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La mama femenina.
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La mama femenina.
• Representación de los hallazgos en una serie de mujeres que solicitaron atención medica debido a aparentes nódulos en la mama.
• Scanlon definió la enfermedad fibroquística desde el punto de vista clínico como "una condición en la cual se presentaban masas palpables bilaterales en la mama, usualmente asociadas con dolor e hipersensibilidad, que fluctuaban con el período menstrual y que disminuían progresivamente hasta la menopausia”
• En la mama femenina existe un grupo diverso de alteraciones morfológicas que a menudo se agrupa bajo el término de alteraciones fibroquisticas.
• Las alteraciones que implican un incremento en el riesgo de carcinoma se denominan enfermedad proliferativa.
• El exceso de estrógenos puede representar un incremento absoluto, como en los casos infrecuentes de tumores ováricos funcionantes asociados, o
• Puede estar en relación con un déficit de progesterona como ocurre en las mujeres con ciclos anovulatorios.
Los desequilibrios hormonales se consideran fundamentales para la aparición de este trastorno tan heterogéneo.
Los desequilibrios hormonales se consideran fundamentales para la aparición de este trastorno tan heterogéneo.
• En la patogenia de la enfermedad quística también existen pruebas de alteración de los órganos diana en lo que se refiere al metabolismo de las hormonas.
• En la patogenia de la enfermedad quística también existen pruebas de alteración de los órganos diana en lo que se refiere al metabolismo de las hormonas.
El consumo de anticonceptivos orales disminuye el riesgo de alteraciones fibroquisticas debido presumiblemente a que aportan cantidades equilibradas de progesterona y estrógenos.
• Existen tres patrones principales de alteración morfológica:
1)Formación de quistes, a menudo con metaplasia apocrina,
2)Fibrosis y 3)Adenosis.
• Debido a la dilatación quística
de conductos y lobulillos, las
zonas afectadas presentan con
la palpación un aumento difuso y
mal definido de la consistencia,
así como un carácter nodular
bien delimitado.
Habitualmente el trastorno es multifocal y con frecuencia bilateral.
• Los quistes pequeños y densamente
agrupados pueden dar lugar a una
sensación de “perdigones” con la
palpación.
• Los quistes de gran tamaño, y
especialmente los solitarios, causan
gran alarma, dado que aparecen como
masas aisladas y duras.
• Los quistes se rompen con
frecuencia y liberan el material de
secreción hacia el estroma
adyacente.
• La inflamación crónica resultante y
la fibrosis cicatrizal contribuyen a la
dureza de la masa palpable de la
mama.
Consiste en un incremento en el número de unidades acinares por lobulillo.
Durante el embarazo se produce una adenosis
fisiológica, pero esta afectación también se puede
observar en mujeres que no están embarazadas.
Durante el embarazo se produce una adenosis
fisiológica, pero esta afectación también se puede
observar en mujeres que no están embarazadas.
• Detalle microscópico de alteraciones fibroquisticas en la mama con dilatación de conductos que dan lugar a microquistes y, a la derecha, la pared de un quiste de gran tamaño con células epiteliales de revestimiento visibles.
• Conllevan un mayor riesgo de
desarrollo de carcinoma han sido
identificadas en grandes
revisiones epidemiológicas de
muestras de biopsia benignas de
mama en mujeres que después
desarrollan un cáncer de mama.
• El mayor riesgo se asocia a:
1)Hiperplasia epitelial moderada
o intensa con o sin atipia;
2)Adenosis esclerosante, y
3)Papilomas de conductos
pequeños.
Un incremento del número de capas celulares
y puede deberse a un aumento de la
proliferación o, con mayor frecuencia, a una
incapacidad de las células para sufrir
apoptosis.
En la mama normal, por encima de
la membrana basal sólo existe una
doble capa de células
mioepiteliales y epiteliales.
• Cuando existen más de cuatro
capas celulares, aumenta el riesgo
de que aparezca un carcinoma.
