Dr. Christian Olavarría LeivaUnidad de Voz Hospital Clínico Universidad de ChileClínica Santa María

introducción

La laringe es una zona anatómica frecuentemente expuesta a noxas externas e internas

Afectación local o secundaria a patologías sistémicas

Su inflamación puede determinar disfonía, disfagia y obstrucción respiratoria

Introducción:anatomía clínica

Introducción:Histología clínica

Clasificación de laringitis

Según etiología Viral, bacteriana, actínica, tuberculosa, etc.

Según localización

Clasificación de laringitis

Laringitis aguda Obstructivas No obstructivas

Laringitis Crónicas Específicas No específicas Difusas localizadas

Laringitis aguda

Inflamación laringea con disfonía < 14 días Generalmente infecciosas: VIRAL

Parainfluenza, influenza

Trauma vocal Autolimitadas, medidas generales Pueden prolongarse asociadas a RFL,

alergias, abuso vocal

Laringitis crónica

Inflamación laringea con disfonía > 14 días Se dividen en ESPECIFICAS e INESPECIFICAS LOCALIZADAS o DIFUSAS

Papilomatosis laringea

Lesión tumoral benigna producida por infección de virus papiloma humano

95% de los casos virus 6, menos frecuente 11,16,18

2 formas clínicas distintivas Recurrente juvenil Tardía

Algunos casos pueden tener transformación maligna ( 3 a 20% según series )

Papilomatosis laringea

Epidemiología desconocida USA 4 casos por 100.000 hbtes en niños USA 1.8 casos por 100.000 hbtes adultos

Asociación con NSE Clínica: disfonía, estridor, afonía Diagnóstico: macroscópico, biopsia,

tipificación

Papilomatosis laringea

Tratamiento Extraer lesiones agresivamente sin lesionar

estructuras anatómicas EPITELIO¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡

Laser CO2 v/s Microdebridador Tratamiento coadyuvante

Cidofovir Interferón 3 indol carbinol Vacuna HPV

Cidofovir

Análogo nucleotido Inhibe replicación DNA viral Aprobado por FDA en retinitis CMV en SIDA Potencial toxicidad renal y carcinogenesis RRP taskforce recommendations

Enfermedad moderada a severa (compromiso de vía aérea o más de 3 cirugías por año)

Consentimiento informado Reportar efectos adversos

Tratamiento papilomatosis

Reflujo faringo laringeo

La culpa de todos los males en ORL ¿Subdiagnosticado o sobrediagnosticado? Cual es el gold standard para el diagnóstico? Tiempo de tratamiento?

Reflujo faringo laringeo

Demostrado efecto inflamatorio sobre la laringe Intermitente¡¡¡¡¡ Reducción en la capacidad de cicatrización de tejidos

laringeos Síntomas extradigestivos

Tos crónica Carraspera Disfonía matinal Globus faringeo Espasmo laringeo DISFAGIA???

Reflujo faringo laringeo

Mecanismos protectores deficientes Peristaltismo Grosor del epitelio Anhidrasa carbónica Esfinter esofágico superior?

Ambiente ácido activa pepsina Inflamación produce irritabilidad neural Disfunción ciliar Trauma mecánico (carraspera)

Reflujo faringolaringeo

80% de los pactes con síntomas RFL no tienen síntomas de RGE ni alteraciones EDA

60% a 70% de los pacientes con síntomas de RGE tienen EDA normal (NERD)

Estudios no muestran diferencias en los hallazgos laríngeos en pactes con Esofagitis erosiva y pctes asintomáticos con EDA normal

Vavricka SR, Storck CA, Wildi SM. Limited Diagnostic Value of Laryngopharyngeal Lesios in Patients With Gastroesophageal Reflux During Routine Upper Gastrointestinal Endoscopy. Am J Gastroenterol 2007; 102: 716-

Reflujo faringolaringeo

Diagnóstico Clínica: ideal utilizar score de síntomas Rx EED Ph Metría Impedanciometría intraluminal intracanal Prueba terapéutica Nasofibroscopía EDA / Manometría

RFL score

Reflux Symptom index (RSI) 9 preguntas con respecto a

Globus Throat clearing Burning/tickling in throat Chronic dry cough

0-5 score para cada pregunta (max 45) RSI>10 sugiere RFL

>20 fuerte asociación RFL RSI es sensible pero no específico (2001)

