Dra. Adriana Alvarado Zermeño R2 Radio-Oncología RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE...

Dra. Adriana Alvarado Zermeño

R2 Radio-Oncología

RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE

Abril 2009

OBJETIVOS

RT EN LARINGE• Introducción• RT en Ca Supraglótico • RT en Ca Glótico Temprano

Lesiones glóticas In SituLesiones glóticas T1Lesiones glóticas T2

• RT en Ca Laríngeo AvanzadoRT EN HIPOFARINGE

Introducción• Cáncer más común de C y C• Papel de la radioterapia

• Rol de la laringe en el habla y comunicación humana

RT Tratamiento definitivo

Lesiones Tempranas

RT + Qx + QT Enfermedad Localmente

Avanzada

Preservación de la función de órgano

Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 715-740

RT en Ca Supraglótico Temprano• 2º en incidencia después de Ca glótico• Opciones de tratamiento

• Control local con RT del 80-100%• Alta incidencia de involucro ganglionar, 20% subclínicos• RT asociada con menores complicaciones

Laringectomía totalLaringectomía supraglótica

RT definitivaPreservación de

voz

Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49


Initial Treatment of the Early Stages (I, II) of Supraglottic Squamous Cell Carcinoma:

Partial Laryngectomía versus Radiotherapy

C. Orús, et al (Barcelona, España)

• Estudio retrospectivo, comparativo

• Enero 1984 a diciembre 1996• Laringectomía parcial 25 pts• RT 90 pts• Seguimiento de 29 meses• Co60 • 65-70Gy al tumor primario,

50Gy electiva a cuello

RT en Ca Supraglótico

Orús et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257 :512–516

LP RT p

Edad media

58.1 ± 7 63.5 ± 8 0.003



C. Orús et al

Tratamiento CLCon Qx de salvamento

Preservación de laringe

RT 79% 90% 83% NS

Laringectomía parcial

84% 88% 80% NS





Conclusiones

• Ambas modalidades son efectivas

• Menos costos con RT

• RT más factible como opción de tratamiento

• Moderada morbilidad y secuelas

• Recurrencia local fue más fácil de rescatar

C. Orús et al



Results of Accelerated Radiotherapy for Supraglottic Carcinoma: A Massachusetts General Hospital

and Massachusetts Eye and Ear Infirmary Experience

Nakfoor, Bruce M et al (Boston, Massachusetts)

• 164 pts• 1981 a 1992• RT hiperfraccionada acelerada 67.2 – 72Gy/1.6Gy,

bifraccionada, 6 semanas• Seguimiento 56 meses• Co60, fotones 4-MV• Tumor primario y drenaje linfático• CL a 5 años, SVG y SVLR, preservación de voz


Head Neck 20:379–384, 1998




Head Neck 20:379–384, 1998



Conclusiones

• RT acelerada hiperfraccionada mostró un excelente CLR (81%), SVLR (74%) y preservación laríngea (79%).

• La toxicidad fue aceptable (efectos tardíos del 7%)

• T y N fueron predictores significativos, con peor pronóstico para T4 y N+


Nakfoor, Bruce M et al

Head Neck 20:379–384, 1998

Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer

Alpert T E, et al (New York, USA)

• 150 pts

• 1971 a 1998

• 52 pts con gg ipsilaterales

• 98 pts con cuello clínicamente negativo

• Sitio primario tratado con:

RT (91 pts)

Qx + RT (59 pts)

• Disección de cuello en 36/52 pts con gg múltiples o >3cm

• 50Gy Fx estándar

• Seguimiento de 48 meses

Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8


Radiotherapy ofr the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer


Resultados

• Cuello clínicamente negativo fue el primer sitio de recaída en 3.3% de los pts

• Cuello contralateral permaneció negativo

• El CLR, SVCE y SVG fue de 69%, 74% y 61% respectivamente.


Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8

Radiotherapy for the Clinically Negative Neck in Supraglottic Laryngeal Cancer

Conclusiones• Uso de RT como tratamiento profiláctico para cuello

clínicamente negativo• El control tumoral es comparable con series Qx, sugiriendo que

la disección de cuello puede no ser necesaria• Son necesarios estudios prospectivos


Cancer J.2004 Nov-Dec; 10 (6):335-8


Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma:

A systematic review

J.K. Goudakos, et al (Grecia)

• Revisión de MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y CENTRAL databases

• 6 estudios retrospectivos

• 792 pts


EJSO 35 (2009) 223-229

Management of the clinically negative neck (N0) of supraglottic Laryngeal carcinoma:

A systematic review

EJSO 35 (2009) 223-229


Estudio Diseño Periodo Nº pts RT/Nº de pts

Sessions et al, 2005

LaryngoscopeR 1955-1999 385

70Gy tumor + cuello bi/66

Orus et al, 2000

Eur Ach OtorhinolaryngolR 1984-1996 115

65-70Gy tumor + cuello bi 50Gy/90

Spriano et al, 1997

Am J OtolarynfolR 1983-1992 166

67Gy tumor + cuello bi/90

Hicks et al , 1999

Otolaryngol Head Neck SurgR 1971-1991 57 NA

Baredes et al, 1985

LaryngoscopeR 1965- 1979 38 NA

Gregor et al, 1996

Am J OtolaryngolR 1979-1988 40 NR


A systematic review

Resultados• 75% de los casos fueron T1 y T2• 3 estudios mencionan el sitio del primario

(epiglotis más común)• Disección de cuello 259 pts• RT 272 pts• Tx combinado 142 pts• Vigilancia 119 pts

EJSO 35 (2009) 223-229


A systematic review

Qx Vs RT Qx Vs Qx+RT Qx Vs vigilancia

Estudio SVEEDiferencia

%SVEE

Diferencia %

SVEEDiferencia

%SVG

Sessions et al, 2005

Laryngoscope75.5% Vs

66.1%9.4%

75.5% Vs 66.9%

8.6%75.5% Vs

79.9%4.4% -

Orus et al, 2000

Eur Ach Otorhinolaryngol

78% Vs 87%

10.8% - - - - -

Hicks et al , 1999

Otolaryngol Head Neck Surg

- - - - - -64 %Vs

50%

Baredes et al, 1985

Laryngoscope- - - - - -

46.4% Vs 50%

EJSO 35 (2009) 223-229

Management of the clinically negative neck (N0) of supraglotticLaryngeal carcinoma:

A systematic review

Conclusiones

• La presente revisión sistemática sugiere que la disección no proporciona una ventaja en la SV cuando se compara con RT, terapia combinada o vigilancia

• Estos hallazgos persisten a pesar del tipo de medida de SV que se utilice

J.K. Goudakos, et al (Grecia)


EJSO 35 (2009) 223-229

Hinerman et al. Head and Neck. 24:456-467, 2002


Control local posterior a RadioterapiaSerie Insitutición Nº pts T1% T2% T3% T4%

Fletcher et al, 1974 MD Anderson 173 88 79 62 47

Ghossein et al, 1974 Fundación Curie 203 94 73 46 52

Wang et al 1991Hosp Gral de Massachusetts

229qd 209 bid

73

89

60

89

54

71

26

91

Nakfoor et al, 1998Hosp Gral de Massachusetts

164 96 81 67 73

Sykes et al, 2000 Hospital Christie 331 92 81 67 73

Hinerman et al, 2002

Universidad de Florida

274 100 86 62 62

Series Institución # pts T1 T2 T3 T4

Ogura et al, 1975 Washington Univ 177 94% 94%

Bocca 1991 Milan University 299 94% 82%

Lee et al 1990 M.D. Anderson 60 100 100 100 100

De Santo 1990 Mayo Clinic 70 100 100

Control local posterior a Laringectomía supraglótica

Conclusiones RT en Ca Supraglótico


• Lesiones tempranas tratadas con RT, excelente CL y preservación de voz

• En lesiones infiltrativas N0 o N+, la terapia combinada con RT PO ofrece mejores resultados funcionales y terapéuticos

• Pacientes médicamente inoperables

• Se recomiendan esquemas de fraccionamientos alterados

• Uso de RT como tratamiento profiláctico en cuello clínicamente negativo

• Disección de cuello post RT no es recomendada

• T1 dosis de 66Gy a 68Gy

• T2 dosis de 70Gy

• Cuello 50Gy

RT para Ca Glótico Temprano

Otorryngol Clin N Am 41 (2008)715-740

Radioterapia

Cirugía preservadora de voz(excisión, cordectomía o hemilaringectomía)

Porcentajes comparables de control local

No ha habido una directa comparación entre estas dos modalidades

Carcinoma in Situ

• Manejo controversial• RT radical• Cirugía • Observación posterior a biopsia


Hintz BL, Achives of Otolayngology 1981; 107:746-51


2/3 partes de los pacientes desarrollaron cáncer invasivo.

