LARINGE ANATOMÍA

7/29/2019 LARINGE ANATOMA

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LARINGE ANATOMA

La laringe es un segmento diferenciado del aparato respiratorio que une la faringe conla trquea como parte del sistema de conduccin respiratoria. Es un rgano cuyasfunciones son la fonacin, respiracin y deglucin.

Ocupa la parte media y anterior del cuello por delante de la faringe, por debajo de lalengua y el hueso hioides y por encima de la traquea.Su filogenia es la proteccin de las vas respiratorias inferiores.

Embriolgicamente a las cuatro semanas de gestacin en el embrin aparece eldivertculo respiratorio, evaginacin de la pared ventral del intestino anterior.

El revestimiento epitelial de la laringe, trquea, bronquios y pulmones es de origenendodrmico, mientras que los cartlagos, ligamentos y msculos de esta porcinderivan del mesodermo esplcnico que rodea al intestino anterior.

El divertculo respiratorio inicialmente se comunica con el intestino anterior pero luegocon la formacin de los rebordes traqueoesofgicos y su posterior fusin constituyen eltabique traqueoesofgico, quedando dividido as en una porcin ventral de la quederiva la laringe, traquea y esbozos pulmonares que se comunican con la faringe atravs del agujero larngeo y una porcin dorsal que va a dar a lugar al esfago.

Las anomalas en esa separacin pueden llevar a alteraciones congnitas como laatresia de esfago, en sus distintos tipos y acompaarse por otras alteraciones(sndrome de Vacterl) en algunos casos con polihidramnios.

Los cartlagos y msculos larngeos provienen del mesenquima de los arcos farngeos4to y 6to.


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Al principio el orificio larngeo tiene forma de T pero con la maduracin de loscartlagos adquieren la forma tpica, conjuntamente prolifera el epitelio larngeoprovoca la oclusin de la luz pero luego se recanaliza formando las cavidades laterales(ventrculos larngeos) limitados por pliegues que luego se diferencian en cuerdasvocales falsas y verdaderas.

La inervacin depende del X par craneal (neumogstrico o vago) con el nervio larngeosuperior que inerva todo lo derivado del 4to arco farngeo, el nervio larngeo recurrenteque inerva lo derivado del 6to arco y por el simptico cervical que regulara el tono delas cuerdas vocales.

Anatmicamente se ubica en el cuello en el plano medio o larngeo-traqueal, pordebajo del plano superficial y del visceral anterior o glandular (tiroides y paratiroides).

CARTLAGOS DE LA LARINGE:

La laringe tiene la forma de una pirmide triangular invertida, sus pared posterior es lapared anterior de la faringe y los otros dos lados son ntero-externos o laterales.

Est constituida por nueve cartlagos, de los cuales tres son impares y tres pares.Los tres cartlagos impares y medios, de arriba abajo son: la epiglotis, el cartlagotiroides y el cricoides y los tres pares y laterales son: los aritenoides, los corniculadosde Santorini y los cuneiformes de Wrisberg.

No todos tienen la misma estructura, los de mayor tamao (cricoides, paredeslaterales del tiroides y porcin inferior de los aritenoides) estn constituidos porcartlago hialino, mientras que la epiglotis, los corniculados, los cuneiformes y laporcin ascendente de los aritenoides son cartlagos elsticos, aunque con los aos(generalmente luego de los 65 aos) suelen osificarse.

Hay tambin cartlagos inconstantes como el interaritenoideo, ligamento yugal y

sesamoideos anteriores y posteriores (ncleos anterior y posterior). Los ligamentos yarticulaciones que renen estos cartlagos son intrnsecos (propios de la laringe) y losotros que unen la laringe a otras porciones anatmicas son los ligamentos extrnsecos.