• Se debe diferenciar entre
hiperplasia benigna, hiperplasia
atípica y carcinoma
• No suele ser macroscópicamente evidente.
• El epitelio que prolifera adopta la forma de
masas sólidas que se extienden y
ocupan la luz del conducto, aunque
habitualmente en la periferia de estas
masas celulares suelen permanecer luces
irregulares (frenestaciones).
• Pueden existir grados variables de atipia
celular y arquitectural (hiperplasia atípica).
• La distinción entre esta última y el carcinoma in
situ, es difícil.
• En términos generales, la homogeneidad
celular, los núcleos hipercromaticos, la
uniformidad arquitectura y la distribución
más extendida favorecen el carcinoma in situ.
La hiperplasia ductal atípica:
• Se reconoce por su similitud histológica con el carcinoma
ductal in situ.
• Las lesiones tienen una extensión
característica limitada y las células no
son completamente monomorfas o
no ocupan por completo los
espacios ductales.
La hiperplasia ductal atípica:
• Al menos el 40% de las hiperplasias ductales atípicas tiene un carácter clonal y muestra inestabilidad de microsatelites de DNA.
• En las mamas con carcinoma infiltrante pueden estar presentes múltiples clones hiperplásicos atípicos independientes, lo que sugiere que este es un proceso multicéntrico y que solo una pequeña parte de estas lesiones evoluciona hacia la malignidad.
La hiperplasia lobulillar atípica:
• Consiste en la proliferación de una
población celular que es similar a la del
carcinoma lobulillar in situ pero que no ocupa
por completo ni distiende más del 50% de los
ácinos en un lobulillo.
• Puede extenderse a los conductos (además de
afectar a los ácinos), y este hallazgo se
acompaña de un incremento en el riesgo de que
aparezca un carcinoma infiltrante.
Hiperplasia. La luz ocupada por una poblacion heterogenea de células redondeadas y fusiformes. Las luces tienen forma de hendidura y se localizan en la periferia.
Hiperplasia ductal atipica. La población celular es homogenea y las luces tienen una forma más regular y se distribuyen al azar.
• Esta lesión se caracteriza histológicamente por un incremento en el número de ácinos distorsionados y comprimidos.
• En el estudio macroscópico, las zonas
presentan en ocasiones una consistencia
cartilaginosa dura.
• En los cortes, la zona afectada no está bien
delimitada y que no presenta los focos y
estrías de coloración amarillenta-
blanquecina que identifican como rasgo
macroscópico diferencial importante al
carcinoma de mama.
• El número de ácinos por cada
conducto terminal está
aumentado por lo menos al
doble. Se mantiene la
arquitectura lobulillar.
• Los ácinos están comprimidos
y distorsionados en las
porciones centrales de la lesión,
pero característicamente están
dilatados en la periferia de la
misma.
• Las células mioepiteliales suelen ser
prominentes.
• En ocasiones, la fibrosis del estroma puede
comprimir totalmente las luces dando
imágenes de cordones sólidos o de
bandas dobles de células en un
estroma denso, un patrón histológico que
en ocasiones se aproxima al carcinoma.
• Las lesiones esclerosantes complejas (cicatrices radiales) presentan abundante fibrosis central con exostosis.
• Los papilomas esclerosantes presentan proyecciones papilares.
Ambas tienen un componente de adenosis esclerosante.
• En ocasiones, estas lesiones pueden ser difíciles de distinguir de los carcinomas tanto desde el punto de vista radiológico como histológico.
Otras lesiones esclerosantes menos Otras lesiones esclerosantes menos frecuentes de la mama son:frecuentes de la mama son:
• Aunque durante mucho tiempo se ha
considerado una lesión completamente
inocua, en la actualidad se ha
demostrado que la adenosis esclerosante
conlleva un riesgo ligeramente
aumentado de cáncer en fases
posteriores.