No fue posible tratamiento con preservación de voz

Resultados de RT para Carcinoma in Situ de las Cuerdas Vocales Verdaderas


Autor, año Nº de pts CL Qx Salvamento

Pene, 1976 86 85% 92%

Sung, 1979 21 90% 100%

Harwood, 1979 45 90% ND

Kalter, 1987 62 100% ND

Fernberg, 1989 40 90% ND

Smitt, 1993 29 93% 100%

Small Jr, 1993 21 95% 0%

Wang, 1996 60 92% 98%

Spayne, 2001 67 98% 100%

García-Serra, 2002 30 88% 100%


Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy

Spayne, Jacqueline A. et al

• Enero 1980 a diciembre de 1994

• 64 pts

• Edad media de 65 años

• RT 51Gy en 20 Fx

• Seguimiento de 6.5 años

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 49, No. 5, pp. 1235–1238, 2001


Resultados

• 98% libre de recurrencia local

• Ningún paciente con recurrencia de CIS glótico

• SV causa específica 100%

• Radiodermitis y radiomucositis leve

• No se requirió traqueostomía o gastrostomía


Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation Therapy



Carcinoma-in-Situ of the Glottic Larynx: Results of Treatment with Radiation

Therapy

Conclusiones

• Dosis moderada de RT es un tratamiento efectivo para CIS glótico

• Sin efectos secundarios serios a largo plazo

• Excelente porcentaje de curación



Radiotherapy for Carcinoma in Situ of the True Vocal Cords

García-Serra, A. et al

• 30 pts

• Julio 1967 a Mayo1998

• Co60 campos de 5 x 5cm

• Dosis media de RT 56.25Gy, Fx de 2.25Gy

• 2/3 partes referidos a RT por recurrencia posterior a al menos un procedimiento endoscópico

• Seguimiento 7.1años

Head Neck 24:390-394, 2002




Resultados

• CL con preservación de laringe 88%• CL a 5 años 100%• Los pacientes que conservaron su laringe tuvieron una voz

funcional• Ningún paciente experimentó complicaciones

relacionadas con el tratamiento o efectos tardíos de la RT


Head Neck 24:390-394, 2002


Conclusiones

• RT 60Gy en Fx de 2.25Gy

• Campo pequeño de 5 x 5cm

• Co60 o fotones de 6 MV

• Produce excelentes resultados

• Es el mismo tratamiento que utilizan en T1, por la alta probabilidad de enfermedad invasiva


Head Neck 24:390-394, 2002

Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with

Radiotherapy

Charbonneau N, et al

• Enero 1990 y junio 2002

• 61 pts tratados con RT radical

• Seguimiento 3.2 años

2 años 5 años

CL 96% 94%

SVG 100% 90%

J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):572-6


Treatment Results of Carcinoma in Situ of the Glottic Larynx: 61 Patients Treated with

Radiotherapy

Conclusiones• RT ofrece excelentes resultados de tratamiento, con pocas

complicaciones.• Resultados comparables con los publicados en la literatura, lo

cual justifica la elección de la RT como tratamiento radical.

Charbonneau N, et al

J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;37(4):572-6

Conclusiones de RT en Carcinoma in Situ

• RT confiere excelente CL, 85% a 100%

• Es el tratamiento inicial de elección para lesiones in situ recurrentes

• Preservación de excelente calidad de voz

• Mínima morbilidad

• Dosis de 66Gy a 70Gy en Fx de 2Gy



Lesiones Glóticas T1

• RT es el tratamiento inicial de elección• CL con RT 83% a 95%• Preservación de laringe 89% a 95% de los pacientes

radiados• Recomendaciones de tratamiento basadas en diversos

criteriosTamañoLocalizaciónInvolucro de la comisura anterior


Gunderson L, editor.Clinical Radiation Oncology. 2nd Ed. Elsevier 2006 p 727-49Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:1009–13.

