Litiasis

LITIASIS URINARIALITIASIS URINARIA

DR: BELISARIO TORRES ALVARADODR: BELISARIO TORRES ALVARADO

SERVICIO DE UROLOGIASERVICIO DE UROLOGIA

HOSPITAL CIVIL DR. MIGUEL SILVAHOSPITAL CIVIL DR. MIGUEL SILVA

MORELIA MICH.MORELIA MICH.


HISTORIA:HISTORIA:

Patología existente desde Patología existente desde hace 7000 años.hace 7000 años.

Litotomistas viajeros, Litotomistas viajeros, (siglos: XVII y XVIII),(siglos: XVII y XVIII),

Calot, Friar Jacqes, Rau, Calot, Friar Jacqes, Rau, Friar Come.Friar Come.

Dupuytren: Desarrollo Dupuytren: Desarrollo instrumento perineal.instrumento perineal.

Celsius, Franco y Celsius, Franco y Cheselden, mejoraron Cheselden, mejoraron técnicas de litotomía.técnicas de litotomía.

Civiale y Bigelow, Civiale y Bigelow, desarrollaron técnicas de desarrollaron técnicas de litotricia y litolapaxia.litotricia y litolapaxia.


HISTORIA:HISTORIA:

Sir Henry Thompson: Sir Henry Thompson: (1873), postuló (1873), postuló tratamiento por tratamiento por disolución.disolución.

Durante siglos los Durante siglos los naturistas trataban la naturistas trataban la litiasis urinaria sin éxito.litiasis urinaria sin éxito.

Galeno: Tratamiento: Galeno: Tratamiento: Vino, miel, perejil, Vino, miel, perejil, semillas de alcaravea.semillas de alcaravea.

Howship: recomendaba Howship: recomendaba uso de álcalis o ácidos uso de álcalis o ácidos para detener formación para detener formación de litos.de litos.

Vogel: (1559) menciona Vogel: (1559) menciona el uso de espino, caqui, el uso de espino, caqui, zarzaparrilla y zarzaparrilla y decocciones de hojas y decocciones de hojas y brotes.brotes.


Los europeos trajeron Los europeos trajeron la predisposición para la predisposición para litiasis vesicallitiasis vesical

En la época de la En la época de la conquista, los nativos conquista, los nativos desconocían : la gota, desconocían : la gota, la hidropesía y las la hidropesía y las arenillas. arenillas.

Enfermedades Enfermedades litiásicas en nativos litiásicas en nativos eran debidas a eran debidas a trastornos trastornos metabólicos.metabólicos.

Litiasis vesical común Litiasis vesical común en Europa antes del en Europa antes del siglo XX.siglo XX.

LITIASIS URINARIA.LITIASIS URINARIA.

Andersen (1973), Postula teoría Andersen (1973), Postula teoría multifacética sobre la epidemiología de los multifacética sobre la epidemiología de los cálculos urinarios.cálculos urinarios.

Incidencia de cálculos urinarios varia con Incidencia de cálculos urinarios varia con la edad, sitio anatómico y distribución la edad, sitio anatómico y distribución geográfica, presentando incrementos geográfica, presentando incrementos inexplicables durante la historia.inexplicables durante la historia.


Andersen considera 2 Andersen considera 2 factores factores epidemiológicos:epidemiológicos:

INTRÍNSECOS:INTRÍNSECOS:

Herencia.Herencia.

Edad y Sexo.Edad y Sexo.

EXTRÍNSECOS:EXTRÍNSECOS:

Geografía.Geografía.

Factores climáticos y Factores climáticos y estacionales.estacionales.

Ingesta de agua.Ingesta de agua.

Dieta.Dieta.

Ocupación.Ocupación.


FACTORES INTRÍNSECOS:FACTORES INTRÍNSECOS:

HERENCIA: HERENCIA: Requiere de un factor poligénico.Requiere de un factor poligénico.

Acidosis tubular renal, trastorno hereditario asociado con Acidosis tubular renal, trastorno hereditario asociado con episodios frecuentes de litiasis urinaria.episodios frecuentes de litiasis urinaria.

