LITIASIS RENAL EN MUJERES EMBARAZADAS”repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/30482/1/CD 2249...ii...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TESIS “LITIASIS RENAL EN MUJERES EMBARAZADAS” ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL DURANTE EL PERIODO 2016 PREVIO A LA OBTENCION DEL TÍTULO DE MÉDICO AUTOR: CASTRO FREIJO RUBEN ISAAC TUTOR: DR. SANTILLAN MUÑOZ JOSE ANTONIO GUAYAQUIL – ECUADOR 2017-2018
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TESIS
“LITIASIS RENAL EN MUJERES EMBARAZADAS”
ESTUDIO A REALIZARSE EN EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL DURANTE EL
PERIODO 2016
PREVIO A LA OBTENCION DEL TÍTULO DE MÉDICO
AUTOR:
CASTRO FREIJO RUBEN ISAAC
TUTOR:
DR. SANTILLAN MUÑOZ JOSE ANTONIO
GUAYAQUIL – ECUADOR
2017-2018
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación con tema “litiasis renal en mujeres
embarazadas”, estudio a realizarse en el Hospital Universitario de
Guayaquil durante el periodo 2016, cuya autoría corresponde a RUBEN
ISAAC CASTRO FREIJO, con numero de Cedula 092213012, ha sido
aprobado, luego de su defensa pública; en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar
-------------------------------------------------------
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
---------------------------------- ----------------------------------
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
---------------------------------
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
iii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA Y SUBTEMA: “factores de riesgo de litiasis renal en mujeres
embarazadas”, estudio a realizarse en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2016
AUTOR(ES) Castro Freijo Ruben Isaac
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (nombres, apellidos completos)
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Medicas
CARRERA: Medicina
TITULO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: (día) de (mes) de (año) No. DE
PÁGINAS: (# de
páginas)
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Bienestar Social
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
litiasis renal, embarazo, factores de riesgo, morbilidad materna
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
La presencia de litiasis renal en el embarazo, afecta el 10% de la población, pero su riesgo
se eleva durante el embarazo, debido al estado catabólico y de requerimientos nutricios
necesarios aumentados, se desencadenan factores vinculados con el aumento de calcio sérico y
por ende depósitos del mismo en el riñón, formando los cálculos renales durante el embarazo y
su manejo deba ser integral; en muchos casos el tratamiento depende del tamaño del cálculo,
sea menor de 20 mm la litotripsia extracorpórea es rutina, pero tratamiento percutáneo con
litotomía en mayores de 20 mm; sin embargo en este periodo de gestación se prefiere el
tratamiento sintomático y esperar su resolución posterior al parto. El 3% de la población
embarazada desarrollara litiasis renal. Nuestro estudio de forma retrospectiva observacional
indirecta, intensa determinar la frecuencia de casos reportados durante el periodo 2016, siendo
un total de 80 casos de embarazadas entre 20 y 38 años, y la frecuencia de litiasis renal,
demostrando que en el primer trimestre durante la semana 6 - 8 su presencia es mayor (50%), y
predominio de nivel socioeconómico bajo y educacional, siendo la infección de vías urinarias un
factor de riesgo vinculado en el 23% de los casos y la suplementación de calcio en el 100% de
las pacientes, incrementando la probabilidad de esta patología.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: +593(0991488177)
E-mail: ([email protected])
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN (C00RDINADOR DEL PROCESO UTE)::
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SECCIÓN PARA USO DE BIBLIOTECA
No. DE REGISTRO (en base a datos):
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iv
CERTIFICADO DE REVISOR DE TESIS
En mi calidad de tutor de trabajo de titulación para obtener el título de Médico
en la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas por las Sr(s)(as).
RUBEN ISAAC CASTRO FREIJO; con C.I 0922130612, cuyo tema: “litiasis
renal en mujeres embarazadas”, estudio a realizarse en el Hospital
Universitario de Guayaquil durante el periodo 2016.
Certifico que he revisado y corregido el trabajo de titulación, aprobándose en
su totalidad.
Dr. Santillan Muñoz Jose Antonio
v
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, RUBEN ISAAC CASTRO FREIJO con C.I. No.0922130612 certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “factores de riesgo de litiasis renal en mujeres embarazadas”, estudio a realizarse en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2016, son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
________________________________________
CASTRO FREIJO RUBEN ISAAC
C.I. No. 0922130612
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899
- Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos,
tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su
actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso
no comercial de la obra con fines académicos.
vi
CERTIFICADO DE TUTOR DE TESIS
En mi calidad de tutor de trabajo de titulación para obtener el título de Médico
en la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas por los Sr(s)(as).
RUBEN ISAAC CASTRO FREIJO ;con C.I 0922130612 cuyo tema: “factores
de riesgo de litiasis renal en mujeres embarazadas”, estudio a realizarse
en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2016
Certifico que he revisado y corregido el trabajo de titulación, aprobándose en
su totalidad.
Dr. Santillán Muñoz José Antonio
vii
DEDICATORIA
LLENO DE FELICIDAD Y ALEGRIA DEDICO MI TRABAJO DE TESIS A LA
SRA. MARJORIE LEONOR FREIJO VILLAFUERTE, MI MADRE, QUIEN SIN
IMPORTAR LAS ADVERSIDADES SIEMPRE FUE MI GUIA, MI BASE Y EL
PILAR FUNDAMENTAL PARA QUE EL SUEÑO DE CONVERTIRME EN
MEDICO SE HAGA REALIDAD.
A MI PADRE. SR NELSON CASTRO LEON. DE QUIEN APRENDI QUE EL
TRABAJO DURO ES LA UNICA FORMA DE PODER CONSEGUIR TUS
METAS Y QUE NUNCA ES TARDE PARA REMENDAR LOS ERRORES DEL
PASADO.
A MI HERMANO NELSON ROLANDO CASTRO FREIJO. QUIEN SACRIFICO
SU JUVENTUD Y DEDICO SU TIEMPO Y ESFUERZO PARA EMPRENDER
LO QUE HOY ES EL SUSTENDO DE NUESTRA FAMILIA.
A MI TIA. SRA JESSICA FREIJO VILLAFUERTE. QUIEN SIEMPRE TUVO LAS
PALABRAS INDICADAS PARA CORREGIRME Y ASI MANTENERME
ENFOCADO EN EL CAMINO CORRECTO.
A MI ABUELITA. ANGELA VILLAFUERTE. POR LLENARME DE CALMA, DE
PAZ Y DE LUZ Y POR DEMOSTRARME CON SU EJEMPLO QUE RENDIRSE
NO ES NUNCA UN OPCION.
A LIAM Y AVRIL, MIS SOBRINOS QUIENES CAMBIARON NUESTRAS VIDAS
Y LAS LLENARON DE ESPERANZA Y UNIDAD.
A DAKOTA, MAGOO Y FRODO MIS MASCOTAS QUE COMO LO HICIERON
EN VIDA AHORA DESDE EL CIELO ME ACOMPAÑAN EN MIS LARGAS
NOCHES DE ESTUDIO.
viii
AGRADECIMIENTO
A MI MADRE, QUIEN ES MI EJEMPLO A SEGUIR Y A QUIEN DEBO TODO
LO QUE SOY AHORA, ESA MUJER A QUIEN LE EXPRESO LA INMENSA
GRATITUD QUE SIENTO POR TODO EL AMOR, LA PACIENCIA, LA FE Y EL
APOYO BRINDADO DESDE EL INICIO DE ESTA CARRERA, UNA MUJER
TAN VALIENTE QUE SIN IMPORTAR QUE TAN GRANDE FUERON LAS
ADVERSIDADES JAMAS SE RINDIO Y QUE SIEMPRE TUVO UNA SONRISA
Y UN CALUROSO ABRAZO PARA LLENARME DE ESPERANZAS. EL
TIEMPO NO SERA SUFUCIENTE PARA PODER AGRADECERTE TODO LO
QUE HAS HECHO POR MI.
