Tutorial Case 1

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Tutorial A1

Tutor: dr. Hanna Widyantini

Anggota:

Siti Maysaroh 131 0211 018

Nur Indah Febriana 131 0211 022

Mitta Nurfitri 131 0211 037

Vivi Anisa Putri 131 0211 057

Jeanne D Anchana 131 0211 076

Muhammad Fahman Alghifari 131 0211 079

Safrilia Gandhi 131 0211 081

Levita Savitry 131 0211 082

Fauzia Citra Dyanti 131 0211 139

Amri Ashshiddieq 131 0211 145

Adam Satria Rakatama 131 0211 154

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

2013

BAGIAN 1

Anak adi,10 tahun ,datang ke puskesmas,tempat anda bertugas,dengan diantaroleh ibunya. Adi

mengeluhkan sering merasa pusing dan cepat lelah saat mengikuti kegiatan di sekolah. Ibu adi

mengatakan bahwa sejak lebih kurang hampir 3 bulan belakangan ini adi tampak lebih pucat dan

lesu. Saat ini dia sudah duduk di kelas 4 SD. Dan karena sering pusing dan lelah, belakangan ini

adi sukar menerima pelajaran dan nilai nilainya pun menurun.

Adi adalah anak keempat dari empat bersaudara. Keluarga adi hidup sederhana. Keluarganya

tinggal di desa yang cukup terpencil, jauh dari akses jalan raya dan dari sekolah. Keluarga adi

tinggal di rumah yang kondisinya cukup buruk dan sanitasi yang kurang baik karena

pembuangan sampah dan kotoran terbuka berada di dekat rumahnya. Adi dan teman temannya

sering bermain dengan tidak memakai alas kaki dan jarang membersihkan tangan dan kaki

selepas bermain. Ayahnya bekerja sebagai buruh tani yang bekerja serabutan dan ibunya

mengurus keluarga. Keluarga mereka sehari hari makan dengan lauk seadanya, jarang

mengkonsumsi telur atau daging dagingan, dan kadang hanya makan 2 kali sehari.

BAGIAN 2

Pemeriksaan fisik dari adi adalah sebagai berikut :

KU : tampak lemah dan

pucat

Kesadaran : compos mentis

BB : 24 kg

TB : 129 cm

TD : 90/60 mmhg

RR : 18x/menit

Nadi : 110x/menit, cukup

teratur

Suhu : 36,8

Mata : konjungtiva anemis

Mulut : angular stomatitis

Jantung : terdengar murmur

sistolik derajat 2

Paru : DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

BAGIAN 3

Hasil pemeriksaan laboratorium

Variable Rentang normal Saat diperiksa awal

Eritrosit 4,0-5,2 4,2

Hematokrit 37-43 26

Hemoglobin 12,0-16,0 8

Leukosit 4000-11000 7000

Hitung jenis / diff count

Basofil 0-1 0

Eosinofil 1-3 7

Netrofil batang 2-6 2

Netrofil segmen 50-70 60

Limfosit 20-40 28

Monosit 2-8 3

Trombosit 150000-350000 250000

MCV 80-100 60

MCH 25,4-34,6 20

MCHC 31-37 31

Red cell distribution width 11,5-14,5 20

Serum iron 50-150 28

TIBC 300-360 400

Serum feritin 50-200 10

Retikulosit 1-5 1

Transferin saturation 30-50 7

Hasil pemeriksaan morfologi RBC:

Seri eritrosit : tampak gambaran anisositosis,poikilositosis,mikrositik

hipokrom,terdapat sel pensil,sedikit sel target

Seri leukosit : DBN

Seri trombosit : DBN

Hasil pemeriksaan feses : terdapat telur dan larva Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura

dan Ancylostoma duodenale

Hasil pemeriksaan urin : DBN

BAGIAN 4

Adi didiagnosis mengalami anemia defisiensi besi karena infestasi parasit cacing dan gizi

kurang. Selanjutnya adi memulai terapi anti helmintik berupa mebendazol 100 mg , diberikan 2

kali sehari selama 3 hari dan terapi oral preparat besi berupa sulfas ferosus 3 mg/kgbb/hari serta

makan makanan yang mengandung bahan makanan yang bergizi seimbang. Selanjutnya adi

harus kembali kontrol 1 minggu mendatang untuk menilai perkembangannya untuk menilai

kadar hb dan kadar feritin serum. Terapi Fe dilanjutkan selama 2 bulan sampai kadar hb tercapai.

