Elena Salvador lvarez

16.02.2012

Estudio de la Laringe a Hipofaringe

La Laringe e Hipofaringe son rganos difciles de estudiar por imagen y son asiento frecuente de patologa tanto inflamatoria como neoplsica.

El diagnstico de las lesiones de laringe e hipofaringese establece mediante LARINGOSCOPIA!!!

Mtodos de imagen se utilizan como tcnicas complementarias, que evalan la extensin e invasin en profundidad.

Tanto la resonancia magntica (RM) como la tomografa computarizada (TC) tienen la capacidad de evaluar con gran detalle las estructuras de la laringe e hipofaringe.

Estudio de la Laringe a Hipofaringe

Tanto el TC como la RM presentan ventajas e inconvenientes.

La tcnica diagnstica inicial debe ser TC para el estudio del rea de la cabeza y el cuello.

El TC es capaz de hacer una correcta valoracin de la extensin locorregional de los tumores del rea maxilofacial y del rea ORL.

La RM se reserva como mtodo complementario, para resolucin de dudas o completar datos no conseguidos con TC.

RM: Primera eleccin en extensin perineural, fasciaprevertebral en tumores de hipofaringe, lengua y suelo de la boca, mtodo de eleccin en la evaluacin preteraputicade la invasin cartilaginosa.

Anatoma Laringe

Es una estructura tubular cartilaginosa que conecta la faringe con la trquea.

La laringe marca el inicio del sistema respiratorio bajo permitiendo que el aire respirado entre en la trquea.

Tiene la forma de una pirmide triangular invertida.

Localizada en la parte anterior y media del cuello, anterior al esfago.

Mide aprox 5 cm, siendo ms corta y ceflica en las mujeres y en los nios.

Cuerpos vertebrales C3-C6.

Anatoma Laringe

Recubierta por mucosa respiratoriaconstituida por repliegues.

Consiste de un esqueleto exterior formado por una serie de cartlagos articulados entre s , y unidos superiormente al hueso hioides.

En su interior existen msculos y espacios grasos.

Anatoma de la Laringe

INERVACIN: Nv vago a travs de dos de sus ramas: Nervio laringeo superior: inervacin sensorial a la

supraglotis y motora al msculo cricotiroideo.

Nervio laringeo inferior o recurrente: inervacin motora a todos los msculos intrnsecos del mismo lado, excepto al cricotirodeo. El msculo interaritenodeo recibe inervacin de ambos recurrentes.

IRRIGACIN: A.larngea superior e infe: ramas de A. tirodea supe A laringea posterior: rama de A.tirodea inferior

Las venas siguen el trayecto de las arterias drenando a vena yugular interna o subclavia.

LINFTICOS: La supraglotis es rica en drenaje linftico, que se dirige en el 90% hacia los ganglios yugulares superiores , el 10% va hacia la cadena espinal.

Supraglotis: II, III Subglotis: VI Glotis: adenopata Delphian

Funcin de la Laringe

Es una estructura mvil , el rgano de la voz, la emisin de sonidos est condicionada por el movimiento de las cuerdas vocales.

FUNCIONES DE LA LARINGE Las 3 funciones fundamentales de la laringe son:

proteccin, respiracin y fonacin

Proteccin: Acta como una vlvula evitando la entrada de cualquier cosa a la va area, excepto el aire, a travs del cierre del vestbulo laringeo y de la glotis.

Respiracin: Dilatacin activa de la apertura larngea.

Fonacin: Vibracin de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y faringe.

Epiglotis

Cartlago fibroelstico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrs de la lengua y el hueso hioides.

Borde superior libre (suprahiodeo). Borde inferior fijo (infrahiodeo).Es un cartlago flexible que no se llega a calcificar nunca y permite realizar su funcin de cierre del vestbulo larngeo al deglutir.

Durante la deglucin, al ascender la laringe, la epiglotis se curva pasivamente hacia atrs para contactar con la mucosa aritenoidea y repliegues ariepiglticos.