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Del Testut modificado

Ligamentos extrnsecos:1- Membrana cricotraqueal une el cricoides con la traquea por debajo, es unamembrana cilndrica.2- Membrana tirohioidea, une el tiroides con el hueso hioides, con una pocin central

(ligamento tiroideo medio) con espesamientos laterales, ligamentos tirohioideoslaterales (cordones fibrosos), a travs de esta membrana penetran el la laringe losvasos y nervios larngeos superiores.3- Membrana hioepigltica, fascculo fibroelstico que une la epiglotis con el huesohioides, transcurre desde el borde superior del hioides a la cara anterior de la epiglotis.Hay tambin ligamentos glosoepiglticos medios y laterales que unen la base de lalengua con la epiglotis delimitando las fosillas glosoepiglticas o valculas yfaringoepiglticos de posicin ms lateral.

Articulaciones intrnsecas:Articulaciones cricoaritenoideas: es la ms importante

El cartlago cricoides con forma anular, ms alto por detrs que por delante, seencuentra a nivel subgltico y es la porcin ms estrecha de la va area normal,mientras que los cartlagos aritenoides con forma piramidal se articulan con el mismoen la parte posterior, con una cpsula laxa y sinovial (artrodia) reforzada por detrspor un ligamento slido, el triquetrum, con un fascculo ntero-interno que se insertaen la apfisis vocal y uno pstero-externo que lo hace en la apfisis muscular. Losmovimientos articulares desempean la funcin de apertura y cierre de la glotis, consus movimientos de deslizamiento hacia delante, (aunque ningn msculo asegura esedeslizamiento) separan o acercan (movimiento hacia atrs) los aritenoides, y derotacin interna y externa (que aproximan o separan las cuerdas vocales).

Articulaciones cricotiroideas:Por delante de las articulaciones cricoaritenoideas, unen el cricoides con el cartlago

tiroides con forma de escudo, las articulaciones son del tipo de las artrodias, concpsula sinovial y tres ligamentos (ligamentos queratocricoideos, anterior, superior einferior), que facilitan los movimientos de deslizamiento y bscula, adems estoscartlagos se unen por la membrana cricotiroidea en su porcin anterior (ligamentocricotiroideo medio o ligamento canoideo).

A travs de la perforacin de esta membrana se realizan las punciones(cricotirotomas) para la inyeccin de anestsicos por va transtraqueal y para lastcnicas de intubacin retrgrada debido a su posicin subgltica.

Unin tiroaritenoidea:Une el cartlago tiroides con los cartlagos aritenoides, a travs de los ligamentos

tiroaritenoideos superiores: que constituyen el esqueleto fibroso de las cuerdas vocalessuperiores o falsas (la parte externa de las mismas corresponde al ventrculo de lalaringe).

Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores: con el ndulo gltico anterior y posteriorsirven como esqueleto de las cuerdas vocales verdaderas.

Unin de los aritenoides con los cartlagos corniculados: (articulaciones


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aricorniculados) del tipo de artrodias o anfiartrosis, generalmente con el tiempo seanquilosan y no tienen importancia.

Unin de la epiglotis con el cartlago tiroides:A travs del ligamento tiroepigltico que se contina por su vrtice con una lengetafibrosa impar y media, por encima de la insercin de las cuerdas vocales.

Unin de la epiglotis con los aritenoides:

A travs de los ligamentos aritenoepiglticos, lminas fibrosas delgadas situadas en elespesor de los repliegues aritenoepiglticos.

En resumen los ligamentos intrnsecos son:

- Membrana cricotiroidea.- Ligamentos tiroaritenoideos superiores e inferiores.- Ligamentos aritenoepiglticos.- Ligamento tiroepigltico.

- Ligamento yugal (en forma de Y).

MSCULOS DE LA LARINGE:

Los planos musculares superficiales del cuello importantes en la evaluacinsemiolgica, denominados msculos larngeos extrnsecos estn limitados por el huesohioides que los separa en dos niveles:

1- Suprahioideos: los msculos digstricos, estilohioideos, milohioideos y genihioideos.2- Infrahioideos: los msculos omohioideos, esternotiroideos (en un plano mssuperficial e inervados por el asa del hipogloso) y los esternocleidohioideos y

tirohioideos en un plano ms profundo.Msculos larngeos intrnsecos:

Son los reguladores de las funciones principales de la laringe:

a- Apertura de la glotis.b- Cierre de la glotis.c- Tensin de las cuerdas vocales verdaderas.

