Cáncer de laringeGaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC

Anatomía

Epidemiología

Neoplasias de cabeza y cuello:

• Carcinomas no melanocíticos de la piel. (62 %)• Neoplasias malignas de las vías aero-digestivas superiores. (12 %)• Neoplasias malignas de la glándula tiroides. (10 %)• Tumores cerebrales. (7.5 %)• Melanomas. (5 %)• Carcinomas de las glándulas salivales. (1.8 %)• Tumores malignos del ojo y sus anexos. (1.7 %)

Neoplasias malignas de las vías aero-digestivas superiores:

• Cáncer laríngeo (42%).• Cáncer bucal (37%).• Cáncer de fosas nasales y senos

paranasales (9%).• Cáncer de la bucofaringe (6%).• Cáncer de la nasofaringe (3%).• Cáncer de hipofaringe (3%).

• Nuevos Casos: 12,720.• Defunciones: 3,600.

Calculo al 2010:

• 1.71 %Mortalidad:

• ♂ 3.6 : 1 ♀• México: 5:1

Relación por sexo:

• 65 añosEdad

Mortalidad mundial por cáncer de laringe en hombres según región geográfica, 2000. (Elaborado a partir del Globocam 2000. International Agency for Research on Cancer World Health Organization).

Mortalidad mundial por cáncer de laringe en mujeres según región geográfica, 2000. (Elaborado a partir del Globocam 2000. International Agency for Research on Cancer World Health Organization).

GLÓTICO59%

SUPRAGLÓTICO

40%

SUBGLÓTICO1%

• 95% carcinomas de células escamosas o epidermoides

• 5% verrugosos, condrosarcomas, carcinomas adenoideo quísticos e indiferenciados de células

pequeñas.

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo• Tabaquismo

Fumadores: ↑ de 13 veces la frecuencia de cáncer laríngeo.• Abuso de alcohol

Tabaco + consumo: ↑ 34 veces la frecuencia.• Familiares con cáncer en cabeza y cuello• Presencia de virus del papiloma humano

6-11, 16-18 (13, 30, 31)• Radioterapia previa• Cáncer en cabeza y cuello previo

• Factores Genéticos Mutaciones de p16 – 9p21 – 50%

Ciclina D1 – Pobre pronostico

P53 17p13

• Queratosis laríngea• Malignidad 1 – 40% (proporcional a la displadia

subyacente)

• Factores: varones que fuman y beben.

• Cuerda vocal verdadera, bilateral (67%)

• Signos de alto riesgo de malignidad:• Eritroplaquia• Granularidad de superficie• Engrosamiento de queratina• Tamaño creciente• Recurrencia • Larga duración

Lesiones premalignas

Barreras de Extensión• Diseminación extralaringea

Esqueleto cartilaginoso Membrana o lig. Hioepiglótico Membrana tirohioidea

• Diseminación endolaringea Cono elástico Membrana cuadrangular Ligamento vocal

• Laringe drena principalmente a los niveles II, III, y IV

• Cadenas a las que drenan dependen de la localización del tumor:

Los tumores supraglóticos drenan sobre todo a las cadenas laterales cervicales

Los tumores glóticos solo dan metástasis ganglionares cuando hay invasión a otros niveles de laringe.

Los tumores subgloticos drena a los ganglios prelaríngeos

Ganglios Prelaringeos

• GLOTICOS crecen hacia comisura anterior y alcanzan cuerda contralateral. Tambien comisura posterior (afeccion articulacion cricotiroidea y paralisis cordal).

• COMISURA ANTERIOR crece hacia epiglotis infrahioidea, espacio preepiglotico o membrana cricotiroidea.

• Comisura anterior (limita diseminacion) superado: cartilago tiroides.

• Tumor invade profundidad del musculo tiroaritenoideo o espacio paraglotico.

• EPIGLOTIS INFRAHIOIDEA rodear o atravesar el cartilago epiglotico e invadir espacio preepiglotico.

• TUMORES DEL REPLIEGUE ARITENOEPIGLOTICO pared medial y superior del seno piriforme y la cuerda falsa.

