ERITEMAS FOCALES

Mucositis no específica (por irritación)Rasgos clínicos: Las zonas de enrojecimiento localizado se relacionan a menudo con un agente físico que ha irritado la mucosa. Los principales factores contribuyentes son las prótesis dentarias mal adaptadas o los traumatismos casuales. La zona de eritema se corresponderá con la fuente de irritación.

Quemadura químicaRasgos clínicos: Los agentes químicos cáusticos o irritantes inducen con frecuencia la coagulación del epitelio, que toma el aspecto de una lesión blanca. Si los mismos agentes químicos están diluidos o toman contacto con la mucosa durante un breve período, originarán inflamación intensa y enrojecimiento sin causar necrosis superficial. Las lesiones lógicamente se corresponderán con la región de contacto y la mucosa enrojecida es a menudo dolorosa. Los agentes causales comprenden ácidos, álcalis, compuestos orgánicos y aceites volátiles.

Hemangioma macular (nevus flammeus)Rasgos clínicos: Los hemangiomas maculares de la piel de la cara se denominan manchas vinosas o nevus flammeus. Tienden a seguir los componentes vasculares de los tractos neurovasculares o las vías nerviosas del trigémino. El síndrome de Sturge-Weber, la angiomatosis encefalotrigeminal, manifiesta nevus flammeus de la piel de la cara juntamente con hamartomas vasculares del cerebro y calcificaciones en serpentina demostrables radiográfícamente. Es factible el compromiso ocular. Los pacientes con este síndrome sufren a menudo epilepsia, hemiplejia contra lateral y perturbaciones visuales. El componente angiomatoso puede extenderse como una lesión macular o tumoral de la mucosa oral. También se encuentran en la cavidad oral hemangiomas maculares focales sin muestras de Compromiso Cutáneo O manifestaciones del sistema nervioso central, aunque son algo raros. El tipo tumoral palpable es más común.

Eritroplasia (precancerosa)Rasgos clínicos: La eritroplasia es la contrapartida roja de la leucoplasia y debe tratarse estrictamente con el significado de su sentido clínico, es decir, simplemente una placa roja. Puede, por tanto, estar representada por cualquiera de los eritemas focales enumerados en este capítulo. La eritroplasia premaligna o maligna fue descripta originalmente como una lesión cancerosa peniana denominada eritroplasía. Su correspondiente de la mucosa oral es clínicamente similar, ya que puede existir una zona focal de enrojecimiento sola o acompañada de zonas leucoplásicas. Cuando se superponen placas blancas queratósicas multifocales sobre una base eritematosa, la lesión se denomina en forma descriptiva leucoplasia moteada o eritroplasia. Es muy importante sospechar de una lesión roja con causa no identificable como si se tratara de una eritroplasia premaligna.

LESIONES ROJAS DIFUSAS Y MULTIFOCALESLengua geográfica (glositis migratoria)Rasgos clínicos: Se ven en el dorso y los márgenes laterales de la lengua zonas multifocales circinadas e irregulares de erosión, que se caracterizan por pérdidas de las papilas piliformes. Las papilas fungiformes permanecen intactas y pueden presentar ligera tumefacción con grados variables de eritema. Las zonas erosionadas se hallan rodeadas por papilas filiformes hipertróficas, circunlesionales blancas queratósicas. La mayoría de los casos son asintomáticos, pero algunos pacientes se quejarán de glosodinia. La enfermedad aparece en el 1 al 2% de la población. El término lengua geográfica es descriptivo, ya que los focos de descamación aparecen como islas y continentes en un mar de mucosa lingual de apariencia normal. Las lesiones aparecen y desaparecen con períodos de remisión. Durante los episodios recurrentes, las lesiones se ven en ubicaciones distintas.

Eritema migratorio (estomatitis migratoria)Rasgos clínicos: El eritema migratorio es probablemente la contrapartida extralingual de la lengua geográfica. Es posible que las lesiones acompañen a las de la lengua geográfica o que sean independientes. Se las encuentra en la mucosa bucal, los labios, el paladar blando, el piso de la boca y la mucosa ventral de la lengua. Las placas eritematosas multifocales están rodeadas por un margen blanco queratósico y muestran un patrón circinado. Como con la lengua geográfica, se evoca una historia de migración. Las regiones eritematosas son de ordinario asintomáticas; no obstante, en algunos casos raros pueden existir quejas de estomatodinia.