• Adenosis esclerosante. El número de acinos supera al que se puede
observar en el lobulillo normal. Se observan conductos terminales
centrales dilatados, así como ácinos caracteristicos dilatados en la
periferia.
• Los acinos aparecen comprimidos y distorsionados por el estroma fibroso
adyacente y se pueden observar nidos o cordones sólidos de células
epiteliales.
• Aparecen en la profundidad de la mama y a
menudo se asocian a otras alteraciones de
enfermedad mamaria proliferativa.
• Estos pequeños papilomas suelen ser
asintomáticos y probablemente son
etológicamente diferentes de los papilomas
de los conductos grandes que se
acompañan de secreción a través del pezón.
• En la luz de los conductos
pequeños existen ejes
fibrovasculares revestidos
por una capa normal de
dos células.
• No obstante, en los
papilomas también puede
existir hiperplasia epitelial.
En general:• La población celular monomorfa, • La ausencia de células mioepiteliales, • Los ejes delicados de tejido conjuntivo-
vascular, • La presencia de zonas cribiformes o
micropapilares y • La ausencia de hialinización o
metaplasia apocrina Favorecen una lesión papilar maligna más que
una benigna.
• El número de mujeres diagnosticadas de enfermedad
mamaria proliferativa se ha incrementado debido a la
asociación de algunas de estas alteraciones con anomalías
mamográficas (calcificaciones y zonas de densidad
elevada), y debido a que aparecen en el elevado número de
biopsias de mamas que se realizan para evaluar las masas
palpables.
• Los datos que se poseen en la actualidad sugieren que el
aumento en el riesgo de cáncer es proporcional al tipo de
enfermedad mamaria proliferativa y a la presencia de atipia.
Afortunadamente, en las mujeres en las que se realiza biopsia de mama por
enfermedad benigna:
• Aproximadamente el 50% no presenta
enfermedad proliferativa, y
• Del 50% que presenta alteraciones
proliferativas sólo el 5-10% padece
hiperplasia atípica.
• De estas últimas, menos del 15%
desarrolla cáncer.
• La hiperplasia lobulillar atípica se asocia a un
riesgo más elevado que conlleva la
hiperplasia ductal atípica es similar en las
mujeres premenopausicas y
posmenopausicas.
• Cuando aparece el cáncer, ambas mamas
muestran un riesgo similar incluso si la lesión
inicial era unilateral.
• Pequeño papiloma
ductal con un
núcleo
fibrovascular
central revestido
por un epitelio
normal con dos
capas de células
Los dos tipos de estroma de la mama intralobulillar e interlobulillar, dan lugar a dos tipos distintos de neoplasias.
Morfología:
Tumor filodes.
Morfología.
Sarcomas.
Otras lesiones estromales.
La hiperplasia estromal seudoangiomatosa y los tumores fibrosos se presentan comúnmente como masas palpables circunscritas o zonas de densidad mamográfica en mujeres premenopáusicas o mujeres mayores en tratamiento hormonal sustitutivo.Histológicamente son proliferaciones benignas de estroma interlobulillar. Los lipomas y los hamartomas con frecuencia son palpables pero también pueden detectarse mamográficamente como lesiones con tejido adiposo.Todos son benignos y requieren el diagnostico solo para diferenciarlos de los tumores malignos.
La fibromatosis se debe a una proliferación clonal de fibroblastos y miofibroblastos. Se presenta como una masa irregular que puede afectar a piel y musculo y que se parece estrechamente a un carcinoma invasivo. Aunque localmente agresiva, esta lesión no metastatiza.
La mayoría de los casos son esporádicos, pero algunos se producen como parte de una poliposis adenomatosa familiar, un síndrome desmoide hereditario y el síndrome de Gardner.
Los carcinomas se dividen en carcinoma insitu y carcinomas invasores
El carcinoma insitu hace referencia a una poblacion,neop´lasicas de la celula limitas a conductos y lobulillos por la membrana basal y aparece como enfermedad de paget.