RFL y hallazgos laringeos

“Reflux Finding Score” (RFS) Edema Eritema Pseudosulcus Hipertrofia comisura posterior Secreciones espesas Obliteración ventrículos (FVF)

Score anormal>5

RFL y hallazgos laringeos

Reflujo faringo laringeo

Reflujo faringo laringeo

Reflujo faringo laringeo

Diagnóstico ideal basado en combinación de síntomas, hallazgos endoscópicos y laboratorio

Prueba terapéutica parece razonable en pctes sin factores de riesgo

NO OLVIDAR descartar otros diagnósticos sobre todo si no ceden síntomas

Importancia de la reevaluación periódica del paciente

Caso 1

Paciente sexo femenino, 54 años Cuadro de 72 hrs, fiebre, CEG, odinofagia

intensa, SIALORREA Ultimas horas voz engolada y afagia Examen general: faringe congestiva,

abundantes adenopatías medio cervicales

Caso 1

Epiglotitis

niños 18 meses a 5 años también presentes en adultos Haemophilus influenzae tipo B, streptococcus Manejo de vía aérea, ATB amplio espectro,

eventual corticoides Eventual intubación bajo NSF y control

seriado NO ESTIMULAR OROFARINGE Intermedio o UTI

Caso 2

Pacientes de 18 años, sexo masculino Antecedentes de E. Crohn en terapia

inmunosupresora Cuadro febril de 18 días, asociado a tos

mucosa y disfonía que no responde a macrólidos (interconsulta)

Examen general: disnea leve, enflaquecido, faringe congestiva, poliadenopatias

Caso 2

Caso 2: TBC

Laringitis crónica específica Habitualmente asociada a compromiso

pulmonar Ha aumentado incidencia asociada a SIDA y

terapias inmunosupresoras Puede confundirse o asociarse a un

carcinoma laringeo (10%) Tratamiento específico TBC

Caso 2

Caso 3

Paciente de 52 años, sexo femenino Disfonía persistente > 6 meses de predominio

matinal, odinofonia, carraspera, secreciones Examen general: obesidad, lengua saburral

Caso 3

Caso 3

Laringitis sicca o Laringitis crónica atrófica Primaria Secundaria a patología reumatológica Sobreinfección bacteriana frecuente Gram (-)

Tratamiento paliativo Humidificación ATB en sobreinfección Corticoides inhalados PPI Eventual biopsia

Caso 4

Paciente de 15 años, sexo femenino Antec. ventilación mecánica < 24 horas por

intoxicación CO Disfonía posterior a intubación Consulta a las 3 semanas VM

Caso 4

Caso 4

Caso 4

Granuloma apófisis vocal Etiología

Intubación prolongada (?) Mas frecuente en mujeres

RFL, tos crónica, abuso vocal Perla: considerar INCOMPETENCIA GLOTICA Paresia cordal Cicatriz cordal Atrofia cuerda vocal

Caso 4

Granuloma apofisis vocal Tratamiento

PERLA: Pienso….luego opero Reduce la recidiva

Guiado según etiología Tto anti RFL Terapia vocal Botox? Aumento de la cuerda vocal

Caso 5

Paciente de 62 años, varón Fumador ocasional Disfonía persistente y odinofonía desde hace

6 meses

Caso 5

Caso 5

Caso 5

Signos clínicos de sospecha de malignidad

Enlentecimiento onda mucosa (estroboscopía) Persistencia de leucoplaquia o eritroplaquia luego

de retirar factores irritantes Irregularidades vasos sanguineos

TRATAMIENTO LARINGITIS CÓNICA

ESPECÍFICA INESPECÍFICA

TRATAMIENTO ENFERMEDAD

DE BASE

C/ FR CANCER S/ FR CANCER

DECORTICACIÓN +

BIOPSIA

- Eliminación tabaco, OH, abuso vocal

- Tto anti RGE- Reposo vocal- Eventual corticoides inhalatorio + vit A

MEJORA NO MEJORA

Observaciónsegún el caso

Decorticación + Bp

(* eventual evaluación Reumatológica)

Caso 5