Eritrosit

Definisi

sel gepeng berbentuk piringan di bagian tengah kedua sisinya mencekung (bikonkaf)

Setiap milimeter darah mengandung sekitar 5 milyar eritrosit

Eritrosit tidak mempunyai nukleus, organel, atau ribosom

Sel darah merah mengandung Ghemoglobin (Hb) yang dapat membawa O2 dan CO2

Fungsi

membawa O2 dari paru-paru menuju ke jaringan-jaringan

mengangkut CO2 dari jaringan menuju ke paru-paru

Struktur Sel Darah Merah

Bentuk eritrosit berbentuk seperti donat tapi tengahnya tdk berlubang

Bentuknya seperti piringan bikonkaf

Garis tengah 8 m

Ketebalannya 2 m di tepi luar

Ketebalannya 1 m di bag tengah

Karena bentuknya yg bikonkaf jadi sel ini mempunya 2 cara untuk menentukan efisiensi

sel darah merah untuk melakukan fungsinya

2 cara itu adalah :

1. bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yg lebih besar untuk difusi O2

2. tipisnya sel memungkinkan O2 cepat berdifusi

Kapiler darah mempunyai diameter 3 m tapi SDM yg mempunyai diameter 8 m dapat

melewatinya,Karena SDM itu lentur dan dapat mengalami deformitas. Juga melewati

kapiler yg berkelok-kelok tanpa pecah.

HEMOGLOBIN

DEFINISI

Pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, yang dibentuk ketika eritrosit sedang

berkembang dalam sumsum tulang, terdiri dari empat rantai polipeptida globin yang

berbeda

STRUKTUR

Hemoglobin ditemukan hanya di sel darah merah

Satu eritrosit dipenuhi lebih dari 250 juta molekul hemoglobin

Terdiri dari 2 bagian

Globin, adalah protein yang terbentuk dari 4 rantai polipeptida (22) yang

berlipat lipat

Heme, Gugus nonprotein yang mengandung besi, dengan masing masing terikat

ke salah satu polipeptida

Masing-masing dari keempat atom besi dapat berikatan secara reversibel dengan satu

molekul O2

Setiap molekul hemoglobin dapat mengambil empat O2 dari paru-paru

FUNGSI

Mengatur pertukaran O2 dan CO2 dalam jaringan tubuh

Bergabung dengan oksigen dalam paru dan kemudian melepaskan oksigen dalam kapiler

jaringan perifer, yang tekanan oksigennya jauh lebih rendah daripada di paru-paru, untuk

dipakai sebagai bahan bakar metabolisme

Membawa CO2 dari jaringan tubuh hasil metabolisme ke paru-paru untuk diekskresikan

KARAKTERISTIK

Hemoglobin tampak kemerahan jika berikatan dengan O2 dan keunguan jika mengalami

deoksigenasi

Dengan demikian darah arteri yang teroksigenasi sempurna tampak merah dan darah

vena yang kehilangan sebagian oksigennya di dalam jaringan memperlihatkan rona

kebiruan

Hemoglobin dapat berikatan dengan

Karbon dioksida

Hemoglobin mengangkut gas ini dari sel jaringan kembali ke paru

Ion hidrogen asam (H+)

Untuk menyangga asam, sehingga tidak banyak menyebabkan perubahan pH darah

Karbon monoksida

Gas ini cenderung menempati bagian hemoglobin yang berikatan dengan O2, sehingga

dapat terjadi keracunan CO

Nitrat Oksida

Di paru, nitrat oksida bersifat vasodilator, sehingga menjamin darah kaya O2 dapat

mengalir lancar, dan menstabilkan tekanan darah

VARIAN

Tipe rantai hemoglobin, bergantung pada susunan asam amino di bagian polipeptidanya.

Contohnya rantai alfa, rantai beta, rantai gamma, rantai delta

Tiap tipe rantai menentukan afinitas ikatan hemoglobin terhadap oksigen

Hemoglobin Normal Pada Orang Dewasa

HbA (Hemoglobin dewasa normal)

Terdiri dari rantai alfa-2 dan beta-2

Normalnya 96-98%

Berubah dari hemoglobin fetal sekitar usia 6 bulan

HbF (Hemoglobin Fetus)