A MI QUERIDA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL, FACULTAD DE CIENCIAS
MEDICAS, CARRERA DE MEDICINA. POR SER MI SEGUNDO HOGAR Y
POR ABRIRME LAS PUERTAS PARA PODER HACER REALIDAD MI SUEÑO
DE CONVERTIRME EN MEDICO
A MIS PROFESORES QUIENES A LOS LARGO DE LA CARRERA SUPIERON
CON RESPONSABILIDAD Y PACIENCIA COMPARTIR SUS
CONOCIMIENTOS PARA PODER FORJARME COMO PROFESIONAL.
A MI TUTOR DE TESIS. DR. JOSE SANTILLAN. QUIEN SUPOR GUIARME DE
FORMA RESPONSABLE Y CORRECTA PARA PODER CULMINAR CON
ÉXITO MI TRABAJO DE TESIS.
A JESICA FREIJO. NICOLAS ALARCON, NELSON CASTO, RONALD
ALVARADO, MERY LOPEZ, NARCISA SABANDO, IRENE CASTRO. QUIENES
DE UNA U OTRA FORMA SIEMPRE EXTENDIERON SU MANO PARA
BRINDARME SU APOYO INCONDICIONAL.
ix
ÍNDICE GENERAL
TESIS .................................................................................................................... i
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL ................................................................................. ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ......................................... iii
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN .................................... iii
CERTIFICADO DE REVISOR DE TESIS .................................................................... iv
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO
COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS .............................................. v
CERTIFICADO DE TUTOR DE TESIS ....................................................................... vi
DEDICATORIA ................................................................................................... vii
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... viii
ÍNDICE GENERAL ................................................................................................ ix
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS ......................................................................... xii
RESUMEN .........................................................................................................xiv
ABSTRACT ......................................................................................................... xv
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 16
CAPÍTULO I........................................................................................................ 17
EL PROBLEMA ................................................................................................... 17
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 17
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................. 18
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 18
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 19
OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................. 19
OBJETIVOS ESPECIFICOS ....................................................................................................... 19
JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 20
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 21
x
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. 21
VARIABLES ............................................................................................................. 22
VARIABLES INDEPENDIENTES ................................................................................................ 22
VARIABLES DEPENDIENTES ................................................................................................... 22
VARIABLES INTERVINIENTES ................................................................................................. 22
OPERALIZACIÓN DE VARIABLES ............................................................................................. 23
HIPÓTESIS ............................................................................................................................. 23
CAPÍTULO II....................................................................................................... 24
MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 24
FUNDAMENTACION TEÓRICA ................................................................................. 24
CAPÍTULO III...................................................................................................... 36
METODOLOGÍA ................................................................................................. 36
LOCALIZACIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .......................... 36
DETERMINACIÓN DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA .................................... 36
UNIVERSO ............................................................................................................. 36
POBLACIÓN ........................................................................................................... 36
CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN ............................................................. 37
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ....................................................................................... 37
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ....................................................................................... 37
VIABILIDAD ....................................................................................................... 38
TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................... 39
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 39
PERIODO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 39
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 39
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN .............................................................................. 40
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES .................................................................................. 40
PRESUPUESTO ....................................................................................................... 40
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ...................................................................... 41
xi
RECURSOS EMPLEADOS .................................................................................... 42
HUMANOS ............................................................................................................. 42
FISICOS .................................................................................................................. 42
MATERIALES .......................................................................................................... 42
MÉTODO ............................................................................................................... 42
CAPÍTULO IV ..................................................................................................... 43
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................ 43
RESULTADOS ......................................................................................................... 43
DISCUSIÓN............................................................................................................. 54
CAPÍTULO V ...................................................................................................... 55
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................. 55
CONCLUSIONES ...................................................................................................... 55
RECOMENDACIONES .............................................................................................. 56
CAPÍTULO VI ..................................................................................................... 57
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................... 57
ANEXOS ............................................................................................................ 60
xii
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS
Tabla 1. Edad .................................................................................................................... 43
Gráfico 1. Edad ................................................................................................................. 43
Tabla 2. Nivel socioeconómico ......................................................................................... 44
Gráfico 2. Nivel socioeconómico ...................................................................................... 44
Tabla 3. Nivel de educación .............................................................................................. 45
Gráfico 3. Nivel de educación ........................................................................................... 45
Tabla 4. Comorbilidades ................................................................................................... 46
Gráfico 4. Comorbilidades ................................................................................................ 46
Tabla 5. Semanas de gestación al diagnóstico de litiasis ................................................... 47
Gráfico 5. Semanas de gestación al diagnóstico de litiasis ................................................ 47
Tabla 6. Controles prenatales ........................................................................................... 48
Gráfico 6. Controles prenatales ........................................................................................ 48
Tabla 7. Eco renal ............................................................................................................. 49
Gráfico 7. Eco renal .......................................................................................................... 49
Tabla 8. IMC ..................................................................................................................... 50
Gráfico 8.IMC ................................................................................................................... 50
Tabla 9. pH Urinario ......................................................................................................... 51
Gráfico 9. pH Urinario ...................................................................................................... 51
Tabla 10. Calcio en orina ................................................................................................. 52
Gráfico 10. Calcio en orina ............................................................................................... 52
Tabla 11. Etiología de litiasis ............................................................................................ 53
Gráfico 11. Etiología de litiasis .......................................................................................... 53
xiii
xiv
RESUMEN
La presencia de litiasis renal en el embarazo, afecta el 10% de la población,
pero su riesgo se eleva durante el embarazo, debido al estado catabólico y de
requerimientos nutricios necesarios aumentados, se desencadenan factores
vinculados con el aumento de calcio sérico y por ende depósitos del mismo en
el riñón, formando los cálculos renales durante el embarazo y su manejo deba
ser integral; en muchos casos el tratamiento depende del tamaño del cálculo,
sea menor de 20 mm la litotripsia extracorpórea es rutina, pero tratamiento
percutáneo con litotomía en mayores de 20 mm; sin embargo en este periodo
de gestación se prefiere el tratamiento sintomático y esperar su resolución
posterior al parto. El 3% de la población embarazada desarrollara litiasis renal.
Nuestro estudio de forma retrospectiva observacional indirecta, intensa
determinar la frecuencia de casos reportados durante el periodo 2016, siendo
un total de 80 casos de embarazadas entre 20 y 38 años, y la frecuencia de
litiasis renal, demostrando que en el primer trimestre durante la semana 6 - 8 su
presencia es mayor (50%), y predominio de nivel socioeconómico bajo y
educacional, siendo la infección de vías urinarias un factor de riesgo vinculado
en el 23% de los casos y la suplementación de calcio en el 100% de las
pacientes, incrementando la probabilidad de esta patología.
Palabras Claves: litiasis renal, embarazo, factores de riesgo, morbilidad
materna
xv
ABSTRACT
The presence of renal lithiasis in pregnancy affects 10% of the population,
but its risk rises during pregnancy, due to the catabolic state and increased
nutritional requirements, triggered factors linked to the increase in serum calcium
and therefore deposits of it in the kidney, forming kidney stones during pregnancy
and its management must be comprehensive; in many cases the treatment
depends on the size of the stone, less than 20 mm extracorporeal lithotripsy is
routine, but percutaneous treatment with lithotomy in patients older than 20 mm;
However, during this gestation period, symptomatic treatment is preferred and
awaiting resolution after delivery. 3% of the pregnant population will develop
renal lithiasis. Our retrospective observational study indirect, intense determine
the frequency of cases reported during the 2016 period, being a total of 80 cases
of pregnant women between 20 and 38 years, and the frequency of renal lithiasis,
showing that in the first trimester during the week 6 - 8 its presence is greater
(50%), and predominance of low socioeconomic level and educational, with
urinary tract infection being a risk factor linked in 23% of cases and calcium
supplementation in 100% of cases. patients, increasing the likelihood of this
pathology.