Cistinuria, trastorno homocigótico recesivo, expresado Cistinuria, trastorno homocigótico recesivo, expresado en la excreción excesiva de cistina, ornitina, lisina y en la excreción excesiva de cistina, ornitina, lisina y arginina.arginina.


FACTORES INTRÍNSECOS:FACTORES INTRÍNSECOS:

EDAD Y SEXO:EDAD Y SEXO:

Los episodios litiásicos son más frecuentes entre la Los episodios litiásicos son más frecuentes entre la tercera y quinta década de la vida.tercera y quinta década de la vida.

Más frecuentes en hombres; 3-1.Más frecuentes en hombres; 3-1.

Lonsdale, (1986), Incidencia igual de litiasis en el Lonsdale, (1986), Incidencia igual de litiasis en el momento de la autopsia.momento de la autopsia.


FACTORES EXTRÍNSECOS:FACTORES EXTRÍNSECOS:

GEOGRAFÍA:GEOGRAFÍA:

Incremento de cálculos urinarios en habitantes Incremento de cálculos urinarios en habitantes de zonas montañosas, desérticas y tropicales.de zonas montañosas, desérticas y tropicales.

La geografía influye sobre la incidencia de La geografía influye sobre la incidencia de cálculos , así como los tipos de cálculos cálculos , así como los tipos de cálculos desarrollados en una zona determinada.desarrollados en una zona determinada.


FACTORES EXTRÍNSECOS.FACTORES EXTRÍNSECOS.

CLIMÁTICOS Y ESTACIONALES:CLIMÁTICOS Y ESTACIONALES:

Incidencia pico ocurre durante periodos con Incidencia pico ocurre durante periodos con temperaturas superiores a la media y lluvias por temperaturas superiores a la media y lluvias por debajo del promedio.debajo del promedio.

Factor crítico más importante es la temperatura Factor crítico más importante es la temperatura media.media.



INGESTA DE LÍQUIDOS:INGESTA DE LÍQUIDOS:

2 Factores:2 Factores:

1.-Volumen de agua ingerido1.-Volumen de agua ingerido

2.-Contenido de minerales u oligoelementos en 2.-Contenido de minerales u oligoelementos en el suministro de agua de la región.el suministro de agua de la región.



DIETA:DIETA:

La ingesta de cantidades excesivas de La ingesta de cantidades excesivas de purinas, oxalatos, calcio, fosfato y otros purinas, oxalatos, calcio, fosfato y otros elementos, genera una excreción elementos, genera una excreción excesiva de estos componentes en la excesiva de estos componentes en la orina.orina.


FACTORES EXTRÍNSECOS.FACTORES EXTRÍNSECOS.

OCUPACIÓN.OCUPACIÓN.

Individuos sedentarios.Individuos sedentarios.

Mayor predisposición: cocineros, personal de las Mayor predisposición: cocineros, personal de las salas de ingeniería y todos aquellos salas de ingeniería y todos aquellos trabajadores que laboran en ambiente caluroso.trabajadores que laboran en ambiente caluroso.


TEORIAS MODERNAS SOBRE LA TEORIAS MODERNAS SOBRE LA ETIOLOGÍA DE LA LITIASIS.ETIOLOGÍA DE LA LITIASIS.

1.-Sobresaturación/cristalización.1.-Sobresaturación/cristalización.2.-Nucleación de la matriz.2.-Nucleación de la matriz.3.-Ausencia de inhibidores.3.-Ausencia de inhibidores.4.-Epitaxis.4.-Epitaxis.5.-Combinación de la anteriores.5.-Combinación de la anteriores.


SOBRESATURACIÓN:SOBRESATURACIÓN:

Se mantendrán en solución el aumento Se mantendrán en solución el aumento progresivo de los elementos y/o progresivo de los elementos y/o moléculas en un mismo volumen de orina moléculas en un mismo volumen de orina a un pH y temperatura constantes.a un pH y temperatura constantes.

Esta zona de sobresaturación se Esta zona de sobresaturación se denomina región o zona metaestable.denomina región o zona metaestable.


NUCLEACIÓN DE UN CRISTAL.NUCLEACIÓN DE UN CRISTAL.