Terdiri dari rantai alfa-2 dan gamma-2

Normalnya 0,5-0,8%

Memiliki afinitas O2 Lebih besar daripada Hb dewasa

HbA2

Terdiri dari rantai alfa-2 dan delta-2

Normalnya 1,5-3,2%

BIOSINTESIS

Kondensasi glisin dan suksinil koenzim A, oleh vitamin B6 sebagai koenzim

Menghasilkan asam delta aminolevulinat (ALA) sintase

Hasil dari kondensasi tersebut membentuk porfobilinogen, lalu menjadi

uroporfirinogen, kemudian menjadi koproporfirinogen dan menjadi protoporfirin di

dalam mitokondria

Kemudian protoporfirin yang terbentuk, bergabung dengan besi dalam bentuk ferro

(fe2+) untuk membentuk heme

Dibagian lain sel, asam amino yang berada di ribosom membentuk globin

Masing-masing molekul heme, yang dihasilkan mitokondria bergabung dengan satu

rantai globin, membentuk hemoglobin

KATABOLISME

Saat sel darah merah tua dihancurkan, oleh sistem makrofag

Bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan

Globin akan dikembalikan ke pool protein

Hemenya diubah menjadi biliverdin, oleh enzim heme oksigenase

Sebagian biliverdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam hati dan

empedu

Sedangkan besi dari heme dapat digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin

Usia Eritrosit Yang Singkat

Eritrosit hanya bertahan 120 hari

Tanpa DNA dan RNA, sel darah merah tdk dapat membentuk protein untuk memperbaiki

sel, tumbuh, dan membelah dan memperbaharui enzim-enzimnya

SDM mengakhiri hidupnya di limpa, krn jari organ ini sempit dan berkelok-kelok

merusak sel rapuh ini

Limpa memiliki kemampuan terbatas untuk menyimpan eritrosit sehat

Jumlah 25-30 trilyun

Metabolisme Sel Darah Merah

1. Glikolisis Embden Meyerhof

Eritrosit tidak mempunyai mitokondria atau organel lainnya dan juga metabolisme di

dalam sitoplasmanya sangat berkurang. Yang diperlukan untuk fungsinya tentu saja

adalah penambahan glukosa yang dipecahkan melalui glikolisis menjadi laktat. Untuk

setiap molekul glukosa yang digunakan, dihasilkan dua molekul ATP dan dengan

demikian dua ikatan fostat berenergi tinggi. ATP ini menyediakan energi untuk

pemeliharaan volume, bentuk dan kelenturan (flexibility) sel darah merah. ATP juga

berfungsi menyediakan energi bagi Na+/K+ -ATPase, yang menjaga lingkungan ion di

dalam eritrosit, dan ini memakai satu molekul ATP untuk menggerakkan tiga ion natrium

ke luar dan dua ion kalium ke dalam sel. BPG (2,3-Bifosfogliserat) juga berasal dari

pemecahan glukosa. Jalan Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH yang diperlukan

oleh enzim methhemoglobin reduktase untuk mereduksi methemoglobin yang tidak

berfungsi (hemoglobin teroksidasi) yang mengandung besi Ferri (Fe3+OH)-yang

diproduksi oleh oksidasi sekitar 3% hemoglobin setiap hari- untuk menjadi aktif

berfungsi sebagai bentuk hemoglobin tereduksi (mengandung besi ferro, Fe2+).

2. Hexose Mono Phosphate Shunt

Kira-kira 5% glikolisis terjadi dengan cara oksidatif ini di mana glukosa 6- fosfat

dikonversi menjadi 6-fosfoflukonat dan terus menjadi ribulosa 5-fosfat. NADPH

dihasilkan dan berikatan dengan glutation (GSH) yang menjaga keutuhan gugus sulfidril

(-SH) dalam sel termasuk yang di dalam hemoglobin dan membran sel darah merah.

NADPH yang digunakan oleh methemoglobin reduktase lainnya memelihara besi

hemoglobin dalam keadaan Fe2+ yang fungsional aktif. Selain itu dengan adanya O2

selalu terbentuk peroksida yang sangat reaktif, yang juga harus dimusnahkan. Hal ini

terjadi secara enzimatik dengan bantuan glutation (GSH). Tripeptida (-Glu-Cys-Gly)

yang atipikal ini membawa satu gugus tiol pada sistein. Pada reduksi methemoglobin dan

peroksida, gugus tiol tersebut akan dioksidasi menjadi disulfida yang sesuai (GSSG).

Regenerasi GSH dikatalisis oleh glutation reduktase yang pada proses ini memerlukan

NADPH sebagai koenzim.

Anemia

Definisi

Penurunan kadar hemoglobin darah dibawah nilai normal (Hematologi Kapita Selekta).

