Cáncer de laringe e Cáncer de laringe e hipofaringehipofaringe

7 “A”7 “A”

Introducción Introducción

Cánceres de laringe e hipofaringe Cánceres de laringe e hipofaringe en en conjunto.conjunto.

< 2% < 2% neoplasias malignas.neoplasias malignas.

Similitud significativa y se tratan de Similitud significativa y se tratan de forma conjunta.forma conjunta.

Epidemiología Epidemiología

Epidemiología Epidemiología

Varones.Varones.

Neoplasia Neoplasia maligna maligna más más frecuente del frecuente del tracto tracto aerodigestivo.aerodigestivo.

MujeresMujeres

1.1. Cáncer bucal.Cáncer bucal.

2.2. Cáncer de laringe Cáncer de laringe / hipofaringe./ hipofaringe.

Cánceres de laringe e hipofaringe

•Varones > mujeres.•5.7:1 (laringe) y 2.5:1 hipofaringe.•Prevalencia a partir 40 años.

En el 2000 = 1.15%En el 2000 = 1.15% laringe laringe y 0.084% y 0.084% hipofaringe.hipofaringe.

Del total de neoplasias malignas Del total de neoplasias malignas diagnosticadas.diagnosticadas.

Tasa de mortalidad (Tasa de mortalidad (cáncer de laringecáncer de laringe).).0.9 x C/100, 000 habitantes0.9 x C/100, 000 habitantes..

Tasa de mortalidad (Tasa de mortalidad (cáncer hipoofaringecáncer hipoofaringe).).0.03 x C/100, 000 habitantes0.03 x C/100, 000 habitantes. .

Etiología y factores de Etiología y factores de riesgo.riesgo.

Etiología y factores de Etiología y factores de riesgo.riesgo.

Alcohol, tabaco = Alcohol, tabaco = 80 a 90%.80 a 90%.De los canceres laríngeos y faríngeos.De los canceres laríngeos y faríngeos.

Pacientes si dichos factores se cree.-Pacientes si dichos factores se cree.-VPH.VPH.

VPH 6-11 VPH 6-11 identificado en = Papilomas.identificado en = Papilomas.(Tumores benignos en laringe y pequeño riesgo (Tumores benignos en laringe y pequeño riesgo de malignidad). de malignidad). 3 a 7%.3 a 7%.

Cofactores significativos = radiaciones + Cofactores significativos = radiaciones + cigarrillo.cigarrillo.

Patogénesis Patogénesis

PatogénesisPatogénesis

Mutación p-53Mutación p-53 identificado. identificado. Carcinomas del tracto aerodigestivos.Carcinomas del tracto aerodigestivos.

Carcinomas laríngeos.Carcinomas laríngeos.

Carcinogénesis.- Carcinogénesis.- compuesto por compuesto por múltiples pasos.múltiples pasos.Altera funciones normales de los Altera funciones normales de los oncogenes y genes supresores.oncogenes y genes supresores.

ResultadoResultado

1.1. Sobreproducción de Sobreproducción de factores de factores de crecimiento.crecimiento.

2.2. Receptor celular.Receptor celular.

3.3. Incremento en la Incremento en la señalización señalización intracelular.intracelular.

4.4. Producción de factores Producción de factores de transcripción.de transcripción.

Actividad supresora Actividad supresora

Proliferación celular Proliferación celular incrementada.incrementada.

Perdida de cohesión yPerdida de cohesión y Capacidad de las cél. Capacidad de las cél.

Neoplásicas. (para Neoplásicas. (para infiltrar tejidos infiltrar tejidos adyacentes).adyacentes).

Y diseminarse a sitios Y diseminarse a sitios distantes.distantes.

Anatomía Anatomía

Laringe se divide en 3 regiones para fines:Laringe se divide en 3 regiones para fines:

•Descriptivos.Descriptivos.•Implicaciones Implicaciones clínicas.clínicas.•Terapéuticas.Terapéuticas.

Región supraglótica o

Región glótica o

Región subglótica o

Región supraglótica o supraglotis

Región glótica o glotis

Región subglótica o subglotis

Región supraglótica o Región supraglótica o supraglotissupraglotis Se extiende desde la punta de la Se extiende desde la punta de la

epiglotis hasta el fondo del ventrículo. epiglotis hasta el fondo del ventrículo.