Se produce cuando los iones y las Se produce cuando los iones y las moléculas activas de una solución ya no moléculas activas de una solución ya no fluyen de forma aleatoria y totalmente fluyen de forma aleatoria y totalmente disociada, si no que se acumulan y disociada, si no que se acumulan y forman la estructura cristalina primaria forman la estructura cristalina primaria que no se disuelve.que no se disuelve.


INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA CRISTALIZACIÓNCRISTALIZACIÓN

ORGÁNICOS:ORGÁNICOS:

Péptido inhibidor.Péptido inhibidor.Nefrocalcina.Nefrocalcina.Interactividad polielectrolítica.Interactividad polielectrolítica.UromucoideUromucoideAminoácidos: Alanina.Aminoácidos: Alanina.Citrato.Citrato.UreaUrea

INORGÁNICOS:INORGÁNICOS:

Afectan los sistemas del Afectan los sistemas del fosfato de calcio o del oxalato fosfato de calcio o del oxalato de calcio.de calcio.

Fosfatos: Pirofosfato.Fosfatos: Pirofosfato.Magnesio.Magnesio.Zinc.Zinc.


EPITAXIS:EPITAXIS:

Deposito de un cristal sobre la superficie Deposito de un cristal sobre la superficie de otro.de otro.

Organización de iones regular y Organización de iones regular y predecible es denominada red.predecible es denominada red.


TEORIA DE LA TEORIA DE LA NUCLEACIÓN NUCLEACIÓN INTRANEFRÓTICA Y INTRANEFRÓTICA Y FIJA.FIJA.

La enfermedad La enfermedad comienza dentro de comienza dentro de las células tubulares las células tubulares renales.renales.

TEORIA DE LA TEORIA DE LA NUCLEACIÓN NUCLEACIÓN EXTRANEFRÓTICA EXTRANEFRÓTICA Y DE PARTÍCULAS Y DE PARTÍCULAS LIBRES.LIBRES.

La enfermedad se La enfermedad se origina en la orina origina en la orina sobresaturada.sobresaturada.


Se ignora cuál es el componente más Se ignora cuál es el componente más importante: nucleación, crecimiento o importante: nucleación, crecimiento o agregación.agregación.

Para formación de cálculos se requiere:Para formación de cálculos se requiere:

Función renal alterada.Función renal alterada.Alteración del pH urinario.Alteración del pH urinario.Auscencia de Inhibidores de la cristalización.Auscencia de Inhibidores de la cristalización.Permanencia del cristal en vías urinarias.Permanencia del cristal en vías urinarias.


ZONAS DE ZONAS DE OBSTRUCCIÓN.OBSTRUCCIÓN.

CálizCáliz

Unión ureteropiélica.Unión ureteropiélica.

Borde pelviano.Borde pelviano.

Pelvis posterior.Pelvis posterior.

Unión ureterovesical.Unión ureterovesical.


Lito Renal.Lito Renal.


Litiasis UreteralLitiasis Ureteral


LITIASIS VESICAL.LITIASIS VESICAL.


LITIASIS LITIASIS PROSTÁTICAPROSTÁTICA


CUADRO CLÍNICO:CUADRO CLÍNICO:

Cólico renal.Cólico renal.Polaquiuria y urgencia miccional.Polaquiuria y urgencia miccional.Estado nauseoso y vómito.Estado nauseoso y vómito.Movimiento del paciente constante.Movimiento del paciente constante.Taquicardia y pulso acelerado.Taquicardia y pulso acelerado.TA puede incrementarse.TA puede incrementarse.Puede haber fiebre.Puede haber fiebre.Puntos ureterales positivos.Puntos ureterales positivos.Puede presentar Giordanos positivosPuede presentar Giordanos positivos


Estudios de laboratorio:Estudios de laboratorio:

Biometría hemática completa.Biometría hemática completa.

Química sanguínea.Química sanguínea.

EGO.EGO.


ESTUDIOS DE ESTUDIOS DE GABINETE:GABINETE:

PSA.PSA.

Urografía excretora.Urografía excretora.

Ultrasonido renal.Ultrasonido renal.

TAC.TAC.


TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

Determinar el grado Determinar el grado de severidad del de severidad del proceso patológico.proceso patológico.