Anemia adalah penurunan kemampuan darah mengangkut oksigen, biasanya akibat penurunan

massa sel darah merah total dalam sirkulasi sampai dibawah kadar normal. Hal ini tercermin

dalam konsentrasi hematokrit (Ht) dan hemoglobin (Hb) yang subnormal. (Patologi Robin

Kumar)

Anemia bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh

berbagai penyakit dasar. (Ilmu Penyakit Dalam UI)

Cut off point dari WHO dalam g/dL

Populasi Non Anemia Anemia

Ringan Sedang Berat

Anak 6 59 bulan 11 10 10,9 7 9,9 < 7

Anak 5 11 tahun 11,5 11 11,4 8 10,9 < 8

Anak 12 14 tahun 12 11 11,9 8 10,9 < 8

Perempuan dewasa tidak

hamil (15 tahun keatas)

12 11 11,9 8 10,9 < 8

Perempuan hamil 11 10 10,9 7 9,9 < 7

Laki-laki dewasa (15 tahun

keatas)

13 11 12,9 8 10,9 < 8

Etiologi

1. Kurangnya intake (masukan)

Riwayat gizi terutama vitamin B12, besi dan asam folat, masukan protein dan vitamin C harus

diperhatikan

Besi Folat B12

Roti

Daging merah

Hati

Telur

Sayuran hijau

Sayuran hijau

Jamur

Buah-buahan (pepaya,

jeruk, pisang)

Susu

Telur

Makanan laut

Daging

Hati

2. Meningkatnya penghancuran dan kehilangan

Meningkatnya kehilangan darah misalnya pada gastrointestinal (kanker kolon) atau

perdarahan akut pada saat kecelakaan atau saat melahirkan. Meningkatnya hemolisis

misalnya pada pasien leukemia.

3. Meningkatnya pemakaian

Misalnya pada ibu hamil, terjadinya peningkatan kebutuhan nutrisi seeprti besi, folat dan

vitamin B12 yang dibutuhkan untuk tumbuh kembang janin.

4. Gangguan absorpsi

Misalnya pada kesalahan pola makan. Besi heme (misalnya daging, sumber hewani lainnya)

absorpsinya dapat dihambat oleh phytat, tanat dan serat (fiber) yang ada dalam sumber

nabati.

5. Gangguan pembentukan

Misalnya pada anemia aplastik karena terjadi kelainan pada sumsum tulangnya (tempat

hematopoiesis).

Gejala

(Patofisiologi Sylvia) Karena semua sistem organ dapat terkena, maka pada anemia dapat

menimbulkan manifestasi yang luas, bergantung pada (1) kecepatan timbulnya anemia, (2) usia

individu, (3) mekanisme kompensasi, (4) tingkat aktivitasnya, (5) keadaan penyakit yang

mendasarinya, dan (6) beratnya anemia.

(Hematologi Klinik Ringkas Prof. Dr. I Made Bakta)

1. Gejala umum anemia

- Sistem kardiovaskular

Lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak saat kerja, angina pectoris (nyeri dada) dan

gagal jantung

- Sistem saraf

Sakit kepala, pusing, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kelemahan

otot, iritabel, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas

- Sistem urogenital

Gangguan haid dan libido menurun

- Epitel

Warna pucat pada kulit mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus

2. Gejala khas masing-masing anemia

- Anemia defisiensi besi

Disfagia (kesulitan menelan), atrofi papil lidah, stomatitis angluaris, koilonychia (kuku

sendok)

- Anemia defisiensi asam folat

Lidah merah (buffy tongue)

- Anemia hemolitik

Ikterus dan hepatosplenomegali

- Anemia aplastik

Perdarahan kulit atau mukosa atau tanda-tanda infeksi

3. Gejala akibat penyakit dasar

Misalnya, anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan

gejala seperti : pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami.

Kanker kolon dapat menimbulkan gejala berupa perubahan sifat defekasi (change of bowel

habit), feses bercampur darah atau lender.

Klasifikasi

Klasifikasi anemia berdasarkan

1. Morfologi eritrosit

a. Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80 fl, MCH < 27 pg)

- Anemia defisiensi besi

- Thalasemia

- Anemia akibat penyakit tropic

- Anemia sideroblastik

b. Anemia normokromatik normositer (MCV 80 95 fl, MCH 27 34 pg)

- Anemia pasca perdarahan akut

- Anemia aplastik hipoblastik

- Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat

- Anemia akibat penyakit tropic

- Anemia mieloptisik

- Anemia pada gagal ginjal kronik

- Anemia pada mielofibrosis

- Anemia pada sindrom mielodisplastik

- Anemia leukemia akut

c. Anemia mikrositer (MCV > 95 fl)