Key words: kidney stones, pregnancy, risk factors, maternal morbidity
16
INTRODUCCIÓN
La litiasis renal es definida como la presencia de cálculos a nivel del
parénquima renal o en cualquiera de las vías del sistema urinario, con una
incidencia que borda 5 al 12% de toda la población de países industrializados
menores de 70 años, que al menos han presentado un episodio de cólico renal
al menos una vez en su vida (1) (2). La litiasis renal en los últimos 20 años se
ha mantenido con una tendencia del 10% de la población, sin predilección por
género, sin embargo debido a los múltiples cambios hormonales y anatómicos
de las mujeres durante el embarazo, su predisposición al desarrollo de litiasis
renal se vuelven más susceptibles, que en conjunto con la dieta rica en calcio y
suplementos alimenticios cálcicos, el 75% de las litiasis en madres embarazadas
presentan cálculos de calcio y 1 de cada 200 realiza cólico renal durante su
embarazo (2) y su detección se da en 1 de cada 2000 embarazos, que se asocia
como a las causas más frecuentes de consulta no ginecológico en estado de
gestación, además de ser la causa de mayor frecuencia de dolor abdominal y
hospitalización en este grupo vulnerable (3). Usualmente la litiasis renal inicia
con la acumulación de depósitos cálcicos y su posterior cristalización con
crecimiento exponencial del litio, que mientras transcurre el tiempo y los factores
de riesgo se van sumando, el desarrollo del mismo aumenta, para en el
momento que se desprende el dolor abdominal junto con hematuria son
patognomónicos de la litiasis renal (cólico) que con ayuda de ecografía se pude
visualizar la presencia del cálculo o las complicaciones que este puede dar a
nivel cortico medular; si el cálculo no logra ser detectado oportunamente y no se
brinda el correcto control y tratamiento, puede complicarse con cuadro de uro
sepsis, o debido al intenso dolor con parto prematuro, ruptura prematura de
membranas, elevando la morbilidad materna y mortalidad del producto. Nuestro
proyecto de manera cuantitativa, no experimental, retrospectiva con observación
indirecta pretende determinar cuál es la incidencia de la litiasis renal en madres
embarazadas del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2016 y
detectar los factores de riesgo asociados a su aparición, con el objeto de crear
una base de datos objetiva capaz de establecer como el control de estos factores
de riesgo se pueden vincular el correcto control y prevención de esta patología
17
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La litiasis renal se estima en el 10% de la población mundial que a pesar de
los esfuerzos de control, en los últimos 20 años ha demostrado un incremento
en su tasa de incidencia, igualándose tanto en hombres como en mujeres, pero
durante la gestación sus cifras varían entre 1 de cada 200 a 1500 embarazos
según el país de donde se certifique la información (1) (2). Alteraciones
hormonales, compresión urinaria, suplementación con calcio, que sumados a la
tasa de filtración glomerular y aumento de vitamina D activa con pH urinario alto
y excreción de calcio aumentada, fomentan la producción de litios a nivel renal,
convirtiendo al cólico renal por presencia de cálculos a este nivel durante el
embarazo es uno de los motivos de consulta presentados (2). A pesar de no
estar comprobada su asociación, el riesgo de complicaciones de las madres con
litiasis renal se vincula con trabajo de parto pre termino, parto prematuro, ruptura
prematura de membranas, abortos y mortinatos, además de hipertensión
gestacional y pre eclampsia moderada a severa (2). El método de elección para
su detección es el clínico, pero su confirmación se da con el ultrasónico, donde
el eco abdominal detecta los cálculos en el 60% de los casos, mientras el trans
vaginal su compromiso renal (hidronefrosis, dilatación pielouretral) en el 90% (2)
(3). Al no existir en Ecuador informes sobre litiasis renal por parte del INEC, ni
sobre la presencia de esta patología en mujeres embarazadas, debemos
preguntarnos ¿Cuál es la incidencia de la litiasis renal en mujeres gestantes en
el Hospital Universitario de Guayaquil, durante el periodo 2016? Y entender
¿Cuáles son los factores de riesgo vinculados con la presencia de esta
patología? Con el fin de poder determinar cuáles de las políticas de salud y sobre
todo nutricionales se vinculan con la presencia de creación de cálculos renales
de origen cálcico en gestantes.
18
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al desarrollo de litiasis renal
en el embarazo de las madres del Hospital Universitario de Guayaquil durante
el periodo 2016?
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Universidad de Guayaquil:
o Línea de Investigación : Salud Humana
o Sub Línea: Biomedicina y epidemiologia
Prioridades de Investigación Ministerio de Salud Publica
o Naturaleza: Ciencias Médicas: Medicina Interna
o Campo de investigación: Urología
o Área de investigación: Urinarias
o Línea de investigación: Enfermedades urinarias
o Sublínea de investigación: Perfil Epidemiológico
o Tema a investigar: Litiasis renal en mujeres embarazadas
o Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil
o Periodo: 2016
19
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
OBJETIVO GENERAL
Determinar los factores de riesgo asociados de litiasis renal en mujeres
embarazada del Hospital Universitario de Guayaquil durante el periodo 2016
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Presentar el perfil epidemiológico de mujeres embarazada con diagnóstico
de litiasis renal durante el periodo 2016.
Identificar las características de presentación clínicas asociadas a litiasis
renal Hospital Universitario de Guayaquil
Analizar la asociación entre factores de riesgo y presentación clínica de
litiasis renal en pacientes embarazadas Hospital Universitario de Guayaquil
durante el periodo 2016.
20
JUSTIFICACIÓN
En la población general la litiasis renal se estima entre el 5 y 15 % y
recurrencia en el 50% de los casos previos, esta incidencia se ha incrementado
en las ultimas décadas, asociado al cambio de estilo de vida, suplementación
alimenticia, dietas ricas en depósitos cálcicos, síndrome metabólico y grados de
hipertensión arterial y diabetes mellitus (4), pero las cifras en mujeres gestantes
se establecen con indecencia de la litiasis renal se estima en 1 de cada 2000
embarazos, y como consulta médica más frecuente de dolor abdominal de
origen no ginecológico (3) (5). La afectación anatómica y patología durante el
embarazo entre los niveles de progesterona y compresión de que afecta a las
vías urinarias, fomentan la uro litiasis, que se ha convertido en una de las causas
no ginecológicas de consulta más frecuentes durante el embarazo (2), dentro de
su clasificación tenemos cálculos de fosfatos u oxalatos cálcicos, de ácido úrico,
cistinicos, o de amonio, de ellos el primero grupo es la causa en el 75% de las
pacientes embarazadas detectadas (2) (5). El cólico renal (100% de los casos)
y la hematuria ( 95%), con los motivos de consulta de las madres con diagnóstico
de litiasis renal (3), y requiere un tratamiento precoz cuyas políticas de abordaje
son las mismas que la población general, donde el 84% de las mujeres refiere
resolución espontanea del litio, que al darse un drenaje y eliminación completa
y logra estancarse dentro de las vías urinarias se asocia con el inicio de parto
prematuro, uro sepsis, entre otras complicaciones maternas y del producto,
reportándose entre el 2,5 a 40 % de los casos de madres gestantes con
diagnóstico de litiasis renal (3) (4). En Ecuador en los informes del INEC 2013 y
2014 no se reportan estadísticas nacionales sobre la litiasis renal, y los estudios
revisados no se encuentran en revistas indexadas limitando la fiabilidad de los
mismos, por parte de las mujeres embarazadas tampoco se encuentran datos
que sean capaces de darnos una idea de cuan común puede ser esta patología
en nuestro medio, ni los factores de riesgo vinculados a la misma, siendo
necesario entender cuáles son los factores de riesgo más comúnmente
presentados en esta población para el desarrollo de litiasis renal; además de
fomentar conductas que logren prevenir esta enfermedad y por consiguiente
reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad materna.
21
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Estudio de carácter retrospectivo observacional indirecto, de corte
transversal no experimental con enfoque en pacientes embarazadas con
desarrollo de litiasis renal.
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles los factores de riesgo asociados en mujeres embarazada con
diagnóstico de litiasis renal del Hospital Universitario de Guayaquil durante el
periodo 2016?
¿Qué perfil epidemiológico presentan las mujeres embarazada con
diagnóstico de litiasis renal durante el periodo 2016?
