Malformaciones Congenitas Musculo Esqueleticas

60 Revista Horizonte Mdico | Volumen 10 N 1, Enero-Julio 2010

Dr. Pablo Ugarte Velarde1

La mayora de las malformaciones congnitas, son de causa desconocida, y muchas veces se asocian a otras malformacio-nes orgnicas como malformaciones cardiacas, de vas uri-narias o sistema digestivo. Por eso es de suma importancia valorar al paciente en forma integral.

Las malformaciones congnitas se presentan en 6 % de los nacidos vivos, y de ellas 1% son mltiples.Las anomalas con-gnitas se pueden clasificar como; malformativas que es la formacin anmala del tejido fetal Deformacin que es el tejido fetal alterado por un ambiente perjudicial o como des-organizacin, que es la degradacin del tejido a consecuencia a factores maternos.

Etiologa

1. Causa genticas

2. Causa intrauterinas: perdida de lquido amnitico, tero bicorne, mecnicas, bridas amniticas

3. Efecto de sustancia toxicas; alcohol, drogas, talidomina, warfarina, fenitoina, aspirina, pesticidas, irradiacin agen-tes virales, carencia de cobre vitamina A

4. Causas vasculares. Enfermedad de la madre diabetes, toxemia, hipertensin Desconocida 50%.Clasificacin de deformidades congnitas del aparato locomotor Colum-na: Como tortcolis congenita, Sndrome de klippel-Feil, Ausencia congenita de segmentos vertebrales Miembro inferior.

Luxacin congenita de cadera, en pie equino-varo con-genito (pie Bot Metatarso aducto varo congenito, hallux valgus congenito, hallux valgus congnito, pseudo artro-sis congenita de tibia, pie plano, astrgalo vertical, etc.).

Miembro superior polidactilea, sindactilea, mano hendi-da, escpula alta (sndrome de Sprengel); macrodactilea. Sinostosis rado cubital, etc.

ABSTRACT

Most of these congenital malfornations do not have a known cause and in most cases they are associated to those of other organs like, urinary and gut, heart and great vessels.

Due to these facts it is mandatory to assess our patients in an integral manner.

Congenital malformations account from a 6% of all live bir-th and of these 1% are multiple.

The congenital anomalies can be classified as: malformation, when the fetal tissues are forwed abnormally. Deformation when the fetal tissues are altered by an hazardous environ-ment and disorganization when fetal tissues are degraded as a consequence of the action of maternal factors.

Almost all congenital malformations are a therapeutic challen-ge, even at the best equipped and specialized medical centers; since they require a thorough assessment and an integral therapeutic plan which includes several medical specialties

Evaluacin del paciente con anomala congnita:

1. Examen clnico completo

2. Evaluacin cardiolgica

3. Evaluacin por nefrologa

4. Evaluacin por genetista

5. apoyo psicologa a la familia

6. apoyo de rehabilitacin y terapia ocupacional

7. Evaluacin por anestesiologa, si va a requerir ciruga

INVESTIGAR . preguntarnos siempre:

1. Es una malformacin aislada?2. Hay un factor probable ?3. Encaja dentro de una clasificacin o un sndrome?4. Es una deformidad simple o compleja?5. Los padres y los abuelos son concientes de la enfermedad?

Malformaciones Congnitas Msculo EsquelticasCongenital musCle-skeletal malformations

1. Jefe de Servicio Miembro superior y rodilla del HNERM Sub especialidad ciruga de miembro superior. Sub especializacin en ortopedia infantil Residencia en ortopedia peditrica. Paran Brasil Residencia Ortopedia- Traumatologa Universidad Catlica Brasil-Pr.

Dr. Pablo Ugarte Velarde

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6. La sensibilidad esta conservada?7. Presenta retardo mental?8. Es necesario resecar algn tejido residual?9. Es posible utilizar el tejido por resecar?10. Necesito una o varias cirugas?11. Es una deformidad que evoluciona con el crecimiento? Todas las deformidades congnitas son importantes, y

la mayora son un reto para el tratamiento hasta en los centros sper especializados, cada caso hay que evaluarlo individualmente, y realizar el plan de tratamiento integral que muchas veces incluye varias especialidades. Una mi-nora de casos pasan desapercibidos y son un hallazgo ra-diogrfico, como un metacarpiano ms chico, o un dedo de menor tamao. De todas la malformaciones congni-tas, quizs la luxacin congnita de cadera sea la de mayor importancia, por la secuelas y consecuencias de no reali-zar un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado.

