Destacados 63

RESUMENEl presente es el comentario de un estudio cuyo

objetivo fue evaluar el control glucémico en niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 que con-sumen una dieta baja en carbohidratos. Para llevarlo a cabo, se realizó una encuesta en línea a un grupo internacional de redes sociales para personas con diabetes que siguen una dieta muy baja en carbo-hidratos. Los encuestados fueron adultos con la en-fermedad y padres de niños con diabetes tipo 1. Se evaluó la hemoglobina A1C actual como variable de resultado primaria, y el cambio en HbA1C después del inicio autoinformado de la dieta, la dosis total de insulina y los eventos adversos como variables de resultado secundarias. Además, se obtuvieron datos confirmatorios del equipo médico tratante y los registros médicos.

De 316 encuestados, 131 (42%) fueron padres de niños con diabetes tipo 1 y el 57% fueron de sexo femenino.

Para confirmar el tipo de diabetes se obtuvieron pruebas denominadas sugestivas, basadas en un sistema de puntuación de 3 niveles, en el que los investigadores tomaron en cuenta la edad y el peso en el momento del diagnóstico, la autoinmunidad pancreática si estaba disponible el dato, el reque-rimiento de insulina y la presentación clínica, en el 86% de los encuestados.

La edad media en el momento del diagnóstico fue de 16 ± 14 años, la duración de la diabetes fue de 11 ± 13 años y el tiempo de la restricción de hidratos fue de 2.2 ± 3.9 años.

Los participantes tuvieron una ingesta media diaria de carbohidratos de 36 ± 15 g.

La HbA1C media informada fue de 5.67% ± 0.66. Sólo 7 (2%) de los encuestados informaron hos-pitalizaciones relacionadas con la diabetes en el último año, incluyendo 4 por cetoacidosis y 2 por hipoglucemia.

Los autores concluyen que en una comunidad de niños y adultos que consumieron una dieta muy baja en carbohidratos, se informó un control glucé-mico excepcional para pacientes con diabetes tipo 1, con bajas tasas de eventos adversos. Aclaran, sin embargo, que la generalización de estos hallazgos requiere más estudios, incluidos ensayos controla-dos aleatorios de alta calidad.

ComentarioEn el estudio publicado en Pediatrics, Lennerz,

Barton y Bernstein nos presentan datos recolec-tados de una comunidad online de pacientes con diabetes tipo 1 y concluyen que con dietas con muy baja cantidad de hidratos de carbono, es posible lograr un control metabólico excepcionalmente bue-no, disminuir los requerimientos de insulina y no aumentar el riesgo de efectos adversos1.

¿Resulta original pensar que una menor carga de hidratos de carbono disminuye los requerimientos

COMENTARIOS BIBLIOGRAFICOS

MANEJO DE LA DIABETES TIPO 1 CON UNA DIETA MUY BAJA EN CARBOHIDRATOS.Pediatrics Volume 141, Number 6, June 2018: e20173349

Dra. Gabriela Krochik.

Jefa de Clínica. Servicio de Nutrición y Diabetes.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Comentarios Bibligraficos Mar 2020.indd 63 10/04/20 14:04

http://www.medicinainfantil.org.ar

64 Medicina Infantil Vol. XXVII N° 1 Marzo 2020

insulínicos y la variabilidad glucémica? Obviamente no. Este fue el principal abordaje terapéutico antes de comenzar a tratar a los pacientes con diabetes tipo 1 con insulina2.

La pregunta actual sería: ¿Existe evidencia para volver a utilizar casi un siglo después estas dietas en nuestros pacientes? No es el trabajo de Lennerz el que puede responderla. Se trata de un estudio no controlado, no randomizado, en el que se realiza una encuesta a una población de pacientes con diabetes que elige, sin acuerdo con su médico tra-tante en la mitad de los casos, realizar una dieta cuyas características principales no se describen adecuadamente.

La principal dificultad en este sentido, no de-pende solo del diseño del estudio, sino de que no existe una definición universal del concepto ”dieta muy baja en carbohidratos”. Las propuestas en la bibliografía presentan un rango tan amplio como menos de 130 g/día o menos del 26% del valor ca-lórico total para las bajas en hidratos de carbono3, a 20 a 50 g/día para las muy bajas en carbohidratos4.

El sesgo de selección resulta claro. Su validez interna es dudosa, dado que de los 1900 miem-bros que forman dicha comunidad, solo responden 148 (8% de la misma). Mucho menor es su validez externa desde el punto de vista pediátrico, cuya representatividad en el estudio es menor al 50%.