Glositis por deficiencias vitamínicasRasgos clínicos: Las deficiencias vitamínicas son endémicas en algunas regiones del mundo; en las poblaciones occidentales generalmente están restringidas a los alcohólicos con malnutrición. La deficiencia de las vitaminas B, como riboflavina, niacina y cianocobalamina (B12) con anemia perniciosa, así como la deficiencia de ácido fólico y el esprue resultante dé una intolerancia al gluten, pueden acompañarse de glositis atróficas. La glositis atrófica asociada con anemia perniciosa se denomina glositis de Hunter o de Moeller. La lengua es lisa, sin papilas y muestra un eritema difuso. El estado es reversible con un tratamiento adecuado.

Mucositis por radiaciónRasgos clínicos: En los pacientes que han recibido tratamiento radiante externo de la mucosa oral superior a los 3.500 a 4.000 rads, para neoplasias malignas orales, faríngeas o salivales, se advertirá a menudo un eritema difuso con telangiectasia de la mucosa. Las zonas rojas pueden tener concomitancia inicial con una seudomembrana blanca y se encuentran en la zona de máxima radiación.

Mucositis xerostómicaRasgos clínicos: El eritema difuso por falta de secreción salival es doloroso, con mucosas secas, y grave en la encía. El diagnóstico de mucositis xerostómica se hace por palpación manual de las glándulas salivales principales al no lograrse provocar el flujo de los conductos de Wharton y Stensen. La mucositis xerostómica puede deberse a: 1) campos de radiación en la región de las glándulas salivales principales; 2) sialoadenitis inmunopatológicas, como las de las enfermedades del colágeno, el síndrome de Sjögren o la enfermedad de Mikulicz, 03) uso prolongado de antihistamínicos o antisialagogos. La xerostomía puede acompañarse de caries rampante, en particular cuando se la asocia con una lesión radiante. En forma notable, la xerostomía es posible en ausencia de alteraciones mucosas.

Lupus eritematosoRasgos clínicos: Las lesiones orales del lupus eritematoso pueden ser rojas, blancas o ampollares. A menudo se presentan en forma bilateral zonas blancas y rojas en la mucosa vestibular, con compromiso difuso o multifocal. Los rasgos dermatológicos surgen invariablemente y e! eritema en mariposa” sobre el puente nasal y la región de la eminencia malar en forma bilateral es diagnóstico cuando coexisten otras lesiones cutáns. La forma sistémica aparece más a menudo con lesiones orales. Casi siempre hay anticuerpos antinucleares, por lo general más visibles en la forma sistémica que en la forma discoide de la enfermedad.

Mucositis alérgica

Rasgos clínicos: Las lesiones orales rojas inflamatorias por hipersensibilidad sistémica inmediata a ciertas drogas (estomatitis medicamentosa) o la alergia de contacto (estomatitis venenata) son factibles en cualquier sitio de la mucosa oral. Puede observarse una hipersensibilidad inmediata mediada por anticuerpos, con cualquier medicación parenteral, pero comúnmente se la asocia con antibióticos, sulfas, yodo y barbitúricos. Las lesiones rojas difusas y multifocales se acompañan de ordinario por una seudomembrana, descamación y, ocasionalmente, ampollas. Puede verse alergia de contacto en la región en continuidad directa con el alergeno incriminante, que puede ser cualquier material dental, con inclusión de metales pesados, medicaciones tópicas o preparados como dentífricos y enjuagatorios bucales. Los labios y la cara pueden mostrar lesiones eritematosas cuando los cosméticos son causa de alergia. Se observó una causa específica de mucositis de contacto por alergeno al mascar goma, caracterizada por un eritema gingival difuso grave con

ulceración de los labios y la comisura. Se denominó plasmocitosis de la encía por la profusa infiltración de plasmocitos en la submucosa gingival. Tanto en las reacciones alérgicas inmediatas como de contacto, el prurito o la quemazón pueden ser síntomas primarios.

Eritema multiformeRasgos clínicos: Presenta manifestaciones clínicas cambiantes y se incluye con las lesiones rojas y ampollares. Cuando existen zonas eritematosas, pueden coexistir zonas de formaciones ampollares y ulceración con hemorragia. No hay predilección por el sitio. Las lesiones aparecen virtualmente en cualquier punto de la superficie oral. En oposición a otras lesiones rojas difusas, los labios están invariablemente afectados, con inclusión de la seudomucosa. La mucosa roja erosionada es dolorosa y el paciente puede tener fiebre leve. El eritema multiforme puede aparecer espontáneamente, pero a menudo se precipita por medicaciones administradas por vía parenteral, en particular sulfas y agentes hipoglucémicos que contengan azufre, implicando una reacción alérgica atípica. Asimismo es corriente la aparición posterior a una infección viral, con predominancia herpética. También son de hallazgo común las lesiones cutáneas, que clásicamente manifiestan disposición en iris o en blanco, una mácula focal con una zona clara envuelta por un halo eritematoso. Los síndromes muco oculo cutáneos, que incluyen los síndromes de Stevens-Johnson y de Reiter, son enfermedades similares al eritema multiforme. En el síndrome de Stevens-Johnson, las lesiones orales, conjuntivas y genitales, eritematosas y ampollares, se acompañan de dolor, fiebre y malestar. El síndrome de Reiter exhibe numerosas lesiones mucosas y cutáneas con inclusión de uretritis, conjuntivitis y artritis. Estas enfermedades se tratan con mayor detalle en la sección referente a lesiones vesiculoampollares ulcerativas.