TRMiNoS dE dEfoRMidAd CoNgNiTA

Amelia: Ausencia total de una extremidadHemimelia: Ausencia parcial de una extremidad en forma transversalAqueira: ausencia de la manoApodia: Ausencia del pieAdactilia completa: Ausencia de los 5 dedosAfalangia completa Ausencia de una o ms falanges de los cinco dedos.Focomelia total. Mano o pie que nace directamente del troncoFocomelia proximal: Falta el br azo o el musloFocomelia Distal: Falta el antebrazo o la piernaSindactilia: dedos unidosPolidactilea: multiplicidad de dedosMano hendida: Falta de dedos y metacarpanos centrales (3er y/o 4to)

PiE EquiNo VARo CoNgNiTo El pie bot es una deformidad presente desde el nacimiento el cual el pie presenta una actitud en equino, y desvi hacia la lnea medial ( varo )., se asocia de deformidad en metatarsos aductos y cavo ( cavidad plantar, planta del pie cncava). Esta se presenta con una incidencia de 1 entre 1000 nacidos vivos, y los parientes de primer grado tienen una incidencia mayor del 20 a 30 veces Y en el 50 % de los pacientes la deformidad es bilateral. La etiologa, no esta clara. Existe una teora mecnica que seria a consecuencia de la posicin que adopta el feto dentro del tero, La teora gentica refiere que se debe a modifica-cin de los genes, Y la teora neuromuscular se refiere a un des equilibrio de la fuerza de los msculos que traera retrac-ciones capsulares y tendinosas posteriormente.

El pie bot puede ser flexible uno consigue una reduccin,( correccin), de la deformidad manualmente, tiene un pro-nstico mejor. Ei pie bot rgido el tratamiento es difcil mu-chas veces requieren de liberacin quirrgica, y se asocian a otras anomalas congnitas, sobre a luxacin congnita de cadera.

El diagnstico es simple, y clnico las placas radiogrficas, nos da una idea de la rotacin de los huesos del pie, y existen ngulos nrmales de los ejes de los huesos del tarso. Que ayudan a registrar la deformidad.

Mtodos de tratamiento: Si el pie es flexible la correccin con yesos es lo indicado primero debe colocarse bota de yeso y corregir slo la deformidad en varo, los yesos se cambian semanalmente y cuando esta corregida recin se corrige la de-formidad en equino, teniendo que usarse en esta etapa yesos muslo-pedio.. De tentar de corregir todas las deformidades en un solo tiempo, se produce una luxacin del astrgalo, dando un pie en mecedora. Cuando el tratamiento se realiza antes de las dos semanas tiene muchas posibilidades de una correccin al 100 %. La reduccin despus del ao es muy difcil, y nunca queda un pie normal.

Malformaciones Congnitas Msculo Esquelticas


El tratamiento quirrgico: son de una indicacin excepcional; como el pie Bott irreductible, Pie Bott recidivado, pie Bott inveterado, en deformidad residual, o el pie Bott asociado a otros patologas, Artrogriposis,La ciruga consiste en el alargamiento del taln de aquiles, la liberacin capsular medial del pie, seccin de ligamentos en algunos casos se transfiere la mitad del tibial anterior a la 2 da y 3 era. Cua.

Metalarse aducto. Es una deformidad congnita que mu-chas veces pasa desapercibida, en el cual todo el antepi tiene una tendencia a desviarse hacia la lnea media del cuerpo, esta deformidad incialmente muy leve puede ser progresiva, por un aumento de traccin del abductor del hallux y del tibial anterior el cual puede tener una insercin anmala enrollando el primer metatarsiano. El tratamiento consiste en manipulaciones delicadas en sentido inverso cada 3 horas, en casos que exista rigidez se procede a co-locar yesos correctores. En los diagnsticos tardos al aos e edad se indica tratamiento quirrgico con liberacin de partes blandes, en los nios mayores de tres aos se indi-can la ciruga sea.