El CDIS esta formado por una poblacion maligna de celulas limitadas a conductos y lobulillos por la membrana basal
El numero de casos de CDIS ha aumentado rapidamente en las 2 ultimas decadas de menos del 5% .
Histologicamente el CDIS se ha dividido en 5 suptipos , comedocarcinoma, solido, cribiforme, micropapilar y papilar.
El comedocarcinoma se caractyeriza por laminas solidas de celulas pleomorficas con nucleos de alto grado y necrosis central.
Las membranas de las celulas necroticas y se detectan como microcalcificaciones agrupadas y ramificadas, lineales en la mamografias.
Son comunes la fibrosis concéntrica periductal y la inflamación crónica .
El CDIS de tipo no comedón esta formado por una población monomorfica de células con grados nucleares de bajo a alto.
La enfermedad de Paget del pezon es una rara manifestracion de mama y se presenta con una erupcion eritematosa unilateral con una costra con escamas.
Las celulas malignas conocidas como celulas de Paget se extienden desde el CDIS del sistema ductal hacia la piel del pezon sin atravesar la mambrana basal
Las celulas anormales de la hiperplasia lobulillar atipica el CLSI y el carcinoma invasor son identicas siendo celulas´pequeñas de nucleos ovales o redondos con nucleos pequeños que no se adhieren entre si comunmente se encuentran en celulas con anillo de sello que contienen mucina.
En el centro del carcinoma existen pequeños focos punteados o estrías de estoma elastotica blanca y ocasionalmente pequeños focos de calcificación.
Los tumores bien diferenciados consisten en tubulos
PAAF
CARCINOMA MEDULAR.
CARCINOMA MUCINOSO.
CARCINOMA TUBULAR
ESTADIO 0 T is N0 M0
ESTADIO I T1 N1 M0
ESTADIO IIAT0 N1 M0 T1 N1 M0 T2N0 M0
ESTADIO IIBT2 N2 M0T3 N0 M0
ESTADIO IIIA
T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0
ESTADIO IIIBT4 cualquier N, M0Cualquier T, N3 M0
ESTADIO IVCualquier T, cualquier N,M1
T: Tumor To: no palpable T1: hasta 2 cm. De diametroA) hasta 0.5 cm.B) De 0.5 a 1 cm.C) De1 a 2 cm. T2: entre 2 a 5 cm. De diametro. T3 Mayor d 5 cm. De diametro. T4A) Extensión a Pared ToraxicaB) Ulceración de la PielC) Invasión a Piel y Pared ToraxicaD) Ca. Imflamatorio
N: compromiso ganglionar N0: Ausencia de adenopatías palpables. N1: ganglios axilares homolaterales móviles palpables. N2: ganglios axilares homolaterales mayores de 2 cm. O
fijos. N3: ganglios cadena mamaria interna palpable.
M: Metástasis a distancia M0: Sin metástasis demostrable. M1: Metástasis a distancia. Incluye ganglios
supraclaviculares homolaterales. (ósea e hígado)
Es la neoplasia maligna no cutánea más común en mujeres, una mujer que viva 90 años tiene una probabilidad entre 8 de presentar un cáncer de mama. Es irónico y trágico que una neoplasia que se origina en un órgano expuesto, fácilmente accesible a la autoexploración y el diagnóstico clínico, siga cobrándose un precio tan alto.
Es la neoplasia maligna no cutánea más común en mujeres, una mujer que viva 90 años tiene una probabilidad entre 8 de presentar un cáncer de mama. Es irónico y trágico que una neoplasia que se origina en un órgano expuesto, fácilmente accesible a la autoexploración y el diagnóstico clínico, siga cobrándose un precio tan alto.
Después de permanecer constante durante años, la incidencia de cáncer de mama empezó a aumentar en mujeres mayores. A principios de la década de 1980, se introdujo el cribado con mamografía y el número de mujeres de edad apropiada sometidas al cribo aumentó constantemente hasta las tasas actualmente descritas del 60 al 80%.