Algunos datos llamativos de la población estu-diada, como la edad media al debut de 16 años o la dosis media de insulina utilizada antes de la dieta, de 0.4 u/kg/día, probablemente representa la enorme dificultad que han tenido los autores para determinar si, efectivamente, la población analizada presentaba diabetes tipo 1. Los criterios adoptados para el diagnóstico que llaman “sugestivo” y que abarca al 86% de la muestra, corresponden a los criterios diagnósticos de diabetes LADA, una diabe-tes autoinmune del adulto, que característicamente se presenta con gran reserva pancreática5. En estos pacientes, en los que la secreción de insulina está parcialmente conservada, el rol de la restricción alimentaria en el control glucémico, resulta más evidente, como ocurre en la diabetes 2. No así en niños pequeños con diabetes 1, en los que la in-sulinopenia es el rasgo principal desde el debut6.

En cuanto a la ausencia de complicaciones des-cripta, resulta llamativa la conclusión de los autores, cuando el 48% de la población presentó valores de colesterol LDL que según los objetivos para pa-cientes con diabetes tipo 1, constituyen un criterio de dislipemia7. Numerosos estudios muestran que cuando se reduce la ingesta de hidratos de carbono, aumenta la proporción de proteínas, grasas totales y grasas saturadas para mantener la ingesta caló-rica, provocándose un aumento secundario de los valores de LDL colesterol8.

Aunque en el presente estudio las cifras de hipo-

glucemia reportadas no pueden ser analizadas, por no definirse los criterios utilizados para su diagnós-tico, otros autores, como Ranjan, demostraron que tan solo una semana de tratamiento con dietas muy bajas en carbohidratos en pacientes con diabetes tipo 1, disminuyen la eficacia del glucagón para co-rregir hipoglucemias, probablemente debido a la dis-minución de los depósitos de glucógeno hepático. El mismo autor, sugiere además que la restricción de carbohidratos provocaría, en situaciones de au-mento fisiológico de la secreción de glucagón, como el ejercicio, un riesgo aumentado de cetogénesis por aumento exagerado de la liberación de ácidos grasos libres en esta condición9.

En cuanto al crecimiento longitudinal del grupo de niños, de 131 incluidos en el estudio, los au-tores solo disponen datos de la talla de 34 niños, por lo que los efectos de la dieta realizada sobre el crecimiento no resultan evaluables en el presente estudio. Una alimentación que cubra requerimientos de energía vitaminas y minerales, resulta esencial para alcanzar un crecimiento y desarrollo adecua-dos. Frente a la restricción de carbohidratos, si el déficit no se compensa con aumento de grasas y proteínas, se produce una reducción del aporte energético, que podría ser saludable en adultos obesos con diabetes tipo 2, pero en niños normo-peso con diabetes tipo 1 puede tener un enorme impacto negativo en el crecimiento y el desarrollo. Este efecto ha sido reportado por De Bock en su reciente serie de casos10.

¿Existe evidencia de mejor calidad que analice si la restricción de hidratos de carbono resulta efi-caz y segura para el tratamiento de la diabetes tipo 1? Una revisión sistemática publicada este mismo año aunque no puede llevar a cabo el metanálisis debido a la enorme heterogeneidad de los estudios publicados, analiza 9 de ellos, de los cuales 2 son randomizados controlados, cuatro son pre-post in-tervención, dos son casos y controles retrospectivos y uno es un reporte de casos. Su principal conclu-sión es que los pacientes con diabetes tipo 1 que siguen dietas con muy bajos hidratos de carbono, aunque utilizan menos insulina al compararlos con pacientes que consumen dietas con alta cantidad de hidratos de carbono, no presentan diferencias significativas en el control glucémico alcanzado, me-dido por HbA1C11. Más recientemente, un estudio randomizado de 14 adultos con diabetes tipo 1 se-guidos durante 12 emanas, no encuentra diferencias en el tiempo en rango glucémico alcanzado por los pacientes que consumen dietas bajas versus altas en carbohidratos12.

En la actualidad, el aspecto nutricional del trata-miento de la diabetes es uno de los múltiples pilares que lo constituyen. En el mismo, el principal conti-núa siendo el reemplazo fisiológico de la secreción de insulina, necesaria no solo para el metabolismo

Comentarios Bibligraficos Mar 2020.indd 64 10/04/20 14:04

http://www.medicinainfantil.org.ar

Destacados 65

de los hidratos de la dieta, sino también para los mecanismos homeostáticos del ayuno, el crecimien-to, las oscilaciones diarias glucémicas relacionadas con el ritmo circadiano y los diferentes grados de insulino-sensibilidad diaria que presenta este grupo de pacientes con diferentes grados de alteración en la secreción de insulina.