Astrgalo vertical congnito: Llamado pie plano en me-cedora, por la convexidad que presenta la planta del pe, Existe una sub. luxacin y en algunos casos y una luxacin del astrgalo, con tendencia a verticalizarse el astrgalo, haciendo el eje del astrgalo paralelo al eje dla tibia. El diagnstico es clnico y radiogrfico. El tratamiento con-servador, con manipulaciones suaves y yesos dan buen resultado, en casos tardo, y en los irreductibles se indica tratamiento quirrgico.

Superposicin congnita del 5 dedo. Llamado dedo tras-lapado, es una deformidad que no produce incapacidad, donde se encuentra que el dedo menor di pie esta mon-

tado sobre el cuarto dedo. , raramente se indica la co-rreccin quirrgica, con manipulaciones, se consigue un alargamiento del tendn extensor acortado, en casos in-veterados la cpsula articular se encuentra retrada la que produce rigidez.

Artrogriposis: Es un sndrome caracterstico por rigidez congnito no progresivo de muchas articulaciones, produ-cido por fibross de los tejidos blandos peri articulares, que llevan a la anquilosis (fusin ) fibrosa. Clnicamente exis-te limitacin de movimiento articular activo y pasivo, las articulaciones pueden encontrarse e flexin o extensin, la masa muscular esta disminuida, se asocian a pie Bott, luxacin de cadera, luxacin de rotula y escoliosis. El trata-miento consiste en impedir las anquilosis en posiciones no funcionales, por medio de manipulaciones suaves, rehabi-litacin usos de frulas u rotis ( soportes ) El tratamiento quirrgico se indica cuando persiste la falta de movimiento, se realizan liberacin de partes blandas, alargamientos ten-dinosos capsulotomas

Pseudoartrosis Congnita de la Tibia: Es una enfermedad congnita de origen desconocido, donde existe una prdida de continuidad de la tibia a nivel de la unin de los dos tercios proximales con el tercio distal. Los cuales estn unidos por tejido fibroso.

Se asocia a la enfermedad de von Recklinghaysen, neurofi-bromatosis; El diagnstico es clnico con deformidad mo-vilidad anormal en el tercio distal de la tibia. La radiografa confirman el diagnstico, se visualiza una psudoartosis tpi-ca, con una deformidad convexidad, (recurvatum) en algunos casos estas imagen esta sustituido por un quiste.

El tratamiento es quirrgico con estabilizacin e injerto seos libres o injerto pediculado de peron.



LuxACiN CoNgNiTA dE CAdERA

Se define como la prdida de relacin entre la cabeza femoral, y el acetbulo en el momento de nacer, sin tener una causa traumtica, infeccioso o debida a parlisis.

La causa es desconocida, aparentemente existe un factor hereditario, y las mujeres tiene una incidencia ,mayor en proporcin 9:1. Esta patologa se desarrolla antes de la d-cima semana de vida intrauterina, la cabeza femoral puede estar sub luxada o completamente luxada. En los dos casos existe un acetbulo deficiente, verticalizado, que no puede contener la cabeza femoral.

Una cadera normal tiene que tener rangos de movimien-tos amplios y simtricos en relacin con la otra cadera, el diagnstico es clnico y debe ser hecho por el pediatra que evala inicialmente al recin nacido.

El pronstico de estas lesiones dependen del tratamiento precoz, una luxacin congnita de cadera diagnstica da despus de los tres meses, es muy probable que no se con-siga un resultado ptimo. Por eso la importancia de saber diagnosticar estas lesiones.

Las radiografas nos dan cierto parmetros de inestabilidad o incompetencia del acetbulo, pero sabiendo que la cabeza femoral no se osifica hasta despus de los tres meses de vida, no se puede saber con certeza si la cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo y ya a los tres meses es un diagnstico tardo para el tratamiento de estas lesiones, y adems en esta patologa el ncleo de osificacin de la ca-beza femoral se retraza en aparecer.

Examen Clnico: Asimetra de pliegues glteos; frecuente en nios normales

Diferencia de longitud de la extremidad: es muy difcil de de-terminar, slo en grandes luxaciones este signo es positivo. Maniobra de Ortolani, Es un clic audible o palpable , cuando se tracciona y se abduce los miembros inferiores, se reduce la luxacin. Maniobra de Barlow : es la sensacin de luxacin de la articulacin coxofemoral al tentar luxaria, por ser una sensacin tctil requiere de un entrenamiento prctico. Siendo est maniobra la ms til para el diagnstico de la luxacin congnita de cadera.