Candidiasis

Rasgos clínicos: Las clásicas lesiones blancas seudomembranosas de las infecciones por Candida albicans, a veces pueden ser suplantadas o encubiertas por placas rojas difusas y multifocales. El síntoma clínico común de la candidiasis eritematosa se ha denominado boca dolorida por prótesis. Las lesiones rojas se limitan a la zona portadora de la prótesis, por lo general en el paladar, y exhiben una distribución en placas asociada a menudo con lesiones blancas moteadas, que habitualmente se separan con facilidad al frotarlas. Estos cambios se acompañan con frecuencia de una queilitis angular. Además de las lesiones rojas inducidas por Candida bajo las prótesis, la candidiasis eritematosa puede, en raras ocasiones, comprometer las membranas mucosas no portadoras de prótesis. Las placas rojas pueden ser estrictamente entematosas o moteadas, como se ve en la boca inflamada por prótesis. El componente edematoso de esta forma de candidiasis es un reflejo de inflamación e indicaría hipersensibilidad al organismo. Rara vez esta mucositis puede tornarse sistémica, con respuesta granulomatosa, ser potencialmente letal y preanunciar de ordinario una alteración por inmunodeficiencia.

Faringitis linfonodular

Rasgos clínicos: En la faringitis linfoganglionar, que es una infección por Coxsackie virus de tipo A, se ven nódulos multifocales de base eritematosa pronunciada, localizados principalmente en el paladar blando y la orofaringe. Los pacientes se quejan de dolor de garganta y malestar general, tienen fiebre y manifiestan linfoadenitis ganglionar regional. Los nódulos son multifocales y miden cerca de 0,5 cm de diámetro con una amplia base eritematosa. En ocasiones es posible ver lesiones similares por delante de la orofaringe. La enfermedad se resuelve espontáneamente en 5 a 7 días.

EscarlatinaRasgos clínicos: Es provocada por estreptococos betahemolíticos que generan una toxina eritrogénica. La toxina induce dilatación y daños vasculares, con erupción macular eritematosa de la piel. Existe una faringitis roja encendida que se acompaña cogn linfoadenopatía cervical. La lengua se torna asimismo francamente eritematosa, con hipertrofia de las papilas fungiformes; se le denomina lengua en fresa. Los signos constitucionales de la enfermedad infecciosa son resumidos por la fiebre y el malestar. Las complicaciones potenciales incluyen fiebre reumática, otitis media y abscesos faríngeos. Con frecuencia la enfermedad era fatal antes de disponer del tratamiento con antibióticos.

Liquen plano erosivoRasgos clínicos: La forma convencional del liquen plano se trata en la sección referente a lesiones blancas. Cuando en el componente blanco hay eritema, ulceración superficial y descamación, se emplea el término liquen plano erosivo. La mucosa bucal y el surco vestibular son ubicaciones favoritas, aunque habitualmente hay también otros sitios comprometidos. A menudo, aunque no de modo invariable, aparecen líneas blancas reticulares o estrías, que se superponen sobre una base roja. Las lesiones adoptan la distribución de placas, con desprendimiento manifiesto o sin él. Pueden verse, a veces, ampollas con forma predominantemente erosiva del liquen plano. Es usual encontrar dolor y quemazón. Las lesiones cutáneas tienen poca concomitancia con el liquen erosivo plano oral. La generalidad de los pacientes son proclives a la tensión o a la ansiedad y las lesiones aparecen y desaparecen según los períodos de tensión emocional. La forma erosiva del liquen plano se ha asociado por excepción con carcinomas orales.

Dermatitis herpetiformeRasgos clínicos: Constituye una rara enfermedad dermatológica; esencialmente es una dermatosis vesiculoampollar. Aun cuando pueden aparecer ampollas orales, la manifestación predominante en la boca es la de placas maculares eritematosas multifocales. Las ampollas cutáneas y las pápulas eritematosas causan prurito y se agrupan en racimos ubicados sobre todo en las extremidades, con compromiso mínimo de otras zonas cutáneas. Las máculas eritematosas orales pueden mostrar ulceración superficial. Con frecuencia presentan evolución prolongada con remisiones periódicas.