¿Cuáles son las características de presentación clínicas asociadas a litiasis
renal Hospital Universitario de Guayaquil?
¿Cuál es la asociación entre factores de riesgo y presentación clínica de
litiasis renal en pacientes embarazadas Hospital Universitario de Guayaquil
durante el periodo 2016?
22
VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES
Presencia de Litiasis
Etiología de Litiasis
VARIABLES DEPENDIENTES
Controles Prenatales (Numero)
Ecografía
Tratamiento empleado
Suplementación de calcio
IMC
Actividad física
pH urinario
IVU recientes
Depósitos de Ca en orina
VARIABLES INTERVINIENTES
Edad
Nivel Socioeconómico
Nivel de educación
Comorbilidades Maternas
Semanas de gestación
23
OPERALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Tipo Definición Indicador Escala Valorativa
V. Independ
iente
Presencia De Litiasis
Presentación De Cálculos
Confirmados Litiasis Si O No
Etiología De Litiasis Etiología De Calcio Por Análisis
Tipo De Calculo
Calcio, Uratos, Oxalatos
V. Dependie
nte
Controles Prenatales (Numero)
Cantidad De Controles Prenatales Cantidad 1,2, 3,
Ecografía
Cantidad De Ecografía Prenatales Cantidad 1,2,3, …
IMC
Relación Entre Peso Y Talla IMC Kg/M2
Ph Urinario
Ph De Análisis De Orina Ph 1,2, 3,…
IVU Recientes
Antecedente De Infección De Vías
Urinarias En Los Últimos Meses IVU Si O No
Depósitos De Ca En Orina
Presencia De Calcio En Orina Calcio En
Orina Si O No
V. Intervinie
nte O Perfil
Epidemiológico
Edad
Años Cumplidos Edad Años
Nivel Socioeconómico
Nivel Económico De La Paciente INEC Bajo, Medio, Alto
Nivel De Educación
Nivel De Educación De Los Pacientes Educación
Primaria, Secundaria, Universitaria
Semanas De Gestación
Semanas De Gestación Semanas 1,2,3, …
HIPÓTESIS
No requiere hipótesis este trabajo, debido a que es descriptivo
24
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
FUNDAMENTACION TEÓRICA
El embarazo es el período que transcurre entre
la implantación del cigoto en el útero, hasta el momento del parto, es una etapa
de significativos cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se
producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del
feto
En el embarazo existen una serie de modificaciones tanto de orden funcional
como morfológicas, evidentemente no afectan en demasía al funcionamiento
normal del aparato urinario, pero deben conocerse para evitar confusiones
posteriores. La estimulación hormonal de la progesterona que aparece durante
el embarazo tiene como resultante la dilatación tanto de la pelvis renal como de
ambos uréteres. El flujo plasmático renal se incrementa en el primer trimestre,
en una mujer no embarazada se cifra en torno a los 600 ml/min. Y en la mujer
embarazada podemos cifrarla en unos 836 ml/min. Todo esto tiende a disminuir
en el tercer trimestre. Se piensa que el responsable de dicho incremento en el
primer trimestre suele ser el lactógeno placentario. Existe un marcado aumento
del filtrado glomerular que podemos afirmar que se encuentra en torno al 50%.
Este aumento del filtrado glomerular tiene una serie de consecuencias entre
ellas: 1. Glucosuria. Por el aumento del filtrado glomerular. 2. Aumento de ácido
úrico en sangre. Por disminución de la reabsorción tubular de ácido úrico. 3. La
depuración de las sustancias nitrogenadas está elevada. Lo cual conlleva a una
disminución de creatinina y de urea en sangre. Los trastornos que con más
frecuencia aparecen durante el embarazo con relación al aparato urinario son:
poliuria, polaquiuria, nicturia, glucosuria, pielonefritis. (6)
Toda mujer embarazada debe asistir a controles periódicos con el fin de que
el especialista se asegure que todo va bien tanto para la madre como para su
hijo.
25
Según datos de la OMS cada día mueren aproximadamente casi 830
mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto. El 99%
de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo, esta es mayor
en las zonas rurales y en las comunidades más pobres. En comparación con
otras mujeres, las jóvenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones
y muerte a consecuencia del embarazo. Los controles pre y postnatales puede
salvarles la vida a las embarazadas y a los recién nacidos. La mortalidad
materna mundial se ha reducido en alrededor del 44% entre 1990 y 2015.La
meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible es reducir la razón de mortalidad
materna (RMM) mundial a menos de 70 por 100 000 nacidos vivos entre 2016 y
2030.Fuente especificada no válida. (6)
Las principales complicaciones, causantes del 75% de las muertes
maternas, son: las hemorragias graves presentes en su mayoría tras el parto;
las infecciones (generalmente tras el parto); la hipertensión gestacional
(preeclampsia y eclampsia); complicaciones en el parto; los abortos peligrosos.
Las demás están asociadas a enfermedades como el paludismo o la infección
por VIH en el embarazo o causadas por las mismas.
Los factores que impiden que las mujeres reciban o busquen atención
durante el embarazo y el parto son: la pobreza; la distancia; la falta de
información; la inexistencia de servicios adecuados; las prácticas culturales. (7)
El embarazo es una situación especial en la que aumentan las necesidades
de energía, proteínas, vitaminas y minerales. La dieta materna tiene que aportar
nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales) en cantidad
suficiente para el desarrollo del feto y para mantener su metabolismo durante
los nueve meses de gestación. En ocasiones la dieta no es suficiente y es
necesario recurrir a la utilización de suplementos.Fuente especificada no
válida.
Los folatos, conjunto de compuestos con estructura y propiedades biológicas
similares a las del ácido fólico, intervienen en procesos fundamentales como es
la síntesis proteica y del ADN. Las células son muy susceptibles al déficit de
folatos en periodos de gran actividad metabólica, como es el embarazo. El déficit
de folatos se ha asociado a malformaciones congénitas, niveles elevados de
26
homocisteína en sangre, aborto de repetición, preeclampsia debido a la
hiperhomocisteinemia que puede provocar lesiones endoteliales y cambios
metabólicos que contribuyen a que se manifieste la enfermedad. En cuanto a
los posibles riesgos de niveles elevados de ácido fólico estaría la posibilidad de
que se enmascare una anemia perniciosa, poco probable con las dosis
habituales de suplementación. El nivel de seguridad se establece en 1 mg/día.
Además, se aconseja tomarlo junto con vitamina B12.Fuente especificada no
válida. (8)
El hierro forma parte de la hemoglobina y por tanto participa en el transporte
de oxígeno. A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeres van a presentar
cambios hematológicos secundarios a la deficiencia de hierro. De hecho, la
anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente entre las
embarazadas. La suplementación de hierro, con o sin ácido fólico, aumenta los
niveles de Hb al término, aunque no se ha demostrado que esto se traduzca en
mejores resultados perinatales. Las recomendaciones internacionales actuales
suelen utilizar dosis diarias de hierro. La dosis recomendada de hierro elemental
al día durante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de sulfato ferroso,
o 300 mg de gluconato ferroso (23). Es preferible tomar los suplementos en
ayunas o entre comidas para favorecer su absorción y no deberían tomarse con
té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de magnesio inhiben la
absorción del hierro y la vitamina C la favorece. Los efectos indeseables de la
suplementación con hierro oral corresponden a aquellos derivados de la
intolerancia gástrica. Estos efectos han sido reducidos en un gran número de
compuestos diferentes del sulfato ferroso (ascorbato, lactato, succinilcaseína),
si bien a expensas en muchas ocasiones de una menor absorción o
biodisponibilidad. Fuente especificada no válida. (9)
El calcio es el elemento más abundante en el organismo humano. Es
esencial para el mantenimiento de la estructura ósea, la transmisión del impulso
nervioso, la excitabilidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la
permeabilidad celular y la activación enzimática. Durante el embarazo se
producen cambios en el metabolismo del calcio, como el aumento de la
absorción intestinal, con el objetivo de facilitar su aporte desde la madre al feto,
manteniendo los niveles plasmáticos y óseos maternos. El calcio se ha
27
relacionado con la aparición de preeclampsia, que es una enfermedad
microangiopática generalizada y caracterizada por la presencia de hipertensión
y proteinuria después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente
normotensa. Es causa frecuente de prematuridad. Se aconseja una ingesta de
calcio de 1.000 mg/día, igual que la mujer en edad reproductiva no gestante Esta
cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de
alimentos ricos en calcio, como leche o queso, además de las fuentes no lácteas.
Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio. En la
población gestante española se alcanzan los valores recomendados por la FDA.
El suplemento de calcio se reservaría para mujeres de alto riesgo como, las
gestantes de países en vías de desarrollo, adolescentes, subgrupos con ingesta
pobre en calcio (menor a 600 mg/día) o alto riesgo de preeclampsia.
La Vitamina C o ácido ascórbico constituye el principal antioxidante soluble
en plasma. En su forma reducida actúa en la primera línea de defensa contra
los radicales libres presentes en el plasma. Se necesita una ingesta dietética
adecuada, que en un adulto es de 75 mg/día. Durante el embarazo aumentan
hasta 85 mg/día. Su carencia provoca escorbuto, una enfermedad caracterizada
por el daño en el tejido conectivo y hemorragia capilar, con sangrado gingival,
cicatrización deficiente de las heridas, lesiones cutáneas y debilidad
generalizada. Los niveles séricos de vitamina C disminuyen progresivamente
durante la gestación. Atraviesa la placenta por transporte activo y los niveles
fetales son 2-4 veces más altos que los maternos.Fuente especificada no
válida. (10)
La Urolitiasis se define como la coexistencia de cálculos renales en cualquier
lugar del sistema colector urinario. Es una patología sumamente frecuente, de
tal manera que, en los países desarrollados se presenta por lo menos un
episodio sintomático en un 5 a 12% de la población previo a cumplir 70 años de
edad. Es más frecuente en hombres que en mujeres.
La urolitiasis ha aumentado su frecuencia con el desarrollo socioeconómico
de la humanidad. Su presentación es variable según el país y la región
geográfica. En la mayoría de los países constituye un problema de salud. En
Europa tiene una prevalencia del 10-15%, mientras que en EE.UU de un 13%
28
de la poblaciónFuente especificada no válida.. La edad más frecuente de
comienzo fue entre los 20-29 años para ambos sexos, con predominio en la raza
blanca (5,2%) y en el sexo masculino (6,36%). Dentro de 5 años existe un riesgo
de recurrencia del 30-50% y en los siguientes 10 años el riesgo aumenta a un
80%. El porcentaje de casos aumenta hasta un 55% con la presencia de
antecedentes familiares con cálculos renales y factores de riesgo La
hipertensión arterial, la infección urinaria, la cardiopatía isquémica y la diabetes
mellitus se asociaron a esta entidad con alta frecuencia. La ingesta elevada de
alimentos ricos en ácido oxálico, carbohidratos, proteínas-purinas y lácteos junto
a la ingesta reducida de líquidos está muy ligada a la urolitiasis.Fuente
especificada no válida. (11)
Según su etiología los cálculos se pueden clasificar: Cálculos que sin
infección: Oxalato de calcio, fosfato de calcio incluyendo brushita y apatita de
carbonato, ácido úrico. Cálculos que se presentan por infección: fosfato de
amonio y magnesio, apatito de carbonato, urato de amonio; Cálculos producidos
por causas genéticas: cistina, xantina, 2,8-dihidroxiadenina; cálculos producidos
por drogas (9)
Entre los factores de riesgo para Urolitiasis se encuentran: Género
masculino: los hombres constituyen aproximadamente 2/3 de los formadores de
cálculos. - Edad: el riesgo se incrementa hasta los 65 años. - Bajo volumen
urinario. - Factores ocupacionales o situaciones: inadecuado acceso o facilidad
para ir al cuarto de baño o para beber agua, exposición al calor o al sol, intensa
actividad física. - Enfermedad intestinal. - Factores geográficos: sudeste de
EEUU, países mediterráneos y de Oriente Medio. - Factores hereditarios y
desórdenes o enfermedades: enfermedad renal poliquística, acidosis tubular
renal, hiperparatiroidismo, cistinuria, hipocitraturia, hipercalciuria, riñón
meduloesponjoso, infección renal, insuficiencia renal - Factores dietéticos:
elevada ingesta de proteínas, hidratos de carbono refinados, sal u oxalato, baja
ingesta de calcio y de fibra. - Hipercalciuria: hipercalcemia (hiperparatiroidismo,
sarcoidosis), elevada absorción intestinal de calcio, eliminación renal de calcio
o fosfato, reabsorción ósea de hueso. - Hiperuricosuria: riesgo incrementado
para cálculos de calcio o urato. - Hiperoxaluria: hiperoxaluria primaria, ingesta
29
de oxalatos, hiperoxaluria entérica. - Hipocitraturia: elevada ingesta proteica,
hipocitraturia idiopática. - Acidosis: acetazolamida, acidosis tubular renal,
enfermedad intestinal.
Se realiza el diagnostico cuando ha habido uno o varios cólicos nefríticos.
Aun así, no se puede confirmar el diagnóstico de urolitiasis, sin previa evidencia
de la formación o expulsión de al menos un cálculo. Los métodos por imagen se
encuentran La radiografía posee una las cifras de sensibilidad y especificidad
de la radiografía de abdomen para detectarlos son de 45-59% y 71-77%
respectivamente, considerando radiopacos al 90% de los cálculos urinarios. Su
sensibilidad es especialmente baja en cálculos menores de 4mm, y localizados
en uréter medio o distal. La segunda dificultad es distinguir entre litiasis y otras
calcificaciones intraabdominales como flebolitos, calcificaciones vasculares o
apendicolitos, aunque los flebolitos suelen tener un centro radiolúcido típico en
la radiografía simple que ayuda a diagnosticarlos. Actualmente se recomienda
emplearla para seguir cálculos ureterales diagnosticados con TC o ecografía,
controlar la posición de catéteres doble J o combinarla con la ecografía,
especialmente en los casos de CN donde no hay hidronefrosis (5).
Las características radiológicas de los cálculos:
Los radioopacos: dihidrato oxalatos de calcio, monohidrato oxalato de calcio,
fosfatos de calcio; Poca radiopacidad: cálculos de magnesio, amonio, fosfatos,
apatitas, cistina; Radiolúcidos: ácido úrico, urato de amonio, xantina 2,8-
dihidroxiadenina (9)
La ecografía es un método rápido, portátil, relativamente barato y que no
utiliza radiaciones ionizantes ni requiere contraste yodado. Permite detectar
litiasis y, fundamentalmente, la dilatación y grado de dilatación de la vía
excretora por encima del punto de obstrucción. Permite identificar litiasis
radiotransparentes no visibles mediante radiología simple e incluso los cálculos
de indinavir no visibles con TC. Los cálculos se identifican como focos
hiperecoicos con sombra acústica posterior. Son especialmente difíciles de ver
las litiasis pequeñas (<5mm) o localizadas en el uréter medio. Esto explica la
amplia variación (47,5-98%) en la sensibilidad de la ecografía. Otra limitación
del ultrasonido es que generalmente deben pasar unas horas hasta que se dilate
30
la vía excretora, por lo que en la fase inicial del CN puede ser negativa si no se
identifica la litiasis. Una hidratación correcta del paciente antes de hacerla
distiende la vía excretora y rellena adecuadamente la vejiga urinaria, lo que
mejora la visión del uréter distal
La TC es el método de imagen con una exploración rápida, que confirma el
cálculo, su tamaño y localización, así como la hidronefrosis o posibles
complicaciones. Esto agiliza el manejo de los pacientes. Como no precisa
contraste intravenoso, mejora su perfil de seguridad porque evita riesgos de
toxicidad renal y posibles reacciones alérgicas. La TC se considera la técnica
con mayor rendimiento diagnóstico para detectar cálculos ureterales, con
sensibilidad y especificidad superiores al 95% en la mayoría de los trabajos
recientes. TAC helicoidal: se visualizan signos directos e indirectos de
obstrucción. Los directos son el hallazgo del cálculo y el edema circundante; los
secundarios son la hidronefrosis o el hidrouréter
La Pielografía intravenosa Informa de la anatomía y función renal y permite
evaluar el grado de hidronefrosis y de parénquima renal restante. Usa contraste
y requiere preparación previa. Tiene mala visualización en causas no
genitourinarias. Sensibilidad 52%, especificidad del 92-94%.