Incluye la epiglotis.Incluye la epiglotis. Los repliegues aritenoepiglóticos.Los repliegues aritenoepiglóticos. La mucosa de los aritenoides.La mucosa de los aritenoides. Las cuerdas (o pliegues) vocales Las cuerdas (o pliegues) vocales

falsas.falsas.

Región glótica o glotisRegión glótica o glotis

Tiene origen en el extremo inferior de Tiene origen en el extremo inferior de la región anterior hasta un plano la región anterior hasta un plano imaginario horizontal.imaginario horizontal.

Ubicado 5 mm debajo del borde libre Ubicado 5 mm debajo del borde libre de las cuerdas verdaderas.de las cuerdas verdaderas.

Contiene a las cuerdas verdaderas y Contiene a las cuerdas verdaderas y las comisuras anterior y posterior.las comisuras anterior y posterior.

Región subglótica o Región subglótica o subglotissubglotis Se extiende desde el extremo Se extiende desde el extremo

inferior de la región anterior. inferior de la región anterior.

Hasta el borde del cartílago Hasta el borde del cartílago cricoides.cricoides.

No se distinguen zonas.No se distinguen zonas.

HipofaringeHipofaringe

Se divide en:Se divide en:

Senos piriformes.Senos piriformes. Pared posterior.Pared posterior. Área poscricoidea. Área poscricoidea.

Histopatología Histopatología

Tumores malignos laríngeos e hipo faríngeos

95% = Carcinoma de cél. Escamosas o Epiteliales.

El resto son:

•Carcinomas verrugosos.•Condrosarcomas.•Carcinomas adenoideo quísticos.•Carcinomas indiferenciados de células pequeñas.

Tumores de la laringe

Ocurren Localización1/3 Supra glotis1/3 Glotis

Restante Transglótico

Tumores de la hipofaringe

80% de las neoplasias se origina en el seno piriforme.

Lesiones premalignasLesiones premalignas

Lesiones premalignasLesiones premalignas

Queratosis laríngea es una lesión Queratosis laríngea es una lesión premaligna.premaligna.

Análoga a la leucoplaquia bucal. Análoga a la leucoplaquia bucal.

•El riesgo de degeneración a malignidad (1 y 40%).•Y es proporcional a la gravedad de la displasia subyacente.

La mayoría de los portadores son varones La mayoría de los portadores son varones que fuman y bebenque fuman y beben

•Queratosis laríngea siempre se encuentra en la cuerda bucal verdadera. EN LA GLOTIS•Suelen ser bilaterales (67%).

Algunos signos de alto riesgo de malignidad:

• Tamaño creciente.Tamaño creciente.• Recurrencia después de su Recurrencia después de su

escisión y larga duraciónescisión y larga duración

• Coexistencia con eritroplaquia Coexistencia con eritroplaquia granularidad en la superficie.granularidad en la superficie.

• Engrosamiento de queratina.Engrosamiento de queratina.

PATRONES DE PATRONES DE DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN

Ubicación del tumor original se relaciona con:Ubicación del tumor original se relaciona con:

Un patrón de diseminación.Un patrón de diseminación. Local y regional.Local y regional.

Tumor Diseminan AfectaGlóticos Hacia la comisura anterior.

y alcanzan la cuerda contralateral.

Comisura posterior.

Articulación cricoaritenoide

Comisura

anterior

En sentido craneal hacia la epiglotis infrahioidea.

Y, a través de ésta, alcanza el espacio preepiglótico.

O bien diseminarse en sentido caudal hacia la membrana cricotiroidea.

Tumor Diseminan Afectasubglótic

os

Tienden en forma caudal.

Penetran la membrana cricotiroidea.

Tejidos vecinos. En especial la glándula tiroides.

Glóticos.Glóticos. O cuando un tumor invade la profundidad del O cuando un tumor invade la profundidad del

músculo tiroaritenoideo.músculo tiroaritenoideo. O el espacio paraglótico.O el espacio paraglótico.

Ocurre una Ocurre una fijación cordal / Parálisis cordalfijación cordal / Parálisis cordal..

Así mismo, un tumor de la epiglotis e invadir el espacio preepiglótico

El ligamento de la comisura anterior limita la diseminación, pero cuando es superado el tumor

penetra el cartílago tiroides.

Los tumores del repliegue aritenoepiglótico se extienden hacia la parte medial y superior del seno piriforme y la cuerda (pliegue) falsa.