- Megaloblastik

Anemia defisiensi folat

Anemia defisiensi vitamin B12

- Non megaloblastik

Anemia pada penyakit hati kronik

Anemia pada hipotiroid

Anemia pada sindroma mielodisplastik

2. Klasifikasi anemia berdasarkan etipatogenesis

a. Produksi eritrosit menurun

- Produksi eritrosit menurun

Besi : anemia defisiensi besi

Vitamin B12 dan asam folat, disebut juga anemia megaloblastik

- Gangguan utilisasi besi

Anemia akibat penyakit kronik

Anemia sideroblastik

- Kerusakan jaringan sumsum tulang

Atrofi denganpenggantian oleh ajringan lemak : anemia aplastik / hipoplastik

Penggantian oleh jaringan fibrotic/tumor : anemia leukoeritroblastik/mieloptisik

- Fungsi sumsum kurang baik karena tidak diketahui

Anemia diseritropoetik

Anemia pada sindrom mielodisplastik

b. Kehilangan eritrosit dari tubuh

- Anemia pasca perdarahan akut

- Anemia pasca perdarahan kronik

c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis)

- Factor ekstrakorpuskuler

Antibody terhadap eritrosit

i. Autoantibody AIHA (autoimmune hemolytic anemia)

ii. Isoantibodi HDN (hemolytic disease of the newborn)

Hipersplenisme

Pemaparan terhadap bahan kimia

Akibat infeksi bakteri / parasit

Kerusakan mekanik

- Factor intrakorpuskuler

Gangguan membrane

i. Hereditary spherocytosis

ii. Hereditary elliptocytosis

Gangguan ensim

i. Defisiensi pyruvat kinase

ii. Defisiensi G6PD (glucose 6 phosphate dehydrogenase)

Gangguan hemoglobin

i. Hemoglobinopati structural

ii. Thalasemia

d. Bentuk campuran

e. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas

Pendekatan Diagnosis

1. Tahap-tahap dalam diagnosis anemia

a. Menentukan adanya anemia

b. Menentukan jenis anemia

c. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia

d. Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil

pengobatan

2. Anamnesis

a. Riwayat penyakit sekarang (RPS)

Sejak kapan?

Terjadi secara tiba-tiba atau perlahan-lahan?

Terjadi secara spontan atau setelah kejadian tertentu?

Bagaimana perubahan berlangsung?

Apakah bertambah parah / progresifitasnya?

Hal-hal apa yang dapat memperburuk atau meringankan gejala?

Menyimpulkan riwayat penyakit dan mencocokkan dengan pola penyakit yang telah

dikenali

b. Riwayat penyakit dahulu (RPD)

c. Riwayat penyakit keluarga (RPK)

d. Riwayat sosioekonomi, gizi, pemaparan bahan kimia, lingkungan dan riwayat pemakaian

obat

3. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : tampak lemah dan pucat

b. Kesadaran

c. BB, TB, tanda vital

d. Mata : konjungtiva pucat biasanya muncul pada anemia berat, sclera kuning tanda

jaundice

e. Wajah : facies cooley

f. Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah, stomatitis angularis

g. Jantung : murmur sistolik

Derajat kekerasan murmur sistolik

- Derajat I : murmur sangat redup, memerlukan konsentrasi untuk mendengarkannya

- Derajat II : murmur yang redup tetapi dapat terdengar tepat diatas tempat stetoskop

pada dada

- Derajat III : murmur sedang, lebih keras dari derajat II. Murmur signifikan paling

hemodinamik adalah pada akhir derajat III

- Derajat IV : murmur yang keras,sering dihubungkan dengan sensasi yang dapat

diraba, yang dikenal sebagai thrill

- Derajat V : murmur yang sangat keras, tetapi masih membutuhkan paling sedikitnya

ujung stetoskop untuk tetap menempel dengan dada

- Derajat VI : murmur yang dapat didengar dengan stetoskop yang tidak menempel

pada dada

h. Abdomen : disertai hepatomegali atau splenomegali?

i. Ekstremitas : kuku, palmar, kulit

j. Tanda-tanda perdarahan : purpura, petekie, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena,

hematochezia, hemarthrosis, gusi berdarah, perdarahan subkonjungtival, perdarahan pada

tali pusat, perdaahan hebat

k. Tanda-tanda keganasan : hepatomegali, splenomegali, papiledema, nyeri tulang, tanda

infeksi, adanya massa di abdomen dan massa-massa lainnya

l. Pemeriksaan limfonodus

keras dan kenyal -> leukemia

kenyal dan tergabung satu sama lain di kulit -> anak dengan TB

4. Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan laboratorium hematologic

- Tes penyaring

Kadar Hb

Indeks eritrosit (MCV, MCH dan MCHC)

Hitung leukosit dan trombosit

RDW (red cell distribution width)

