayudar a mejorar la sensibilidad del paciente ya que se encuentra alterada un poquito, además también tiene un efecto sedante y analgésico.

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Traslados:

Bajos: ayudarse con las manos a colocar una pierna encima de la otra, y girar el tronco para ponerse decúbito lateral.

Medios: enseñarle que de primero debe girar, el tronco bajar las piernas con ayuda de sus manos y así se lograra sentar.

Silla a cama: Fortalecer miembros superiores, para reponer la fuerza de sus piernas, levantarse y apoyarse en los bordes de la silla impulsarse y colocarse en la cama.

Traslados

Supino a prono con apoyo de codos y manos y vuelta a supino.

Lo ponemos en posición en prono y le ponemos los codos y hacemos descargas de peso luego las manos y extensión de codo y volvemos a realizar las descargas de peso para ir aumentando el tono y también la fuerza muscular, luego lo pasamos de nuevo a posición supina, se le deja un momento en posiciones laterales y se le pueden ir dando instrucciones de cómo debe ir realizando los movimientos.

Sedente

Como el paciente es grande se le toma de las manos y se le dice que lo vamos a sentar y que trate de hacerlo el mismo ayudándose de mis manos, entonces se siente y se vuelve a acostar y se hacen varias repeticiones.

Se puede ir manteniendo sentado primero con respaldo y poco a poco se le va quitando de manera que se quede sentado por si mismo utilizando sus manos para mantener el equilibrio.

Poco a poco mientras el paciente va recuperándose podemos ir colocando al paciente en posición de hincado, ayudándonos de escaleras fijas en la pared para que él las vaya subiendo con sus manos y vaya poniéndose en esa posición.

Abdominales.

Paciente en decúbito prono y con manos alineadas al cuerpo o cruzadas sobre el pecho o cruzadas detrás de cabeza, se le pedirá al paciente que trate de flexionar tronco, tratando de despegar cabeza, cuello, hombros, escápulas y la espalda se coloque en forma erecta del suelo hasta lograr la posición de sedente esto se realizara al principio con la ayuda del fisioterapeuta y será mejor realizarlo en la

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colchoneta y así hasta que el logre fortalecer el para espinales, recto del abdomen.

Cinesiterapia:

Ejercicios pasivos: Se le realizan, en todas las articulaciones para evitar contracturas.

A través de movilizaciones y diferentes series de ejercicios pasivos y activos de fexo- extensión muñeca, codo, hombro, y también en MMII. Después de la aplicación de medios físicos se realizan estos ejercicios tratando de completar el movimiento que el paciente no logra completar.

En miembros inferiores vamos a trabajar desde la cadera hasta los pies para ayudar a mantener y mejorar las AA realizando flexiones, extensiones, aducciones, abducciones, rotaciones, plantiflexión, inversión, dorsiflexión, eversión, se le pide al paciente que ayude a realizar los movimientos aunque no pueda para tenerlo atento y que se involucre con su tratamiento.

En miembros inferiores también se le pueden poner unas pesas en el tercio distal de la tibia y peroné mientras se le realizan los ejercicios.

Ejercicios activos asistidos: Extensión y flexión por sí solo, y ayudamos a completar el movimiento. Así mantendremos fuerza muscular en miembro superior.

Ejercicios resistidos: Para aumentar fuerza muscular en miembros superiores para compensar, los de miembro inferior.

Mecanoterapia:

Banda Elástica: Amarrarla en una superficie resistente, el paciente hace flexión y extensión de codo, para aumentar fuerza en miembro superior.

Al paciente y se le pide que realice diferentes movilizaciones hacia diferentes lados, tratando de extender completamente su codo, muñeca, hombros, como tiene más habilidad con la mano izquierda hay que impulsarlo a realizarlo también con la mano derecha.

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Ejercicios de respiración: el paciente debe respirar profundamente con la boca inflando lo más que pueda su estómago y que trate de retener el aire por unos segundos y luego que lo saque por la boca desinflando el estómago, esto lo realiza unas 30 veces.

Una botella con agua, se le introduce una pajilla y se le pide al paciente que sople, para fortalecer músculos respiratorios.

Poleas: Estirando el brazo lo mas que pueda, para evitar contracturas.

Peso: Se le coloca una pesa en flexión, después se realiza en extensión, para aumentar fuerza.

Equilibrio

Estabilizaciones rítmicas, el px sobre una colchoneta le empujamos sin aviso alguno el tendrá que reaccionar colocando su mano del lado al que fue empujado. Y así sucesivamente hacia adelante, atrás, derecha, izquierda. Sentado en una pelota moverlo en varias direcciones.

Evaluación T.O

Seguimiento visual: Paciente se le pone objetos de diferentes colores y distancias y que nos indique que color es. Es Funcional

Seguimiento auditivo: Al paciente se le pidió que señalara en donde escuchaba los sonidos y la distancia, no presenta alteración en este.

GARRAS

Garra cilíndrica: se le pide al paciente que agarre una botella es semi funcional porque lo realiza con dificultad.Garra esférica: se le pide al paciente que agarre una pelota es semifuncional le cuesta agarrar.Garra gancho: se le pide al paciente que agarre una bolsa es semifuncional.

PINZASPinza lateral: se le pide al paciente que agarre papel funcional.Pinza digital: se le pide al paciente que agarre ganchos de ropa con sus dedos, funcional.

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Pinza trípode: se le pide al paciente que agarre un lapicero y escriba su nombre. Es funcional porque lo realiza con dificultad.