Las litiasis de menos de 5 mm de diámetro tienen más probabilidad de ser
expulsadas espontáneamente en el 98% de los casos y se recomienda
tratamiento conservador y estrecha vigilancia. En las litiasis de 5-10 mm de
diámetro se expulsan espontáneamente el 50% de las veces, en el otro 50% de
los casos las opciones terapéuticas serian Litotricia, en las litiasis renales
menores de 20 mm; litiasis ureterales menores de 10mm las opciones de
tratamiento serian: Nefrolitotomía percutánea, la ureteroscopia, la
ureterorenoscopia. (5)
El tratamiento del cólico nefrítico incluye: una dieta absoluta, hidratación iv -
Medicación: diclofenaco 1 mg/Kg IM (en > 12 años o peso > 50 Kg 50 mg).
Repetir la dosis si no cede en 30 minutos. Si fracasa: meperidina 1-1.5
mg/Kg/dosis IV o IM (en > 50 Kg 50-150 mg). El tratamiento coadyuvante y de
mantenimiento se hará con metamizol (10- 20mg/Kg/dosis cada 6 horas IV, IM
o VO y en > 50 Kg 2 g/8-12 h) o n-butilbromuro de hioscina (5-10 mg/8 h IV, IM
31
o VO y en > de 12 años 20 mg/8h). El tratamiento con desmopresina intranasal
a dosis de 10-20 mg en dosis única podría ser el primer fármaco ya que inhibe
la síntesis de prostaglandinas implicadas en el mecanismo de dolor cólico en
relación con el aumento de presión ureteropélvica secundaria al aumento de la
diuresis.
Después de un primer episodio de litiasis renal, el 50- 60% de los pacientes
ha presentado un segundo episodio a los 10 años.
Se recomienda una ingesta de líquidos de 2.5 a 3 litros/día, que debe
incrementarse cuando aumenta la sudoración así aumentar el volumen de orina
a 2-2.5 litros/día aproximadamente, además de restricción de proteínas
animales, ya que la excesiva ingesta de estas proteínas se asocia a
hiperuricosuria, una condición presente en algunos cálculos de ácido úrico.
Además, el ácido úrico presente en orina disminuye la solubilidad del oxalato
cálcico, por lo que contribuye a la formación de cálculos de esta etiología.
Reducir la ingesta de sodio, ya que al aumentar la eliminación de sodio en orina
aumenta la excreción de ácido úrico y disminuye la excreción de citratos. La
reducción de calcio en la ingesta no ha demostrado reducir la formación de
cálculos
La urolitiasis a largo plazo puede causar disfunción renal producto de una
neuropatía tubulointersticial, debido a mecanismos obstructivos e infecciones
asociadas. Debido a esto hay un compromiso la función renal, en especial
cuando hay episodios recurrentes o una obstrucción e infección prolongada,
combinada o aislada, pudiendo llegar en ciertos casos a un deterioro irreversible
de las unidades renales afectadas. Esta situación predomina en aquellos
pacientes que presentan cólicos desde adolescentes y sufren numerosas
recidivas a pasar el tiempo. A veces, los mismos tratamientos utilizados con
llevan morbilidad y nefrotoxicidad.
La Pielonefritis xantogranulomatosa consiste en una inflamación proliferativa
del riñón, se asocia generalmente a cálculos e infecciones de larga duración del
parénquima renal. Entre el diagnóstico diferencial se debe realizar con un
carcinoma renal.
32
Es poco frecuente desarrollar un carcinoma epidermoide, ya que este ataca
al urotelio superior, pero se conoce que el 50% de los cuadros están asociados
con antecedentes de urolitiasis. (12)
La litiasis renal, durante el embarazo, es un padecimiento relativamente raro
que dificulta el diagnóstico y tratamiento oportuno. Se estima que afecta a una
de cada 1,500 mujeres embarazadas con la misma proporción que en las no
embarazadas. Este padecimiento es más frecuente en pacientes multíparas en
relación 3:1 y es la razón no obstétrica, caracterizada por dolor, por la que las
pacientes acuden a consulta médica. (13) (4)
Se presenta clínicamente como el típico cólico renal que consiste en un
dolor severo en el flanco, de aparición brusca que se irradia hacia la ingle que
no se alivia con ninguna postura; además presenta con: vómito, nauseas,
sensación de hinchazón abdominal y sudoración. La disuria se presenta cuando
el cálculo se ha movido al tracto urinario inferior o existe una infección.
Generalmente, se presenta hematuria microscópica o macroscópica, y en el
examen se puede provocar dolor en el ángulo renal. El cuadro característico
aparece durante la noche o a primera hora en el amanecer, tiene comienzo
abrupto y suele afectar al paciente mientras descansa o está en posición
sedentaria. Cursa, generalmente con fiebre y si es así, se debe sospechar de
una pielonefritis aguda o alguna infección de vías urinarias que se añadió. El
diagnóstico del cólico nefrítico se basa en: la historia clínica, sedimento urinario
y técnicas de imagen. (13)
Durante el embarazo, el dolor de flanco es la presentación más frecuente,
afecta al 89-100% de las mujeres y se observa hematuria en el 75-95% de los
casos. Los cálculos renales también pueden presentarse como parto pretérmino
o contracciones uterinas. En una serie, el 28% de las pacientes se
diagnosticaron incorrectamente como apendicitis, diverticulitis o abrupción
placentaria. (4)
Se debe tener una alta sospecha diagnostica debido al dolor abdominal se
debe realizar el diagnóstico diferencial con apendicitis aguda, colecistitis aguda,
intestino irritable, diverticulitis, pielonefritis y pancreatitis.
33
Entre los métodos diagnósticos de rutina se incluyen: la ultrasonografía
renal que posee una sensibilidad de 74% y especificidad de 67%, pues está
libre de radiación ionizante, disponible en la mayor parte de los centros de salud
y es fácil de manipular; su principal limitación es la dificultad para identificar los
cálculos alojados en los uréteres, pero si se utiliza el ultrasonido en conjunto con
la radiografía simple de abdomen aumenta la sensibilidad hasta 95%. Otra
desventaja de este método es la incapacidad de distinguir entre dilatación
patológica y fisiológica del uréter, lo que ocaciona mortalidad del 20% en las
pacientes con cálculos ureterales que causan obstrucción. La dilatación ureteral
fisiológica no baja más allá del límite pélvico; la obstrucción del uréter distal
sugiere dilatación por debajo de los vasos iliacos.
Con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100%, el examen
ultrasonográfico Doppler duplex suele ser más exacto para establecer el
diagnóstico ya que los índices de resistencia renal no cambian durante el
embarazo; cuando hay obstrucción ureteral completa. El Doppler a color tiene
sensibilidad del 100% e indica la obstrucción del sistema colector urinario. El
ultrasonido vaginal se utiliza para identificar cálculos en el uréter distal. Otra
modalidad es el ultrasonido intraluminal, en el cual, por medio de cistoscopia, se
monta un dispositivo y se valora la localización de la obstrucción para facilitar la
colocación del catéter doble J. (6)
El embarazo tiene su propio conjunto único de factores de riesgo para el
desarrollo de cálculos renales. Aunque la incidencia de cálculos renales continúa
aumentando para la población general, un estudio reciente de un hospital de
mujeres de atención terciaria sugiere que las tasas de incidencia de cálculos
se han estabilizado entre la población embarazada.
El tratamiento de la enfermedad litiásica durante el embarazo se divide en
conservador y activo.