CARTLAGO TIROIDES:

Limita la laringe anterior y lateralmente. El mayor de la laringe.

Dos lminas cuadradas que se fusionan en la lnea media. Sobre el punto de fusin se encuentra la escotadura tiroidea. Las lminas divergen hacia atrs formando un ngulo que en el hombre es de 90 y en la mujer de 120. Desde el borde posterior de cada lmina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior.

El cuerno superior recibe la insercin del ligamento tirohioideo lateral.

El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartlago cricoides.

Cartlagos de la Laringe

Cartlagos de la Laringe

CARTLAGO CRICOIDES:

Forma de anillo (unico anillo completo en laringe). Inferior al cartlago tiroides. Es esencial para mantener cerrada la va area. Dos partes: Lmina anterior y arco posterior

El borde inferior es la zona de unin entre la laringe y la trquea.

CARTLAGO ARITENOIDES:

Dos cartlagos de forma piramidal, sobre el borde superior del cartlago cricoides.

El vrtice se curva hacia atrs y medialmente para la articulacin con el cartlago corniculado.

El ngulo lateral se prolonga hacia atrs y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de msculos intrnsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral.

El ngulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal

Sobre los cartlagos aritenoides estn los cartlagos corniculados y lateralmente y adyacentes a los corniculados, en el espesor de los ligamentos ariepiglticos, estn los cartlagos cuneiformes, su importancia funcional es muy pequea.

Cartlagos de la Laringe

Subdivisiones clnicas de la laringe

SUPRAGLOTISEs la parte superior de la laringe sobre la glotis, se extiende desde la punta de la epiglotis a la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso, zona superior de la cuerda vocal.

GLOTIS: Es la parte media de la laringe, donde se localizan las cuerdas vocales

SUBGLOTIS: Es la parte inferior de la laringe entre las cuerdas vocales y la trquea. (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartlago cricoides.

Para describir la patologa y semiologa larngea, la laringe puede ser dividida en tres compartimientos, en relacin a los pliegues de la mucosa

SUPRAGLOTIS

Es la porcin de la laringe que se extiende desde la punta de la epiglotis a la unin entre el epitelio respiratorio y escamoso en el suelo del ventrculo ( zona superior de la cuerda vocal).

COMPONENTES:

a) Vestbulo larngeo

b) Epiglotis

c) Espacio preepigltico

d) Repliegues aritenoepiglticos,

e) Repliegues ventriculares o cuerdas vocales falsas,

f) Ventrculo larngeo

g) Espacio paragltico

h) Cartlago tiroides

reas claves de Supraglotis

Hay varias estructuras anatmicas que son puntos de referencia importantes en el estudio radiolgico de la laringe.

La ms importante es la que existe entre la banda ventricular o cuerda falsa, la cuerda vocal y el ventrculo larngeo, por ser un punto de referencia crucial.

Ventrculo larngeo

Es un repliegue de la mucosa situado entre las cuerdas vocales y las bandas.

Tiene una extensin superolateral, por debajo de la superficie de la banda, que se denomina sculo larngeo.

Situado a nivel del espacio paragltico, suele estar colapsado y no se ve, si se realiza valsalva, puede verse aire.

En los tumores supraglticos debe aparecer al menos un corte libre de tumor, este es el criterio de laringectoma supragltica

Grasa Preepigltica

Espacio preepigltico

Espacio preepigltico: por delante de la epiglotis y por detrs del hioides, membrana tirohioidea y cartlago tiroides, debe estar ocupado por grasa.

Lmite anterior : membrana tirohioidea y la cara posterior del cartlago tiroides supragltico. Lmite posterior : cara anterior de la epiglotis. Lmite superior : membrana tirohioidea. Vrtice inferior : unin del ligamento epigltico al tiroides. Este espacio est abierto lateralmente hacia el espacio paragltico.