1.-ALIVIAR EL 1.-ALIVIAR EL DOLOR: AINES, DOLOR: AINES, Inhibidores de Inhibidores de prostaglandinas, prostaglandinas, Bloqueo intercostal. Bloqueo intercostal. Si hay infección: Si hay infección: antibióticoterapia.antibióticoterapia.



2.-TRATAMIENTO DE LITOS:2.-TRATAMIENTO DE LITOS:

Lito menor de 4 mm., se eliminan espontaneamente en Lito menor de 4 mm., se eliminan espontaneamente en el 90%.el 90%.

Lito de 5 a 6 mm. Se resuelven espontaneamente en el Lito de 5 a 6 mm. Se resuelven espontaneamente en el 50%.50%.

Lito de más de 6 mm. Requiere intervención.Lito de más de 6 mm. Requiere intervención.



URGENCIA:URGENCIA:

Obstrucción significativa que condiciona daño renal.Obstrucción significativa que condiciona daño renal.

Infección urinaria severa,( pielonefritis y/o pionefrosis).Infección urinaria severa,( pielonefritis y/o pionefrosis).

Dolor rebelde a tratamiento médico.Dolor rebelde a tratamiento médico.


TRATAMIENTO TRATAMIENTO INTERVENCIONISTAINTERVENCIONISTA::

Colocación de catéter Colocación de catéter ureteral doble J.ureteral doble J.


Procedimientos Procedimientos endoscópicos:endoscópicos:

Nefrolitotomía Nefrolitotomía percutanea.percutanea.

Ureterolitotripsia.Ureterolitotripsia.

Cistolitotripsia y/o Cistolitotripsia y/o cistolitolapaxia.cistolitolapaxia.


TIPOS DE TIPOS DE LITOTRIPTORES:LITOTRIPTORES:

Laser.Laser.

Neumático.Neumático.

Ultrasónico.Ultrasónico.

Electrohidráulico.Electrohidráulico.


LITOTRIPSIA LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA EXTRACORPOREA CON ONDAS DE CON ONDAS DE CHOQUE.CHOQUE.


PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS ABIERTOS:ABIERTOS:

Nefrolitotomía Nefrolitotomía Anatrófica.Anatrófica.


Pielolitotomia.Pielolitotomia.


Ureterolitotomía.Ureterolitotomía.


Cistolitotomía.Cistolitotomía.



3.-ESTUDIO METABÓLICO:3.-ESTUDIO METABÓLICO:

Análisis del lito.Análisis del lito.

Determinación sérica y urinaria de sodio, Determinación sérica y urinaria de sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, ácido úrico.ácido úrico.

Determinación de paratormona.Determinación de paratormona.


TIPOS MÁS COMUNES DE LITIASIS:TIPOS MÁS COMUNES DE LITIASIS:

Oxalato de Calcio.Oxalato de Calcio.

Fosfato de calcio.Fosfato de calcio.

Fosfato-amónico-magnésico. (Estruvita).Fosfato-amónico-magnésico. (Estruvita).

Ácido úrico.Ácido úrico.

Cistina.Cistina.


CAMBIOS CAMBIOS PATOLÓGICOS:PATOLÓGICOS:

Pielonefritis por Pielonefritis por cálculos.cálculos.

Nefrocalcinosis.Nefrocalcinosis.


CAMBIOS CAMBIOS PATOLÓGICOS:PATOLÓGICOS:

Lipomatosis de Lipomatosis de reemplazo.reemplazo.

Carcinoma de células Carcinoma de células escamosas.escamosas.

LITIASIS URINARIA.LITIASIS URINARIA.FORMAS RARAS DE CÁLCULOS:FORMAS RARAS DE CÁLCULOS:

Cálculos de matriz.Cálculos de matriz.

Cálculos de urato ácido de amonio.Cálculos de urato ácido de amonio.

Xantinuria hereditaria.Xantinuria hereditaria.

Cálculos de silicato.Cálculos de silicato.

Cálculos de triamtereno.Cálculos de triamtereno.

Cálculos de 2,8-hidroxiadenina.Cálculos de 2,8-hidroxiadenina.