Tumor Diseminación Grupo

supraglóticosGanglios yugulares altos y medios.

ll y lll Bilateral

Subglóticos Ganglios pretraqueales.Paratraqueales.Yugulares inferiores.Rara vez, los mediastínicos.

lV y VI Bilateral

En contraste, la diseminación linfática de tumores glóticos es tardía

Tumores de la Tumores de la hipofaringehipofaringe 2/3 se origina en el seno piriforme.2/3 se origina en el seno piriforme.

Se extiende rápido por la mucosa al Se extiende rápido por la mucosa al espacio paraglótico.espacio paraglótico.

Produce parálisis cordal.Produce parálisis cordal.

Se comporta como un tumor transglótico.Se comporta como un tumor transglótico.

1/3 se ubica en la pared posterior o 1/3 se ubica en la pared posterior o región poscricoidea.región poscricoidea.

Durante el diagnósticoDurante el diagnóstico

Las metástasis regionales están Las metástasis regionales están presentes entre: presentes entre: 40 y 75 %.40 y 75 %.

Suelen ser bilaterales.Suelen ser bilaterales. Con mayor frecuencia afectan gangliosCon mayor frecuencia afectan ganglios

•yugulares altos.yugulares altos.•Medios.Medios.•Bajos del compartimiento central (ll –IV, Bajos del compartimiento central (ll –IV, VI).VI).•Retrofaringeos.Retrofaringeos.

En los tumores faríngeos y En los tumores faríngeos y de la hipofaringede la hipofaringe

Las Las metástasis a distancia metástasis a distancia son son muy muy raras raras en el en el momento de la presentaciónmomento de la presentación..

Pero ocurren Pero ocurren con cierta frecuencia con cierta frecuencia en en tumores recurrentestumores recurrentes..

Los sitios más afectdos son:Los sitios más afectdos son:

•Los ganglios mediastínicos.•Pulmones.•Hígado. •Pleura. •Sistema esquelético.

Los tumores primarios, sincrónicos o Los tumores primarios, sincrónicos o metacrónicosmetacrónicos. (de campo). (de campo)

Son un fenómeno común y representan Son un fenómeno común y representan entre entre 3 y 7% 3 y 7% de los casos por año.de los casos por año.

Tumor índice se localiza en

Segundo tumor primario/localización

Laringe Eje respiratorio (bronquios y pulmón).

Hipofarínge Eje digestivo (cavidad bucal y esófago).

Los pacientes Los pacientes suelen fallecer suelen fallecer por por efectos combinados efectos combinados de la de la enfermedadenfermedad locorregional desarrolladalocorregional desarrollada: :

Obstrucción de vías respiratorias.Obstrucción de vías respiratorias. Hemorragia.Hemorragia. Inanición.Inanición.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

Tumores Presentan

Glóticas Tempranas(Incluso las hiperqueratosis laríngeas y carcinoma in situ)

Disfonía persistente.

Avanzados Reflejan la extensión a otros sitios anatómicos.

Supraglóticos

Tempranas No hay.

Avanzadas

Deterioro de la calidad de voz (voz de “papa caliente”).Odinofagia.Otalgia.Esputo hemoptoico.Disfagia.Disfonía.Adenopatía metastásica.

Subglóticos Tempranas Disnea, estridor y dificultad respiratoria.

Manifestaciones más Manifestaciones más frecuentes en tumores frecuentes en tumores hipofaríngeoshipofaríngeos

Disfagia.Disfagia. Odinofagía.Odinofagía. Disfonía.Disfonía. Adenopatías Adenopatías

cervicales metastásica.cervicales metastásica.

Por desgracia, en México, 65% de las lesiones se diagnosticas en etapas

avanzadas.

Pérdida ponderal Pérdida ponderal significativa.significativa.

Esputo hemoptoico.Esputo hemoptoico. Otalgia.Otalgia. Dolor referido. Dolor referido.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y ESTUDIO DE EXTENSIÓNESTUDIO DE EXTENSIÓN

En casos con En casos con sospecha de neoplasia sospecha de neoplasia laríngea o hipofaríngealaríngea o hipofaríngea..

Realizar una historia clínica completa.Realizar una historia clínica completa.

La exploración inicial incluye:La exploración inicial incluye:

Nasofibrolaringoscopia.Nasofibrolaringoscopia. Inspección y palpación de la cavidad bucal y Inspección y palpación de la cavidad bucal y

bucofaringe.bucofaringe. Palpación cuidadosa del cuello en busca de

adenopatías.

En los estudios de laboratorio se incluyen:En los estudios de laboratorio se incluyen: Los análisis pertinentes para evaluar el Los análisis pertinentes para evaluar el

estado nutricional.estado nutricional.