T1-T2N0 Squamous Cell Carcinoma of the Glottic Larynx Treated With Radiation Therapy

Mendenhall, et al (Florida, USA)

• 519 pts

• Octubre 1964 a Julio 1998

• Edad media de 63 años

• Co60 (478 pts)

• Fraccionamiento convencional (452 pts)

Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 20 (October 15), 2001: pp 4029-4036



Control local posterior a la RT a 5 años




Control local con preservación de voz a 5 años




Sobrevida libre de metástasis a distancia a 5 años




Conclusiones

• RT cura un alto porcentaje de Ca glótico T1, T2

• Bajo porcentaje de complicaciones severas

• El tiempo total de tratamiento es el parámetro relacionado con el tratamiento que más influencia en la cura

Mendenhall, et al (Florida, USA)



Radical radiotherapy for early glottic cancer: results in a series of 1087 patients from two Italian radiation oncology

centers. I. The case of T1N0disease.

Cellai, E. et al

• 831 pts

• Enero 1970 a diciembre de 1999

• Ca glótico T1N0

T1a 660

T1b 171

• Extensión de tumor

1 cuerda 476 pts

2 cuerdas 73 pts

1 cuerda + CA 184 pts

2 cuerdas + CA 98 pts

• Involucro de CA

Sí 282 pts

No 549 pts




centers. I. The case of T1N0disease.



Variable BS (%) FLO (%) Total (%)

Dosis total

> 65Gy331(77) 66 (17) 397 (48)

Energía

Co60265 (61) 43 (11) 308 (37)

Tamaño de campo 36 a 49cm2

231 (54) 243 (61) 474 (57)

Fraccionamiento 2Gy 115 (27) 388 (97) 503 (60)

Tiempo de Tx <45 días 205 (47) 126 (32) 331 (40)


centers. I. The case of T1N0disease

Variable 3 años % 5 años % 10 años % p

Género H

M

85

94

83

93

82

920.03

TamañoT1a

T1b

86

82

84

81

84

790.1

Extensión

1 cuerda

2 cuerdas

1 cda + CA

2 cdas + CA

89

89

83

77

87

88

79

76

86

85

78

74

0.005

Involucro de CA

Si

No

81

89

78

87

77

860.001

Probabilidad de CL de acuerdo a características del tumor y paciente




Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años



3 años 5 años 10 años

SVG 86% 77% 57%

CL 86% 84% 83%

SVEE 96% 95% 93%

Segundo primario

4.6% 8.4% 13%



Conclusiones

• Resultados acorde a guías internacionales, RT tratamiento de elección en lesiones glóticas T1

• Mejores resultados en enfermedad pequeña y con utilización de 4-6MV

• La mejor técnica disponible es dosis >65Gy y campos de 36-49cm2

• Daño tardío es infrecuente

Cellai, E. et al



Radiotherapy For Early Glottic Carcinoma (T1N0M0): Results of Prospective Randomized Study of Radiation

Fraction Size and Overall Treatment Time

Yamazaki H, et al (Japón)

• Prospectivo, aleatorizado

• 180 pts

• Diciembre 1993 a diciembre 2001

• Brazo A: 89 pts 2Gy/Fx

• Brazo B: 91 pts 2.25Gy/Fx





Porcentajes de control local entre brazos A y B




Fraction Size and Overall Treatment TimeReacciones adversas



Reacción adversa Brazo A (88 pts) Brazo B (92 pts)

Piel agudas

Ninguna

Eritema

Descamación seca

Descamación húmeda

Descamación confluente

19

43

6

0

0

13

76

3

0

0

Mucosa agudas

Ninguna

Hiperemia

Ulceración

Edema

3

29

46

8

2

25

56

7

Reacciones crónicas

No

Sí

79

9

86

6



Conclusiones

• El esquema con Fx de 2.25Gy con un tiempo total de tratamiento más corto, es superior al esquema de 2Gy por Fx en Ca glótico T1 en cuanto a control local

• Los porcentajes de complicaciones entre brazo A y B no fueron estadísticamente significativos

Yamazaki H, et al (Japón)



Voice-related Quality of Life in T1 Glottic Cancer: Irradiation Versus Endoscopic Excision