En nmero de once msculos (cinco pares, uno impar)

1-Cricotiroideo:

Msculo par, con un fascculo interno y otro externo oblicuo, est ubicado por debajodel msculo esternotiroideo y la glndula tiroides y cubriendo al msculocricoaritenoideo lateral y al tiroaritenoideo. En la lnea media ambos estn separadospor un espacio triangular con base superior. Generalmente es el nico inervado por ellarngeo externo, rama del larngeo superior.


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Accin: cuando el punto fijo es el cartlago cricoides produce un movimiento de bsculadel cartlago tiroides tensando a las cuerdas vocales (msculo del canto); cuando elpunto fijo es el cartlago tiroides, se eleva el cartlago cricoides (en la deglucin).

2-Interaritenoideo o ariaritenoideo:

Msculo impar, posee dos fascculos.Msculo aritenoideo transverso, fascculo transverso en la porcin profunda.Msculo aritenoideo oblicuo, fascculo oblicuo en la porcin superficial.

La porcin profunda en la lnea media forma un refuerzo, raf (ligamento yugal)ligamento engrosado de la hoja fibrosa elstica de la laringe.Accin: aproxima los aritenoides y por lo tanto estrecha la glotis (desplazamiento haciaatrs).

3-Cricoaritenoideo posterior:Msculo par, de forma triangular.Importante en los movimientos de rotacin de la articulacin cricoaritenoidea, es elms potente de la laringe.Accin: abductor de las cuerdas vocales (nicos dilatadores de la glotis)

4-Cicoaritenoideo lateral o anterior:Msculo par, de forma cuadriltera irregular, antagonistas de los cricoaritenoideosposteriores, son constrictores de la glotis al producir la rotacin interna.


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5-Tiroaritenoideo:Msculo par, es el ms complejo de todos los msculos de la laringe, de formacuadriltera.

Esquemticamente se lo divide en dos capas:a- Capa interna: ocupa el espesor de la cuerda vocal inferior (fascculo propio de la

cuerda vocal)b- Capa externa: est formada por varios fascculos que algunos autores los

denominan como msculos separados.

Fascculo medio:

Msculo tiroaritenoideomedio.

Msculo tiroepigltico.

Msculo tiromembranoso.

Msculo tirocorniculado.

Msculo tirocuneiforme.

Fascculo exterior o superficial: Msculo tiroaritenoideo externo.Este msculo forma como un anillo o esfnter larngeo perigltico que envaina lamembrana fibroelstica larngea.


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Accin: constrictor de la glotis (cierre de la glotis) y algunas fibras, descenso de laepiglotis.

6-Aritenoepigltico:Msculo par, situado en la parte superior de los repliegues o ligamentosaritenoepiglticos.

Accin: descenso de la epiglotis.INERVACIN:La inervacin que recibe la laringe es motora sensitiva y simptica.La inervacin somtica se realiza a travs del X par craneal (neumogstrico o vago), eltrayecto de las fibras motoras a travs de este nervio provienen del espinal bulbar(ncleo ambiguo) situado a nivel del bulbo, este centro bulbar se une mediante elfascculo geniculado a un centro cortical de la fonacin.


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A nivel perifrico esto se traduce por los nervios:

1- Larngeo superior izquierdo y derecho.2- Larngeo recurrente izquierdo y derecho.

Ramas del nervio vago.

1- Larngeo superior: nervio mixto, que penetra lateralmente a la laringe por lamembrana tirohioidea, previa divisin en dos ramas, la rama superior sensitiva que dainervacin a la regin supragltica a partir de la cara superior de la cuerda vocalinferior, se puede identificar como un repliegue observado en el seno piriforme, fosanavicular o canal laringo-farngeo y se anastomosa con el larngeo recurrente de eselado a travs del asa de Galeno, su funcin es puramente sensitiva.El ramo externo inerva al msculo cricotiroideohomolateral, aunque a veces puedeinervar al cricoaritenoideo lateral y posterior.