A todos los pacientes se les practica la A todos los pacientes se les practica la telerradiografía de tórax.telerradiografía de tórax.

Muy importante realizar = Faringo- esofagógastroscopia.

PresentesPresentes hasta en hasta en 15%15% de los casos. de los casos.

Permitir Permitir evaluar de forma correcta la evaluar de forma correcta la extensión del tumor primarioextensión del tumor primario..

Para establecer el diagnostico:Para establecer el diagnostico: Tisular.Tisular. Descartar segundos tumores primarios Descartar segundos tumores primarios

sincrónicos.sincrónicos.

Laringoscopia

Broncoscopia

Laringoscopia de supresión

o directa

Tomografía

Diferenciar:aparente tumor del repliegue aritenoepiglótico.De tumor extenso del seno piriforme.

Sospecha fundada de patología neoplasica bronco-pulmonar.

Disfónico sin lesión obvia.Pacientes candidatos a intervención quirúrgica conservadora.(sin que se tenga certeza de la extensión de la enfermedad).

Para diagnosticoIndica en todos los casos.Excepto en tumores glóticos con movilidad cordal normal y sin afectaciones de la comisura anterior.

Sin embargo, Sin embargo, los estudios de los estudios de imagen tienen sensibilidad y imagen tienen sensibilidad y especificidad limitada.especificidad limitada.

Pues hasta el Pues hasta el 30%30% de los casos de los casos existe discrepancias con la existe discrepancias con la evaluación patológica.evaluación patológica.

Diagnostico diferencial de las Diagnostico diferencial de las lesiones cordales:lesiones cordales:

1.1. Papilomas.Papilomas.

2.2. Polipos.Polipos.

3.3. Nodulos vocalesNodulos vocales..

4.4. Fibromas.Fibromas.

5.5. GranulomasGranulomas..

6.6. Laringoceles.Laringoceles.

EstatificaciónEstatificación

Sistema UICC – AJCCSistema UICC – AJCC de tipo clínico.de tipo clínico. Útil para estimar el Útil para estimar el pronóstico.pronóstico. Tiene “Tiene “menor” efectividad como menor” efectividad como

guía de tratamiento.guía de tratamiento.

Solo aplicable a carcinomas o Solo aplicable a carcinomas o de cel. escamosos.de cel. escamosos.

EstatificaciónEstatificación

Prefijos:Prefijos: /-p//-p/ Si se dispone de información Si se dispone de información

patológica.patológica. /-c//-c/ Si solo se cuenta con Si solo se cuenta con

información clínica.información clínica.

Hipo faringeT1 El tumor está limitado a un subsitio de la

hipofaringe y tiene 2cm o menos de dimensión máxima.

T2

El tumor invade más de un subsitio de la hipofaringe o una sub localización adyacente o mide más de 2cm, pero menos de 4cm de dimensión máxima, sin fijación a la hemifaringe.

T3 El tumor mide 4cm de dimensión máxima o con fijación a la hemifaringe.

T4a

El tumor invade estructuras adyacentes, por ejemplo el cartílago tiroides/cricoides, hioides, glándula tiroides, esófago o tejidos blandos del compartimiento central, incluidos los músculos pre laríngeos y el tejido adiposo subcutáneo.

T4b El tumor invade a la fascia pre vertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras mediastínicas.

Laringe

TX El tumor primario no puede ser evaluado.

T0 No existe evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma insitu.

Supra glotisT1 Tumor limitado a un sitio de la supraglotis, con

movilidad cordal.

T2

El tumor invade la mucosa de más de una sublocalización adyacente de la supraglotis o la glotis, o de una región externa a la supraglotis por ejemplo la mucosa de la base de la lengua, de la fosilla glósoepiglotica, de la pared media del seno piriforme pero no está fijo a la laringe.

T3

El tumor está confinado a la laringe con fijación cordal y/o invade el área paracricoidea y/o los tejidos preepiglóticos, espacio paraglótico, y/o produce erosión menor del cartílago tiroides (esto es la cortical interna).

T4

El tumor invade a través de cartílago tiroides y/o se extiende a los tejidos más allá de la laringe, esto es tráquea, tejidos blandos del cuello incluidos la musculatura extrínseca de la lengua, músculos pre tiroideos, tiroides o esófago.

T4b El tumor invade el espacio pre vertebral, envuelve la carótida interna o invade estructuras mediastínicas.