EL ESPACIO PREEPIGLTICO, tiene forma triangular

Espacio paragltico

Grasa Paragltica

La importancia del espacio paragltico radica en que un tumor que accede a l puede hacerse transgltico sin aflorar a la endolaringe. Tumores que afectan a este espacio pueden hacerse extralarngeos a travs de la membrana cricotiroidea

ESPACIO PARAGLTICO Situado entre la banda ventricular y el

cartlago tiroides, se comunica por delante con el espacio preepigltico y por detrs con la cara anterior del seno piriforme, contiene grasa

La infiltracin tumoral de estos espacios grasos tiene gran importancia en el estadiaje y

tratamiento quirrgico de estos tumores, por lo que debe ser evaluado en los estudios

radiolgicos de estadiaje tumoral!!!

Replieguearitenoepigltico

Constituye el lmite superior de la supraglotis y de la laringe

Desde cada lado de la epglotis la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartlagos aritenoides

La pared medial: de los repliegues es la endolaringe

La pared posterolateral: es el margen anteromedial del seno priforrme

Bandas Ventriculares/ CVF

Representa la superficie mucosa del ventrculo larngeo.

El ligamento ventricular forma el borde libre de la CVF.

Subyacente a ambas CVF se encuentran los espacios paraglticos.

La densidad en TAC es menos que las CV, debido a la presencia de grasa.

GLOTIS

La glotis que comprende las estructuras situadas entre el ventrculo larngeo y un 1 cm por debajo

Formada por: las cuerdas vocales comisura anterior y posterior.

Los dos tercios anteriores de las cuerdas son membranosos (porcin vocal), mientras que el tercio posterior es cartilaginoso (porcin respiratoria, no vibratoria).

Las cuerdas vocales estn formadas por el msculo tiroaritenoideo, que es el principal msculo de la laringe, este msculo forma la parte abombada de la cuerda y se extiende desde la comisura anterior y posteriormente, junto a los cartlagos aritenoides lo hacen en la comisura posterior.

GLOTIS

1. Comisura Anterior

2. Cuerda Vocal

3. Comisuras Posteriores

Partes de la glotis

1

1

2

2

3

3

Sobotta

SUBGLOTIS

Desde la unin del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartlago cricoides.

En la subglotis podemos diferenciar las siguientes estructuras:

a) Cono elstico b) Cartlago cricoides

El referente anatmico ms importante de esta regin es el cartlago cricoides. Es el nico anillo cartilaginoso completo y se localiza por debajo de las cuerdas vocales.

PATOLOGA LARINGEA

CONGNITA DEGENERATIVA/ADQUIRIDA INFECCIOSA /INFLAMATORIA TRAUMTICA NEOPLASIAS:

Benignas Malignas

Diagnostic imaging , Head and neck/H. Ric Harnsberger

LARINGOCELES

Son dilataciones del sculo del ventrculo larngeo, que se suelen producir cuando existe obstruccin en l, en ocasiones por un tumor.

Su contenido suele ser areo, y menos frecuentemente lquido.

Pueden ser internos, externos o mixtos; Externos : extensin exolarngea a travs de

la membrana tirohioidea.

Morfologa redondeada y mrgenes bien delimitados, en ntima relacin anatmica con el ventrculo larngeo con aire o lquido en su interior.

LESIONES INFLAMATORIAS/ INFECCIOSAS

Estas lesiones pueden ser de muchos tipos aunque la mayora de ellas no tiene una representacin radiolgica especfica.

Los cartlagos larngeos pueden estar afectados por policondritis recidivantes.

Infrecuente el estudio con mtodos de imagen. Duda diagnstica en la inspeccin directa.

PATOLOGA TRAUMTICA

TIPOS: cerrados (contusin, ahorcadura,); abiertos(arma de fuego o blanca); aspiracin (cuerpos extraos); iatrognicos (endoscpicos, intubacin, sondas)

El signo ms frecuente de lesin larngea es el enfisema subcutneo.

Clave diagnstica: Estrechamiento de luz y deformidad cartilaginosa +/- engrosamiento vocal o gas submucoso.

PARLISIS DE LA CUERDA VOCAL

La lesin del nervio larngeo recurrente es la causa ms frecuente de parlisis de cuerda vocal.