Apusan darah tepi

- Pemeriksaan rutin

Laju endap darah

Hitung diferensial

Hitung retikulosit

- Pemeriksaan sumsum tulang

- Pemeriksaan atas indikasi khusus

Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin dan feritinserum

Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12

Anemia hemolitik : hitung retikulosit, tes Coombs, elektroforesis Hb

b. Pemeriksaan laboratorium nonhematologik

- Faal ginjal

- Faal endokrin

- Asam urat

- Faal hati

- Biakan kuman

c. Pemeriksaan Penunjang Lain

- Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi

- Radiologi : torak, bone survey, USG, scanning, limfangiografi

- Pemeriksaan sitogenetik

- Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = polymerase chain reaction, FISH =

fluorescence in situ hybridization, dan lain-lain)

Mekanisme Anemia

1. Kehilangan darah yang berlebihan

2. Penurunan produksi sel (eritropoiesis inefektif)

3. Penghancuran sel yang berlebihan (hemolisis)

a. Hemolisis ekstravaskular

Hemolisis ekstravaskular terjadi dalamkeadaan normal. Namun, bisa menyebabkan

anemia ketika terjadi berlebihan.

Hemoglobin

Heme Globin

Besi Protoporfirin Pool protein

Makrofag (RES) CO Biliverdin Dipakai kembali

Dipakai kembali Bilirubin indirek

hati

Bilirubin direk

Urobilinogen Sterkobilinogen

Urin Feses

b. Hemolisis intravaskular

Hemoglobin

Hemoglobin bebas dalam plasma (hemoglobinemia)

Haptoglobin Hemopeksin Oksidasi Ginjal

Kompleks Hb- Kompleks Hb- Methemoglobinemia Hemoglobinuria

Haptoglobin hemopeksin

Clearance oleh Clearance oleh Epitel tubulus

RES RES

Hemosiderinuria

Anemia defisiensi zatbesi

Merupakan anemia yang dialamiakibatberkurangnyakadarzatbesi (Fe) padaseseorang.

Zatbesiitusendirimerupakanbahanbakuuntukmembentukgugushemepada HB dalameritrosit.

Etiologi : Perdarahankronikpada gastrointestinal, uterus atau per vaginam

: Kebutuhanzatbesiygmeningkat (pdmasapertumbuhandankehamilan)

: Malabsorbsi

: Diet yang buruk

GejalaKlinis : Glosistis yang tidaknyeri

: Stomatitis angularis

: Kuku rapuhbergerigi / Kuku sendok (koilonikia)

: Disfagiaakibatadanyaselaput faring

: Penurunanfungsikognitifdanpsikomotorik

Penegakan Diagnosis : Diagnosis dapatditegakkanapabiladitemukanGejalaklinis yang

khas.

: Dilakukanpx.lab, danakanditemukanKadar ferritin serum

Transferin

Besi sum-sum tulang :

- eritoblascadangan

- uk. Eritoblaskecil

Tata Laksana : Terapiantihelmintik (mebendazol 100 mg), diberikan 2 x sehariselama 3

hari

: Terapi oral preparatbesi (sulfas ferosus 3mg/kgbb/hari)

: Makanmakanan yang bergizi

Farmakodinamik : Mebendazol, senyawainimerupakanturunanbenzimidazol, obatini

berefekpadahambatanpemasukanglukosakedalamcacingsecaraireversibels

ehinggaterjadipengosonganglikogendalamcacing.

Farmakokinetik : Mebendazoltidaklarutdalam air

: Padapemberian oral absorbsinyaburuk

: Diekskresikanlewaturindalambentuk yang utuhdanmetabolitsebagai

hasildekarboksilasidalamwaktu 48 jam.

Terapi non-farmakologi : Makanmakanan yang mengandungzatbesi, sepertidaging, Ikan,

Bayam (dansayuranhijau), telur, Ayam.

VARIASI DAN MORFOLOGI ERITROSIT SERTA STRUKTUR MEMBRAN

ERITROSIT

Sebagian besar tubuh manusia itu berupa cairan yang sangat penting dalam proses sistem

metabolisme tubuh yaitu darah. Fungsi darah itu sendiri :

1. Mengedarkan sari makanan ke seluruh tubuh yang dilakukan oleh plasma darah

2. Mengangkut sisa oksidasi dari sel tubuh untuk di keluarkan dari tubuh

3. Mengangkut oksigen ke seluruh tubuh yang dilakukan oleh sel darah merah

4. Pertahanan tubuh terhadap infeksi

Bagian darah yaitu sel sel darah dan plasma darah. Dimana sel sel darah padat terdiri dar :

eritrosit ,leukosit dan trombosit . sedangkan plasma darah (bagian cairan darah) terdiri dari air,

elektrolit, protein darah.