GlotisT1 El tumor está limitado a la(S) cuerda(s) vocal(es),

puede invadir la comisura anterior o posterior, pero la movilidad cordal es norma.

T1a Tumor delimitado a una cuerda bucal.

T1b El tumor involucra ambas cuerdas bucales.

T2 El tumor se extiende a la supraglotis y/o la subglotis y/o existe movilidad cordal deteriorada.

T3 El tumor está delimitado a la laringe con fijación.

T4aEl tumor invade a través del cartílago tiroides y/o se extiende a otros tejidos más allá de la laringe, por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluidos la musculatura extrínseca de la lengua, músculos pre tiroideos, tiroides o esófago.

T4b El tumor invade el espacio pre vertebral, envuelve la carótida interna o invade estructuras mediastínicas.

SubglotisT1 El tumor esta limitado a la subglotis.

T2 El tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad cordal normal deteriorada.

T3 El tumor esta limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.

T4

El tumor invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o se extiende los tejidos externos a la laringe, por ejemplo, la tráquea, los tejidos blandos del cuello, incluidos la musculatura extrínseca de la lengua, músculos pre tiroideos, tiroides o esófago.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tumores faríngeos y Tumores faríngeos y laríngeoslaríngeos

Etapas Clínicas Tratamiento ResultadosTempranos

(l y ll)Radioterapia o intervenciones quirúrgicas conservadores.

Semejantes en términos de control local y supervivencia.

Avanzados Resecables(lll y lVa)

Intervención quirúrgica y tratamiento coadyuvante.

Tumores avanzados e irresecables

(lVb)

Quimioterapia y radioterapia concomitante.

Tumores metastásicos

(lVc)

Paliativo.

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Puede ser:Puede ser: Conservador.Conservador. Laringotomía total.Laringotomía total.

De acuerdo a la extensión local de la De acuerdo a la extensión local de la enfermedad.enfermedad.

CARCINOMAS LARINGEOS TEMPRANOS (l y ll).CARCINOMAS LARINGEOS TEMPRANOS (l y ll).

Neoplasias

Ubicación Pronostico Tratamiento

(Modalidad)

Dosis

cT1 – 2, N0, MO

Glotis Bueno y funcional*.

Intervención quirúrgica conservadora o Radioterapia.

65 y 70 Gy

cT1 – 2* Glóticos Bueno y funcional.

*SE LIMITANRadioterapia.

65 y 70 Gy

cT1 – 2 Supra glóticos se

deben radiar la

laringe y el cuello.

Bueno y funcional.

*SE LIMITANRadioterapia.

65 y 70 Gy

CARCINOMAS LARINGEOS TEMPRANOS (l y CARCINOMAS LARINGEOS TEMPRANOS (l y ll).ll).

1.1. La modalidad La modalidad depende de la formación y depende de la formación y experiencia del médico tratante, la experiencia del médico tratante, la disponibilidad de recursos y los deseos disponibilidad de recursos y los deseos del paciente.del paciente.

2.2. Dosis en fraccionamientoDosis en fraccionamiento convencional. convencional.

3.3. La disfonía cede un mes después de La disfonía cede un mes después de terminar el tratamiento y en general no terminar el tratamiento y en general no hay secuelas.hay secuelas.

Intervención QuirúrgicaIntervención Quirúrgica

Tratamiento Quirúrgico

Estatificación Ubicación

Cordectomía cT1 Laringe

Hemilaringectomía vertical

cT1 – T2 Glóticos

Laringectomía supra glótica

cT1 – T2 Supra glotis

Estos procedimientos también se practican con una menor morbilidad en forma transoral con laser de CO2.

Modalidades de Modalidades de TratamientoTratamiento

1.1. Intervención Quirúrgica.Intervención Quirúrgica.

2.2. Radioterapia.Radioterapia.

QUIMIORADIOTERAPIA concurrente, QUIMIORADIOTERAPIA concurrente, secuencial, concomitante, Tx. Qx. secuencial, concomitante, Tx. Qx. Conservado y coadyuvante.Conservado y coadyuvante.

Curación con ambas: Curación con ambas: 90%.90%.

Procesos QuirúrgicosProcesos Quirúrgicos

Riesgos Solo es viable en Pacientes con:

1. Mayor morbilidad inmediata.

2. Pero calidad de voz.

*En especial el transcervical.

1. Buen estado físico.2. Buena reserva

respiratoria.3. Motivación para la

rehabilitación (puede ser prolongada).