Los hallazgos radiolgicos se explican por la atrofia del msculo tiroaritenoideo, incluyen:

aumento del tamao del ventrculo larngeo y del seno piriforme,

disminucin del tamao de la cuerda vocal engrosamiento con desplazamiento medial del

repliegue aritenoepigltico homolateral al lado de la lesin del nervio

La inervacin que proviene del vago, recibe fibras de la corteza bilateral.

El nervio laringeo superior : rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y

parte de la subglotis: parlisis, el paciente tiene tendencia a aspirar por abolicin del reflejo de la tos.

La rama externa es motora e inerva el msculo cricotorodeo: parlisis: hipotona cordal en fonacin.

Tumores malignos de la laringe

Incidencia de 5 casos nuevos por 100.000 habitantes y ao. 10:1 varones. 55 -65 aos Tabaco , alcohol potencia los efectos del tabaco,

papilomatosis, mala higiene dental y bucal, el reflujofaringolarngeo y la irradiacin previa.

Pueden ser vegetantes (exofticos), ulcerados o infiltrantes. A veces presentan combinaciones de estas tres apariencias macroscpicas.

Microscpicamente en el 96 98% de los casos son carcinomas epidermoides, muy frecuentemente queratinizantes; los carcinomas ms diferenciados suelen aparecer en glotis, mientras que los indiferenciados predominan en supraglotis

LESIONES NEOPLSICAS NO ESCAMOSAS

Las neoplasias NO ESCAMOSAS son raras en laringe

Adenocarcinomas, adenoescamosos y linfomas tienen un origen y extensin submucosa, los hace ms difciles de detectar en endoscopia que los escamosos, que tienen un origen mucoso.

Los tumores que afectan a los cartlagos larngeos son raros, el condrosarcoma (+ hombre, 6y 7, + freccricoides).

Otros : origen neural, o muscular como los rabdomiomas , tienen morfologa bien delimitada, pero son difciles de distinguir del resto de tumores.Linfomas, plamocitomas, melanomas.

Carcinoma Supraglotis

En los pases mediterrneos, los cnceres larngeos se originan con mayor frecuencia en la supraglotis .

30% de todos los Ca. Laringeos son supraglticos

Suelen ser asintomticos o sntomas inespecficos: parestesias, sensacin de cuerpo extrao, picores, tos irritativa, odinofagia leve,...

El 35% de los casos presentan adenopatas en el momento del diagnstico!!!

El dx muchas veces es por bulto cervical ( adenopatas)

Estadificacin: TNM

T1: Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas

Estadficacin: TNM

T2: Tumor invade la mucosa en ms de un subsitio de la supraglotis, o regin fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, vallcula o pared media del seno piriforme) sin fijacin de la laringe.

Estadificain: TNM

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal +/- invade rea postcricoidea, pared medial del seno piriforme o tejidos pre-epiglticos, espacio paragltico o erosin menor del cartlago tiroideo (por ejemplo, corteza interior)

Estadificacin: TNM

T4a: Invade a travs de los cartlagos tiroideos y/o invade los tejidos ms all de la laringe ( traquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los msculos profundos extrnsecos de la lengua, msculos estriados, tiroidea o esfago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o invade las estructuras del mediastino

Carcinoma Glotis

El carcinoma Epidermoide 65-70 % de todos los tumores glticos

Provoca sntomas precoces: Ronquera(+frec) No hay tejido linfoide en la regin gltica : Adenopatas

infrecuentes

Con frecuencia empiezan en el borde libre de la cuerda vocal, muchas veces por malignizacin de una laringitis crnica

El tumor interfiere la biomecnica de la cuerda al fonar y produce disfona o acenta la disfona preexistente.