Uno de los principales objetivos del manejo nutri-cional de la diabetes 1 es asegurar el desarrollo de hábitos de vida saludables, preservando el bienestar social y psicológico de nuestros pacientes. Las die-tas restrictivas conllevan un riesgo aumentado de desarrollo de trastornos de conducta alimentaria en los niños. Esto debe ser considerado especialmente en el grupo de niños con diabetes tipo 1, en el que la prevalencia de estos trastornos es considerable-mente mayor que en la población general13. Una revisión reciente, refiere un aumento del riesgo de “diabulimia”, desorden de la alimentación con purga por omisión insulínica, en niños con diabetes tipo 1 que siguen dietas restringidas en carbohidratos14.

Aunque mantener la euglucemia y alcanzar el valor objetivo de HbA1C es el medio que permite evitar complicaciones agudas y crónicas, los obje-tivos principales del tratamiento continúan siendo, igual que en todas las patologías crónicas de la in-fancia, lograr un crecimiento y desarrollo normales y favorecer la mejor calidad de vida posible. Por esto último, la flexibilización del tratamiento, que permite a los niños con diabetes tipo 1 realizar iguales acti-vidades, iguales horarios e iguales comidas que el resto de los niños, constituye el criterio fundamental con el que trabajamos los pediatras que cuidamos la salud de los niños con diabetes.

Olvidar el objetivo de “salud integral” significa volver sobre nuestros pasos, haciendo retroceder casi 100 años de calidad de vida a nuestros pa-cientes.

REFERENCIAS1. Lennerz BS, Barton A,Bernstein RK, Dikeman D, Diulus C, Hallberg

S, Rhodes ET, Ebbeling CB, Westman EC, Yancy WS, Ludwig DS. Management of Type 1 Diabetes with a very low-carbohydrate diet. Pediatrics. 2018; (6): e20173349.

2. Osler W, McCrae T. The principles and practice of medicine: New York, London. D Appleton and company; 1920. 1201 p.

3. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaaks LM, KarmallyW, Mayer-Davis ES, Wylie-Roseti J. Macronutrients, food groups and eating patterns in the management of diabetes; a systematic review of the literature. Diabetes Care 2012; 35: 434-445.

4. Feinman RD, Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine ES, Westman Ec. Dietary carbohydrate diabetes management: critical review and evidence base. Nutrition 2015; 31: 1-13.

5. American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes2018. Diabetes Care 2018; 41(1): S13-S27.

6. Coshway LK, Hoffman RP. Unique challenges of type 1 diabetes in preschool population. Curr Diabetes Rev. 2017; 13(2): 122-131.

7. American Diabetes Association.Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes2018. Diabe-tes Care 2018; 41(1): S86-S104.

8. Leow ZZ, Guelfi KJ, Davis EA, Jones TW, Fournier PA. The gly-cemic benefits of a very low-carbohydrate ketogenic diet in adults with type 1 diabetes mellitus may be opposed by increased hypo-glycemia risk and dyslipaemia. Diabetes Med 2018; 35: 1258-1263.

9. Ranjan A, Schmidt S, Damm-Frydenberg C, Steineck I, Clausen TR, Holst JS, Madsbad S, Norgaard K. Low-Carbohydrate dietim-pairs the effect of glucagon in the treatment of insulin-induced mild hypoglycemia: a randomized crossover study. Diabetes Care 2017; 40: 132-135.

10. De Bock M, Lobley K, Anderson D, Davis E, Donaghue K, Pappas M, Siafarikas A, Cho YH, Jones T, Smart C. Endocrine and metabo-lic consequences due to restrictive carbohydrates diets in children with type 1 diabetes: an illustrative case series. Pediatr Diabetes 2018; 19: 129-137.

11. Turton JL, Raab R, Rooney KB. Plos One. 2018, doi.org/10.1371/jpurnal.pone.0194987.

12. Schmidt S, Cristensen MB, Serifovski N, Dam-Frydenberg C, Jen-sen JE, Floyel T, Storling J, Ranjan A, Norgaard K. Low versus high cargohydrate diet in type 1 diabetes: a 12-week randomized open-label crossover study.

13. Toni G, Berioli MG, Cerquiglini L, Ceccarini G, Grohmann U, Prin-cipi N. Eating disorders and disordered eating symptoms in ado-lescents with type 1 diabetes. Nutrients 2017; 9: pii: E 906.

14. Gallagher KAS, De Salvo D, Gregory J, Hilliard ME. Medical and Psychological Considerations for carbohydrate restricted diets. Currents Diabetes Reports 2019; 19: 27.

Comentarios Bibligraficos Mar 2020.indd 65 10/04/20 14:04

http://www.medicinainfantil.org.ar