Durante este periodo, el número de mujeres con un carcinoma grande o localmente avanzado disminuyó, mientras que el número de mujeres con solo un carcinoma in situ o carcinomas pequeños sin afectación ganglionar aumentó de forma destacada, en 1994 la tasa de mortalidad empezó a disminuir.
La frecuencia de esta enfermedad en las mujeres ha llevado a hacer un estudio intensivo de los factores de riesgo de desarrollar cáncer de mama para tener claves sobre su etiología, además de identificar factores de riesgos modificables útiles para las estrategias preventivas
• Edad. El cáncer de mama se encuentra raramente antes de los 25 años de edad, salvo en ciertos casos familiares. La incidencia aumenta a lo largo de la vida de la mujer.
• Menarquía. Las mujeres que tienen la menarquía con menos de 11 años de edad presentan un riesgo aumentado del 20% en comparación con las mujeres que llegan a la menarquía con más de 14 años de edad. La menopausia tardía también aumenta el riesgo, aunque no se ha cuantificado su magnitud.
• Primer nacimiento vivo. Las mujeres con el primer embarazo a término con menos de 20 años de edad tiene la mitad del riesgo de las mujeres nulíparas o las mujeres que tuvieron el primer hijo con 35 años de edad.
• Familiares de primer grado con CaMa. El riesgo de CaMa aumenta con el número de familiares de primer grado afectadas (madre, hermana o hija). Sin embargo la mayoría de cánceres se producen en mujeres sin antecedentes, ya que solo el 13% de las mujeres tienen un familiar de primer grado afectada, y solo un 1% dos o más.
• Biopsia de mama. Se asocia mayor riesgo cuando hay biopsias de mamas previas que muestran una hiperplasia atípica.
• Raza. Aunque la incidencia global de cáncer de mama es menor en mujeres de origen afroamericano, las mujeres de este grupo se presentan en una fase más avanzada y tienen una mayor tasa de mortalidad en comparación con las mujeres de raza blanca
• Exposición a estrógenos. El tratamiento hormonal sustitutivo posmenopáusico aumenta ligeramente el cáncer de mama en las usuarias habituales, pero podría no aumentar el riesgo de muerte. Estrógenos y progesterona administrados conjuntamente aumentan el riesgo más que los estrógenos solos. Es improbable que los anticonceptivos orales aumenten el riesgo de cáncer de mama y pueden disminuir el riesgo de otras neoplasias malignas como el carcinoma de ovario.
• Exposición a radiaciones. Las mujeres adolescentes y de alrededor de 20 años de edad (pero no mayores) sometidas a radiación en manto por enfermedad de Hodgkin tienen un riesgo del 20 al 30% de desarrollar un cáncer de mama entre 10 y 30 años después del tratamiento.
• Carcinoma de la mama contralateral o del endometrio. El riesgo aumentado se asocia con un carcinoma de la mama contralateral o del endometrio, debido probablemente a factores de riesgo hormonal compartidos para estos tumores.
• Influencia geográfica. Las tasas de incidencia del cáncer de mama en Estados Unidos y Europa son cuatro a siete veces más alta que en otros países.
• Dieta. Se ha sugerido que diversos elementos de la dieta, en concreto la dieta grasa, aumentan el riesgo, aunque amplios estudios no han conseguido encontrar una firme relación. No existen datos sustanciales de que el consumo de cafeína aumenten el riesgo sin embargo el consumo moderado o importante de alcohol conlleva un mayor riesgo de cáncer de mama.
• Obesidad. Las mujeres obesas de menos de 40 años de edad tienen menor riesgo por la asociación con ciclos anovulatorios y niveles de progesterona más bajos al final del ciclo. Las mujeres obesas posmenopáusicas tienen un mayor riesgo, atribuido a la síntesis de estrógenos en depósitos grasos.