Cálculos espurios.Cálculos espurios.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOMasculino de 35 años de edad, sin Masculino de 35 años de edad, sin antecedentes de importancia ingresa a antecedentes de importancia ingresa a urgencias por dolor tipo cólico de gran urgencias por dolor tipo cólico de gran intensidad en ángulo costovertebral intensidad en ángulo costovertebral izquierdo, irradiado a región inguinal y izquierdo, irradiado a región inguinal y testículo ipsilateral, acompañado de testículo ipsilateral, acompañado de náusea y vómito en 3 ocasiones, refiere náusea y vómito en 3 ocasiones, refiere desde las primeras horas de la mañana desde las primeras horas de la mañana síntomas irritativos urinarios bajos con síntomas irritativos urinarios bajos con disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. disuria, polaquiuria y tenesmo vesical. Usted sospecha un cuadro de cólico Usted sospecha un cuadro de cólico nefrítico secundario a litiasisnefrítico secundario a litiasis

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Cúal sería su manejo inicial?Cúal sería su manejo inicial?

a) Placa simple de abdomena) Placa simple de abdomen

b) EGOb) EGO

c) Aplicar antibióticos IVc) Aplicar antibióticos IV

d) Aplicar analgésicos IVd) Aplicar analgésicos IV

e) Urografía excretorae) Urografía excretora

Solicita una placa Solicita una placa simple de abdomen simple de abdomen donde no se donde no se visualizan imágenes visualizan imágenes radiopacas radiopacas sugestivas de litos, sugestivas de litos, sin embargo, se sin embargo, se realiza TAC donde realiza TAC donde hay evidencia de una hay evidencia de una imagen hiperdensa imagen hiperdensa de 1x0.5 cm. A nivel de 1x0.5 cm. A nivel ureteral, por estos ureteral, por estos hallazgos la hallazgos la constitución de este constitución de este cálculo es de:cálculo es de:

a) Oxalato de calcioa) Oxalato de calcio

b) Ácido úricob) Ácido úrico

c) Cistinac) Cistina

d) Estruvitad) Estruvita

e) Oxalato de calcio e) Oxalato de calcio dihidratado.dihidratado.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Por la sintomatología del paciente usted Por la sintomatología del paciente usted puede suponer que la localización del lito puede suponer que la localización del lito es en:es en:

a) Cálices renales.a) Cálices renales.

b) Uréter tercio superior.b) Uréter tercio superior.

c) Uréter tercio inferior.c) Uréter tercio inferior.

d) Vejiga.d) Vejiga.

e) Uretra.e) Uretra.

PREGUNTAPREGUNTA

Es el medicamento que más Es el medicamento que más frecuentemente produce litiasis frecuentemente produce litiasis medicamentosa, (del 10-20% de los medicamentosa, (del 10-20% de los pacientes que los toman) y tienen la pacientes que los toman) y tienen la característica de ser radiolúcidos:característica de ser radiolúcidos:

a)Sulfadiazinaa)Sulfadiazina

b) Indinavirb) Indinavir

c) Triamterenoc) Triamtereno

d) Ácido acetil salicílicod) Ácido acetil salicílico

e) Calcio efervecente e) Calcio efervecente

PREGUNTAPREGUNTA

Los litos de estruvita (infecciosos) estan Los litos de estruvita (infecciosos) estan compuestos por:compuestos por:

a) Calcio+ fósforo+ magnesioa) Calcio+ fósforo+ magnesio

b) Ureasa+ fosfato+ manganesob) Ureasa+ fosfato+ manganeso

c) Fosfato+ amonio+ magnesioc) Fosfato+ amonio+ magnesio

d) Fosfato+ Amonio+ manganesod) Fosfato+ Amonio+ manganeso

e) Calcio+ oxalato+ piruvatoe) Calcio+ oxalato+ piruvato

PREGUNTAPREGUNTA

Los litos de estruvita son litos infecciosos, Los litos de estruvita son litos infecciosos, causados por bacterias desdobladoras de causados por bacterias desdobladoras de la urea, cúal es la bacteria que se la urea, cúal es la bacteria que se encuentra más frecuentemente?encuentra más frecuentemente?

a) Pseudomonaa) Pseudomona

b) Proteusb) Proteus

c) Providenciac) Providencia

d) Klebsiellad) Klebsiella

e) Serratiae) Serratia

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