2- Larngeo recurrente: contiene las fibras del espinal bulbar principalmente motor,(excepto por la anastomosis a travs del asa de Galeno), el trayecto realizado por elizquierdo es distinto al derecho, pues el izquierdo retorna por debajo del cayadoartico, mientras que el derecho lo hace por debajo de la arteria subclavia derecha.La inervacin de los nervios larngeos NO sera unilateral.

El tercio posterior de la lengua y la cara farngea de la epiglotis est inervada por larama lingual del IX par craneal (glosofarngeo).

En casos de parlisis recurrencial bilateral la accin de los nervios larngeos superiores(msculo cricotiroideo) no es contrarrestada y por eso las cuerdas vocales seencuentran en aduccin obstruyendo la va area. En los casos de parlisis de loslarngeos superiores y recurrenciales las cuerdas se mantienen en posicin intermedia(entreabiertas) como si se hubiese curarizado al paciente.

La inervacin simptica vasomotora y secretora proviene del simptico cervical a partirdel asa de Drobnick y el ganglio cervical medio y parecera regular el tono de las

cuerdas vocales.


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De Testut modificado.

IRRIGACIN:

A travs de tres arterias de cada lado (arterias larngeas superiores, inferiores yposteriores).

Arteria larngea superior:

Rama de la arteria tiroidea superior, rama de la cartida externa, transcurre pordebajo del msculo tirohioideo, penetra junto con el nervio larngeo superior a travsde la membrana tirohioidea anastomosndose con la larngea posterior, transcurre porla submucosa de los senos piriformes.

Arteria larngea inferior:

Rama de la tiroidea superior, rama de la cartida externa, perfora la membranacricotiroidea, se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) y se

distribuye por la porcin anterior a nivel subgltico.

Arteria larngea posterior:

Rama de la tiroidea inferior, rama de la subclavia, acompaa al nervio recurrente y anivel inferior de los senos piriformes, se anastomosa con la larngea superior (sedistribuye por la porcin posterior de la laringe).

En resumen la irrigacin arterial est dada por dos pedculos superiores (arteriaslarngeas superiores) dos pedculos superiores pstero-laterales (arterias larngeasposteriores) y un pedculo anterior (arterias larngeas inferiores), conformando variasarcadas que se anastomosan (vertical anterior y posterior, horizontales superficiales y

profundas).

El drenaje venoso se realiza a travs de las venas larngeas superiores e inferiores quedesagotan en las venas tiroideas superiores y las venas larngeas posteriores en lastiroideas inferiores.


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El drenaje linftico se extiende por un territorio supragltico con desarrollo abundante,mientras que el territorio subgltico con menor cantidad.

Se divide generalmente en tres pedculos:

-Superior: drenando en los ganglios yugulares medios.

-ntero-inferior: en ganglios precricoideos, pretraqueales y en la cadena yugular.-Pstero-inferior: en ganglios de la cadena del recurrente, yugulares bajos ysupraclaviculares.

Epitelio:

La laringe posee epitelio respiratorio (cilndrico ciliado) excepto en la cara anterior dela epiglotis y en los dos tercios superiores de su cara posterior, borde libre de lascuerdas vocales verdaderas (2-3 mm hacia arriba y abajo) y la parte superior de losrepliegues aritenoepiglticos que poseen un epitelio pavimentoso estratificado.

La mucosa est adherida a la cara posterior de la epiglotis y al sector libre de las

cuerdas vocales verdaderas y el resto est separado por el corion.

Corion:Tejido conjuntivo elstico con glndulas mucosas y folculos linfoides reunidos a vecesen grupos grandes (amgdala larngea).

Comentarios:Valoracin de las vas areas superiores (VAS)

La valoracin de las VAS consiste en identificar los trastornos para la estrategia yejecucin de las tcnicas para asegurar una va area permeable (ventilacin alveolar).La valoracin de las VAS extrapulmonares consiste en la inspeccin y semiologa con

tcnicas directas e indirectas de las vas respiratorias extrapulmonares (nariz, cavidadbucal, faringe, laringe, trquea y grandes bronquios).