La gran mayoría de las pacientes son aptas para recibir el tratamiento
conservador, en el 70 al 80% de los casos los cálculos pueden expulsarse con
las diferentes estrategias, en el caso del tratamiento activo se prescribe
solamente en 20 al 30% de las pacientes para controlar el dolor y la hidratación,
34
o en conjunto con antibióticos para los casos de infección de las vías urinarias.
(14)
El tratamiento conservador consiste en consumir 2 a 3 litros diarios de
líquidos por vía oral, pero si no tolera este régimen, será necesaria su
administración intravenosa. El propósito de este tratamiento es elevar el proceso
diurético, aumentar el flujo de orina desde el riñón, los uréteres y todo el sistema
colector urinario e incrementar la expulsión espontánea del cálculo. En el
tratamiento analgésico debe de evitarse la prescripción prolongada de
analgésicos no corticoteroides durante el tercer trimestre de la gestación, ya que
se relaciona con oligohidramnios y cierre prematuro del conducto arterioso fetal.
Si la paciente no tolera los medicamentos por vía oral pueden administrarse
medicamentos intravenosos como morfina o meperidina, que son inocuos
durante el embarazo y con resultados satisfactorios para aliviar el dolor. Este
tratamiento puede establecerse durante el tiempo que sea necesario, con la
vigilancia del ginecólogo y urólogo, además del juicio clínico de evolución de la
paciente y el feto. En algunas, el tratamiento se basa en pequeñas dosis por vía
oral durante mucho tiempo; en otras, se requieren medicamentos intravenosos
y hospitalización. Se han demostrado pocos efectos secundarios ocasionados
por el tratamiento conservador; sin embargo, debe prestarse atención a los
signos de obstrucción como hidronefrosis, urosepticemia o daño de la función
renal, los cuales justificarán el tratamiento activo (14)
El tratamiento activo consiste en la colocación del catéter de nefrostomía
percutánea, ureteroscopia o catéter doble J. es parte del tratamiento tradicional
para aliviar la obstrucción del sistema colector urinario. Para su colocación se
recomienda el uso de la guía ultrasonográfica y fluoroscopia mediante anestesia
local. Se han encontrado cambios anatómicos en el trígono y los meatos
ureterales, principalmente durante el tercer trimestre del embarazo, que
dificultan la colocación del catéter doble J. Esto puede facilitarse al colocar, en
primera instancia, la guía como en los procedimientos cistoscópicos habituales.
Si se dificulta la colocación del catéter doble J, se opta por la sonda de
nefrostomía percutánea. Para esta intervención se utiliza anestesia local y guía
ultrasonográfica; algunos hospitales cuentan con fluoroscopia para facilitar el
procedimiento. (13) Es un método de invasión mínima; sin embargo, no está
35
libre de complicaciones, pues con la nefrostomía se puede expulsar la sonda,
ocasionar hemorragias y dolor en la zona lumbar, principalmente en posición
supina, para lo cual se requieren analgésicos y antibióticos que disminuyan la
incidencia de infecciones secundarias. El catéter ureteral puede originar
malestar debido a la actividad peristáltica (ureteral), disuria, infección
ascendente, hematuria e incrustación del catéter como consecuencia de la
hipercalciuria durante el embarazo. Para evitar estas complicaciones se necesita
hidratación y cambio de catéter cada cuatro a ocho semanas, que resultan
incómodos para la paciente. Algunos médicos prefieren realizar la ureteroscopia
al inicio del segundo trimestre de la gestación, en conjunto con canastillas o láser
para la disolución del cálculo
La litotripsia durante el embarazo no ha demostrado inocuidad, pues las
sondas electrohidráulicas (litoclast) inducen el trabajo de parto pretérmino. El
ultrasonido puede dañar el oído del feto, pero el láser holmiun es inocuo para la
madre y el feto, ya que el efecto de la sonda no va más allá de 0.5 a 1 cm de la
pelvis materna. Este dispositivo se utiliza para eliminar los litos de ácido úrico.
(15) (2)
La ureteroscopía se ha utilizado con buenos resultados para el diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad litiásica durante el embarazo. La visualización
directa del cálculo proporciona la certeza diagnóstica que quizá no se tendría
con los métodos de imagen estándar cuando fallan por diferentes razones. La
ureteroscopia permite utilizar la litotripsia, pues evita la colocación de catéteres
o sondas de nefrostomía e impide complicaciones con el manejo de dichos
dispositivos (6) (3)
36
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
Estudio con enfoque cuantitativo, de diseño no experimental , observacional,
analítico, indirecto y retrospectivo de corte transversal.
LOCALIZACIÓN / CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
Área de estadística del Hospital Universitario de Guayaquil durante el
periodo 2016, mediante carpetas y sistema informático ligado al ambiente de
hospitalización
DETERMINACIÓN DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA
UNIVERSO
Mujeres embarazadas atendidos en el Hospital Universitario de Guayaquil
durante el periodo 2016
POBLACIÓN
Mujeres en estado de gestación con litiasis renal
37
CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mayor a 18 años
Menor a 38
Litiasis renal
Estudio histológico de litiasis
Análisis ecográfico
Desarrollo de litiasis trans embarazo
Madres durante el primer trimestre
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Datos de Historia Clínica incompleta
Enfermedad inmunodepresible
Comorbilidades asociadas
38
VIABILIDAD
Es viable por cuanto es de interés social y existen las autorizaciones
correspondientes para su ejecución por lo cual se espera alcanzar los objetivos
propuestos y brindar un aporte real a esta problemática social. Estudio capaz de
realizarse sin ningún inconveniente, puesto que los datos a recabar están en la
plataforma de mencionado hospital. La tabulación se empleará herramientas
digitales y plataformas online para su interpretación.
Doy a conocer que este estudio se llevara a cabo en el Hospital Universitario
de Guayaquil durante el periodo 2016, donde además realizamos nuestro
internado rotativo obligatorio.
39
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio a realizarse en el Hospital Universitario de Guayaquil durante el
periodo 2016, en el área de hospitalización, con enfoque cuantitativo, de diseño
no experimental, observacional, analítico y descriptivo, indirecto y retrospectivo
de corte transversal
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No Experimental
PERIODO DE INVESTIGACIÓN
2016
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Los datos se obtendrán de la revisión de las historias clínicas
40
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN
Previa a la obtención de los permisos y aprobación por parte de la facultad
y personal de nuestra unidad hospitalaria, los datos se obtendrán de la revisión
de las historias clínicas mediante el llenado de formulario de recolección de
datos, y posterior análisis mediante plataforma office 2016, Excel, empleando
medidas de tendencia central junto con gráficos y tablas capaces de justificar y
responder a los objetivos planteados.
ASPECTOS ETICOS Y LEGALES
En el presente estudio se respetarán todos los aspectos éticos y legales
pertinentes.
PRESUPUESTO
Personal: 330 Dólares
o Apoyo transporte: 200 Dólares
o Apoyo secretarial: 100 Dólares
o Otros: 30 Dólares
Bienes: 140 Dólares
o Material de escritorio: 30 Dólares
o Material de impresión: 100 Dólares
o Otros: 10 Dólares
Servicios: 120 Dólares
o Servicios de impresión: 50 Dólares
o Servicios de computación : 20 Dólares
o Otros: 50 Dólares
Total: 590.00 Dólares.
41
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
SE
PT
IE
MB
RE
OC
TU
B
RE
NO
VIE
M
BR
E
DIC
IEM
BR
E
EN
ER
O
FE
BR
ER O
MA
RZ
O
AB
RIL
MA
YO
RESPONSABLE
PRESENTACION DEL TEMA
INVESTIGADOR
ANALISIS BIBLIOGRÁFICO
INVESTIGADOR
IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS
INVESTIGADOR
PRESENTACION DE PROPUESTA
INVESTIGADOR
ELABORACIÓN DE MARCO TEÓRICO REFERECIAL
INVESTIGADOR
MATRICULACION DE TEMA SIUG
INVESTIGADOR
RECOLECCIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS
INVESTIGADOR
REVISIÓN DE ANTEPROYECTO (I)
INVESTIGADOR
CORRECION I
INVESTIGADO
R
REVISIÓN DE ANTEPROYECTO (II)
INVESTIGADOR
CORRECCION II
INVESTIGADOR
BORRADOR DE TESIS
INVESTIGADOR
REDACCIÓN TESIS
INVESTIGADOR
PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
INVESTIGADOR
42
RECURSOS EMPLEADOS
HUMANOS
Autores
Tutor de la tesis.