Cohen, SM et al

• Meta-análisis

• 1966 a 2005

• 6 estudios con el “Voice Handicap Index”

• 208 pts tratados con excisión láser

• 91 pts tratados con RT externa

Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006 Aug;115(8):581-6

ResultadoLos puntajes postratamiento de VHI fueron similares para ambos grupos (p=0.1)

Conclusión

La excisión láser y la RT proveen niveles comparables de calidad de voz para pts con Ca glótico T1


Lesiones glóticas T2

• Más díficiles de tratar tanto con Qx como con RT

• CL con RT sóla del 65% al 80%

• Salvamento Qx alcanza 70% a 90% en CL

• RT sola brinda mejores resultados funcionales

• Mejores porcentajes de control de la enfermedad y preservación de voz con QT/RT (recomendación no estándar)



Results of Radiotherapy for T2N0 Glottic Carcinoma: Does the “2” Stand for Twice-Daily

Treatment?

Garden, Adam S. et al (MDACC)

• 230 pts• 1970 a 1998• Seguimiento a 82 meses• Edad media 60 años• 81 pts (36%) 74-80Gy Bifraccionado• 89 pts (38%) 32-75Gy 2Gy/Fx• 57 pts (25%) 66-70Gy 2.06-2.26Gy/Fx• Media de tamaño de campo fue 30cm2




Treatment?

CL, SVG y SVEE a 5 años

72%73%

92%




Treatment?

CL de acuerdo a la presencia o ausencia de extensión subglótica

(p 0.04)




Treatment?

CL de acuerdo al fraccionamiento

(p 0.01)




Treatment?

Conclusiones• RT hiperfraccionada, mejora significativamente el CL

comparada con 70Gy en 35Fx• Los resultados de pts tratados con dosis >2Gy también fueron

superiores• La presencia o ausencia de extensión subglótica fue un Fx

pronóstico en cuanto a CL• Bajo porcentaje de complicaciones severa (4%)



Garden, Adam S. et al (MDACC)

Radical Radiotherapy for Early Glottic Cancer: Results in a Series of 1087 Patients from two Italian Radiation Oncology Centers. II. The Case of T2N0 Disease

Frata, P. et al (Italia)

• 256 pts

• Enero 1970 a Diciembre 1999

• Edad promedio 66 años

• Dosis mayores a 65Gy

• Co60

• Tamaño de campo >49cm

• Fracción 2Gy

• Tiempo de tratamiento 45-49 días




Resultados acumulados a 3, 5 y 10 años



3 años 5 años 10 años

SVG 73% 59% 37%

CL 73% 73% 70%

SVEE 89% 86% 85%

Segundo primario

5% 8.3% 13.3%


Probabilidad de CL a 3, 5 y 10 años de acuerdo a las variables del tumor y del paciente



Variable 3 años % 5 años % 10 años % p

No de subsitios

<2

>2

81

68

79

68

79

640.01

Involucro de CA

No

Si

78

69

77

69

77

650.1

Movilidad dañada

No

Si

77

65

77

63

73

630.09


Conclusiones

• RT radical puede ser considerada como tratamiento estándar para Ca glótico T2

• Se obtienen mejores resultados con enfermedad menos extensas

• Las complicaciones tardías son infrecuentes

Frata, P. et al (Italia)



Radiation Therapy for T2N0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of

Concurrent Chemotherapy on Local Control

Akimoto, T. et al (Japón)

• 63 pts• Enero 1988 a Octubre 2003• RT 67Gy (61-71.4Gy)• Energías de 4-6MV y rayos γ• QT

Bajas dosis de CDDP (6mg/m2) diariamente/3sCDDP diario/3s+Docetaxel (10mg/m2) semanal/4cDocetaxel semanal/4s



Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of



94% 90% 76%

SV causa específica, global y libre de enfermedad posterior al Tx con RT


Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer: a Retrospective Analysis for the Impact of

Concurrent Chemotherapy on Local ControlSVCE a 5 años posterior al Tx con RT y QT/RT

SVLE a 5 años

93% 96%

68% 89%

(p 0.05)



Radiation Therapy for T2n0 Laryngeal Cancer:a Retrospective Analysis for the Impact of


Conclusión

• El factor de riesgo más significativo que predijo la recurrencia fue el método de tratamiento