RadioterapiaRadioterapia

Menos efectiva en el tratamiento de tumores en la comisura anterior por la extensión cartilaginosa que pasa desapercibida.

Resultados Semejantes con intervención quirúrgica y radioterapia en series posteriores donde utilizaron mejores estudios de imagen.

CARCINOMAS LARINGEOS AVANZADOS RESECABLESCARCINOMAS LARINGEOS AVANZADOS RESECABLES(lll y lVa)(lll y lVa)

Tumores TratamientoLocalmente avanzados

(cT3 – cT4a)

NECESITAN Tratamiento combinado

Ganglios metastásicos(cN1 – cN2)

NECESITAN Tratamiento combinado

Ambos(cT3 – cT4a, cN1 – cN2)

NECESITAN Tratamiento combinado

Carcinomas Glóticos(cT3, N0, M0) exófiticos.

Son la excepción. Bien diferenciados, en el tercio medio de las cuerdas verdaderas y con

volumen tumoral menor de 3.5 cm.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Pueden tratarse con:Pueden tratarse con:

1.1. Una sola modalidad y buenos Una sola modalidad y buenos resultados: resultados: RADIOTERAPIA RADICAL.RADIOTERAPIA RADICAL.

2.2. Fines de conservación orgánica: Fines de conservación orgánica: Intervención quirúrgica y tratamiento Intervención quirúrgica y tratamiento coadyuvante.coadyuvante.

GLOTICOSGLOTICOS

Tratamiento Estatificación

Laringectomía supracricoidea (y disección del cuello)

Mejor indicación:T3 glóticos.

Puede atender una variedad de lesiones:

T1b, T2 y ciertos casos T3 glóticos.

Laringectomía Totalcon disección del cuello.

Mejor opción:T4 voluminosos con deterioro de

la función cordal bilateral y aquellos que han penetrado el

cartílago.VS

QuimioterapiaNo han probado utilidad en estas

circunstancias.

SUPRAGLOTICOSSUPRAGLOTICOS

Tratamiento EstatificaciónLaringectomía supra glótica Pueden ser tratados:

T1 y T2 Supra glóticos

Laringectomía supracricoidea

con cricohioidopexia

Mejor respuesta con:T3

Laringectomía Total Mejor opción:T4 voluminosos, obstructivos, con parálisis cordal bilateral o

destrucción cartilaginosa.

COMPARACIONESCOMPARACIONES

Quimio radioterapia concurrente Quimio radioterapia concurrente >> Quimio radioterapia secuencial.Quimio radioterapia secuencial.

> Control local.> Control local. > Supervivencia libre de Laringectomía > Supervivencia libre de Laringectomía

libre.libre.

COMPARACIONESCOMPARACIONES

Quimio radioterapia concomitante Quimio radioterapia concomitante <<

Tx. Qx. Conservador y coadyuvanteTx. Qx. Conservador y coadyuvante..

Alternativa no Qx. Para la conservación Alternativa no Qx. Para la conservación de la laringe.de la laringe.

ESQUEMAESQUEMA Administración de Platino.Administración de Platino. Días: Días: 1, 21 y 43 de la 1, 21 y 43 de la

radioterapia.radioterapia.

Producción de toxicidad Producción de toxicidad significativa, pero manejable.significativa, pero manejable.

NO PROBADA:NO PROBADA: Tumores voluminosos con invasión Tumores voluminosos con invasión

cartilaginosa.cartilaginosa.

CONSIDERAR:CONSIDERAR: La conservación de la laringe no significa La conservación de la laringe no significa

conservación d e sus funciones.conservación d e sus funciones.

ANTES DE PROPONER ANTES DE PROPONER QUIMIORADIOTERAPIA:QUIMIORADIOTERAPIA:

Comprobar la adecuada función al menos de Comprobar la adecuada función al menos de una unidad cricoaritenoidea y una aceptable una unidad cricoaritenoidea y una aceptable reserva funcional.reserva funcional.

CARCINOMAS LARINGEOS IRRESECABLESCARCINOMAS LARINGEOS IRRESECABLES

Estatificación Tratamiento Otros

cT4b o cN3

Mejor:Quimioradioterapia

concominante.

Intervención Quirúrgica.

En las respuestas parciales.

En caso en que los tumores se tornan

Resecables.Disección planeada

de cuello:Aun con respuesta

completa.Si las adenopatías

originales son > de 3 cm de D.

.