La inspeccin y semiologa de la cabeza, tamao, forma, movilidad con respecto a lacolumna cervical y al trax, nos pueden guiar a identificar anomalas congnitas oadquiridas en distintas patologas.

Hay caractersticas anatmicas propias dependientes de la edad. En el neonato y ellactante la relacin de la superficie ceflica con el resto del organismo es mayor que enel adulto, el cuello es corto en relacin con el volumen ceflico.

Casi todos los neonatos son respiradores nasales puros (slo el 8% de los prematurosy el 40% de los recin nacidos a trmino son capaces de respirar por la boca,madurando entre 3 a 5 meses) y esto se debera a que la lengua es grande conrelacin a la cavidad oral (llenando la cavidad bucal) y de insercin ms baja, con laepiglotis ms cerca del paladar duro y se proyecta hacia atrs en un nguloaproximado de 45 con respecto a la base de la lengua.

El cartlago o hueso hioides es ms resistente a la presin.El ngulo del maxilar inferior (entre el cuerpo y la rama) es de 140 en el lactantemientras en el adulto es de 120.


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La laringe proyectada sobre la columna vertebral corresponde a niveles de C2 - C3 -C4 y C5, mientras que el adulto se encuentra proyectada sobre las cuatro ltimasvrtebras cervicales y ms elevada en la mujer que en el hombre.

Debido a esto (en neonatos y lactantes la laringe se encuentra en posicin ms ceflicay anterior) la desviacin traqueal se produce hacia abajo y atrs, el hueso hioides y el

cartlago tiroides estn ms cerca y hay menor distancia entre el hueso hioides y labase de la lengua (glosoptosis), por ello la indicacin de la intubacin con ramas rectas(Miller, Jackson, Wisconsin).

Esta disposicin facilita la deglucin y respiracin en forma alternada muy sincronizadacasi de manera simultnea, facilitando la succin aunque la ventilacin alveolar estdisminuida durante la misma con aumento de la PaCO2 y disminucin de la PaO2.En el recin nacido la laringe es relativamente pequea con un dimetro ntero-superior de 12 mm, transversal de 15 - 18 mm y ntero-posterior de 15 - 17 mm, conlas cuerdas vocales en forma de arco y anguladas con la comisura anterior en relacincaudal con la posterior.

La laringe tiene forma de un embudo hasta aproximadamente los 10-12 aos, peroexperimenta cambios importantes y en forma rpida despus de la pubertad (cambiode voz) adquiriendo la forma cilndrica en los adultos.

El flujo de aire por las VAS es turbulento, el flujo laminar se inicia luego de la 4ta 5tadivisin bronquial.

Un edema circunferencial de 1 mm aumenta mucho la resistencia al flujo, por ello eltubo endotraqueal correcto en la intubacin es aquel que pasa a travs del anillocricoideo en forma cmoda (fuga peritubo a presionar de 20 cm H2O).

Funcionalidad larngea:

Los movimientos de la laringe en la fonacin y deglucin son verticales (1-3 cm).Las vibraciones de las cuerdas vocales verdaderas determinado por el paso de unacolumna de aire se transmiten en forma indirecta por medio del aire al trax, boca ycrneo.

Tanto los sonidos vocales como consonantes se originan en las vas respiratoriasespecialmente en la cavidad bucal, y dentro de sta las consonantes se forman enlugares o sectores diferentes.

Labios: B, P, V.Lengua: D, T, R, S.Maxilar superior: L.

Lengua y paladar seo: G, K.Lengua y paladar membranoso: M, N.

Adems de la reflexin directa que experimenta en nariz se producen otros en lasparedes del crneo.

Patologa:Malformaciones, inflamaciones y tumores afectan esta porcin de las VAS.


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Membranas glticas (clasificacin de Cohen) ms frecuente sobre la glotisinterligamentaria (anterior)

Grado I: reduccin del espacio gltico hasta el 35%.Grado II: reduccin del espacio gltico hasta el 50%.Grado III: reduccin del espacio gltico hasta el 75%.