• EPIGLOTIS SUPRAHIOIDEA Se mantiene en este sitio y en sentido anterior afecta la valecula.

• TUMORES SUBGLOTICOS diseminación caudal (membrana cricotiroidea y tiroides)

• TUMOR TRANSGLOTICO (espacio paraglotico y sus 3 niveles) Estadio mas avanzado: esqueleto de la laringe con metástasis cervicales.

• Rara vez se encuentra metástasis a distancia que suelen ser generalmente hepáticas.

Laringe

Tx – tumor primario no puede ser evaluado

To – no existe evidencia de tumor primario

Tis – carcinoma in situ

Clasificación TNM

Supraglóticos– T1: Tumor limitado a una sublocalización de lasupraglotis con movilidad cordal normal.

– T2: Tumor que se extiende a más de unasublocalización de la supraglotis o a la glotiscon movilidad cordal normal.

– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación deuna cuerda y /o afectación retrocricoidea, de lapared medial del seno piriforme o del espacioparaepiglótico.

– T4: Tumor que invade a través del cartílago tiroidesy /o se extiende a otros tejidos fuera de la laringeEj. orofaringe o partes blandas del cuello.

Glóticos– T1: Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales,invadiendo o no la comisura anterior y/o posterior,con movilidad cordal conservada.

- T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal.- T1b: Tumor que afecta a las dos cuerdas vocales.

– T2: Tumor que se extiende a la supraglotis y/osubglotis, y/o con movilidad cordal disminuida.

– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación deuna cuerda.

– T4: Tumor que invade a través del cartílagotiroides y/o se extiende a otros tejidos fuera dela laringe, por ejemplo, orofaringe y partes blandasdel cuello.

SUBGLÓTICOS

– T1: Tumor limitado a la subglotis.

– T2:Tumor que se extiende a las cuerdas vocalescon movilidad normal o disminuida.

– T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal.}

– T4: Tumor que invade a través del cartílagocricoides o tiroides y/o se extiende a otros tejidosfuera de la laringe.

•  GANGLIO• NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.• N0: No hay evidencia de cáncer en los ganglios regionales.• N1: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio del mismo lado que

el tumor primario y el cáncer encontrado en el ganglio mide 3 cm como máximo.

• N2: Describe cualquiera de las siguientes situaciones: N2a: El cáncer se ha diseminado a un solo ganglio linfático del mismo lado

que el tumor primario y mide más de 3 cm pero menos de 6 cm. N2b: El cáncer se ha diseminado a más de un ganglio linfático del mismo lado

que el tumor primario y ninguno mide más de 6 cm. N2c: El cáncer se ha diseminado a más de un ganglio linfático en cualquier

lado del cuerpo y ninguno mide más de 6 cm.

• N3: El cáncer encontrado en los ganglios linfáticos mide más de 6 cm

• METASTASIS A DISTANCIA.• MX: No se puede evaluar la metástasis a distancia.• M0: El cáncer no se ha diseminado a otras partes del cuerpo.• M1: El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo

Sobrevida :Estadio I : 95%Estadio II:85%Estadio III:65%Estadio IV:40%

En general, cuanto más diferenciado el tejido (menor el grado), mejor es el pronóstico.• GX: Indica que no se puede evaluar el grado.• G1: Indica que las células se asemejan más al tejido normal

(bien diferenciadas).• G2: Las células están solo moderadamente diferenciadas.• G3: Las células no se parecen al tejido normal (poco

diferenciadas).• Recurrente: El cáncer recurrente es aquel que vuelve a

aparecer después del tratamiento. Si se produce una recurrencia, es posible que sea necesario

volver a determinar el estadio del cáncer (reestadificación) mediante el uso del sistema antes mencionado.

Síntomas-Disfonía-Disnea y estridor-Dolor local u otico-Disfagia-Odinofagia-Tos crónica, hemoptisis-Perdida de peso-Halitosis-Masa en cuello-Edema laríngeo

Diagnostico• Historia Clínica: Disfonía de más de 2 a 3 semanas. Antecedente de tabaquismo y/o alcoholismo intensos. Síntomas asociados: disnea, disfagia, aspiración. Otros factores de riesgo para cáncer de laringe.