Signo de Galeazzi: La rodilla luxada esta ms bajo

Signos radiogrficos:

Cabeza femoral evidentemente luxada,

Ruptura de lnea de Shenton

Acetbulo esta verticalizado

Retardo de aparicin del ncleo de osificacin e la cabeza femoral

ndice acetabular mayor de 30 grados

Espacio acetbulo femoral esta alargado



Luxado

Reducido

Reducido

Luxado

Reducido Luxado

nH

V



Ecografa: Es un examen de mucha utdads por se dinmi-co, debe ser realizado preferentemente por el ortopedista , puede determinar el fondo del acetbulos, y si este contiene la futura cabeza femoral que no esta osificado ( no visible al os RX ),

Examen Clnico

Cadera luxable(test Barlow positivo )

EcografaConfirma el diagnsticoAntes de los tres meses

Radiografa en mayores de 3 meses confirman el diagnstico

(cabeza femoral luxada)

TRATAMiENTo:

El desarrollo normal del acetbulo depende, del estmulo que realiza la cabeza femoral contra el propio acetbulo, si el ace-tbulo es displsico, (deficientemente formado) superficial , ms vertical que lo habitual, y el techo deficiente, permite que parte de la cabeza femoral se deslice hacia fuera de la cavidad acetabular.

El restablecimiento de la cabeza femoral dentro de la cavidad acetabular invierte el proceso, y antes se consiga mantener una posicin reducida el resultado final se acerca ms a lo normal. Si una cadera displsica o sub- luxada no es corre-gida, las deformidad aumenta la displasia empeora, con una tendencia a la luxacin y a una contractura de cpsula articu-lar y musculatura de la cadera.

La reduccin de ve ser delicada y la articulacin coxofemoral no debe estar en compresin, por que incrementa la inciden-cia de necrosis de cabeza femoral, con dao irreparable del cartlago articular.

En los paciente hay que determinar clnicamente los ran-gos articulares donde se mantienen estable, siempre es en flexin y abduccin de la cadera, La posicin inicial mas aconsejable es la de Lorenz, donde la cadera esta en flexin de 90 a 100 grados ; y abduccin de 70 grados, esta posicin adems de mantener reducida la cabeza femoral, parece re-ducir la tendencia de anteversin femoral (rotacin hacia delante del fmur).

Toda nio con sospecha de luxacin de cadera debe ser eva-luado por el ortopedista, en la sala de neonatologa de mu-chos de los grandes hospital debera de haber un ortopedista permanente y un aparato de ecografa.

En tiempos anteriores exista un tratamiento, que consista en colocar paales dobles al nio para mantener las caderas el abduccin. Actualmente proscrito, se ha demostrado que no tiene ninguna utilidad y retrasa un tratamiento adecuado .

La edad ideal para tratar estos pequeos pacientes, mientras antes mejor, despus de los tres meses probablemente quede con alguna secuela.

Tratamiento O a 3 meses

Uso de aparatos de abduccin, y flexin, uno de los ms ver-stil porque permite movimiento y graduar progresivamente el rango de movimiento que el paciente puede tener. Es el aparato de Pavlik, debe de usarse por 24 horas por 6 sema-nas, incialmente con una flexin mayor de 120 grados y con restriccin total en aduccin.

Tratamiento de 3 a 6 meses

En esta etapa existe contractura de partes blandas sobre todo de los aductores.

Si la contractura de aductores es mucha de impedir una ab-duccin amplia, debe de realizarse una tenotoma percutnea de aductores, y colocacin de yeso en posicin de reduccin, posicin de Lorenz la cual debe ser verificada con radiografa o intensificador de imgenes.

Tratamiento de 3 a 18 meses

Previa tenotoma de aductores si existe mucha contractu-ra de partes blandas necesitara traccin de partes blandas por 2 a 3 semanas, reduccin bajo anestesia, con ayuda de



intensificador de imgenes y colocacin de yeso pelvi-pe-dio, cada 4 semanas debe ser cambiado siempre dentro de una zona de seguridad,(rango de movilidad articular que se mantiene reducida) por 3 meses posteriormente se usa f-rulas plsticas de abduccin, si durante este proceso no se consigue una reduccin de la cadera se indica una reduccin quirrgica.