La toxicidad puede limitar su administración.La morbilidad quirúrgica suele ser significativa.

CARCINOMAS SUBGLOTICOSCARCINOMAS SUBGLOTICOS

Casi siempre se presentan como:

Tumores avanzados y obstructivos.

Tratamiento:

Laringectomía total.Tiroidectomía.Disección bilateral del cuello.(Incluida el nivel Vl).

CONSIDERACIONES:CONSIDERACIONES:

No existe suficiente evidencia para No existe suficiente evidencia para recurrir a la recurrir a la Quimio radioterapia Quimio radioterapia concomitanteconcomitante..

En tumores obstructivos se debe evitar En tumores obstructivos se debe evitar la la traqueostomiatraqueostomia, , pues se relaciona pues se relaciona con recaídas periestomales y dificulta con recaídas periestomales y dificulta el tratamiento definitivo.el tratamiento definitivo.

CONSIDERACIONES:CONSIDERACIONES:

La radioterapia posoperatoriaLa radioterapia posoperatoria debe incluir el mediastino debe incluir el mediastino superior y una sobredosis a la superior y una sobredosis a la estoma.estoma.

CARCINOMAS DE LA HIPOFARINGECARCINOMAS DE LA HIPOFARINGE

Tumores Tratamientos

Tempranos

Radioterapia Radical o Intervención Quirúrgica.

Avanzados

Tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia

secuencial o intervención quirúrgica y radioterapia.

LaringofaringectomíaEn tumores avanzados.

Laringofaringectomía parcialLesiones primarias pequeñas,

localizadas en la pared medial y superior del seno piriforme.

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL CUELLOCUELLO

Estatificación TratamientocT1 poco diferenciados.

Manejo electivo del cuellocT2 – T4 supra glóticos

cT3 y cT4 glóticos

Todos los tumores subglóticos e hipofaríngeos.

La radioterapia e intervención quirúrgica controlan la enfermedad subclínica en más de 90% de los casos.

Disección De/Tumores

Electiva Niveles ll – lV

Bilateral

T1b glóticos, supra glóticos y en los

ubicados en la hipo faringe.

Adenopatías

Modalidad

N1 La misma que el tumor primario.

N2 Y N3

Se ha usado:Se ha usado:Combinación de tratamiento quirúrgico y radioterapia.

Ultimas fechas:Ultimas fechas:Quimio radioterapia concomitante.

Sin importar la respuestaSin importar la respuesta, , se se necesita una disección planeada necesita una disección planeada del cuello del cuello cuando las cuando las adenopatías adenopatías

originales son originales son > 3cm> 3cm y el y el tumor primario ha sido controlado tumor primario ha sido controlado o es controlable.o es controlable.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CUELLOCUELLO

Tumores de Hipo faringe como subglóticos.

Agregar: Disección correcta de ganglios peritraqueales y surco traqueoesofágicos.

Solo tumores de hipo faringe también: los Ganglios retro faríngeos afectados.

TRATAMIENTO COADYUVANTETRATAMIENTO COADYUVANTE

Riesgo moderado de recaída

Riesgo alto de recaída

La modalidad coadyuvante:

Radioterapia posoperatoria. Quimioterapia y radioterapia concomitantes posoperatorias

Comparado con:

Son superiores a la radioterapia en términos de supervivencia libre de enfermedad y, quizá, global.

Características:Márgenes cercanos (3cm).Estadio avanzado.2 o más ganglios metastásicos.Sin rotura capsular ganglionar.

Extensión extra capsular.Diseminación peri neural.Embolismo vascular y linfático.Ganglios positivos en los grupos lV y V.

TUMORRES IRRESECABLES TUMORRES IRRESECABLES ( lVb)( lVb)

Irresecabilidad: Irresecabilidad: Incapacidad para alcanzar Incapacidad para alcanzar la resección completa.la resección completa.

Tiene origen en:Tiene origen en: 1) Adenopatías cervicales 1) Adenopatías cervicales fijas, 2) invasión de la fascia pre vertebral, 3) fijas, 2) invasión de la fascia pre vertebral, 3) encajonamiento de la carótida primitiva o encajonamiento de la carótida primitiva o extensión y 4) compromiso de las estructuras extensión y 4) compromiso de las estructuras vasculares mediastinicas.vasculares mediastinicas.

TUMORRES IRRESECABLES TUMORRES IRRESECABLES ( lVb)( lVb)

Se tratan con: Quimio radioterapia concomitante.

Si se vuelve resecable: Considerar intervención quirúrgica.