• QT/RT concomitante tiene un impacto positivo sobre el CL de Ca laríngeo T2N0

Akimoto, T. et al (Japón)



Conclusiones de RT en Lesiones Glóticas Tempranas

• Modalidad de tratamiento aceptada para estadios tempranos de Ca glótico

• No hay estudios prospectivos que comparen RT Vs Qx

• Elección de la terapia dictada por necesidad de control tumoral y deseo de preservar fonación

• Postoperatorio 60Gy sin evidencia de enfermedad residual

• T1 66Gy Fx convencional, 63Gy con Fx de 2.25Gy

• T2 70Gy Fx convencional, 65.25Gy con Fx de 2.25Gy


RT en Ca Laríngeo Avanzado

• T3-T4 y/o N+, tienen peor pronóstico• SVG de 30-60%• Metástasis ganglionar 30-60%• IV hasta 30% metástasis a distancia• Manejo tradicional con cirugía y RT post-

operatoria• Nuevos avances en tratamiento con QT y RT• Preservación de órgano



Induction Chemotherapy Plus Radiation Compared with Surgery Plus Radiation in Patients With Advanced

Laryngeal Cancer. The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group

RT en Ca Laríngeo Avanzado

N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90

CDDP/5FU (2c)

166 pts

Cirugía – RT

(50 a 74Gy)

166 pts

RT 66 a 76Gy

RC o RP

3er ciclo

Sin respuesta o Recurrencia

Cirugía de salvamento

+ RT

• Estudio prospectivo, aleatorizado

• 332 pts

• EC III y IV



Resultados

• SV a 2 años 68% para ambos grupos

• >RL (p= 0.005) y <MD en el grupo de QT (p=0.016)

• 59 pts (36%) en QT, requirió Laringectomía total

• Preservación de laringe 64% en general, y en 64% de los que sobrevivieron y estuvieron libre de MD

N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90

Qx + RT

QT + RT

Qx + RT

QT + RT



Conclusiones• RT/QT disminuyó recurrencia a distancia aunque

mayor falla local (12 Vs 2%)• Preservación de órgano mejoró calidad de vida• No diferencia en SV global

N Engl J Med. 1991 Jun 13;324(24):1685-90

Concurrent Chemotherapy and Radiotherapyfor Organ Preservation in

Advanced Laryngeal Cancer RTOG 91-11

Forastiere, Arlene A. et al

• Prospectivo, aleatorizado• 574 pts• EC III y IV• Seguimiento de 3.8 años• 3 brazos de tratamiento basados en RT 1. CDDP+5FU de RT

2. RT/QT (CDDP)3. RT

N Engl J Med 2003;349:2091-8



N Engl J Med 2003;349:2091-8

p=0.005

85%

75%

70% p=0.001



N Engl J Med 2003;349:2091-8

78%

61%

56%

p=0.001



Efecto tóxicoQT seguido de RT

QT/RT % RT %QT % RT %

Hematológico 52 15 47 3

Estomatitis 20 24 43 24

Dermatológico - 10 7 9

Náusea/vómito 14 0 20 0

Total 66 51 77 47

Efectos tóxicos G3 o 4, de acuerdo al grupo de Tx

N Engl J Med 2003;349:2091-8



Resultados

Habla y Deglución

• RT/QT 78%

• Inducción + RT 74%

• RT sola 80%

• No diferencia significativa

N Engl J Med 2003;349:2091-8

SV2a

(%)

5a

(%)

RT/QT 74 54

Inducción + RT 76 55

RT sola 75 56


Advanced Laryngeal Cancer

Conclusiones• Mejor preservación de laringe con tratamiento concomitante• Concomitancia superior a QT de inducción seguido de RT• Mejor control local• Mayor toxicidad en el grupo de QT/RT• QT mejora periodo libre de enfermedad y disminuye

metástasis a distancia, no significativo en SVG

N Engl J Med 2003;349:2091-8

Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynx—Induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation

therapy versus radiation therapy

Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517

I + RT QT/RT RT

SV libre de laringectomía

44.6% 46.6% 33.9%

Preservación de laringe

70.5% 83.6% 65.7%

CLR 54.9% 68.8% 51%

MD 14.3% 13.2% 22.3%

SVG 59.2% 54.6% 53.5%

Long-term results of Intergroup RTOG 91–11: A phase III trial to preserve the larynx—Induction cisplatin/5-FU and radiation therapy versus concurrent cisplatin and radiation

therapy versus radiation therapy

Conclusiones• Resultados que difieren del análisis a 2 años• Mejoría significativa en SV libre de laringectomía en

los grupos con QT Vs RT• Para preservación de larínge y CLR, QT/RT es

superior• No hay diferencia significativa en SVG

Journal of Clinical Oncology, 2006 Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 5517

