27 de mayo de 2013

LINEAMIENTOS DE LA REFORMA DEL

SECTOR SALUD.

II UNIVERSALIZAR LA COBERTURA

POBLACIONAL DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN

SALUD.

Comisión de Universalización de la Seguridad

Social en Salud

Consejo Nacional de Salud

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

• Es la garantía que la sociedad otorga, por conducto de los

poderes públicos, para que un individuo o grupo de

individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas

de salud, al obtener acceso adecuado a los servicios del

sistema o de alguno de los subsistemas de salud

existentes en el país, sin que la capacidad de pago

constituya un factor restrictivo. Los grupos de la sociedad

que no pueden hacer uso efectivo de esta garantía

constituyen los excluidos en salud.

• INICIATIVA CONJUNTA DE LA OIT Y LA OPS SOBRE LA EXTENSION DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD.

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SISTEMA DE SALUD SEGMENTADO EN SUBSISTEMAS

REDES NO INTEGRADAS

FINANCIAMIENTO FRAGMENTADO

INICIO DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL(COMPRA-VENTA DE

SERVICIOS)

ANTES DEL 2011 DESPUES DEL 2011

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

Ejercito Aviación Marina

Régimen de

PropiedadPúblico - MINTRA Privado Privado Público - MINSA Publico - DEFENSA Publico - DEFENSA Publico - DEFENSA Público- MININTER

Afiliación

a) Afiliado Regular:

Trabajador activo

Socio de cooperativo

Pensionistas

Trabajador Independiente

incorporado por Ley

b) Afiliado potestativo (no regular)

Acreditacion para afiliado regular: 3

meses de aportacion consecutivos o

4 no consecutivos dentro de los seis

meses anteriores a la contingencia

Automatico remite el

empleador

Suscripcion (evalucion del

riesgo)

3 requisitos:

1) Calificación por el SISFOH;

2) DNI

3) No contar con otro seguro.

1. Automático

2. CIP

3. No contar con otro

seguro

1) Titulares y familiares en

automático

2) Para padres es

voluntario para lo cual

deberan presentar su

Tarjeta de Identidad

Asistencial (TIA).

Titulares: Ser miembro de

la Marina de Guerra del

Perú. Familiares: Solicitud

via Comando; llenar

formato indicando datos

personales.

Automatico

Número de

asegurados9,883,691 676,503 590 ,000 11,353,562 189,595 48,523 229,397 850,000

Fuentes de

financiamiento

Aportes de los empleadores de

trabajadores activos Aportes de los

pensionistas

Aportes de los afiliados potestativos

Otros ingresos (atenciones a no

asegurados, rendimiento de

inversiones, seguros de riesgos

humanos, etc.)

25% de las

aportaciones a

Essalud mas

contribucion del

asegurado

Fondos privados

1) Transferencias de RO

2) Aportes de afiliados al

semicontributivo

3) Donaciones y Transferencias, en

menor proporción.

Presupuesto anual, Aporte del Estado y aporte

voluntario de los titulares

Transferencia de

R.O.Recurso directamente

recaudados.Aporte del

FOSPEMFA

Transferencias del MEF

Prestadores de

SaludRed propia y propiedad de terceros Propios y Terceros Propios y Terceros

Propiedad de terceros: Red pública y

SISOL

HMC, HMREG, HOSP.

GERIÁTRICO POLICLÍNICOS

Sanidades FAP y Convenios

con Instituciones

Prestadoras de Salud

Prividadas y Públicas.

i) Red propia; ii) Convenios

con hospitales y clínicas en

Provincias.

Propios

Plan/es de

Cobertura

a) Seguro Regular: Prestaciones de

salud (integral), prestaciones

economicas y prestaciones sociales

b) Seguro potestativo: PEAS y

planes complementarios

Se negocia con el

grupo de afiliacion

(empresas)

Variable según condiciones

de las polizas de seguros

registradas ante la SBS /

Integrales o acotados

PEAS y Planes complementarios Atención IntegralDe acuerdo a lo establecido

por JAFSA

1. Plan de Salud Naval

2. Programa Oncológico:

Onco Naval

Total

Prima

Asegurados regulares: 9% de la

remuneracion

Asegurados agrarios, 4% de la

remuneracion

Pensionistas 4% de la pension.

25 % de aportacion a

essalud mas aportes

del afiliado según el

plan elegido

Variable según coberturas

No hay prima, los recursos se transfiere

presupuestalmente relacionado a metas.