Si en inicio: Adenopatias >3cm, es necesaria una disección planeada de cuello.

METASTASIS A DISTANCIA (lVc)METASTASIS A DISTANCIA (lVc)

Tratamiento: Tratamiento: Paliativo.Paliativo. Padecimiento incurable.Padecimiento incurable.

Quimioterapia: Quimioterapia: Si el balance Si el balance entre factores favorables y entre factores favorables y adversos lo aconseja.adversos lo aconseja.

METASTASIS A DISTANCIA (lVc)METASTASIS A DISTANCIA (lVc)

Quimioterapia:Quimioterapia: Alterativo junto con Qx. Si se Alterativo junto con Qx. Si se

alivia la posibilidad de aspiración, alivia la posibilidad de aspiración, obstrucción, obstrucción, hemorragia hemorragia o dolor.o dolor.

RECAIDA LOCORREGIONAL

Recaída local:Recaída local: Todavía es compatible con el control a Todavía es compatible con el control a

largo plazo.largo plazo.

Después de la disección de Después de la disección de cuello:cuello:

Se relaciona con mal pronostico.Se relaciona con mal pronostico.

RECAIDA LOCORREGIONAL

La recaída localizada después de La recaída localizada después de radioterapia:radioterapia: Se trata con Qx.Se trata con Qx.

Después de la intervención Qx:Después de la intervención Qx:Recaída de cuello suele ser irresecables. Se Recaída de cuello suele ser irresecables. Se

trata con combinación de quimio y trata con combinación de quimio y radioterapia.radioterapia.

Rehabilitación Rehabilitación

Pacientes con Pacientes con operación conservadoraoperación conservadora..

Apoyo foniátrico temprano.Apoyo foniátrico temprano.

20 y 40% 20 y 40% sometidas a laringectomía sometidas a laringectomía total. Llegan a total. Llegan a dominar la voz dominar la voz esofágica.esofágica.

Considerar los dispositivos electrovibratorios Considerar los dispositivos electrovibratorios (opción).(opción).

Mejores resultadosMejores resultados

Prótesis de Prótesis de Bloom-Singer o sucedáneosBloom-Singer o sucedáneos..

Satisfactorios Satisfactorios 80 a 90% 80 a 90% de los pacientes.de los pacientes.

PronósticoPronóstico

Principales factores en Cá. De laringe.Principales factores en Cá. De laringe.

1.1. Etapa clínica.Etapa clínica.

2.2. Ubicación del tumor primario.Ubicación del tumor primario.

3.3. Estado ganglionar.Estado ganglionar.

4.4. Diferenciación del tumor.Diferenciación del tumor.

5.5. Resultados del tratamiento.Resultados del tratamiento.

Tratamiento Control local inicial (%)

Control local global

Supervivencia a los 5 años

Conservación de laringe.

Carcinomas glóticos etapas clínicas l y ll

Cirugía 50 – 90 83 – 100 87 – 97 87 – 100

Radioterapia

70 – 85 85 – 95 87 – 95 87

Carcinoma supra glóticos etapas clínicas l y ll

Cirugía 90 – 100 90 - 100 85 – 95 85 – 97

Radioterapia

58 – 85 82 – 96 76 – 90 77 – 96

Carcinoma de la laringe etapas clínicas lll y lV

Control locoregional

Supervivencia a 5 años

Conservación de la laringe

Cirugía y radioterapia

65 62 - 91

Quimioterapia y radioterapia secuencial (Forastier 2003).

61 55 75

Quimioterapia y radioterapia concomitante (Forastier 2003).

78 54 88

SeguimientoSeguimiento

Consulta:Consulta:

11 cada cada 33 meses (2 primeros años). meses (2 primeros años).

Cada Cada 66 meses (hasta el meses (hasta el 55tO tO año).

Exploración completa del tracto aerodigestivo y biopsias se tiene la mínima sospecha de recaída

Porcentaje considerable entre Porcentaje considerable entre 30 y 30 y 40%40% de pacientes de pacientes radiados radiados y un y un número mucho más elevado de número mucho más elevado de personas personas sometidas a alguna forma de sometidas a alguna forma de tiroidectomía asociada a la tiroidectomía asociada a la laringotomía.laringotomía.

Se manifiesta hipogonadismo y es Se manifiesta hipogonadismo y es necesario su tratamiento.necesario su tratamiento.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC

GRAWHILL. CAPITULO 35; PÁG. 436 – 453.