El tumor puede crecer hacia la comisura anterior y la cuerda opuesta, as como afectar la regin subgltica

TNM Glotis

T1 - Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) que puede afectar la comisura anterior o posterior con movilidad normal

T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal T1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales

TNM Glotis

T2: Tumor se extiende a la supraglotis y/o a la subglotis o hay deterioro de la movilidad de la cuerda vocal (8% adenopata)

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal o invade el espacio paragltico, o hay erosin menor del cartlago tiroideo 30% adenopatas

TNM Glotis

T4a: Tumor invade a travs de los cartlagos tiroideos y/o invade los tejidos ms all de la laringe (por ejemplo, traquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los msculos profundos extrnsecos de la lengua, msculos estriados, tiroidea o esfago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o invade las estructuras del mediastino

Carcinoma de subglotis

Son los tumores larngeos ms infrecuentes (2%). Tras un periodo asintomtico producen disnea. Las metstasis ganglionares son frecuentes (30%)

en cadenas recurrenciales bilaterales y ganglios pretraqueales.

Es frecuente que en el momento del diagnstico haya afectacin cartilaginosa y metstasis ganglionares

TUMORES TRANSGLTICOS.Variedad clnica que comienza en la comisura anterior y/o en el ventrculo larngeo y que afectando al espacio paragltico, infiltra los tres niveles de la laringe, con afectacin frecuente del cartlago tiroides, tiene una evolucin agresiva y rpida con metstasis ganglionares frecuentes.

TNM Subglotis

T1: Tumor limitado a la subglotis

T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada

T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal

TNM Subglotis

T4a: Tumor invade a travs de los cartlagos tiroideos y/o invade los tejidos ms all de la laringe (traquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los msculos profundos extrnsecos de la lengua, msculos estriados, tiroidea o esfago)

T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o invade las estructuras del mediastino

Anatoma Hipofaringe

Es la la porcin superior de la va areo-digestiva, se extiende desde el hueso hioides, el borde superior de la epiglotis, hasta el esfago cervical (borde inferior del cartlago cricoides).

Se comunica con la laringe a travs del vestbulo larngeo.

A ambos lados de la laringe forma los senos piriformes.

La hipofaringe constituye un rea anatmica claramente diferenciada tanto de la orofaringe, situada superiormente, como de la laringe, localizada anterior e inferiormente a ella

3 regiones: Pared farngea posterior Seno piriforme Porcin retrocricoidea

Anatoma Hipofaringe

PARED POSTERIOR DE LA FARINGE:

Lmite posterior lo forma la pared farngea posterior Comienza a nivel de la vallcula/ repliegues

ariepiglticos.

Superiormente se continua con la orofaringe e inferiormente se extiende hasta la porcin retrocricoidea.

Libre comunicacin con la orofaringe y esfago cervical.

1

1

Anatoma Hipofaringe

SENOS PIRIFORMES:

Son 2 recesos laterales creados por el repliegue aritenoepigltico (*), se extienden inferiormente como una pirmide invertida.

Estn separados de las vallculas epiglticas, que se sitan anteriormente.

El lmite inferior se extiende hasta la altura de los ventrculos larngeos sobre las cuerdas verdaderas

1

2

*

pex seno piriforme

Anatoma Hipofaringe

PORCIN RETROCRICOIDEA

Constituye la pared anterior de la hipofaringe, se extiende desde la superficie posterior de los cartlagos

aritenoides hasta el borde inferior del cartlago

cricoides.

Anteriormente est abierta a la laringe.

3

Tumores Hipofaringe

Es < frecuente, aunque de peor pronstico que el cncer larngeo. La mayora son carcinomas epidermoides (95%) < del 5% son T. No Escamosos

Benignos: Lipomas, Q. de retencin, leiomiomas, papilomas, tumores angiomatosos, adenomas.

Malignos: NO escamosos : sarcoma, linfoma, tumores malignos de gl.salivar.

Varones de entre 50 y 80 aos con hbitos txicos (alcohol, tabaco).

95% de los casos asienta en el seno piriforme 5 % restante otras dos localizaciones: la regin retrocricoidea y la pared posterior de

la hipofaringe.