Aportes de afiliados al semicontributivo

Ninguno No aplicable

1. Plan de Salud Naval no

paga prima. 2. OncoNaval,

Primas de S/.6.00,S/. 9.00,

S/. 15.00

No aplica

Modalidad de

pago

Cápita al primer nivel para

prestadores externosMensual

Prima anual / credito o al

contado

1. Pago por Preliquidación

2. Cápita al primer nivel

Titular gratuito Familiares

con tarifaContado, Crédito

1. Plan de Salud naval:

Ninguno 2.

Prepago.

No aplica

Copago

No aplica para el Seguro Regular y

el Seguro de Salud Agrario. Sí aplica

para Seguros Potestativos y Seguro

Independiente.

De acuerdo al plan y

red de

establecimiento de

atencion

Variable según cobertura y

red prestacional

No hay en el subsidiado.

En el Semicontributivo:

1) Para las atenciones ambulatorias que

excedan los topes establecidos por el

PEAS.

2) Para la atención hospitalaria: S/. 50

(excepto partos vaginal o cuando

paciente venga referido y ya haya

realizado el copago).

3) 10% de las tarifas de los hospitales en

caso de procedimientos especializados

según contrato (Ejm: TEM, TAC,

Ecodoppler, etc).

Familiares 30% en

medicamentos.

Tarifa vigente para

hospitalizacion.

Tto ambulatorio

para familiares.

Titulares no tienen

deducibles. Los familiares

tienen el siguiente

deducible:

1) Ambulatorio 30%

2) Internado 10%

Ninguno para titulares

Esposa e hijos: 30% por

medicamentos y exámenes

auxiliares y hospitalización.

No aplica

Latencia

Seguro regular: 2 meses de latencia

por cada cinco 5 meses de

aportación (en los ultimos 36 meses

anteriores al cese) hasta un

maximo de 12 meses

Igual que Essalud No aplica No aplica No aplica No aplicable No aplica No aplica

Carencia

a) Seguro Regular: Tres meses

contados desde el inicio de labores

b) Seguro potestativo: Tres meses

para determinados diagnosticos

Igual que Essalud

Variable según condiciones

de las polizas de seguros

registradas ante la SBS

1) No aplica en el Subsidiado.

2) En el Semicontributivo, el período de

carencia es de 1 mes para niños hasta

12 años y de 3 meses para asegurados

mayores de 12 años. No aplica para

atenciones de emergencia o

preventivas.

No aplica

Se aplica solo para el caso

de los padres y son 3

meses de carencia

contando desde el mismo

dia de la inscripcion.

No aplica No aplica

Pre existencias No aplica

Las de capa compleja

que son atendidas en

Essalud

Aplicable conforme a

normativa vigenteNo aplica Ninguno

Aplicable para el Programa

OncológicoNo aplica No aplica

Fuerzas policialesEsSalud EPS SEGUROS PRIVADOS SISFuerzas Armadas

Progresión del Aseguramiento en Salud 2004-2012*

Fuente: INEI –ENAHO 2004 – 2012* (*)Trimestre octubre-noviembre-diciembre 2012.

% de población asegurada al SIS en el ámbito

rural y urbano (2006 – 2012*)

Fuente: INEI –ENAHO 2004 – 2012* (*)Trimestre octubre-noviembre-diciembre 2012.

AVANCES Y SITUACIÓN ACTUAL DE LA COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN EL PERÚ

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

AFILIACIÓN NO NOMINAL AFILIACIÓN

NOMINAL

2002 - 2010 2011 - 2013

EVOLUCIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ASEGURADOS AL SEGURO

INTEGRAL DE SALUD

Se ha utilizado el criterio de pobreza estructural ( PE 12 millones, PM, 8 millones )

EsSalud tiene latencia de 700,000, Activa todo asegurado con movimiento.

Brecha de cobertura poblacional

Distribución de la población según condición de aseguramiento 2012 Personas % IAFAS principal

Población asegurada 22,146,065 73%

Seguro Público 1/ 11,353,562 38%

Seguridad Social 2/ 9,882,386 33%

Fuerzas Armadas 3/ 578,449 2%

Privados 3/ 4/331,668 1%

Sin Seguros 7,989,810 27%

Pobres 1,757,758 6% SIS

No Pobres 3/ 6,232,052 21%

Escolares (inicial/primaria) 625,654 2.1%

En colegios públicos 438,658 SIS

Escolares (secundaria) 560,394 1.9%

Gestantes y menores de 3 años 542,846 1.8% SIS

PEA 5/

Desempleados no activos 664,557 2.2% SIS- EsSalud

Trabajadadores Gran Empresa 270,889 0.9% EsSalud

Trabajadadores Mediana empresa 361,186 1.2% EsSalud

Trabajadadores Microempresa 1,941,374 6.4% SIS- EsSalud

Independientes 1,264,151 4.2%

SIS- EsSalud -

Privadas

Total Población 30,135,875 100%1/ Seguro Integral de Salud

2/ Estadísticas oficiales de ESSALUD, incluye titular y derechohabiente

3/ ENAHO 2012

4/ Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados

5/ Incluye derechohabientes

Propuesta para la Reforma: En talleres…

PROPUESTAS DE CONSENSO DE CAMBIO

Desarrollar un nuevo PEAS que incorpore a la Atención Primaria (promoción y prevención) en los

planes de aseguramiento.