• Ejercicio. Algunos estudios han mostrado un riesgo disminuido de cáncer de mama en mujeres premenopáusicas que hacen ejercicio.
• Lactancia materna. Cuanto más duradera sea la lactancia menor es el riesgo de cáncer de mama.
• Tabaco. El consumo de cigarrillos no se asocia al cáncer de mama, aunque si al desarrollo de mastitis periductal o absceso subareolar.
Los factores de riesgo mayores para desarrollar un cáncer de mama son hormonales y genéticos. Por tanto, los carcinomas de mama pueden dividirse en casos esporádicos, relacionados posiblemente con la exposición hormonal, y casos hereditarios, asociados a antecedentes familiares o mutaciones en línea germinal.
Los factores de riesgo mayores para desarrollar un cáncer de mama son hormonales y genéticos. Por tanto, los carcinomas de mama pueden dividirse en casos esporádicos, relacionados posiblemente con la exposición hormonal, y casos hereditarios, asociados a antecedentes familiares o mutaciones en línea germinal.
Se han descrito antecedentes familiares de cáncer de mama en un familiar de primer grado en el 13% de las mujeres afectadas. Sin embargo, solo el 1% de las mujeres tienen múltiples familiares afectadas, un antecedente indicativo de una mutación de línea germinal altamente penetrante.
Alrededor del 25% de los cánceres familiares pueden atribuirse a dos genes autosómicos dominantes de alta penetrancia: BRCA1 y BRCA2. La probabilidad de tener un cáncer de mama debido a una mutación en estos genes aumenta si existen múltiples familiares de primer grado afectadas, si las personas resultan afectadas antes de la menopausia y/o tienen múltiples cánceres, si existe un caso de cáncer de mama masculina, o si los familiares también desarrollan un cáncer de ovario.
El BRCA1 mutado también aumenta notablemente el riesgo de desarrollar un carcinoma de ovario, que es de hasta el 20-40%. El BRCA2 conlleva un riesgo menor de carcinoma de ovario (10-20%), pero se asocia más frecuentemente al cáncer de mama masculina. Los portadores de BRCA1 y BRCA2 también son susceptibles de presentar otros cánceres, como colon, próstata y páncreas, pero en menor grado.
Los factores de riesgo principales de cáncer de mama esporádico están relacionados con la exposición hormonal: sexo, edad de menarquía y menopausia, historia reproductora, lactancia materna y estrógenos exógenos. La mayoría de estos cánceres se producen en mujeres posmenopáusicas y sobreexpresan receptores estrogénicos (RE).
La gran variedad de aspectos histológicos de la mastopatía atípica y proliferativa, además de los carcinomas, son las manifestaciones externas de docenas o centenares de cambios biológicos que se producen en estas lesiones y apuntan hacia las vías complejas y variables de la carcinogénesis.
Un modelo general de carcinogénesis postula que una célula normal debe alcanzar siete nuevas funciones, como la inestabilidad genética, para ser maligna; en el carcinoma hereditario, una o más de estas alteraciones se ven facilitadas por la herencia de mutaciones de línea germinal.
Un modelo general de carcinogénesis postula que una célula normal debe alcanzar siete nuevas funciones, como la inestabilidad genética, para ser maligna; en el carcinoma hereditario, una o más de estas alteraciones se ven facilitadas por la herencia de mutaciones de línea germinal.
Las características morfológicas y biológicas de los carcinomas normalmente se establecen en la fase in situ, ya que en la mayoría de los casos la lesión in situ se parece mucho al carcinoma invasivo acompañante.
Los carcinomas recidivantes generalmente tienen el aspecto del carcinoma original. Los carcinomas de mama generalmente no se desdiferencian o se hacen peor diferenciados con el tiempo. No se conoce tan bien el último paso de la carcinogénesis, la transición de carcinoma limitado por la membrana basal dentro de conductos y lobulillos a carcinoma invasor. Es posible que esta transición se deba principalmente a la pérdida de la membrana basal y de la integridad tisular.