Coord. Gruesa: se evalúa diciéndole al paciente que agarrara una pelota, una botella y una bolsa. ALTERADA LEVE Coord. Fina: se evaluó al paciente dándole un clip, lapicero, sujetar una hoja de papel para que lo agarrara. ALTERADA LEVECoord. Ojo mano: se evalúo diciendo al paciente que llevara un objeto a la mesa. ALTERADA LEVE

EVALUACION AREAS SENSITIVAS

Con ojos cerrados se le pide al paciente que nos indique que es lo que siente

Táctil: por medio de texturas NORMALTérmica: por medio de algo frio o caliente NORMALDolorosa: con la punta de un lapicero puyarlo, y pellizcos NORMALDiscriminativa, propioceptiva y barognosia: se le dan varios objetos de diferentes formas, tamaño y pesos, y las tiene que describir. NORMAL

ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA

Alimentación: paciente independiente, por lo limitación no se le dificulta.Vestido tronco superior: paciente independienteArreglo tronco inferior: paciente semidependiente.Actividades de lugar: paciente semidependienteActividades del hogar: paciente semidependiente

Comunicación oral: independiente Comunicación escrita mano: No la realiza, por falta de motricidad. Comunicación escrita: no ha intentado realizarla.

OBJETIVOSAumentar fuerza.Mejorar equilibrio. Aumentar habilidades y destrezas.

TRATAMIENTO TERAPIA OCUPACIONAL

AVDVamos a trabajar las manos con diferentes movimientos y praxis finas y gruesas para mejorar y mantener la funcionalidad de la mano con actividades como:

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Realizar movimientos con conos tratando de colocarlos en orden que sea de acuerdo a su tamaño o a su color, quitarlos y ponerlos puede utilizar una o ambas manos, realizando supinaciones, y pronaciones.También con cubos de madera para que forme torres, ya que estén formadas que la paciente vaya quitando cubo por cubo y lo guarde en una caja, la caja puede estar señalizada para que cada cubo sea colocado en un lugar de acuerdo a su color o tamañoActividades con plastilina

Proporcionarle al paciente plastilina decirle que amase con la mano izquierda luego con la derecha y después con las dos, pedirle que realice manualidades pueden ser grandes o pequeñas como un cuadro, o unos ojos, que haga bolitas de diferentes tamaños, que haga panes, tostadas y todo lo que pueda imaginarse. Debemos darle plastilina con diferentes colores se le puede pedir que trate de no unir los colores y mantenerlos separados.

Trabajar con tableros de Montesory es muy útil porque se pone a la paciente a que realice diferentes actividades como, subir y bajar diferentes tipos y tamaños de zippers, botones de una variedad de formas y tamaños, grifos y pasadores lo que es muy común en los hogares y ante actividades que todos realizamos de una u otra manera en cualquier momento.Armar rompecabezas de diferentes figuras que le atraigan o figuras geométricas e irle pidiendo que repita el nombre de cada una de las figuras que va colocando.Es muy importante el uso de férulas u ortesis MMSS e II para evitar que se contracture o que se produzcan deformidades por la rigidez que mantiene y por los pies en inversión.

Coordinación gruesa: Con troncos de madera grandes forme torres. Conos: que pase de un lado a otro con el brazo estirado o flexionado.

Coordinación fina: En una esponja meta alfileres, que meta y saque de un círculo unos palitos finos. Figuras pequeñas insertables para mejorar coordinación. Botones grandes para ensarte. En un tablero de tornillos que el paciente los vaya desenroscando con cada dedo, con ganchos de ropa que los quite de la orilla un canasto y los vuelva a colocar. Se le da al paciente frijoles, y se le pone un recipiente para que los coloque en este.

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Se le da papel de china para que realice bolitas que luego se pegaran en una hoja formando alguna imagen siguiendo las líneas a si podemos ver también coordinación mano ojo.

Se le da al paciente plastilina para que trabaje pelotitas estimulando las tres pinzas.

Amplitud articular: Con un arco azteca vamos a mejorar amplitud articular y coordinación, pasando de un lado a otro un trocito de madera. Con conos que los pase de un lado para otro. Estirando el antebrazo lo más que se pueda.

Patrones funcionales y globales.

Se le da pelotas de diferentes tamaños y pedimos que las lance a un aro para mejorar destreza.

Que lance aros en diferentes lugares, se le debe indicar en donde.

Se le dan instrucciones al paciente de que se toca partes especificas del cuerpo que se le irán mencionando y entonces él debe ir realizando las actividades que se le dicen.Que lance pelotas y que las ordene de una mesa a otra, poner al paciente a jugar boliche, que bote todos los pines con la pelota, que trate de jalar camioncitos que contengan arena, estos se amarran con un hilo fuerte y que el paciente lo jale.Que levante objetos que tengan diferentes pesos y los coloque en sus piernas y tratar de pasarlos a otra mesa.

Equilibrio

Balancín: Se le realizan movimientos laterales al paciente.

Hamaca: movimientos circulares en diferentes posiciones.

Scooder: movimientos en varias direcciones.

Reeducación:

Sanitario: Establecer horarios y llevarlo a sentarse, asi lo volvemos acostumbrar.

Adaptaciones en miembro inferior: Afos para evitar contracturas.

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Guía en casa

Levantarse de la cama con ayuda de un cincho, agarrar extremos y colocarlo en el pie, las manos guían la pierna que desea y poner sentarse con mayor facilidad.

De cubito supino, con el cincho, doblar la pierna y evitar contracturas.

Cambiarse de posturas, con traslados bajos, para evitar ulceras por presión.

Pasar un obstáculo o una cera pequeña, con la ayuda de su silla de ruedas.

Con unas pesas, flexionar y extender brazo, para fortalecer la musculatura.

Con pesas flexionar y extender miembros superiores, para fortalecimiento de estos.