Desarrollo de arreglos institucionales para prescindir de la focalización del SISFOH, para

continuar con el proceso de aseguramiento.

Desarrollo de instrumentos legales que permitan generalizar

el intercambio prestacional (compra y venta de servicios) en

todos los subsectores.

Promover arreglos institucionales para que se

identifiquen a los asegurados por cada IAFAS.

PROPUESTAS DE CONSENSO DE MEJORA

Impulsar medidas para fortalecer el aseguramiento contributivo, que reduzcan la evasión y elusión para disminuir la informalidad.

Promover el fortalecimiento del SIS y

de EsSalud.

Fortalecimiento de la SUNASA con un rol de supervisión de alcance

nacional.

El aseguramiento deberá ser progresivo:

la afiliación, la prestación y el

financiamiento deben caminar juntos.

Propuesta para la Reforma: En talleres…

LINEAS DE TRABAJO

I. Cerrar la brecha de la población pobre sin seguro.

II. Criterios de vulnerabilidad en Salud que trascienda la dimensión de pobreza.

III. Fomentar el aseguramiento en salud para reducir la informalidad.

Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo

Línea de

Trabajo

Estrategia

Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo

Cerrar la brecha de la población pobre sin seguro.

Focalización geográfica rural.

Campañas de afiliación en bolsones de pobreza

en las ciudades.

Población de programas sociales

ingresan directamente al SIS. Afiliación masiva intercambio de BD con

SISFOH

• Existen 1,7 millones de población pobre que no se encuentran afiliadas al régimen subsidiado del

SIS, de los cuales un 40% se encuentran concentrados en zonas rurales dispersas o alejadas.

• La aplicación de la focalización individual para asignar subsidios a los programas sociales ha

conllevado a niveles de sub cobertura.

• El problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de

focalización individual en las zonas rurales dispersas o alejadas.

Situación

actual

Perfil de la población pobre

estructural sin seguro

Total 1,757,658

Según zonas geográficas

Urbano 449,886 26%

Rural 764,625 44%

Lima Met. 543,147 31%

Según grupos de edad

Menores de edad 560,725 32%

Menores de 3 años 119,022

Inicial/Primaria (público) 241,112

Secundaria (público) 162,610

Resto 37,981

Entre 18 y 45 años 754,078 43%

Gestante 55,566

Entre 45 y 65 años 295,303 17%

Adulto mayor 147,652 8%

PerfilPobres

estructural sin

seguros

Porcentaje

Según principales regiones

Lima Met. 543,147 31%

Piura 142,378 8%

Puno 128,316 7%

Cajamarca 116,012 7%

Lambayeque 105,465 6%

Junín 100,192 6%

La Libertad 89,646 5%

Otras 532,502 30%

TOTAL 1,757,658

Perfil

Pobres

estructural sin

seguros

Porcentaje

Población pobre estructural

sin seguro por Regiones

Fuente: ENAHO 2012.

No tiene DNI No tiene otro seguro

COBERTURA Plan Esencial de Aseguramiento

en Salud

Metas

2013: 40%

2014: 55%

2015: 65%

2016: 85%

Afiliación al SIS

-Incremento de ORAS - RENIEC

-Incremento de la Afiliación en línea

-Centros poblados rurales pobres.

RENIEC Campañas DNI

Focalización Geográfica Rural

El SIS incorporará con afiliación directa al

régimen subsidiado, a las poblaciones que

residen en zonas rurales dispersas y alejadas

Todas las personas residentes en zonas rurales dispersas y alejadas

tendrán derecho al financiamiento del SIS, independientemente de su

condición socioeconómica, y de la tenencia del documento de identidad,

por lo que, no requerirán contar con la clasificación otorgada por el SISFOH.