• Exploración física: Voz Palpación del Cuello

Ganglios Fijación de la laringe

Laringoscopía: Alteraciones de movilidad cordal Tumores

Laboratoriales• Valoración nutricional:

Albumina Transferrina BH Panel metabólico completo

• Valoración de extensión: Fosfatasa alcalina Calcio PFH

• Otros: QS Tiempos de sangrado

Espejo laríngeo

Métodos para el Diagnóstico

Laringoscopía indirecta.

Por este método debemos estar en posibilidad de determinar: - en que sector de la laringe está la patología- si invade otros sectores- tamaño del tumor- aspecto del tumor (vegetante ulcerado infiltrante)- si la motilidad de las cuerdas está alterada 

Endoscopia

La Fibrolaringoscopia• Se hace con menos molestias para el paciente con el fibroscopio.

• Si la imagen del fibroscopio se graba en una cinta y se ve ampliada en un monitor, el examen es más prolijo, se pueden obtener más detalles.

Imagenologia:

• Radiografía de perfil y cuello, y RxTx Permite evaluar las zonas anterior y posterior.

• Tomografía computada en cortes axiales y coronales Da información del tumor y cuando el mismo sale del

esqueleto laríngeo. Es muy útil además para detectar ganglios pequeños.

• RMN solo es necesaria en casos en que por otros métodos no se pueda conocer con certeza la extensión del tumor.

• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

• TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA

•  El próximo paso es la obtención de una biopsia Laringoscopía directa, bajo anestesia general. Se puede realizar mediante otros abordajes.

Biopsia:

Tratamiento• Tumores etapas I y II (tempranos):

Susceptibles de Tx con radioterapia o Qx

• Tumores etapas III y IVa (avanzados resecables): • Qx + radioterapia• Quimioterapia + radioterapia

• Tx Qx• Conservador• Laringectomía total

Tratamiento• Tumores avanzados e irresecables:

Quimioterapia y radioterapia concomitantes

• Tumores metastásicos: • Tx paliativo

Carcinomas laríngeos tempranos(Etapas I y II)• Neoplasia T1-2, N0, M0:

Excelente pronóstico Intervención qx conservadora o radioterapia

• Radioterapia laringe: Tumores T1 y T2 glóticos• Radioterapia laringe y cuello: Tumores supraglóticos

Dosis 65-70 Gy a tumor primario50 Gy a Cuello

Cordectomía con láser o qx útil en tumores T1

Hemilaringectomía vertical útil en tumores T1-T2 glóticos

Laringectomía supraglótica útil en tumores T1 y T2 de supraglotis

Curación >90%

Tx qx: mayor morbilidad y peor calidad de la voz

• Complicaciones Grados variables de aspiración transitoria hacia vías

respiratorias

• Tumores de comisura anterior: Radioterapia menos efectiva (extensión cartilaginosa no

detectada) • Tumores de comisura posterior:

Resultados semejantes con qx y radioterapia

Carcinomas laríngeos avanzados resecables (Etapas III y IVa)• Resultado de:• Tumores avanzados localmente (T1-T4)• Ganglios metastásicos (N1-N2)

• Tx combinado (Qx y Tx adyuvante o Quimiorradioterapia primaria) excepto en:• Carcinomas glóticos T3,N0,M0 bien diferenciados, en el tercio

medio de la cuerda verdadera y volumen tumoral < 3.5 mm• Radioterapia radical o Laringectomía supracricoidea y

disección del cuello

• Laringectomía supracriocidea: Tumores T3 glóticos (con cricohioidopexia)

• Laringectomía supraglótica: Tumores T1 y T2 supraglóticos

• Laringectomía total: Tumores T4 voluminosos

• Quimiorradioterapia concomitante: Tx para conservación de laringe Platino en los días 1, 21 y 43 de la radioterapia La conservación de la laringe no es señal de

conservación de su función

Carcinomas laríngeos irresecables

• T4b o N3 Quimioterapia concomitante Qx: consolidación de tx en px con respuesta parcial