La clnica depende del tipo de membrana y la ocupacin del espacio gltico, ronquera,llanto dbil, ataques de disea y estridor puede ser la sintomatologa.Las membranas en zonas subglticas tambin pueden producir estridor.Los procesos inflamatorios se caracterizan por edema y formacin de un exudadofibrinoso, seudomembranoso acompaado por espasmo larngeo y dificultadesrespiratorias.

Las laringitis se clasifican en:

A- Catarral (laringitis catarral aguda con disnea y tos metlica).B- Espasmdica (laringitis estridulosa o falso crup).

C- Diftrica (crup fibrinoso o seudomembranoso).D- Nutritiva (por diferencia de vitamina A).

Dentro de los tumores, que globalmente son raros, se pueden encontrar los tumoresbenignas como plipos, papilomas, condromas y leiomiomas que se corresponden conla citoarquitectura de la laringe.

En cuanto a los tumores malignos puede ocurrir cualquier tipo, carcinomatoso osarcomatoso pero son raros ya sea extrnsecos o intrnsecos.

Resumen:

La laringe es un rgano hueco que forma parte de las vas areas superiores,localizada anatmicamente en el plano medio o laringotraqueal por detrs de losplanos parietales y del plano visceral anterior o glandular, se la divide en exolaringecon forma de pirmide triangular y la endolaringe, teniendo como lmite las cuerdasvocales verdaderas y de all se divide en tres sectores:

1- Sector supragltico: orificio superior de la laringe, vestbulo larngeo, donde seencuentran las cuerdas vocales superiores o falsas, limitando los ventrculos larngeoso de Morgagni espacio o receso que se encuentra entre la cuerda vocal superior e


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inferior, donde pueden aparecer tumores de contenido areo (laringoceles) y tambinpueden contener folculos glandulares cerrados cuya hipertrofia puede producir unaprotusin de la mucosa (eversin del ventrculo).

2- Sector gltico: hendidura triangular de base posterior, cuyos lados lo conforman lascuerdas vocales verdaderas o inferiores (ligamento tiroaritenoideo inferior y msculos

tiroaritenoideos) conformando la glotis interligamentaria propiamente dicha o vocal yla base o su porcin posterior conformada por la cara interna de los cartlagosaritenoides y por la membrana interaritenoidea conformando la glotisintercartilaginosa, respiratoria o espacio interaritenoideo.

Las cuerdas vocales verdaderas pueden producir tres tipos de movimientos:

A- Aduccin o cierre de la glotis:

Msculo cricoaritenoideo lateral.Msculo ariaritenoideo o interaritenoideo.

B- Abduccin o abertura de la glotis:Msculo cricoaritenoideo posterior.

C- Tensin:

Msculo tiroaritenoideo y accesoriamente el msculo cricotiroideo.

Adems el complejo muscular en su accionar tiene la capacidad de comportarse comoun esfnter a travs de los msculos.

a- Tiroaritenoideo.b- Interaritenoideo.c- Cricoaritenoideo lateral.

3- Sector subgltico o infragltico: con forma de embudo invertido por debajo de lascuerdas vocales inferiores, donde el tejido laxo que existe entre cartlago y mucosapuede llegar a edematizarse dando lugar al llamado falso crup. La distancia entre lascuerdas vocales y la membrana cricotiroidea en el lactante es de 5 mm.

Anatmicamente a nivel del cartlago cricoides encontramos:

a- Unin de la laringe con la trquea.b- Unin de la faringe con el esfago.

c- La arteria vertebral se introduce en el canal de la 6ta vrtebra cervical.d- El nervio larngeo recurrente penetra en la laringe.e- La arteria tiroidea inferior cruza por detrs de la cartida primitiva.

Como conclusin tenemos que el cierre de este conducto se puede realizar a nivel de:

1- Cuerdas vocales verdaderas (cierre de la rima glottidis).2- Cuerdas vocales falsas (cierre del surco vestibular).3- Pliegues ariepiglticos (cierre de la abertura larngea).


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Fibrolaringoscopia Laringoscopia directaBibliografa:

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