A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) Phase III Randomized Study to Compare Hyperfractionation and Two

Variants of Accelerated Fractionation to Standard Fractionation Radiotherapy for Head nd Neck Squamous

Cell Carcinomas: First Report of RTOG 90-03

Fu, Karen K, et al (multicéntrico)• 1073 pts, 1991 a 1997• Localmente avanzados de CyC • Seguimiento de 23m para pts analizables, 41.2m para

pts vivos• 2 Gy / 70 Gy• 1.2 Gy BID / 81.6Gy• 1.6 BID / 67.2 Gy (2 sem. descanso)• 1.8Gy + 1.5Gy como Boost en los últimos 12 días/72Gy

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Aug 1;48(1):7-16




Conclusiones• Hiperfraccionamiento y Fraccionamiento Acelerado con boost

concomitante, son más eficaces que el fraccionamiento estándar en cuanto a CL, no así en SVG

• Se incrementan los efectos agudos, no así los tardíos

Fu, Karen K, et al (multicéntrico)


Lesiones T4 (invasión al cartílago tiroides)

• No candidatos para preservación de función

• Preferentemente enviar a Qx + RT PO

• Altos porcentajes de recurrencia

• Considerar QT/RT

Postoperative Concurrent Radiotherapy and Chemotherapy for High-Risk Squamous-Cell

Carcinoma of the Head and Neck

Cooper, JS. et al (RTOG 95-01)

• 459 pts

• 1995 a 2008

• 231 pts sólo RT (60-66Gy)

• 228 pts RT + CDDP

(100mg/m2 1, 22, 43)

• Seguimiento 45.9m

N Engl J Med 2004;350:1937-44

Sitio primario RT %QT/RT

%

Cavidad oral 30 24

Orofaringe 78 48

Hipofaringe 26 7

Supraglotis 32 14

Glotis 11 5

Subglotis 1 1EEC

Márgenes +

> 2 gg



N Engl J Med 2004;350:1937-44

Control loco-regional

82%

72%



Efectos agudos severos en el 34% de RT Vs 77% en RT/QT (p=0.001)

N Engl J Med 2004;350:1937-44

SVG



Conclusiones• Concurrente RT/QT mejoran significativamente los

porcentajes de CL, LR y la SVLE• La terapia combinada se asocia con incremento

sustancial de efectos adversos

Cooper, JS. et al (RTOG 9501)

N Engl J Med 2004;350:1937-44

Postoperative Irradiation with or withoutConcomitant Chemotherapy for Locally

Advanced Head and Neck Cancer

Bernier, J et al (EORTC 22931)

• Prospectivo, aleatorizado• 334 pts• Febrero de 1994 a Octubre

de 2000• 167 pts RT 66Gy• 167 pts RT + QT

(100mg/m2 CDDP 1, 22 y 43)

• Seguimiento de 60m

N Engl J Med 2004;350:1945-52

Sitio primario RT %QT/RT

%

Cavidad oral 28 25

Orofaringe 28 32

Hipofaringe 20 20

Laringe 23 22

Desconocido 1 1

EEC

Márgenes +

IPN



N Engl J Med 2004;350:1945-52

SVG



Recaída loco-regional

N Engl J Med 2004;350:1945-52



Porcentaje de Efectos Adversos Severos

N Engl J Med 2004;350:1945-52



Conclusiones• Posterior a Qx con intento curativo, la adyuvancia con

terapia combinada es más eficaz que RT sola para Ca de CyC con factores clínicos y patológicos desfavorables

• La adición de QT a la RT incrementa significativamente los porcentajes de CL, SVEE y SVG

N Engl J Med 2004;350:1945-52

Conclusiones RT en Ca Laríngeo Avanzado

Dosis• 70 Gy en 35 fracciones

• 72 Gy en 6 semanas (1.8 Gy) y 1.5 Gy en últimos 12 días boost como segunda fracción

• 79.2-81.6 Gy BID (1.2 Gy)

RT post-operatoria• +60 Gy a primario y cuello si N+

• Sin involucro ganglionar 50 Gy

• Tratamiento con RT dosis estándar

NCCN. Practice guidelines in oncology. 2008

Evidence based Radiation oncology. Springer 2007.