Equimosis y deficiencias de los factores de coagulaciónRasgos clínicos: Las lesiones rojas causadas por extravasación de sangre aparecerán en forma clínica como eritema submucoso o contusión difusa ligeramente elevada de superficie lisa. El color variará entre el rojo, el marrón y el azul negruzco, esto depende de la duración. La equimosis por traumatismos es común, aun cuando no pueda recordarse un incidente traumático o cuando la presencia de equimosis supere francamente el grado de traumatismo experimentado por el paciente; en estos casos debe sospecharse un defecto en el mecanismo de la coagulación. Sin una explicación exhaustiva, deben considerarse las causas siguientes en su patogenia: 1) deficiencias hereditarias de los factores de coagulación (por ejemplo hemofilia, enfermedad de Christmas); 2) uso de medicaciones con actividad anticoagulante (por ejemplo cumarina), y 3) enfermedad herpetica primaria. La hemorragia gingival y la descontrolada son también factores concomitantes a las deficiencias de coagulación. La púrpura se encuentra en varias alteraciones plaquetarias y también en la leucemia

Cancerización del campo

Rasgos clínicos: Las eritroplasias multifocales tienen idéntica sintomatología a la eritroplasia precancerosa focal; se presentan como máculas rojas aterciopeladas, acompañadas por un componente leucoplásico en forma de placas o moteado. Como en la leucoplasia, la generalidad de los pacientes consume tabaco o son grandes consumidores de bebidas alcohólicas. Es muy importante el hecho de que los pacientes con historia pasada de cáncer oral corren el riesgo de desarrollar no simplemente una recidiva en el sitio previo del compromiso sino carcinomas orales multifocales. La laringe puede ser también asiento de otros carcinomas primarios.

PETEQUIAS Petequias por succión

Rasgos clínicos: Sé caracterizan por manchas rojas puntiformes, de 1 a 3 mm de diámetro, son multifocales y pueden mostrar confluencia. Las petequias por succión están ubicadas por debajo de una prótesis con una zona de alivio o en el paladar blando, en pacientes que se quejan de prurito en esa región. Pueden

comenzar como signo prodrómico de un dolor de garganta, influenza o resfrío común. La aparición de ‘picazón” en el paladar blando puede inducir al paciente a succionar o chasquear la zona en busca de alivio, con la resultante rotura microvascular. Las petequias del paladar blando también son resultado de la actividad sexual orogenital.

Mononucleosis infecciosa

Rasgos clínicos: En la mononucleosis infecciosa las petequias palatinas se ven por lo común ubicadas en el paladar blando. Probablemente son engendradas por succión del paladar blando pruriginoso, por la lengua, como se describiera en las petequias de succión; empero, se ha informado sobre otras manifestaciones hemorrágicas, como por ejemplo la epistaxis. También es posible advertir una estomatitis generalizada, con eritema y ulceración. Otros rasgos clínicos que implican la aparición de mononucleosis infecciosa por infección herpética (virus de Epstein-Barr), incluyen malestar extremo con letargo, linfoadenopatía, hepatoesplenomegalia, dolor de garganta y fiebre.

Alteraciones de los trombocitosRasgos clínicos: Las petequias por deficiencia o mala función plaquetaria pueden presentarse en la mucosa oral, aunque también se encontrarán lesiones en las superficies cutáneas. Varias enfermedades pueden inhibir la formación plaquetaria. La anemia mielotísica con trombocitopenia puede aparecer con la leucemia, el linfoma, el carcinoma metastásico de hueso y la osteopetrosis. En especial la púrpura trombocitopénica, la pancitopenia y la depresión de la médula ósea por drogas citotóxicas originan falta de plaquetas. El mal funcionamiento plaquetario puede ser responsable de hemorragias petequiales en la púrpura trombocitopática, la tromboastenia o ser secundario a sobredosis de salicilatos. Además de estas alteraciones hemorrágicas, existen numerosas púrpuras no trombocitopénicas, con inclusión de la púrpura anafilactoide, púrpura por veneno de serpiente y ciertas enfermedades infecciosas. En todas las alteraciones de los trombocitos, las petequias pueden acompañarse de hemorragia gingival o hemorragia prolongada de’pués de la extracción.

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

Rasgos clínicos: La telangiectasia hemorrágica hereditaria se hereda como rasgo dominante y se caracteriza por la aparición de telangiectasias aracnoides en la piel, sobre todo en la cara y el cuello, con lesiones similares a petequias de la mucosa oral. La epistaxis es un signo clínico prominente y también es un rasgo característico la hemorragia gingival. Las funciones plaquetarias y de los factores de coagulación son normales. El tejido de soporte perivascular parece ser defectuoso.