Tratamiento 18 meses y 3 aos de edad

Reduccin abierta, si existe un techo acetabular muy displaz-co (pequeo y verticalizado ) , se realizan las techo plastias: como la de Shell, o ciruga se Salter osteotoma de Iliaco, con deslizamiento anterior.

Tratamiento 3 aos- Adolescencia

Osteotomas de acotamiento y varizacin del fmur tipo Chiari con techo plastias, muchos casos se consigue un resul-tado pobre ,y van a ha desarrollar artrosis precoz, con posibi-lidad de necrosis de la cabeza femoral.

El no tratamiento de una luxacin de cadera produce: Retar-do del inicio de la marcha, una claudicacin marcada llamada antiguamente marcha del "pato", incompetencia del msculo glteo medio, con signo Trendelemburg, parlisis del nervio femoral, necrosis de cabeza femoral, inestabilidad mediadle la rodilla y todas desarrollan una artrosis precoz en adoles-cencia o adultos jvenes de muy difcil tratamiento.

Malformaciones Congnitas del Miembro Superior

El miembro superior se forma a partir de las mamelones su-periores que aparecen 4 semanas y se termina de formarse a las 8 semanas; este desarrollo se produce por la informacin gentica de crecimiento de las clulas madres, aunque actual-mente se estn estudiando ciertas sustancias que induciran el crecimiento, llamadas sustancias citogenticas.La incidencia de malformaciones gentica del miembro su-perior es de un caso por 626 nacido vivos; y se ha encon-trado una incidencia mayor de polidactilea en la raza negra.

Estas anomalas congnitas se asocian a otras deformidades, como alteraciones cardiacas, renales, luxacin de caderas, malformaciones de los pies, coalicin ( unin de huesos ) del tarso o carpo, existen un sndrome de Vater, que se asocia a no imperforado, alteraciones renales, cardiacas, anemia, ano imperforado, trombocitopenia, fstula trqueo-esofgica, y malformacin s de las manos. En el miembro superior se dan malformaciones que pueden evolucionar con el tiempo. El efecto posterior de retraccin de partes blandas pueden agravar el cuadro.Es importante realizar un examen clnico detallado, al igual de investigar la sensibilidad del miembro afectado, el estudio radiogrfico. Nos sirve para determinar el grado de malformacin sea, muy eventualmente se solicita otro examen auxiliar como arteriografa, determinar paquete vascular dominante, o resonancia magntica.

Los objetivos del tratamiento es el control de la mano en el espacio, tener una mano funcionarte y con una esttica educada.

Clasificacin de las deformidades congnitas del miembro superior

Falta de formacin: Amelia, hemimelia, mano hendidaFalla en la diferenciacin: sindacitileas, camptodactilea, ( dedo en flexin ), clinodactilea (dedo curvo ), pulgar trifalngico, Duplicacin: Polidactilea, mano en espejoSobre crecimiento: Macrodactilea, hemaniomas Infra creci-miento: pulgar hipoplsico Sndrome del anillo constrictor;: bridas circulares Anomalas esquelticas generalizadas: enf. de Apert: cranio-siostosis con polisindactileas. Enfermedad de Poland ; ausencia congnita de pectoral y malformaciones de la mano.

Sindactilea Mano hendida

Bandas constricivas Madelunge: ausencia parcial o total del radio

Malformaciones de la columna vetebral

Escoliosis congnita por fusin vertebral, a nivel cervical constituyen el sndrome de Klippel-Feil.

Jefe de Servicio de Ciruga de Rodilla y Miembro Superior del Hospital Nacional Rebagliatti Profesor Universitario. Profesor AO. Cirujano de Miembro Superior Post grado en Brasil.


Escolisosis por hemivertebras

Escolisosis por hemivertebras

REfERENCiAS BiBLiogRfiCAS

1. Lesiones congnitas: ciruga infantil y ortopedia, Marcel Favre

2. Atlas de ciruga ortopdica- Tachdjian3. Campbell ciruga ortopdica crenshawa 4. Luxacin congnita de cadera- Dr. Vctor Laguna Castillo5. Pediatric orthopedics-- Lovel and Winter6. Malformaciones de las extremidades, informacin a pa-

dres- Joan Minguella.

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