Tumores de hipofaringe tiene alta presiposicin a la extensin submucosa ( indetectable clinica y por endoscopia!!!): Imprescindible pruebas de imagen

Tumores Hipofaringe

Esta separacin es aparente, pues la continuidad de un tumor que asienta en cualquier parte de ella se extiende no solamente dentro de estos lmites, sino que invade rpidamente elementos vecinos como la laringe, la faringe y esfago cervical.

Extenso drenaje linftico!!!!!

La alta frecuencia de metstasis linftica forma parte de su tendencia altamente agresiva, que determina una sobrevida que alcanza el 40%.

Tumores Hipofaringe

Tumores de hipofaringe son normalmente indolentes y se suelen presentar en estadios avanzados .

Hasta en el 75% tienen mts gg y entre el 20 y 40% mts a distacia. Incluso en pacientes con estadiaje N0 el 30% tienen mts gg en vaciamientos. Snt + frec derivados de mts gg: masa, disfagia, odinofagia, otalgia,

Provoca sntomas tardos:

Disfagia

Dolor crnico de garganta

Sensacin de cuerpo extrao

Otalgia referida

Bulto en cuello *

Hay tejido linftico Adenopatas frecuentes*

Seno piriforme

Los tumores del seno piriforme se diagnostica en estadios avanzados, siendo muchas veces difcil precisar su origen exacto.

Puede extenderse: Pliegue aritenoepigltico y aritenoides, art. Cricoaritenoidea, esp paraglticoy pre-epigltico.

Hacia dentro infiltrando la luz larngea con fijac de cuerda en el 60%

Hacia fuera infiltrando pared lateral hipofarngea, carpeta tiroidea y compartimento lateral del cuello;

Buscar posible destruccin del cartilago tiroides o invasin cervical posterolateral hacia el espacio carotdeo!!!

Invasin Ganglionar: II, III y IV

Pared Posterior Hipofaringe

Extensin craneocaudal con afectacin de nasofaringe y esfago, m. prevertebrales, y espacio retrofarngeo.

La extensin es superficial y raramente invaden la fascia prevertebral y la musculatura, incluso cuando en la RM parezca que el plano graso est afectado, en la inspeccion QX no se demustra: Falsos + en imagen.

Descartar invasin por la cara profunda de la aponeurosis cervical profunda y adenopatas retrofaringeas!!!!

Afectacin ganglionar: Retrofarngeos y cadena yugular interna

Retrocricoidea Invaden aspecto posterior de laringe con parlisis

de cuerda.

Alta tendencia a afectar a seno piriforme (100%), traquea(71%), esfago(70%).

Descartar siempre: Invasin de laringe y destruccin de cricoides y tiroides!!!

Afectacin Ganglionar: III, IV y VI

Estadiaje TNM

T1: Limitado a un subsitio* y 2 cm o menor en sumayor dimensin

T2: Invade ms de un subsitio* o mide ms de 2 cmpero < 4 cm en su mayor dimetro sin fijacin dela hemilaringe

T3: Mide ms de 4 cm en su mayor dimetro ofijacin de la hemilaringe

T4a: Infiltra el cartlago tiroides/cricoides, el huesohioide, glndula tiroides, esfago o el tejidoblando del compartimiento central, el cualincluye los msculos estriados prelarngeos y lagrasa subcutnea

T4b: Infiltra la fascia prevertebral, envuelve la arteriacartida o envuelve las estructuras mediastnicas

CONCLUSIONES

La Laringe e Hipofaringe son rganos difciles de estudiar por imagen y son asiento frecuente de patologa tanto inflamatoria como neoplsica.

El diagnstico de las lesiones de laringe e hipofaringe se establece mediante LARINGOSCOPIA!!!

Mtodos de imagen se utilizan como tcnicas complementarias, que evalan la extensin e invasin en profundidad.

Tanto la RM como la TC tienen la capacidad de evaluar con gran detalle las estructuras de la laringe e hipofaringe.

Importante conocer bien la anatoma y la tcnica de estudio. Ayudar al clnico en la estadificacin, extensin y planificacin

terapeutica.

MUCHAS GRACIAS