Personal del departamento Estadístico del Hospital Teodoro Maldonado
Carbo
FISICOS
Historias Clínica
Papel bond
Bolígrafos
Computadora
Tinta de impresora
Otros
MATERIALES
Mediante recolección de datos con análisis de historias clínicas por medio
del sistema de estadística de nuestra unidad hospitalaria durante el periodo
indicado, se llenó el formulario físico para la recolección de datos.
MÉTODO
Estudio con enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, observacional,
analítico, indirecto y retrospectivo de corte transversal
43
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
RESULTADOS
Tabla 1. Edad
EDAD N
PROMEDIO 32,475
D. ESTÁNDAR 3,536339379
MODA 28
MEDIANA 33
MAX 38
MIN 26
Gráfico 1. Edad
La edad promedio fue de 32 semanas, con mínimo registrado de 26 años, y
máximo de 38; moda de 28
44
Tabla 2. Nivel socioeconómico
NIVEL SOCIOECONOMICO N %
BAJO 46 57,5%
MEDIO 34 42,5%
TOTAL 80 100,0%
Gráfico 2. Nivel socioeconómico
Con un promedio de 57.5% la población se encontraba en nivel bajo
socioeconómico, y medio de 42.5%.
57%
43%
NIVEL SOCIOECONOMICO
BAJO
MEDIO
45
Tabla 3. Nivel de educación
NIVEL DE EDUCACION N %
PRIMARIA 16 20%
SECUNDARIA 52 65%
UNIVERSIDAD 12 15%
TOTAL 80 100%
Gráfico 3. Nivel de educación
20%
65%
15%
NIVEL DE EDUCACION
PRIMARIA SECUNDARIA UNIVERSIDAD
46
Tabla 4. Comorbilidades
COMORBILIDADES MATERNAS N %
DIABETES 2 3%
IVU 14 18%
IVU + HTA 4 5%
NINGUNA 60 75%
TOTAL 80 100%
Gráfico 4. Comorbilidades
El 75% de las pacientes no refería antecedentes patológicos personales
previos, sin embargo, el 23% tenía infecciones de vías urinarias anteriores y 5%
vinculado con HTA y 3% DM II.
2%
18%
5%
75%
COMORBILIDAD MATERNA
DIABETES
IVU
IVU + HTA
NINGUNA
47
Tabla 5. Semanas de gestación al diagnóstico de litiasis
SEMANAS DE GESTACION N %
3 A 5 26 33%
6 A 8 40 50%
9 A 12 14 18%
TOTAL 80 100%
Gráfico 5. Semanas de gestación al diagnóstico de litiasis
El 50% de los diagnósticos de litiasis se hicieron en la semana 6 a 8 de
gestación, el 3 al 5 con el 33%, de 9 a 12 18%
32%
50%
18%
SEMANA GESTACIONAL
3 A 5
6 A 8
9 A 12
48
Tabla 6. Controles prenatales
CONTROLES PRENATALES N Columna1
MENOS DE 7 10 13%
MAS DE 8 70 88%
TOTAL 80 100%
Gráfico 6. Controles prenatales
Basados en la revisan de las historias clínicas, tenemos que las pacientes
con diagnostico de litios, se realizaron más de 7 controles.
12%
88%
CONTROLES PRENATALES
MENOS DE 7 MAS DE 8
49
Tabla 7. Eco renal
ECO PRENATAL N %
MENOS DE 7 31 39%
MAS DE 8 49 61%
Gráfico 7. Eco renal
Mas del 60% de los casos tenían cerca de 8 ecografías para control de litiasis
y de embarazo.
39%
61%
ECO PRENATAL
MENOS DE 7 MAS DE 8
50
Tabla 8. IMC
IMC N %
MENOS DE 24 69 86%
MAS DE 25 11 14%
TOTAL 80 100%
Gráfico 8.IMC
El 86% de la población mantenía su IMC dentro del rango normal.
86%
14%
IMC
MENOS DE 24
MAS DE 25
51
Tabla 9. pH Urinario
PH URNARIO N %
MENOS DE 6 64 80%
MAS DE 7 16 20%
TOTAL 80 100%
Gráfico 9. pH Urinario
La acidificación de la orina con menos de 6 de pH se presentó en el 80% de
los casos.
PH URINARIO
MENOS DE 6 MAS DE 7
52
Tabla 10. Calcio en orina
DEPOSITOS DE CALCIO N %
NO 22 28%
SI 58 73%
TOTAL 80 100%
Gráfico 10. Calcio en orina
El 73% de las muestras de orina mostraron niveles altos de calcio en la
misma, cabe mencionar que todas las pacientes tenían suplemento con
carbonato de calcio.
27%
73%
DEPOSITOS DE CALCIO
NO
SI
53
Tabla 11. Etiología de litiasis
ETIOLOGIA N %
OXALATO DE CALCIO 58 73%
ACIDO URICO 16 20% FOSFATO 6 8%
TOTAL 80 100%
Gráfico 11. Etiología de litiasis
El oxalato de calcio en el 73% el tipo de cálculo más frecuente, seguido por
20% de ácido úrico y fosfato de calcio en el 8%
72%
20%
8%
ETIOLOGIA DE LITIASIS
OXALATO DE CALCIO
ACIDO URICO
FOSFATO
54
DISCUSIÓN
Un análisis realizo en Hungría en el 2017, enfocada en la presencia de litiasis
demostró que, en mujeres sin antecedentes de litiasis previas, la relación entre
el primer trimestre y la presencia de litiasis por el embarazo se asoció con un
Ord Ratio del 95% CI 0.8 (16). En el 2016, Italia, demostró la incidencia de esta
patología en el 3% de los embarazos analizados, sin asociarse a hipertensión ni
proteinuria, donde el 60% de los cálculos encontrados fueron de oxalato de
calcio (17). En el 2018 otro estudio en embarazadas realizado en Estados
Unidos, el 74% eran de composición de fosfato de calcio, 26% oxalato de calcio,
con antecedentes de litiasis únicamente ene l 26%, que en todos los casos se
incrementaron durante el primer trimestre (18). Nuestro trabajo enfocado en 80
pacientes durante el primer trimestre, mostro una mayor prevalencia durante la
semana 6 – 8 (50%), con 23% de los casos con antecedentes infección de vías
urinarias y depósitos de calcio en orina en 73%, siendo el oxalato de calcio el
tipo de calculo mas común (73%), seguidos por ácido úrico (20%).
55
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La población analizada fue en total de 80 casos registrados, con una edad
promedio de 32,4 semanas con mínimo de 26 y 38 de máxima, moda de 28; con
nivel socioeconómico bajo en el 57% y medio en el 43%; con una tendencia clara
a estudios secundarios en el 65% y primaria en 20%; siendo notorio una
tendencia por la falta de educación y bajos recursos económicos que inciden en
la presencia de esta patología; con claro predominio de infección de vías
urinarias en el 23% de los casos.
De los 80 casos registrados, tenemos que el diagnostico se realizó durante
el primer trimestre de embarazo, siendo el 50% de ellos detectado durante la
semana 6 a 8, seguidos de 3 a 5 en el 33% y de 9 a 12 semanas en el 18%;
durante el embarazo pacientes con este factor de riesgo se realizaron más de 8
controles en el 88% de los casos y más de 8 ecografías 61%; con IMC normal
en el 86% de los casos. Con un pH predominantemente acido en el 80% de los
casos y 20% con tendencia a la alcalinidad, con 73% de casos con presencia de
calcio en orina y 100% con carbonato de calcio como suplemento alimenticio.
Siendo la etiología principal el oxalato de calcio en el 73% de los casos y ácido
úrico en el 20%.
56
RECOMENDACIONES
57
CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA
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60
ANEXOS