EEC

Márgenes +

IPN

RT en Hipofaringe

• 2500 casos por año

• 75 % con metástasis ganglionar

• Niveles II y III (II-V)

• Histología epidermoide

Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007

Multi-institutional Analysis of Early SquamousCell Carcinoma of The Hypopharynx Treated with

Radical Radiotherapy

Nakamura, K. et al

• 115 pts.

• 1990 a 2001

• EC I y II

• Edad media 67 años

• Seguimiento de 47m

• Dosis media de RT 63Gy para EC I y 66 para EC II





66%

77.4%

56.5% tuvieron 83 tumores síncronicos o metacrónicos



Conclusiones

• Paciente con Ca de Hipofaringe temprano tienden a tener un buen pronóstico posterior a RT radical

• Segundos primarios tienen un efecto adverso sobre los resultados globales

Nakamura, K. et al


RT en Hipofaringe

Autor SitioT (No.

pts)Control

%

Vandenbrouck-1987- IGR

Seno PiriformeT1 – 19

T2 – 39

90

78

Garden- 1996- MDACC

Todos hipofaringe

T1 – 18

T2 – 46

89

77

Wang- 1997-MGHTodos

hipofaringeT1 – 24

T2 - 51

74

76 (A 5 a.)

Amdur- 2001- UF Seno PiriformeT1 – 22

T2 – 79

90

80 (A 5 a.)

Resultados con RT sola

Gunderson. Clinical Radiation Oncology. 2007

EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group. Larynx Preservation in Piriform Sinus

Cancer: Preliminary Results of a EORTC Phase III trial

Lafevbre, et al

• 202 pts, 194 fueron elegidos• Aleatorizados en 2 brazos:

1. Qx + RT PO (50-70Gy) 94 pts2. QT I (CDDP + 5FU) 2c 100 pts

Si RC o RP 3er cSi RC recibieron RT 70GySi no hubo respuesta Qx + RT PO (50-70Gy)

• Qx de salvamento si recaída posterior a QT + RT

Journal of the National Cancer Institute, Vol. 88, No. 13, July 3, 1996



Resultados• 51-54% RC después de QT• No diferencia en falla regional y local• QT disminuyó MD 36% Vs 25% (p=0.41)• SV de 25m en Qx+RT PO Vs 44m QT I (p= 0.006)• A 3 y 5 años la preservación de laringe fue de 42 y

35%




Conclusiones• Se acepta como tratamiento estándar la QT de

inducción seguida de RT para el Ca de hipofaringe


Conclusiones RT en Hipofaringe

Tratamiento en T1 N2-3, T2-3 y cualquier N• QT inducción (2) y posterior RT• Cirugía y posterior RT en no respondedores• Laringectomía total + RT y QT

T4a y cualquier N• Cirugía y RT/QT• RT + QT• O tratamiento multimodal

Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: 41-49. 2002


Conclusiones RT en Hipofaringe

RT Post operatoria + QT• Márgenes positivos• Extensión extracapsular• Permeación linfática o vascular• Múltiples ganglios positivos (N2-N3)• pT3 o pT4

Dosis• Más de 60 Gy, 30 Fracciones• Cuello 50 Gy en región gg no involucrada

Evidence Based Radiation Oncology. Springer. 2007Hinerman. Current Treatment Options in Oncology. 3: 41-49. 2002


Conclusiones Finales

• RT y Qx preservadora de órgano ofrecen altos porcentajes de cura y morbilidad aceptable

• QT/RT actual estándar en Ca laríngeo avanzado con intentos de preservar órgano

• Qx + QT/RT para no candidatos a preservación

• Altos porcentajes de efectos tardíos, lo cuales pueden aminorarse con técnicas de IMRT

Dra. Adriana Alvarado Zermeño R2 Radio-Oncología RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE LARINGE E HIPOFARINGE...

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