Eritrosit :

Eritrosit manusia yang tertahan dalam suatu medium isotonik yang merupakan cakram

bikonkaf yang fleksibel.

Berdiameter sekitar 75 m dengan tebal 2,6 m di bagian tepi dan tebalnya hanya 0,75

m di bagian tengah

Bentuk bikonkaf memberikan rasio yg lebih besar untuk luas permukaan terhadap

volume dan mempermudah pertukaran gas

Konsentrasi eritrosit normal dalam darah sekitar 3,9-5,5 juta per mikroliter pada wanita

dan 4,1-6 juta per mikro meter pada pria

Kelainan Morfologi Eritrosit :

Kelainan Morfologi Eritrosit dapat mengenai :

-ukuran eritrosit (size)

-warna eritrosit (stain)

-bentuk eritrosit (shape)

-adanya benda inklusi dalam eritrosit

Kelainan Ukuran Eritrosit :

Makrosit : eritrosit lebih besar dari pada eritrosit yg normal dengan ukuran

>9.0m dan volume lebih besar dari 100 fl. Dapat terjadi akibat : gangguan

sintesis DNA yang diikuti dengan gangguan pembelahan sel, yang terjadi pada -

anemia megaloblastik akibat defisiensi asam folat atau vitamin B12,

-penderita yang menerima obat kemoterapi, sehingga terjadi gangguan

metabolisme asam folat atau sintesis DNA.

-mielodysplasia

Mikrositik : eritrosit lebih kecil dari pada eritrosit normal, dengan ukuran < 7 m

dan volumenya lebih kecil dari 80 fl. Kelainan ini dapat terjadi pada semua

keadaan dimana terdapat gangguan pembentukan hemoglobin , seperti ;gangguan

absorpsi ,penggunaan dan pelepasan besi: anemia defisiensi besi , anemia

sideroblastik.

Anisositosis : ukuran eritrosit tidak sama besar dalam satu sediaan apus darah

Mikrosit Makrosit

Kelainan warna eritrosit :

Hipokrom : bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit lebih besar dari

setengah diameter eritrosit. Eritrosit hipokrom dapat dijumpai pada : -

anemia defisiensi besi

-thalassemia

-anemia sideroblastik

Polikromasi : eritrosit hyang memiliki ukuran lebih besar dari eritrosit matang

bewarna kebiru biruan (dengan pewarnaan wright), yang sebenarnya adalah

retikulosit.matang bewarna kebiru biruan (dengan pewarnaan wright), yang

sebenarnya adalah retikulosit.eritrosit polikrom banyak ditemukan di daerah tepi

pada keadaan dimana sumsum tulang distimulasi untuk memproduksi eritrosit

dalam jumlah besar. Polikromasi dapat terjadi pada :

-perdarahan akut

-proses hemolisis

Kelainan bentuk eritrosit :

o Sferosit : eritrosit lebih kecil, lebih bulat,lebih padat warnanya. Tidak di dapatkan

bagian yang pucat di bagian tengah . terjadi akibat kelainan atau kerusakan

membran eritrosit ,baik yang kongenital maupun di dapat . kelainan kongenital

seperti sferositosis. Kelainan di dapat seperti immune hemolytic anemia, luka

bakar yang berat, hipersplenisme.

o Akantosit : eritrosit yg mempunyai tonjolan 3-12 dengan ujung duri tumpul

yang tidak sama panjangpada membran inding sel kaku . Terdapat duri d

permukaan membran. Kelainan ini diketahui bahwa kadar kolesterol membran

eritrosit pada kelainan ini meningkat dan jumlah lecitin pada membran menurun .

dijumpai pada : penyakit hati kronik, hipotiroidisme, defisiensi vitamin E

o Eliptosit : bentuk seperti oval . kadang dapat lebih gepeng sehingga di

sebut juga eliptosit. Keadaan ini dijumpai pada : anemia megaloblastik, anemia

defisiensi besi, anemia sel sabit.

