Médico Gineco -ObstetraMédico Gineco -Obstetra

Instituto Materno PerinatalInstituto Materno Perinatal

Los indicadores de mortalidad materna y perinatal representan el grado de Desarrollo y Equidad en un país

“Para esta época, la muerte de una gestante debería ser tan extraña

como una muerte por frío” George Alleyne

Director de OPS/OMS

Mundo y Regiones

Población X

millonesTasa Natalidad Nacimientos RMM

Muertes Materna

s

Mundo 5840 24 140160 460 644736

Desarrollados 1174 11.1 13042 10 1320

Menos desarrollados 4656 27.2 127118 506 643416

Africa 743 40.3 29923 886 265266

America del Norte 298 14.1 4201 8 338

America Latina 490 25.2 12334 181 22365

PERU 25 26.5 653 185 1223

Asia 3551 24.2 85807 413 354406

Europa 729 10.1 7340 10 739

Oceania 29 19 555 292 1622

RAZON MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO, POR REGIONES 2005

•Fuente: Population Reference Bureau. Cuadro de la Población Mundial 1997•(1) Proyecciones de Población, INEI Estimados realizados en el presente trabajo

ATENCION CALIFICADA DEL PARTO (%) EN LOS QUINTILES MAS POBRES Y MAS RICOS Y EN EL

TOTAL DE LA POBLACIONB

ang

lad

esh

Nep

al

Cha

d

Nig

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Pak

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n

Mo

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Nig

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a

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Bra

zil

Dom

inic

an

Rep

.

Uzb

eki

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Kyr

gyz

Re

p.

Kaz

aks

tan

70

100

90

80

60

50

40

30

20

10

0

LowestLowest HighestHighest TotalTotalFuente: Banco Mundial 2000

MORTALIDAD MATERNA EN

LAS AMERICAS

Razones de mortalidad materna

< 50 por 100,000 nv

51-99 por 100,000 nv

100 - 523 por 100,000 nv

Fuente: OPS Indicadores Básicos 2001

1628Uruguay

39167Venezuela

1.157185Perú

280160.7Paraguay

1.75776.9México

28697Ecuador

1.021104.9Colombia

5318.7Chile

1.55844.9Brasil

995390Bolivia

31543.5Argentina

NúmeroRazónPaís

Mortalidad Materna por 100.000 nv

www.clap.ops_oms.org Acceso junio de 2005

Uruguay

Colombia

Argentina

Panama

Chile

Cuba

México

Haití

Nicaragua

Ecuador

10.9

9.6

8.6

7.6

7.2

6.8

5.4

4.9

4.4

2.4

11.1 (1)

104.9 (9)

35.0 (4)

60.7 (5)

22.7 (2)

33.9 (3)

83.6 (6)

523 (10)

87.0 (7)

91.7 (8)

16.5 (5)

24.0 (6)

16.3 (4)

25.0 (7)

8.8 (1)

12.6 (2)

12.7 (3)

95 (10)

35 (8)

45 (9)

Organización Mundial de la Salud 2005

PAIS PIBRazón MMx 100 mil

Razón MPx 1000 nv

RELACIÓN DEL GASTO EN SALUD CON LOS INDICADORES

.

Reconocer que lamuerte materna es un asunto de

derechoshumanos ha sido un

paso crucial

2

11

36

16 A 25

6 A 15

0 A 5

MORTALIDAD MATERNA

PERU 2007

PORPROCEDENCIA

Total : 512

1235

38

20

4

58 20

24

9

3453

155

14 24

15

4

388

26 A 35

> 35 3

22

7

Fuente DGE-MINSA 2007

CASOS

MORTALIDAD MATERNA

PERU 2007

POR MACRO REGIONES

NORTE

CENTRO

SUR

225

180

107

Fuente DGE-MINSA SET 2007

Número de Muertes Maternas NotificadasMINSA - 1997-2007

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Nú

mer

o

Años

769 739 691 655 612 542 555 628 596 536 512

97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fuente: DGE- MINSA

1200132022202232044111254 7117 5154 7 8 53 8 6 7 10 625 6 5 17 139 9 13 8 10 1614 12 7 13 9 1611 16 18 15 18 1311 25 13 16 18 103 23 23 11 13 24

18 20 23 21 19 193 32 30 28 14 22

32 16 29 16 33 3722 36 29 30 25 30

43 37 23 26 27 3432 44 39 36 30 2836 44 29 33 42 46

19 41 49 42 37 509 24 46 46 47 80

49 58 41 54 43 4930 67 48 55 65 55

54 74 48 54 66 58

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Defunciones

MOQUEGUATUMBES

MADRE DE DIOSTACNA

ICACALLAOPASCO

AREQUIPAUCAYALI

APURIMACAMAZONAS

SAN MARTINLAMBAYEQUE

AYACUCHOANCASH

HUANCAVELICALORETO

JUNINHUANUCO

LA LIBERTADPIURA

LIMACUSCO

CAJAMARCAPUNO

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Muertes Maternas por departamentos. Perú 1999-2004