TABLA DE CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA AFILIACIÓN EN ZONAS ALEJADAS Y

DISPERSAS

Componentes PROCESO ACTUAL PROPUESTA

1. FOCALIZACIÓN INDIVIDUAL GEOGRÁFICA

2. AFILIACIÓN A DEMANDA DIRECTA

3. OPERADOR DE LA AFILIACIÓN ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO /SIS

4. FLUJOS DE INFORMACIÓN

PARA LA FOCALIZACIÓN DEL SISFOH A LOS PRESTADORES POR NORMATIVIDAD

PARA LA AFILIACIÓN DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES

5. VALIDACIÓN SISFOH SIS / GOBIERNOS LOCALES

6. COMUNICACIÓN PASIVA / DISCRECIONAL ACTIVA / EXTENDIDA

No tiene DNI No tiene otro seguro

COBERTURA Plan Esencial de Aseguramiento

en Salud

Metas

2013: 60%

2014: 70%

2015: 80%

2016: 90%

Afiliación al SIS

-Incremento de ORAS - RENIEC

-Incremento de la Afiliación en

línea

*EESS de la Jurisdicción *UDR

RENIEC Campañas DNI

Campañas de Afiliación en bolsones de pobreza en las ciudades

• Modificación del artículo 80 del Reglamento de la Ley 29344 para disponer

la focalización geográfica en las zonas rurales dispersas y alejadas e

incorporar a esta población como población objetivo del seguro subsidiado

del SIS.

• El MIDIS aprobará el Listado de Centros Poblados y Distritos clasificados

como Zonas rurales Dispersas y Alejadas para la aplicación del presente

mandato.

Arreglos

claves

Línea de

Trabajo

Estrategias

Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo

Criterios de vulnerabilidad en salud que trasciendan la dimensión de pobreza.

• La afiliación a los regímenes subsidiado y semicontributivo está condicionada a la calificación

socioeconómica del Sistema de Focalización de Hogares – SlSFOH, excepto en las zonas

determinadas por norma expresa.

• Se estima que el 21% de la población peruana es catalogada como “No pobre” y no cuenta

con seguro de salud, lo cual trasgrede el derecho pleno de toda persona a la salud.

Situación

actual

Población escolar de I. E. públicas

Gestante, madre y niño hasta 36 meses

Población penitenciaria y de albergues

Personas afectadas con TB o Personas que

Viven con VIH

Población > 65 años

Población con discapacidad

Brecha: Inicial y primaria de IE públicas, Gestantes y menores de 2 años

* Se ha utilizado el criterio de pobreza estructural ( PE 12 millones, PM, 8 millones ) Fuente ENAHO 2012

Distribución de la población según condición de aseguramiento 2012 Personas % IAFAS principal

Población asegurada 22,146,065 73%

Seguro Público 1/ 11,353,562 38%

Seguridad Social 2/ 9,882,386 33%

Fuerzas Armadas 3/ 578,449 2%

Privados 3/ 4/331,668 1%

Sin Seguros 7,989,810 27%

Pobres 1,757,758 6% SIS

No Pobres 3/ 6,232,052 21%

Escolares (inicial/primaria) 625,654 2.1%

En colegios públicos 438,658 SIS

Escolares (secundaria) 560,394 1.9%

Gestantes y menores de 3 años 542,846 1.8% SIS

PEA 5/

Desempleados no activos 664,557 2.2% SIS- EsSalud

Trabajadadores Gran Empresa 270,889 0.9% EsSalud

Trabajadadores Mediana empresa 361,186 1.2% EsSalud

Trabajadadores Microempresa 1,941,374 6.4% SIS- EsSalud

Independientes 1,264,151 4.2%

SIS- EsSalud -

Privadas

Total Población 30,135,875 100%

Flujo para el financiamiento de población escolar de IE públicas

Programa de

Salud Escolar

Se afilia al SIS

(Ajuste al cápita)

Tiene financiamiento

de IAFAS a través del

SIS

2013 – inicial y

primaria de ámbito

Qali Warma

Tiene

seguro?

NO

SI

EsSalud

FFAA

Otras

Población

Objetivo

Afiliación o

Acreditación

Prestación

Intercambio

prestacional

Registro

Flujo para el financiamiento de prestaciones de poblaciones vulnerables

Plan de

Beneficios

del SIS

Se afilia al SIS

(Ajuste al cápita)

Tiene financiamiento

de IAFAS a través del

SIS

Tiene

seguro?