(tumor se convierte en resecable) Adenopatías originales superan 3 cm d diámetro =

disección cuello

Carcinomas subglóticos• Tumores avanzados y obstructivos

Laringectomía total, tiroidectomía y disección bilateral del cuello

• Tumores obstructivos evitar traqueostomía (recaídas periestomales y dificulta el tx definitivo)

• Radioterapia posoperatoria incluir mediastino superior

TRATAMIENTO DEL CUELLO• Tx electivo en:• Px con tumores T1 poco diferenciados• T2-T4 supraglóticos• T3 y T4 glóticos

• Radioterapia o qx controla enfermedad subclínica en >90% Disección en niveles II – IV Disección bilateral en tumores T1b gloticos,

supraglóticos e hipofaringe

TRATAMIENTO DEL CUELLO

• Adenopatía N1 = tx tumor primario

• N2 y N3 = tx qx + radioterapia

Quimioterapia concomitante

Disección planeada de cuello cuando las adenopatías son > 3 cm y el tumor primario es controlable

Tratamiento adyuvante• En caso de Qx radioterapia posoperatoria • Riesgo moderado de recaída: márgenes cercanos < 3 mm• Estadio avanzado• Dos o más ganglios metastásicos sin rotura capsular ganglionar

• Quimioterapia + radioterapia concomitantes posoperatorias:• Alto riesgo de recaída• Márgenes positivos• Extensión extracapsular• Diseminación perineural• Embolismo vascular y linfático• Ganglios positivos en niveles IV y V

Tumores irresecables (Etapa IVb)

Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar resección completa

• Adenopatías cervicales fijas• Invasión de fascia prevertebral• Encajonamiento de la carótida primitiva• Extensión y compromiso de estructuras vasculares mediastínicas

Quimiorradioterapia concomitanteResecable qx

Adenopatías de inicio > 3 cm requiere disección planeada de cuello

Metástasis a distancia (etapa IVc)

• Px con enfermedad metástasica son incurables

• Tx paliativo

• Quimioterapia si el balance entre efectos favorables y adversos lo aconseja

• Qx en caso de aspiración, obstrucción, hemorragia o dolor

Recaída locorregional• Recaída local compatible con control a largo plazo• Recaída regional posterior a disección de cuello = mal

pronóstico• Tx depende de tx previo, extensión actual y condiciones del px

• Recaída local = qx• Recaída local limitada = qx + quimioterapia + radioterapia

• Recaída en cuello posterior a qx = irresecable, tx con quimioterapia + radioterapia

Rehabilitación• Px sometidos a qx requieren apoyo foniátrico temprano

• Laringectomía total• 20-40% voz esofágica• Dispositivos electrovibratorios

• Prótesis de Bloom-Singer• Resultado satisfactorio en 80-90%

Seguimiento• Consulta cada 3 meses durante los primeros 2 años• Cada 6 meses hasta el 5° año• Posteriormente cada año

• Consulta: exploración completa de TAD y toma de biopsia a la mínima sospecha de recaída

Pronóstico•Factores de pronóstico:

• Etapa clínica• Ubicación del tumor primario• Estado ganglionar• Diferenciación del tumor

• Los pacientes se consideran curados tras permanecer libres de enfermedad por 5 años.

• La mayoría de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años.• A pesar de la mejoría de los métodos diagnósticos y terapéuticos la

sobrevida no ha mejorado significativamente en los últimos 30 años.

Bibliografía• James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in

Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.

• American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2010. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2010.

• Spaulding CA, Hahn SS, Constable WC: The effectiveness of treatment of lymph nodes in cancers of the pyriform sinus and supraglottis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13 (7): 963-8, 1987. 

• Epidemiología y Etiología del Cáncer de la Cabeza y el Cuello. Departamentos de Epidemiología y Tumores de Cabeza y Cuello del Instituto Nacional de Cancerología. Laura Tirado y Mar tín Granados