Fuente: OGE - MINSA

MM según causa genérica2006

4.05.0

19.0

38.0

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

HEMORRAGIA HIPERTENSION ABORTO INFECCION

Fuente: DGE Preliminar

Causas de Mortalidad Materna Perú 1998-2006

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Hemorragia HIE Infección Aborto

Parto Obst. TBC Otras

48%

38%

14%

19%22%22%

7% 4%

100231Total

20.35

7.79

4.76

1.73

47

18

11

4

Atonía uterina

Retención de restos placentarios

Placenta Acreta

Desgarro de cuello uterino

34.6380Puerperio

47.19

5.63

109

13

Retención de placenta

Rotura uterina

52.81122Parto

6.06

4.33

2.16

14

10

5

DPP

Placenta Previa

Embarazo ectópico roto

12.5529Embarazo

PORCENTAJENUMERO CAUSA BASICA

MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA

PERU 2000

Fuente: Watanabe. INEI 2002

DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS EN HEMORRAGIAS

POST PARTO

DESTREZAS PARA SALVAR DESTREZAS PARA SALVAR VIDASVIDAS

1. Colocación de vía segura

2. Manejo activo del alumbramiento

3. Compresión bimanual externa

4. Compresión bimanual combinada

5. Extracción digital de coágulos

6. Extracción digital de membranas

7. Extracción Manual Placenta

DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS EN HEMORRAGIAS

POST PARTO

DESTREZAS PARA SALVAR DESTREZAS PARA SALVAR VIDASVIDAS

1. Colocación de vía segura

2. Manejo activo del alumbramiento

3. Compresión bimanual externa

4. Compresión bimanual combinada

5. Extracción digital de coágulos

6. Extracción digital de membranas

7. Extracción Manual Placenta

Manejo activo del alumbramiento

Compresión bimanual externa del útero

Compresión combinada del útero

Compresión de la Aorta

Medicamentos Ocitocina, Metil ergonovina, misoprostol

Extracción manual de placenta

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOMANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Extracción digital de coágulos

Extracción digital de membranas

Legrado puerperal

Sutura de desgarros cérvix, perineal I-IV

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOMANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

SE CONSIDERA HEMORRAGIA POSTPARTO, AL SANGRADO MAYOR DE 500 ML A PARTIR DEL TRACTO GENITAL INMEDIATAMENTE DESPUÉS DEL PARTO.

MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL

HEMATÓCRITO O LA NECESIDAD

DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS.

Utero aumentado de tamaño

Consistencia blanda Sangrado vía vaginal

abundante Al estímulo manual se

contrae, disminuye de tamaño

Cambios hemodinamicos:TaquicardiaHipotensiónTaquipneaShock hipovolemico

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Sobredistensión uterina:

Macrosomía

Embarazo múltiple

Polihidramnios

Gestante añosa

Gran multiparidad

Antecedente: HPP, cesárea, legrado

Obesidad

ATONIA UTERINA ATONIA UTERINA FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Fibromatosis uterina

Parto prolongado o precipitado

Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes

Desprendimiento prematuro de placenta

Infección intraamniótica

• Colocación de via segura• Evacuación vesical• Masaje uterino bimanual externo • Evacuación uterina de coágulos• Administrar Ergonovina 0.2 mg

IM / Misoprostol 800 ugr via rectal.

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

• Control seriado de Hb y hematócrito

• Masaje uterino bimanual combinado interno

• Compresión de aorta

• Referencia oportuna

• Acompañante con potencial donante de sangre

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

• Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirúrgico

• CONSERVADOR:- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)- Infiltración de cuernos con oxitocina- Compresión bimanual directa- Ligadura art. Uterinas- Ligadura de arterias Hipogástrias

NIVEL DE REFERENCIA

DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total

ATONIA UTERINAATONIA UTERINA TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Ret. Plac1%

Desg III y IVº/Cerv1%

HPP1%

Dist. Hombr1%

Atonia Uterina5%

Pres, Comp11%

Alum incomp14%

L.A. Anormal16%

Dist. Funic50%

COMPLICACIONES EN EL 2° Y 3° PERIODO Instituto Nacional Materno Perinatal 2005

Pacientes 11902 Complicaciones 5474

Hemorragia post parto: Misoprostol INMP 2005

TIEMPO EN MINUTOS CASOS PORCENTAJE

5 2 5.7%

10 11 31.4%

15 8 22.9%

20 4 11.4%

MAYOR 20 10 28.6%

TOTAL 35 100.0%

4 tabletas Misoprosto

len 10 cc

Via rectal

SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA CUANDO A LOS

30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO

DEL BEBE LA PLACENTA NO SE DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.