NO

SI

EsSalud

FFAA

Otras

Población

Objetivo Afiliación o

Acreditación

Intercambio

prestacional

Prestación

Registro

• Facultar al MINSA para determinar la población vulnerable que ingrese a los

distintos regímenes de cobertura del SIS. (Ley)

• Adecuar la normatividad sobre el proceso de afiliación que considere el proceso

de afiliación para las poblaciones vulnerables. (Normas internas del SIS)

• Autorizar al Seguro Integral de Salud a incorporar como asegurados a la

población vulnerable que sea previamente determinada por el Ministerio de

Salud. (Ley)

Arreglos

claves

Línea de

Trabajo

Estrategia

Propuesta para la Reforma: Subsidiado y Semicontributivo

Fomentar el aseguramiento en salud para reducir la informalidad.

• Actualmente, el SIS presenta tres tipos de seguros con financiamiento parcial a cargo del Estado:

a) Seguro Semisubsidiado, b) Seguro Semicontributivo, y c) Seguro Microempresas.

• La diferencia de coberturas con respecto al Plan de Beneficios y la diferencia del costo de la prima,

hizo poco atractivo el Seguro Semicontributivo, lo que se evidencia en las bajas cifras de

afiliaciones en este seguro.

• La progresión del aseguramiento en salud en el Perú, evidencia que la brecha sigue siendo amplia

entre la población que tiene un seguro de salud y la que no cuenta con ningún tipo de seguro en

salud.

Situación

actual

NRUS (independientes)

Microempresas deben afiliarse solo en

EsSalud

Nuevo Plan de beneficios SIS-

Semicontributivo

Brecha: Trabajadores Microempresas e independientes que podrían

incorporarse al NRUS

Distribución de la población según condición de aseguramiento 2012 Personas % IAFAS principal

Población asegurada 22,146,065 73%

Seguro Público 1/ 11,353,562 38%

Seguridad Social 2/ 9,882,386 33%

Fuerzas Armadas 3/ 578,449 2%

Privados 3/ 4/331,668 1%

Sin Seguros 7,989,810 27%

Pobres 1,757,758 6% SIS

No Pobres 3/ 6,232,052 21%

Escolares (inicial/primaria) 625,654 2.1%

En colegios públicos 438,658 SIS

Escolares (secundaria) 560,394 1.9%

Gestantes y menores de 3 años 542,846 1.8% SIS

PEA 5/

Desempleados no activos 664,557 2.2% SIS- EsSalud

Trabajadadores Gran Empresa 270,889 0.9% EsSalud

Trabajadadores Mediana empresa 361,186 1.2% EsSalud

Trabajadadores Microempresa 1,941,374 6.4% SIS- EsSalud

Independientes 1,264,151 4.2%

SIS- EsSalud -

Privadas

Total Población 30,135,875 100%

* Se ha utilizado el criterio de pobreza estructural ( PE 12 millones, PM, 8 millones ) Fuente ENAHO 2012

Población ocupada por

Sector Formal Población ocupada por Sector Informal

PEA

Desocupada PEA Ocupada

Población en edad de trabajar (PET)

Población Económicamente

Inactiva

Población Económicamente Activa

(PEA)

NRUS, Mypes,

Independiente

Población ocupada por

Sector Formal Población ocupada por Sector

Informal

PEA

Desocupada PEA Ocupada

Cobertura de Salud

como estímulo para la

formalización.

Progresión del Aseguramiento en

Salud en el Perú

La brecha sigue siendo amplia entre la

población que tiene un seguro de salud y

la que no cuenta con ningún tipo de

seguro en salud.

Se estima que el 21% de la población

peruana es catalogada como “No pobre” y

no cuenta con seguro de salud, lo cual

trasgrede el derecho pleno de toda

persona a la salud

Flujo para el financiamiento de contribuyentes NRUS

Proporciona base de

datos emprendedores

NRUS

Contribuyente

regular NRUS que

no tienen

trabajadores

dependientes a su

cargo, ni otro

seguro de salud

Población Objetivo Afiliación MEF Prestación

No es afiliado al

SIS

Proceso de Afiliación

Automática

Tiene

EsSalud?

SI

NO

Verifica Datos

Trabajadores

Dependientes

Se comunica

MEF

Base de Datos

de Asegurados

SIS NRUS

PEAS

Planes Complementarios

LEAC

• Diseño del Plan para la población NRUS, acorde con la normatividad vigente. (DS

propuesto próximo a aprobarse).

• Desarrollar el nuevo Plan de cobertura del régimen semicontributivo.

Arreglos

clave

LINEAS DE TRABAJO

Estandarizar cobertura poblacional en las sanidades.

Exigir el cumplimiento del DS-034-2010-SA que establece la obligatoriedad de la afiliación.

Reducir la evasión y elusión del aseguramiento contributivo.

Reducir la informalidad laboral.

Propuesta para la Reforma

Gracias