o Stomatosit : eritrosit bentuk central pallor seperti mulut. Pusatnya tidak

hipokrom tetapi berwarna merah. Kelainan ini dapat dijumpai pada

sferostomatosis herediter alkoholisme akut

o Sel target : di bagian tengah eritrosit yang pucat terdapat lingkaran berwarna

merah di pusat eritrosit. Biasanya terjadi pada penyakit hati defisiensi besi

o Sel Sabit : eritrosit yang berbentuk sabit akibat polimerasi hemoglobin s

pada keadaan kekurangan O2 yang bersifat reversible. kelainan ini terjadi pada

anemia sel sabit

o Fragmentosis: penyebab luka bakar, mikroangiopati, katup jantung

o Ekinosit : penyebabnya penyakit hati, gagal

ginjal,abetalipoproteinemia

o Sel Pensil : Penyebabnya Defisiensi besi

o Tear Drop (Poikilosit Tetes air mata) :berbentuk seperti buah pir . atau tetesan air

mata. Dapat dijumpai pada mielofibrosis dengan metaplasia mieloid. Di duga

berhubungan dengan eritrosit yang mengandung benda benda inklusi , dimana

saat benda inklusi di keluarkan dari sel terjadi perubahan bentuk tsb.

SFEROSIT AKANTOSIT

EKINOSIT ELIPTOSIT STOMATOSIT

SEL TARGET SEL FRAGMEN SEL SABIT

SEL PENSIL TEAR DROP

POIKILOSITOSIS

Menunjukan bentuk eritrosit yang bermacam macam dalam satu sediaan apus darah

BADAN/BENDA INKLUSI ERITROSIT :

o Badan Howell-Jolly

sisa inti yang mengandung DNA. Ukurannya sekitar 1-2 U, dapat di temukan tunggal

atau ganda, letaknya ekstrentrik di dekat membran eritrosit. Dapat di jumpai pada :

-pasca splenektomi

-thalassemia

-anemia hemolitik

-anemia megaloblastik

o Titik titik basofil(basophilic stippling)

titik basofil di temukan di dalam eritrosit sebagai titik tyitik kecil berwarna biru

tua (basofilik), merupakan sisa RNA dan mitokondria. Dapat di jumpai pada :

-keracunan timah hitam

-thalassemia

o Badan Pappenheimer (granula sidetotik)

berbentuk benda kecil, irreguler, berwarna magenta dan biasanya berkelompok di bagian

tepi eritrosit. Adanya badan ini menunjukan adanya kelebihan besi. Dapat dijumpai pada

-anemia sideroblastik

-hemoglobinopati

o Badan Heinz

terbentuk akibat denaturasi atau pengendapan hemoglobin di rangka membran eritrosit.

Sehingga menyebabkan distorsi membran eritrosit. Dapatd di jumpai pada :

-thalassemia

-defissiensi G6PD

o Cincin Cabot

badan berbentuk cincin , dijumpai pada eritrosit yang mengandung titik t itik basofilik

yang banyak, dapat berbentuk angka 8. di jumpai pada:

-anemia megaloblastik

-Pasca splenektomi

Struktur Membran Eritrosit

Membran sel darah merah terdiri atas dua lapisan lipid, protein membran integral, dan rangka

membran. Sekitar 50 % dari membran adalah protein, 20% fosfolipid, 20% molekul kolesterol

dan sampai dengan 10% karbohidrat. Karbohidrat hanya terdapat pada pemukaan luar sedangkan

protein terletak di perifer atau integral, menembus lapisan lipid ganda. Beberapa protein setelah

sel darah merah telah diberi nomor berdasarkan mobilitasnya pada elektroforesis gel

poliakrilamida misalnya band 3, protein 4.1, 4.2.

Rangka membran dibentuk oleh protein struktural yang meliputi spektrin alfa dan beta, ankyrin,

protein 4.1 dan aktin. Protein protein ini membentuk jaring horisontal pada sisi bagian dalam

membran sel darah merah dan penting mempertahankan bentuk bikonkaf. Spektrin adalah

protein yang terbanyak dan terdiri atas 2 rantai alfa dan beta. Yang saling melilit membentuk

heterodimer yang kemudian saling berkelompok antara kepala kepala heterodimer membentuk

tetrameter. Tetrameter ini terkait pada ujung ekornya dengan aktin dan melekat pada pita protein

4.1. pada ujung kepalanya , rantai spektrin beta melekat pada ankyrin yang berhubungan dengan

pita 3, protein transmembran yang bertindaj sebgai saluran anion. Protein 4.2 memperkuat

interaksi ini.

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia Anderson dan Loraine McCarty Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. (diterjemahkan oleh dr. Brahm U. Pendit et

al.). Jakarta : EGC

Bakta, I Made, Prof. Dr. 2012. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2012. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2.

(diterjemahkan oleh dr. Brahm U. Pendit) Jakarta: EGC

Hoffbrand, A.V. dan P. A. H. Moss. 2013. Kapita Selekta Hematologi Edisi 6. diterjemahkan

oleh dr. Brahm U. Pendit et al.). Jakarta : EGC

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Jakarta : InternaPublishing, 2009