1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL1980-1986 1/ 3995 PARTOS1996-1999 1/ 2124 PARTOS

PLACENTA RETENIDAPLACENTA RETENIDA

CONTRACCIÓN CERVICAL:

Mayormente en partos prematuros con cierre temprano del cervix, (permeable a 2 dedos)

Manejo : Relajación uterina, maniobra de Brandt Edwards.

PLACENTA RETENIDAPLACENTA RETENIDA

ANILLOS DE CONTRACCIÓN:

Sin causa evidente(esencial)

Inadecuado manejo del alumbramiento, compresión fúndica, tracción indebida del cordón umbilical, uso de ergonovina

Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.

PLACENTA ANORMALMENTE PLACENTA ANORMALMENTE ADHERIDAADHERIDA

PLACENTA ACRETA (80%)

Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposición de vellocidaes coriales al miometrio.

PLACENTA INCRETA (15%)

Las vellocidaes penetran en el espesor del miometrio.

PLACENTA PERCRETA (5%)

Vellocidaes atraviezan todo el espesor miometrial.

ACRETISMO PLACENTARIOACRETISMO PLACENTARIO

• 1986 - 1990• CASOS : 10• INCIDENCIA 1/ 12,402 PARTOS1/ 2,504 CESAREAS

• FACTORES ASOCIADOS:

• Cesareada anterior 40%

• Legrado Uterino 10%• Placenta previa 30%• Cesareada anterior +

legrado 10%• Cesareada anterior+

placenta previa+ legrado 10%

• Prematuridad 40%

TIPO:ACRETA 50%INCRETA 20%PERCRETA 30%

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

• Colocar vía con catéter endovenoso Nº18

• Evacuar vejiga• Determinar localización de

la placenta• Determinar si esta

desprendida• Realizar maniobra de

Brandt-Andrews• Informar de la situación a la

paciente , familia y solicitar su autorización

Primer Nivel Atención

• Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente.

• Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extracción manual de placenta, aplique Petidina, Atropina y Diazepan,

• Revise la placenta y canal del parto

• Indique ATB • Refiera

Primer Nivel Atención

MANEJO RETENCION PLACENTARIA

CUADRO CLINICO

LACERACION DEL LACERACION DEL TRACTO GENITAL:TRACTO GENITAL:

Desgarros en canal del

parto

Útero generalmente

bien contraído

• Revisión del canal del parto con valvas de Doyen.

• Revisión de cervix con pinzas de anillo.

• Revisión de cavidad uterina.

• Sutura de laceraciones con catgut crómico 2/0

• Debridar hematomas, evacuar coágulos, pinzar vasos sangrantes y ligar con puntos de sutura catgur crómico 2/0

• En rotura uterina: Infusión de ocitócicos o laparotomía: reparación o histerectomía

Tratamiento EspecíficoLACERACIÓN DEL TRACTO GENITAL

DESGARRO CERVICALDESGARRO CERVICAL

DESGARRO DESGARRO ESPONTANEO:ESPONTANEO:

Causas:• Cuello aún no dilatado• Pujos prematurosCaracterísticas:Desgarros < 1.5 cm,poco sangrante.No requiere sutura.Desgarro bicomisuralque cicatrizanormalmente.

DESGARRO ARTIFICIAL:DESGARRO ARTIFICIAL:Causas:• Dilatación manual• Parto precipitado• Fetos voluminososCaracterísticas:Desgarros > 2 cm,bilateral, llegan hastala inserción de la

vaginaSon sangrantes.Requiere sutura.

DESGARRO CERVICALDESGARRO CERVICAL

• SINTOMAS• COMPLICACION• PROFILAXIS

No permitir pujar a la paciente o extraer al feto o aplicar forceps sin dilatación completa.

• TRATAMIENTO

DESGARRO CERVICALDESGARRO CERVICAL

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

M IN IS TE R IO D E S A LU D

M IN IS TE R IO D E S A LU D

Hemorragia post parto 500 ml

Pérdida de sangre 1000 ml

Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l

Necesidad de transfusión

Alumbramiento >40

Alumbramiento manual

Legrado post-parto

Vómitos

Náuseas

Apgar <7 al 5º min.

Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales

No lactancia al alta

0.38 (0.32-0.46)

0.33 (0.21-0.51)

0.40 (0.29-0.55)

0.34 (0.22-0.53)

0.18 (0.14-0.24)

1.21 (0.82-1.78)

0.74 (0.43-1.28)

2.19 (1.68-2.86)

1.83 (1.51-2.23)

1.00 (0.38-2.66)

0.82 (0.60-1.11)

0.92 (0.82-1.04)

95% CI

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO

.1 .2 1 5 10

6 estudios 4850 mujeres

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTOETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIAPREVENIR LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y LOGRAR UNAPOSTPARTO Y LOGRAR UNA

MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZMADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ

1º PASO1º PASO

•Uso de uterotónicos. •Dentro del primer minuto después de nacido el bebé, descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos

La Oxitocina produce la contracción del útero

• Realice la atención inmediata del recién nacido, seque y envuelva al bebe para mantenerlo caliente. Pince y corte del cordón

• Indique a la persona que lo esta ayudando que ponga al bebe en el pecho de la madre y la ayude a amamantar (Contacto Precoz)

• Verifique que seproduzca la primera contracción

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

• Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que ayudará a la salida de la placenta

MANIOBRA DE BRAND ANDREWS

2º PASO2º PASO

PROYECTO PRIME PERU 1998HUANCAVELICA

PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTO

• Reciba la placenta lentamente con ambas

manos y si demora extraiga las

membranas suavemente rotando la

placenta sobre sí misma • Luego de la salida de la placenta

masajee el útero (Compresión bimanual externa) hasta lograr una buena contracción para expulsar los coágulos que tenga.

• Palpe el útero y masajee inmediatamente hasta

que se contraiga (masaje bimanual externo). • Asegúrese que el útero no se relaje.

3º PASO3º PASO

Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado

Revise cuidadosamente la placenta para

asegurarse que este completa.

REVISIÓN DE LA PLACENTAREVISIÓN DE LA PLACENTA

Estimule a la Madre para que continué con los masajes uterinos, remarcando, la importancia

de este procedimiento.

Durante las primeras dos horas después de la salida de la placenta, controle a la

mujer cada 15 minutos.

Las hemorragias graves se pueden

presentar en este periodo.

MECANISMOS DE REGULACION EN ETAPA TEMPRANA

VOLUMEN INTRAVASCULAR

RETORNO VENOSO

PRESION DIASTOLICA FINAL DEL V.D. ( PVC)

VOLUMEN SISTOLICO ( PCWP)

GASTO CARDIACO

PRESION ATERIAL

CATECOLAMINAS

FC RVS FLUJO RENAL

RETORNO VENOSO

POSTCARGA

ADH DIURESISGASTO

CARDIACO

VOLUMENPA

CONTRACTIBILIDAD

LITROS

Plasma Retenciónde sodio

Líquidointersticial

15

10

0

5

Células

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS

INTRACELULAR2:3 volumen líquidos

VOLEMIAMUJER 60 cc / Kg pesoVARON 70 cc / Kg peso

75%

25%

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica

Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo

Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación

REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.

Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS American College of Surgeons 1990

PARAMETROS HEMODINAMICOS

PA baja PA sistolica < 90 mm Hg u 80% basal

FC alta > 100 latidos por minuto

GC bajo < 2.2 lt/min. M2

PVC baja < 2 cm H2O

PCP baja < 6 cm H2O

REPOSICION DE VOLUMEN

Paciente mujer de 65 kg.Volemia: 60x65 kg = 3900 ccEstadio shock III: perdida 40% volemia (1560 cc)Reposición en 30 minutos : 1560 cc Reposición de volumen en las primeras 24 horas:

3 veces la perdida 1560 x 3 = 4680 cc por tanto se pasará:

4680-1560= 3120 en 24 hrs ( XLIII gotas por minuto)

RITMO DE LA REPOSICIÓN RITMO DE LA REPOSICIÓN VOLUMETRICAVOLUMETRICA

La mortalidad del shock hipovolémico esta relacionado directamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémica, por tanto:

1.1. La rápida reposición del déficit de volumen es La rápida reposición del déficit de volumen es la piedra de toque para un tratamiento la piedra de toque para un tratamiento satisfactorio.satisfactorio.

22.. Lugar de acceso vascularLugar de acceso vascular..3.3. Dimensiones del catéterDimensiones del catéter44.. Perfusión rápidaPerfusión rápida55.. Viscosidad Viscosidad

COMPLICACIONES DE LA CAPACITACIÓN 1998- 2004

• Retención de membranas 22 casos

• Ruptura parcial del cordon 14 casos• Hemorragia post parto 8 casos• Ruptura total del cordon 01 caso• Retencion placentaria 0 casos• Inversion uterina 0 casos

5458 procedimientos

.

La mortalidad La mortalidad

materna es la materna es la

expresión mas expresión mas

injusta de la injusta de la

inequidad inequidad

La mortalidad La mortalidad

materna es la materna es la

expresión mas expresión mas

injusta de la injusta de la

inequidad inequidad

HAGAMOS LA DIFERENCIA !!!!!!

MUCHAS GRACIAS